13 興奮と精神病の評価
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重要な概念
・興奮と精神病は、認知症に関連する最も一般的な精神医学的問題の 2 つです。
・医学的および精神医学的疾患および環境ストレスは、興奮や精神病の一般的な原因です。
・せん妄は、生命を脅かす重要な興奮や精神病の原因であり、認知症とは区別する必要があります。
・評価の初歩では、行動上の問題を説明し、先行要因、同時発生条件、結果を特定しようとします。
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あらゆる形態の認知症は、興奮や精神病などの精神症状と強い関連があります。認知症患者の60％から80％に病気の経過中のある時点で興奮が見られるのに対し、精神病は35％から50％に見られます。この章では、この 2 つのエンティティは一般に連携して存在するため、一緒に説明します。たとえば、妄想性精神病を患っている人は、しばしば動揺を示します。これらの症状は認知症の初期に現れることもありますが、その頻度と強度は通常、認知症の中等度段階でピークに達し、より重度の段階に入ると減少し始めます。興奮と精神病は特に、影響を受けた個人とその介護者の生活を破壊し、多くの場合、過度の障害を引き起こします。個人の健康と他人の安全の両方に対する脅威。緊急の医療訪問。急性入院。そして最終的には長期にわたる施設への収容となる。これらの症状を早期に認識して治療すれば、これらの影響を軽減でき、患者のストレスと介護者の負担を軽減できます。第 2 の利点は、医療、精神科、施設でのケアにかかる大幅な経済的節約という点です。
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臨床ビネット
ドラム夫人は 82 歳の女性で、4 年にわたる中等度の血管性認知症の病歴と長年にわたる偏執的な性格の病歴を持っていました。彼女は娘（義理の息子）そして二人の幼い孫と暮らしていた。娘がパートタイムで働き始めた後、ホームヘルスアシスタントが毎週訪問し、ドラム夫人の入浴を手伝いました。しかし、ドラム夫人は補佐官を疑っており、補佐官が自分を傷つけようとしているのではないかという偏執的な懸念から、頻繁にケアを拒否した。ドラム夫人は補佐官が妊娠していることに気づいた後、娘に、補佐官は義理の息子と関係を持ったに違いなく、家族を引き離そうとしているのだと語った。娘は母親の懸念を払拭しようとしたが、母親はそれ以上介入しなかった。 1週間後、側近が訪ねてきたとき、ドラム夫人は激しく興奮し、触らないで、家族を放っておくようにと叫び始めた。副官がドラム夫人を落ち着かせようと近づこうとしたところ、彼女は歩行器で副官に突進し、赤ん坊を殺すと脅した。側近は泣きながら家から逃走し、当局に苦情を申し立てた。娘が帰宅すると、家の前に数台のパトカーが止まっていた。彼らは、ドラム夫人が「誰かが彼女を殺そうとしている」とヒステリックな911通報に応じてやって来たのだ。ドラム夫人は娘と警察に向かって叫び、罵り始め、娘を放っておいて殺されたと非難した。二人の幼い孫はその光景に恐怖を感じ、ヒステリックに泣き始めました。ドラム夫人は検査のため救急外来に運ばれ、その後老人精神科病棟に入院した。彼女の精神病と興奮の症状の深刻さを考慮して、家族はドラム夫人を近くの老人ホームに入院させることに決めた。
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このケースは決して珍しいことではありません。残念なことに、家族は、ドラム夫人が被害妄想を訴え始めたときに生じる可能性のある問題行動のリスクを完全には理解していませんでした。もっと早く介入していれば、この恐ろしい出来事は防げたかもしれない。エピソードの深刻さは家族にとって非常に動揺したため、ドラム夫人が自宅に住み続けることはもはや安全でも適切でもありませんでした。彼女は、より構造化された安全な環境を必要としていました。
*アジテーションとは何ですか?精神病とは何ですか?
「興奮」という用語は、この章全体を通じて、認知症に関連して見られるさまざまな不適切な言語、発声、および/または運動行動を説明するために使用されており、次のようなものがあります。
・言葉または身体的攻撃、暴行、虐待：怒鳴る、叫ぶ、罵る、侮辱する、脅す、殴る、押す、掴む、つねる、蹴る、噛む、唾を吐く、物を投げたり破壊したり、戦闘的になる。
・反復的または過活動な言語化、発声、または運動行動：単語、フレーズ、または音声を繰り返し呼び出す。応答に関係なく、要求または要求が繰り返される。奇妙または異常な反復的な癖。侵入的な徘徊。
・抑制されない、または不適切な行動や言葉遣い：公の場で服を脱いだり、裸になったりする。公衆の面前でのマスターベーション。他人をまさぐったり愛撫したりする。わいせつなコメント。糞便を塗る。窓、階段、交通などの危険な場所を開こうとしたり、進入しようとしたりすること。
精神病は、誤った信念、認識、または混乱のために現実と乖離した精神状態として定義されます。一般的な症状には次のようなものがあります。
・妄想（間違った、固定観念）
ー妄想型（「誰かが私を殺そうとしている」）
ー壮大なタイプ（「私はテロリストを狩るために小隊を率いています」）
ー 嫉妬深いタイプ（妻が他の住民と不倫中）
ー誤認（「あれは看護師ではありません、あれは私の母親です」）
・幻覚（誤った感覚知覚）：ほとんどの場合、聴覚または視覚によるもの
・形式的思考障害（認知障害とは異なる）
ー整理されていない思考プロセス (例: 緩やかな連想)
ー奇妙または異常な言語の使用（例：カタカタ言う）またはマンネリズム
動揺は観察可能なため検出が容易ですが、精神病の診断は患者の報告に依存することが多く、混乱を招き、信頼性が低く、精神病以外の経験を反映する可能性があります。後者の点は、臨床医が認知症を定義する思考や言語の障害から形式的思考障害を区別しようとする場合に特に有効です。
*興奮と精神病の原因
興奮と精神病は複数の原因によって決まる現象であり、複数の要因が同時に発生し、相互作用して問題行動を引き起こすことを意味します。主な原因には次のようなものがあります。
・認知症そのもの。
・持病；
・せん妄。
・薬。
・痛みや身体的不快感。
・精神疾患。
・睡眠の問題。
・ストレス（心理的および環境的）。
・病気の否定（病態失認）。
認知症の人は、単に行動の制御や表現に重要な脳回路や神経化学の根本的な障害の結果として、興奮や精神病を示すことがあります。特に、興奮と衝動性は前頭葉と側頭葉の代謝低下と関連しているのに対し、精神病は中前頭葉と側頭葉の損傷と関連している。興奮と精神病は、過剰なドーパミン作動性活動や、コリン作動性およびセロトニン作動性の欠乏とも関連しています。精神薬理学的戦略はこれらの仮説を利用します。一般に、あらゆる形態の認知症は興奮や精神病を引き起こしますが、抑制解除された行動の多くは前頭側頭型認知症と関連しており、幻覚は一般にレビー小体型認知症と関連しています。
医学的な病気は、興奮や精神病の急性症状を引き起こす可能性があり、既存の症状を複雑にする可能性があります。臨床医は、認知症の脳は、通常、非認知症の脳では問題を引き起こさない代謝変化に対して特に脆弱であることを心に留めておく必要があります。脳への酸素や血液の流れが損なわれる病状がある場合、脳機能が損なわれるリスクが特に高く、通常はせん妄状態になります。興奮、精神病、せん妄に一般的に関連する病状を表 13.1 に示します。
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表13.1興奮、精神病、せん妄に一般的に関連する医学的問題
感染
急性の腎臓、肝臓、または甲状腺の機能不全
感覚障害または喪失（盲目、難聴）
代謝障害
急性神経学的イベント
急性心臓イベント
急性肺イベント
潜在悪性腫瘍（特に中枢神経系） 潜在骨折
術後の状態
薬物中毒または禁断症状
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表13.2認知症とせん妄: 臨床
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ヒント
感染症やその他の病気が行動上の問題やせん妄を引き起こすメカニズムは必ずしも明らかではなく、基礎疾患の臨床症状も必ずしも明らかではありません。急性の行動変化を評価するための経験則は、必ず尿検査と尿培養を実施し、必ず医師の診察を受ける必要があるということです。尿路感染症は、介護施設の入居者、ひいては認知症の高齢者のせん妄の最も一般的な原因であるため、最初のステップが重要です。臨床医が診察を待っている間、バイタルサイン、指触血糖値、酸素飽和度をチェックする必要があります。過去数週間に行われた薬の変更をすべて再検討する必要があり、臨床医は最近の怪我、特に頭部外傷を伴う怪我について質問する必要があります。
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*せん妄とは何ですか?
せん妄は、意識、注意、知覚、認知、および精神神経機能（睡眠、食欲、精神運動活動など）の変動する障害を特徴とする急性の一過性の可逆性脳症候群として定義されます。せん妄は時間とともに変動し、認知症の既存の症状と混同される可能性があるため、臨床医はせん妄を診断できないことがあります。表 13.2 は、認知症とせん妄を区別するための主な特徴の一部を示しています。せん妄は通常、数週間から数か月続き、最初の 1 年間の死亡率が 40% にも達するため、特に危険な状態です。せん妄は可逆的であると考えられていますが、医学的およびリハビリテーションによる回復を著しく妨げる可能性があり、隠蔽されていないことが明らかになったり、永続的な認知障害を引き起こしたりする可能性があり、長期にわたる機能低下につながる可能性があります。
せん妄には必ず医学的な原因があります。医学的問題がせん妄を引き起こすメカニズムは不明ですが、コリン作動性機能の破壊によるものである可能性があります。認知症の人におけるせん妄の危険因子には、加齢、感染症、骨折、栄養失調、アルブミン値の低下、感覚遮断、身体拘束、膀胱カテーテルなどが含まれます。せん妄の他の医学的原因としては、抗コリン作用、麻薬作用、抗ヒスタミン作用、鎮静作用を伴うものがあり、これらがせん妄の原因となることがよくあります。一般的に処方される抗コリン薬は、第 3 章の表 3.2 にリストされています。また、ステロイドや一部の抗生物質に対して特別な感受性を示す人もいます。場合によっては、離脱症状のため、薬そのものよりも薬の突然の中止の方が問題となることがあります。長期間（つまり、数か月から数年）使用した後に離脱を引き起こす一般的な薬剤には、ベンゾジアゼピン、麻薬、興奮剤、ステロイド、および選択的セロトニン再取り込み阻害剤が含まれます。
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キーポイント
すべての三環系抗うつ薬 (TCA)、特にアミトリプチリン (エラビル)、イミプラミン (トフラニール)、およびドキセピン (シネクアン) には強力な抗コリン作用があることに注意してください。末梢では、これらは口渇、かすみ目、便秘、尿閉を引き起こす可能性があります。中枢では、これらは混乱やせん妄を引き起こす可能性があります。 TCA は過剰な鎮静、心拍数の増加、起立性を引き起こす可能性があり、心臓伝導を遅くする可能性があります。 TCA が絶対に必要な場合、ノルトリプチリンとデシプラミンはすべての TCA の中で抗コリン作用が最も低いですが、どちらも依然として細心の注意を払って使用する必要があります。心拍数と血圧は常にチェックして記録し、治療前と治療中は定期的に心電図検査を実施する必要があります。
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臨床ビネット
アクセル夫人はアルツハイマー病 (AD) を患い、福祉施設で暮らす 82 歳の女性でした。彼女は中等度の認知障害を持っていましたが、周囲の状況に適応し、多くの社交関係を楽しんでいたのです。アクセル夫人には心房細動の病歴があり、ジゴキシンとワルファリン（クマジン）を服用していました。彼女は膀胱けいれんにより尿失禁を発症したため、ベタネコールの投与を開始しました。彼女の機能は、慢性的な痛みの症状を治療するために医師が低用量のアミトリプチリンの投与を開始するまでは比較的安定していました。その直後、アクセル夫人がさらに混乱していることに観察者たちが気づいた。ある晩、彼女は福祉施設から出て、近所で迷ってしまいました。数時間後、警察は混乱し、怯えて、わずかに脱水症状を起こしたアクセル夫人が空き家のドアを叩いているのを発見した*。
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アクセル夫人は、体内の過剰な抗コリン作動性負荷により、急性の混乱またはせん妄のエピソードを経験していました。これにより、アルツハイマー病の診断に関連していたすでに限界に達していたコリン作動性の脳機能が損なわれました。第 3 章の表 3.2 が示すように、ジゴキシン、ワルファリン (クマジン)、特にベタネコールなど、高齢者に一般的に処方される多くの薬剤には抗コリン作用があります。強力な抗コリン作用のあるTCAの追加がアクセル夫人のコリン作用を圧倒し、せん妄を引き起こした。
病状に伴う身体的な痛みや不快感は、興奮と精神病の両方を引き起こす可能性があります。失語症や混乱した思考のために不快感を適切に伝えることができない人は、便秘、かゆみ、過度の空腹や喉の渇きなど、一見無害な状態でも問題行動を引き起こす可能性があります。こうした人々は、多くの場合、介護者に真の問題を明確に示さない方法で、自分の痛みを表現することがあります。この根底にある不快感を特定することは、患者が苦しみの本当の原因を見逃したまま、気持ちを落ち着かせる薬を投与されないようにするために非常に重要です。痛みが疑われる場合は、アセトアミノフェンなどの鎮痛剤の試験用量が必要になる場合があります。
精神疾患は、併発する症状や過去の疾患の再発の影響により、動揺や精神病を引き起こし、形成する可能性があります。問題行動を引き起こす一般的な精神疾患には、精神病性障害（統合失調症、妄想性障害など）、うつ病、不安症、躁病（双極性障害）、パニック障害、身体表現性障害、心的外傷後ストレス障害などがあります。精神症状を検出するには、加齢や認知症の影響が、若い人や認知症のない人の症状と比較して、その症状の現れ方をどのように曖昧にしたり変化させたりするかを考慮する必要があります。例えば、認知症におけるうつ病は、標準的な症状に加えて、またはその代わりに、痛みやその他の身体的訴え、引きこもり、過敏症、または亡くなった親戚への執着として現れることがあります（第 15 章を参照）。躁状態では、繰り返しの発声、睡眠不足、落ち着きのない運動活動が現れることがありますが、不安症では過度の泣き声、うめき声、または恐怖の叫び声が現れることがあります。主要な精神障害に加えて、柔軟性が低く不適応的な行動パターンを特徴とする根本的なパーソナリティ障害が、興奮や精神病に重大な影響を与える可能性があります。そのような人は、認知症に伴う混乱、障害、不慣れでイライラする状況に直面すると、さらに目に見えて困難な行動を示す可能性があります。
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臨床ビネット
メージャー夫人は血管性認知症を患う 92 歳の女性で、発病前は強迫性の性格を持ちながらもある程度健康に生活できる人でした。彼女が強い記憶力と十分な時間と独立性を持っている限り、彼女は生涯のルールとスケジュールに従って毎日の生活を組み立てることができました。しかし、記憶喪失、軽度の失語症、黄斑変性症により、書類を整理したり家計を管理したりすることがますます困難になってきました。最終的に彼女の息子がこれらの責任を引き継いだため、彼女は息子に不平を言い、彼女が十分に説明することも和解することもできない不始末について息子を非難するようになった。彼女が住む介護施設の食堂スタッフらは、彼女が卑猥で暴言を吐いたり、特定の食べ物や調理法を繰り返し要求したりする嫌がらせをしていると訴えた。最終的に、彼女は自分の行為が原因で、介護施設から退去するよう求められました。
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メジャー夫人の場合、機能不全の傾向が持続したにもかかわらず、加齢に伴う感覚喪失と認知症の症状により、強迫的なスタイルに陥る能力が低下した。彼女は自分の怒りを表現し、自分の人生をコントロールしているという感覚を維持しようとしたため、その後のフラストレーションが新たな興奮と精神病の症状を引き起こした。
睡眠障害は、進行性の脳損傷が正常な睡眠構造に与える破壊的な影響により、認知症では非常に一般的な精神障害のサブセットを構成します。認知症の人は、夜間覚醒の増加、急速な眼球運動による睡眠の喪失、および以前は正常な睡眠覚醒サイクルを維持することを可能にしていた概日リズムの崩壊により、睡眠効率が低下する傾向があります。さらに、認知症の高齢者は包括的な睡眠評価を受けることはほとんどありません。その代わりに、鎮静催眠薬の用量を増やして治療することが多く、その結果、問題がさらに悪化します。その結果、イライラしたり、日中の機能が低下したり、興奮したりする可能性があります。日没は、おそらく蓄積された疲労または時間の合図を認識できないことの結果として、夕方または夜間に発生する興奮の一種です。
環境ストレスは多くの場合、興奮や精神病の原因、または少なくとも一因となります。一般的な環境ストレスには、不慣れまたは不快な環境（過剰な暑さ、寒さ、騒音など）、慣れ親しんだ環境から不慣れな環境への移動（老人ホームへの入居、部屋の変更など）、混乱を招く介護者やルームメイトなどが含まれます。聴覚や視覚の損失により、周囲で起こっている変化を認識したり、それに適応したりする能力が制限される可能性があります。移動後の混乱感や見当識障害の増加は、記憶力や洞察力が乏しい人にとって非常に恐ろしく脅迫的なものであり、自己防衛だと認識して攻撃してしまいます。人間の脳に組み込まれたこの「闘争・逃走」反応は、進行性認知症の後期段階までそのまま残ります。個人のベースラインの性格特性は、その性格が損なわれない範囲で、認知症患者がストレスに対処する方法を部分的に決定します。柔軟性のない性格特性を持つ人は、ストレスによって引き起こされる行動上の問題を特に起こしやすいです。
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キーポイント
多くの認知症患者にとって大きなストレスの 1 つは、社会的および機能的要求が過度に高い環境で生活していることです。そのような人が日々のニーズに対応できず、社会的に適切かつ有能な方法で認知症でない人と交流することに不快感を感じると、その結果、フラストレーション、怒り、不安、不安、社会的引きこもり、さらには社会的秩序を乱すような破壊的な行動が生じる可能性があります。そのような環境に対処しようとします。場合によっては、本人やその家族が、プライド、頑固、無知、判断力の低さなどの理由で、そのような状況に追い込むことがあります。彼らは、多くの場合、老人ホームへの入所に対する恐怖によって動機付けられています。
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病態失認は、自分の病気に対する病理学的な否定または洞察の欠如を指し、右頭頂部の損傷と関連しています。当然のことですが、自分には障害があるとは信じていない認知症の人は、自分で場所に行く、車を運転する、自分で薬を管理するなど、やりたいことができないと、怒り、憤り、猜疑心を抱くことがあります。自分の欠陥についての洞察がなければ、物をどこに置いたか、なぜ特定の薬を服用しなければならないのか思い出せない場合、不正行為を疑う可能性があります。彼らの頭の中には本当の問題は存在しないため、支援の必要性を彼らに納得させるのは難しい場合があります。
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臨床ビネット
ローガン夫人は中度の認知症を患う 87 歳の女性で、股関節修復手術後にリハビリ施設に入院しました。彼女は電動車椅子の使用を主張し、それを操作する能力を損なうような思考の問題はないと否定した。ローガン夫人は車椅子を使用する機会を与えられたとき、施設内で車椅子を扱い、他の入居者や職員にぶつかり、頻繁に道に迷ったり、危険な場所で発見されたりした。彼女は、彼女の方向を変え、移動に制限を加えようとしたスタッフに対して暴言を吐くようになった。何度か、彼女は食品や医薬品のカートに衝突するのを防ごうとしたスタッフを物理的に攻撃した。彼女は職員が自分を監禁しようとしているのではないかという妄想的な考えを表明した。自分の無謀さに直面したとき、ローガン夫人は自分に認知障害があることをきっぱりと否定した。
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*興奮と精神状態の評価
興奮と精神病の評価には、次の 2 つの基本的なステップが含まれます: (a) 問題のある行動の明確な説明を確立する、および (b) それらの潜在的な原因を特定する。評価プロセスの概要は、付録 B の Pocket Card B.1 にあります。取得する必要がある必要な情報は、ニーモニック ABC で要約されています。
前例
・その行動のきっかけとなりそうな出来事はありますか？
・特定の時間帯に発生するのか？
・特定の人物と関係があるのか？
・影響を受けた個人のスケジュール、場所、または投薬に最近変更が加えられましたか?
行動
・患者や介護者からは何が問題として報告されていますか？
・実際に患者や他の人に怪我をしたり、危害を加えたりしたことがありますか?
・観察された行動は報告書と一致していますか？そうでない場合、それらはどのように異なりますか?
・問題行動は新たなものなのか、それとも再発するものなのか？
・再発する場合、過去の行動と似ているのか、それとも違うのか？
・その行為に迷惑を感じているのは誰（患者、スタッフ、他の入居者）ですか？
同時発生/併発ストレス
・関連する可能性のある環境ストレスが同時に存在しますか?
・患者は併存する内科的疾患や精神疾患を持っていますか?
結果
・その行動の結果何が起こるのか？何らかの方法で強化されていますか？
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ヒント
評価中は、ほとんどの問題行動は断続的で状況に応じたものであることが多く、臨床面接では現れない可能性が高いことに留意してください。さらに、記録や介護者の報告は必ずしも正確で信頼できるとは限りません。ユニットのさまざまなスタッフから、さまざまな、時には矛盾した説明を聞かされるかもしれません。あるいは、ある女性のひどい行動上の問題について聞かされ、その後、行儀が悪いとは想像できないような「かわいらしい小さな老婦人」に出会うかもしれません。介護者は、自分の行動を軽視したり、誇張したりするかもしれません。医師の報告スタイルが分からないため、真実を見極めることが難しい場合もあります。さまざまな情報源から情報を収集し、その報告を裏付け、考えられる説明を調査することで、臨床医は不必要な説明を避けることができます。間違った治療法。
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先行要因には、特定の介護活動、個人との接触、時刻などが含まれる場合があります。たとえば、認知症や偏執症のある人は、入浴したり服を着たりすると、あたかも危害を加えられているかのように反応することがあります。そのような人は、介護者には神経質で疑い深く見える可能性があり、あからさまな偏執的な考えや介護に対する身体的な抵抗を示す場合があります。これらの反応の背後にある理由は明白または論理的ではないかもしれませんが、関連性に注目することは重要です。行動の結果に注意することも重要です。介護者やスタッフはその行動を強化するような反応をしますか?十分な記憶能力を持つ患者においては、わいせつなコメントやジェスチャーを見て笑ったり、反復的な要求や攻撃的な動きに過度の注意を払ったりすると、実際にその行動の頻度が増加する可能性があります。潜在的な行動上の問題がある場合は、報告された苦情が実際に起こっていることと一致していること、無害な行動が誤解されていないこと、または逆に心配な行動が無視されていないことを確認してください。
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臨床ビネット
看護師らは、W 氏が病棟内で性的に不適切な行為をしていたと報告した。カルテを確認したところ、彼が性器を露出させながら廊下を歩いているのが見られたことが判明した。スタッフとのさらなる話し合いの結果、Wさんは重度の認知症を患っており、トイレ使用後のズボンの締め方を知らないことが判明した。その結果、彼は助けを求めてズボンを下ろしたまま廊下をさまようことがよくありました。
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W 氏の場合、ある行動は実際には混乱、失行、非言語コミュニケーションの試みを表しているのに、性的抑制を表すものとして誤解されました。この事例は、認知症の文脈において、治療が必要な興奮の形態として分類されるのではなく、一部の行動がどのように「正常」であるとみなされるかを示しています。認知症におけるそのような「正常な」行動の例としては、徘徊、他人に手を差し伸べる、支離滅裂な発声、意図しない失禁や脱衣などが挙げられる。
精神病症状は、微妙な症状から明らかな症状までさまざまであり、非精神症状と混同されやすい場合があります。たとえば、患者が亡くなった愛する人を見たと主張する場合、これは実際の幻視、誤認妄想（つまり、別の人が亡くなった愛する人であるという誤った固定観念）、または認知症自体に関連する単なる混乱（例えば、おそらく身体的特徴が似ているため、または誤認された人の死が忘れられていたために、見知らぬ人が身近な人と間違えられる）。幻覚はあらゆる感覚様式で発生する可能性がありますが、通常は聴覚または視覚です。認知症の人が報告する幻覚は、感覚入力、夢からのイメージ、幻想（つまり、感覚刺激の誤解）の混乱した説明と区別するのが難しい場合があります。精神病症状の存在は、特にパーキンソン病やレビー小体型認知症の場合、常にその症状を誘発する薬剤の検索を促す必要があります。
*誰が治療を受けていますか?
誰がその行動を最も懸念しているのか、そしてなぜ懸念しているのかを理解することが重要です。もちろん、目標はまず患者を治療し、次に介護者や施設スタッフが感じるストレスに対処することです。徘徊患者や多声患者は、個人的には何の苦痛も感じていないかもしれませんが、長期介護施設の介護者や他の入居者、スタッフにとっては重大な迷惑となる可能性があります。明らかに、他の人が抱えている問題のために個人を扱うことは倫理的ではありません。しかし、介護者、スタッフ、入居者が感じているストレスを無視すると、施設内で介護者の全体的な負担や緊張感が増大し、ケアに悪影響を与える可能性があります。重要なのは、患者または他の個人が怪我、怠慢、またはケアを提供できないことによって危害を及ぼす危険があるかどうかを判断することです。これらのリスクが存在しない場合、介護者とスタッフは、その行動に対して安全で適切な環境を提供し、患者にストレスを押し付けるのではなく、自分自身のストレスに対処するために他人の助言を求める責任があります。
*医学的およびせん妄の精密検査
(a) せん妄の疑い、(b) 行動の突然の変化、および (c) 治療抵抗性の問題がある場合には、必ず医学的精密検査が必要となります。このような急性の変化に対して、この精密検査の明らかな目標は、行動上の問題やせん妄を解決するために治療できる病因を特定することです。医学的精密検査とせん妄精密検査は同一であり、少なくとも次の内容が含まれる必要があります。
・身体検査および神経学的検査。
・臨床検査：全血球計算、電解質、カルシウム、血中尿素窒素/クレアチニン、関連する薬剤レベル。
・尿検査（培養および感受性を追加）。
・簡易認知画面。
患者の症状、病歴、検査結果に応じて、肝臓および甲状腺機能検査、毒性スクリーニング、細菌培養、脳脊髄液の分析および培養、心電図、脳コンピュータ断層撮影または磁気共鳴などの追加検査が行われる場合があります。画像およびその他の関連する放射線写真。
臨床医がせん妄が存在するかどうか不明な場合は、表 13.2 を参照し、認知症とせん妄の症状の臨床的違いを検討する必要があります。さらに、いくつかの評価スケールがせん妄を特定するのに役立ちます。最も広く使用されているものの 1 つは、せん妄評価スケールです。これは、せん妄の症状を測定し、その進行状況を追跡する 10 項目の臨床医評価スケールです。診療所やベッドサイドで使用するための、より短くて実用的なスケールは、付録 B のポケット カード B.2 にある混乱評価法 (CAM) 診断アルゴリズムです。CAM 診断アルゴリズムは、病院で使用するために設計されました。という設定ですが、クリニックや介護施設でも同様に適用できます。
*行動評価スケール
多くの行動評価スケールを使用して、個人の行動上の問題の程度と範囲を評価し、その進行状況を追跡するための定量的なベースラインを確立できます。平均的な臨床医にとって、これらのスケールを定期的な診察中に使用することは必ずしも実用的ではありませんが、正式な認知症精密検査では非常に価値があり、研究には不可欠です。これらの尺度には、神経精神医学的インベントリ、アルツハイマー病の行動病理評価スケール、認知症の行動評価スケール、簡易精神医学的評価スケール、コーエン・マンスフィールド興奮度インベントリ、顕性攻撃性スケール、および認知症の評価スケールなどがあります。高齢者の攻撃的な行動。
これらの尺度のほとんどは、情報提供者からの情報を必要とします。 Neuropsychiatric Inventory (NP1) は最も広範なスケールであり、臨床薬の治験で非常に人気があります。次の 12 の症状領域における行動の頻度と重症度を検査します。脱抑制;無関心;うつ;多幸感。イライラと不安定さ。脱抑制;妄想。幻覚。睡眠障害と食欲障害。そして異常な運動動作。アルツハイマー病の行動病理学評価スケールは、アルツハイマー病に焦点を当てた薬物治験でも広く使用されています。コーエン・マンスフィールドのアジテーション目録は、アジテーションと攻撃性により重点を置いています。これは、介護施設の入居者が参加する臨床試験の定番です。
