CT14 統合的心理療法 INTEGRATIVE PSYCHOTHERAPIES 2025

未分類

2025.03.122025.03.13

統合的心理療法 INTEGRATIVE PSYCHOTHERAPIES
基本的な概念
私たちの治療法の選択
他のシステム
歴史
現在の状況
治療に関する推奨事項
統合的教育の製品と過程
統合的療法の実践と需要
証拠に基づいた実践（EBP）の普及
パーソナリティ（人格）について
心理療法
5つの患者の特性

統合的心理療法 INTEGRATIVE PSYCHOTHERAPIES

ジョン・C・ノークロス と ラリー・E・ビュートラー

概要

理論的な方向性（アプローチ）の間には長い歴史を持つ競争があり、心理療法の歴史が始まった頃から続いています。この競争はフロイトにまでさかのぼります。心理療法が始まったばかりのころ、治療法のシステムは、兄弟姉妹のように、注目、愛情、支持を得るために競い合っていました。臨床家（心理療法を行う専門家）は、しばしば自分の理論的枠組みの中で活動し、他の理論的な考え方や、潜在的に優れた介入方法に目を向けることがないことがよくありました。心理療法の領域では「イデオロギー冷戦」という状況が支配していました。臨床家たちは、ライバルとなる心理療法の流派に分かれていました。

しかし、心理療法の分野が成長するにつれて、統合（異なる治療法を組み合わせること）が主流になりました。イデオロギー的な争いは減少し、和解（ラプロシュモン）が進んでいきました。現在では、臨床家たちは、どの理論体系にも欠点があり、それぞれに潜在的な価値があることを認識しています。実際、心理療法を学ぶ若い学生たちは、過去の世代のイデオロギー冷戦について知ったときに驚くことが多いです。

心理療法の統合とは

心理療法の統合は、単一の流派に満足できないことから始まります。そして、患者が他の心理療法の方法からどのように利益を得られるかを探ることを目的としています。これにより、治療法の効率性と適用可能性を高めることができます。統合的な心理療法は、エクレクティック主義（選択的治療法）やラプロシュモン（和解）、処方的療法（治療法を患者に合わせて処方すること）、治療マッチング（治療法の適切な組み合わせ）など、さまざまなラベルが付けられていますが、その目標は似ています。最終的な目標は、心理療法の効率性と適用可能性を高めることです。

同じ心理社会的治療法をすべての患者に適用することは、現在では不適切であり、ほぼ不可能であると認識されています。異なる人々には異なる方法が必要です。心理療法の効果と適用可能性は、患者の独自のニーズに合わせて治療法を調整することによって高められます。決して、プロクルステスの方法（無理に適用する方法）を無自覚な患者に押し付けることで高められるわけではありません。統合的アプローチは、ゴードン・ポール（1967）の有名な問いを体現しています：「どの治療法が、誰によって、最も効果的にこの特定の問題を持つ個人に適用されるのか？」

心理療法統合の人気の証拠

心理療法統合の人気を示す指標はいくつかあります。エクレクティック主義（選択的治療法）や、現在より一般的に使われる統合という言葉は、英語圏の心理療法家の間で最も人気のある理論的アプローチです。主要な心理療法の教科書では、理論的立場を統合的と表現することが多く、治療アプローチを集めた書籍にも統合的な章が定期的に含まれています。さまざまな治療法の概念や方法を統合した本は、現在まで数百冊出版されています。心理療法の統合に関するハンドブックは、少なくとも8カ国で出版されています。この統合的アプローチの熱意は、21世紀に入っても続くと予測されています。心理療法の専門家たちによるパネルは、統合的心理療法の人気がますます高まるだろうと予測しています（Norcross, Hedges, & Prochaska, 2002）。

基本的な概念

統合的心理療法への道は多くあり、いくつかの方法が統合的なアプローチに至ります。最も人気のある4つの方法は、技術的エクレクティシズム、理論的統合、共通因子アプローチ、および同化的統合です。研究（Norcross, Karpiak, & Lister, 2005）によると、それぞれがかなり多くのエクレクティストや統合主義者（19％〜28％）に支持されています。これらの4つのアプローチは、治療の効果や適用性を高めることを目指しており、すべてが異なる治療法の枠を越えて患者のニーズに対応しようとしていますが、焦点を当てる部分が異なります。

技術的エクレクティシズム

技術的エクレクティシズムは、患者とその問題に最も適した治療技術や手順を選択する能力を高めることを目指します。この選択は、過去に似たような問題や患者に対して効果的だった方法に基づいています。エクレクティシズムは、介入法がどの患者に効果があるかを予測することに焦点を当てており、その基盤は理論的ではなく、統計的なものです。

技術的エクレクティストは、異なる治療システムから手法を取り入れますが、それらを生み出した理論に必ずしも従うわけではありません。一方、理論的統合主義者は、理論的にまたは存在論的に矛盾するかもしれない異なるシステムから概念や手法を取り入れます。技術的エクレクティストにとって、概念的な基盤と手法の間に必然的な関係はありません。「理論的和解を試みるのは、宇宙の端を描こうとするようなものです。しかし、心理療法の膨大な文献を読み、技法を探すことは臨床的に充実し、治療的にも有益です」（Lazarus, 1967, p. 416）

理論的統合

理論的統合では、2つ以上の治療法が統合され、その結果が、各治療法だけのものよりも良いものになることを期待しています。この名前が示す通り、心理療法の基本的な理論と、各理論からの技法を統合することに重点を置いています。例えば、精神分析的理論と対人関係理論、認知理論と行動理論、システム理論と人間主義理論を統合する治療モデルがこのアプローチに当たります。

理論的統合では、単なる技法の組み合わせ以上のものを目指し、2つ以上の治療法の最良の要素を統合するための概念的枠組みを作成することに取り組みます。統合は、単なる組み合わせではなく、その部分の合計を超えた新しい理論を目指しています。

共通因子アプローチ

共通因子アプローチは、異なる治療法で共有される核心的な要素を特定し、その共通点に基づいて、より簡潔で効果的な治療法を作り出すことを目指します。このアプローチの背景には、治療の成功を説明する際に、異なる治療法のユニークな要因よりも共通点の方が重要だという信念があります。最も頻繁に提案される共通因子には、治療的同盟の発展、カタルシスの機会、新しい行動の習得と実践、およびクライアントのポジティブな期待があります（Grencavage & Norcross, 1990; Tracey, Lichtenberg, Goodyear, Claiborn, & Wampold, 2003）。

同化的統合

同化的統合では、1つの心理療法システムにしっかりと根ざしながら、他のシステムの実践や考え方を選択的に取り入れることに柔軟であることが求められます（Messer, 1992, 2001）。この方法では、1つの理論的体系の利点と、複数のシステムからの技術的介入の柔軟性を組み合わせます。例えば、認知療法のセラピストが、ゲシュタルト療法の2椅子ダイアログを認知療法の治療過程の中で使用することがあります。

同化的統合の支持者は、これを高度な統合への現実的なステップだと考えていますが、反対者は、完全なエビデンスに基づいたエクレクティシズムにコミットしない人々が集まる中継地点だと見なしています。両方の立場の人々は、同化は完全な統合への一時的なステップだと認めており、ほとんどの治療者は自分のオリジナルのアプローチの限界を発見したときに、他のアプローチの一部や手法を取り入れていくと認識しています。

これらの4つのアプローチは排他的ではない

もちろん、これらの4つの統合的なアプローチは互いに排他的ではありません。技術的エクレクティストが理論を無視することはなく、理論的統合主義者が技術を無視することもありません。異なる流派間に共通点がなければ、理論的統合は不可能です。さらに、同化的統合者と技術的エクレクティストは、実践のレベルで統合が行われるべきだと考えており、さまざまな流派から治療方法を取り入れています。そして、共通因子の支持者でさえ、治療法を「特に」「共通に」実践するわけではなく、具体的な技法を適用する必要があります。

一部では、統合的やエクレクティックという言葉が、その「組織的でない」とか「決断力がない」という性質から、感情的に曖昧な意味を持つようになっています。しかし、この反対は、信念的統合（批判的でない統合）に対して正しく向けられるべきです。このような方法は、技法にこだわりすぎ、適切な訓練を受けていないためにシステム的でないことが多いです。それは、無秩序な方法であり、システム的な理由や実証的な検証が欠けています（Eysenck, 1970）。

一方、心理療法の統合は、何年もの時間をかけた訓練、研究、経験の産物です。それは設計による統合であり、デフォルトによるものではありません。つまり、いくつかの治療システムに熟練した臨床家が、比較的な結果研究と患者のニーズに基づいて介入方法や概念を選択します。システム的統合の強みは、学習、再現、評価ができる点にあります。

私たちの治療法の選択

治療法の選択は、臨床家の個人的な理論からではなく、結果研究に基づいています。
- 私たちの考えでは、健康管理において理論的な違いを判断するためには、経験的知識と科学的研究が最も信頼できる基準です。
私たちは、単一の心理療法システムにこだわることなく、複数の心理療法システムが持つ可能性を活かすことを支持しています。
- すべての心理療法にはそれぞれの役割がありますが、それぞれに特定の役割があると考えています。
私たちの治療法の選択は、単一の診断に依存するのではなく、複数の診断的および非診断的な患者の特性に基づいています。
- 通常、患者が持つ障害よりも、その障害を持っている患者を知ることの方が重要です。
私たちの目標は、治療方法と関係性の姿勢を提供することです。多くの理論家は方法論にのみ焦点を当てていますが、効果的な心理療法には、介入と関係性、すなわち実践的で対人関係的なものが共に必要不可欠であると私たちは考えています。

他のシステム

統合的心理療法は、従来の単一の心理療法システム、たとえば精神分析療法、行動療法、認知療法、体験療法などの貢献をありがたく受け入れています。こうした純粋な形態の心理療法は、統合的アプローチの基盤を構成する重要な要素です。実際、統合が行われるためには、これらの各療法が提供する理論システムと臨床的方法が必要です。統合は、エイブラハム・リンカーンの言葉を借りるならば、「四方八方から集まった異質で不協和音な、さらには敵対的な要素を集める」ようなものです。

純粋な形態の療法の限界

狭い意味では、純粋な形態または単一の心理療法システムは、統合に貢献しません。なぜなら、それらは、異なる介入や概念を統合するための方法を持っていないからです。しかし、広い意味では、純粋な療法は治療の武器庫を豊かにし、臨床過程の理解を深め、統合が基づく過程および成果の研究を生み出しています。知らないことは統合できません。

統合の目標

統合の目標は、心理療法の効果と適用性を向上させることです。この目標に向けて、純粋な形態の療法が提供する貴重な貢献を認め、その強みを共に活かしていく必要があります。

純粋な形態の心理療法の弱点

多くの心理療法は理論的に合理的であっても、経験的に証明されていないことが多い。
- その結果、精神分析療法、ユング派、実存主義療法などの伝統的なシステムは、いまだに制御された結果研究が少ないことが多いです。私たちは、経験的な証拠を重要視しており、それが最も信頼できる手段だと考えています。
単一の心理療法は、創始者の強い個人的意見や、場合によっては病的な対立を反映していることが多い。
- 例えば、ジークムント・フロイトはほとんどの患者に心理的な衝突を見出し、カール・ロジャーズはほとんどの患者に価値の条件が問題であるとし、ジョセフ・ウォルペはほとんどの患者に条件付けによる不安があると考えました。しかし、患者は必ずしも有名な理論家が指摘した問題を抱えているわけではありません。むしろ、患者は多様な問題に直面しており、その問題に対しても多様な方法で治療するべきだと考えます。
多くの純粋なシステムは、すべての患者と問題に対して同じ治療法を推奨します。
- これは治療法の選択を簡略化しますが、個々の違いや患者の好み、文化的背景を無視することになります。心理療法は、患者のニーズと文脈に柔軟に合わせて調整されるべきです。
純粋な形態の療法は、治療のプロセスよりも、個性の内容に多くを焦点を当てることが多い。
- これらは実際には「心理療法の理論」ではなく「人格の理論」といえます。私たちは、統合的理論は「人々がどのように変化するか」を説明するべきだと考えています。

統合的心理療法の優位性

私たちは、統合的心理療法が臨床的に優れていると確信しています。その利点として、次のような点が挙げられます：

統合的療法は、理論的に合理的で、証拠に基づく方法で改良される傾向があります。
ケースコンセプトは、抽象的な理論ではなく、実際の患者に基づいています。
治療は、患者と状況に応じて柔軟に調整されます。
治療は、人格の内容ではなく、変化のプロセスに焦点を当てます。

言い換えれば、統合はより多くの証拠、柔軟性、応答性、そして変化を約束します。

歴史

先駆者たち

統合的な視点は、おそらく哲学と心理療法の歴史とともに存在してきたと考えられます。哲学の中では、3世紀の伝記作家であるディオゲネス・ラエルティウスが、2世紀のアレクサンドリアで繁栄した折衷派の学派について言及しています（Lunde, 1974）。心理療法の分野では、フロイトがさまざまな方法を選択し、統合することに意識的に取り組んでいました。1919年には、精神分析療法が古典的な精神分析に代わる選択肢として紹介され、より抽象的なアプローチが普遍的な適用可能性に欠けることを認識していました（Liff, 1992）。

1930年代には、心理療法の統合に関するより正式な考えが登場しました（Goldfried, Pachankis, & Bell, 2005）。例えば、トーマス・フレンチ（1933）は、1932年のアメリカ精神医学会でフロイトとパブロフの概念の類似性を指摘しました。1936年には、ソル・ローゼンシュワイグが、さまざまな心理療法システムの共通点を強調する記事を発表しました。しかし、これらの初期の統合的な試みは、偶然的で理論主導的であり、経験的に検証されていませんでした。

これらの統合に向けた先駆者的な取り組みは、心理療法の分野においては十分に注目されることなく、異なる理論的方向性に基づいた区分けに従っていました。多くの心理療法士は、実際に遭遇した問題に対して自分の理論が十分に役立たないことを認識していたものの、政治的、社会的、経済的な力—例えば、専門家団体、教育機関、紹介ネットワーク—がそれを抑え、他の理論の貢献を避ける傾向がありました。

始まり

現代の心理療法の統合を体系的に始めたのはフレデリック・ソーン（1957, 1967）であり、彼は心理療法における折衷主義の祖父とされています。ソーンは、熟練した専門家は1つの道具だけではなく、複数の道具を持つべきだと主張し、臨床家がさまざまな理論的アプローチから方法を取り入れるべきだと強調しました。彼は現代の心理療法を、プライマーがドライバー1本だけで作業を行う配管工に例えました。こうした配管工と同様に、頑固な心理療法士は、すべての患者に同じ治療法を適用し、患者が治療者に合わせることを期待していました。

ソーンの警告はほとんど無視され、ゴールドスタインとスタイン（1976）の著書もその10年以上後に初めて「処方的心理療法」というタイトルで発表されました。この本は、問題の性質や生活環境に基づいて異なる人々のための治療法を提案するという点で、その時代に先駆けていました。

1960年代後半から、アーノルド・ラザラス（1967, 1989）が最も著名な折衷主義者として登場しました。彼の影響力ある多モード療法は、心理療法士たちに幅広い考え方や行動を促しました。これに続いて、ベウトラー（1983）、フランシス、クラーキン、ペリー（1984）、ノークロス（1986, 1987）などが加わりました。

同時に、共通要因の推進が進められていました。ジェローム・フランク（1973）は、彼の名著『説得と治療』において、すべての心理療法の方法は、古くから存在する心理的治療法の変形や発展に過ぎないと提唱しました。フランクは、治療の変化は、すべての治療法に共通する4つの要因に依存していると主張しました。それは、感情的に充実した信頼関係、治療的な環境、合理的な説明や概念的枠組み、そして治療儀式です。しかし、アメリカの社会では、心理療法の違いが強調され、共通要因はほとんど注目されませんでした。

1980年にはソル・ガーフィールドが共通要因に基づいた折衷的心理療法を紹介し、マーヴィン・ゴールドフリードは、治療変化の原則を明確にすることを求める影響力のある記事を発表しました。ゴールドフリード（1980）は、統合のリーダーとして次のように述べました。

「異なる方向性を持つ臨床家たちが共通の戦略に到達できるなら、そこから生まれるものは、理論的偏りによる歪みを生き抜いた強力な現象である可能性が高い。」（p. 996）

統合的理論の進展

1970年代後半から1980年代には、いくつかの理論的な統合の試みが紹介されました。ポール・ワクテルは、精神分析と行動療法の統合を目指した名著『精神分析と行動療法: 統合への道』を著しました。ワクテルは、行動療法を最初は「愚かで表面的で、場合によっては不道徳」と見なしていましたが、行動療法を学んでいくうちに、その特定の精神分析的治療法が多くの行動療法士の実践と一致していることに驚きました。この経験から、理論が分断されていると、他の理論を誤解し、実践の幅が狭まってしまうことを思い知らされました。

また、1970年代後半にはジェームズ・プロチャスカとカルロ・ディクレメンテのトランステオレティカル（理論を超えた）アプローチが紹介されました。彼らは、心理療法システムの統合的分析という教科書を発表し、さまざまな理論的アプローチを変化の共通原則や変化の段階の観点からレビューしました。このアプローチは、最も広く研究されている統合的療法となりました（Schottenbauer, Glass, & Arnkoff, 2005）。

したがって、心理療法の統合は、ここ30年ほどで明確に定義された分野となり、数々の出版物や組織、学術誌の発展がそれを示しています（Goldfried et al., 2005）。言い換えれば、統合的心理療法には長い過去がありますが、体系的な運動としては比較的短い歴史しかありません。

現在の状況

現代の臨床家の約4分の1から半分が、特定の心理療法の学派に属することを否定し、代わりに「折衷主義」や「統合的アプローチ」というラベルを好んで使用しています。統合的なアプローチのバリエーションは、現代の心理療法士が通常採用する主要な方針の1つです。1953年から1990年までのアメリカで行われた25の研究のレビュー（Jensen, Bergin, & Greaves, 1990）では、その割合が19%から68%に及んでいることが報告されています。さらに、過去10年間に発表された12の研究の最近のレビュー（Norcross, 2005）では、統合アプローチが依然としてアメリカで最も一般的な方針である一方で、認知療法が急速にその地位を脅かしており、近い将来、主要な理論になる可能性があると指摘されています。このレビューでは、統合的アプローチがアメリカと西ヨーロッパ以外の地域では強く支持されていないことも確認されました。つまり、統合的アプローチは通常、アメリカでは主流の方針ですが、世界の他の国々ではそうではないということです。

統合的アプローチの普及は、統合的なアプローチを支持する意向を直接評価すること（前述の通り）や、複数のアプローチを支持しているかどうかを間接的に調べることによっても確認できます。例えば、イギリスのカウンセラーを対象にした調査では、87%が純粋なアプローチを取っていないことが示されています（Hollanders & McLeod, 1999）。アメリカの臨床心理学者に関する別の調査では、90%が複数のアプローチを支持していることがわかりました（Norcross, Karpiak, & Santoro, 2005）。非常に少数の治療者のみが、1つの治療法に完全に固執しています。

統合的心理療法の人気は、いくつかの国際的な団体の設立によって反映され、さらに強化されています。2つの学際的な団体である**心理療法統合探求協会（SEPI）と心理療法研究協会（SPR）**は、心理療法の多様な実践や包括的な研究に関する年次大会を開催しています。両団体はまた、国際的な学術誌も発行しています。SEPIは『心理療法統合ジャーナル』を、SPRは『心理療法研究』を刊行しています。

そのため、統合的心理療法は、最も早く、最も強くアメリカで根付いていますが、徐々に世界中に広がっており、国際的な運動となりつつあります。SPRとSEPIは、現在、複数の国際支部を持ち、定期的にアメリカ国外で年次大会を開催しています。

心理療法の教育の変化

過去には、心理療法士は通常、1つの理論的アプローチに基づいた教育を受けていました。この単一的なイデオロギーによる教育は、必ずしも臨床的な能力を高めるわけではありませんでしたが、臨床的な複雑さや理論的な混乱を減少させる効果はありました（Schultz-Ross, 1995）。最近では、心理療法士たちは、単一の理論が患者、状況、問題に対して不十分であることを認識し、さまざまな理論的アプローチに基づいた教育を受けるようになっています。これは、この本に見られるように、少なくとも複数の理論に触れることを意味しています。

心理療法教育の進化は、分野を統合的アプローチにさらに近づけていますが、これには良し悪しがあります。一方では、統合的な教育は臨床実践のニーズに応え、情報に基づく多様性を求める知的な欲求を満たし、さまざまな患者が異なる治療法、形式、関係の下で成長するという研究結果にも応じています。反面、統合的な教育は学生に対して複数の方法や形式において臨床的な能力を身につけるプレッシャーを与え、また、教員には協調した教育システムの創造を求められることになります（Norcross & Halgin, 2005）。

統合的教育に対する異なる見解

最近の研究では、心理学プログラムやインターンシッププログラムのディレクターたちは、心理療法の統合にコミットしているものの、その最適な方法については意見が分かれていることが示されています。心理学プログラムやインターンシッププログラムのディレクターの約80〜90%は、1つの治療法を学ぶことでは十分でなく、複数のモデルを学ぶ必要があると考えています。しかし、統合的教育の最適な方法については意見が分かれています。約3分の1のディレクターは、学生がまず1つの治療法に習熟するべきだと考え、半数は学生が少なくとも複数の治療法に関して最低限の能力を持つべきだと考えています。そして、残りのディレクターは、学生が最初から特定の統合的アプローチを学ぶべきだと考えています（Lampropoulos & Dixon, 2007）。

統合的心理療法の訓練方法の革新

マルチメディアの手法が、統合的心理療法の訓練効果を高める可能性があります。あるパイロット研究（Beutler & Harwood, 2004）では、仮想患者を使って、臨床家がどの治療法が患者に最も効果的かを見極める訓練に成功した事例が報告されています。また、治療法の選択を支援するコンピュータープログラムも開発されています（Harwood & Williams, 2003）。

最近では、無料でアクセスできるユーザーフレンドリーなウェブサイト（www.innerlife.com）が公開され、クライアントが自分に最適な心理療法を選択できるよう支援しています。Systematic Treatment (ST)（体系的治療）は約15分で完了し、ユーザーは一連の質問に答えた後、次の6つの重要な治療課題に関する報告を受け取ります：

関心のある領域
考慮すべき治療法
避けるべき治療法
適した治療者スタイル
心理療法士の選び方
セルフヘルプリソース

治療に関する推奨事項

このシステムでの治療に関する推奨は、患者の特性（診断を含む）、治療法、そして治療的関係の最適な関連を指し示す証拠に基づく原則を特定するための30年にわたる研究によって導かれています。

統合的教育の製品と過程

統合的教育は、製品と過程の両方として捉えることができます。

製品としての統合的教育：
- 心理療法の統合は、今後、書籍、ビデオテープ、コース、セミナー、カリキュラム、ワークショップ、会議、指導、ポスドクプログラム、そして制度的な変化を通じて、ますます広まっていくでしょう。
- 教育者が、従来の単一理論に基づいた教育よりも、もっと多様で効果的な統合的教育を開発・提供することが期待されています。
過程としての統合的教育：
- 統合的教育の過程としての意図は、単に「統合的な心理療法士」を育てることではありません。この場合、単一のアプローチに強制的に従わせるのではなく、統合的アプローチに強制的に変換させることが目標ではないのです。このシナリオは、内容的には解放的かもしれませんが、過程的には自由ではない可能性があります。
- 代わりに、統合的教育の目標は、臨床的な実践において、「統合的」に考え、行動する（開かれた、柔軟な、合成的で批判的な方法で）心理療法士を育てることです（Norcross & Halgin, 2005）。

統合的療法の実践と需要

統合的療法は、精神的な健康における短期的かつ証拠に基づいた治療の要求に応えています。アメリカでは、すべての患者の**90%**が何らかの形で管理された医療制度のもとにあり、短期的な治療が事実上の治療方針となっています。統合的アプローチ、特に技術的なエクレクティズム（異なる治療法を組み合わせる方法）は、「この患者のこの問題に最も効果的で迅速な治療法」を選択するという実践的な要求に応えています。

証拠に基づいた実践（EBP）の普及

証拠に基づいた実践（EBP）の国際的な広がりは、心理的治療をクライアントに合わせて調整するために、研究と経験の最良の部分を活用する必要性を一層強調しています（Norcross, Beutler, & Levant, 2006）。データに基づく臨床的意思決定は、今後の標準となるでしょう。EBPは、伝統的な学派の分解と情報に基づいた多様性の拡大を促進しました（Norcross, Hogan, & Koocher, 2008）。証拠として何が資格を持つかについては議論の余地がありますが、EBPは「誰にとって、どんな治療が有効か」を実践的に重視しています。ここでの強調点は、どの理論が適用されるかではなく、「何がうまくいったか」という結果です。統合的療法は、この課題に立ち向かう準備ができています。

パーソナリティ（人格）について

人格理論

フロイトから始まり、ほとんどの心理療法システムは、主に人格と精神病理学（何を変えるか）の理論で構成されてきました。しかし、ほとんどの統合的療法は、変化の過程（どう変えるか）を強調しています。

統合的アプローチでは、理論的な構築物（人格の成り立ちや精神病理学の発展について）ではなく、治療法と治療関係の選択に直接焦点を当てています。心理療法において、人格理論があることは重要かもしれませんが、統合的療法は比較的「人格」を扱わず、「変化」を即座に引き起こすことを重視しています。

統合的療法では、人格や精神病理学がどのように生じるかについての明確な前提を取ることはありません。なぜなら、どの治療法や治療関係が特定の患者に効果的であるかを知っていれば、それが重要だからです。効果的な治療は、広範囲の理論から適用でき、場合によっては特定の理論を持たない場合でも効果的です。

概念の多様性

統合的療法が「人格理論」に依存していないと言っても、人格の特徴に無関心なわけではありません。実際、患者の人格は、統合的療法において重要な決定要因です。また、治療者の人格や、治療者と患者のマッチも重要です。しかし、人格特性は、より広範な人間の発達や動機づけの理論に分けて扱われることはありません。

統合的療法では、人格特性は、研究により効果的な治療に寄与することが一貫して示されている範囲で取り入れられます。統合的療法では、問題がどう発展したかを知ることは解決には必要ないと考えます。むしろ、特定の行動パターンや環境的特性に遭遇したとき、どの治療法が変化を促進するかを知ることが重要です。

人格特性の実例

例えば、**コーピングスタイル（対処スタイル）**は、患者の人格を考慮する上で非常に重要な特性です。コーピングスタイルとは、ストレスや新しい経験に直面したときに人がどのように行動するかという持続的な特性を指します。ある人は、社会的な関係を破壊するような行動（衝動的、非難的、反抗的）をするかもしれません。一方、他の人は自己非難や引きこもり、感情の抑制といった行動を取るかもしれません。

これらの特性は、状況を超えて持続し、人々を区別します。統合的療法では、なぜそのような行動が起きるのかを理解しようとすることは少なく、代わりに、治療法がこれらの行動にどのように影響を与え、治療の成功を高めるかに注力します。

統合的アプローチは、患者の人格に合わせて心理療法を調整することに重点を置いており、その人格に関する理論を開発することには焦点を当てていません。統合的療法の目的は、精神病理学の改善であり、その説明に関心を持つことではありません。

心理療法

心理療法の理論

人格や精神病理学の統一された理論が欠けているのとは対照的に、統合的心理療法は臨床評価を非常に重視しています。この評価は、効果的な治療をガイドするために行われます。評価は心理療法の初めに行われ、治療法や治療関係を選択します。治療の進行中にも患者の反応をモニタリングし、必要に応じて中間調整を行います。治療の終わりには、全体的な成果を評価します。したがって、評価は継続的で協力的、そして非常に重要です。

このセクションでは、治療法の選択を促進しガイドする臨床評価について詳しく説明します。この話は実際の治療の進行に沿って進みます。

臨床評価

統合的療法における患者の臨床評価は比較的伝統的ですが、1つ大きな例外があります。評価面接では、呈示された問題、関連する履歴、治療に対する期待や目標を収集し、作業的なアライアンス（治療者と患者の協力関係）を構築します。心理学者としては、通常、さらに追加のデータを収集するために正式な心理テストを使用し、軸I（主要な精神障害）および軸II（人格障害）の診断を行います。私たちは、症状評価フォーム（例：Beck Depression Inventory II、Symptom Checklist-90R）や、より広範な病理学や人格の測定（例：Minnesota Multiphasic Personality Inventory-II、Millon Clinical Multiaxial Inventory-III）を使用することをお勧めします。

統合的療法で評価が伝統的なものと異なる唯一の点は、治療法の選択をガイドするために、最初から複数の患者の側面に関する情報を収集することです。実際、前述のコンピューターベースの評価（治療者やクライアント向け）は、統合的伝統の中で治療計画の開発を促進します（Beutler & Groth-Marnat, 2003; Harwood & Williams, 2003）。

治療に焦点を当てた評価

治療に焦点を当てた評価を適用するために、統合的療法は患者の側面（特徴）やそれに対応する治療法の特性を特定し、それが治療の決定を改善するための中心的な課題となります。患者、治療者、治療法、設定の変数は数十万の組み合わせが考えられます。その中で私たちは、利用可能な経験的研究を主に頼り、治療の成功に影響を与える患者の側面を限られた数に絞り込み、その側面に焦点を当てた評価を行って、最も治療反応の予測に役立つものをターゲットにします。

評価における問題

この評価方法にはいくつかの問題点もあります。主な問題は、研究されている患者の特性が非常に多いことです。すべてが効果的な変化の予測因子であったとしても、臨床家が一貫して整理して使用するには多すぎます。さらに、研究者たちは、どの患者の特性や治療法が最も重要であるかについて意見が一致しないことがあります。これらの問題を解決する必要があります。

研究による解決策

幸いなことに、私たちのプログラムの研究（Beutler, Clarkin, & Bongar, 2000）では、次の3つの戦略を順番に実施して、最も効果的な患者の特性とそれに対応する治療法を特定しました。

広範な研究のレビュー：
- どの特性が治療の成功に貢献したのかを明らかにするために、膨大な研究結果をレビューしました。
特性の数の絞り込み：
- これらの特性を反復的な議論と研究レビューによって数を減らしました。
クロスバリデーション研究：
- ほぼ300人の抑うつ患者を対象にした研究を行い、構造方程式モデルという高度な統計分析を用いて、患者と治療法に関連する特性をさらに絞り込みました。

予測アルゴリズムの開発

これらの研究により、治療の変更を予測するためのアルゴリズムが開発されました。このアルゴリズムを用いて、臨床家が治療計画を立てる手助けをしています。

5つの患者の特性

この章では、統合的心理療法士によく使われる5つの患者の特性を紹介します。これらの特性は、患者と治療法の間に適切な適合を見つけるための指針となります。もちろん、統合的療法士はこれら5つの特性だけを使って治療法を決定するわけではありませんが、臨床評価と治療法のマッチングの過程を示すために、この例を紹介しています。

1. 診断

治療計画は、DSM-IV（精神疾患の診断と統計マニュアル）に基づいた疾患に関する情報を一部で組み立てます。診断だけでは不十分ですが、診断が必要な実務的な理由があります。

まず、保険会社は診断を求め、利用審査は診断に基づいて行われます。
次に、治療研究は通常、特定の診断群に対して有効な治療法を決定することを目的としており、診断を知ることで研究を活用できます。
さらに、多くの疾患には専門的でマニュアル化された治療法が開発されています。

しかし、診断だけでは治療計画を立てるには不十分な理由もあります。

診断は病理に焦点を当てており、患者の強みを無視してしまいます。
診断の基準は複数で、常に変動し、異なる患者群を選択します。たとえば、軸I（主な精神障害）の患者は、軸II（人格障害）も併発していることがよくあります。
ほとんどの治療法は特定の診断群に限定されて効果を発揮するわけではありません。

そのため、治療計画は個別の患者に合わせて立てる必要があります。

軸I（症状）と軸II（人格障害）に基づいて治療計画を立てますが、すべての5軸（症状、人格障害、環境的ストレス、全体的機能、障害の程度）を考慮する必要があります。診断を受けた患者が同じ軸Iの障害を持っていても、治療法は異なるべきです。特に、軸V（全体的機能評価、GAF）の評価は治療計画において重要であり、患者の機能障害の程度を示す簡単な指標となります。

2. 変化の段階

変化の段階は、個人がどの程度変化の準備ができているかを示すもので、特定の期間と次の段階に進むためのタスクが含まれています。この段階は、行動と時間に特有であり、持続的な人格的特徴ではありません。

前考慮段階（Precontemplation）：この段階では、行動を変える意図がありません。多くの人は自分の問題に気づいていないか、十分に認識していないことが多いです。しかし、家族や友人、職場の人々は彼らに問題があることをよく理解しています。この段階にいる人々は、他者からの圧力や強制で心理療法に訪れることが多いです。問題を認識したり、変えることに対する抵抗が特徴的です。
考慮段階（Contemplation）：この段階では、問題が存在することを認識しており、それを克服しようと真剣に考えていますが、行動を起こす決意をしていません。この段階にいる人々は、長期間考え込んだままでいることが多いです。問題を解決するためには多大な努力が必要だと感じており、考えが進むことが重要な要素です。
準備段階（Preparation）：この段階では、行動する意図と行動の基準が組み合わさっています。個人は近い未来に行動を起こす意図を持ち、過去1年間に行動を試みたことがある人が多いです。彼らは少し行動を変え始めており、たとえばアルコールの摂取量を減らすなどです。しかし、まだ効果的な行動（たとえば、完全にアルコールを断つ）に達していませんが、すぐにその行動を起こす意図はあります。
行動段階（Action）：この段階では、個人は行動、経験、または環境を変更して問題を克服しようとします。行動の変更は最も目に見え、外部的にも認識されることが多いです。行動変更が進んでおり、その変更に対する努力が特徴です。
維持段階（Maintenance）：この段階では、再発を防ぎ、行動段階で得られた成果を維持するために努力します。依存行動に関しては、この段階は6ヶ月から、場合によってはそれ以上続きます。維持段階では、問題から解放され、それに代わる新しい行動を定期的に続けることが重要です。

治療法と段階のマッチング

患者の変化の段階は、使用すべき治療法や治療関係に影響を与えます。以下の表は、変化の各段階において、どの治療法が最も効果的かを示しています。

前考慮段階と考慮段階では、心理分析や洞察指向療法が有効です。
準備段階と行動段階では、実存的療法や認知療法、対人関係療法が有効です。
行動段階と維持段階では、行動療法や曝露療法が最も効果的です。

各治療法は、行動変容の大きな過程の中でそれぞれ異なる役割を果たします。

治療者の態度

治療者の態度も、患者の変化の段階に合わせて調整されます。研究と臨床の合意に基づく、段階ごとの治療者の態度は以下のように特徴づけられます（Prochaska & Norcross, 2002）。

前考慮段階では、治療者の態度は、抵抗する若者に対して優しく接する養育的な親のような立場です。この段階の患者は、変化の可能性に対して魅力を感じつつも、同時にそれに反発しています。

これで、患者の診断や変化の段階に基づく治療法選択の方法が説明されました。

表 14.1 変化の段階における心理療法システムの統合

変化の段階	前考慮段階	考慮段階	準備段階	行動段階
動機づけ面接	✓
戦略的家族療法	✓
精神分析療法	✓
分析療法		✓
アドラー療法		✓
実存療法			✓
合理的情動行動療法 (REBT)			✓
認知療法			✓
対人関係療法 (IPT)			✓
ゲシュタルト療法			✓
行動療法				✓
構造的家族療法				✓
EMDRおよび曝露療法				✓

この表は、変化の段階における各心理療法システムの有効性を示しており、チェックマーク（✓）でどの段階に適しているかを示しています。

考慮段階における治療者の役割
考慮段階のクライアントに対して、治療者の役割は、クライアントが自分自身で自分の状態に関する洞察や考えを深めることを促すソクラテス的な教師に似ています。行動の準備が整いつつあるクライアントには、治療者は多くの重要な試合を経験した熟練のコーチのように、効果的な戦略やクライアント自身の行動計画のレビューを提供します。維持段階に進んでいるクライアントに対して、統合的心理療法士は、行動が期待通りに進まない場合に専門的なアドバイスやサポートを提供するコンサルタントのような存在になります。

対処スタイル
クライアントの対処スタイルは、新しい問題や困難な状況に直面した際にその人がとる習慣的な行動で構成されます。患者は、問題に直面し変化が求められるとき、二つの極端ではありますが比較的安定したタイプのどちらかに分類されます。これらのタイプは、外向的で衝動的、刺激を求める行動（外向的対処）または自己批判的、抑制的、内向的な行動（内向的対処）のどちらかに分類されます。

対処スタイルは、心理療法が症状の軽減に焦点を当てるべきか、それともより広範なテーマに焦点を当てるべきかを示す指標となります。症状に焦点を当て、スキルを育成する療法は、外向的な患者に対して効果的です。たとえば、衝動的な大人や行動化する子供たちは、スキル開発を通じて問題を減少させることが最適です。対照的に、内向的な患者に対しては、スキル開発や症状に焦点を当てる方法から、洞察や自己認識を深める療法に移行する方が効果的です。これには、親子のつながりの解釈、転移や抵抗の分析、再発するテーマのレビュー、感情の認識を高めるための演習などが含まれます。研究によれば、症状から洞察への焦点の移行は、このタイプの患者にとって変化をサポートする最も効果的な方法であることが示されています（Beutler, Clarkin, & Bongar, 2000）。

反応レベル
患者の反応性（レジスタンスとも言われる）は、外部からの要求に反発し対立的に反応する行動のバリエーションです。反応性の高い患者は、外部の要求によって容易に刺激され、反発的な行動を取ります。反応性の高さは、治療者の指示的なアプローチをどのくらい使用するべきかを示す指標となります。反応性が高い場合は、非指示的で自己指導的、または逆説的な手法が有効です。逆に、反応性が低い場合は、指示的な手法を使用することができ、治療者のコントロールを含む幅広い方法が効果的です。つまり、高い抵抗性のある患者には非指示的および自己指導的な介入が効果的であり、低い抵抗性の患者には認知再構成、アドバイス、行動契約などの指示的および構造的な手法が効果的です。

患者の好み
倫理的および臨床的に適切な場合、クライアントの好みを心理療法に反映させます。これらの好みは、クライアントの社会的背景—性別、民族、文化、性的指向など—や、彼らの愛着スタイルや過去の心理療法での経験から強く影響を受けることがあります。好みは治療者の個性（年齢、性別、宗教、民族/人種）や治療関係（どれくらい温かいか、積極的か消極的か）、治療方法（宿題の有無、夢分析、二人掛けの対話など）、または治療の形式（集団療法や薬物療法の拒否）に関連することもあります。

治療開始時に、患者の強い好みを特定し、可能な限りそれに応じた治療を行うことが重要です。制御された研究（Swift & Callahan, 2009）と臨床経験は、患者の希望に注意を払い、誤解を減らし、アライアンスを促進し、協力関係を確立することが、治療の成功に関連していることを示しています（Norcross, 2002）。患者が自分にとって何が最適かを常に知っているわけではないことを考慮しないのは naïve ですが、治療者がクライアントが最も良い方法を直感的に感じ取っていることを尊重することで、関係の不一致を減らすことができるかもしれません（Lazarus, 1993）。

まとめ
上記の5つのクライアント特性は、個々の患者、問題、状況に合わせた治療計画を体系的に調整するための信頼できる指標となります。このリストは研究の進展に伴い変わる可能性がありますが、これらの変数は、治療研究の広範なレビューやメタ分析から進化してきました。これらのクライアント特性は、診断を含むがそれに限らず、特定の理論的アプローチに依存せずに適用することができます。つまり、心理療法は、臨床的に関連性のある、簡単に評価可能な患者の特性を活用し、特定の治療方法を示唆することで、臨床作業の効果を高める段階に進展しているのです。

心理療法のプロセス
統合的アプローチで、患者に合わせて心理療法を調整するということは（そして実際にそうされています）、治療者が権威的な立場で受動的なクライアントに特定の心理療法を処方することだと誤解されることがあります。しかし、臨床現場ではその正反対が現実です。私たちの目標は、共感的な治療者が、クライアントの安全感とコミットメントを確保しながら、最適な関係を築くことです。このような最適な関係は、患者の好みや、クライアントの人格が行動にどう影響するかを理解する治療者の知識によって決まります。例えば、クライアントが頻繁に抵抗する場合、治療者は次のような点を考慮します。クライアントが何か不適切だと感じている（好み）、クライアントが変化を受け入れる準備ができていない（変化の段階）、または指示的なスタイルに不快感を持っている（反応性）。統合的な心理療法は、クライアントに従って進められます（Norcross, 2010）。

変化は、患者と治療者の関係の性質、使用される治療法、そして患者が再発を避ける方法という相互に関連するプロセスを通じて進行します。包括的な治療には、治療が適用される環境の定義、提供の形式、その強度、薬物療法（薬）の役割、特定の治療戦略や技法が含まれます。

治療関係
すべての心理療法は、人間関係の敏感で治療的な文脈の中で行われます。経験的に言うと、治療の成功は、患者および治療関係の特性によって最も予測されます（Norcross, 2002のレビュー参照）。一般的に、治療の成果の10～15%は、特定の治療技術によって説明されるに過ぎません。治療選択を技術主導のプロセスとして見ることは、大きな誤解です。統合的心理療法では、治療技法だけでなく、治療関係のスタンスを個々のクライアントに合わせてカスタマイズしようと試みます。「治療技術の選択」と並行して、「治療関係の選択」をどのように決定するかを概念化する方法があります（Norcross & Beutler, 1997）。

治療関係を作り、育てる際には、臨床経験と何が効果的であるかに関する実証的な研究に大いに依存します。数百の研究のレビューは、治療的アライアンス、共感、目標の合意、協力が明確に効果的であることを示しています（Norcross, 2002）。クライアントからの進捗と満足度に関するフィードバックを治療の過程で集めることも、成功を明確に改善することが示されています（Lambert, 2005）。治療者の積極的な評価、自己一致、フィードバック、適度な自己開示、そして逆転移の管理は、おそらく効果的です（Norcross, 2002）。最良のエビデンスに基づく治療を行っても、クライアントがつながりを感じ、積極的に参加しなければ、すべては無駄になります。

そのため、初期段階では、作業的なアライアンスを築き、クライアントの経験や懸念に対して共感を示すことを目指します。治療目標を共同で設定し、クライアントの好みを確認し、最初の不信感や恐れを和らげ、思いやりを持ってサポートする姿勢を示します。もちろん、治療関係も個々の患者に合わせて調整されるべきです。

治療計画
治療計画には、設定、形式、強度、薬物療法、戦略や技法に関する相互に関連した決定が必ず含まれます。ここで重要な点は、各クライアントが異なる構成や要素の組み合わせに最適に反応するということです。治療が自動的に外来の個別療法として毎週行われるものだと仮定すべきではなく、またそのようにするべきでもありません。以下では、これらの決定事項を考慮し、特に戦略と方法について詳しく述べます。

治療設定
治療設定とは、治療が行われる場所、例えば心理療法士のオフィス、精神病院、ハーフウェイハウス、外来クリニック、学校、医療病棟などです。設定の選択は、主に患者の精神病理の重症度や患者の環境でのサポートに基づいて、患者を制限したりサポートする必要性によって決まります。

各治療決定は、他の治療決定と、特定の患者特性（後述）とも関連しています。例えば、最適な設定は、症状の障害度によって部分的に決まり、反応性のレベルも反映されます。最も障害を受けていて抵抗が強いクライアントは、制限的な環境が必要です。外来治療は、常に制限的な設定よりも優先されます。実際、ほとんどの場合、最も制限が少ない設定が望ましいとされます。

治療形式
治療形式は、誰が治療に直接参加するかを示します。それは治療が行われる人間関係の文脈です。一般的な治療形式（個別、グループ、カップル、家族）は、参加者の人数とその特性に基づいて特徴づけられます（治療形式についての追加的な説明は、本章の治療セクションをご参照ください）。

治療の強度
心理療法の強度は、治療エピソードの期間、セッションの長さ、接触の頻度の産物です。また、グループ療法と個別療法、あるいは薬物療法と心理療法の両方を組み合わせることもあります。

強度は、問題の複雑さや重症度に応じて評価されるべきであり、患者のリソースも考慮に入れる必要があります。例えば、治療目標が複数あり、重度の機能障害があり、社会的サポートが少なく、人格障害を持っている患者は、より長く、より集中的で、多様な治療が必要とされるでしょう。一方で、よりシンプルな問題を持つ患者には、短期間での治療が適している場合があります。短期間の治療はすべての患者に適しているわけではなく、多くの患者は長期の治療や生涯にわたるケアを必要とするでしょう。

薬物療法
数十年にわたる臨床研究と経験は、精神薬が特に重度で慢性的な障害に対して有効であることを示しています。薬物療法が適応される場合、次に考えるべきは、どの薬をどのような用量で、どのくらいの期間使用すべきかということです。

一部の心理療法システムとは異なり、統合的な心理療法は薬物療法と心理療法の統合に非常に適しています。この立場は、治療選択における多元主義と一致しています。

同時に、ここで警告を出しておきます。保険の払い戻し制限と精神保健ケアに対する制限が、薬物療法を心理療法よりも優遇する状況を作り出しています。これは臨床的にも経験的にも驚くべきことであり、実際、研究では心理療法が最強の薬物療法以上に効果的であることがよくあると示されています（例：Antonuccio, 1995; DeRubeis, Hollon, et al., 2005）。科学的証拠の大多数は、心理療法が大多数の非精神病性障害に対して薬物療法と同等に効果的であることを示しています、特に患者が評価した尺度と長期的なフォローアップを考慮に入れた場合です。これが薬物療法の有益な影響を軽視することではなく、むしろ心理療法の信頼できる効果を強調するものです。さらに、私たちは、複合的な治療は慎重に調整され、患者やそのサポートシステムへの心理教育を含むべきだと考えています。薬物療法のみでは統合的治療とは言えません。

戦略と技法
臨床医がクライアントと初めて出会ったとき、特定の治療戦略や技法に即座に集中する誘惑に駆られることがあります。しかし、先に述べたように、治療選択には常に相互に関連した一連の決定が伴います。真に統合された治療では、治療戦略に飛びつく前にこれらの他の決定事項を再度考慮します。

技法や戦略の選択は、統合療法の最も議論を呼ぶ部分です。異なる理論的立場の支持者たちは、同じ技法を異なる方法で使用することがあります。また、特定の技法はさまざまな方法で使用することができます。そのため、私たちは特定の技法に焦点を当てるのではなく、変化の原則を提案する方が良いと考えています。これらの原則は、さまざまな方法や技法で実施することができ、異なる治療システムから手順を組み合わせて使用することにより、治療を特定の患者に合わせて調整します。

人間（心理療法士を含む）は、一度に四、五つの次元を処理することができません（Halford, Baker, McCredden, & Bain, 2005）。上記で示したように、私たちは主に5つの患者特性（診断、変化の段階、対処スタイル、反応性レベル、患者の好み）を考慮し、これらは処方ガイドラインとして実証された実績があります。

再発予防
患者に合わせた心理療法が効果的であることは、前述の通りです。しかし、心理療法が効果的であっても、再発は多くの行動障害、特に依存症、気分障害、精神病性障害においては例外ではなく、むしろ規則であることが多いです。そのため、心理療法の終盤では、再発予防をクライアントに教えることがほぼすべてのケースで強く推奨されます。

再発予防は、クライアントが「回帰の高リスク」を識別し、そのような状況を避ける計画を立て、維持スキルを構築するのに役立ちます（Marlatt & Donovan, 2007）。患者と治療者は、患者が生活し、働き、遊ぶ環境を調べ、そこで問題行動を引き起こす場所や人々、状況を特定します。この分析は、患者が通常の問題の発症を前に経験していたうつ病、不安、あるいは多幸感を識別できるようにするための手助けを行います。これらの合図は、助けを求めることや自己管理の練習、過度の状況ストレスを避けるといった代替行動と結びつけられます。最後に、ほとんどの状況では、患者が再び私たちや他のメンタルヘルス専門家に助けを求めることを妨げる障害を克服しようとします。

治療が複雑で、患者が高い機能障害を抱えている場合、または人格障害がある場合には、維持セッションが適切です。また、治療の過程が不規則で、6ヶ月以内に症状の解決が一貫して得られない場合も維持作業が必要です。これらの特徴は、再発の傾向を示す強い指標であり、維持セッションは患者が問題を認識する前に出てくる新たな問題に対処できます。

心理療法のメカニズム
統合的な心理療法は、単一または普遍的な変化のメカニズムを前提としていません。行動のメカニズムは、同じような症状を示す個人でも非常に異なることがあります。例えば、防御的な人にとっては、共感的な治療者が提供する信頼と協力の模範が行動のメカニズムとなるかもしれませんが、自己反省的で信頼感のある人にとっては、行動のメカニズムは洞察や再概念化であるかもしれません。同様に、恐れや不安を抱えている患者にとっての変化のメカニズムは、恐れている出来事への曝露や支援的な安心感かもしれません。重要なのは、変化の道筋が複数あるということです。

表14.2：9つの変化のプロセスと代表的な治療法
この表は、私たちの研究で最も実証的な支持を得ている9つの変化のプロセスを示しています。心理療法士が最もよく使用する変化のプロセスは、「意識の拡大」と「支援的な関係」です。ほぼすべての治療法は、意識の拡大と治療関係が強力な変化のメカニズムやプロセスであると支持しています。最も頻繁に使用されないプロセスは「環境管理」と「社会的解放」であり、前者は環境の力を過度に強調するものとして、後者は政治的な主張に近いとみなされがちです。

表14.9 変化のプロセスと代表的な治療法

変化のプロセス	定義	代表的な治療法
意識の拡大	自分自身や問題に対する認識を高めること。	観察、反省、対決、解釈、書籍療法
自己再評価	問題に関して自分がどのように感じ、考えているかを評価すること。	価値の明確化、イメージ、修正的な感情体験
感情的喚起	問題についての感情を感じ、表現すること。	表現的な練習、心理ドラマ、喪失を悼むこと、ロールプレイ
社会的解放	社会での選択肢を増やすこと。	弱者の権利を擁護、エンパワーメント、政策介入
自己解放	行動や信念の変化を選択し、コミットすること。	意思決定療法、ロゴセラピー技法、コミットメント強化技法
反条件付け	問題行動に対して健康的で互換性のある代替行動を取り入れること。	リラクゼーション、脱感作、アサーション、認知再構成
環境管理	問題行動を引き起こす環境的な刺激を再設計すること。	正のリマインダーの追加、環境の再構築、高リスクの手掛かりを避けること、フェーディング
条件付き管理	変化を達成した自分を報酬で報いること、または他者に報酬を与えられること。	条件付き契約、顕在的・潜在的強化、自己報酬
支援的な関係	他者によって理解され、検証され、支援されること。	共感、協力、肯定的評価、フィードバック、自己開示

出典: Prochaska, Norcross, & DiClemente, 1995 より改編

統合的な心理療法の適用と方法

統合的な心理療法の治療者は、これらの変化のプロセスを躊躇せずに使用します。私たちは特定のイデオロギーに固執しているわけではありません。単一の学派に基づく心理療法の治療者と同様に、統合的な心理療法の治療者も「意識の拡大」や「治療的関係」に強く依存します。しかし、単一学派のアプローチの治療者とは異なり、統合的な治療者は、特定の状況に応じてこれらの変化のプロセスのうち最適なものを選択できるという点が特徴です。

いくつかのケースでは、スキルを構築したり、環境を管理したりすることが求められます。特に依存症の患者は、物質乱用を引き起こす場所や人々、物事を避ける方法を学ぶ必要があります。その他のケースでは、社会的解放が求められることがあります。特に抑圧された立場や少数派のクライアントは、治療者が政治的な擁護を示したり、解放戦略を奨励することによって利益を得ます。

さらに、これらの変化のプロセスは、変化の各段階によって異なる効果を持ちます。一般的に、体験的アプローチや精神分析的アプローチに関連する変化のプロセスは、初期の「未考慮」段階や「考慮」段階で最も有効です。それに対して、実存的、認知的、行動的アプローチに関連する変化のプロセスは、「行動」段階や「維持」段階で最も有効です。

このパターンは重要なガイドとなります。患者の変化の段階が明確になった時点で、統合的な治療者は、その患者が次の段階に進むためにどの変化のプロセスを適用すべきかを理解しています。変化のプロセスを試行錯誤で適用するのではなく、より体系的で効果的な方法で使用することができます。ただ単に「複数の変化のプロセスが心理療法に作用している」と言うだけでは不十分です。それらがどのように選択され、順番に適用されるべきかを理解することで、心理療法の効果を加速し、結果を改善することができます。

私たちはこの点において2つのよくある誤った適用を観察しています。まず、ある治療者は、クライアントが「行動」段階に進んでいる場合でも、主に「考慮」段階に最も適している変化のプロセス（意識の拡大や自己再評価）に依存します。これにより、行動の変更を促進しようとしますが、これは精神分析に対するよくある批判である「洞察だけでは行動の変化を引き起こさない」という問題に直面します。次に、他の治療者は、クライアントがまだ「未考慮」段階や「考慮」段階にいるにもかかわらず、主に「行動」段階に最も適している変化のプロセス（条件付き管理、環境管理、反条件付け）に依存します。これにより、クライアントを行動に駆り立てようとしますが、洞察やコミットメントなしに行動を促進しようとすることは、ラジカル行動主義に対する批判である「洞察なしの行動は一時的な変化しか生まない」問題に直面します。

適用範囲

誰に役立つか？

統合的な心理療法は、その柔軟性により、ほぼすべての患者層と臨床的な障害に適用可能です。子ども、青少年、大人、高齢者; 診断可能な障害や成長の経験、プライベート支払いまたは管理医療にも対応できます。画一的な治療を避け、個々の患者に合わせた治療を行うことで、さまざまな問題に適応可能です。実際、統合的な心理療法が禁忌であるクライアントや障害を想像することはできません。

統合的な心理療法は特に以下の場合に適しています：

複雑な患者や症例：多重診断や併存障害を持つ患者。
従来の純粋な心理療法に対して効果が見られなかった障害：人格障害、摂食障害、PTSD、慢性精神疾患など。
治療結果に関する十分な研究がない障害。
純粋な心理療法が効果を示さなかったか、部分的に成功したクライアント。

研究によると、機能的に障害を持つ患者は包括的で統合的な治療に最もよく反応します。具体的には、より障害が深刻であったり、障害を持つ患者は、より長期的で集中的な治療、精神作用薬、複数の治療形式（個別、カップル、グループ）、および社会的サポートネットワークの強化に特別な努力を必要とします（Beutler, Harwood, Alimohamed, & Malik, 2002）。統合失調症、境界性人格障害、依存症の多重問題などがその例です。簡単に言えば、複雑な問題には複雑な治療が必要です。

治療の失敗

どの治療法や治療者も失敗から免れることはありません。こうした時、経験豊富な臨床家は、他のアプローチの治療方法を取り入れるべきだったのか、または他のアプローチが特定の問題にうまく対処するために役立ったのではないかと考えることがあります。統合的な心理療法は、各アプローチが特定の専門分野を持っており、それらをリンクさせて効果を最大化できると前提としています（Pinsof, 1995）。

統合的な治療が失敗する場合、それは統合的な原則を遵守していなかったり、特定の治療を実施するスキルが不足していたり、患者と治療者との間に適合性がなかった場合です。患者が同じような患者と比べて期待される速度で目標を達成できていない場合、これらの要素を検討する必要があります。

統合的な治療法の強み

治療方法を組み合わせることの明確な強みは、クライアントの複数の目標に対処できる点です。ほとんどのクライアントは洞察と行動の両方を望んでおり、自分自身や問題に対する認識を深めるとともに、苦痛を伴う症状の軽減を求めます。統合的な治療者は、クライアントの好みに応じて、どちらの広い目標にも焦点を合わせることができます。同様に、統合的な心理療法士は、クライアントの生活の複数の領域（症状、認知、感情、人間関係、心理的対立）の改善に同時に取り組むことができます。一つの領域またはレベルでの変化は、ほぼ常に他の領域での相乗的な変化を引き起こします。

治療法

「統合」という言葉は、通常、さまざまな心理療法のシステムを統合することを指しますが、他にも多くの意味を持ちます。1つは治療形式の統合です。たとえば、個別、カップル、家族、グループの治療形式を組み合わせることです。もう1つは、薬物治療と心理療法を組み合わせることで、これを「併用治療」とも呼びます。いずれの場合も、臨床医の強い多数派（80%以上）がこれらを統合の意味の一部と考えています（Norcross & Napolitano, 1986）。

実際には、統合的な心理療法は、実質的にすべての効果的で倫理的な変化の方法を統合することにコミットしています。これには、セルフヘルプと心理療法の統合、西洋と東洋の視点の統合、社会的な擁護と心理療法の統合、霊性を心理療法に統合することなどが含まれます。すべては包括的な治療に適していますが、本章では、さまざまな理論的方向性を融合させるという統合の伝統的な意味に絞って説明します。

私たちは、グループ療法、カップル療法、家族療法の効果に感銘を受けています。これらの形式で行われる治療は、一般的に個別療法と同様に効果的ですが、患者も治療者も通常、個別形式を好みます。それでも、社会的サポートシステムが低い場合や、1人以上の主要な問題が特定の他者に関わる場合には、複数の人が関わる形式が適しています。

統合的な心理療法は、長期および短期の治療の両方を取り入れています。治療の長さは、治療者の好みや理論的な方向性ではなく、患者のニーズによって決定されるべきです。ほぼすべての短期療法は、元々の長期バージョンと比較して、アクティブで協力的な関係を強調し、統合的な方向性を取ることを宣伝しています（Hoyt, 1995）。短期療法と統合的療法は、実践的で柔軟な視点を共有しており、これは以前の学派支配的なイデオロギーとは対照的です。

証拠

統合的治療に関する実証的な証拠は、近年かなり増加しています。特定の統合的治療法に関するコントロールされた研究も行われており、私たち自身の研究も含まれています。

統合的心理療法を支持する成果研究には、いくつかの種類があります。まず最も一般的なものとして、心理療法に関する全体的な研究が、統合的治療の基盤となる重要な原則を提供しています。これは、治療の選択プロセスを体系化するための基礎です。統合的な治療の真の利点は、心理療法の効果を証明する膨大な研究があり、特定のタイプの障害や患者に対する効果の違いを指摘している点です。統合は、最新の研究結果をそのオープンな枠組みに組み入れようと試みており、他の「システム」としての心理療法にならないよう努めています。

次に、特定の統合的治療に関する研究証拠があります。統合的療法のレビュー（Schottenbauer, Glass, & Arnkoff, 2005）によると、以下の治療法には、実証的な支持がかなりあります（4件以上のランダム化比較試験での証拠）。

アクセプタンス・コミットメント・セラピー
認知分析療法
弁証法的行動療法
感情的に焦点を当てたカップル療法
眼球運動脱感作および再処理（EMDR）
マインドフルネスに基づく認知療法
系統的治療選択（STS）
トランス理論的心理療法（変化の段階）

統合的な治療者は、特定の患者にこれらの治療法を使用することができます。たとえば、境界性人格障害の患者には弁証法的行動療法を使用することが考えられます。また、これらの治療法の一部を多くの患者に使用することも可能です。たとえば、マインドフルネスを教えたり、EMDRを適切な場面で使用したりすることができます。これらの治療法とその要素は、研究によって効果が確認された患者や状況で最適に使用されます。ただし、これらの治療法やその要素を統合的な視点に基づいて、体系的なプロセスの中で取り入れるべきであり、単なる寄せ集めのようにならないようにするべきです。

また、12の自己認識された統合的治療法は、1〜4件のランダム化比較試験で証拠が得られており、これらには以下のような治療法があります：

行動的家族システム療法
統合的認知療法
プロセス体験療法
ラザラスの多モーダル療法

統合的心理療法を支持する第3の証拠源は、あらゆる理論的アプローチの治療者が治療を計画する際に使用できる指針となる原則を特定することです。上記に記載された系統的治療選択（STS）は、特定の方法を提案するのではなく、研究に基づいた原則の使用を提案しています。アメリカ心理学会臨床心理学部門（APA Division 12）と北米心理療法研究学会（Castonguay & Beutler, 2006）の共同タスクフォースは、気分障害、不安障害、人格障害、物質乱用障害に関する治療研究の包括的なレビューを行いました。彼らの使命は、5,000件以上の研究から、治療計画を導くために使用できる原則を抽出することでした。

研究結果

参加者、関係性、および治療に関する変数についての研究が行われ、それぞれが個別に分析されました。この文献から最終的に抽出された原則には、本章で考慮された患者の特徴が含まれています。

変化の段階

治療後にクライアントが達成する進展の量は、治療前の「変化の段階」によって決まる傾向があります。このことは、うつ病、パニック障害、摂食障害、喫煙、脳損傷、心臓疾患などを患う患者においても確認されています。この強い段階効果は、介入直後だけでなく、12か月後、18か月後にも当てはまります（Prochaska, DiClemente, Velicer, & Rossi, 1993）。570人の喫煙者を対象とした代表的な研究では、治療前の段階と成功度が直接関連していることが示されました（Prochaska & DiClemente, 1983）。「未検討段階」の患者では、6ヶ月後に行動を起こしたのはわずか3%、一方「検討段階」の患者では20%、そして「準備段階」の患者では41%が行動を起こしたという結果です。これらのデータは、患者が1ヶ月で1段階進むことを目指した治療が、将来的に行動を起こす可能性を2倍にすることを示しています。

私たちの研究から得られた最も強力な発見の一つは、変化の特定のプロセスが特定の段階においてより効果的であるということです。行動医学と心理療法における25年の研究が一致して、異なる変化のプロセスが異なる段階で差別的に効果を発揮することを示しています。47件の横断的研究を調査したメタアナリシス（Rosen, 2000）では、変化の段階におけるプロセスとの関係において大きな効果量（d = .70 と .80）が見られました。

トランス理論的モデルに関するコントロールされた研究は、クライアントの変化の段階に合わせて治療を調整することが、障害の種類に関係なく結果を改善することを示しています。この段階調整は、ストレス管理、禁煙、暴力のいじめ、健康行動などの大規模な試験で実証されています（Prochaska & Norcross, 2010によるレビューを参照）。

要するに、何百件もの研究が、治療をクライアントの変化の段階に合わせる効果を実証しています。縦断的研究は、これらの構成概念が治療の中途終了や治療結果を予測する上で重要であることを裏付けています。比較結果研究は、段階にマッチした治療法と治療関係の価値を証明しています。集団ベースの研究は、変化のすべての段階における個々のニーズに合った介入を開発する重要性を支持しています（Prochaska, Norcross, & DiClemente, 1995を参照）。

対処スタイル

研究では、主に外向的で衝動的、刺激追求型の対処スタイル（外的対処）と、自己批判的で抑制的、内向的な対処スタイル（内的対処）に注目が集まっています。20件以上の研究のうち約80%が、患者の対処スタイルに基づいた治療法の効果に差があることを示しています。治療法と患者の対処スタイルの「良い適合」に関連する効果量は、0.61から1.40の範囲であることが確認されています（Beutler, in press）。具体的には、対人関係や洞察志向の療法は内向的な患者に効果的であり、一方で症状に焦点を当てた療法やスキルビルディングの治療法は外向的な患者に効果的であることが示されています（Beutler, in press; Beutler, Harwood, Alimohamed, & Malik, 2002）。

反発レベル

研究によれば、予想通り、高い患者の反発（抵抗）は、治療結果が悪化することと一貫して関連しています（25件以上の研究の82%）。しかし、治療者の指導方法をクライアントの反発レベルに合わせることで、治療結果は改善します（研究の80%で確認）。具体的には、高い反発を示すクライアントは、自己管理法、最小限の治療者の指導、および逆説的介入に効果を示しました。これに対し、反発の少ないクライアントは、治療者の指示的なアプローチと明確なガイダンスに利益を得ました。この発見の強さは、効果量（d）として平均0.83と表現されています（Beutler, in press）。

これらのクライアントの指標は、治療法の選択において指示的であるだけでなく、避けるべき方法についても指針を提供します。反発に関しては、指示的な意味合いとしては、治療者の指示の量を患者の反発レベルに合わせるべきだという点であり、反発が高いクライアントに対して高い指導を行うことは避けるべきという点でもあります。変化の段階に関しては、行動指向の治療は「準備段階」や「行動段階」にある患者に対して非常に効果的です。しかし、これらの治療法は、「未検討段階」や「検討段階」にいる患者には効果が薄いか、むしろ有害となる場合があります。

クライアントの好み

クライアントの好みや目標は、しばしばその人に最適な治療方法や治療関係を示す直接的な指標です。何十年もの実証的な証拠が、クライアントの関係性に対する好みや治療目標を真剣に考慮し、少なくとも最初にそれに基づいて治療を始めることの重要性を示しています（Arnkoff, Glass, & Shapiro, 2002）。2,300人のクライアントを対象にした26件の研究のメタアナリシスでは、治療がクライアントの好みに合わせて行われた場合とそうでない場合で、治療結果に小さなプラスの効果（d = .15）が見られました。しかし、さらに重要なのは、クライアントが自分の好みに合った治療を受けた場合、心理療法を中途でやめる可能性が約半分になるという強力な効果が確認された点です（Swift & Callahan, 2009）。

診断

ここで考慮した患者の特徴の中で、診断は治療効果に差異があるという証拠が最も少ない要素です。確実に適切な治療を選ぶことはできませんが、ある種の障害と治療法の組み合わせが他よりも良い可能性はあります。例えば、中等度のうつ病は、認知療法、対人関係療法、薬物療法に最も反応します。行動療法や親トレーニングは、外向的な子どもの行動障害に最適な治療法のようです。強迫性障害や心的外傷後ストレス障害には、何らかの形の曝露療法が最適です。兄弟間の争いやカップルの悩みには、共同治療が最適です。ただし、診断だけに過度に依存して治療法を選択することは、実証的に疑わしく、臨床的にも問題があることを再度強調します。

多文化的な世界における心理療法

「異なる人々には異なるアプローチを」という統合的な格言は、多文化主義と自然に一致します。そして、「文化」とは、人種だけを指すのではなく、人間の素晴らしい多様性、すなわち年齢や世代の影響、障害の有無、宗教、民族、社会的地位、性的指向、先住民の遺産、国籍、性別などを広く指します（Hays, 1996）。

単一学校の治療法、特に支配的な「父」のような存在から生まれ、文化に縛られた人格理論に根ざしたものは、微妙に白人、男性中心、西洋欧州、異性愛者の規範を維持する傾向があります。多くの単一学校の「普遍的」原則は、臨床的な近視眼や文化的帝国主義の例として、現在では正当に見なされています。対照的に、統合的な治療法は、特定の創始者や人格理論に依存しません。私たちの唯一の「普遍的」原則は、人々や文化は異なり、そのように扱うべきだということです。証拠に基づいた多元主義が支配し、統合は多様性と柔軟性を心理療法に注入します。そのため、ほぼすべてのフェミニスト、多文化、文化対応型の理論は、実践においてエクレクティックまたは統合的であると自称しています。

統合的な心理療法は、異文化間で国際的に成功を収めています。クライアントに提供される統合的な心理療法は、文化に敏感または文化に適応したものであり、利用率、保持率、結果を改善するために修正されています。心理療法は、クライアントの文化的価値観を治療に取り入れたり、先住民の治療者と協力したり、同じ文化で話す治療者とクライアントをマッチさせたりするなど、さまざまな方法で適応できます。

統合的心理療法におけるすべての実務的な問題と同様に、文化の取り入れは累積的な研究に基づいて行うべきです。76件の研究のメタアナリシス（Griner & Smith, 2006）によると、クライアントの文化に合わせて治療を調整することが中程度のプラスの効果（d = .45）を与えること、特定の文化グループを対象にした治療が多様な文化的背景を持つクライアントに提供される治療よりも効果的であること、そして、クライアントの母国語で行う治療は、英語で行う場合の2倍効果的であることが示されています。さらに、可能な限りセッションに通訳を使用しない方が良いという結果が出ており、通訳を使用することは治療関係の弱さ、誤診（通常、過度に重症の診断）、および中途退席率の高さと関連しています（Paniagua, 2005）。

実務における文化的アプローチ

つまり、すべての心理療法士は、心理療法の開始時にクライアントの個別のニーズと独自の文化を共に探求するべきです。特に歴史的に疎外されてきた集団に対して効果的な実践の一つは、クライアントに患者と治療者のそれぞれの役割を紹介することです。多くの患者は心理療法の過程に関して異なる期待を持っており、精神的な治療に不安を感じることがあります。治療前のオリエンテーションは、これらの期待を明確にし、クライアントのより快適な役割を共同で定義するために行われます。

もう一つ効果的な実践は、個人主義的な立場に集団主義的な視点を加えることです。たとえば、最適な治療形式や治療者のチームは、特定のクライアントの文化に依存する場合があります。いくつかの文化では、クライアントが治療の一環として自動的に友人や家族、近隣の人々、宗教関係者、そしておそらく伝統的な治療者のサポートを求めることがあります。文化に敏感な関係は、普通の治療者の共感以上のものを要求するかもしれません。それは、文化的共感（Pederson, Crethar, & Carlson, 2008）を必要とするかもしれません。西洋文化における共感は、人間の欲望や苦しみの個人主義的な解釈を取ります。「あなたの個人的な感情を理解しています。」文化的共感は、より包括的な視点を持ち、文化的に応じた対応を中心に据えます。それは、他の文化から来たクライアントの自己経験を正確に理解し、その理解をクライアントに返す学びのある能力です。「あなたの個人的な感情と、あなたの文化的な背景を理解しています。」

私たちは、心理療法における多文化主義を積極的に支持しています。それは統合です、統一の中の多様性。統合的な療法は、すべての個人—アフリカ系、アジア系、ラテン系、アングロ系、異性愛者、ゲイ、バイセクシャル、トランスジェンダー、ムスリム、クリスチャン、ユダヤ人、無神論者—にとって、その文脈がユニークであることを前提としています。そして、すべての心理療法は、特定の人のニーズに合わせて個別に構築されるべきです。ある場合には、社会的な抑圧から解放する手助けをすることが含まれます。他のケースでは、精神的な執着から解放する手助けをすることになります。また、別のケースでは、生物学的なうつ病の治療が含まれることもあります（Prochaska & Norcross, 2010）。

ケースの例

Ms. Aは72歳のヨーロッパ系アメリカ人の未亡人で、近所の精神科医である息子によって心理療法を勧められました。彼女は不安と広場恐怖症の治療を求めていました。

経歴と背景

家族の背景
Ms. Aはボストンで中流家庭の一人娘として育ちました。両親は中年でかなり堅苦しい性格でした。彼女は家族との関係がうまくいかず、特に母親とは「命令的で理不尽な人」と感じていました。
最初のパニック発作
12歳のとき、彼女は母親が買い物をしている間に友達と遊んでいたが、その時に突然パニック発作を経験しました。死ぬことへの恐怖、心臓の動悸、息切れといった症状が現れ、窒息しそうになりながらも、道路に飛び出して助けを求めようとしましたが、声が出せず、誰も助けてくれませんでした。最終的には自己制御と呼吸法で自分を落ち着けました。この発作はその後2年間にわたり時々起こりましたが、比較的軽度でした。
16歳からのパニック発作の頻発
16歳になると、パニック発作は頻繁に、そして激しくなりました。このため、彼女は数ヶ月間両親と一緒に寝るようになり、徐々に知らない場所に行くことを避けるようになりました。発作が増えた原因は分かりませんが、彼女はある若い男性との関係が発展する中で発作が増えたことを覚えていました。その男性は彼女に好意を持ちましたが、彼女は彼に対して魅力を感じておらず、長期的な関係を望んでいませんでした。彼のしつこさにより、彼女は最終的に彼との交際を始めましたが、彼との関係は数多くの別れと再会を繰り返す困難なものでした。17歳の時、母親の説得もあり、結婚に応じました。その後、夫婦はロードアイランドに引っ越し、彼の家族の近くに住むことになりました。
結婚生活と発作の悪化
結婚生活初期からパニック発作と広場恐怖症に悩まされ、症状が悪化する中でボストンに戻り、家族の近くに住むことにしました。彼女は離婚を考え、一時は実家に戻りましたが、その際に妊娠が判明しました。出産後、短期間だけ夫と再び一緒に住みましたが、パニック症状が極端に悪化し、母親に助けを求めて帰ることになりました。最終的に離婚を申請しましたが、夫はそれに反対し、裁判所で離婚を認めないようにしました。
親との関係と逃避
Ms. Aは両親を自分の結婚生活の問題の原因だと考えていました。離婚ができないことに失望し、娘を母親に預けて家を出て、数年間両親と夫から逃げました。この期間中、彼女は女性との関係を試み、レズビアンとしての自分を認識するようになりました。驚くべきことに、この期間、パニック発作や広場恐怖症の症状はほとんど現れませんでした。発作は約3年間まったくなかったのです。しかし、両親が私立探偵を雇い、再び彼女と接触を試みた後、発作が再発し始めました。
再婚とその後の生活
その後、彼女は別れた夫との接触を強いられ、最終的に夫の要求に応じて再婚し、娘とともに新しい生活を始めるためオレゴン州に引っ越しました。しかし、再婚は長続きせず、彼女は再びパニック発作と広場恐怖症に悩まされました。彼女はオレゴンで初めて医療を受け、短期間入院しましたが、薬を数ヶ月後にやめ、長期的な効果は得られませんでした。その後、レズビアンとの関係を始め、最終的に夫は家族のもとへ戻り、離婚が成立しました。仕事を探して娘を養うのに苦労しましたが、この間も症状は再び軽減しました。
再婚後の新しい関係
その後、裕福な男性と出会い、彼はMs. Aの「秘密のレズビアン生活」を受け入れ、彼女と結婚することを提案しました。結婚後、彼女は2人の子供をもうけましたが、彼の死後、16年間再婚することはありませんでした。その後、Ms. Aは再びレズビアンとして生活をし、現在は愛情深い女性のパートナーと過ごしています。この期間、パニック発作や広場恐怖症はほとんど再発することはありませんでした。
最近の心的な問題と心理療法の開始
5年前、Ms. Aと彼女のパートナーが海外で休暇を過ごしていた際、彼女は性的な関係の後に「解離」や「記憶喪失」の症状を経験しました。この症状は数時間で収まりましたが、その後何度も再発しました。彼女はこの時、初めて心理療法を受け始めました。精神科医は、解離性体験には医学的な原因がないと診断し、「一過性のヒステリック転換」と診断しました。治療後、彼女はさらに性的な接触を控えることにしました。その後、治療は終了しましたが、彼女はその後もさまざまな薬物を服用し続けています。

臨床評価と治療計画

統合的な心理療法士は、上記の経歴をもとにMs. Aとの信頼関係を築き、最初のセッションで治療目標について合意しました。患者にはいくつかの自己報告式の検査を受けてもらい、彼女の精神状態を評価し、治療計画において重要な特徴を特定しました。使用された検査は以下の通りです：

変化の段階に関する質問票（Stages of Change Questionnaire）
MMPI-2（ミネソタ多面的人格目録）
STS自己報告フォーム（STS Self-Report Form）
症状チェックリスト90R（SCL 90-R）
ベック抑うつ質問票-2（BDI-2）

評価結果

変化の段階
結果は、Ms. Aが「熟慮の段階」にあり、問題には気づいているが、それを解決する方法については不確かで、葛藤と不安を感じていることを示しました。彼女は、これから自分自身をどうケアしていくかについて心配し、過去の失敗に対する罪悪感を抱いていました。特に、子どもたちに対して自分の曖昧さや無関心が害を与えてしまったのではないかと心配していました。また、パートナーに満足のいく性的な喜びを提供できなかったことを悔いていました。これらの結果は、患者が自身の動機や計画を探り、抱えている問題に対する解決方法を理解することに対して積極的であることを示唆しています。
診断
Ms. Aは過去に比較的重度のパニック症を患っていましたが、治療を受ける時点ではそれはほぼ寛解状態と考えられました。広場恐怖症も過去には重度でしたが、現在は軽度から中度でした。多くの不安症や広場恐怖症の患者と同様に、Ms. Aは中等度の抑うつ症状を併発していました。
日常生活への影響
STS-SRとMMPI-2の結果は、Ms. Aが日常生活、認知的集中、感情のコントロールにおいて比較的軽度な障害を示していました。彼女は基本的な生活のタスクをこなし、親密な関係や社会的な関係を維持し、自己のケアと快適さを提供できていました。自殺念慮や自殺の意図は否定していました。運転や旅行は少し不安を引き起こしますが、定期的に行っていました。恐怖そのものが症状よりも障害的であると考えられました。Axis II（人格障害）の診断は必要ありませんでした。
予後と治療方針
Ms. Aの問題の慢性性から、予後は控えめであると考えられましたが、彼女には多くの知的な強みや洞察があり、これが予後を改善する要因となるでしょう。現在の障害が軽度であるため、集中的な治療は不要とされ、個別の心理療法を週1回行うことが合意されました。
解離体験についての検討
Ms. Aの「解離」体験について話し合った後、治療者は彼女のかかりつけ医と連絡を取りましたが、医師はその症状の説明ができませんでした。治療者は神経科医に相談し、類似の症状が高齢の男性に見られることがあることが判明しました。この症状は、激しい努力の後、特に性的な活動後に起こり、「突然の一時的記憶喪失」として知られています。女性にこの症状が発生することはまれで、男性でも通常は1回か2回の経験であり、続く症状ではないとされています。おそらく過度の努力や過呼吸、深い眠り（デルタ睡眠）に入るパターンが原因であると考えられています。

治療アプローチと方法

対処スタイル
Ms. Aは主に内面的な対処スタイルを持っており（外面的なスタイルに比べて）、彼女のテスト結果や対人関係のパターンは、熟慮的で反芻的なスタイルが支配的であることを示していました。これらの結果は、彼女が「熟慮の段階」にあることと一致しており、洞察を深めるための方法を使用することが有効であることを示唆しています。
症状の軽減と洞察の促進
洞察に基づくアプローチは症状を減少させる努力の後に行うべきです。特に、患者のパニックや過去の怒り、パニックに基づいた行動に関する懸念を考慮し、最初に脱感作と暴露を使用して恐怖と「恐怖の恐怖」を対処しました。次に、認知的ストレス分析から導かれたストレス管理方法を使用しました。パニックと恐怖の行動がコントロールされることが、洞察を基にしたテーマに進む前提条件でした。
治療の進め方
治療の初期段階では、治療者はMs. Aに暴露状況に導き、恐れて避けていた活動（例：運転や外出）への直接的な接触を提案しました。その後、治療は解離的回避や子どもの頃に発展したテーマに関する感情の回避を探る方向に進みました。特に、「窒息感」を感じていたときの症状と、制約が少ない環境にいた時に症状が軽減したことに焦点を当てました。
治療目標
Ms. Aは、症状の軽減と心理的洞察の両方を望んでいました。恐れと回避に満ちた人生の中で、彼女は運転や旅行に関連する不安症状に対して曝露を受け、その後は関係性における要求の葛藤に取り組むことに準備ができていました。
治療関係
Ms. Aは、男性の異性愛者の治療者に対して快適であり、女性の治療者がより快適かどうかを尋ねられた際には否定しました。彼女は自分の成長において積極的な協力者を求め、方向性を提供し、自己の不安の起源を発見する手助けをしてくれる治療者を望んでいました。Ms. Aは進展を促進するための宿題に取り組むことに意欲的であり、運転を必要とする課題に対しては一度ためらいましたが、治療者の提案には常に従いました。ある日、彼女は豪雨の中、50マイル離れた場所まで運転して心理療法に来るという、これまで達成したことのない偉業を成し遂げました。

治療過程

治療の最初の目標
あらゆる心理療法の最初の目標は、患者と治療者の間に共感的で信頼できる関係を築くことです。最初の2回のセッションでは、患者の感情を探り、自己表現に対する曖昧さや恐れを明らかにしようとしました。罪悪感や老化への不安も探求しました。

その後のセッション
次の4回のセッションでは、Ms. Aの回避行動に焦点を当てた実地での作業が行われました。最初の評価ではパニック症状や広場恐怖症が明確に現れていなかったため、呼吸法、暴露訓練、宿題を通じてこれらの症状を意図的に引き起こそうとしました。恐怖や不安の領域に触れる中で、呼吸法や認知再構成法を導入し、彼女が対処できるようにサポートしました。例えば、近所を歩き、興奮を引き起こすためのイメージトレーニングを行い、彼女が不安を感じるかもしれない事柄について話し合いました。興味深いことに、引き起こされたのは一時的で軽度の不安のみでした。比較的早い段階（最初の8回のセッション以内）で、彼女の罪悪感や恐れに関連する両親や子どもたちとの関係を探求し始めました。

両親や子どもとの関係の探索
Ms. Aは、自分が母親のようになってしまったことに対する恐れを感じていることを認識しました。彼女は、自分が長女に対して要求や放置によって傷つけてしまったことを自分で責めており、また、良いロールモデルでなかったことから長男がゲイになったのではないかと罪悪感を抱いていました。励ましとサポートを受け、Ms. Aはこれらの子どもたちと話をし、彼らが彼女の困難を受け入れ、彼女に対して圧力を感じたり押しつぶされたりすることはなかったことを知り、驚きました。これらの症状は、彼女が広場恐怖症として嫌っていた象徴的なものだったのです。

宗教に関する考えの検討
Ms. Aの罪悪感は神に対する信仰についての議論に繋がりました。彼女は改革派ユダヤ教の家庭で育ちましたが、最初の夫は正統派ユダヤ教徒でした。彼女は宗教に困惑しており、子どもたちを放置したことで罰を受けていると感じ、神への信仰はほとんど失ったと言いましたが、子どもたちについて考えるときに、祈りを通じて神に許しを乞う自分がいました。このような懸念に対処するため、患者は自分の宗教的な考えを記録し、聖書療法を使ってこれらの考えを評価する手助けをしました。具体的には、認知療法のセルフヘルプ本を選び、不安や抑うつに取り組む方法を学びました。彼女は自分の考えを記録し、最も苦痛を感じる考えを変える方法を試しました。進捗をメモし、毎回のセッションでそれを話し合いました。

性的関係に対する否定的な反応の検討
このセッションでは、Ms. Aとそのパートナーとのセッションも行いました。Ms. Aの問題は、この関係の中でしか経験されていなかったためです。二人の関係を探り、性的欲求について話し合いました。Ms. Aの急性記憶喪失の症状が医学文献で「突然の一時的記憶喪失」として記載されていることが分かり、少し安心しましたが、それでも再度その体験を繰り返すことには消極的でした。患者のパートナーは、性的な接触を再開することができなくても、彼女の決定を支え続けました。ある日、性的接触を試みましたが、患者が予期的な恐怖を感じたため、その試みは中止されました。二人は再び性的関係を試みないことに同意しました。この結論は完全に満足のいくものではありませんでしたが、治療者はカップルの判断を尊重し、時間をかけて自分たちの解決策を見つける決定を支持しました。

結果とフォローアップ

12回のセッションを経て、Ms. Aは驚くべき成果を上げました。不安感は大幅に減少し、運転や旅行に対する回避も最小限に抑え、同時に抑うつも軽減しました。治療終了時に再度SCL-90RとBDI-2を実施しましたが、いずれも不安と抑うつが大きく改善されていました（BDIは24から14に、SCL-90Rは75Tから54Tに減少）。症状的にはこれまでで最も良い状態でした。Ms. Aは勇気を出して成人した子どもたちに謝罪し、パートナーとの関係をより満足のいくものに調整しました。対人関係では、失ったものを悼みつつ前進していました。それでも、すべての目標が達成されたわけではなく、性的関係に対する予期的な恐怖が再度性的行為を試みることを阻んでいました。

Ms. Aは治療終了から約1年後、心理療法士に「ただ様子を見たくて」電話をかけてきました。彼女はその1年間で何度か東海岸に旅行し、パニック発作は1回だけ軽度に起きたことを伝えました。それでも、「家族の問題」に取り組むために数回のセッションを受けたいと考えていると話しました。予約が取られましたが、その後Ms. Aはキャンセルし、もし問題を自分で解決できなかった場合は再度連絡すると伝えました。数ヶ月後、患者の家族との偶然の接触から、彼女は順調に過ごしており、それ以降、問題はなかったことが示唆されました。

症例に関するコメント

この症例は、心理療法がこれまで歴史的に扱ってこなかった患者、すなわち高齢でレズビアンの患者を対象にしたものです。私たちが暮らす多文化社会において、心理療法は依然として若年層や異性愛者を主に対象に発展してきました。Ms. Aは、社会で疎外されている人々に対して心理療法を広げる必要性を我々に思い出させてくれます。

統合的な治療者は、このケースで有益な結果を得るために一定の貢献をしましたが、Ms. Aこそが最も多くの成果をあげた人物です。彼女は自ら進んで不安を引き起こす状況やテーマに対処しました。彼女は賢明で勇敢で、一生懸命に働くクライアントであり、熟慮の段階から行動の段階、最終的には維持の段階へと進展しました。

統合的な治療者が最も効果的だった点は、治療関係や治療方法をMs. Aに合わせて系統的に調整したことです。治療は、実証的な研究、患者の好み、その他の診断外の特徴に基づき段階的に進みました。治療者は、行動、認知、精神分析的、体験的、システム的アプローチに関連する複数の治療目標（行動と洞察）を組み合わせ、心理療法、セルフヘルプ、精神性という癒しの資源を統合し、個別、カップル、家族の形式でシームレスに進めました。

単一の「ブランド名」の治療法を支持する心理療法士が、統合的な治療者と同じ回数のセッションで同様の印象的で包括的な変化を達成できたかどうかは疑問です。私たちは、できなかっただろうと自負しています。

サマリー

統合的心理療法は、知的に活発で臨床的に人気があり、効果が実証されています。統合は、異なる問題には異なる解決策が必要であり、これらの解決策は結果研究に基づいて選ばれるべきだという証拠に基づいた動きと一致します。統合的心理療法は、個々の患者とそのユニークな文脈に応じて、証拠、柔軟性、適応性を提供します。このため、統合は21世紀における治療の主要なスタイルであると確信されています。

統合にはいくつかの異なるアプローチがあります—理論的統合、技術的エクレクティシズム、共通の要因、そして同化的統合ですが、常に一つの学派にとらわれることなく、心理療法を新しい方法で概念化し、実施することを模索しています。統合は、特に困難なケースや治療の失敗に直面したときに、他の療法が提供するものを探るよう、実践者や研究者に促します。ライバルとなる療法システムは、もはや敵ではなく、歓迎すべきパートナー（Landsman, 1974）と見なされるようになっています。矛盾するものではなく、補完し合うものとして。

統合はメタ心理療法です。これは、精神病理学のモデルや人格理論を提供するものではなく、心理療法がどのように機能するかのメカニズムを制限するものでもありません。むしろ、統合は多くの心理療法の治療的価値を受け入れ、臨床医が支持するどの精神病理学モデルや療法システムにも重ね合わせることができます。

この章では、我々の統合的心理療法とその治療法選択のプロセスを概説しました。このプロセスは、複数の理論的オリエンテーションからの実証的知識を用いて、診断的および非診断的な患者の特性に基づき、技術的および関係的な方法を最適に選択するものです。このような療法は、さまざまな治療方法や人間関係のアプローチが現代の心理療法士のレパートリーの中で貴重な位置を占めていると考えます。それぞれの特別な役割は、結果研究、熟練した経験、そして個々の患者を臨床的な中心に据えることで決定されます。未来の心理療法は、ブランド名ではなく、その効果と適用可能性によって定義されることになるでしょう。

注釈付き参考文献とウェブリソース

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ウェブサイト

Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI)
- SEPI（心理療法統合探求協会）の公式サイト。会員情報、会議、ジャーナル『Psychotherapy Integration』、研修の機会に関する情報を提供。
- ウェブサイト: www.sepiweb.com
Inner Life: Systematic Treatment
- 30年間のシステマティック治療研究に基づいたオンラインアセスメントと治療マッチング。個別化された包括的な治療計画報告書を生成。
- ウェブサイト: www.innerlife.com
Transtheoretical Model
- トランステオレティカルモデルに関する研究、測定、公開情報を提供。
- ウェブサイト: www.uri.edu/research/cprc/

ケースリーディングとビデオテープ

Beutler, L. E. (2008): 『エビデンスに基づく治療』DVD。ワシントンDC：アメリカ心理学会。
- Beutler博士は、研究に基づいたシステマティック治療を実演します。彼は、再び人生を楽しむことを望む若い男性とのセッションで、事前評価を用いてアプローチを調整します。
Beutler, L. E., Consoli, A. J., & Lane, G. (2005): 『システマティック治療法選択と処方的心理療法』。In J. C. Norcross & M. R. Goldfried（編）、『心理療法統合ハンドブック』（第2版、121–143ページ）。ニューヨーク：オックスフォード大学出版。
- この章は、システマティック治療法選択と処方的治療の研究と実践をまとめたものです。事例研究では、治療を導くためにモデルではなく原則を使用する方法を示します。
Beutler, L. E., Harwood, T. M., Bertoni, M., & Thomann, J. (2006): 『システマティック治療法選択と処方的治療』。In G. Stricker & J. Gold（編）、『心理療法統合ケースブック』。ワシントンDC：アメリカ心理学会。[D. Wedding & R. J. Corsini（編）、（2011）『心理療法のケーススタディ』、ベルモントCA：ブルックス／コールで改訂・再版]
- この章では、治療計画と統合治療のためのシステマティック治療法選択モデルを説明しています。
Norcross, J. C. (2005): 『処方的エクレクティック心理療法』DVD。ワシントンDC：アメリカ心理学会。
- Norcross博士は、クライアントの独自のニーズと状況に基づいて治療を調整する彼の柔軟でクライアント中心のアプローチを実演します。このセッションでは、物質使用と結婚不倫が原因で人間関係やキャリアに問題を抱える33歳の男性と一緒に取り組みます。
Norcross, J. C. (Ed.). (1987): 『エクレクティック心理療法のケースブック』。ニューヨーク：ブルナー／マゼル。
- この編纂された本は、エクレクティック（折衷的）および統合的心理療法の実践を具体的に示す13のケースを紹介します。各ケースには、詳細なトランスクリプト、治療者のコメント、患者の印象が記載され、その後にケースについての2つの招待コメントが続きます。
Norcross, J. C., Beutler, L. E., & Caldwell, R. (2002): 『うつ病の統合的概念化と治療』。In M. A. Reinecke & M. R. Davison（編）、『うつ病の比較治療法』。ニューヨーク：スプリンガー。
- この本は、臨床的なうつ病の主要な治療法をレビューしています。私たちの章では、統合的な視点を紹介し、ユニポーラーうつ病と混合型パーソナリティ障害を抱えるNancy T.さんのケースにそれを適用しています。
Norcross, J. C., & Caldwell, N. A. (2000): 『Ms. Katrinaに対する処方的エクレクティックアプローチ』。『認知行動実践』、7、514-519ページ。
- この記事は、複雑で挑戦的な女性Ms. Katrinaに対する処方的エクレクティックアプローチを示しています。診断的および非診断的な考慮事項に基づいて、心理治療と治療関係を彼女の特定のニーズに合わせてカスタマイズするプロセスを実演します。
Stricker, G., & Gold, J. (Eds.). (2006): 『心理療法統合ケースブック』。ワシントンDC：アメリカ心理学会。
- 著名な実践者たちがそれぞれの統合的心理療法を説明し、その後、短いケースでそれを実演します。

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