12 病状に伴う認知症
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重要な概念
・さまざまな病状が認知症を引き起こしたり、他の主要な認知症によって引き起こされる既存の認知障害を悪化させたりする可能性があります。
・医学的疾患に続発する認知症を示す臨床的要因には、急速な発症と進行、発症年齢の若年化、頭部外傷の病歴、最近または慢性の医学的疾患または神経疾患の存在、最近の大規模な治療、有毒物質への暴露歴、薬物乱用が含まれます。および顕著な前頭側頭および/または皮質下の症状
・病状による認知症の臨床症状は脳損傷の性質によって大きく異なりますが、早期治療により回復する可能性があります。
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認知症を引き起こす病状は多岐にわたり、脳への直接的な外傷も含まれます。新生物;有毒物質への曝露;酸素欠乏。ビタミン欠乏症。中枢神経系（CNS）感染症。慢性神経疾患、代謝疾患、内分泌疾患、炎症疾患。この章の目的は、認知症につながる可能性のあるすべての状態を詳細に紹介することではありません。それがこの一冊全体の主題です。むしろ、この章では、病状の主要なカテゴリーを示し、それぞれの病状で最も一般的なもののいくつかを詳しく説明します。無数の病状が一時的な混乱、神経症状、精神病、行動障害を引き起こす可能性があるが、認知症を構成する永続的な認知障害は引き起こさないため、実際に認知症を引き起こす可能性のある症状に焦点が当てられています。認知症の種類の完全なリストは、第 1 章の表 1.1 に記載されています。
この章で説明する認知症サブタイプの指針は、精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版、テキスト改訂版 (DSM-IV-TR) の診断カテゴリー「その他の一般的な病状による認知症」に基づいています。この診断の基本的な基準は、主要な形態の認知症の基準と同じです (第 1 章を参照)。それらには、(a) 記憶障害と、失語症、失行症、失認症、および実行機能障害のうちの 1 つ以上によって現れる複数の認知障害の発症が含まれます。 (b) これらの症状は重大な社会的および職業的障害を引き起こし、以前のレベルの機能からの著しい低下を表します。 3 番目の基準は独特で、病歴、身体検査、または検査所見からの証拠が、認知障害がアルツハイマー病 (AD) または脳血管疾患以外の全身状態の直接の生理学的結果であることを示している必要があります。
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ヒント
高齢者の場合、実際に認知症の原因である可能性のある重大な基礎疾患を認識せずに、AD または血管性認知症 (VaD) の即時診断が行われることがよくあります。これらの症状を治療すると、症状が改善したり、回復したりする場合があります。これを念頭に置くと、あらゆる認知症のケースにおいて完全な医学的精密検査の重要性が明らかになるはずです。
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表12.1.可能性が高いことを示す要因
病状による認知症の患者
認知症の突然または急激な発症
認知機能低下の急速な進行
若年発症（65 歳未満） 最近の主な病気
慢性疾患
最近の原因不明の病気
最近のがん化学療法または放射線治療 最近の手術
認知症サブタイプの家族歴
頭部外傷
薬物乱用（特にアルコール）
潜在的に有毒な物質への職業上の暴露歴
顕著な前頭側頭および/または皮質下の症状
証拠のない局所的な神経症状の最近の発症
脳卒中（例、パーキンソニズム、運動失調、ミオクローヌス、失禁、感覚異常、脱力感）
最近の混乱またはせん妄のエピソード
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臨床ビネット
テイラー夫人は 93 歳の女性で、6 か月にわたる認知機能の低下と行動障害の病歴がありました。彼女は常に比較的聡明な女性だと思われていたが、今では息子は彼女の思考が「鈍くなっている」と評した。福祉施設の食堂で、彼女は給仕スタッフに怒鳴ったり、卑猥な言葉を使ったりすることもあった。彼女も何度か落ちた。定期的な精密検査では明らかな結果は得られず、テイラー夫人は暫定的にアルツハイマー病と診断されました。彼女はアセチルコリンエステラーゼ阻害剤と抗うつ薬の投与を開始した。彼女のイライラと断続的な興奮は改善することなく続いた。彼女は混乱状態が増し、最終的にはせん妄で入院することになった。病院ではテイラー夫人に高カルシウム血症があることが判明し、さらなる精密検査の結果、その原因が副甲状腺腺腫であることが判明した。リスクにもかかわらず、彼女は成長物を除去する手術を受けました。彼女のカルシウムレベルは正常化し、その後 3 か月間で彼女の認知と行動は大幅に改善されました。
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テイラー夫人の場合、根本的な医学的原因の可能性を示す手がかりには、認知障害のかなり急激な発症と、転倒と混乱期間の履歴が含まれていました。残念ながら、認知症の可逆的な原因は最初の精密検査では見逃されました。この間違いは珍しいことではなく、特に臨床医が AD または VaD の診察に慣れすぎて、認知障害のすべてのケースがどちらかによって引き起こされるに違いないと思い込んでいる場合には顕著です。ただし、認知症の臨床症状におけるいくつかの要因は、根本的な医学的原因の可能性が高いことを示している可能性があります。これらを表 12.1 に示します。
この症例は、病状によって引き起こされる多くの認知症に共通する、前頭側頭葉および皮質下の症状のパターンを明らかにしている。これらの症状の範囲には次のものが含まれます。
・性格の変化：無関心、脱抑制、衝動性、不安定。
・初期の行動障害：興奮、攻撃性、不適切な行動。
・精神症状：うつ病、躁状態、精神病。
・運動障害：錐体外路症状またはパーキンソン病症状。
・認知機能の低下：記憶障害、徐脈（思考力の低下）。
顕著な言語障害を伴わない初期の行動障害の多さは、病状によって引き起こされる認知症と前頭側頭型認知症を区別するのに役立つ可能性があります。
*構造的損傷または外傷によって引き起こされる認知症
第 5 章で説明されているように、脳画像検査は認知症精密検査の重要な診断要素です。アルツハイマー病は通常、コンピューター断層撮影法 (CT) や磁気共鳴画像法 (MRI) で目立った所見が得られないため、神経画像検査の目的は多くの場合、腫瘍、外傷、出血、脳卒中などの脳内の特定の病状を除外することです。このセクションでは、腫瘍性腫瘍、外傷性脳損傷 (TBI)、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、酸素欠乏症や手術によって引き起こされる脳損傷によって引き起こされる認知症を取り上げます。脳卒中の影響については、VaD に関する第 9 章で説明されています。
*腫瘍性腫瘍
原発性脳腫瘍と転移性脳腫瘍の両方が認知症を引き起こす可能性があります。臨床経過は、増殖の場所と種類、および治療の成功に応じて大きく異なります。脳内の腫瘍性増殖は、脳実質自体から、または脳血管や髄膜などの周囲の組織から発生する可能性があります。良性髄膜腫は高齢者に最も多い脳腫瘍であり、次に悪性神経膠腫が2番目に多い。下垂体腺腫および転移性疾患は、遭遇する脳腫瘍のより小さな割合を占めます。
腫瘍の増殖によって引き起こされる認知障害は、腫瘍の浸潤と破壊によって引き起こされる脳領域への損傷または圧迫と、その後の出血、血管の閉塞、圧迫または質量効果、頭蓋内圧の上昇、および水頭症に起因します。具体的な症状は脳のどの葉が侵されているかによって異なり、第 9 章の表 9.3 で概説します。腫瘍随伴症候群の結果として、認知症は脳の外側にある悪性腫瘍の遠隔影響によっても引き起こされる可能性があります。中枢神経系。辺縁系脳炎は腫瘍随伴症候群であり、小細胞肺癌およびホジキン病と最も一般的に関連しており、主に記憶障害と精神症状によって現れます。
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ヒント
脳の新生物に関連する認知症は、他の多くの形態の認知症で見られる認知機能や行動力の低下の症状を伴って、気づかれないように発症することがあります。これは、調査のきっかけとなるような局所的な神経症状を引き起こすことなく、数年から数十年にわたって増殖する可能性がある良性髄膜腫に特に当てはまります。この章の各セクションで強調しているように、認知症の評価を行うときは必ず脳スキャンを受けてください。
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治療の成功次第では、脳腫瘍または腫瘍随伴疾患によって引き起こされる認知症は回復する可能性があります。しかし、がん生存者の少数の割合では、化学療法（メトトレキサート、シクロスポリンなど）または脳放射線治療を受けた後、数か月から数年後に脳脱髄を発症する可能性があります。このような人々の典型的な症状には、認知症、無関心、運動障害などがあります。
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臨床ビネット
78歳の元銀行員シュワルツ氏は、自宅ガレージで作業中に転倒し、股関節を骨折した。手術後、彼はリハビリ施設に入院したが、そこで混乱し、イライラしていることが指摘された。時々、彼はスタッフに怒りを爆発させ、暴言や不安定な気分で友人や家族を疎外するようになりました。精神科の診察では、シュワルツ氏がうつ病であり、初期のアルツハイマー病の可能性があることが示唆されました。彼は抗うつ薬の投与を開始し、3週間以内に軽度の改善が見られました。彼の継続的な言葉による虐待行為のため、抗精神病薬が治療計画に追加されました。抗精神病薬を服用し始めて数日後、シュワルツ氏は強直間代発作を起こした。脳 CT スキャンにより、多形神経膠芽腫と一致する大きな腫瘤が明らかになりました。緩和的放射線療法と脳浮腫の制御により、行動が大幅に改善されました。
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シュワルツ氏の場合、認知機能に問題がなかった男性に進行する認知症と興奮の症状は、発作が起こるまで脳の悪性腫瘍が原因であるとは考えられなかった。予後は不良であったにもかかわらず、シュワルツ氏の認知症状と行動症状は治療によって大幅に改善されました。
*外傷性脳損傷
米国では毎年推定 200 万人から 300 万人が外傷性脳損傷に罹患しており、若年成人における認知障害の主な原因となっています。外傷性脳損傷を定義する重要な要素には、意識の喪失または変化を伴う物理的な脳損傷、外傷後健忘症、および臨床検査または身体検査での外傷の証拠が含まれます。外傷性脳損傷の最も一般的な原因は自動車事故と転倒の 2 つであるため、有病率には次の 2 つのピークが観察されます。15 歳から 25 歳の若年成人で、男性と女性の比率は 3:1、その後はそれ以降です。自動車事故は若者では転倒よりも一般的ですが、高齢者ではその逆が当てはまります。アルコール中毒は、若者でも高齢者でも外傷性脳損傷の要因となることがよくあります。
外傷性脳損傷は、損傷の種類（頭蓋骨および脳を貫通するものと非貫通性の鈍的外傷）によって分類できます。損傷の範囲（局所性かびまん性）。損傷の時間経過（損傷による一次損傷、または浮腫、出血、血腫、頭蓋内圧上昇、感染、発作、神経伝達物質機能の変化による二次損傷）。および重症度（軽度、中等度、重度）。より一般的な非貫通傷または閉鎖傷は、自動車事故における急加速や減速、または物体の鈍的な力によって生じることがよくあります。脳は頭蓋骨内で「浮いている」ため、外傷時にはわずかに動きます。したがって、損傷は衝撃部位（クープ）および対側（コントレクープ）部位でも発生する可能性があり、多くの場合、頭蓋骨の骨隆起の上に位置する前頭葉および側頭葉の前部および下部領域で発生します。びまん性脳損傷は、神経軸索を損傷する脳のより重篤なねじれ、伸張、またはせん断運動によって生じます。ほとんどの外傷性脳損傷は軽度であり、意識の喪失は短期間であり、外傷後健忘症が続くのは 60 分未満です。重傷には、数時間から数日にわたる意識喪失と 24 時間以上続く外傷後健忘症が伴います。中程度の怪我はその中間にあります。グラスゴー昏睡スケールは、眼球、言語、運動の反応性を測定する 15 段階のスケールで、外傷性脳損傷の重症度を評価するために急性期の状況で頻繁に使用されます。
すでに挙げた要因に加えて、外傷性脳損傷の結果は損傷の位置によって異なります。患者の年齢。彼または彼女の病前の性格特性。彼または彼女の社会的、家族的、および経済的資源。そしてその人の精神病歴。グラスゴー昏睡スケールにおける受傷後の初期スコアが低いこと、高齢であること、意識喪失および外傷後健忘症の期間が長いこと、入院期間が長いこと、精神医学的問題や薬物乱用の既往歴があることなどの要因は、回復が遅くより困難になる前兆となります。
軽度の外傷性脳損傷は、短期記憶障害を特徴とする脳震盪後症候群を引き起こす可能性があります。認知処理が遅くなる。集中力の低下。頭痛、かすみ目、めまいなどの神経症状。うつ病、不安症、心的外傷後ストレス障害などを経験する人もいます。これらの症状は受傷後数か月から数年続くことがありますが、通常は時間の経過と適切な治療によって改善します。より重篤な外傷性脳損傷は、局所的な神経症状と、記憶処理速度と効率の欠如、実行機能障害、言語障害、行動障害（例、衝動性、興奮、過敏性、無関心）、うつ病などのびまん性神経損傷の証拠の両方を引き起こす可能性があります。感情調節の混乱は、脳損傷による主な身体的影響だけでなく、トラウマに対する心理的反応も表している可能性があります。
外傷性脳損傷の初期治療は、永久的な損傷を軽減することを目的として、損傷の急性影響に重点が置かれます。急性回復の後には、積極的な身体療法、作業療法、言語療法が行われるほか、適切な精神医学的または心理学的治療も行われます。認知障害や神経障害は治療によって改善することがよくありますが、重度の損傷の場合には通常、障害が残る領域が存在します。抗けいれん薬は外傷性脳損傷後の発作予防によく使用され、気分の調節や攻撃性や興奮の制御に役立つ可能性があります。外傷性脳損傷後に行動障害のある人は、抗精神病薬による治療から恩恵を受ける可能性がありますが、一部の患者では副作用に対する感受性が高まることが示されています。気分障害には抗うつ薬や抗不安薬が使用されます。
高齢者に見られる認知症に関連する重要な外傷性脳損傷症候群は、慢性硬膜下血腫（SDH）です。 SDHS は損傷後に急性に起こることもありますが、慢性的に現れることもあり、混乱、無関心、無気力、記憶障害、実行機能障害などの変動する症状を引き起こします。 SDHS の 3 分の 2 以上は 60 歳以降に発生し、罹患者のほぼ 3 分の 1 は外傷歴がありません。歩行障害、頻繁な転倒、抗凝固療法を受けている高齢者は、SDH のリスクが最も高くなります。診断は脳造影CTまたはMRIによって行われ、後者が優れています。一部の SDH は時間の経過とともに吸収されますが、他の SDH は持続する可能性があります。これらは、繊維膜に囲まれた嚢胞性構造になることもあります。慢性 SDH がすぐに解決せず、認知機能低下や局所的な神経症状の両方を引き起こす場合、治療法として選択されるのは外科的排出です。
言及する価値のある外傷性脳損傷の最後の形態は、ボクサー脳症とも呼ばれる認知症である。これは、キャリア開始後平均 16 年で全プロボクサーの最大 15% が罹患すると推定されている。認知症は、パーキンソニズム、性格変化、および認知症を特徴とします。ボクシングの試合中に頭部を繰り返し殴られたことによる脳損傷が認知症の原因であると考えられている。認知症は、小脳瘢痕化および黒質変性と関連しています。病理学的所見には、神経原線維変化およびベータアミロイド沈着が含まれます。ボクサーが認知症を発症するリスクは、スパーリング、試合、ノックアウトによる頭部への打撃にさらされる時間が増えるほど増加します。さらに、アルツハイマー病に対する感受性を高めるアポリポタンパク質 E e4 対立遺伝子も危険因子であるようです。
※正常圧水頭症
正常圧水頭症（NPH）は、歩行障害、尿失禁、進行性認知症の 3 つの症状を特徴とします。 NPH で見られる認知障害は、皮質下認知症と最もよく一致しており、思考力の低下または徐脈、精神運動速度の低下（細かい運動の速度や正確さなど）、不注意、記憶の符号化と想起の問題、および無関心を特徴としています。後者の症状は、前頭葉、特に上前頭回に対する頭蓋内圧によって生じる可能性があります。したがって、この認知症は、皮質下血管性認知症、前側頭型認知症、レビー小体型認知症、またはパーキンソン病に続発する認知症で見られる認知症に似ている可能性があります。しかし、NPH には通常、これらの認知症のサブタイプに見られる血管病変、言語および行動の障害、症状の変動と幻覚、またはパーキンソン病の程度がありません。 NPH の潜行性認知障害も AD に似ている可能性がありますが、失語症、失行症、および失認症の程度は同じではありません。
異常な歩行は、あたかも磁石でくっついているかのように、足が地面からほとんど浮かずに、ゆっくりと足を引きずるような広範囲にわたる動作が特徴です (したがって、磁気歩行という用語が付けられています)。縁石や段差を歩くのは特に困難になります。患者さんは疲れたと訴えることがあります。もしくは足が弱い。歩行障害は多くの場合、NPH の初期の顕著な症状であるため、パーキンソン病と間違われることがよくあります。排尿症状は頻度と切迫感から始まり、最終的には明らかな失禁にまで進みます。歩行障害と失禁は両方とも、皮質脊髄/錐体運動路を含む放射状コロナ内側への脳脊髄液（CSF）の圧力に起因する可能性があると提案されています。しかし、現在の考えでは、これらの症状の原因が錐体路にあるというよりは、むしろ皮質下の筋肉調整の障害であると考えられています。
NPH は全認知症の 2% 未満に相当し、平均発症年齢は 60 ～ 70 歳です。この疾患の過程には、CSFの循環障害と、その結果生じる心室拡張および心室周囲白質の脱髄が含まれます。頭蓋内圧は通常、高い正常範囲内にあり、進行中の神経損傷にも関わらずCSFの形成と吸収の間で平衡状態が達成されていることを表している可能性が最も高い。ただし、CSF 圧の上昇は、他の形態の水頭性認知症でも発生する可能性があります。 NPH の根本的な原因は、特発性、または外傷、感染症、くも膜下出血などに続発するものです。特発性 NPH は数か月から数年かけてゆっくりと進行する可能性がありますが、二次性 NPH はより急速に発症します。
患者が三徴候を呈するときは常に NPH を疑う必要があります。最近発行されたガイドラインでは、症状の程度に基づいて、NPH の可能性が高い、NPH である可能性がある、または NPH の可能性が低いと診断を記述することが推奨されています。診断は、特定の原因がわかっているかどうかに応じて、続発性または特発性 NPH として指定する必要もあります。脳画像検査では、脳溝の萎縮に比べて不釣り合いな心室の拡大が示されるはずです。心室周囲の白質は薄くなり、浮腫状に見えることがあります。脊髄穿刺では、通常、高い正常なCSF開口圧が明らかになります（正常成人の平均120 mm H2Oと比較して、平均150 mmg H2O、範囲60〜240 mm H2O）。
脳波 (EEG) は多くの場合正常であるか、全身性または焦点性徐波を示す場合があります。神経心理学的検査は有用であり、皮質下の機能障害を評価する必要があります。
NPH の治療には、CSF を排出するための連続脊髄穿刺が含まれる場合がありますが、より一般的には脳室腹膜 (V-P) シャントの設置が必要です。シャント後の短期的な改善率は 46% ～ 63% の範囲ですが、長期的な改善率は 30% 弱に低下する可能性があります。シャント応答性の予測因子を表 12.2 に示します。 NPH の診断の確認とシャントの反応性の予測の両方に役立つ脊髄穿刺手順が 3 つあります。最初の手順は、CSF を 40 ～ 50 ml 除去し、症状の急激な改善を探すことです。 2 番目のテストは、くも膜下腔への少量の注入による CSF 流出抵抗 (mm Hg/ml/min 単位の Ro として測定) を計算することです。 3 番目の検査は、入院中に 300 ～ 500 ml の CSF を 3 日間かけて外部腰椎ドレナージ (ELD) を実施し、症状の改善を調べるものです。 NPH の可能性があり、CSF 除去後に改善がみられる人は、既に高い合併症率 (30% ～ 40%) を増加させる可能性のある併存疾患などの禁忌がない場合、手術を検討すべきである。潜在的な合併症には、シャント機能不全、感染症、硬膜下血腫、発作、CSF過剰排出、死亡などが含まれ、死亡率は5%～15%です。
最も一般的な外科手術には、脳の非利き側の側脳室にシャントを設置し、腹膜に排水することが含まれます。シャントのサイフォン効果によるCSFの過剰排出を防ぐために、何らかの形式の流量制限装置が必要です。一部のシャントには、CSF の過剰排出と不足排出の両方を防止できる調整可能なバルブが含まれています。シャント後の緊急の術後ケアは、出血、感染、頭蓋内圧の上昇などのさまざまな合併症を監視するために必要です。その後の評価では、臨床検査、脳 CT または MRI、および神経心理学的検査を繰り返して、以前の症状の改善を探す必要があります。
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表12.2正常圧水頭症: シャント反応性の予測因子
古典的三徴候と心室肥大の存在
続発性 NPH (つまり、既知の原因)
病気の経過が短い
主な歩行障害
CSFタップテストおよび/またはELDに対する陽性反応
より高いCSF流出抵抗(Ro >13-18 mm Hg/ml/分)。
CSF、脳脊髄液。 ELD、外部腰椎ドレナージ。 NPH、正常圧水頭症
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※脳酸素欠乏による認知症
脳の急性および慢性の酸素欠乏は、脳損傷を引き起こし、混乱、記憶障害、無関心、過敏性、傾眠を特徴とする認知症症候群を引き起こす可能性があります。持続的な心停止や呼吸停止、またはその他の外傷性原因によって引き起こされる重度の酸素欠乏症から生き残った人は、重度の永続的な神経心理学的障害に苦しむことがよくあります。軽度の認知障害は、短時間の心肺不全、不適切な外科的換気、開胸手術、睡眠時無呼吸症候群、徐脈、慢性閉塞性肺疾患、うっ血性心不全など、脳低酸素症を引き起こすさまざまな急性および慢性の状態から生じる場合があります。 、貧血、および過粘稠または過凝固状態。
*術後の認知機能障害
いくつかの研究では、非心臓手術患者の 4% から 10% が、手術後 3 か月以内に、注意力、言語的および視覚的記憶、言語、および実行機能の個別の低下を特徴とする術後認知機能障害または POCD に苦しんでいることがわかっています。医学文献では、毎年50万人のアメリカ人に対して行われている冠動脈バイパス移植術（CABG）に関連する認知障害の所見に対して、さらに大きな懸念が表明されている。記憶処理、数学的能力、複雑な計画、注意力、および気分調節における軽度の障害が、CABG後のかなりの数の人々に見られており、高齢で医学的に障害のある人は最もリスクが高い。ある縦断的研究では、CABG患者の53％で退院時にPOCDが認められ、6週間後には36％、6ヵ月後には24％に減少したが、5年後の追跡調査では42％に上昇した。自然な認知症の割合を考慮しても、CABG 後のグループの認知症の割合は予想より 2 ～ 3 倍高かった。同じ研究では、いくつかの生活の質の要因を調査し、長期的な POCD は一般的な健康評価の低下と仕事の生産性の低下に関連していることがわかりました。
POCD の危険因子には、高齢、教育レベルの低さ、術前の認知機能障害、健康状態の悪化、うつ病などが含まれます。 POCD の実際の原因については、次のようなさまざまな憶測がなされています。 (a) 周術期の脳血圧低下。 (b) 周術期の脳低酸素症。 (c) 麻酔効果（硬膜外麻酔と全身麻酔の両方）。 (d) 補体、サイトカインなどの炎症性メディエーターの活性化。 (e) CABG 手術中の心肺バイパス ポンプ (CBP) の使用。おそらく、大動脈操作およびクロスクランプ中に発生する炎症性メディエーターまたは脳微小塞栓のいずれかが原因です。さらに、POCD は、血液および体液の損失、不動、炎症、感覚遮断または過剰刺激、痛み、睡眠妨害、薬物の影響など、他のいくつかの外科的要因の影響を受ける可能性があります。 POCD のリスクの増加は、APOE β4 対立遺伝子を保有する個人でも見られており、通常は AD のリスクの増加と関連しています。
CABG や他の種類の手術による認知障害は、ほとんどの人で時間の経過とともに改善するという事実は、定期的なモニタリングと積極的なリハビリテーションの必要性を主張します。また、多くの外科医は、大動脈操作やクランプを最小限に抑えるか排除するか、あるいは CABG 中に心肺バイパスポンプを使用しないという、より積極的なアプローチを採用しています。影響を受ける人の大部分では、障害は軽度から中等度であり、最初の 1 年以内に改善されます。認知リハビリテーションが利用可能な場合、記憶力やその他の認知スキルに利益をもたらし、身体療法、作業療法、および言語療法と相乗的な役割を果たします。最後に、患者が持続的で予想される欠陥とは不釣り合いな POCD に苦しんでいる場合、臨床医は常に併存するうつ病、薬剤の影響 (特に麻薬やステロイドによる)、または根底にある AD などの進行性認知症を疑う必要があります。
*薬物、物質、毒素によって引き起こされる認知症
投薬、薬物乱用、または有毒物質への曝露に続発する認知症について個人が評価される場合、過剰曝露、酩酊、離脱による急性影響と曝露の慢性影響を区別することが重要です。ほとんどの人にとって、急性影響は原因となる物質が中止されると軽減されますが、繰り返し暴露すると再発する可能性があります。急性の過剰暴露によって引き起こされる精神状態の変化は、軽度の混乱から明らかなせん妄や精神病、そして最終的には昏睡や死に至るまで多岐にわたります。逆に、認知症症候群は、慢性曝露によるより潜行性の、多くの場合永続的な影響を表し、禁欲後に悪化する場合があります。これらの要因と、冒頭で述べた認知症の一般基準は、物質誘発性の持続性認知症という DSM-IV-TR 診断カテゴリーによって捉えられます。表 12.3 には、認知症を引き起こす可能性のある物質のリストが含まれています。
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表12.3.認知障害および認知症に関連する薬物、物質、毒素
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リストに載っている薬剤はさまざまな薬理学的カテゴリーに属しますが、それらの多くに共通する関係は、ガンマアミノ酪酸（GABA）アゴニズムやコリン作動性（ムスカリン性）アンタゴニズムなど、CNS受容体に対する影響です。 GABA 受容体には複数の作用部位があり、鎮静催眠薬（ベンゾジアゼピン、バルビツール酸系など）、抗けいれん薬、アルコールによって活性化されると、脳機能に対して抑制的な役割を果たします。これらの物質の治療的特性、そして最終的には酩酊させる特性は、CNS 機能に対する抑制効果を明確に示しています。これらの薬剤の長期使用は、特に既存の認知症を患っている人において、より潜行性ではあるが同様に障害をもたらす認知と機能の障害を引き起こす可能性がある。
一般的に使用される多くの薬剤の強力な抗コリン作用によって、特にそれらを組み合わせて使用した場合、同様の程度の認知障害が発生する可能性があります (完全なリストについては表 3.2 を参照)。鎮痙作用のために使用されるアトロピンとその類似体は、典型的な抗コリン薬です。三環系抗うつ薬や従来の抗精神病薬であるクロルプロマジン（ソラジン）やチオリダジン（メラリル）は、強力な抗コリン作用を持つ向精神薬の例です。第 13 章で説明されているように、これらの影響により、高齢者における使用は制限されます。一般に、これらすべての薬剤によって引き起こされる認知症症候群は、中止後に回復する傾向があります。
※アルコール性認知症
アルコール乱用は米国の主要な健康問題であり、さまざまな医学的および精神医学的状態の原因となっています。認知機能の問題は、肝臓、脳、その他の臓器に対するアルコールの直接的な毒性作用と、アルコール乱用による二次的な影響（栄養失調、ビタミン欠乏、脳卒中や頭部外傷のリスク増加など）から生じます。アルコール性認知症は、アルコールの役割と他の併存疾患の役割を区別することが難しいことと、特定の神経病理学的所見が欠如しているため、議論の余地があります。この論争にもかかわらず、アルコール依存症患者の認知症リスクは明らかに増加しており、認知症患者の 4% から 20% 以上において、アルコールは認知症の発症に悪影響を及ぼしている可能性があります。
アルコール乱用に関連する認知症で最もよく研究されているのはウェルニッケ・コルサコフ症候群で、次の 2 つの段階を特徴とします。混乱、視線麻痺、眼振、運動失調の急性発症 (総称してウェルニッケ脳症と呼ばれます)。治療を行わないと、重度の逆行性および順行性健忘および作文を伴う永続的な認知症症候群（コルサコフ症候群と呼ばれる）に進行する可能性があります。ウェルニッケ・コルサコフ症候群は、チアミン欠乏症と、その結果としての大脳乳頭体および隣接する視床核への損傷が原因であると考えられています。ただし、コルサコフ症候群は別個の存在として、他の原因がある可能性があります。チアミンの補給による迅速な治療により、さまざまな程度で症状が回復する可能性がありますが、介入が遅れると、80% の人が永続的な認知症に陥ることがよくあります。
ウェルニッケ・コルサコフ症候群とは対照的に、アルコール認知症には、軽度から中等度の記憶障害、認知処理の低下、前頭葉障害に似た実行機能障害が伴います。通常、個人の言語機能は損なわれていません。神経画像研究および対応する病理学的所見は、前頭葉および中側頭葉における溝の拡大、心室拡張、海馬錐体細胞の喪失、および小脳虫の変性を伴う神経萎縮を実証する。病理学的変化は、認知障害の程度と必ずしも相関しているわけではありません。
一部の研究者は、アルコール性認知症とウェルニッケ・コルサコフ症候群は両方ともチアミン欠乏症に起因する可能性があり、程度の差があるだけであると主張しているため、チアミンとマルチビタミンの補給の使用は、アルコール性認知症の疑いのある患者の治療における合理的な最初のステップとなる。明らかに、アルコールを控えることは重要であり、この目標を達成するには、入院による解毒治療とその後の集中的な薬物乱用治療が必要になる場合があります。真の禁酒が達成された場合、ウェルニッケ・コルサコフ症候群とアルコール性認知症の両方の予後はさまざまですが、改善は可能です。
高齢男性のアルコール乱用に関連する認知症症候群は、脳梁と隣接する白質の脱髄を引き起こすマルキアファバ・ビナミ病である。関連する神経症状には、失禁、構音障害、前頭解放徴候、半球切断、発作、無関心や興奮を伴う性格の変化などがあります。
*有毒金属および有毒ガスへの曝露
有毒な金属やガスによって引き起こされる認知症には、大量の急性曝露、または吸入、皮膚吸収、または経口摂取による高レベルの粉塵、煙霧、または液体への長期にわたる重大な曝露が必要です。職業上の暴露は、これが発生する最も一般的な状況の 1 つです。急性中毒は、通常、物質自体の主な有害な影響の結果として、緊急介入を必要とする神経症状、精神状態の変化、臓器損傷を引き起こす可能性があります。永続的な認知症もそのような中毒によって生じる可能性があり、多くの場合、曝露に関連した酸素欠乏性損傷、脳卒中、または頭部損傷に続発します。一般に、労働安全規制の改善と環境危険の排除により、有毒金属への曝露によって引き起こされる認知症はまれになりました。その結果、重金属スクリーンに依存する認知症の精密検査はほとんどありません。
ただし、職歴を取得し、有毒金属またはその他の物質への職業上の暴露の可能性を調査することが重要です。危険にさらされる可能性のある職業には鉱山が含まれます。製錬または鋳造作業。溶接;配管;工事;駆除または燻蒸。殺虫剤、除草剤、または殺菌剤に近接する農作業。金属、ガラス、セラミック、塗料、ワニスまたはステイン、歯科用アマルガム、自動車部品、化学物質、またはバッテリーを扱う製造または職人技の作業。これらおよびその他の環境での有毒物質への曝露に関連する金属には、鉛、水銀、マンガン、ヒ素、銅、クロム、ニッケル、錫、鉄、亜鉛、アンチモン、ビスマス、バリウム、銀、金、プラチナ、リチウム、タリウム、アルミニウムなどがあります。このセクションでは、より一般的な暴露のいくつかについて説明します。
過剰暴露により神経障害や、まれに認知障害を引き起こす可能性のあるその他の有毒物質には、一酸化炭素、二硫化炭素、有機リン系殺虫剤、および多数の工業用溶剤 (トルエン、ヘキサカーボン、炭化水素など) が含まれます。中毒は、「ハイ」になるために揮発性溶剤からの蒸気を意図的に吸入したり嗅いだりすることによっても発生する可能性があります。よく乱用される溶剤には、接着剤、ガソリン、スプレー塗料、洗浄液などの一般的な製品に含まれるトルエン、ハロゲン化炭化水素、ベンゼン、アセトンなどがあります。意図的な吸入による脳損傷は、長期にわたる重大な曝露の後にのみ発生します。
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ヒント
一部の金属に長期間さらされると、腎臓、脳、骨、肝臓などの組織に金属が蓄積し、代謝クリアランスの速度が比較的遅くなります。毒性の初期症状には、上行性末梢神経障害、視覚障害、脱力感などの神経症状が含まれることがよくあります。有毒物質への曝露が疑われる場合は、重金属スクリーニングを入手してください。ただし、スクリーニングにどの金属が含まれているかについては、関連する研究室に確認してください。完全なスクリーニングを行うには、血液、尿、さらには毛髪のサンプルを個別に採取する必要がある場合があります。治療の最初のステップは、暴露経路を特定して排除することです。これが可能で、症状が重篤でない場合は、最終的には体から金属が除去されます。特に重度の曝露や認知症などの重篤な症状の場合の補助的治療には、金属を結合するキレート剤の投与が含まれ、より安定で毒性が低く、排泄しやすい化合物が形成されます。一般的なキレート剤には、DMSA として知られる 99m Tc-ジメルカプトコハク酸を含むスクシマーが含まれます。エチレンジアミン四酢酸カルシウム、EDTAとして知られています。ペニシラミン;そしてジメルカプロール。
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慢性鉛中毒、または鉛中毒は、通常、古い家からの塗料の剥がれやほこりの形で、環境中の鉛にさらされる可能性のある子供たちにとってより懸念されます。成人では、慢性鉛曝露源はそれほど一般的ではありませんが、鉛釉セラミックからの汚染が含まれる場合があります。鉛塗料。金属や陶磁器の作業、建設、配管などの鉛を扱う作業。小児の鉛中毒の症状には、認知障害、発達遅延、神経症状、行動障害などがあります。成人ではこれらの症状は予測しにくいです。実際の認知症症候群のリスクは、血中濃度が 80 mg/dL を超えた場合にのみ存在します。
水銀は特に有毒な金属であり、多くの産業用途に使用されています。それは次の 3 つの形態で存在します: 元素水銀、無機水銀塩 (塩化第二水銀など)、および有機水銀化合物 (メチル水銀など)。暴露は、経口摂取、蒸気の吸入、または経皮によって起こります。歴史的には、19 世紀から 20 世紀初頭にかけて、紳士用帽子のフェルトを加工するために水銀を使用していた帽子職人に水銀中毒が見られました (ルイス キャロルの『不思議の国のアリス』のマッドハッターの登場人物によって示されています)。水銀への慢性曝露は、神経障害（頭痛、疲労、運動失調、感覚異常、視覚および聴覚障害、振戦）、皮膚発疹、腎毒性、認知障害、うつ病、精神病と関連しています。
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キーポイント
歯の詰め物中の水銀ベースのアマルガムの存在は、認知症やその他の医学的問題と関連していません。暴露に関する懸念は、そのようなアマルガムを作成または準備する個人にあります。
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微量元素であるマンガンは、皮膚、神経、骨、軟骨の形成に必須のミネラルです。マンガンの毒性はまれですが、鉱山や金属合金、電池、ワニス、殺菌剤、ガソリン添加剤の製造からのマンガン鉱石や粉塵など、工業用または医薬品源への過剰暴露によって発生する可能性があります。数年にわたる慢性的なマンガン過剰曝露は、主に鉱山労働者に見られており、認知障害、精神病、前頭葉障害と一致する行動障害（気分不安定、強迫的行動など）を特徴とする「マンガン狂気」と関連している。 ）、錐体外路症状が続きます。
ヒ素およびヒ素化合物への有毒物質への曝露は、製錬業やマイクロエレクトロニクス、殺虫剤、殺菌剤、木材防腐剤、着色剤、塗料の製造などの工業作業での吸入によって生じる可能性があります。最近、遊具やデッキ、ピクニックテーブルなどに、ヒ素を含む防腐剤であるクロメートヒ酸銅を含む加圧処理木材が使用されることによる、子どもの健康リスクについて大きな懸念が表明されています。ヒ素は意図的な中毒にも使用される可能性があります。急性毒性は、関節痛、筋肉痛、出血性胃腸炎、腎不全、発作を引き起こします。長期にわたる曝露は、混乱、頭痛、皮膚や爪の変化、感覚異常、衰弱、およびがんリスクの増加を引き起こす可能性があります。末梢神経障害は治療後も持続することがあります。
銅中毒は、進行性肝水晶体変性としても知られるウィルソン病に関連して発生する可能性があります。これは、染色体 13 上の変異に局在する常染色体劣性遺伝疾患であり、銅輸送タンパク質セルロプラスミンの欠損が関与します。この欠乏は、体中の組織、特に肝臓、脳（具体的には、淡蒼球と被殻からなる水晶体）、腎臓、および角膜（角膜カイザー・フライシャーリングとして現れる）に銅の沈着を引き起こす。
ウィルソン病は、突然変異の程度に応じて、小児期または晩年に発症する可能性がありますが、早期の診断と治療がなければ、症状はゆっくりと進行し、最終的には6か月から5年以内に死亡します。通常、肝機能障害から始まり、20～30年までに患者の40％で運動失調、固縮、振戦、構音障害を伴う神経障害に進行する。治療を行わないと、患者の 25% が行動、気分、精神障害を含む認知症症候群を発症します。
ウィルソン病の診断は、臨床症状、肝生検、血清セルロプラスミンおよび銅レベルの低下、および24時間尿中銅レベルの上昇を示す臨床検査に基づいて行われます。治療が早期に開始されれば、銅キレート剤のペニシラミンやトリエンチン、および亜鉛やテトラチオモリブデン酸塩などの銅枯渇剤を含む抗銅療法によって症状を改善し、制御することができます。改善には数か月かかる場合があり、ベースラインまでの回復は症状の程度によって異なります。
一酸化炭素への有毒物質への曝露は、米国における中毒の最も一般的な原因の 1 つであり、通常は適切な換気を行わずに車両や家庭用暖房装置からの過度の煙に偶発的に長時間曝露することによって引き起こされます。一酸化炭素中毒は、閉鎖空間で意図的に自動車の排気ガスにさらされる自殺未遂でも見られます。一酸化炭素中毒から生き残った人は通常完全に回復しますが、かなりの割合で認知障害、錐体外路症状、その他の局所的な神経症状などの後遺症が残る可能性があります。中毒を引き起こすあまり一般的ではないガスには、レーヨンの製造や穀物燻蒸剤として使用される二硫化炭素が含まれます。長期曝露は、行動障害、認知障害、運動失調、末梢神経障害、パーキンソニズムと関連しています。
※ビタミン欠乏による認知症
高齢者のビタミン欠乏症には、食料を購入するための収入の不足、食料の購入および/または準備の能力を制限する身体的障害、食欲不振、教育の欠如、異常な食生活、摂食障害、アルコール依存症、無関心、認知症など、多くの原因があります。 、歯の問題、嚥下障害、胃腸疾患、吸収不良症候群など。ビタミンB12（コバラミン）、葉酸、ナイアシン（ビタミンB3）、チアミン（ビタミンB1）などのいくつかの重要なビタミンの欠乏は、認知障害、無関心、気分障害、精神病、および精神病などのさまざまな症状と関連している。末梢神経障害。西洋諸国では、多くの食品で一般に適切な栄養とビタミンが補給されているため、これらの症状はあまり一般的ではありません。定期的な認知症検査では、常にその人の典型的な食事に注意を払う必要があります。食事、消化、食欲に影響を与える可能性のある病状および薬剤。そして適切な栄養を維持するために必要な社会的および財政的資源。ビタミンの補給は認知症ケアの重要な部分です。
比較的一般的なビタミン欠乏症であるビタミン B12 (コバラミン) 欠乏症は、高齢者の 5% ～ 15% に見られます。ビタミン B12 の供給は、経口摂取と、胃の壁細胞によって生成される内因子として知られる結合剤の存在の両方に依存します。ビタミン B12 欠乏症は一般に、これらの細胞が萎縮した自己免疫疾患である悪性貧血と関連しています。ビタミンB12欠乏症のその他の危険因子には、厳格な菜食主義の食事、胃切除またはバイパス手術、吸収不良症候群（セリアック病など）、炎症性腸疾患、ヘリコバクター・ピロリ感染、プロトンポンプ阻害剤の使用などが含まれます。ビタミン B12 欠乏症の症状には、混乱、末梢神経障害（感覚異常、振動感覚や位置感覚の喪失など）、大球性（または巨赤芽球性）貧血などがあります。ビタミン B12 欠乏症に関連するより重篤な状態は、末梢神経障害、うつ病、認知症を伴う脱髄疾患である亜急性複合変性症です。
200 pg/mL 未満のビタミン B12 レベルは低いとみなされ、200 ～ 350 pg/mL のレベルは境界線とみなされます。完全な評価には、特にビタミン B12 レベルが低い正常値の場合、ビタミン B12 代謝産物であるメチルマロン酸とホモシステインの上昇の検索も含まれる場合があります。吸収不良が疑われる場合、医師はシリングテストを受ける必要があります。いくつかの異なるプロトコルが使用されますが、治療には通常、毎月 1000 mg のビタミン B12 を筋肉内投与するか、毎日 100 mg の経口投与が含まれます。このレベルを補充すると、欠乏による神経症状の一部が改善される可能性がありますが、認知症の症状は改善されない可能性があります。
葉酸欠乏症は、大球性貧血とホモシステインレベルの上昇に関連しています。葉酸は多くの食品に含まれていますが、調理や缶詰によって著しく分解されます。長期にわたる葉酸欠乏症に関連する精神疾患には、うつ病や、ビタミン B12 欠乏症で見られるのと同様の認知症症候群が含まれます。葉酸塩とビタミンB12の欠乏もアルツハイマー病の発症率の上昇と関連しており、これはおそらくホモシステインレベルの上昇によるものと考えられます。
ペラグラとも呼ばれるナイアシン欠乏症は、ナイアシンが豊富なパン製品があるため、先進国ではほとんど見られません。ナイアシン欠乏症の症状には、下痢、皮膚炎、認知症などがあります。関連する精神症状にはうつ病や精神病が含まれますが、前頭解放兆候やパーキンソニズムは他の神経症状を構成します。
脚気とも呼ばれるチアミン欠乏症はまれです。ただし、実際に起こる場合は、ウェルニッケ・コルサコフ症候群と関連して見られます。この状態は古典的に、アルコール以外の栄養摂取が最小限であるアルコール依存症者に見られます。
*感染症に伴う認知症
歴史的に、感染症は認知症の重大な原因となってきました。神経梅毒の流行は 16 世紀に遡り、第一次世界大戦後の 10 年間に無気力脳炎が何百万人もの人々に影響を及ぼしました。1940 年代の抗生物質の出現により、神経梅毒は事実上撲滅され、抗微生物薬、抗真菌薬、抗生物質の開発がさらに進みました。 、最近では、抗ウイルス剤により、他の感染症の潜在的な影響が鈍化しています。これらの医学の発展は寿命の延長にも大きく貢献しており、先進国のほとんどの人がADとVaDの両方のリスクが最も高い人生段階まで生きることを意味しています。その結果、過去 50 年間におけるこれらのタイプの認知症の有病率の急増は、感染源によって引き起こされる認知症の有病率を上回りました。残念なことに、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）のパンデミックとそれに関連する日和見感染源の結果、感染性認知症の発生率が増加しています。
CNS の急性感染は、発熱、髄膜症状（頭痛、肩こり、羞明）、せん妄と一致する精神状態の変化（詳細については第 13 章を参照）、局所的な神経学的症状、そして発作。これらの緊急状態には迅速な医療介入が必要ですが、積極的な治療を行ったとしても、永続的な神経症状、認知症、または死につながる場合があります。免疫力が低下している人、高齢の人、持病のある人は、脳炎とその後遺症を発症するリスクが最も高くなります。 CNS の慢性感染はより潜行性であり、根本的な感染源の明確な証拠が見つからない認知症を引き起こす可能性があります。感染症による脳損傷は、次のメカニズムのいくつかによって引き起こされる可能性があります: (a) 病原体とその生成物の直接的な毒性作用、(b) 炎症反応、(c) 日和見感染および二次感染、および (d) 免疫介在性感染後脳炎州。
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ヒント
潜在的な感染性脳炎を示唆する可能性のある認知症精密検査のいくつかの手がかりには、最近のウイルス性またはその他の原因不明の病気や発疹、流行性または風土病の季節的または地理的な近さ（海外旅行など）、症状の急性発症、発作、錐体外路症状が含まれます。 、HIV感染症。徹底的な身体検査により、歯の膿瘍、心臓弁膜症、副鼻腔感染症など、中枢神経系に種を蒔く可能性のある認識されていない感染部位が明らかになる場合があります。神経画像検査により、CNS の潜在的な膿瘍が明らかになる場合があります。
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脳炎やその後の認知症を引き起こす可能性のある感染性病原体には、細菌、ウイルス、スピロヘータ、真菌、寄生虫などがあります。伝染性海綿状脳症を引き起こす感染性タンパク質性粒子、つまりプリオンもこのカテゴリーに含まれます。一般的な感染源を表 12.4 にまとめます。必須の臨床検査には、全血球計算、血液培養、CSF の分析が含まれます。ウイルス性脳炎では、CSF 分析では通常、正常なグルコースとタンパク質レベルの増加を伴う軽度のリンパ球増加症が示されます。しかし、ウイルス性疾患と推定されるほとんどの場合、血清学的調査を行ったとしても、感染源は決して特定されません。 CNS の細菌および真菌感染症における CSF 分析は、通常、肉眼的なリンパ球増加およびタンパク質レベルの上昇を伴う、より明らかな結果をもたらします。 CSFの培養と染色は細菌とほとんどの真菌を分離できますが、スピロヘータと一部の真菌については免疫学的マーカーを含む血清学的研究が必要です。急性髄膜脳炎では通常、脳スキャンは正常ですが、慢性感染症では、特に大脳基底核に膿瘍や局所的な神経細胞の喪失または脱髄がスキャンで確認されることがあります。脳波検査 (EEG) では、前頭部および側頭リズムの異常を伴うびまん性遅延が示される場合があります。
感染症の種類。
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表12.4.脳炎と認知症の感染源
細菌性髄膜脳炎および膿瘍 肺炎球菌、髄膜炎菌、リステリア菌
モノサイトゲネス、インフルエンザ菌b型、マイコプラズマ肺炎、結核菌、レジオネラ・ニューモフィラ（レジオネラ症）、バルトネラ・ヘンセラ（猫ひっかき病）、ブルセラ症、トロフェリマ・ウィッペリ（ホイップル病）
ウイルス性脳炎
ヒト免疫不全ウイルス 1;単純ヘルペスウイルス、1型
そして2;エプスタイン・バーウイルス;サイトメガロウィルス;おたふく風邪。インフルエンザ;コクサッキー。狂犬病;フラビウイルス（西ナイルウイルス、黄熱病、デング熱）;アルボウイルス（セントルイス脳炎、西部および東部馬脳炎）。パポバウイルス（JCウイルス）
スピロヘータ脳症
神経梅毒（梅毒トレポネーマ）、ライム病（ボレリア）
ブルグドルフェリ）
真菌性髄膜炎および脳膿瘍 クリプトコッカス、コクシジオイデス、ヒストプラズマ、アスペルギルス、カンジダ、
ブラストミセス、放線菌、ムコール、スポロトリクス
寄生虫症と脳膿瘍
リケッチア病（Q熱、発疹チフス、ロッキー山脈斑点病）
熱）、トキソプラズマ症、嚢虫症、アメーバ性髄膜脳炎、マラリア（熱帯熱マラリア原虫など）、トリパノソーマ症、旋毛虫症、線虫症、内臓幼虫遊走症、住血吸虫症プリオン病
クロイツフェルト・ヤコブ病、変異型クロイツフェルト・ヤコブ病、クールー、ゲルツマン・シュトラウスラー・シャインカー症候群、致死的家族性不眠症 感染後認知症
亜急性硬化性全脳炎（麻疹後遺症）、
無気力脳炎
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CNS の細菌感染は、その性質上、認知症の原因としてはまれです。通常、それらは突然出現し、急速に回復するか死亡するかのどちらかになります。しかし、診断されていない細菌性脳膿瘍や感染後の過程は、認知障害や行動障害、さらには発作やその他の神経症状を引き起こす可能性があります。静脈内抗生物質の積極的な使用は、急性細菌性脳炎の多くの場合、および亜急性または慢性感染症のほとんどの場合に治癒します。高齢者における細菌性脳炎の最も一般的な原因には、肺炎球菌、髄膜炎菌、リステリア菌、インフルエンザ菌 b 型が含まれます。他の細菌源を表 12.4 に示します。
ウイルス感染は急性脳炎と慢性脳炎の両方の最も一般的な原因であり、HIV がほとんどの症例の原因となっています。次に最も一般的に報告されているウイルス源には、単純ヘルペス、インフルエンザ、麻疹、エプスタイン・バーウイルスが含まれます。単純ヘルペス脳炎は急性ウイルス症候群として現れ、全症例の半数以上が高齢者に発生します。この感染症は中側頭皮質および眼窩前頭皮質に好発し、前頭葉の症状を伴います。感染後の結果として、健忘症や失語症を特徴とする認知症が起こる可能性があります。中側頭葉の損傷は、クレバー・ビュシー症候群を引き起こす可能性があります（詳細については第 11 章を参照）。積極的な抗ウイルス治療は、多くのウイルス性脳炎に関連する罹患率と死亡率を減少させるために重要です。
進行性多巣性白質脳症は、遍在性ヒトパポバウイルスである JC ウイルスの感染によって生じる脳脱髄疾患です。ウイルスは明らかにその休眠状態を抜け出し、高齢者、血液がんを患っている人、または後天性免疫不全症候群（AIDS）の患者の5％もの免疫不全状態にある感受性の高い人の間で活発な複製を開始する。臨床症状には、急速な認知症の発症、性格の変化、四肢不全麻痺に進行する片麻痺、失語症、運動失調、視覚障害、構音障害などの局所的な神経症状が含まれます。脳画像検査では、さまざまなサイズの脱髄病変が明らかになります。抗レトロウイルス療法の使用はエイズ患者の転帰にばらつきをもたらしますが、死亡は 3 ～ 6 か月以内に起こります。
いくつかのまれな認知症症状は、慢性感染症または免疫介在性の感染後状態を表すと考えられており、急性ウイルス感染症のエピソードの数か月から数年後に発生します。亜急性硬化性全脳炎は、麻疹発作後 6 ～ 8 年以上経過した小児に発生することがあります。これには重度の神経障害と認知症が伴い、通常は 1 ～ 3 年以内に死に至ります。
現在は麻疹ワクチンの普及により、ほとんど見られなくなりました。フォン・エコノモ病や睡眠病としても知られる無気力脳炎は、1917 年のインフルエンザ大流行後の 10 年間で 500 万人近くが罹患しましたが、1930 年以降はほとんど見られなくなりました。この急性皮質および皮質下症候群は、深刻な無気力を特徴としていました。患者の 20% ～ 30% には、「睡眠」、眼筋麻痺、パーキンソン病、精神病、致死性脳炎が発生します。急性症候群から回復した後、数か月から数年後にパーキンソン症候群が発症し、その後皮質下認知症が発症しました。
スピロヘータは、梅毒トレポネーマによって引き起こされる梅毒、ボレリア・ブルグドルフェリによって引き起こされるライム病、レプトスピラ・インテロガンによって引き起こされるレプトスピラ症などのCNS感染症を引き起こす運動性微生物です。梅毒とライム病の両方については、次のセクションで詳しく説明します。
脳炎に関連する真菌性CNS感染症は、HIV感染やその他の免疫不全状態で発生する日和見感染症として、過去20年間でより一般的になりました。真菌の原因には、クリプトコッカス、コクシジオイデス、ヒストプラズマ、アスペルギルス、カンジダ、ブラストミセス、放線菌、ムコール、スポロトリクスなどの微生物が含まれます。真菌性髄膜炎は通常、数週間から数か月かけて潜行的に進行し、典型的な髄膜症状を引き起こします。合併症には、脳神経障害、脳卒中、脳膿瘍、水頭症などが含まれる場合があります。診断は通常、CSF染色、培養、または真菌抗原力価に基づいて行われます。従来、抗真菌治療は、毒性を伴う静脈内投与またはくも膜下腔内投与のアムホテリシン B (ファンギゾン) に依存していましたが、現在では、より毒性の低いいくつかの新しいトリアゾール系抗真菌薬が使用可能になっています。最も一般的な真菌性 CNS 感染症であるクリプトコッカス髄膜炎は、数カ月から数年にわたって症状が増減する認知症だけでなく、局所的な神経症状やせん妄を引き起こす可能性があります。全体的な死亡率は 40% に近づきます。
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臨床ビネット
クラウン氏は 38 歳、HIV 陽性の男性で、数週間前から頭痛、集中力の低下、無関心、記憶障害が進行していました。彼はHIV関連認知症複合体（HAD）と診断された。抗レトロウイルス療法を調整したにもかかわらず、症状は続いた。最終的に脊髄穿刺が行われ、CSF分析によりクリプトコッカス性髄膜炎が判明した。アムホテリシン B による治療により、症状は完全に解消されました。したがって、HAD と推定された症例は、治療可能な日和見 CNS 感染症であることが判明しました。
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CNS の寄生虫感染はまれですが、真菌感染と同様に、現在では HIV 感染やその他の免疫不全状態の環境でより一般的に見られます。これらの感染症には、リケッチア（細胞内細菌寄生虫）、原生動物、線虫（条虫、線虫、吸虫）などの生物が含まれます。他のいくつかの寄生虫病を表 12.3 に示します。これらの寄生虫のそれぞれによる CNS の関与には、髄膜脳炎、脳嚢胞、発作、水頭症などが含まれる場合があります。
*HIV関連認知症複合体
HIV 感染は CNS への直接的なウイルス損傷と関連しており、その結果、神経精神障害の程度が増加します。 HIV 感染者の 15 ～ 30% は、無症状であるにもかかわらず、軽度の認知障害を示していると推定されています。より重大な障害は、HIV 関連軽度認知運動障害 (MCMD) の診断を構成する可能性があり、この診断は、米国神経学会によって確立された次の 4 つの基準すべてが存在することによって特徴付けられます。 (a) 以下の少なくとも 2 つ病歴および神経心理学的検査によって検証される神経精神機能障害：注意力または集中力の障害、記憶障害、精神または運動の鈍化、協調運動障害、性格の変化、または認知運動機能障害。 (b) 仕事または日常生活活動に軽度の障害がある。 (c) 症状が HIV 関連認知症または脊髄症の基準を満たしていない。 (d) 他の病因は存在しない。
さらに重度の神経精神障害は、HIV 関連認知症複合体 (HAD) と呼ばれる皮質下認知症を表す可能性があります。この状態に使用されている他の名前には、HIV 脳症や AIDS 認知症複合体などがあります。米国神経学会によると、HAD は次のように定義されています。
1. 以下の認知能力のうち少なくとも 2 つが少なくとも 1 か月間損なわれている：注意力および/または集中力、抽象化および/または推理力、視空間スキル、記憶学習、および言語。
2. 以下の少なくとも 1 つの低下: 運動機能またはパフォーマンス、モチベーションまたは感情制御、または社会的行動。
3. 障害がせん妄やその他の障害によって引き起こされたものではない。
皮質下の症状と一致するその他の関連する神経症状には、運動速度の低下、協調運動障害、震え、平衡感覚の低下などがあります。一般的な精神症状には、精神の低下、睡眠障害、性機能障害、無関心、興奮、パラノイアや幻覚などの精神病が含まれます。
HAD の診断は、特定の臨床検査や X 線検査所見が特定されていないため、臨床症状に基づいて行われます。ただし、血清および/またはCSFウイルス量の増加には、より大きな程度の認知障害と進行リスクが伴います。 HAD は、高齢患者のほぼ 20% において AIDS の初期症状として見られる場合があります。以前は、全エイズ患者の 15% ～ 20% が HAD を発症していましたが、高活性抗レトロウイルス療法 (HAART) の普及により、その有病率は半分以下に減少しました。HAART 自体が一過性認知障害の原因となる場合があります。 、混乱、無気力、さらには興奮や精神病さえも引き起こします。 HAD の存在は死亡率の増加と関連しており、その特定は積極的な管理を促す必要があります。抗レトロウイルス療法に加えて、メチルフェニデート (リタリン) などの精神刺激薬が、HAD に関連する認知機能の低下と無気力の治療に使用され、ある程度の成功を収めています。
*神経梅毒
梅毒は、らせん状の運動性微生物であるスピロヘータ T. pallidum によって引き起こされる伝染病です。主に性的接触時に皮膚や粘膜を介して感染しますが、輸血や周産期の接触によっても広がる可能性があります。
梅毒にはいくつかの段階があります。
初発梅毒:数週間以内に感染部位に下疳が発生し、その後自然に消失します。この時点では、組織的な広がりは通常、オカルトです。
続発梅毒：初発梅毒の 2 ～ 10 週間後に、体に赤い斑点丘疹状発疹が発生し、肛門生殖器および腋窩領域にコンジローム性丘疹が発生し、その後自然に消失します。感染者の 30% は一次または二次段階を経てもそれ以上の症状は現れず、さらに 30% は潜在的な疾患を持っています。
三次梅毒: 感染者の 30% は、初感染から数年から数十年後にこの段階に達し、以下の 1 つ以上が生じます。皮膚、骨、肝臓の肉芽腫性病変。心臓および眼科の問題。 CNS感染症または神経梅毒。
神経梅毒は、髄膜炎症、前頭葉および側頭葉の脱髄、皮質萎縮を特徴とします。 2 つの主な形態には、背側のタブと全身麻痺が含まれます。背側タベの一般的な症状には、四肢の痛み、運動失調、失禁を伴う末梢神経障害が含まれます。全身麻痺は次のような特徴があります。
・記憶障害、見当識障害、注意力低下を伴う進行性認知症。
・性格の変化、無関心、判断力の低下などの前頭葉の症状。
・10%から20%の人が精神病を患い、幻覚や偏執的または誇大妄想を伴う。
・気分障害。うつ病よりも躁状態の方が一般的です。
・構音障害、震え、不安定な歩行や運動失調、脳神経障害、緊張や反射神経の喪失、失禁、仮性球麻痺、麻痺、発作などの神経症状。
臨床症状に基づいて梅毒が疑われる場合もありますが、最終的な診断に至るには、性病研究所または VDRL 検査を含む非トレポネーマ抗原検査と、迅速血漿レアギンまたは RPR 検査のいずれかが必要です。または、蛍光トレポネーマ抗体吸収検査または FTA-ABS によるトレポネーマの検出。第一期または第二期梅毒の標準治療は、240万UのペニシリンGの筋肉注射です。第三期梅毒、つまり神経梅毒では、ペニシリンの静脈内投与が必要です。神経梅毒の症状は、治療が成功すれば程度はさまざまですが、回復させることができます。
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キーポイント
RPR または VDRL 検査による梅毒の検査は、感染症が非常にまれになったにもかかわらず、認知症の精密検査の一環として常に行われてきました。梅毒が発生した場合でも、三次段階にまで進行した症例を見ることはまれです。しかし、最近の梅毒の発生を受けて、すべての臨床医は、特に既知の HIV 感染症または HIV 危険因子を持つ患者において、梅毒を鑑別診断に含めるよう促すべきである。
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※ライム病
ライム病は、スピロヘータ B. burgdorferi によって引き起こされる、人間のダニ媒介疾患です。この病気は米国で最も一般的なベクター媒介疾患であり、感染者のほぼ 40% に神経学的症状および精神医学的症状が関連しています。ライム病は数十年前から臨床的に報告されていましたが、1977 年にコネチカット州ライムで感染した子供たちのグループで関節炎が発生した後、初めて同定され、血清学的に分類されました。ライム病の初期段階は、局所的な標的の形をした発疹です。移動性紅斑と呼ばれる、マダニに刺された部位に発生します。その出現は、その後のインフルエンザのような症状の発症に関連している場合があります。初期の播種感染は、感染後数日から数週間で急性に発生することもあれば、数か月または数年後に後期として発生することもあります。発熱、倦怠感、頭痛、移動性の関節痛、腱痛、リンパ節腫脹が特徴です。 CNS の関与は、脳神経障害または末梢神経障害および髄膜脳炎として発生することがあります。ライム脳症または認知症は、短期記憶における軽度から重度の障害、緩徐失調症、単語検索と読解の困難、視空間障害、情緒不安定を特徴とし、疾患の末期に見られることがあります。認知障害を悪化させる可能性があるうつ病もライム病と関連していると考えられています。
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ヒント
認知症の精密検査を行うときは、ダニに刺されたか、ダニやライム病が蔓延する樹林帯への曝露について必ず尋ねてください。標準的な血液検査はライム力価ですが、感染後最初の 1 か月間は偽陰性の結果が出る可能性があります。力価が陰性であっても疑いの指数が高い場合には、酵素免疫吸着法またはウェスタンブロット検査の実施が必要になる場合があります。神経症状が存在する場合は、血清力価に加えて CSF の分析も考慮する必要があります。ライム病の治療法として選択されるのは抗生物質療法です。治療を行えば、すべての症状の予後は一般に良好です。
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*ヒトのプリオン病による認知症
伝染性海綿状脳症としても知られるヒトのプリオン病は、タンパク質性感染性粒子またはプリオンとして知られる非ウイルス/非細菌性病原体によって引き起こされると考えられている急速に進行する神経変性疾患です。プリオン病はヒトと特定の哺乳類種の両方で見られ、いくつかの共通の特徴を共有しています: (a) 異常なプリオンタンパク質によって引き起こされる、(b) 新たに発生する、または遺伝子変異の結果として発生する、(c)プリオン感染組織への曝露によるものであり、(d) それらは脳の海綿状変性を引き起こす。ヒトのプリオン病は、散発性、遺伝性、後天性に分類できます。最も広く知られているのはクロイツフェルト・ヤコブ病、つまり CJD です。スクレイピーは、羊やヤギで見られる古典的な動物のプリオン病で、初期研究の多くに刺激を与えました。他の哺乳類のプリオン病には、シカやヘラジカの慢性消耗病（CWD）、ミンクの伝染性ミンク脳症、狂牛病としても知られる牛のウシ海綿状脳症（BSE）などがあります。 BSE は 1980 年代後半から 1990 年代前半にかけて英国の牛の間で広く見られ、大量の殺処分につながりました。 CWDはここ数年で米国のシカ個体群に蔓延しており、長期にわたるシカ狩猟シーズン中に地域個体群を大規模に駆除するよう促している。 CWDの存在の増加により、鹿肉を摂取することの安全性に対する不安も増大しています。
感染性タンパク質性粒子の概念は、1982 年にスタンレー プルシナー博士によって初めて提案され、多くの論争を巻き起こしました。歴史的には、CJD とスクレイピーはいずれも、ある種の遅いウイルスによって引き起こされると考えられており、核酸を持たない非ウイルス性、非細菌性の感染性病原体という考えは異端とみなされていました。しかし、蓄積されている証拠は、既知の形態の感染性病原体、特に煮沸、ホルマリン、紫外線などの一般的な滅菌方法に耐性があることが判明しているものの、漂白剤または加圧滅菌滅菌のいずれかの使用を必要とする病原体を指摘していませんでした。 。プルシナーは、CJDと関連疾患の真の原因は、核酸を欠くタンパク質性の感染性粒子であり、ニューロンに存在するがその役割は不明であるPrPと標識された正常細胞プリオンタンパク質に由来すると提案した。プリオン病では、プリオンタンパク質のこの正常なアイソフォームが、最初にスクレイピーサンプルから単離された、標識された異常な形態の PrP に変化します。 PrPがPrPに変化すると、タンパク質のαヘリックス含有量が減少する一方、βシート含有量が増加し、その結果、空胞や場合によってはプリオン原線維で構成されるプラークに関連した急速な脳損傷を引き起こす病的な不溶性形態が生じます。プリオンタンパク質遺伝子の変異は、バリンがメチオニンに置換されているコドン 129 に主に局在化しています。対立遺伝子のホモ接合性とヘテロ接合性の組み合わせにより、さまざまな疾患の表現型が生じます。特定の条件下、特定の個人において、さまざまな潜伏期間の後に、何らかの未知の方法で、PrP を刺激して病的形態に変化させる Prps の傾向が、疾患伝播の鍵となります。これを解明するには多くの研究が待っています
プロセス。
*クロイツフェルト・ヤコブ病
CJD は認知症のまれな形態であり、50 歳から 70 歳までの個人に散発的に見られます。全症例の 5% から 15% は家族性であり、常染色体優性感染があり、通常は発症年齢が若年です。医原性 CJD の症例は、不十分に滅菌された手術器具や感染した下垂体から作られた成長ホルモンなど、感染した脳組織にさらされた個人で観察されています。同様の伝染は、埋葬儀式の一環として脳組織の共食いを行っていたニューギニアの特定の部族のメンバーの間で発見されたプリオン病クールーでも見られます。儀式的な人食い行為の放棄とともに、クールーはほとんど消滅した。
CJD の臨床像は、初期症状から急速に進行する衰弱、そして死に至るまで、平均 6 ～ 12 か月かかります。初期の症状には、疲労、不眠症、食欲不振、気分の変動、無関心、行動障害などがあります。うつ病や精神病は症例の約 10% に見られ、詳細な妄想や幻覚が含まれる場合があります。病気が進行するにつれて、記憶障害、言語障害、視覚障害、歩行失調、小脳機能障害がより顕著になります。多くの人は顕著なミオクロニーのけいれん、失禁、幻覚を示します。終末期では、動くことも、話すことも、飲み込むことも、刺激に反応することもできない無動性緘黙症が発症します。脳の MRI スキャンでは、T2 強調画像で大脳基底核の高信号が示される場合があります。症例の 80% で、EEG は、ゆっくりとした背景リズムに対して、特徴的な両側前頭鋭い波または三相波の周期的なバーストを示します。 14-3-3 タンパク質は、CJD 患者の 90% 以上の脳脊髄液に見られる CJD のバイオマーカーです。 AD と同様、CJD を 100% 正確に診断する唯一の方法は、生検または剖検によって脳組織を検査し、海綿状変化を探すことです。顕微鏡検査に加えて、脳組織（変異型CJDでは扁桃組織を調べた研究者もいます）をプリオンタンパク質に対する抗体で染色することもできます。
CJD に似た他の 2 つのヒトのプリオン病は、ゲルストマン・ストラスラー・シャインカー (GSS) 症候群と致死的家族性不眠症 (FFI) です。 GSS と FFI はどちらも中年成人を襲う稀な疾患で、プリオンタンパク質遺伝子の遺伝子変異と関連しています。 GSS は錐体路、錐体外路、小脳症状を伴う認知症を特徴とする常染色体優性疾患であるのに対し、FFI は複数の神経障害、前頭葉型認知症、不眠症、自律神経失調症を特徴とする急速に進行する視床核の疾患です。
*CJDは異なります
プリオン病の病因に関する根強い疑問の多くは、1980 年代後半から 1990 年代前半に英国で BSE が流行した際に最前線に浮上しました。ピーク時には、BSEの症例が4万件近く発生し、病気の蔓延を阻止するために英国の牛群の大部分を大量に屠殺し、火葬する必要がありました。 BSE の原因は、他の動物から感染した神経組織を含む飼料を牛に与えられたためと考えられており、1970 年代の飼料製造時に特定の滅菌手順が廃止されたことが原因であると突き止められました。 1988年、英国は牛の飼料への動物性タンパク質の使用を禁止した。しかし、BSEの流行後、ヒトの海綿状認知症の症例が140件近く発生しており、これはおそらくBSEに罹患した牛の感染した神経組織を含む肉製品の摂取が原因と考えられます。この新しい認知症は変異型 CJD と名付けられました。
CJDとは異なり、変異型CJDは汚染された牛肉を摂取してから推定6年の潜伏期間を経て若者に発症します。変異型 CJD の初期症状には、ほとんどの場合、性格の変化、社会的引きこもり、うつ病、不安、複雑な妄想や幻覚を伴う精神病などの精神障害が含まれます。その他の症状としては、不眠症、日中の過度の傾眠、食欲不振などがあり、進行すると、ミクローヌス、運動失調、四肢、頭、首の痛みや感覚異常などの神経症状が現れます。認知症が進行すると、無言の硬直した状態になり、平均 14 か月の経過後に死亡します。変異型 CJD は、BSE に感染した牛の組織との接触によって生じると推定されていますが、誰かがそのような製品と接触したかどうかを確実に知ることはできないため、正確な感染方法は確認されていません。さらに、同じ汚染された肉製品を摂取した可能性が高い数千人の間で変異型 CJD が散発的に発生するという性質があるため、なぜ一部の若い人が不釣り合いに罹患したのかという疑問が生じている。現在進行中の研究では、プリオンタンパク質遺伝子の変異が変異型 CJD の発症に対する遺伝的感受性を与える可能性があるかどうかを調査しています。非常に懸念されるのは、今後数年間に潜在的な症例が出現する可能性があるということである。
*処理
残念ながら、ヒトのプリオン病に対する効果的な治療法はなく、臨床医は主に診断と症状の緩和に関与します。ベンゾジアゼピン（クロナゼパムなど）と抗けいれん薬（バルプロ酸など）の両方が、ミオクロニーのけいれんを軽減するために使用されています。抗うつ薬と抗精神病薬は、関連する気分障害や行動障害を治療できます。臨床試験では、散発性 CJD を治療するための抗マラリア薬キナクリンの有効性が調査されています。この研究は、キナクリンと、程度は低いですがフェノチアジン系抗精神病薬であるクロルプロマジンの両方が細胞培養物から異常プリオンタンパク質を除去できることを示す証拠に基づいています。将来の治療アプローチは、おそらくワクチンを使用することによって、PrP から PrP への変換を防ぐこと、または形成された Prp を不安定化または破壊することを目指す可能性があります。
*臓器不全による認知症
米国では30万人以上が慢性腎不全と診断され、3分の2が血液透析を受けている。慢性腎不全は、尿毒症性脳症として知られる認知機能障害の状態を引き起こす可能性があります。この状態は、認知症としてではなく、せん妄の一形態として最もよく特徴付けられます。頭痛、衰弱、集中力の低下、無関心、過敏症などの初期症状は、混乱、記憶障害、精神病、興奮、不眠症などのより顕著な状態に進行する可能性があります。局所的な神経症状には振戦やアスタリスクが含まれ、四肢の痛みを伴う多発性神経障害が大部分の患者に見られます。未治療の患者のその後の症状には、ミオクローヌスや発作などがあります。尿毒症性脳症における特徴的な脳波所見は、血中尿素窒素レベルが 60 mg/dL を超える場合に発生し、背景リズムの進行性の低下と混乱、発作性の両側性バーストを伴う遅い波が含まれます。症状の改善は遅いですが、通常は血液透析または腎移植によって完全に解決します。かつて透析を受けている患者は、透析液によるアルミニウム中毒が原因と考えられていた「透析性認知症」として知られる致命的な状態に陥るリスクがありました。認知機能の低下、前頭葉症状、重度の神経症状が特徴でした。アルミニウムへの曝露の減少により、透析患者のこの障害はほぼ解消されました。
肝不全は、混乱、アスタリスク、運動失調、反射亢進、気分障害、精神病を特徴とする尿毒症に似た脳症を引き起こす可能性があります。神経心理学的研究と陽電子放射断層撮影研究の両方が、実行機能障害や細かい運動能力の低下など、肝性脳症における主に両側前頭葉および両側頭頂葉の障害の存在を示唆している。成人および高齢者における肝不全の最も一般的な原因は、アルコール性肝硬変および慢性感染性肝炎です。特徴的な EEG 所見には、遅く無秩序な背景リズムに対して設定された 2 Hz 三相波の両側性、正面バーストが含まれます。肝性脳症は、アンモニアやその他の神経毒の血清レベルの上昇が原因であると考えられています。治療には、アンモニア源としての食事性タンパク質の摂取量を減らし、アンモニアに対してラクツロースやネオマイシンなどの腸結合剤を使用することが含まれます。
*内分泌疾患に関連する認知症
内分泌疾患は、晩年に最も一般的な医学的疾患の一部であり、認知症の可能性を含む重大な罹患率と関連しています。
糖尿病（DM）は最も一般的な内分泌疾患であり、成人発症型または II 型糖尿病は 80 歳以上の個人の 20% に影響を及ぼしています。DM の慢性高血糖は、全身にわたって微小血管と大血管の両方の損傷を引き起こします。その結果、末梢血管疾患、心筋梗塞、脳卒中のリスクが大幅に増加します。驚くことではないが、DM は VaD 患者のほぼ 50% に見られ、AD と VaD の両方のリスクをほぼ 2 倍にすることが示されている。低血糖の慢性エピソードは、記憶障害や行動障害などの認知障害を引き起こす可能性もあります。
甲状腺機能低下症は、DM に次いで 2 番目に一般的な内分泌疾患であり、無気力、うつ病、無関心、思考力の低下 (徐脈)、認知症などのさまざまな精神神経症状を特徴としています。しかし、医師による監視の改善により、活動性疾患がその時点に達するリスクは大幅に減少しました。気分障害と軽度の認知障害は通常、治療により改善しますが、10% もの患者では持続する可能性があります。
副甲状腺機能亢進症は、副甲状腺ホルモンの過剰産生を引き起こし、その結果として骨吸収を伴う高カルシウム血症を引き起こし、骨折、尿路結石、胃腸障害、消化性潰瘍疾患のリスクを増加させる可能性があります。副甲状腺機能亢進症の最も一般的な原因は副甲状腺腺腫です。この状態の神経精神症状には、患者の約 66% にうつ病が含まれます。 25%で記憶障害。 10％が妄想性精神病。動揺、混乱、せん妄、無関心などの性格の変化。精神状態の変化は、低リン酸血症、低カリウム血症、低マグネシウム血症などの関連する代謝障害からも生じる可能性があります。治療には、腺腫の外科的切除、またはカルシウムレベルを下げる薬物療法が含まれます。低カルシウム血症は、混乱、認知障害、性格の変化を引き起こす可能性もあります。
クッシング症候群は高コルチゾール血症と関連しており、副腎皮質の機能亢進に起因します。クッシング症候群の最も一般的な原因は、下垂体前葉における副腎皮質刺激ホルモンの過剰産生（クッシング病）ですが、副腎皮質過形成が原因になることもあります。高コルチゾール血症は、記憶障害、集中力や注意力の低下、徐脈、抽象的思考の障害、うつ病などの多くの神経精神症状を引き起こす可能性があります。アジソン病、つまり副腎皮質機能不全も、記憶障害、徐脈、うつ病、精神病を特徴とするゆっくりと進行する認知症を引き起こす可能性があります。クッシング症候群とアジソン病の両方における精神状態の変化は、適切な治療によって元に戻すことができます。
*慢性神経疾患に伴う認知症
原因にかかわらず、多くの認知症の場合に共通する病理学的終点は脱髄です。脱髄障害は、ミエリン鞘またはニューロン上の生理的絶縁の進行性の喪失を特徴とし、これにより軸索伝達の遅延および破壊が引き起こされる。さまざまな脱髄疾患には無数の原因が存在し、これらの疾患はどの年齢でも発生する可能性があります。
*多発性硬化症
多発性硬化症 (MS) は、成人に見られる最も一般的な脱髄疾患です。 MS は、CNS の複数の領域で局所的な白質脱髄を引き起こす自己免疫疾患です。通常、成人早期に発症し、60 歳以降に見られる症例は 1% 未満です。MS は女性および北緯でより蔓延しています。 MS の初期症状は、明らかな特徴的な症状から、微妙で変動するものまで、非常に多様です。それは診断を逃れます。複雑な症状を持つ人が誤った診断を受け、決定的な治療法を受けられないことも珍しくありません。最終的には、障害が明確になるまで何年もの間、精神科の指定を受けることになるかもしれません。この遅れの理由の 1 つは、MS の病理学的特徴である、脱髄領域を表す CNS の多発性硬化性白質プラークが、症状がしばらく存在するまで MRI で現れないか、はっきりと描出されない可能性があることです。 MS は、症状の再発および/または寛解パターンから、ゆっくりまたは急速に進行する経過まで、いくつかの経過のうちの 1 つをたどることがあります。ゆっくりと進行する経過は高齢の患者でより一般的です。
急性症状には、患者の 75% の疲労、運動機能障害、歩行障害と運動失調、痙性衰弱、失禁、視神経炎、視線麻痺、感覚異常などが含まれます。精神神経症状には、性的機能不全、睡眠障害、無関心、うつ病、多幸感、躁状態などが含まれます。最終的には、MS 患者の 30% ～ 50% に認知障害が見られます。この障害には、記憶障害、情報処理の遅れ、実行機能障害などの前頭葉皮質下の特徴があります。記憶障害は言語記憶と非言語記憶の両方に影響を及ぼし、即時記憶、順行性記憶、二次記憶、遠隔記憶に影響を与える可能性があります。通常、言語機能は MS に保存されます。 MS 患者の 20% ～ 30% では、認知障害が明らかな認知症に発展する可能性があります。プラーク量の増加と脳梁変性は、認知障害の最良の予測因子です。 MSの治療法はありませんが、治療法は過去数十年で大幅に進化しました。ステロイド、副腎皮質刺激ホルモン、免疫抑制剤、インターフェロン B はすべて、症候性発作の頻度と強度を軽減するために使用されてきました。残念ながら、ほとんどの人には神経障害が残存しており、これは数年から数十年にわたってエピソードを繰り返すことで蓄積されます。
*その他の脱髄疾患
認知障害または認知症を引き起こす他のいくつかの脱髄障害は、遺伝性の代謝障害に起因します。副腎白質ジストロフィーは、ペルオキシダーゼ酵素の欠損によって引き起こされる、大脳白質の X 連鎖脱髄疾患です。これにより、超長鎖脂肪酸が過剰に貯蔵されます。副腎白質ジストロフィーは通常、小児期に発症しますが、症例の 3% は成人期に発症し、60 歳を過ぎて発症する場合もあります。成人型は認知症や運動失調などの神経症状を伴います。対麻痺。構音障害;視野、視力、眼球運動の障害。そして難聴。うつ病、興奮、気分不安定、精神病などの精神症状は、副腎白質ジストロフィーの成人の 40% に見られます。超長鎖脂肪酸の少ない食事による治療は、病気がいつ始まったかにもよりますが、症状を改善するか、少なくとも病気の進行を防ぐ可能性があります。
異染性白質ジストロフィーは、アリールスルファターゼ A の欠損に関連する遺伝性の常染色体劣性脱髄疾患であり、生涯を通じて発症する可能性がありますが、一般的には 16 歳から 40 歳の間に発症します。それは、全体的な認知障害、前頭葉症状、および精神病の潜行性の発症を特徴とします。
脳腱様黄色腫症は、肝臓での胆汁酸塩の合成障害が原因でコレスタノールレベルの上昇を引き起こす常染色体劣性遺伝疾患です。認知症に加えて、複数の神経症状が見られます。これらには、神経障害、構音障害、発作、脳黄色腫および腱黄色腫が含まれます。ケノデオキシコール酸による治療により、症状を逆転させることができます。
*ハンチントン病
ハンチントン病は、運動障害、認知症、精神障害を伴う進行性の神経変性遺伝病です。これは染色体 4 上の突然変異と関連しており、常染色体優性の方法で伝染します。つまり、すべての子孫の少なくとも 50% が影響を受けることになります。重要な病理学的特徴は、線条体 (尾状核および被殻) の萎縮であり、その後、最終的に脳萎縮と心室拡張が起こります。ハンチントン病の臨床症状は通常、30 代後半から 40 代前半に始まります。これらには、性格（無関心、衝動性など）や行動の変化、およびゆっくりと進行する不随意運動異常運動が含まれます。手や四肢の最初のそわそわした動きは、舞踏病やアテトーゼを含む、より一般的な運動障害に進行します。関連して発症する神経症状としては、視線麻痺、構音障害、異常で不安定な歩行による協調性の低下、口腔舌失行、固縮やジストニアの増加などが挙げられます。ハンチントン病患者の 10% ～ 40% に、うつ病、躁病、精神病などの精神障害が見られます。
ハンチントン病に関連する認知症は、記憶障害から始まり、病気の経過とともに進行し、視空間障害、失行、算数障害、言語障害、実行機能障害など、より全体的な障害を含むようになります。ハンチントン病には有効な治療法が存在せず、最終的に死に至るまで 15 ～ 20 年かけて進行します。抗精神病薬は、行動障害、精神病、運動障害の治療に使用されてきました。
*その他の神経変性疾患
いくつかの神経変性疾患は臨床的にハンチントン病に似ていますが（最終的な認知症を含む）、歯状赤核淡蒼球ルイ管萎縮症、神経棘細胞症、脊髄小脳失調症17型、ハラーフォルデン・スパッツ症候群（パントテネートキナーゼ関連神経変性）など、異なる病因が関与しています。脆弱 X 関連振戦/運動失調症候群 (FXTAS) は、脆弱 X 精神遅滞 1 遺伝子の前突然変異保持者である高齢の男性に発症する、新たに認識された疾患です。男性保因者の振戦と運動失調の割合は、50代の17％から80代の75％に増加します。他の神経症状には、パーキンソニズム、末梢神経障害、自律神経障害などがあります。 FXTASの男性を対象としたある研究では、多くの男性が記憶障害と実行機能障害を特徴とする進行性前頭皮質下認知症を発症し、それに関連する無気力、うつ病、過敏性、脱抑制が見られた。罹患男性のMRI検査では、全体的な大脳萎縮と白質疾患が見られた。
*炎症性疾患によって引き起こされる認知症
膠原病や血管炎などのいくつかの炎症性疾患は、認知症を引き起こす可能性があります。認知障害のメカニズムは通常、免疫介在性の小さな血管の破壊であり、体全体の組織微小梗塞を引き起こします。一般に、これらの病気はまれであり、認知症は長期にわたる重度の病気の結果です。その結果、認知症の精密検査を受けるほとんどの人は、一般に他の多くの症状の病歴を持ち、多くの場合、特定の診断を受けています。しかし、診断がつかない場合、臨床医は全身性炎症の非特異的マーカーである赤血球沈降速度を取得する必要があります。さまざまな診断にはより具体的な検査が必要ですが、炎症性疾患が疑われる場合には、リウマチ科および/または神経科の受診をお勧めします。
ほとんどの炎症性疾患に共通する全身症状は、発熱、体重減少、頭痛、関節炎、皮膚病変です。 CNS への関与は罹患者の 3 分の 1 ～ 3 分の 2 に見られます。脳神経障害、せん妄、構音障害、運動失調、眼球運動障害、皮質脊髄路の兆候（麻痺、痙縮など）、発作、脳卒中様発作、認知症など、さまざまな症状が見られます。炎症性疾患によって引き起こされる認知症は、通常、前頭側頭葉に影響を及ぼし、記憶および言語障害、実行機能障害、性格変化（例えば、無関心、脱抑制）、精神病、および気分障害を伴います。治療法は疾患ごとに異なりますが、一般的にはコルチコステロイド、抗炎症剤、細胞毒性剤、免疫抑制療法が使用されます。
認知症を引き起こす主な膠原病は、ベーエ症候群、シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス（SLE）などです。 3 つのうち、SLE が最も一般的で、症例の 75% にも CNS が関与しています。認知症の原因となる血管炎には、肉芽腫性血管炎、リンパ腫様肉芽腫症、結節性多発動脈炎、ウェゲナー肉芽腫症などがあります。これら 4 つのうち、肉芽腫性血管炎は、症状が CNS に限定される唯一の疾患です。脳症は肉芽腫性血管炎の初期症状であり、この病気はほとんどの患者において比較的予後が不良です。その希少性と経過が短いため、一般に認知症クリニックでは見られません。リンパ腫様肉芽腫症は、肺、皮膚、神経系への T 細胞リンパ球浸潤を伴う炎症性疾患で、主に患者の 20% ～ 40% でリンパ腫と CNS の関与を伴います。
結節性多発性動脈炎は、中年の女性によく見られる壊死性血管炎です。重度の認知障害と精神症状が、影響を受けた人の 20% にも観察されます。ウェゲナー肉芽腫症は、通常肺と腎臓に限定される壊死性肉芽腫を伴う血管炎です。ただし、脳への血管損傷など、CNS の関与を引き起こす可能性があります。
