2024年4月3日
精神疾患の動的システム観 – 理論
レビュー
マーテン・シェファー博士1;クラウディ・L・ボクティング博士2デニー・ボースブーム博士3;他ロシャン・クールズ博士4;クララ・デルクロワ、理学修士1;ジェシカ・A・ハートマン博士5;ケネス・S・ケンドラー医学博士6イングリッド・ファン・デ・リームプト博士1;ハン・L・J・ファン・デル・マース博士3;エグバート・ファン・ネス博士1;マーク・マットソン博士7パット・D・マクゴーリー博士8;バーナビー・ネルソン博士8
著者所属 記事情報
JAMA精神医学。2024 ;81(6):618-623. doi:10.1001/jamapsychiatry.2024.0215
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精神疾患の転換点
抽象的な
重要性 精神疾患は、生涯にわたって症状が変化しながら現れたり消えたりすることがあります。これは、診断と治療のパラダイムシフトが必要であることを示唆しています。ここでは、動的システム理論にヒントを得た新しい視点を紹介します。この理論は、気候から生態系に至るまでの複雑なシステムにおける転換点、サイクル、カオスを説明するために広く使用されています。
観察 動的システムの観点では、健全な状態には回復力を表す吸引域があり、一方、障害はシステムが閉じ込められる可能性のある代替アトラクターであると我々は提案する。このアプローチにおける回復力は不変の特性ではなく、動的特性である。最近の研究は、熱帯雨林や気候システムの転換要素など、複雑なシステムの崩壊リスクを監視するために現在世界中で使用されている、回復力の一般的な動的指標の普遍性を実証している。他の動的システムツールは、時系列から因果関係を推測するために生態学と気候科学で使用されている。さらに、生態系の修復における経験は、ある条件下では、短期的な介入によってシステムが代替吸引域に転換されると、長期的な成功がもたらされる可能性があるという理論的予測を裏付けている。これらすべては、この記事のパート 2 で説明するように、精神医学への実際的な応用を意味している。
結論と関連性 動的システムの分野での研究は、時系列から因果関係を推測し、回復力を定量化する新しい方法を示しています。これらのアプローチは現在、さまざまな複雑系で試行され、テストされています。同じツールが、健康状態だけでなく精神疾患の回復力の監視と管理にも役立つ可能性があります。
導入
精神疾患の診断と治療に対する現在のアプローチは、いくつかの理由から疑問視されていますが、そのうちの 2 つが際立っています。第 1 に、人々が示す症状は、単一の診断カテゴリにきちんと当てはまりません。したがって、疾患は、明確に区別されず、個人間で大きく異なる可能性のある状態 (慢性的な不安、機能不全の認知、抑うつ気分など) のスペクトル上に存在します。1、2第 2 に、症状は時間の経過とともに変化する傾向があります。一部の患者は、完全に回復することはなく、生涯にわたってその後のエピソードで再発に直面します。成人する前に最初の症状を発症した後、生涯にわたってジェットコースターのような障害状態をたどる可能性があり、ほとんど予測できない一連の異なる診断に反映されます。3 – 5これは、自然回復を経験する他の人とは大きな対照をなしています。6 – 8これらの特徴により、患者の健康を改善するアプローチを導く新しいパラダイムが求められています。4、9ここでは、動的システム理論がどのようにしてそのような新しいパラダイムの基礎を形成する可能性があるかを示します。
私たちの議論の重要な点は、精神疾患のリスクが健康な精神状態の動的回復力と関連しているということです。動的システムの回復力を直感的に表す方法は、安定性ランドスケープを使用することです (図 1 )。健康な状態の回復力をその吸引盆と考えることができます。この盆地が縮小すると、ストレスの多い出来事がシステムを限界を超えさせ、人が疾患に向かう自己推進軌道に入るリスクが高まります10 (ビデオ、A)。人によって固有の (特性の) 回復力が異なることは広く認識されています11、12 。動的システムの観点では、回復力も時間とともに変化します。これは、健康な精神状態の回復力を監視および管理することが、精神疾患のリスクがある人を生涯サポートするための戦略の中心的要素であるべきであることを示唆していると私たちは主張します。
障害が罠になる仕組み
健康状態の回復力を表すこの方法は、精神医学がすでにこの概念を捉えている方法とほぼ一致していますが、微妙なひねりがあります。回復力という用語は、伝統的に、無秩序な状態の持続を引き起こすメカニズムとは結び付けられていませんでした。しかし、おそらく直感に反して、私たちは、障害の回復力、つまり、それを逆転させようとする努力にもかかわらず持続する傾向を捉えることを考えることができます。このような「悪い回復力」は奇妙に聞こえるかもしれません。なぜなら、回復力という用語は、心理学では、人が回復するのに役立つ可能性のある特性を指すために予約されているからです。しかし、システム理論では、この用語は中立的な意味で使用されます。この見方を適用すると、健康状態と無秩序な状態は、どちらも時間の経過とともに持続する可能性のある自己強化フィードバックによって維持される代替アトラクターです。2 つの代替アトラクターを持つシステムのダイナミクスは、透明な湖と濁った湖13や熱帯雨林とサバンナなどの対照的な状態間の移行を説明できるため、科学全体で広く研究されています。14これがどのように機能するかを知るには、後者の生態系を例に考えてみましょう。気候条件が同じであっても、樹木被覆は大きく異なる場合があります。しかし、通常は、その中間にあるものではなく、閉鎖された森林か開けたサバンナのどちらかが見られます。その解釈は、中間の状態が不安定であるということです。14散在する木々の間に生える草によって燃える火が景観を広げ、さらに典型的なサバンナにつながるか、樹木被覆が増えて草が日陰になり、火事がまれな湿った微気候を引き起こし、森林が存続して密集できるようにします。
このような自己強化的なフィードバックは、生態系だけでなく、私たちの精神的健康を形作る信念、感情、行動にも共通しています。たとえば、気分が落ち込むと、社会的活動や身体的活動が低下し、それがさらに気分を落ち込ませます。「私は無価値だ」などの関連する信念は、選択的な情報のフィルタリングによってますます確証されるようになり、反芻、不眠、疲労を引き起こし、それがさらに社会的活動や身体的活動を妨げるなど、さまざまな原因になります。このようなフィードバックによって、障害が脱出困難な「罠」になる可能性があることは容易に想像できます。一方、健康な状態にも自己強化的なフィードバック メカニズムがあり、良い気分が社会的活動や身体的活動を促し、それが気分と肯定的な自己イメージを強化する可能性があります。
サバンナと森林の場合と同様に、中間状態は不安定である可能性がある。なぜなら、フィードバックのセットは、個人をうつ状態または健康状態のいずれかに導く可能性があるからだ。実際、樹木被覆データと同様に、中間状態は比較的まれであるという証拠がある。たとえば、個人は時間の経過とともにうつ症状の二峰性分布を示し、その中間ではなく、うつ状態または健康状態のいずれかであることがほとんどである。15、16
転換点と動的回復力の概念
フィードバックに関する定性的な推論は、フィードバックが健康状態と障害を安定させる方法を示すのに役立つかもしれませんが、重要な問題は、動的回復力がどのようにその物語に関係するかです。うつ病の例に固執すると、なぜ健康状態は、小さな混乱 (例: 白熱した会話) によって悪質なフィードバック セットに入り込み、本格的なうつ病につながるほど脆弱になるのでしょうか。または逆に、うつ病状態の回復力がどのように低下し、回復を可能にするほど脆弱になるのでしょうか。
動的システムの一般理論は、ここでは 2 つの根本的に異なる種類の力を指摘しています。まず、重要なのは外部条件です。乾燥した気候では、熱帯雨林の回復力が低下し、ストレスの多い環境では、人の健康状態の回復力が低下する可能性があります。しかし、2 番目は、理解するのがより難しいのですが、自己強化フィードバックの影響があります。自己強化フィードバックが弱い場合、変化する条件に対するシステムの応答はスムーズですが、自己強化フィードバックが強い場合は、より閾値に近い応答を引き起こす可能性があります。自己強化フィードバックが十分に強い場合、特定の環境条件セットに対して、代替状態が可能であるという意味で、応答曲線が「折り畳まれる」可能性があります (図 2 A)。自己強化フィードバックがこの効果をもたらす方法は、数学的またはグラフィカルなアプローチで示すことができます (補足の e 付録 1 および 2 )。ここでは、行動と気分の間のフィードバックを考慮しながら、回復力の観点から結果に焦点を当てます。17簡単に言えば、気分が落ち込むと活動が減少し、それがさらに気分を落ち込ませるのです。
このフィードバックが弱い人（例えば、活動パターンが気分と比較的独立している、またはその逆）の場合、気分は環境のストレス度などの条件によってスムーズに変化する可能性があります（図2A）。対照的に、フィードバックが強い場合（つまり、活動が気分に大きく依存し、その逆も同様）、健康な状態と抑うつ状態は、さまざまな外部条件にわたって代替の安定状態になる可能性があります（図2Aおよび補足のe付録1 ）。このような状況では、転換点に達すると、健康な状態から抑うつ状態への移行がまったく予期せず発生する可能性があります。これがどのように機能するかは、安定性ランドスケープ（図2B ）から直感的に確認できます。ここで、谷は安定点（アトラクター）に対応し、山頂は不安定点（リペラー）に対応し、条件の関数としての気分のカタストロフィーフォールドを表す下部平面の曲線に対応します。健康な個人（前面の安定性ランドスケープ）が基礎気分に影響を与える変化する状況（たとえば、ますます虐待的な対人関係）にさらされると、図の背景にある安定性ランドスケープによって表される状況に移行します。最初、実現された気分はわずかに低下するだけです。しかし、この均衡の周りの引力域は縮小します。これは、わずかな摂動だけで最終的に個人を別の抑うつ状態の引力域に移動させるのに十分である可能性があるという意味で、回復力が失われることを意味します（ビデオ）。その後、状況が逆転すると（たとえば、虐待的な対人関係の終了）、個人は、さまざまな状況で抑うつ気分が別の安定した状態を表すようにする気分活動フィードバックのために、抑うつ気分にとどまる傾向があります。別の摂動（ライフイベント、運動プログラム、薬物治療など）は、原理的には健康な状態への復帰を引き起こす可能性があります。
気分と行動の間のフィードバックは、ほんの一例です。他の障害は、病的な信念を安定化させる認知フィードバック ループによって支配されている可能性があります。この文脈でよく知られているフィードバック メカニズムは、確証バイアスです。何かを信じる場合、その信念を裏付ける証拠を増幅する傾向があり、それが今度は信念を強化します。18 信念が知覚された証拠に与える影響の例は、精神病理によく見られます。たとえば、うつ病では、「私は負け犬だ」という信念は、その信念と一致して、他の人が陰であなたを負け犬として話しているという認識を高める可能性があります。同様に、自分は太っていると信じている神経性無食欲症の患者は、客観的に実証できるよりも自分の体が太っていると誤って認識しています。19フィードバック (信念 → 知覚された証拠 → 信念)により、たとえ信念を放棄するための合理的な議論が存在しても、病的な信念から逃れることが困難であるという意味で、病的な信念が罠になる可能性があります。
信念と認識された証拠の間の自己強化フィードバックは、うつ病の例の社会的および身体的活動のループと同様の方法でモデル化でき、そのようなモデルの仮定と予測は神経生物学的証拠とよく一致しています。18障害の信念要素はまた、障害が徐々に定着するメカニズムを暗示しています。 信念が活性化されるたびに、病的な信念は神経回路でより強化され、「学習解除」がますます困難になります。 これは、個々のリスクと前駆症状を早期に特定することが、本格的な障害の発症と再発を防ぐために重要であるという考えと一致しています。3このような初期段階では、信念はあまり定着していないため、矛盾する証拠18を受け入れやすく、代替の解釈20や、認知行動療法やその他の心理療法で使用される戦略を受け入れやすくなります。
複雑で動的なシステムとしてのメンタルヘルス
気分と活動の間、あるいは信念と証拠の間のフィードバックは、もちろん、互いに影響し合うはるかに大きな要因のウェブの一部です2、21 (図 3 )。このような因果ウェブは、動的システムのフレームワークを使用して広く研究されています。ウェブの要素は、その値が時間の経過とともに変化する可能性があることを反映して、変数と呼ばれます。特定の動的システムは、各変数の変化率をその現在の状態と他の変数やドライバーの状態の関数として記述する一連の微分方程式によってモデル化できます。たとえば、湖の生態系のダイナミクスをシミュレートするには、植物プランクトン、動物プランクトン、魚、およびその他の関連変数の個体群を一連の方程式にエンコードして、変化する温度や汚染に対するこの相互作用システムの応答をシミュレートできます。22ただし、このようなアプローチには、支配的なメカニズムに関する正確で定量的な洞察が必要です。
精神疾患の場合、私たちはこの状況からは程遠い。疾患を形成する可能性のある因果関係の網の多くの潜在的な要素が説明されている23 (そして患者はしばしばいくつかのつながりに気づいている24 )。しかし、定性的なマッピングは可能だが、そのような因果関係の網の力を定量化することはまだ私たちの手の届かないところにある。したがって、精神疾患の発症と進展を定量的にモデル化するとなると、私たちは何もできないように見えるかもしれない。しかし幸いなことに、動的システムの視点から得られるいくつかの重要な利点を得るのに、正確な定量的シミュレーションモデルは必要ない。気候からサンゴ礁に至るまでの複雑なシステムのダイナミクスを支配する一般的な法則に関して、メンタルヘルスも例外ではないと仮定すると、患者間の継続的な変動や、症状が時間の経過とともに頻繁に進化し、変化するという事実は理にかなっている。さらに重要なことは、動的システムに関する新しい研究により、回復力と因果関係の網が時系列からどのように推測されるかが明らかになったことである。この記事のパート 2 で説明するように、このような「方程式を使用しない」アプローチは、ウェアラブル センサー データと自己申告の気分やその他の情報を統合した生態学的瞬間評価技術から取得された気分、行動、その他の変数の時系列を分析するために使用できます。
個別的な視点
障害に関与する複数の要素のネットワークは、健康な状態とその代替障害アトラクターを単純な 2 次元図としてプロットすることはできないことを意味しています (図 1および図 2 )。代わりに、それらは、各次元が気分の価、睡眠時間、破滅的思考の程度などの関連変数を表す多次元空間に埋め込まれていると見なす方が適切です (図 4 )。この多次元空間におけるアトラクターの位置と回復力は、アトラクターを形成するフィードバックの強さに影響を与える個人の履歴と遺伝的要因によって異なります。たとえば、一部の個人では、身体活動や社会活動の欠如が他の人よりも気分に強いフィードバック効果をもたらします。25このような本質的な生物学的差異と環境およびライフ イベントが相まって、同じ一連のリスク要因が個人間で異なる反応や障害につながる方法を決定すると考えられています。26
経験的観察に基づくこの見解は、起こりうる疾患の安定性ランドスケープにおけるアトラクターの性質と回復力に関して、2 人の人間がまったく同じであるはずがないという動的システムの枠組みと一致しています (図 4 )。実際、特性の回復力が高い個人の場合、唯一の回復力のあるアトラクターは健康な状態である可能性があります (図 4 A )。このような個人の疾患の回復力はゼロであり、これは疾患が一時的な状態として現れることはあっても、人が長期間閉じ込められるようなアトラクターとして現れることは決してないことを意味します。潜在的に無限の個人差を考慮すると、症状の相関関係の基本構造が依然としてかなり予測可能であることは驚くべきことのように思われるかもしれません。したがって、ランドスケープの山と谷は、多くの場合、人々の間で比較的類似している可能性があります。これは、ウェブを形成する因果関係の一部が実際にはかなり普遍的であるという事実による可能性があります。それにもかかわらず、患者に見られる大きなばらつきは、関与する要因のネットワークにおけるフィードバックの強さの個人差が、システムが引き付けられる状態の種類の違いにつながるに違いないという考えに一致しています。
変化を理解する
動的ウェブ ビューのもう 1 つの意味は、状態の特性と回復力は常に時間とともに変化するということです。たとえば、ゆっくりとした変化は老化の生理学によって引き起こされる場合がありますが、信念が定着したり消えたりするのにも時間がかかる場合があります。対照的に、思考や気分は急速に変動する場合があります。このような急速な変動は外部条件によって引き起こされる場合もありますが、内部によって引き起こされる場合もあります。代替アトラクターのゆっくりと変化する回復力を背景にした本質的な混沌とした混乱は、複雑なシステムでは一般的です。アマゾンの熱帯雨林からグリーンランドの氷床に至るまでのさまざまな要素を含む、変化する地球システムにおける予測不可能な天候を考えてみましょう。27複雑なシステムにおける遅い変数と速い変数の必然的な相互作用には、いくつかの意味があります。前述のように、回復力がゆっくりと忍び寄ると、別の状態に反転する可能性に影響を与える可能性があります (ビデオ、A)。たとえば、加齢により、人間と、姿勢のバランス、血圧、認知などの重要なパラメーターを調整する多くのサブシステムの回復力が低下します。
しかし、代替アトラクター間のシフトは、回復力の根本的な変化がなくても発生する可能性があります (ビデオ、B)。その場合、長期的には、システムが代替レジームにとどまる平均時間は、そのアトラクションの盆地のサイズによって決まります。28これは、さまざまな典型的なエピソードの持続時間やその間の期間を伴う、大うつ病エピソードの発生と寛解を経験している人に対応する可能性があります。8システムを代替レジームに導く可能性のある一見無秩序な変動は、多くの場合、外部の影響と内在する増幅器の切り離せない組み合わせから生じる可能性があります。29思考/気分のジェットコースターが、本格的なうつ病エピソードへの自発的な変化が始まる境界を越えたり、覚醒と悲しみの組み合わせ (混合感情状態) に至って自殺行動への衝動を引き起こす可能性がある境界を越えたりする人を想像してください。つまり、より長い時間スケールでのダイナミクスは、このような高速変動と、より遅いメカニズムによって形成された安定性ランドスケープとの相互作用の結果として考えることができます。
最後に、複雑なタイプのダイナミクスは、遅い変数が速い変数に反応して、代替アトラクター間で周期的な反転を引き起こす方法で発生する可能性があります。湖では、これにより透明な水と濁った水の相が交互に現れます。30一方、地球システムでは、氷河期の盛衰を説明します。31また、人間の場合、双極性障害やその他のエピソード性疾患の移行は、代替状態の自律的な不安定化のメカニズムによって引き起こされる可能性があります。32
この回復力の動的な見方は、介入がまったく効かないこともあるが、他の場合にはどんな介入でも成功することがあるという観察と一致しています。不調の状態が健全な状態よりはるかに回復力がある場合、健全な状態があまりにも脆弱ですぐに再発するため、最善の治療でさえも失敗に終わります。反対に、不調の状態がすでに脆弱になっている場合は、どんな介入でも効く可能性があります。
見通し
生涯にわたる障害のジェットコースターを映し出す、変化するアトラクターの多様性の複雑さは、少々手に負えないように思えるかもしれません。実際の臨床応用にはどのようなものがあるでしょうか。例はあるでしょうか。これらの質問は、この号のパート 2 で取り上げます。そこでは、障害の捉えどころのない性質を理解するためのフレームワークを提供することに加えて、私たちが概説した動的システムの視点が 2 つの実用的な視点を開くことを示します。まず、時間の経過とともに日常生活における行動や気分の変動を反映する時系列から動的回復力を推定するための定量的ツールボックスを使用できます。これは、介入の最適なタイミングを検出するのに役立ちます。次に、動的システム手法を使用して個別の介入ターゲットを検出し、特定の人の健康状態または障害を安定させるフィードバックを検出します。
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記事情報
出版受理日： 2024年1月11日。
オンライン公開： 2024年4月3日。doi:10.1001/jamapsychiatry.2024.0215
連絡先著者: Marten Scheffer、PhD、Wageningen University、PO Box 47、Wageningen 6700 AA、オランダ ( marten.scheffer@wur.nl )。
利益相反の開示:ネルソン博士は、提出された研究以外で、国立衛生研究所、国立保健医療研究会議、ウェルカム トラストからの助成金と南カリフォルニア大学からの個人的な報酬を報告しました。その他の開示は報告されていません。
追加貢献:長年にわたり、本稿で提示した学際的な洞察を研ぎ澄ますのに役立った洞察力に富んだ議論の中で、自由にアイデアを共有してくれたデューク大学の Avshalom Caspi 博士、オランダのフローニンゲン大学の Laura Bringmann 博士、およびその他の方々に感謝します。
参考文献
1.
Borsboom D、Rhemtulla M、Cramer AOJ、van der Maas HLJ、Scheffer M、Dolan CV。種類と連続体：精神医学的構成の構造を明らかにするための心理測定アプローチのレビュー。Psychol Med . 2016;46(8):1567-1579. doi: 10.1017/S0033291715001944PubMedGoogle 学術クロスレフ
2.
Cramer AO、Waldorp LJ、van der Maas HL、Borsboom D。併存疾患：ネットワークの観点。Behav Brain Sci . 2010;33(2-3):137-150. doi: 10.1017/S0140525X09991567PubMedGoogle 学術クロスレフ
3.
Nelson B、McGorry PD、Wichers M、Wigman JTW、Hartmann JA。精神障害の発症に関する静的モデルから動的モデルへの移行：レビュー。JAMA Psychiatry . 2017;74(5):528-534. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0001
記事出版元Google 学術クロスレフ
4.
McGorry PD. 診断の次の段階: 有用性による妥当性。 World Psychiatry . 2013;12(3):213-215. doi: 10.1002/wps.20080PubMedGoogle 学術クロスレフ
5.
Caspi A、Houts RM、Ambler A、et al。ダニーデン出生コホート研究の参加者における40年間にわたる精神疾患および併存疾患の長期評価。JAMA Netw Open . 2020;3(4):e203221-e203221. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.3221
記事出版元Google 学術クロスレフ
6.
Sobell LC、Ellingstad TP、Sobell MB。アルコールと薬物の問題からの自然な回復：研究の方法論的レビューと将来の方向性の提案。 依存症。2000;95(5):749-764。doi: 10.1046/j.1360-0443.2000.95574911.xPubMedGoogle 学術クロスレフ
7.
Whiteford HA、Harris MG、McKeon G、et al. 未治療の大うつ病からの寛解の推定：系統的レビューとメタ分析。Psychol Med . 2013;43(8):1569-1585. doi: 10.1017/S0033291712001717PubMedGoogle 学術クロスレフ
8.
ヒーリー D. メランコリア：過去と現在。Can J Psychiatry . 2013;58(4):190-194. doi: 10.1177/070674371305800403PubMedGoogle 学術クロスレフ
9.
Bhugra D、Tasman A、Pathare S、他。精神医学の将来に関するWPA-Lancet精神医学委員会。Lancet 精神医学。2017;4(10):775-818。doi: 10.1016/S2215-0366(17)30333-4PubMedGoogle 学術クロスレフ
10.
シェッファー M. 『自然と社会における重要な変遷』 プリンストン大学出版局; 2009:400. doi: 10.1515/9781400833276
11.
フリブール O 、バーロイグ D 、マルティヌッセン M 、ローゼンヴィンゲ JH 、ヒェムダル O 。 人格と知性に関する回復力。 Int J メソッド精神医学研究所2005;14(1):29-42。土井: 10.1002/mpr.15PubMedGoogle 学術クロスレフ
12.
Hu T、Zhang D、Wang J。特性レジリエンスとメンタルヘルスのメタ分析。Pers Individ Dif . 2015;76:18-27. doi: 10.1016/j.paid.2014.11.039Google Scholarクロスレフ
13.
Scheffer M、van Nes EH。浅い湖の理論の再考：気候、栄養素、深さ、湖のサイズによって決まるさまざまな代替レジーム。Hydrobiologia。2007 ; 584:455-466。doi: 10.1007/s10750-007-0616-7Google Scholarクロスレフ
14.
Hirota M、Holmgren M、Van Nes EH、Scheffer M。熱帯林とサバンナの危機的変化に対する地球規模の回復力。 サイエンス。2011;334(6053):232-235。doi: 10.1126/science.1210657PubMedGoogle 学術クロスレフ
15.
Hosenfeld B、Bos EH、Wardenaar KJ、et al. 非線形動的システムとしての大うつ病性障害：時間の経過に伴ううつ病症状の頻度分布の二峰性。BMC Psychiatry . 2015;15(1):222. doi: 10.1186/s12888-015-0596-5PubMedGoogle 学術クロスレフ
16.
Haslbeck J、Ryan O、Dablander F。感情時系列におけるマルチモダリティと歪度。 感情。2023;23(8):2117-2141。doi: 10.1037/emo0001218PubMedGoogle 学術クロスレフ
17.
Lewinsohn PM. うつ病への行動学的アプローチ。Friedman RJ、Katz MM 編『 うつ病の心理学：現代の理論と研究』。John Wiley & Sons; 1974:150-172。
18.
Scheffer M、Borsboom D、Nieuwenhuis S、Westley F。信念の罠：有害な信念の慣性に立ち向かう。Proc Natl Acad Sci USA . 2022;119(32):e2203149119. doi: 10.1073/pnas.2203149119PubMedGoogle 学術クロスレフ
19.
Challinor KL、Mond J、Stephen ID、et al. 体の大きさと形の誤認と視覚適応：新たな研究パラダイムの概要。J Int Med Res . 2017;45(6):2001-2008. doi: 10.1177/0300060517726440PubMedGoogle 学術クロスレフ
20.
Brewin CR. 認知行動療法を理解する: 検索競争の記録. Behav Res Ther . 2006;44(6):765-784. doi: 10.1016/j.brat.2006.02.005PubMedGoogle 学術クロスレフ
21.
ボルスブーム D. 精神障害のネットワーク理論。 世界精神医学。2017;16(1):5-13。doi: 10.1002/wps.20375PubMedGoogle 学術クロスレフ
22.
Mooij WM、Trolle D、Jeppesen E、他。湖沼生態系モデリング手法の統合における課題と機会。Aquat Ecol . 2010;44:633-667. doi: 10.1007/s10452-010-9339-3Google Scholarクロスレフ
23.
Wittenborn AK、Rahmandad H、Rick J、Hosseinichimeh N。全身症候群としてのうつ病：大うつ病性障害のフィードバックループのマッピング。Psychol Med . 2016;46(3):551-562. doi: 10.1017/S0033291715002044PubMedGoogle 学術クロスレフ
24.
Klintwall L、Bellander M、Cervin M。知覚された因果問題ネットワーク：信頼性、中心的問題、うつ病に対する臨床的有用性。 評価。2023;30(1):73-83。doi: 10.1177/10731911211039281PubMedGoogle 学術クロスレフ
25.
Heller AS、Shi TC、Ezie CEC、et al. 現実世界の経験の多様性とポジティブな感情の関連性は、海馬-線条体の機能的結合に関連している。Nat Neurosci . 2020;23(7):800-804. doi: 10.1038/s41593-020-0636-4PubMedGoogle 学術クロスレフ
26.
Nolen-Hoeksema S、Watkins ER。精神病理学のトランス診断モデルを開発するためのヒューリスティック：多目的性と発散軌道の説明。Perspect Psychol Sci . 2011;6(6):589-609. doi: 10.1177/1745691611419672PubMedGoogle 学術クロスレフ
27.
Lenton TM、Held H、Kriegler E、他「地球の気候システムにおけるティッピング要素」 Proc Natl Acad Sci USA . 2008;105(6):1786-1793. doi: 10.1073/pnas.0705414105PubMedGoogle 学術クロスレフ
28.
アラニ BMS、カーペンター SR、ラハティ L、ヴァン ネス EH、シェファー M。 生態学的回復力の尺度としての退出時間。 科学. 2021;372(6547):eaay4895。土井: 10.1126/science.aay4895PubMedGoogle 学術クロスレフ
29.
Bjørnstad ON、Grenfell BT。ノイズの多い時計仕掛け：動物の個体数変動の時系列分析。 サイエンス。2001;293(5530):638-643。doi: 10.1126/science.1062226PubMedGoogle 学術クロスレフ
30.
Scheffer M. 人口と群集生物学。 浅い湖の生態学。第 1 版。Chapman および Hall、1998:357。
31.
Crucifix M. 更新世の気候理論における振動子と緩和現象。Philos Trans A Math Phys Eng Sci . 2012;370(1962):1140-1165. doi: 10.1098/rsta.2011.0315PubMedGoogle 学術クロスレフ
32.
Bayani A、Hadaeghi F、Jafari S、Murray G。双極性障害のエピソードの移行の早期警告としての臨界減速：概日活動リズムの計算モデルに基づくシミュレーション研究。Chronobiol Int . 2017;34(2):235-245. doi: 10.1080/07420528.2016.1272608PubMedGoogle 学術クロスレフ
