自我は個人を外界に向かわせ、外界と内界の仲介役として機能します。イドは、精神に対する本能的な圧力、基本的には性的および攻撃的衝動の組織化を表します。超自我は自我から分離した部分であり、個人の道徳的訓練の初期の歴史の残滓であり、最も重要な幼少期の同一視と理想的な願望の沈殿物です。通常の状況では、心のこれらの 3 つの主要な構成要素の間に明確な境界はありません。しかし、精神内葛藤は、それらの違いと境界を浮き彫りにします。
自我の主な機能の 1 つは、内部の危険から、また、許容できない葛藤を伴う衝動が意識に侵入する脅威から精神を保護することです。精神的健康と精神疾患の違いは、自我がこの責任をどれだけうまく果たせるかによって決まります。フロイトは、その著書『抑制、症状、不安』（1926 年）で、問題の鍵は不安の出現にあると指摘しました。不安は、おそらく神経症の最も一般的な症状です。不安は警告信号として機能し、抑圧された無意識の願望が意識に現れた場合に生じる可能性のある圧倒的な不安やパニックの危険を自我に知らせます。警告を受けた自我は、さまざまな防衛手段のいずれかを使用する可能性があります。この新しい見解は、精神分析の理論と実践の両方に広範囲にわたる影響を及ぼしました。
フロイトを超えて
精神分析はフロイト以来、多くの変化を遂げてきました。アドラーとユングによるより大胆な離脱はすでに指摘されていますが、精神分析学内部ではフロイトの存命中にも深刻な分裂が始まりました。これはロンドンのメラニー・クラインの教えと影響から生まれ、最終的には英国精神分析学派として知られる学派を生み出しました。クラインは、精神疾患の病因における喪失（抑うつ的立場）と迫害（妄想的立場）の原始的幻想の重要性を強調しました。メラニー・クラインの影響は、イギリス、ヨーロッパの多くの地域、南アメリカで顕著です。
ナチスの迫害により、多くの優れたヨーロッパの分析家がこの国に移住せざるを得なくなったとき、米国はしばらくの間、精神分析学の世界の中心地となりました。この運動の主導的人物は、ハインツ・ハルトマン、アーネスト・クリス、ルドルフ・レーヴェンシュタインでした。この 3 人の共同研究者は、精神分析を一般心理学として確立しようとしました。彼らは、自我の適応機能に関するハートマンの概念を拡張し (Hartmann, 1939)、精神の発達に関する基本的な作業仮説を明確にすることで、この目標を達成しました (Hartmann & Kris, 1945)。特に、ハートマンは、近年ほとんど放棄されている一連のメタ心理学的命題における基本的な本能的衝動の変容の役割を強調しました。ハートマン、クリス、およびレーヴェンシュタインの研究と密接に関連しているのは、長期にわたる子供の発達の研究から生まれたアンナ フロイトの取り組みです。彼女の著書「自我と防衛機制」は古典となりました。
しばらくの間、自己意識と個人のアイデンティティの発達に関する問題は、精神分析の文献で最も顕著でした。これらは、イギリスの D. W. ウィニコットとジョン・ボウルビィ、アメリカのエディス・ジェイコブソンとマーガレット・マーラーの著作の焦点でした。これらの研究はすべて、子供の母親への早期の愛着と独立した存在としての自己の出現の重要性を強調しました。
マーラーが分離と個性化のプロセスを通じて自己意識の出現を強調したのに対し、ウィニコットは、外界の表象が移行現象の形をとる、幼い子供の心理的経験の継続的な影響を強調しました。ウィニコットの移行対象の概念は、今日でも、子供がテディベアや赤ちゃん用ブランケットを持ち歩くたびに見ることができます。これらの対象は、子供が自分自身と愛着とのつながりを維持するための具体的な方法として機能します。
現状
ほとんどの人は、精神分析を古典的なフロイトの理論や技法と結び付けていますが、この分野がどれほど変化してきたかは認識していません。その結果、精神分析と精神力動療法は、今日の文化とは無関係であり、高度な教育を受けたエリート層の患者にのみ適しており、経験的発見に基づいていないと批判されてきました。しかし、この見方は正確ではありません。精神分析は、その起源以来、精神分析理論家や臨床医によって改訂および変更されてきた、進化し続ける分野です。この進化は、しばしば自身の考えを再考し、大幅に改訂したフロイト自身から始まりました。
臨床概念の変化
フロイト以来 1 世紀が経過し、精神分析家は自我心理学、対人関係理論、自己心理学、さまざまな関係理論など、精神分析のさまざまな分野を開発してきました。実際、非常に多くの異なる理論が存在するため、ウォーラーステイン (1988) は、1 つの精神分析だけではなく、多くの精神分析を認識する必要があると述べています。おそらく、今日のこの分野における最も重要な違いは、治療状況に対する分析者の見方の性質に関するものです。この問題は、精神分析が 1 人称心理学か 2 人称心理学かという観点からよく取り上げられます。「1 人称」心理学は患者の精神的反応のみに焦点を当てますが、「2 人称」心理学は治療が 2 人の個人間の相互作用から生じるものと考えています。関係的観点は「2 人称」の観点を取り入れ、治療関係内の相互性を強調します (アロン、1996)。
関連する問題として、「空白のスクリーン」の問題があります。古典的な分析理論では、分析家は患者が転移を投影する「空白のスクリーン」であると考えられていました。このプロセスを容易にするために、患者はソファに横になり、分析家は彼女の後ろにいて、見えないようにしています。しかし、現代の思想家は、「空白のスクリーンは空白ではない」と指摘しています。言い換えれば、患者は、ほとんど何も言わず、見えない分析家に対しても反応を示すのと同じように、目に見えて対話する分析家に対しても反応を示すのです。
ハリー・スタック・サリバンによって始まった対人関係学派の精神分析は、分析家が治療関係において積極的な参加者であると同時に観察者であるという見方を導入しました。サリバンは、個人は対人関係や社会的な文脈の外では意味のある形で理解できないと信じていました。彼は、無意識の概念のバリエーションである選択的不注意のプロセスについて説明しました。選択的不注意では、人は対人関係の経験の中で不安を生む特定の側面を意識から積極的に排除します (Sullivan、1953)。この情報が欠落しているため、歪んだ世界観を構築する可能性があります。彼は、患者が気づいていなかった側面を明らかにするために、問題のある関係について詳細な調査を行うことを提唱しました。
対人関係論者にとって、患者がセラピストに対して抱く感情は、単に転移の現れではなく、分析者の実際の行動に対する反応である可能性がある (Sullivan, 1954)。現代の対人関係分析者は、患者が自分に対して抱く見方に自分がどのように影響しているかに気付こうとする。しかし、分析者はセッション中に自分自身の経験にも気付こうとし、患者の何らかの側面に反応することで自分が「変化」したことを認識しようとする。セラピストの反応を調査することで、患者のその後の人生における人間関係の性質が明らかになる可能性がある (Levensen, 1972)。分析者自身の患者に対する経験は、今や貴重な臨床情報源となる。
患者と分析者との実際のやりとりに重点を置くことは、あまり関与しない従来の分析者の姿勢からの根本的な転換であった。このため、一部の分析者は患者に座らせて自分を見てもらい、治療においてより対話的な役割を担うようになった。対人関係の見方は、多くの関係性の見方に大きな影響を与えてきました。
精神力動的心理療法
精神力動的心理療法は、精神分析治療の最も一般的に行われている形式です。精神分析ほど集中的ではなく、セッションは週に 1 回または 2 回行われます。患者は座ってセラピストと向き合います。精神力動的療法のトレーニングは、多くの心理学、精神医学、ソーシャル ワーク プログラムで提供されており、精神分析機関での正式な高度なトレーニングなしで実施できます。テクニックの修正により、精神分析の概念を新しい集団や環境に適用できるようになりました。支持的表現的 (SE) 心理療法では、支持的要素と表現的要素のバランスが患者のニーズに合わせて調整されます。患者の精神的健康または病気のレベルは、セラピストが治療の適切なバランスを決定するのに役立つ要因の 1 つです。
研究と新しいアイデアの取り入れ
近年、精神分析医は他の分野のアイデアを取り入れています。性的トラウマ (Alpert、1995)、認知心理学 (Bucci、1997)、母子相互作用 (Beebe & Lachmann、2002)、愛着 (Lyons-Ruth、2003) などの分野の研究文献からの経験的知見は、精神分析の考え方に統合されてきました。フェミニスト理論 (Benjamin、1988) のアイデアも、精神分析の分野に情報を提供し、豊かにしてきました。ノーベル賞受賞者の Eric Kandel (2005) は、神経科学の観点から精神分析の概念を検討し、Schore (2003) は、発達、心理学、神経学の研究結果をまとめて、この新しい神経精神分析の分野を大きく前進させました。Schore は、心理療法で起こることの多くは右脳の機能、つまり非言語的かつ非線形的な活動であると示唆しており、これは明らかに、会話療法の価値が実際の会話自体を超えていることを示唆しています。最後に、反対の意見が頻繁に表明されているにもかかわらず、精神力動的療法と精神分析の概念に関する研究は積極的に行われており、肯定的な結果が得られています。その研究については、この章の「証拠」のセクションでレビューします。
精神力学的診断マニュアル
2006 年に、最初の精神力学的診断マニュアル (PDM) が出版されました。PDM は、現在精神医学的診断を行うために使用されている診断統計マニュアル (DSM) の精神力学的代替物です (米国精神医学会、2000 年)。DSM は、研究者と臨床医が精神疾患についてコミュニケーションするための共通言語を持つ手段として考案されました。各診断カテゴリの観察可能な症状と特徴をリストしていますが、情報を整理するための概念的枠組みは提供していません。
対照的に、PDM は人間の機能の精神力学的モデルに基づいており、認知心理学、トラウマ、愛着に関する実証的文献からの最新の情報を統合しています。たとえば、精神分析研究により、うつ病には 2 つの異なるタイプがあることが明らかになっています。1 つは過度に自己批判的な性格から生じ、もう 1 つは見捨てられや喪失への恐怖から生じます (Blatt、2005 年)。
DSM が観察可能なものを強調するのに対し、PDM は特定の症状を示す人々の主観的な経験について説明します。たとえば、不安の主観的な経験は、神経症の人 (「恐怖に耐えられない。安心感が必要だ」)、境界性人格障害の人 (「自分の意識が空虚で、自分が存在しないかのようだった」)、精神病の人 (「彼らは鍵穴から毒ガスを吹き込んできた。それは私を破壊し、私の思考を消し去っている」) によって異なります。
PDM は、人間の心理的機能の複雑さについて知られていることを意味のある形で体系化する概念的枠組みを提供するための極めて重要な取り組みです。
精神分析のトレーニング
精神分析のトレーニングがこの国で始まったとき、それは医師のみに提供されていましたが、これはもはや当てはまりません。今日、ほとんどの精神分析機関への入学には、まず臨床心理学の博士号または心理学博士号を取得するか、精神科の研修を修了することが求められます。ソーシャルワークの臨床実践者に対する入学方針は機関によって異なります。精神分析医になるための高度なトレーニングは広範囲にわたりますが、精神分析または精神力動的心理療法のトレーニングは、心理学、精神医学、ソーシャルワークの多くの大学院プログラムの一部です。
精神分析のトレーニングは、通常、少なくとも 4 年間のコースワークと、数年間にわたり少なくとも週 3 回 (多くの場合 4 ～ 5 回) 治療を受ける精神分析患者に対する綿密な監督下での治療から構成されます。候補者はまた、上級精神分析医による個人分析を受ける必要があります。これはトレーニングの重要な部分であり、候補者が分析患者または分析対象者であることがどのようなものかを直接学び、上級精神分析医の仕事を観察する機会を提供します。さらに重要なのは、精神分析医の仕事は非常に個人的なものであり、患者に真に役立つためには、自分の感情的な弱点や葛藤に立ち向かい、解決しなければならないため、実践的な精神分析医は自分自身をよく知る必要があることです。これらの理由から、大学院プログラムの中には、学生自身が個人精神分析または精神分析指向のセラピーを受けることを推奨しているところもあります。
精神分析組織
近年、精神分析の組織構造は大きく変化しました。1911 年に設立されたアメリカ精神分析協会 (APsaA) は、42 の関連団体と 29 の専門トレーニング プログラムを持つ、米国最大の精神分析協会です。APsaA は、世界最大の精神分析組織である国際精神分析協会の一部です。アメリカ心理学会の精神分析部門には、92 の精神分析トレーニング プログラムが掲載されています。多くの研究所がフロイト主義の枠組みから発展してきましたが、ウィリアム アランソン ホワイト研究所など、対人関係/関係志向の研究所もあります。ニューヨーク大学ポストドクター プログラムには、さまざまな理論的方向性があり、それらの間で意見交換が奨励されています。アメリカ心理学会 (第 39 部、精神分析) とアメリカ精神分析アカデミーは、どちらも詳細情報の優れたリソースです。
精神分析ジャーナル
現在、精神分析を代表する理論的方向性と専門分野は非常に多く、精神分析ジャーナルの数はここですべてを挙げるには多すぎます。方向性の多様さを反映して、人気のあるジャーナルをいくつか挙げると、The International Journal of Psychoanalysis、American Journal of Psychoanalysis、Contemporary Psychoanalysis (対人関係)、Psychoanalytic Dialogues (関係)、The International Journal of Psychoanalytic Self Psychology などがあります。また、Gender and Psychoanalysis などの特定のトピックに関するジャーナルもあります。
性格
性格理論
性格は、生物学的要因と経験の変遷との相互作用から生まれます。その相互作用は、人生の出来事の性質だけでなく、それらの経験が吸収され、処理される方法によっても影響を受けます。同様に、人生に対する全体的な気分や態度も、個人的な経験によって影響を受けます。 「基本的な気分」は生後 1 年目に発達し始め、「自信に満ちた期待」は、赤ちゃんのニーズが満たされた幸せな生後 1 年後に現れる気分状態です。
幼少期の問題は、固着または退行によって性格に埋め込まれたり、防衛機構によって隠されたり、実行によって具体化されることがあります。固着では、子供の性格の側面は、トラウマ的な出来事や未解決の葛藤が発生した発達の瞬間にとどまります。たとえば、若い成人は、周囲の人々から家を出て先に進むように圧力をかけられているにもかかわらず、家を離れません。彼の両親は彼が子供の頃「いつもいなくなって」いて、彼はたくさんの乳母に預けられ、家族とのつながりの一形態として家に固執するようになりました。退行では、子供はストレスに反応して以前の行動形態に戻ります。多くの親はこの現象をよく知っています。赤ちゃんが生まれると、通常、兄姉が退行するからです。これは通常一時的な出来事ですが、退行が長引く場合もあります。より永続的な効果があります。 実行は「行動記憶」の一種で、一連の厄介な経験の記憶が行動で再現されます。よくある例としては、親が、自分は違うやり方で子供を躾けるつもりだったのに、自分の親がやったのとまったく同じやり方で子供を躾けていることに気づく場合が挙げられます。
防衛機構
心理的防衛機構は、人格構造において極めて重要な役割を果たします。心理的防衛の概念はフロイトの著作に端を発していますが、その概念を発展させたのはフロイトの娘アンナ・フロイトです。フロイトはエスと超自我の対立にかなりの注意を払いましたが、アンナ・フロイトは自我を前面に押し出し、特定の自我防衛と精神の発達におけるその重要な役割を描写しました。彼女は、成人と子どもの臨床業務で、特定のタイプの防衛があり、人々はそれをある程度一貫して使用する傾向があることに気づきました。たとえば、ある人は、脅威的な感情を感情から切り離した抽象的な言葉で話すことで、思考能力を利用して脅威的な感情を抑えようとするかもしれませんが (知性化)、別の人は、身体症状を通じて受け入れられない欲求を象徴的に表現するかもしれません (転換または身体化)。
多くの人は、ストレスによって防衛が活性化されますが、他にもさまざまな対応方法があるかもしれません。他の人々は、ヴィルヘルム・ライヒ (1949) が性格の鎧と呼んだものを持っており、その中で彼らの防御は彼らの行動や反応に浸透しています。肯定的な特性でさえ防御として機能することがあります。アンナ・フロイトは、利他主義を防御として使用した仲人の例を挙げています。彼女はすべてのエネルギーを他人の恋愛生活に注ぎ込みましたが、自分自身のニーズを経験することを避け、自分自身の私生活を持っていませんでした。
自我心理学者は、アンナ・フロイトが自我の防衛に焦点を当てたのに倣い、人々が現実に適応する方法に焦点を移し、防衛スタイルが自分自身、他人、そして世界全般の経験をどのように形作るかを示した。例えば、より演技的な性格スタイルの人は印象的で直観的である傾向があるのに対し、より強迫的な人は集中力があり、目標志向で、誠実である傾向がある (Shapiro, 1965)。
オットー・カーンバーグ (1975) は、「境界性」スペクトラムの患者の性格構造を調査した。このスペクトラムは、最初は神経症と精神病の間の領域と考えられていたため、このように呼ばれている。境界性患者は、特定の病的な防衛メカニズムを使用する傾向がある。最も一般的なのは、投影 (自分の感情を他の人に投影すること) と分裂 (一部の人を完全に善人と見なし、他の人を完全に悪人と見なす、または同じ人を交互に理想化したり軽視したりすること) である。ライオンズ・ルース（2003）は、このタイプの性格構造が母親と幼児の間の特定の形式の相互作用を通じてどのように発達するかを示しました。
人が用いる防衛の種類は、その後の精神的および身体的健康に影響を及ぼします。Vaillant (1977、2002) は、ハーバード大学の学生を卒業から老年期まで追跡する大規模な縦断的研究を実施しました。彼は、昇華 (衝動を前向きで文化的に望ましい活動に向ける) やユーモアなどのより成熟した防衛手段の使用は、投影などのあまり成熟しておらず病的な防衛手段の使用とは対照的に、その後の人生における身体的および精神的健康の両方を非常に予測できることを示しました。
患者の防衛および性格スタイルに関する知識は、臨床的にも有益な意味を持ちます。McWilliams (1994) は、性格スタイルと構造に基づいて、精神分析的心理療法を求める人々を評価および治療するための非常に有用な方法を策定しました。心的外傷後ストレス障害やその他のストレス関連の問題の治療については、Horowitz (2001) が、特定の防衛スタイルに基づいて、最も効果的であることが判明したさまざまな治療アプローチを概説しました。
文化と発達
フロイトの弟子の一人であるエリク・エリクソンは、発達心理学と人類学のバックグラウンドを生かし、フロイトの心理性的発達理論を拡張して、文化と社会が心理的成長に与える影響を含めました。エリクソン (1963) は、幼少期で終わるフロイトの心理性的発達の 5 段階とは対照的に、幼児期から老年期までの 8 段階の心理社会的発達を提唱しました。
エリクソンの各段階は、特定の心理社会的葛藤または危機に基づいています。各危機の解決は、個人が他の人や社会と関わる方法を形作る特定の心理社会的結果と関連しています。
エリクソンは、私たちのアイデンティティ感覚がライフサイクルを通じて発達する方法について多くのことを書き、思春期の「アイデンティティ危機」の定式化で最もよく知られています (Erikson、1950)。 12 歳から 18 歳までの期間 (アイデンティティと役割の混乱の間の緊張という観点から特徴付けられる) は、思春期の若者が、家族、仲間、社会との関係において、自分がどのような人間であるかを見極めようと奮闘する期間です。その後、若者は、この自己認識を、たとえそれが安定していても混乱していても、健康で満足のいく恋愛関係を築くための努力に活かします。これが次の段階の課題であり、そこで直面する主要な心理社会的問題は、親密さと孤立の問題です。
フロイトはまた、文化が人格形成に重要な役割を果たすと信じており、彼にとって超自我は家族と社会の道徳規範の内面化である。しかし、エリクソンは社会の影響は道徳的権威を超えていると信じ、個人、文化、家族の間の継続的な相互作用を非常に重視した。
初期の関係
マーガレット・マーラーは、人生の最初の3年間を分離-個体化の展開プロセスと見なした（マーラー、パイン、バーグマン、1975）。彼女は、母子関係は彼女が共生と名付けた一体感の状態から始まると信じていた。そこから、子供は徐々に分離し、自分自身のアイデンティティ感覚を形成する。そうするために、子供は母親との関係を内面化し、自立性を発達させるにつれて母親とのつながりを感じる能力を身に付けます。このプロセスが乱れると、分離に関する不安や安定したアイデンティティを確立する上での問題など、永続的な葛藤が生じます。
マーラーの共生(symbiosis)の概念は、子どもの発達に関する研究によって反証されているが、子どもが母親との関係を内面化するという考えは、関係の「内的作業モデル」に関する愛着理論と一致している (Bowlby、1988)。
時が経つにつれ、多くの精神分析医は、心理的機能の社会的側面と関係的側面をより重視する方向に移行してきた。フロイトは当初、人々は特定の基本的な衝動の快楽と満足を求めることで動機づけられており、特定の人々が子どもにとって重要な存在になるのは、彼らが子どもの基本的な生物学的欲求を満たしてくれるからだと仮説を立てた。母親は、赤ちゃんが空腹のときに授乳し、子ども自身の満足感と喜びと結びつくため、赤ちゃんにとって重要になる。一方、関係性の観点からは、主な動機は、他の人との関係を持ちたいという願望である (Greenberg & Mitchell、1983)。
対象関係
フェアバーン (1954) らは、対象関係理論として知られるようになった考えを発展させました。(彼は、対象という言葉を、子供にとって大きな感情的重要性を持つ人物という意味で使用しました。これは、養育する大人を「衝動の対象」、つまり衝動が向けられる相手と表現したフロイトの以前の説明からこの用語を引き継いだものです。) フェアバーンは虐待を受けた子供たちを扱い、彼らが自分たちをひどく虐待した親に非常に執着していることを観察しました。これは、彼らが親に、欲求の充足による単なる快楽以上のものを求めていることを示唆しています。さらに、これらの子供たちは後に、以前の関係と同じ虐待パターンを特徴とする関係を求めました。
対象関係理論は、人間の感情生活と関係は、私たちが抱く最も親密で最も強い関係、つまり内面化された対象表現の無意識の心的イメージを中心に展開すると結論付けています。子供 (または大人) は、喪失と見捨てられの恐怖を避けるために、初期の愛の対象とのつながりを維持するためにできることは何でもします。彼女は、幼少期の感情生活を構成していた人々の内面化されたイメージに一致する方法で関係を築くことができる他の人々を探すことによってそうするかもしれません。このようにして、彼女はつながりの心地よい感覚を取り戻します。対象関係理論は、人々が不適応で自己破壊的であるように見える関係に陥る理由を精神分析医がよりよく理解するのに役立ちました。それは幅広い集団や状況に適用され、境界性人格障害や自己愛性人格障害などのより深刻で治療が難しいタイプの障害に関する特別な洞察を提供しました (Kernberg、1975)。また、他のさまざまな関係性の視点にもつながりました (Mitchell、1988)。
他にも多くの精神分析医が、人格形成に関連する初期の母子関係についてさらに詳しく論じた。その一人がドナルド・ウィニコット (1965) で、彼は精神分析医になる前に小児科医として訓練を受けた。ウィニコット (1965) は、健全な感情の発達には、子供を抱きしめる環境を一貫して愛情をもって提供してくれる、十分な母親が必要だと信じていた。この経験から、赤ちゃんは安心感と、ストレスや不安の時期に自分を落ち着かせる能力を身につけて生まれてくる。
自己心理学
ハインツ・コフート (1977) は、他の定式化が当てはまらないと思われるナルシシズムの患者群を新たな視点から考察した。彼の関心は、慢性的な空虚状態、内なる活力の欠如、そして自分自身と自分の価値に対する不安定な感覚を呈する患者たちにあった。これらは、より大げさで拡張的な表現によってしばしば隠されていた。コフートは、これらの患者は幼少期に「ミラーリング」体験が不足していると報告することが多く、コフートが「健全なナルシシズム」とみなすものに対する支援や賞賛を受けることができなかったと観察した。
幼い子供は、自分の力や能力を誇示したり、誇張したりして、大人の注目をひきつけようとすることがよくあります。幼い子供は、「私を見て、私は世界で一番速いランナーよ！」と叫びながら走り回るかもしれません。コフートの患者の親は、子供の喜びを真似るのではなく、典型的には温かさに欠け、批判や嘲笑で応えました。彼の患者の多くは、コフートが健全な発達に不可欠だとみなしていた、安全に理想化できる大人の姿も欠いていました。この自己心理学モデルでは、自己愛性障害は、生物学的衝動や心理的葛藤ではなく、環境的欠陥から生じます。
コフートは、精神分析的解釈が自己愛性患者に役立たないことを発見しました。代わりに、共感、ミラーリング、肯定的な自尊心のサポートを提供することを提案しました。よく知られている「ミスター Z」の症例では、彼は共感的アプローチを使用して、従来の分析技術ではうまくいかなかった患者を再分析しました (Kohut、1979)。
愛着と人格の発達
精神力動理論と愛着理論は、ソナリティの発達に関して一致する見解に達しています。どちらも、幼少期の人間関係が子供の感情的幸福と自己意識の発達に重要な役割を果たすと考えており、数十年にわたる愛着研究がこれを裏付けています (Bowlby、1969 年、1988 年、Main、Kaplan、Cassidy、1985 年)。精神分析家は、これらの発見をますます自分の考えに取り入れています。たとえば、Lyons-Ruth (1991) は、Margaret Mahler の分離-個体化の概念を「愛着-個体化」に改名することを提案しています。彼女は、子供はまず親への愛着を育み、その後、この関係を内面化して個体化すると指摘しています。フォナジー (2002) は、メンタライズ、つまり内部の心理状態を精神的に表現する能力は、安全な早期の愛着関係から発達し、ストレスや不安のときに感情を制御し、自分自身を落ち着かせる後の能力に関連していることを実証しました。愛着研究と精神力動概念の交差点は、新しい考え方と発見の可能性を提供し続けています。
さまざまな概念
防衛機構
フロイトは最初、防衛を、苦痛または耐え難い考えや感情に対する自我の闘争と説明しました (Freud、1894)。後に彼はその目的で「抑圧」という言葉を使用するようになりましたが、防衛の概念はその後の著作で復活し、精神力動療法の実践において持続的な力を持ちました。
抑圧は、苦痛な記憶や感情を意識から取り除くプロセスを指すようになりましたが、防衛は、自我が苦痛な考えや感情、特に危険と感じられるものから身を守るさまざまな方法を意味するようになりました。危険は、現在の世界における実際の危険とは関係がなく、「感じられる危険」の感覚と関係していることがよくあります。「感じられる危険」は、幼少期の、時にはトラウマ的な経験に由来する場合があります。たとえば、2 歳のときにロシアの孤児院から養子として引き取られた子供は、新しい人に簡単に反応します。しかし、養母からは逃げようとします。彼が発達させた防御は、その経緯がわかっているので簡単に解読できます。表面上は大人と気楽に付き合っているように見えますが、人が去っていくことをよく知っているので、近づくことを防御します。記録された経緯の明らかな痕跡がなければ、患者は治療中に自分自身の「痕跡」を発見し、初期の防御を解くきっかけとなります。
防衛の分析は、機能している防衛に気づくことから始まります。防衛の働きに気づいた後、患者は徐々に、かつては耐えられなかったその背後にある内容を見ることができます。セラピストは、防衛の「柵」の背後にある内容は耐え難いものであり、かつて非常に苦痛だった経験の記憶の痕跡の一部である可能性さえあることを尊重する必要があります。以下に、顕著な防衛の例をいくつか挙げます。
投影では、患者は自分の受け入れがたい衝動や感情を他の人 (または機関) のせいにします。怒り、支配、性的、または嫉妬の感情は、しばしば他人に投影されます。投影は、妄想の主なメカニズムです。
強迫的思考と強迫的儀式は、受け入れがたい考えや耐えがたい感情に対する防衛です。強迫的思考は、攻撃的な考えの潜在的な結果を心配したり、不安を誘発する考えに圧倒されたりするのではなく、認知的に制御できる小さな詳細に焦点を移します。強迫的な儀式にも同様の機能があり、行動を通じて不安を軽減します。
否認は、外部の現実があまりにも脅威的な場合にそれを受け入れることを拒否することであり、「実際の事実をその反対に逆転させる」ことを伴う場合があります (A. Freud、1966、p. 93)。幼い子供は、子供の頃の「魔法の思考」を使用するときに無害な否認を示しますが、この防衛メカニズムが子供時代を超えて存続すると深刻な問題になります。これはアルコールや薬物依存症と関連していることが多く、関連する問題を認めることは中毒に直面することを意味します。
回避は否認よりもはるかに一般的なメカニズムです。これには、「精神的苦痛」または不安の経験から撤退することが含まれます。ただし、そうすることで、患者は感情的な苦痛の認識を引き起こした状況全体も回避します。
一次プロセス思考と二次プロセス思考
一次プロセス思考は非論理的思考です。これは夢、創造プロセス、無意識の言語です。思考間のつながりは、合理的思考ではなく、イメージ、記憶、感情に関係しています。二次プロセス思考は、論理的、言語的思考です。これらの思考モードは、脳の左半球と右半球の異なる処理モードに関連しています (Erdelyi、1985)。
夢の解釈
フロイトは、夢を「無意識への王道」と見なし、『夢の解釈』を彼の最大の功績としました。彼は、夢の理論を理解することは精神分析を理解することであると信じていました。
フロイトが夢を解釈するために開発した方法に従うと、夢を見る人がその意味の鍵を握っています。ユング派の分析とは異なり、精神分析による夢の解釈では、夢のシンボルに事前に設定された意味を付与する傾向はありません。代わりに、夢を見る人の連想、つまり各夢のイメージに関する考えが、夢を理解するための手がかりとなります。夢を見る人が夢の要素との関連を思いつくと、それらは夢のイメージとその意味との間のつながりを夢を見る人に提供します。
夢の顕在的内容は、夢のストーリーであり、潜在的内容はその根底にある意味から成ります。日中の出来事から生じたイメージ、つまり日中の残余物が夢の中に入り込むことがあります。夢の解釈は、夢とその要素に対する夢想者の連想に耳を傾け、それらの間の深いテーマのつながりを探すことによって浮かび上がります。夢の言語を理解することで、分析者は他の人には無意味に聞こえるかもしれないものを理解する能力を得ます。
フロイトの夢に関する考えの一部 (夢は睡眠の守護者であるという考えなど) は科学のテストに耐えられませんでしたが、夢の言語に関する彼の洞察は、依然として「王道」への扉を開いています。夢の言語は、凝縮、[個人的な] 象徴、ほのめかし、置き換えなど、非論理的な表現形式の使用から成ります。
夢の中で機能するこれらのメカニズムのいくつかの例を次に示します。夢: 「私は花の夢を見ました。私はその花であり、摘み取り人でした。」背景: 患者は20歳の若い女性で、最近中絶手術を受けたばかりだった。彼女が最初に思い浮かべたのは、花がデイジーだったということだった。デイジーから連想したのは「彼は私を愛している、愛していない」ということだった。彼女は、関係を結ぼうとしないボーイフレンド（ほのめかし）のことを考えた。次に、花びらを摘み取ることを考えた。これは、花を「摘み取る」という中絶への象徴的な言及だった。花を摘み取ることへの連想を尋ねられると、彼女の目は涙で曇った。夢は、中絶に関する彼女の感情と思考を1つの動くイメージに凝縮していた。
フロイトは、これらのメカニズムが隠された願望を偽装し、夢を解釈することで、これらの偽装形式によって作り出された検閲を覆すと信じていた。精神力動療法士は現在、夢を、患者にとって不可欠なものを夢の言語で象徴的に表現したものとみなす傾向がある。夢が検閲の産物とみなされるか、または、治療中の別の形式の処理とみなされるかは、患者の夢の解釈に大きく影響する。眠っている間も、夢の言語を理解することで、夢を見る人を個人的な発見への王道へと導くことができます。
臨床研究の概念
心理療法の研究者は、心理療法のプロセスと結果を研究できる方法を開発しました。ここで取り上げた方法は、臨床と研究の両方で使用されています。臨床での使用は、支持的表現的 (SE) 心理療法の実践における手順としてです。また、他の治療形態でも使用できます。
中核対立関係テーマ法 (CCRT)。CCRT は、患者の関係パターンの内部構造を調べる方法です。転移の操作バージョンとして機能します (Luborsky & Luborsky、2006)。セラピストは、セラピストへの反応を含め、患者が他の人との出会いについて語るストーリー (「関係エピソード」) に繰り返されるパターンがないか聞きます。このパターンは、反応が患者が本当に望んでいることと最も矛盾しているため、対立的と呼ばれます。
各 CCRT パターンは、次の 3 つの要素で構成されています。
- 希望 (W)、明示的または暗示的
- 他者の反応、実際または予想された反応 (RO)
- 自分自身の反応 (RS)
一般的な希望には、愛されたい、尊敬されたい、受け入れられたいといった希望があります。以下は、セッションで取り上げられる CCRT 資料の例です。
CCRT 例 1
P: 仕事が遅れています。気が狂いそうです。彼女がデスクの前を通り過ぎるたびに、仕事が長引いて自分の時間がありません。このままだと、上司に見つかってしまいます。
私の
W (暗示的): 尊敬されたい
RO: 主導権を握り、患者のニーズを考慮しない
RS: 閉じ込められていると感じる
CCRT 例 2
P: (数分間ぼんやりと見つめてから) 言うことはあまりありません (単調な声で)。ロブはロサンゼルスにいるので、電話しても意味がありません。彼はあれこれ会うのに忙しくて話したくない。
W (暗示): 気遣われる
RO (予想): 無関心、気にかけない
RS: 諦める、落ち込む
CCRT は、1 つの例だけでは解読できません。これは、葛藤のテーマを明るみに出す繰り返しのエピソードで構成されています。願望 (W)、他者の反応 (RO)、自己の反応 (RS) は、絡み合ったロープの 3 本の撚り糸と考えることができます。CCRT 法の最初のタスクは、撚り糸が機能していることに気づくことです。これにより、撚り糸をほどいて新しい形の反応を開始できるようにするという、この方法の 2 番目の側面のアクションが開始されます。実際、研究によると、成功した SE 心理療法ではまさにそれが起こることが示されています。患者の願望は同じままですが、他者と自己の反応に何らかの変化が見られます (Luborsky & Crits-Christoph、1998)。言い換えれば、患者は依然として自分のために望むものを望んでいますが、もはや他者に対してそれほど否定的な期待を抱いたり、自分自身からそれほど多くの自滅的な反応を起こしたりすることはありません。
症状コンテキスト法。症状-文脈法は、臨床と研究の両方の状況で使用できる症状の意味を解読する方法を提供します。症状をそれ自体の生命を持つものとみなすのではなく、この方法は症状が現れる理由を調べる方法を提供します。
臨床医がうつ病や突然の発症の問題の「引き金」を探すのと同じように、症状-文脈法は症状を取り巻く「材料」、つまり患者の感情的および言語的反応に注目します。このアプローチを研究方法として使用する場合、研究者は症状の出現の前後のセッションのセグメント（その節点）をブロックします。そのセグメントは、同じ長さの他の非症状セグメント（その対照節点）と比較されます。
治療において、症状-文脈法は、患者とセラピストに、かつては不可解で不安な出来事であったものを理解する方法を与えます。文脈がその意味の手がかりを与えると、その力は弱まり始めます。これは、不安障害、PTSD、またはストレス関連の身体症状を持つ患者に特に役立ちます。
症状-文脈法の例
P: 車でここに来る途中、頭痛がしてきました。… 今まで話していたことのせいだと思います。あの、彼のこと。そして、妹はスタテン島まで車で連れて行って彼に会いにきてほしいと言っています。
文脈: 患者は、子供の頃に彼女を特に叱責した父親について話していました。彼女は治療でこの問題に長い間取り組んできたので、頭痛は、父親に会いたいというプレッシャーと、父親に対する怒りとの間の頭の中の葛藤の現れではないかと疑っています。
援助同盟法。援助同盟とは、治療の取り組みをめぐる患者とセラピストの協力関係です。臨床文献では、これは治療同盟または作業同盟と呼ばれています。援助同盟の方法には、援助同盟の状態を追跡するための研究で使用するために設計された尺度と質問票が含まれます。
臨床研究資料の因子分析により、2 種類の援助同盟が発見されました。最初の種類は援助同盟 1 と呼ばれ、患者がセラピストが自分を助けるためにそこにいると感じる同盟です。言い換えれば、セラピストが自分の仕事をし、自分の味方であると患者は感じます。2 つ目の種類は援助同盟 2 と呼ばれ、患者が治療プロセスのパートナーのように感じる同盟です。患者は、一緒に取り組むことが回復を前進させる方法であると考えています。心理療法の研究では、両方の形態の同盟が治療の成功と結び付けられています。
SE 心理療法では、援助同盟の発展に 2 つの異なる治療ツールが重要です。1 つ目は、セラピストが患者の経験に共感することです。研究によると、治療の早い段階での強力な援助同盟はセラピストの共感と結びついており、どちらも治療の良好な結果を予測するものです。 2 つ目は、治療中に発生した問題を調査し、セラピストが患者を悩ませた可能性のある行為を認識し、問題の解明に取り組むプロセスです。これは破綻と修復と呼ばれ、初期の研究では治療に有益であると示唆されているプロセスです (Safrin 他、2001)。
心理療法
心理療法の理論
心理療法の一形態として、精神分析は、問題、ストレス、記憶、夢、空想、感情など、患者の「全体」をソファに座らせ、問題の内なる原因を見つけ出します。精神分析のプロセスは、患者が心を開き、それまで知られていなかった自己の部分を所有し認識できるようになることから始まります。
患者の自由連想中に、分析者は患者が語る物語の中にパターンを聞き取り始め、患者の生活における感情的な「ホットスポット」を拾い始めます。同時に、患者は分析者への反応の仕方を通じて自分の困難を伝え始めるかもしれません。これらの情報の流れの収束が転移の基礎を形成します。これにより、分析者と患者は治療に積極的に取り組みながら、繰り返されるパターンに取り組む機会を得ます。分析者はまた、症状や生活上の問題に関係している可能性のある内なる葛藤の原因にも耳を傾けます。変化は、患者が新しい方法でより自由に反応できるように、古いパターンを作り直すプロセスを通じて起こります。
治療関係自体が、もう 1 つの中心的な変化要因です。グリーンソン (1967) とゼッツェル (1970) は、セラピストと患者の連携が治療に有益であることを指摘しました。精神分析では治療関係は治療の強度を通じて発展しますが、精神力動的精神療法では、強力な作業的連携が積極的に奨励されます。現在の精神分析の考え方では、情報を得てつながりを作る方法として、患者とセラピストの間の感情的なコミュニケーションの重要性が強調されています。
精神力動的心理療法における変化
力動的心理療法における変化の原因は何でしょうか? 治療において何が重要かという理論は、精神分析の中心原則に由来しています。変化は、(1) 自己発見に心を開く、(2) 現在の機能の妨げとなる関係や認識のパターンを発見する、(3) 過去の影響を現在から切り離す方法を見つける、(4) 新しい対処方法を見つける、という段階的なプロセスであると考えられています。最初の (1) の目的は、患者の自由連想と分析者の「均等に浮かぶ」注意によって達成されます。次の (2) の目的は、転移の分析、または SE 心理療法では CCRT の検査を指します。3 番目の (3) の目的は、記憶や、人間関係における症状や行動を通じてもたらされる望ましくないリマインダーを通じて、痛みの原因を段階的に発見することです。最終段階（4）は、前のステップでの変化を乗り越え、セラピストとの協力関係を新たな感情的能力の背景として活用する能力を高めることによって達成されます。
精神分析と精神力学的治療
精神分析は膨大な量の文献の主題となっていますが、実際には精神力学的治療の方が頻繁に使用されています。精神力学的治療は、精神分析の長いプロセスを短縮し、簡素化するために始まりました。同じ実用的な理由から、今でも人気があります。支持的表現的 (SE) 心理療法は、臨床プロセスに明確さを加えるために開発されました。これは、中心的な動的原理に基づいて機能し、治療に臨床研究方法の使用が含まれます。
精神分析と動的心理療法の成果は、治療関係と患者の問題の探究という 2 つの源から生まれます。支持的表現的 (SE) 心理療法では、治療の関係と構造が治療の支持的側面の基礎となります。CCRT と症状文脈法をツールとして使用して患者の問題を探究することが、表現的側面を構成します。
表 2.1 は、治療において精神分析の原理がどのように現れるかを示しています。ここでの精神力動的心理療法という用語は、精神分析と力動的心理療法の両方を指します。なぜなら、両方とも治療において同じ基本原理を利用しているからです。
精神分析法の目的
なぜ無意識を意識化するのか? なぜ過去について話すのか? 精神分析のステレオタイプは、患者が何十年も天井に向かって話し続けてどこにもたどり着かないというものです。目的のない分析が時々起こることもありますが、それはこの方法の目的ではなく、適切に実施された治療では起こりそうにありません。精神分析法の理論的理由を見てみましょう。(これらの各ポイントに適用できる精神力学的および臨床研究の方法は、括弧内に記載されています。)
- 症状として偽装されていた内面の問題を明らかにすること。庭のホースを交換しても水質の問題は解決しないのと同じように、精神力学的心理療法では、問題をその根源から解決することが目標です。症状に表れている意味を理解するために、治療では、一見ランダムで無関係に見えるあらゆる種類の材料が許容されます。主題と感情のつながりは、十分な「感情データ」が収集されて初めて明らかになります。症状の意味と機能の「感情的理解」は、同じ内面の問題を表現する別の症状が現れる症状の置換を防ぎ、同じ症状が繰り返し発生する可能性を減らすのに役立ちます。（表現作業、症状文脈法）
- 統合される。 内的、つまり内面的な葛藤では、自己の各部分が互いに対立している。たとえば、片方の部分は高い成績を収めるという信念を抱いているが、もう片方の部分は仕事に重荷を感じ、憤慨している。葛藤では、授業に出席しない学生のように、片方の部分がもう一方の部分を妨害する。葛藤を乗り越える過程で、学生は憤慨している自分の部分を知るようになり、行動ではなく、その部分に話す機会を与えるかもしれない。次の課題は、人生において、自己の両方の部分にとってうまくいく解決策を見つけることである。それは、痛みやフラストレーションを伴う古い感情にしがみつくのをやめるという形をとるかもしれない。そうすれば、かつては行き詰まっていたことが可能になります。あるいは、授業ではなくアラスカで1学期を過ごすことにした学生のように、別の種類の適応という形をとるかもしれない。{自由連想; 乗り越える; CCRT}
- 現在に埋め込まれ、現在に過去のさざ波、時には渦を巻き起こしている過去の痛みの原因を明らかにする。生活における症状や問題の背後に何があるのかを考える時間を取る最も強力な理由は、おそらく、過去が現在に流れ込む力である。セルマ・フライバーグ (1987) は、子供の頃に無視されたり虐待されたりした母親たちとの仕事について、心を打つ話を語っている。母親たちは赤ちゃんの泣き声に反応できなかったため、母親たちの赤ちゃんは、その無視の繰り返しの形で誕生した。母親たちとその記憶との仕事を通じて、フライバーグと彼女の同僚たちは、まず過去の痛みを理解し、次に現在の新しい赤ちゃんに焦点を当てることで、過去と現在を切り離し、一度に 2 世代を助けた。これらのケースの 1 つ「Ghosts in the Nursery」からの抜粋が、本書の姉妹書である Case Studies in Psychotherapy に掲載されている。{幼少期の記憶;セラピストの共感、症状文脈法}
- 自分にとって適切な行動を取る妨げとなっているものを発見する。患者内の他の力が邪魔をして、最善の計画でさえうまくいかないことがあります。たとえば、ある患者は、ビジネス スクールに応募して自分のビジネスを立ち上げる計画をまとめるために、数回のセッションを費やしました。しかし、彼女は次のセッションをキャンセルし、セラピストの電話にも応答しませんでした。数週間後、ようやく彼女が現れたとき、彼女とセラピストは、彼女が従う準備ができていない計画をセラピストが守らせることを期待していたことに気づきました。実際、彼女の計画の背後にいるはずの人々さえそこにいませんでした。それは、彼女が子供の頃から覚えている両親であり、常に彼女のために計画を立てていました。特に母親です。治療作業では、患者が自由に自分の選択を行えるように、後退して転移を調べる必要がありました。CCRT は、患者自身の反応 (RS) だけでなく、他者の予想される反応 (RO) を調べる方法を彼らに提供しました。{転移; CCRT}
動的治療における変化の源は、表 2.2 にまとめられています。
精神分析の多様性
心理療法理論の基本は、精神力動学の伝統に則って働くほとんどのセラピストに共通していますが、どの要素に重点を置くかは大きく異なります。たとえば、古典的な精神分析医は、転移の分析を仕事の核心として、探索的な作業に最も重点を置いています。自己心理学者は、理解ではなく共感を主なツールとして使い、治療関係の性質に焦点を当てています。関係分析医は、患者と分析医の間に築かれた関係を通じて何が伝えられるかに焦点を当てています。視点の多様性は、精神分析の初期の時代から新鮮な変化をもたらしています (Orfanos、2006)。
しかし、違いの下には、共通の一連の原則が引き続き機能しています。上記の基本に加えて、個人差の重要性と、治療を患者が自分自身を再発見するのを助ける機会と見なすという見方があります。患者のユニークなストーリーが治療のテーマであり、その以前は隠されていた部分が痛みと可能性の両方の源泉となります。理解すべきダイナミクスは、患者に当てはめる理論ではありません。むしろ、十分な臨床資料が明らかになれば、セラピストが患者を理解する方法を導くことができる原則です。
心理療法のプロセス
精神分析指向の心理療法は、発見と回復の両方を目的とした展開する対人関係のプロセスです。これは、患者の性格と問題、治療関係の性質、患者とセラピストが患者に最も適していると発見した経路によって形作られます。これは、時間制限のあるダイナミック治療を除いて、タイムラインのない一連の段階を経て進みます。代わりに、段階は治療のプロセスと進行によってペースが決まります。
ダイナミック サイコセラピーの段階
ダイナミック サイコセラピーの段階は、本と同じように 3 つに分けることができます。開始段階、つまりオープニング段階、中期段階 (治療の主要な作業で、基本テーマの検討を含む)、および終了段階 (一般に終了段階と呼ばれる) です。開始と終了は治療における位置によって定義されますが、中期段階は、発生するプロセスと進行の性質によって定義されます。したがって、ここではオープニング段階と終了段階について説明し、治療の作業は治療に含まれる要素の観点から説明します。
オープニング段階。オープニング段階は、ドアが開く前に始まります。患者がこの時期に治療を受けることに決めた理由は何ですか? 決断するのはどれほど困難でしたか? 患者は以前に治療を受けたことがありますか? 患者はどれほど「ひどい」状態ですか? 患者の健康に危険を及ぼす可能性のある症状はありますか? 患者には明確な目標がありますか、それとも「ここにいるからここにいる」のですか?セラピストはこれらの質問すべてに興味を持ちますが、患者に質問攻めにすることは望んでいません。セラピストは、患者がセラピーを受けて自分の話をすることに慣れ始めることができるような雰囲気とペースを設定することを望んでいます。
精神分析と力動的精神療法は、最初の段階ではいくつかの点で異なります。注目すべき違いは、分析医は通常、患者が多くの質問をするのではなく、自分の話をするのを待つことです。質問が明示的になされるかどうかにかかわらず、セラピストは次のことを理解したいと考えます。
患者が現時点で治療を求めている理由
現在の問題の引き金となるものはどのようなものか
患者がどの程度困っているように見えるか (心理的健康障害)
セラピストは最初から患者からヒントを得ます。したがって、治療を受ける理由を体系的に話せる患者もいれば、苦痛のレベルや話すのが困難な程度で理由を伝える患者もいます。治療は患者の状態から始まります。
導入段階は通常、数回のセッションに及びます。セラピストの中には、最初の 3 回のセッションで患者とその問題に対する最初の感覚をつかみ、治療目標を一緒に検討する人もいます。また、プロセスが自然に展開すると信じて、正式な手順なしで開始する人もいます。 SE 心理療法では、最初の数回のセッションで、非公式ではあるものの、何らかの評価が行われます。セラピストは、どのような治療が患者にとって最善かを検討するために、患者の心理的健康状態を把握しようとします。関連する決定には、治療の頻度、支持的要素と表現的要素のバランスなどがあります。最初の評価で精神病の過程、薬物乱用、または重度のうつ病が疑われる場合は、患者を精神医学的評価に紹介することもセラピストの責任です。患者の認知的および心理的問題をよりよく理解するために、心理テストが使用される場合があります。
治療の実際的な取り決めは、導入段階で行う必要があります。これには、セッションの頻度の設定、料金の合意、予約の不履行またはキャンセルに関するセラピストの方針の伝達が含まれます。
精神分析、特に古典的な分析では、患者は数回のセッションの後、または準備ができたら、座った状態からソファに横たわった状態に移行します。動的心理療法では、患者は座ったまま、セラピストと向き合います。精神分析は通常、週に 3 ～ 5 回行われますが、心理療法セッションは通常、週に 1 ～ 2 回行われます。これは、2 つの治療法のプロセスの違いを反映しています。精神分析では、患者は転移神経症と呼ばれる状態を経験します。つまり、患者は分析で自分の中核となる人間関係の問題を再現し、治療でその行動に取り組むことで問題を解決します。セッションを頻繁に行うことで、そのプロセスが強化されます。動的心理療法では、転移への取り組みも行われますが、同じように再現される可能性は低くなります。 CCRT は、SE 心理療法におけるその作用を明らかにするツールを提供します。
援助同盟は、治療開始時に患者とセラピストの間で築かれるパートナーシップを通じて、開始段階から始まります。心理療法の調査研究によると、早期の肯定的な援助同盟は治療の肯定的な結果と相関関係にあります。これは、患者が不信感や不安感を持って治療を開始した場合、治療が失敗することを意味するのではなく、良好な関係を築くことが幸先の良いスタートであることを意味します。
治療の要素
治療の 2 つの中心的要素は、治療関係と患者の問題の探究です。これら 2 つの要素のバランスは、実施されている動的治療の形式によって、そしてさらに重要なことに、患者のニーズによって変わります。SE 心理療法では、サポートの量と表現の量は、患者のニーズと病状に合わせて調整されます。言い換えると、精神的に脆弱な患者は、日常生活でうまく機能している患者よりもセラピストからのサポートをより多く必要とします。共感とつながりの感覚により反応する患者もいれば、表現作業を通じて起こる自己発見の探求により反応する患者もいます。これらの要素の適切なバランスのガイドは患者です。
サポート関係。SE 心理療法では、サポート関係には、患者に人間的なつながりと構造的サポートの源を提供する治療関係のすべての要素が含まれます。これらの要素には、援助同盟、セラピストの共感、治療契約の構造、患者の生活の現実への配慮が含まれます。多くの人は「サポート」を、避けるべきもの、または他に何も効果がないときに頼るべきものとして、あまり重要でない要素と考えていますが、実証的研究では、サポートと治療の肯定的な結果が結び付けられています (Orlinsky、Graw、Parks、1994)。
すべてのダイナミックな治療において、治療関係は治療行為の源泉であると考えられています。セラピストの共感がつながりの土台となります。 「ドアを開けるとすぐに、患者に会う前から共感し始める」（グリーンソン、1978、158 ページ）。共感は、セラピストと患者を、言葉では表現できないかもしれない患者の経験のレベルに結び付けます。患者は、さまざまな否定的な感情の真っ只中にいるときにセラピーに来ることが多いため、セラピストが彼らの人生の「感覚」をつかむことができるとわかると、患者にとって励みになります。
例
P は椅子に座り、椅子が自分の皮膚であるかのように見えます。彼女は動いていません。セラピストは、患者のゆっくりとしたリズムに合わせて静かになっていることに気づき、じっと座っています。時間が経ちます。セラピストは患者の顔を見ています。
P: 明日はまた別の日です。
T:（うなずく）
P: 朝起きて、部屋を見回して、… （彼女は、涙目です。)
T: (ティッシュを渡す)
P: ありがとう。
T: (うなずく)
患者は結婚生活の終わりを受け入れようとしています。セラピストが今彼女に提供できる言葉で、彼女の存在ほど役立つものはありません。患者は自分の気持ちに寄り添ってくれる誰かを必要としています。
表現的作業
表現的作業は、患者の問題を、その人全体の文脈で理解する段階的なプロセスです。問題について何らかの仮説を立てる前に、セラピストは、発生するすべてのレベルのコミュニケーションに耳を傾けることで、患者に対する感覚を深める必要があります。フロイトはこれを「均等に浮かぶ注意」と呼びました。セラピストは、重要なことを事前に選択するのではなく、患者がもたらすすべてのことに耳を傾けます。Luborsky & Luborsky (2006) はこのプロセスをオープンリスニングと呼び、Rubin (1996) はこの形式のリスニングを、内容ではなく存在の状態に焦点を当てる仏教の瞑想に例えています。
一方、患者は「心に浮かぶことを言う」ように求められますが、これは患者によって異なる方法で使用されます。最初から始め、記憶や以前の問題から始める人もいます。今日から始め、心に浮かんだ出来事や考えから始める人もいます。問題に焦点を絞り、ストレスの原因となる状況を選択する人もいます。そのようにして、治療は患者のものであり、患者は自分が抱える懸念の性質によってそれを自分のものとして形作っています。
セラピストが患者を理解するのに役立つのは、患者の言うことだけでなく、患者が自分自身をどのように伝えるかです。これには、声のトーン、感情のトーン、行動が含まれます。現在の多くの分析家は、患者の逆転移反応も情報源として考えられると考えています。
