CBT09 認知療法　2025-3

第9章 認知療法

著者: Robert J. DeRubeis, Christian A. Webb, Tony Z. Tang, Aaron T. Beck

1960年代にアーロン・T・ベックによって導入された認知療法（Cognitive Therapy, CT）は、その影響力を着実に拡大してきました。現在では、臨床心理学のトレーニングプログラムだけでなく、ソーシャルワーク、看護学、精神医学など、精神疾患のエビデンスに基づく治療を重視する専門職の教育においても広く取り入れられています。それに伴い、CTの効果やそのメカニズム、理論に関する研究も着実に増加しています。その結果、うつ病に対する薬物療法など、これまで主流だった治療法に比べて、CTは多くの障害において有効な、あるいはそれ以上の代替治療法として認識されるようになりました。

認知療法の起源と発展

  • 初期のきっかけ: ベックがうつ病患者との初期の面接から得た洞察（Beck, 1963）。
  • フロイト理論からの脱却: ベックは当初、フロイトの抑うつ症候群（メランコリー）の理論に基づいていましたが、その理論がいくつかの点で不十分であることに気づきました。
  • 研究の進展: ベックは、怒りが内側に向かうというモデルを捨て、うつ病患者の否定的な思考内容に焦点を当てた新しい理論を提唱しました（Beck, 1961; Beck & Hurvich, 1959; Beck & Ward, 1961）。
  • 認知の歪み: うつ病患者に共通する認知の偏りや歪みを強調し、これがうつ病の特徴的な認知内容やプロセスであると仮定しました。

認知療法の基本理論

認知療法の理論では、うつ病患者は情報処理の歪みを示し、自分自身、未来、世界に対して一貫して否定的な見方をするようになると考えます。これらの認知内容やプロセスが、うつ病の行動的、感情的、動機づけ的な症状の基盤となっているとされます。

  1. 認知の三要素（認知トライアド）:
  • 自分自身: 自己評価や自己イメージに関する認知。
  • 未来: 将来に対する期待や予測。
  • 世界: 周囲の環境や他者に対する見方。
  • これらの領域における認知の歪みが、感情的な苦痛や症状（例：悲しみ、意欲の喪失、自殺願望）に関連しているとされます。
  1. 感情障害の認知モデル:
  • 感情的な反応や障害を理解するためには、その人がどのように出来事や思考に対して認知的反応を示すかに焦点を当てます。
  • このモデルの利点は、患者が比較的簡単にアクセスできる（前意識的または意識的な）認知的内容に焦点を当てている点です。
  • 無意識の動機に依存せず、患者自身が報告できる認知的内容を重視します。

治療のプロセス

  • 認知の特定と検証: 治療中、患者が報告する信念や思考を、自分自身、未来、世界の3つの領域に関連付けて検証します。
  • 症状との関連: 悲しみ、意欲の喪失、自殺願望などの症状が、これらの認知領域のいずれか（または複数）に関連していると仮定します。
  • 他の障害への適用: 不安障害の場合、将来の災害や不快感に関する認知が焦点となります。

まとめ

  • 認知療法（CT）は、うつ病をはじめとする多くの精神疾患に対して有効な治療法として広く認知されています。
  • その基本理論は、うつ病患者の認知の歪みに焦点を当て、自分自身、未来、世界に対する否定的な見方が症状の基盤となっているとします。
  • 治療では、患者の認知内容を特定し、検証することで、感情的な苦痛や症状を軽減することを目指します。
  • 今後の研究では、CTの効果やメカニズムをさらに解明し、他の障害への適用を拡大することが期待されています。

治療メカニズム

CTは、患者さんの様々な種類の信念、つまり期待、評価、原因や責任の帰属に焦点を当てます（Hollon & Kriss, 1984）。患者さんが自分の認知的な反応の内容に注意を向けると、それを事実ではなく仮説、つまり可能だが必ずしも真実ではない命題として見るように促されます。信念を仮説として捉えることは、「距離を置く」と呼ばれ、客観的に検討するために信念から自分自身を切り離す方法を指します（Hollon, 1999参照）。注意深く精査し、信念を検討することで、患者さんは徐々に異なる見方に到達できます。信念の変化によって、感情的な反応も変化します。つまり、出来事や問題に対する感情的に動揺する反応の認知的な基盤が弱まると、感情的な反応も鎮まります。

出来事に対する患者さんの反応の内容を特定し、問いかける試みを繰り返すことで、いくつかの効果が期待されます。

  • まず、過去の悩ましい出来事に対する心配が軽減します。なぜなら、患者さんはもはや最初に悩んでいた信念の側面を持たないからです。この心配の軽減は、これらの出来事についての反芻や回想中に通常起こるはずの否定的な感情を制限します。その結果、感情や気分が「基底」レベルでより否定的な状態になることが少なくなります。
  • 次に、不可解な感情的な反応が理解できるようになります。認知モデルを採用することで得られるコントロール感、希望、安心感は、多くの形態の心理療法に共通すると言われています（Frank, 1973）。組織的な原則や一貫した世界観を採用することで、患者さんは「トンネルの先に光」を見出すことができます。CTで患者さんが学ぶ単純で常識的なモデルは、この効果を達成する上で特に役立ちます。
  • 第三に、CTの方法を成功裏に実行した経験の後、患者さんは日常の困難に直面したときにそれらを使用し始めます。適切に使用することで、これらの方法は、そうでなければ感情的な苦痛につながる多くの心配事を改善します。CTは主にスキルベースの治療であるため、患者さんは最終的に自分自身でこのアプローチを採用し、ますます多くの問題に取り組みます。最も成功したケースでは、患者さんは正式な治療が終了した後も、困難な状況に直面したときに認知モデルとその方法を使用し続けます。

人々は対人関係や自己に関連する事柄について推論するときにしばしば不注意であるため（Nisbett & Ross, 1980）、認知療法で教えられる思考スキルは、急性期の問題が寛解した後でも適用できます。実際、これらのスキルの多くは、精神的な健康問題を経験したことのない人々によっても使用されている可能性があります。さらに、CTが使用されるほとんどの障害では、再発のリスクが非常に高いです。治療中に学んだスキルを適用できる患者さんは、その後の再発のリスクが低いと考えられます。以下でレビューするように、いくつかの研究がCTの予防効果を指摘しています。

認知の誤り

患者さんの思考に関する別の視点は、私たち全員が影響を受けやすいいくつかの「タイプ」の思考の誤りが、感情的なエピソード中により頻繁に起こることを患者さんに教える際に議論されます。これらは、Beckらによって議論された「認知の誤り」です（Beck et al., 1979; 表9.1参照）。これらの誤りに与えられたラベルは、患者さんに自分の思考が誤っている可能性のあるさまざまな方法を思い出させるヒューリスティックな機能を提供します。意欲的な患者さんは、自分の思考の中でそれらのインスタンスを記憶し、特定します。誤りが特定されると、患者さんは誤りを含む推論を割り引くか、より一般的な分析テクニックを使用して推論の妥当性を疑問視することができます。

表9.1. 11の一般的な認知の誤りの定義

認知の誤り定義
全か無かの思考経験を2つの反対のカテゴリー（例えば、完璧か欠陥か、汚れがないか汚いか、聖人か罪人か）のいずれかに分類すること。
過度の一般化単一の事例から広範囲に及ぶ推論（例えば、「私は自分の怒りをコントロールできない」）を引き出すこと。
肯定的な側面の割り引き良いことが起こった場合、それはそれほど重要ではなかったと判断すること。
結論への飛躍状況の一つの側面に焦点を当てて、それをどのように理解するかを決定すること（例えば、「私が応募した仕事から電話を受けていない理由は、彼らが私にオファーしないことを決定したからだ」）。
心の読みすぎほとんど証拠がないにもかかわらず、他の人が何を考えているかを知っていると信じること。
予言他の可能性を無視して、未来が何をもたらすかを知っていると信じること。
拡大/縮小否定的な出来事の重要性、または肯定的な出来事の重要性の欠如を歪んだ方法で評価すること。
感情的な推論何かが真実であるように感じるため、それが真実でなければならないと信じること。
「すべき」という発言好ましいことをしたい、またはそうしたかったと言う方が正確である場合に、何かをすべきである、またはそうすべきであったと自分自身に言うこと。
ラベル貼り行動を説明するためにラベル（悪い母親、愚か者）を使用し、次にラベルが持つすべての意味を帰属させること。
不適切な非難当時最善のことを知ることができなかったとしても、何をする「べきだった」かを事後的に判断すること。緩和要因を無視すること。または、否定的な結果を決定する際に他の人が果たした役割を無視すること。

スキーマワーク

  • より深いレベルでの作業:
    • 認知療法（CT）は、より深いレベルでの作業も目指します。
    • 患者さんとセラピストは、多くの否定的な感情体験を分析し、患者さんが特定の思考パターン、つまり「スキーマ」を持っていることを理解します。
    • スキーマは、患者さんの経験を組織化する根本的な認知構造であり、偏見や歪みの個々の事例の基礎となります。
    • これらのスキーマは、認知障害の中核を表すとされ、「中核信念」と呼ばれることもあります。
    • スキーマは、「もし～ならば、～」という命題の形で表現されることが多く、アルバート・エリスの非合理的な信念（例：「もし私がすべての点で有能でなければ、私は失敗者だ」）と類似しています。
    • 自動思考ほど容易にアクセスできるわけではありませんが、自動思考の一貫性やテーマを特定することで、患者さんとセラピストはスキーマを認識します。
  • スキーマの検討と変更:
    • テーマが特定されたら、その有用性（長所と短所のバランス）や妥当性（証拠との適合性）を検討します。
    • これらの検討がスキーマの変更に役立つ場合、患者さんは、潜在的に動揺する出来事に対する自分の反応に中核信念が暗黙のうちに含まれている状況を認識し始めます。
    • その後、代替の推論を検討できます。
    • 中核信念とその派生物を保持する強さは、時間の経過とともに減少します。
    • おそらく、新しいスキーマが古いスキーマに置き換わります。
    • 例：患者さんは、「もし私がすべての点で有能でなければ、私は失敗者だ」というスキーマを、「与えられたタスクに相応の努力をしたなら、私はそれに満足できる」というスキーマに置き換えることができます。

治療的相互作用の性質

  • セラピストと患者さんの役割:
    • CTを他の認知行動療法と区別するものの多くは、セラピストの役割と、患者さんへの推奨される役割にあります。
    • 共同関係において、セラピストと患者さんは、患者さんの問題を解決するための責任を平等に分担します。
    • 患者さんは、自分の経験と出来事に付随する意味の専門家であると見なされます。
    • 認知療法士は、患者さんが特定の状況で特定の反応をした理由を知っているとは思いません。
    • 患者さんに、進行中の思考やイメージの回想を求めます。
    • 特定の思考がなぜ動揺したのかも、患者さんに尋ねます。
  • 他の療法との違い:
    • 患者さんの思考の意味に関する報告への依存は、エリスの論理療法（RET）やマイケンバウムの認知行動修正（CBM）とCTを区別します。
    • RET：セラピストが患者さんの思考の誤りを推論し、患者さんの思考の意味を提供します。
    • CBM：思考を行動として扱い、意味よりも思考の置換や強化に重点を置きます。
    • CT：患者さんが思考の意味を探求し、それが真実ではないと判断するまで、これらの戦略は使用されません。
  • 患者さんの積極的な役割:
    • CTでは、意味システムは特異であると考えられます。
    • 患者さんは、治療において積極的な役割を果たす必要があります。
    • 動揺する出来事の間または直後に、自分の思考に疑問を投げかける準備をするように教えられます。
    • マイケンバウムの自己教示訓練（SIT）とは異なり、CTでは患者さんが推論に疑問を投げかけるように教えられます。
    • SITでは、セラピストが患者さんに推論を変更するように教えます。
    • CTにおける質問に焦点を当てることで、新しい状況や反応に適用できる一般的なアプローチであると考えられます。
    • CTでは、より多くの責任が患者さんに課せられます。
  • 共同でのデータ収集と実験:
    • 新しいデータを収集したり、患者さんの特異な信念に対処する実験を行う場合、認知療法士は患者さんを計画に関与させます。
    • セラピストの目標は、患者さんにとって説得力のあるテストを考案することです。
    • 患者さんは、治療に積極的に関与し、自分のケースの専門家です。
    • 認知療法士は、認知モデルと分析方法の専門家です。
  • セラピストと患者さんの問題への対処:
    • 他の対人関係と同様に、セラピストと患者さんの間で問題が発生する可能性があります。
    • CTでは、治療またはセラピストに関連して明らかになる患者さんの懸念は積極的に議論されます。
    • セラピストはフィードバックを求め、モデルと一致する方法で対応します。
    • セラピストは、患者さんが治療自体に関する思考に注意を払い、一緒に検討するのを助けます。

臨床応用

行動療法

  • 認知療法（CT）における行動療法の役割:
    • CTは、他の積極的指示的な治療法から生まれた手順や適応を常に含んでいます。
    • 適応の多くは行動療法の手法であり、CTでは認知の変化を促進するために使用されます。
    • これらの手法は、活動を増やしたり、喜びや習熟の経験を提供するために使用されますが、焦点は信念の変化にあります。
    • 認知療法士は、行動課題の割り当てを、患者さんの仮説をテストしたり、新しい仮説の形成を促す設定を提供したりするものとして説明します。
    • Jacobsonら（1996）は、行動療法のみの12週間の治療コースが、純粋に行動療法に加えてCTの手順を含む12週間の治療コースと同様の結果を達成したと報告しました。
    • したがって、これらの手法は伝統的にCTにおいて補助的なものと見なされてきましたが、それらの治療効果を過小評価すべきではありません。

自己モニタリング

  • 自己モニタリングの目的:
    • CTのコースを開始するほとんどの患者さんは、治療の開始時に少なくとも1週間、活動とそれに関連する気分、またはその他の関連する現象の時間ごとの注意深い記録を維持するように求められます。
    • 有用なバリアントの1つは、患者さんに0から100ポイントのスケールで自分の気分を記録させることです。0は彼または彼女がこれまでで最悪だと感じた状態、100は最高です。
    • Beckら（1979）で提案されているように、患者さんは記録された各活動に関連する習熟度または喜びの程度も記録できます。
    • この記録は、患者さんがどのように時間を使っているかをセラピストに知らせます。
    • その過程で、患者さんは、テレビを見ている時間の長さなど、記録のいくつかの側面に驚くことがよくあります。
    • また、後の記録と比較するための基準としても役立ちます。
  • 自己モニタリングでテストできる仮説の例:
    • 「ベッドから出ても何の役にも立たない」
    • 「私はいつも惨めで、決して楽にならない」
    • 「私のスケジュールは、私が達成しなければならないことを達成するにはあまりにもいっぱいだ」
  • 自己モニタリングの利点:
    • 完了した記録の検討は、患者さんの記憶がしばしば選択的であるため、最近の出来事の患者さんの記憶よりも、そのような仮説を判断するためのはるかに優れた基礎となります。
    • 自己モニタリング記録のもう1つの一般的な用途は、次のセッションで議論できる特に悪いまたは特に良い出来事の記録を取得することです。
    • セラピストは、患者さんに問題の時点で発生した思考を思い出させるように依頼できます。
    • 記録に一貫性があり、特定の種類の出来事が良いまたは悪い気分、あるいは習熟または喜びに関連付けられている場合、これらの活動は、活動のスケジュールまたは構造化を通じて特定され、追求または回避できます。

活動のスケジュール

  • 活動のスケジュールの目的:
    • （1）患者さんが不当に回避していた活動に従事する可能性を高めること。
    • （2）活動の開始における障害として意思決定を取り除くことです。
    • 決定はセラピストのオフィスで、または患者さん自身によって事前に決定されているため、患者さんは彼または彼女が同意（または決定）したことを実行するだけで済みます。
  • スケジュールされた活動が実行されない場合:
    • それは次の治療セッションで解決するための重要なトピックになります。
    • 不遵守は、セラピスト側の過度の野心または不明確さから生じる可能性があります。その場合、セラピストは責任を負い、それに応じて調整します。
    • そのような「失敗」は、患者さんを一般的に悩ませているものと性格が似ており、非現実的な否定的な信念によっても引き起こされることが多いため、認知的な障害の徹底的な分析が必要です。
    • 例：認知療法士は、患者さんが諦めるに至った悲観的な思考を検討し、その時点で命題（例えば、「私はこの手紙を書くことができない」）を信じた人は次のステップを踏まないだろうと指摘します。
    • この例では、命題の妥当性が検討され、行動テストが開始されます。
  • スケジュールされた活動のタイプ:
    • （1）自己モニタリング中に習熟、喜び、または良い気分に関連付けられているもの。
    • （2）患者さんが過去に報酬があったと記憶しているが、現在のエピソード中に回避した活動。
    • （3）有用な情報を生成したり、報酬を提供したりする見込みを提供する患者さんとセラピストによって合意された新しい活動。
  • 活動のスケジュールにおけるセラピストの役割:
    • 活動をスケジュールするとき、認知療法士は、スケジュールされた活動を妨げる可能性のある環境的または認知的な障害を患者さんが予測するのを助けようとします。
    • これらの障害は、セッションで議論したり、障害を排除または影響を最小限に抑えるようにスケジュールを形成または変更したりできます。
  • スケジュールに仮説のテストを組み込む:
    • セッションで議論された仮説のテストは、スケジュールに組み込むことができます。
    • 例：テレビ視聴はいくつかの夜にスケジュールし、読書は他の夜にスケジュールし、友人との訪問はさらに他の夜にスケジュールできます。
    • その後、患者さんは自分の気分、または各活動で経験する習熟度と喜びの程度を監視して、これらの活動の有用性に関する信念をテストできます。
    • 実験の観点から表現されている場合、患者さんは活動を実行する意欲がより高くなることが多いです。おそらく、彼または彼女は同時に実験の時間を超えて活動へのコミットメントを行っていないためです。

その他の行動戦略

  • 課題の構造の修正:
    • 患者さんが避けてきた課題は、しばしば困難な課題であるため、構造を修正することが適切です。
    • 大きな課題（例：就職活動、スピーチ）を、より具体的で圧倒されないように、小さな単位（例：求人広告に丸をつける、スピーチの要点をまとめる）に分割します。
    • この介入は「チャンキング」と呼ばれます。
  • 段階的課題の構築:
    • より簡単な課題や、大きな課題のより単純な側面から始めるようにします。
    • これを「段階的課題」と呼びます。
    • 初期の簡単な課題での成功が、より困難な課題への推進力となります。
    • このプロセスは「成功療法」とも呼ばれます。
  • 効果:
    • チャンキングや段階的課題は単純に見えますが、課題の構造を少し変えるだけで、患者さんの課題に対する見方が変わり、達成しやすくなることがあります。
    • これらの行動療法は、認知療法に組み込むことができ、これらの課題の認知的な側面に焦点を当てることで治療効果を生み出します。

認知療法の手法

  • 認知の変化:
    • 行動療法の手順は主に患者さんの行動を変えるために使用されます。
    • 認知療法の手順は、明示的に認知の変化を目指します。
    • 認知理論では、感情と行動の変化は、主に認知の変化の結果として生じると考えられています。
  • 機能不全思考の日々の記録（DRDT）:
    • 認知療法の中心的なツールです。
    • DRDTは、認知療法のアプローチに組み込まれたいくつかの原則とオプションを示すために使用されます。
    • DRDTの4つの最も重要な列は以下の通りです。
      • 状況
      • 信念
      • 感情的結果
      • 代替または反論（より「合理的」または機能的な信念）
  • DRDTの使用方法:
    • 患者さんは、不快または不可解な感情状態を経験したときに、DRDTに記録します。
    • セラピストは、患者さんが「感情」、「情緒」、「気分」の意味を理解しているか確認します。
    • 患者さんが異なる感情を識別し、強度を判断できるか確認します。
    • セラピストは、患者さんに感情が発生した状況と思考の流れを記録するように依頼します。
    • ほとんどの患者さんは、感情的な混乱の時に状況と感情状態に注意を払います（例：「彼が私に答えてくれなかったので傷ついた」）。
    • 多くの患者は、状況が感情的反応の直接的な原因であると見て、加えて何か問題が自分にあり不適応な感情的反応が起こると考えます。
    • セラピストの仕事は、患者にその時の思考とイメージに注意を払うように教えることです。
    • 少なくとも最初は、自動思考はセラピストの質問に応答して回顧的に決定されることが多いです。
  • 介入:
    • 患者さんが状況、思考、感情的反応を、できればイベントの時点で紙に報告できるようになると、介入を開始できます。
    • DRDTでは「合理的反応」と呼ばれますが、患者さんの信念が常に非合理的である、または間違っていると仮定する必要はありません。
    • 自動思考に「合理的反応を思いつく」という作業は、認知療法の意図の概算です。
    • より正確には、患者さんが感情的に苦痛を感じているときに下された推論の検討が含まれます。
    • 苦痛の経験に必要と考えられる推論を検討します。
    • 最初の思考への応答が「合理的」、「適応的」、「代替的」など、どのような言葉で呼ばれるかに関わらず、介入は患者さんが自分の推論に疑問を投げかけ、検討することを学ぶのを助けることに焦点を当てています（Dobson & Dobson, 2009）。

DRDTの二次的な特徴

  • 信念の程度を記録:
    • 患者さんは、「自動思考」に対する信念の程度を、検討する前と後の両方で記録できます。
    • これにより、質問の効果を確認できます。
    • 自動思考に対する高い信念が残っている場合、質問がどれほど優れていても、最初の懸念が解決されなかったことを示します。
    • 患者さんは、重要な意味を見逃したか、状況を徹底的かつ正確に特徴付けたかのいずれかです。
    • 後者の場合、セラピストは患者さんの思考の重要性または意味を検討するのを助けます。
  • 感情的反応の程度を記録:
    • 同様に、思考の分析の前と後の両方で感情的反応の程度を記録できます。
    • 感情にほとんど変化がない場合、認知療法士は分析で重要な要素を見逃し、さらなる探求が必要であることを知ります。
  • 合理的反応の信念の程度を記録:
    • 合理的反応に対する信念の程度を記録するスペースがあります。
    • 反応が陳腐な場合（例：「すぐに良くなるだろう」）、または患者さんにとって説得力がない場合、ここで確認できます。
  • DRDTの使用方法:
    • DRDTはセッションで作業できますが、治療が進むにつれて、患者さんが独立して使用し、セラピストがセッション中に確認するのが最適です。
    • 患者さんは最終的に紙とペンなしでDRDTの作業を行いますが、完了した記録を保存することは非常に役立ちます。
    • 治療中に検討された懸念と反応の多くは、治療中および治療後に役立ちます。
    • CTが予防効果を持つ場合、患者さんが治療中と同様に、自分の思考に注意を払い、質問する能力を保持しているためであると考えられます。
  • 患者さんが記録する信念に適用する3種類の質問:
    1. 「その信念に対する証拠と反証は何ですか？」
    2. 「その出来事または状況に対する代替の解釈は何ですか？」
    3. 「その信念が正しい場合、本当の意味は何ですか？」
    • 各質問は一般的な形で述べられており、患者さんの状況やスタイルに合わせて変更できます。

認知の誤り

  • 3つの質問の代替または補完的なアプローチ:
    • セラピストは、患者さんが自分の思考が認知の誤りのカテゴリーの1つに当てはまることを認識することを学ぶように教えます（表9.1を参照）。
    • これらのラベルは、患者さんがすべての人と同様に、誇張や他の偏った思考を起こしやすいことを思い出させます。
    • これらの時、患者さんはありえないまたは非論理的な推論を割り引いたり、より穏やかな形に言い換えたり、3つの質問を使用して推論を分析したりできます。
  • 例:
    • 教師である患者さんが、授業中の40人の生徒のうち3人が時々不注意だったため、講義が下手だったと結論付ける場合があります。
    • 患者さんは、講義の質に関係のない不注意の理由（例：講堂が80度だった、生徒が無関心である）がすぐに見つからない場合、特に「個人化」したことに気付くかもしれません。
    • あるいは、患者さんは、ほとんどの生徒が講義中に非常に興味を持っているように見え、数人の生徒が講義後に思慮深い質問をしてきたことを思い出す場合、「過度の一般化」したと判断するかもしれません。

ソクラテス式質問と誘導発見

  • CTの最も特徴的なスタイルの特徴:
    • 訓練中のセラピストが習得するのが最も難しいのは、ソクラテス式質問の適切かつ持続的な使用です。
    • 「誘導発見」という用語も、誘導的でありながら開かれた質問を使用して、患者さんが誤った信念に挑戦する新しい視点に到達するのを助けるプロセスを指します。
  • ソクラテス式質問の技術:
    • セラピストが患者さんを導きたい場所に導くことと、患者さんが「自由連想」することを許可することの間の線を歩くことです。
    • 経験の浅い認知療法士が犯す最も一般的な誤りは、急いでいたり、患者さんが到達すべき結論を確信しているため、患者さんに講義したり、誘導的な質問をしたりすることです。
  • ソクラテス式対話におけるソクラテスの質問の使用:
    • ソクラテスは、質問の線でどこに向かっているかを正確に知っている傾向があったため、後者に非常に似ています（Cooper, 1997; 特にEuthyphroとCritoを参照）。
    • したがって、CTのソクラテス式質問は、創始者の質問よりもはるかに開かれた理論フリーです（Overholser [1993a, 1993b]の治療におけるソクラテス式質問の議論を参照）。
  • 良い練習:
    • セラピストがセッションの音声録音を聞き、宣言的なステートメントを発言したり、閉じた質問をしたときにテープを停止し、同じポイントをより実りある方法で作成するソクラテス式質問を生成することです。
  • ソクラテス式質問の生産性:
    • 患者さんが議論中の問題とその解決策について最大限に考えるため、治療において特に生産的です。
    • 優れたソクラテス式質問は、最適でないCTでよくある問題を回避します。
    • セラピストは、患者さんの思考が誤っていると確信できますが、患者さんは患者さんとセラピストの間の議論で対処されなかった特異な疑問と懸念を残します。

下降矢印

  • 初期の思考の分析:
    • 患者さんが最初に報告する思考は、その妥当性を分析してもほとんど何も得られない形であることがよくあります。
    • 例：パーティーで誰かに無視されたと感じた患者さんが、「彼女は私が十分に面白くないと思っている」と考えることがあります。
    • セラピストは、この思考が患者さんを動揺させる多くの理由を想像できますが、おそらく患者さんはこの推論から自分にとって特に重要な意味を抽出します。
  • 下降矢印テクニック:
    • したがって、最初に推論の妥当性について質問するのではなく（例：「彼女は興味または無関心を示す他の兆候を示しましたか？」、「彼女がそのように行動した他の理由があるかもしれませんか？」）、セラピストは「彼女があなたを十分に面白くないと思っているのが本当なら、それはあなたまたはあなたの将来に関して何を意味しますか？」のような質問をするのが良いかもしれません。
    • これは、以前にリストされた3つの質問の3番目のバリアントですが、報告された信念に対するこのアプローチは「下降矢印」テクニックと呼ばれています。
    • 「下降矢印」とは、ほとんどすべての推論に尋ねることができる一連の質問を指し、各回答が別の質問を促します。
    • これらの質問は、「もし…が本当ならどうですか？」または「それについて何があなたを悩ませますか？」の形です。
    • 各質問は、CTの作業から利益を得る推論が引き出されるまで、患者さんに対する推論の個人的な意味を探ります。
  • 例：
    • 前の例では、下降矢印は次のようになる可能性があります。「私は面白くない人だ」、「私はそのような人を決して惹きつけないだろう」、または元の推論が患者さんに暗示する別の意味。
    • セラピストが、意味は特異であり、患者さんをよく知るようになった後でも予測が難しいことを認識することが重要です。
    • さらに、セラピストが3つの質問の最初の2つをすぐに尋ねることもありますが、最初に下降矢印テクニックを使用する方が生産的な場合があります。
  • 相互排他的ではない:
    • これらの努力は相互排他的ではありません。
    • 多くの場合、推論の意味を発見するために「下降」し、問い合わせ中に複数のレベルで3つの質問の最初の2つを使用することは価値があります。
    • したがって、前の例では、セラピストはパーティー参加者が患者さんを面白くないと思っているという信念と、その信念が真実であっても、患者さんが面白くない、または孤独に運命づけられていると続くという考えの両方に疑問を投げかけるように患者さんを促すことができます。

スキーマの特定

  • 信念の一貫性:
    • 数回のセッションの後、セラピストと患者さんは、患者さんの感情的な混乱に関与する信念の一貫性に気付くでしょう。
    • この一貫性は「表面」レベルではなく、個人的な意味のレベルで見つかります。
  • 例:
    • 例：セラピストと患者さんは、患者さんのDRDTのエントリの多くに、「私が最高のXでなければ、追求する価値はなく、私はXとして価値がない」という形の信念が含まれていることに気付くかもしれません。
    • これらの信念は、3つの質問の適用と認知の誤りの特定を拡張する方法で検討できます。
    • Judith Beck（1995）は、著書『Cognitive Therapy: Basics and Beyond』で、この問い合わせに体系的にアプローチするのに適した認知概念化図と呼ばれるツールについて説明しています。

うつ病の治療手順（治療の開始）

  • 治療の開始時の目標:
    • 認知療法士は、治療の開始時にいくつかの補完的な目標を持っています。
    • これらは、（1）評価、（2）患者さんを認知モデルに社会化すること、（3）患者さんの悲観主義（治療および一般的に）に対処することに分類できます。
  • 評価:
    • 評価の取り組みには、自己報告式のベックうつ病評価尺度II（BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996）の管理と採点を含めることができ、これはセッションごとのうつ病レベルの尺度として使用できます。
    • うつ病の重症度尺度としての妥当性は十分に実証されていますが（Beck, Steer, & Brown, 1996）、治療中にBDI-IIが最も役立つのは、患者内の変化の尺度としてです。
  • 認知モデルへの社会化:
    • 患者さんとセラピストは、治療中に使用されるモデルの共通の理解を深める必要があります。
    • この目的のために、患者さんは小冊子『Coping with Depression』（Beck & Greenberg, 1974）、またはうつ病の認知モデルとその治療の同様の説明を読むように求められます。
    • セラピストと患者さんは、小冊子に対する患者さんの反応を議論し、最近の経験を認知モデルで組み立てることができます。
    • 治療の認知モデルへのこの初期の「社会化」には、教訓的な説明が含まれることが多いですが、理解と改善の余地を残す自分の困難の説明を患者さんに与えるという追加の利点があります。
    • したがって、うつ病の一般的な特徴である患者さんの絶望感は、徹底的かつ直接的に対処されます。
  • 悲観主義または絶望感への対処:
    • 治療の開始時に、追加の介入は患者さんの悲観主義または絶望感に対処することがよくあります。
    • これらの介入は、患者さんが取り組むことができなかったタスク、または患者さんが完了するためのリソースを持っているとは信じていないタスクを検討する形をとることができます。
    • セラピストは、タスクに対する患者さんのパフォーマンスの期待を引き出し、記録し、予想される障害を通して患者さんを導きます。
    • 患者さんが予想よりも多くを達成できる場合、その成功はさらなる試みの基礎として使用されます。

中間期

  • 認知対処スキルの強化:
    • 認知対処スキルの作業は治療の初期段階から始まりますが、中間期はこれらのスキルを強化するために使用されます。
    • セッションの間、患者さんは否定的な感情を引き起こす状況と思考を特定します。
    • 理想的には、DRDTに書面で記録し、不可解または不適応な感情的なエピソード中または直後に自分の思考に疑問を投げかけ始めます。
    • セラピストは、以前に説明した下降矢印テクニックを使用するなどして、患者さんが初期の思考に対する反応を「微調整」するのを助けます。
    • つまり、セラピストは患者さんとDRDTを確認し、患者さんが自動思考の代替分析を試みることができる場所を発見します。
  • スキーマまたは根本的な仮定の特定:
    • 中間期には、スキーマまたは根本的な仮定が特定されます。
    • これらのスキーマの発達史も議論され、患者さんが自分のパターンを理解するのを助けます。
    • このような調査がないと、患者さんは世界で出来事を解釈する特異な方法を「青天の霹靂」のように見なしがちです。
    • 説明のつかない否定的な感情は、患者さんを無力に感じさせ、さらに悪いことに、何らかの方法で根本的に欠陥があると信じさせることがあります。
    • この点でCTは、初期の経験がその後の態度や懸念に与える影響の理解を促進することを目指す点で、「深層」心理療法のアプローチと似ています。
    • CTのこれらの側面は、特にJ. Beck（1995）とPersons（1989）によってよく説明されています。

最終期

  • 成果の確認と再発予防:
    • 治療の最終段階では、成果が確認され、治療は再発予防に焦点を当てます。
    • セラピストと患者さんは、将来発生し、患者さんの対処スキルを試す可能性のある困難な状況や問題を予測します。
    • 患者さんが学んだスキルの重要性を理解していないことが多いため、これは治療の重要な段階です。
    • 多くの患者さんは、たとえこれらの変化が彼ら自身の努力によってもたらされたとしても、彼らの回復を環境の変化に帰属させます。
    • 患者さんがこの時点で気分が良くなっているため、困難な状況が必然的に発生したときに患者さんがスキルを使用する可能性を高めるために、スキルをテストし、実証することが重要です。
  • 治療終了に関する信念への対処:
    • この段階では、患者さんの治療を終了する能力に関する信念に対処する必要があります。
    • 患者さんは、治療を受けている限り問題に対処できるが、自分だけでは対処できないと信じている可能性があります。
    • 共同作業関係がすでに発展している場合、セラピストは時間の経過とともに治療の責任を患者さんの肩にさらに負わせる必要があります。
    • それにより、患者さんは積極的なセラピストよりもコンサルタントになります。
    • この段階的な移行は、患者さんが自分で問題を解決する能力のテストの文脈として役立ちます。
  • ブースターセッションのスケジュール:
    • 最後に、セラピストと患者さんは、行われた作業をフォローアップするために「ブースターセッション」をスケジュールすることに同意する場合があります。
    • Jarrettら（1998）は、うつ病に対するCTへの反応後の期間中に月単位でスケジュールされたそのようなセッションが、再発および再発率を低下させる証拠について説明しています。
    • 臨床医と患者さんは、より頻度の低い（例：年に3回）ブースターセッションでも、急性治療段階のより集中的な毎週（または週2回）のセッション中に得られた成果に患者さんの焦点を維持するのに役立つと報告しています。
    • DeRubeisらの研究（2005）の1年間の継続段階で採用されたこのより低い頻度のブースターセッションは、以下で説明するように、非常に低い再発率に関連していました。

パニック障害および広場恐怖症の治療手順

  • 他の障害に対するCT:
    • CTは、全般性不安障害、強迫性障害、心気症など、多くの障害に対して開発されています。
    • これらのアプローチはすべて、以前に説明したうつ病と同様の形式に従います（Clark, 1999; Salkovskis, 1996を参照）。
    • ただし、各集団は、障害を定義する現象学に基づいて、やや異なる治療の重点を必要とします。
    • パニック障害の現象学と治療は、特に十分に開発されています（Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Clark, 1996を参照）。
  • パニック発作の症状の発達:
    • パニック発作の発達における症状は、ほぼ定型化されたシーケンスに従います。
    • まず、患者さんは、病理学的でないと割り引くことができない不快または不可解な感覚を経験します。
    • 患者さんが以前にパニック発作を起こしたことがある場合、この症状をそのような反応の前兆として「認識」し、まさに初期のパニック発作を予期する可能性があります。
    • いずれにせよ、患者さんが特定の感覚または症状に病理学的な重要性を帰属させ、危険でないと否定できない場合、進行は継続します。
    • 患者さんの意味または解釈は、感覚と関係があるため、セラピストにとって「理にかなって」います。
    • したがって、胸の痛みは心臓発作として解釈され、息苦しさまたは息切れは呼吸が止まる兆候として解釈される可能性があります。
    • 立ちくらみは差し迫った意識喪失の兆候、四肢のしびれまたはうずきは脳卒中、精神的な混乱は気が狂う兆候などと見なされることがよくあります。
  • 誘発要因:
    • 多くの場合、患者さんが気付いていない誘発要因が、これらの経験の開始を容易に説明できます。
    • したがって、個人は椅子から急に立ち上がったり、長時間食事をしなかったり、高い場所から下を見たりすると、失神する可能性があります。
    • 彼は不快な（または快適な）ニュースを聞いて、一般的に興奮する可能性があります。
    • これらの感覚のいずれも、差し迫った災害の兆候として個人によって解釈される可能性があります。
    • パニック発作を起こしやすい患者さんの大部分は、過換気を経験しているようにも見えます。
    • たとえば、動揺している人や息切れを経験している人は、急速に呼吸し始め、二酸化炭素を「吹き飛ばす」結果として、「アルカローシス」（四肢のしびれとうずき、全身の不快感）の症状を経験する可能性があります。
  • パニック発作の進行:
    • 一定量の「認知的な緊張」を抱えている患者さんは、突然記憶喪失したり、深刻な精神疾患に起因すると考えられる推論の困難を抱える可能性があります。
    • 子供たちとの口論中に感情の爆発を経験している父親は、それに伴う身体的感覚を、制御不能になり、彼らを襲撃しようとしている兆候として解釈する可能性があります。
    • パニック発作が発達するにつれて、個人は症状に焦点を当てます。
    • 彼は今、心臓の鼓動、失神、めまい、または息切れに気付いています。
    • 個人は症状の壊滅的な結果を予期し、それらがこれ以上続くと死ぬのではないかと恐れるかもしれません。
    • 一部の患者さんは、倒れたり、人々に囲まれたり、救急車に乗せられて病院に運ばれたりするなどの鮮明な視覚的イメージを報告します。
    • 時折、特に高レベルのうつ病を患っている患者さんは、棺の中に死んで横たわっている自分自身のイメージを持ち、他の人々から非常に孤独で孤立していると感じるかもしれません。
  • 客観的な視点の喪失:
    • パニック発作の最も顕著な側面の1つは、発作中に患者さんが自分の感覚を客観的に見て、適切なラベルを付ける能力を失うことです。
    • たとえ患者さんが発作の数分前に、症状が生命または精神の安定に対する深刻な脅威を表していないことに同意していたとしても、発作が始まったらこの情報を適用する能力を失う可能性があります。
    • より高い評価機能の阻害があるのか、それとも個人の注意が症状とその（誤った）意味に集中しすぎて、解釈を評価するための認知能力が残っていないのかは明らかではありません。
    • いずれにせよ、症状の解釈に理由と医学的知識を適用する能力の喪失は、障害の必要な要素であるように思われます。
    • 患者さんは激しい不安のすべての特徴を持っている可能性がありますが、症状を客観的に見ることができる能力を保持している場合、パニック発作を起こすことはありません。
  • 悪循環:
    • パニック障害の発達における次の段階は、悪循環の形をとります。
    • 個人が自分の症状（例：心拍数の増加、息切れ）を病理学的であると解釈し始めると、危険の感覚が増加し、それが症状を悪化させます。
    • 症状とその想像上の結果に焦点を当てると、患者さんは自分の症状に理由を適用することがさらにできなくなり、症状はエスカレートし続けます。
    • この進行の特別な特徴は、歩き回ったり、自分の注意をそらそうとしたりするなど、恐怖を回避するための通常の試みが、混乱を鎮めるように見えないことを患者さんが認識することです。
    • 症状は制御不能であるように見え、災害が発生するまでエスカレートし続けると信じ始めます。
    • 患者さんは「安全行動」（例：心臓発作を回避するために座る）に従事する可能性があり、それは治療で対処する必要がある問題になります。
    • 特定の環境状況の恐怖症（例：高所恐怖症、閉所恐怖症）に関連するパニック発作とは対照的に、自発的な「発作」は一連の内部状態の「恐怖症」（恐怖）を表します。

一般的な治療アプローチ

  • 治療の進化:
    • パニック障害の認知療法は、不安障害（パニック障害を含む）の維持における「安全行動」の陰湿な役割がますます認識されるようになったため、最初に導入されてから進化しました（Salkovskis, 1996; Salkovskis, Clark, Hackmann, Wells, & Gelder, 1999）。
    • 初版では、患者さんが初期のパニック発作を軽減または鈍化させる手段として、リラクゼーション手順、制御された呼吸、および気晴らしを使用するように教えることを推奨しました。
    • これらの方法は当時適切であるように思われたためです（Beckら、1985; Clark, Salkovskis, & Chalkley, 1985）。
  • 安全行動の弊害:
    • 現在では、これらの手順は一部のケースでは役立つものの、他のケースでは治療の完全な利点を妨げる可能性があることが明らかになっています。
    • この一見矛盾する事態は、パニック障害の患者さんが、恐れている結果が生じないように、これらの行動をしなければならないと信じるようになる可能性があるために起こります。
    • これらの方法の当初の推奨は、患者さんがそれらを使用してパニック発作が制御可能であり、したがって本質的に無害であることを学ぶことができるという観察に由来しましたが、多くの患者さんは、パニック鈍化手順が自分の健康に不可欠であるという不適応な推論を発達させます。
    • 例：制御された呼吸を学んだ患者さんは、パニック発作の開始時に呼吸を制御しないと失神すると確信する可能性があります。
    • この信念は、患者さんが制御された呼吸を行うたびに（実際、失神しないため）、（負の強化を介して）強化されます。
  • 安全行動の排除:
    • 認知療法士は、患者さんの安全行動への関与を積極的に阻止します。
    • さらに、セラピストと患者さんは、患者さんがパニック発作中にすでに使用している安全行動を特定し、停止するように努めます。
    • これらの行動には、サポートのために友人に電話をかける、救急治療室に行く、壁に寄りかかる（転倒を防ぐため）、または心拍数を監視することが含まれます。
    • 患者さんは安全強化の思考または行動の使用において非常に創造的である可能性があるため、安全行動の概念について徹底的に教育する必要があります。
    • これらの行動のいくつかは非常に自動的であるため、患者さんは回顧的にそれらについて報告することができず、警戒する必要があります。
  • オックスフォードベースの認知療法パッケージ（Clark, 1996）:
    • 4つの認知療法と2つの行動療法が含まれます。
  • 認知療法:
    1. セラピストと患者が一緒に「悪循環」モデルを使用して、最近のパニック発作のシーケンスをマッピングします。
    2. このシーケンス内で、患者さんの信念（例：「心臓がドキドキしているということは、心臓発作を起こしているということだ」）を特定し、挑戦します。
      • 患者さんの信念をテストする1つの方法は、呼吸を制御したり、気晴らし手順を使用したりすると、発作中に症状が軽減することを示すことです。
      • ほとんどの患者さんは、心臓発作やその他の生命を脅かす出来事（例：脳卒中）は、気晴らしや測定された呼吸によって制御できないことを理解するため、これは信念の反証として役立ちます。
      • ただし、前述のように、この手順は信念をテストするためにのみ使用され、将来のパニック発作を防ぐ手段としては使用されません。制御方法が安全行動にならないようにするためです。
    3. より現実的な信念（例：「私は不安です。したがって、私の心臓は通常よりもドキドキしています」）を特定し、検討します。
    4. 患者さんが経験したイメージ（例：救急車に乗せられて病院に運ばれる）を変更し、患者さんがそのようなイメージを持ち始めたときに、不安発作の段階的な解決のイメージなど、有益なイメージに修正できるようにします。
  • 行動療法:
    1. 恐れている感覚を誘発する手順に従事します。
      • 患者さんは、過換気したり、自分の体に注意を集中したり、ペアの単語またはフレーズを読んだりするように教えられます。ペアの1つのメンバーは恐れている感覚（例：心臓の鼓動）を表し、もう1つは恐れている大惨事（例：心臓発作）を表します。
      • これらの手順は、恐れている大惨事を引き起こさない手段によって症状を容易に引き起こすことができることを患者さんが理解するのに役立ちます。
      • したがって、患者さんはこれらの感覚が差し迫った危険の信頼できる信号ではないことを学びます。
    2. 患者さんは、回避または逃亡した恐れている状況に身をさらし、滞在するように促されます。
      • 一部の患者さんにとって、曝露は主に運動や性行為などの身体運動を伴う状況に対するものです。
      • 他の患者さんにとっては、混雑したショッピングモールなどの不安を誘発する状況がターゲットになる可能性があります。
      • さらに他の患者さんにとっては、恐れている状況を結びつけるテーマが特定されない場合があります。
      • これらの場合、曝露は過去にパニック発作が発生した特定の状況に対するものです。

追加の考慮事項

アプローチの経験的地位

うつ病に対する認知療法の有効性：急性期治療

  • 過去30年間で、重度のうつ病に対する治療法として、CTと薬物療法の有効性がいくつかの無作為化臨床試験で比較されてきました（Blackburn, Bishop, Glen, Whalley, & Christie, 1981; DeRubeis et al., 2005; Dimidjian et al., 2006; Elkin et al., 1989; Jarrett et al., 1999; Hollon et al., 1992; Murphy, Simons, Wetzel, & Lustman, 1984; Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977）。
  • これらの試験の初期のもの（Blackburn et al., 1981; Rush et al., 1977）は、CTが三環系抗うつ薬よりも効果的である可能性を示唆しました。
  • ただし、これらの初期の試験における薬理学的条件の実装は、一般的に最適ではなかったと考えられています（Hollon, Shelton, & Loosen, 1991; Meterissian & Bradwejn, 1989）。
  • 薬理学的条件がより適切に実装されたその後の研究では、CTと薬物療法はほぼ同等の有効性であることがわかりました（Hollon et al., 1992; Murphy et al., 1984）。
  • Dobson（1989）は、うつ病に対するCTのアウトカム研究のメタ分析を発表し、有効性研究の結果は「待機リストまたは無治療対照、薬物療法、行動療法、および他の心理療法と比較して、認知療法の方がより大きな変化を示す」と結論付けました（p.414）。
  • 彼の結論は、当時多くの専門家が信じるようになったことと一致していました。つまり、うつ病に対する認知療法は、深刻な精神疾患に対する経験的に検証された心理療法の中で最も優れた例でした。
  • しかし、この新たなコンセンサスは、うつ病共同研究プログラム（TDCRP; Elkin et al., 1989）からの一連の記事の出版により崩壊し始めました。
    • TDCRPは、プラセボ対照群を含む3つの施設での無作為化対照試験であり、各治療条件と正当な対照条件との間の直接比較が可能でした。
  • 主な発見は、CTと抗うつ薬の治療条件の間でアウトカムに有意差がないことでしたが、二次分析では、より重度のうつ病症状を持つ患者の間では、薬物療法がCTよりも効果的であり、CTはピルプラセボよりも有意に優れていないことが示されました（Elkin et al., 1995）。
  • TDCRPの発見は、多くの論争を引き起こしました（Journal of Consulting and Clinical Psychologyの特集号を参照。Elkin, Gibbons, Shea, & Shaw, 1996; Jacobson & Hollon, 1996a, 1996b; Klein, 1996の論文が含まれています）。
  • 3つの施設でのアウトカムの不一致により、TDCRPで提供されたCTの質に疑問を呈する人もいました（Jacobson & Hollon, 1996a）。
  • 具体的には、より重度のうつ病患者の間では、CTの経験が豊富な施設では薬物療法とCTは同等の効果がありましたが、他の2つの施設では薬物療法がCTよりも優れていました（Jacobson & Hollon, 1996bを参照）。
  • さらに、TDCRPおよび他の3つの同様の試験（Hollon et al., 1992; Murphy et al., 1984; Rush et al., 1977）からデータをプールしたメガ分析の結果は、CTが重度のうつ病患者の治療において薬物療法と同等の効果があることを示しました（DeRubeis, Gelfand, Tang, & Simons, 1999）。
  • 実際、2つの治療モダリティ間で統計的に有意な差は現れませんでしたが、全体的な効果サイズの比較はCTを支持する傾向がありました。
  • DeRubeis et al.（1999）のメガ分析の出版と同じ年に、Jarrett et al.（1999）は、重度のうつ病における薬物療法とCTの大規模なプラセボ対照無作為化比較の結果を発表しました。
  • この研究には、非定型うつ病と診断された患者のみが含まれ、抗うつ薬としてモノアミン酸化酵素阻害薬を使用しました。
  • CTと薬物療法は、非定型うつ病の治療において同等の効果があり、どちらもピルプラセボよりも優れていました。
  • それにもかかわらず、TDCRPのより重度のうつ病サブサンプルからのデータの分析は、うつ病に対するCTの有効性の認識を支配し続けました。
  • たとえば、米国精神医学会の治療ガイドラインは、TDCRPのみの発見に基づいて、中等度から重度のうつ病患者にはCTよりも薬物療法を最初に提供することを推奨しました（現在も同様です）（2000）。
  • これらの研究のいずれにも、中等度から重度のうつ病患者の大規模なサンプルは含まれていませんでした。
  • したがって、より重度のうつ病患者の治療におけるCTと抗うつ薬の相対的な有効性に関する矛盾する結果を明確にするために、DeRubeis et al.（2005）は、中等度から重度のうつ病患者のみに研究を制限した、CTと抗うつ薬の大規模な2施設プラセボ対照比較を実施しました。
  • ペンシルベニア大学とヴァンダービルト大学で実施された研究の結果は、CTがうつ病症状の軽減において薬物療法と同等の効果があり、両方の治療法がピルプラセボよりも優れていることを示しました。
  • 興味深いことに、研究では有意な施設x治療相互作用が現れました。
  • 具体的には、ヴァンダービルト大学では薬物療法条件がCTよりも優れていましたが、ペンシルベニア大学では薬物療法と比較してCTの方が平均応答が（有意ではないが）優れていました。
  • 2つの施設における2つの治療法の相対的な有効性のこの施設差は、部分的に2つの施設における認知療法士の経験レベルの差に起因すると考えられました。
  • TDCRPで観察されたパターンを彷彿とさせるように、より経験豊富なセラピストがいる施設では、CTでより良いアウトカムが得られる傾向がありました。
  • ほとんどの以前の研究とは対照的に、TDCRPの発見と一致していたのは、ワシントン大学での抗うつ薬、CT、および行動活性化療法のプラセボ対照比較の結果でした（Dimidjian et al., 2006）。
  • Dimidjian et al.は、全体的に、または軽度のサブサンプルにおいて、CTと他の積極的な治療法との間に有意差を見つけられませんでしたが、中等度から重度のサブサンプルでは、CTが薬物療法または行動活性化よりも効果が低いことを報告しました。
  • 著者らは、この効果を、治療後のBDI-II（Beck et al., 1996）スコアが30を超える「極度の非応答」（ENR）を示すCT患者のサブセットに起因すると考えました。
  • 具体的には、治療終了時に、CTに割り当てられた患者の22％がENRを示しましたが、薬物療法患者では5％のみ、行動活性化患者では誰もENRを示しませんでした。

認知療法の有効性：再発予防

  • 以前にうつ病エピソードを経験した人は、再発と再燃のリスクが高いため、これらのリスクを軽減することは重要な治療目標です。
  • 前述の研究のほとんどは、CTの急性期効果のテストに加えて、再発予防効果の調査を含んでいます。
  • ほとんどの研究では、これは、抗うつ薬に反応した患者と比較して、認知療法に反応した患者がフォローアップ中に示した症状の重症度または再発率の比較という形をとっています。
  • 両方のグループで、治療は急性期（3〜4か月）の終了時に終了し、フォローアップは通常1〜2年間です。
  • Rush et al.（1977）の研究の1年間の自然なフォローアップでは、12か月（ただし6か月ではない）のフォローアップ時点で、CTグループが抗うつ薬グループよりも有意にうつ病の重症度測定で低いスコアを示したことが明らかになりました（Kovacs, Rush, Beck, & Hollon, 1981）。
  • 同様に、Blackburn et al.（1981）の研究の2年間の自然なフォローアップでは、Blackburn, Eunson, and Bishop（1986）は、CTに反応した患者は、薬に反応した患者よりも再発/再燃を経験する可能性が低いことを発見しました。
  • Simons, Murphy, Levine, and Wetzel（1986）は、Murphy et al.（1984）の研究の急性期治療段階でCTを受けた患者は、急性期治療の翌年に薬物治療を受けた患者よりも再発する可能性が低いと報告しました。
  • Evans et al.（1992）は、Hollon et al.（1992）の研究の2年間のフォローアップを報告し、急性期にCTに反応した患者は、薬に反応した患者よりも有意に低い再発率を示したことを発見しました。
  • TDCRPのフォローアップからの発見は、他の主要な研究と一致しませんでした。
  • CTグループは薬物療法グループよりもやや良好な結果を示しましたが、差は大きくなく、統計的に有意ではありませんでした（Shea et al., 1992）。
  • 中等度から重度のうつ病患者を対象としたDeRubeis et al.（2005）の研究のその後の段階では、治療反応者は12か月間追跡されました（Hollon et al., 2005）。
  • CTに反応した患者のグループは、薬に反応し、ピルプラセボに切り替えられたグループと比較して、フォローアップ期間中に有意に低い再発率を示しました。
  • 以前にCTを受けた人の再発率は、1年間のフォローアップ期間中に継続的な薬物療法グループの再発率と有意差がなく、実際には数値的に低かった。
  • Dimidjian et al.（2006）の研究の2年間のフォローアップ段階でも同様の発見パターンが観察されました（Dobson et al., 2008）。
  • フォローアップ段階の最初の年に、以前にCTを受けた患者は、以前に薬物療法で治療され、その後ピルプラセボに切り替えられた患者よりも再発する可能性が有意に低かった。
  • 2年間のフォローアップでは、再燃率も薬物療法離脱グループと比較してCTグループで有意に低かった。
  • 興味深いことに、行動活性化療法はCTと同様の予防効果を提供しているようでした。
  • 行動活性化療法を受けたグループは、フォローアップ段階で再発または再燃を経験するリスクに関してCTグループと有意差はありませんでした（ただし、ほとんどの比較でCTは行動活性化療法よりもわずかに有意ではない優位性を示しました）。
  • さらに、結果は、CTまたは行動活性化療法による急性期治療が、患者を継続的に薬物療法で治療するのと同様に、症状の再発を効果的に防ぐことを示唆しました。
  • CTの予防効果の証拠は、薬物療法が成功した後の短期CTの効果に関する研究からも得られます。
  • いくつかの研究では、薬物療法が成功した後、比較的短期のCT（約10セッション）コースが症状の再発リスクを軽減することがわかっています（Blackburn & Moore, 1997; Bockting et al., 2005, 2006; Fava, Grandi, Zielezny, Canestrari, & Morphy, 1994; Fava, Grandi, Zielezny, & Canestrari, 1996; Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari, & Morphy, 1998a; Fava, Rafanelli, Grandi, Conti, & Belluardo, 1998b; Fava, Ruini, Rafanelli, Finos, Conti, & Grandi, 2004; Paykel et al., 1999, 2005）。
  • さらに、マインドフルネス瞑想の原則とCTの側面を組み合わせた8週間の治療であるマインドフルネスベースの認知療法（MBCT）は、再発リスクを軽減する手段として有望であることが示されています（Teasdale et al., 2000; Ma & Teasdale, 2004）。

他の形態の精神病理に対する認知療法

  • うつ病の治療におけるCTの成功に勇気づけられ、研究者と臨床医はCTの中核原則を他の形態の精神病理の治療に適応させてきました。
  • Beck（2005）は、これらの適応の発達と、その有効性を裏付けるアウトカムの証拠の概要を提供しました。
  • DeaconとAbramowitz（2004）のメタ分析レビューは、不安障害に関するアウトカム研究に絞って焦点を当てました。
  • オックスフォードベースの認知療法パッケージについてはすでに説明しました。
  • その有効性に関する証拠はClark（1996）によってレビューされています（Gould, Otto, & Pollack, 1995のメタ分析レビューも参照）。
  • 5つの個別の研究で、CTに割り当てられた患者の74〜94％がパニックフリーになり、6〜15か月の長さのそれぞれのフォローアップ期間を通じてこの状態を維持したことを示しました。
  • さらに、これらのアウトカム研究の結果は、CTが待機リスト対照条件よりも優れているだけでなく、応用緩和、薬物療法、および曝露療法よりも有効性が優れていることを示しています。
  • ChamblessとGillis（1993）は、全般性不安障害（GAD; Beck et al., 1985）に対するCTの有効性を評価した9つの臨床試験をレビューしました。
  • 彼らは、証拠が主にGADの治療におけるCTの有効性を支持していることを発見しました（DeRubeis & Crits-Christoph, 1998も参照）。
  • この結論は、ChamblessとGillisのレビュー（1993）以降に公開された2つの追加研究（Barlow, Rapee, & Brown, 1992; Durham et al., 1994）と、DeaconとAbramowitz（2004）のレビューによって強化されています。
  • 強迫性障害（OCD）については、Van Oppen et al.（1995）は、CT（Beck et al., 1985; Salkovskis, 1985に基づく）が確立された有効性を持つOCD治療である曝露および反応防止と同等であることを発見しました。
  • 研究では、CTが神経性過食症にも効果的であることがわかっています（レビューについては、Compas, Haaga, Keefe, & Leitenberg, 1998を参照）。
  • これらの結果を総合すると、CTの原則とそれに基づく治療法がさまざまな障害にうまく適用できることが示されています。

認知療法のプロセスに関する研究

  • 認知構成概念の評価:
    • うつ病の認知構成概念を評価するために、多くの測定法が設計されています。
    • ほとんどの測定法は、うつ病に関する理論的な疑問への関心から開発されています。
    • このセクションでは、特にCTの効果に関する疑問に対処するために使用されるセラピストと患者の測定法に焦点を当てます。
  • 研究の目的:
    • 以下のような質問への関心から、以下に説明する測定法と応用が生まれています。
      • CTでセラピストが行うことは重要ですか？（例：セラピストがCTテクニックにどの程度従っているか、これらのテクニックの提供の質または適切性）
      • 患者はCT理論によって予測される方法で変化しますか？
      • これらの変化はCTに特有のものですか、それとも他の効果的な治療法でも同様の変化が発生しますか？
    • これらの質問は、あらゆる成功した治療法の徹底的な分析を導くものであり（これらの質問を組み込んだ治療における変化のモデルについては、Hollon & Kriss, 1984を参照）、これらの質問のいくつかに対応するためにいくつかの測定法が開発されています。

セラピストの行動

  • 認知療法尺度（CTS; Young & Beck, 1980）および共同研究心理療法評価尺度（CSPRS; Hollon, Evans, Auerbach, et al., 1985）:
    • うつ病に対するCTの研究で使用されているセラピストの行動の測定法です。
    • CTSは、CTにおけるセラピストの「能力」の測定法として開発されました。
    • 具体的には、セラピストが認知療法の方法に従っているかどうかを考慮するだけでなく、これらの方法が実装された質も評価するように設計されました。
    • CTSは、主にアウトカム試験のセラピストがCTを提供する「能力」があるかどうかを判断する手段として使用されています。
    • CTSの11項目の各項目のスコアは、0から6の範囲です。
    • CTSは、機器の使用について一緒に訓練され、評価者のずれを防ぐために定期的に互いに相談する評価者によって使用される場合、良好な信頼性を示しています。
    • 例：Hollon, Emerson, and Mandell（1982）は、非常に優れた評価者間信頼性係数.86を取得しました。
    • ただし、Jacobson et al.（1996）のアウトカム研究のテープに関する専門家による評価は、おそらくこれらの専門家がCTSの使用について一緒に訓練せず、評価研究の過程で互いに確認しなかったため、.10の範囲で異常に低い信頼性を示しました（Jacobson & Gortner, 2000）。
  • セラピストの能力とCTにおけるうつ病症状の変化との関係:
    • Kingdon, Tyrer, Seivewright, Ferguson, & Murphy, 1996; Kuyken & Tsivrikos, 2009; Shaw et al., 1999; Trepka, Rees, Shapiro, Hardy, & Barkham, 2004で調べられています。
    • 治療アウトカムと専門家および患者のセラピストの能力の評価の両方との間に有意な正の関連性が得られていますが（Kuyken & Tsivrikos, 2009）、他の結果はさまざまです。
    • 例：TDCRPデータを使用して、Shaw et al.（1999）は、より高いレベルのセラピストの能力が、研究に含まれる3つのアウトカム測定の1つでより良いアウトカムと関連していることを発見しました。
    • さらに、結果は、肯定的な発見が主にセラピーセッションを構造化するセラピストの能力を評価するCTS項目によって推進されたことを示しました（つまり、議題の設定、ペース配分、宿題の割り当てとレビュー）。
    • Kingdon et al.（1996）は、一部の測定法で、一部の時点で、CTSスコアに基づいて「有能」と見なされたセラピストの患者は、「不確かな能力」を示したセラピストの患者よりも良好なアウトカムを示したと報告しました。
    • 最近では、Trepka et al.（2004）は、セラピストの能力とアウトカムの間に正の関係を発見しました。
    • ただし、治療同盟の質を考慮した後、この関係は弱まりました。
    • CTにおけるアウトカムに対する能力の重要性に関するさらなる研究は、CTにおける変化の理論を洗練し、CTを普及させるための取り組みに指針を提供するために必要です。
  • CSPRS（共同研究心理療法評価尺度）:
    • セラピストの能力の測定法としてのCTSとは対照的に、CSPRSは対象となるセラピストの行動の程度または量（つまり、セラピストの「順守」）に焦点を当てています。
    • また、CTSが専門家によって使用されるように設計されているのに対し、CSPRSは、関連する行動を特定するように訓練されていれば、臨床的な専門知識や経験がほとんどまたはまったくない観察者によって使用できます。
    • 評価者は、評価する介入の質を判断するのではなく、患者が不快な感情状態にあるときに経験した思考に注意を払うのを助けるなど、特定の領域でセラピストが費やす時間と労力に焦点を当てるように指示されます。
    • CT関連の行動は、96個のCSPRS項目のうち28個でカバーされています（他の68個の項目は、対人療法や薬物療法などの他の形態の療法に関連する行動、および「促進条件」など、療法の学派を横断するセラピストの行動の側面を評価するように設計されています）。
    • DeRubeisとFeeley（1990）は、28個のCT項目を因子分析し、2つの因子に分離することを発見しました。
      • 1つの因子である「CT–Concrete」は、症状に焦点を当てた積極的なCT方法を表します。
        • この因子の典型的な項目は、評価者にセラピストが「患者に（彼の）思考を記録するように依頼した」程度を示すように求めます。
      • もう1つの因子である「CT–Abstract」は、セラピープロセスなどに関する焦点を絞らない議論を表します（例：「セラピストは認知療法の理論的根拠を説明しましたか？」および「セラピストは根本的な仮定を探求しましたか？」）。
  • DeRubeisとその同僚による2つの別々の研究:
    • セッション2で観察されたCT–Concreteのより高いスコアが、その時点から治療終了まで（Feeley, DeRubeis, & Gelfand, 1999）、または12週目まで（DeRubeis & Feeley, 1990）のBDIスコアのより大きな変化と関連していることを発見しました。
    • これらの発見は、理論的に指定されたCTテクニックがその後の症状の変化において重要な役割を果たすという仮説を支持しています。
    • 最近の研究では、Webb et al.（2009）も、セッション3で評価されたCT–Concrete因子が、その後の症状の変化の有意な予測因子であることを発見しました。

認知

  • 変化の理論:
    • CTの短期および長期的な利点の両方を説明することを目的とした変化の理論は、成功した治療中に予想される認知および行動の変化が発生するかどうか、またこれらの変化が媒介的な役割を示唆する方法で症状の軽減または再発（または再燃）の予防に関連しているかどうかをテストすることによって調べることができます。
    • 実際的に、このような研究からの発見は、セラピストが最大の治療上の利益を生み出すためにどのような種類の認知または行動の変化を最大化しようとすべきかを示すことによって、CTの実践に情報を提供するのに役立ちます。
  • 変化の種類:
    • Hollon, Evans, and DeRubeis（1985）は、CTで発生し、治療中の症状の軽減を説明できる3種類の変化を提案しました。
      • 最初の2種類の変化である非活性化と適応は、患者のスキーマで発生する変化を指します。
      • うつ病のスキーマの変化は、患者が潜在的に動揺する出来事に対応する際に非うつ病のスキーマを使用するようになると発生すると言われています。
      • 治療の開始時に、患者がうつ病の場合、患者のうつ病のスキーマは活性化されていると言われています。
      • 例：患者は、患者が企画していた夕食会に参加できないという知り合いからのメッセージに、「彼女は私を好きではない」という推論で反応する可能性があります。
      • スキーマの非活性化または適応が発生したことを示すものとして、治療後に同様のニュースを受け取った患者は、「残念だ。彼女が参加できていれば良かったのに」と結論付けます。
      • この見解によると、非活性化と適応の違いは、非活性化後、うつ病のスキーマは単に抑制され、再び活性化する可能性があるのに対し、適応後、変化はスキーマ自体にあり、したがってより永続的であるということです。
      • Hollon, Evans, and DeRubeis（1985）によって説明された3番目の種類の変化は、代償スキルの発達です。
      • 代償スキルの獲得と使用が変化の原因である限り、治療後でも、患者は潜在的に動揺する出来事にすぐにうつ病の推論を行うことによって反応する可能性があるが、CT中に学んだスキルを適用すると予想されます。
      • 前述の各変化プロセスは、CTによって生成される短期および長期的な変化の候補メカニズムです。
      • 困難は、スキーマ的プロセスと代償的プロセスを区別する測定法を開発し、治療的変化の関連研究でこれらの測定法を適用することにあります。
  • 患者の認知プロセス:
    • セラピストの能力と順守に関する文献と比較して、CTにおける患者の認知プロセスを調べた研究は多数あります。
    • 例：多くの研究で、CTが否定的な認知の減少に関連していることが示されています（例：Barber & DeRubeis, 2001; DeRubeis et al., 1990; Jacobson et al., 1996; Jarrett, Vittengl, Doyle, & Clark, 2007; Kolko, Brent, Baugher, Bridge, & Birmaher, 2000; Kwon & Oei, 2003; Oei & Sullivan, 1999; Tang & DeRubeis, 1999a; Tang, DeRubeis, Beberman, & Pham, 2005; Whisman, Miller, Norman, & Keitner, 1991）。
    • Garratt, Ingram, Rand, and Sawalani（2007）は、レビューで、経験的文献は一般的にCTが認知の変化をもたらし、それがうつ病の症状の重症度の減少を予測するという仮説と一致していると結論付けました。
    • ただし、彼らは、レビューした研究のいずれも、DeRubeis et al.（1990）によって提唱された4つの認知媒介基準のそれぞれを満たしていないことに注意しました。
    • 実際、これらの研究のほとんどで使用されている研究デザインと統計的手法は、CT中にうつ病の症状と否定的な認知の減少が共変するかどうかをテストするのに適していますが、症状と認知の間の因果関係の厳密なテストは許可されていません（Haaga, 2007; Kazdin, 2007; Jarrett et al., 2007を参照）。
    • 特に、患者の認知など、症状と妥当な媒介因子の両方の複数の評価を含んでいる研究は比較的少ないことに注意してください。
    • 複数の時点にわたるプロセス変数とうつ病の症状のより包括的な調査は、これらの変数がどのように変化し、治療の過程で症状の改善にどのように関連するかをより正確に把握するのに役立ちます。
    • さらに、構造方程式モデリングなどのより洗練された強力な多変量統計手法の使用は、CTにおける変化のメカニズムを明確にし、プロセス変数と症状の根本的な因果関係を解きほぐすのに役立つ可能性があります。
    • 要約すると、現在までの研究の大部分で使用されている研究デザインとデータ分析戦略を考えると、CTにおける治療的改善を媒介する認知の役割に関して、文献から暫定的な結論しか導き出すことができません。
  • 認知変化の「特異性」:
    • Garratt et al.（2007）は、CTにおける認知変化の「特異性」に関する研究も調査しました。
    • つまり、彼らは、CTが通常は薬物療法である他の「非認知」治療モダリティと比較して、否定的な認知のより大きな減少に関連しているかどうかに対処する文献をレビューしました。
    • 著者らは、発見が混在しているが、研究デザインが認知と症状の変化の間の因果関係の方向性を確立する能力が限られていることに注意しました。
  • 結果の解釈:
    • CTと薬物療法後に否定的な認知の同様の改善を報告する研究の結果を解釈する方法はいくつかあります（Hollon, DeRubeis, & Evans, 1987）。
    • 例：薬物療法後の否定的な認知の減少は、うつ病の症状の改善の原因ではなく、結果である可能性が高くなります。
    • 対照的に、CTでは逆の場合があります。
    • 薬物療法やその他の「非認知」介入で見られる認知の変化は、成功したCT中に発生する変化と比較して、やや「表面的な」ものである可能性もあります。
    • 実際、薬物療法と比較した前述のCTの予防効果は、CTが患者に生み出す「より深い」より長期的な変化の結果である可能性があります。
    • おそらく、前述の研究の多くにおける測定法と方法論は、認知の変化の点でCTと薬物療法の間の重要な違いを明らかにするのに適していません。

認知（続き）

  • 潜在的なスキーマ:
    • Miranda and Persons（1988）は、標準的な認知測定では、うつ病から回復した人のスキーマの内容を発見することは不可能である可能性が高いと示唆しました。
    • なぜなら、うつ病のスキーマが潜在的になっている可能性があるからです。
    • 彼らは、機能不全的態度尺度（DAS）を投与する前に投与される負の気分誘導手順を開発しました。
    • Segal, Gemar, and Williams（1999）は、うつ病の治療に成功した2つの患者サンプルでこのような方法を使用しました。
    • 負の気分誘導後、薬物療法を受けた患者は、CTで治療された患者よりもDASスコアの増加が大きく、薬物療法で治療された患者は、CTで治療された患者よりも多くの根本的な負の（うつ病の）スキーマを持っていることが示唆されました。
    • さらに、Segal et al.は、治療後の気分誘導DASのスコアが、これらの患者を追跡した30か月の期間中の再発（または再燃）を予測することを発見しました。
    • この研究の再現において、Segal et al.（2006）は、薬物療法に反応した患者が、CTの患者と比較して有意に大きな認知反応性を示すことを再び発見しました。
    • 同様に、より高いレベルの認知反応性を持つ患者は、より低いレベルの反応性を示す患者と比較して、再発のリスクが高かった。
  • スキーマ変化の測定:
    • DASと帰属様式質問票（ASQ）は、スキーマ変化の測定法として使用または提案されていますが、代償スキルの変化の測定はあまり注目されていません。
    • 構成概念「コーピング」は代償スキルに非常に近く、いくつかの検証済みのコーピング測定法が存在します。
    • ただし、コーピング戦略のほとんどの測定法と研究は、CT以外の関心から発展しています。
    • Lazarusとその同僚は、彼らの視点からコーピングを評価する一連の測定法を開発しました（Folkman & Lazarus, 1980; Lazarus & Folkman, 1984）。
    • Pearlin and Schooler（1979）もコーピングの測定法を開発しました。
    • これらの測定法は、CTコースを受けたうつ病患者から得られたものではありませんが、CTの性質を考えると、患者は主要なストレスイベントと小さな迷惑または「煩わしさ」の両方に対してコーピングの方法を変更することが予想されます（DeLongis, Coyne, Dakof, Folkman, & Lazarus, 1982）。
  • 標準的なコーピング測定法の限界:
    • 標準的なコーピング測定法は、CT中の変化の測定法としての有用性が限られています。
    • 患者は、最近のストレスイベントに対応して、さまざまなコーピング戦略を使用した程度を評価します。
    • 患者は、特にCTコースを受けたことがある場合、実装する「べき」だった（ただし、おそらく実装しなかった）コーピングスキルをかなり簡単に認識できます。
    • このため、患者が特定の状況で使用する認知コーピングスキルを認識するのではなく、生成する必要がある方法が必要です。
    • このような測定法は、自由応答形式と、これらの自由応答をコーピングカテゴリに変換するシステムを使用する必要があります。
  • 応答方法（WOR）尺度:
    • Barber and DeRubeis（1992）の応答方法（WOR）尺度は、ストレスの多いシナリオと、患者が応答するように求められる最初の否定的な思考を提示します。
    • WORは、患者がCTで教えられた代償スキルまたはメタ認知スキルをどの程度開発したかを評価します。
    • さらに、この尺度は、代替の説明を生成したり、証拠に基づいて否定的な信念を評価したりするなど、典型的なコーピングスキルインベントリでは評価されない、CTで特に推奨される多くの認知テクニックを評価します。
    • この尺度は、良好な内部一貫性と高い評価者間信頼性を持つことが示されています。
    • Barber and DeRubeis（2001）は、WORスコアが治療の過程で有意に改善し、これらの変化がうつ病の症状の減少に関連していることを示しました。
  • パフォーマンスの評価:
    • WORは認知療法士によって教えられたスキルの能力を評価しますが、患者がこれらのスキルを日常生活で実際に適用する程度は評価しません。
    • この空白を埋めるために、Strunk, DeRubeis, Chui, and Alvarez（2007）は、治療セッションの観察者がCTで教えられた認知および行動スキルをセッション中に示すか、セッション間で報告するかを評価するために使用するパフォーマンスのCT戦略（PCTS）を開発しました。
    • Strunk et al.は、治療に反応したCT患者の間で、治療後の1年間の再発リスクの低下が、WORまたはPCTSのいずれかでより高いスコアを示した患者で観察されたと報告しました。
    • さらに、DeRubeisとその同僚の発見を統合すると（DeRubeis & Feeley, 1990; Feeley et al., 1999; Strunk et al., 2007）。
    • Webb et al.（2009）は、PCTSスコアがセラピストによるCT–Concreteテクニックの提供とその後の症状の変化との関係を媒介することを発見しました。
  • 患者認知変化尺度（PCCS）:
    • Tang and DeRubeis（1999a）は、CTセッション内で発生する信念の変化を評価するように設計された患者認知変化尺度（PCCS）を開発しました。
    • この尺度は、セラピーセッションを聞く（またはトランスクリプトを読む）評価者によって使用されます。
    • 評価者は、セッション中に患者によって信念の変化が明示的に認められる頻度を示します。
    • PCCSは最初にオーディオテープ録音で使用するように設計されており、中程度の評価者間信頼性を示しました。
    • Tang et al.（2005）は、評価者がセラピーセッションのトランスクリプトとともにオーディオテープ録音を使用する必要があるバージョンをその後開発し、この修正バージョンが非常に優れた評価者間信頼性を持つことを発見しました。
    • PCCSの妥当性は、CTの「重要なセッション」（大規模で突然の症状改善の直前のセッション）を対照セッションと区別する能力によって実証されています。
  • 突然の改善:
    • Tang and DeRubeis（1999a）は、多くの個々の患者のうつ病の症状が、1回のセッション間隔で突然かつ大幅に改善することを確認しました。
    • 彼らは、これらの突然かつ大幅な症状改善を「突然の改善」と名付け、それらを特定するための一連の定量的基準を開発しました。
    • 突然の改善は、患者の39％で発生し、これらの突然の改善の大きさは、これらの患者の総症状改善の50％以上を占めていました。
    • 突然の改善は、安定した短期的な症状改善を表しているようにも見えました。
    • なぜなら、突然の改善後にうつ病が跳ね返ったのはごくまれだったからです。
    • さらに、彼らのアウトカムは、18か月のフォローアップ期間中の3つの評価のうち2つで、突然の改善を経験しなかった患者よりも有意に優れていました。
  • その後の研究:
    • 突然の改善現象は、CTを含むいくつかのその後の研究で観察されています（Busch, Kanter, Landes, & Kohlenberg, 2006; Gaynor et al., 2003; Hardy et al., 2005; Kelly, Roberts, & Ciesla, 2004; Stiles et al., 2003; Tang et al., 2005; Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam, & Shelton, 2007; Vittengl, Clark, & Jarrett, 2005）。
    • これらの研究からの結果は、一般的にTang and DeRubeis（1999a）によって最初に報告された結果と一致しています。
    • 例：Tang and DeRubeisの研究と同様に、これらの研究のいくつかは、突然の改善が治療後のより良いアウトカムを予測することを発見しました（Hardy et al., 2005; Tang et al., 2005; Vittengl et al., 2005）。
    • 他の研究者は、治療の初期（ただし後期ではない）に発生する突然の改善がより良いアウトカムを予測すると報告しました（Busch et al., 2006; Kelly et al., 2004; Stiles et al., 2003）。
    • これは、改善のタイミングが将来の研究で考慮すべき重要な要因である可能性があることを示唆しています。

認知（続き）

  • 突然の改善と再発/再燃率:
    • Tang et al.（2007）は最近、突然の改善とうつ病の再発/再燃率との関係を調べました。
    • 突然の改善を示した治療反応者は、研究の2年間のフォローアップ段階で、突然の改善を示さなかった反応者と比較して、再発および再燃のリスクが67％低いことを示しました。
    • 対照的に、同様の研究で、Vittengl et al.（2005）は、突然の改善を示した反応者と突然の改善を示さなかった反応者の間で、再発/再燃率に差がないことを報告しました。
    • ただし、Vittenglとその同僚は、Tang and DeRubeis（1999a）によって最初に説明されたものとは異なる突然の改善基準を使用しました。
    • 例：各患者のセッションごとのBDIスコアを使用する代わりに、Vittengl et al.（2008）は、研究の最初の16セッションで、セッションごとのBDIスコアを使用しました。
    • さらに、彼らは事実上、セッション5より前のすべての突然の改善を除外しました。
    • 実際、Tang et al.（2007）が突然の改善が再発/再燃を強く予測することを発見したサンプルでは、Vittengl et al.（2005）と同じ基準を使用した場合は、特定された突然の改善が再発/再燃を予測しないことも発見しました。
    • 1これらの研究のうち3つは、認知療法と追加の治療法を含んでいました（Gaynor et al., 2003; Stiles et al., 2003; Vittengl et al., 2005）。
  • 突然の改善のトリガーとなる要因:
    • いくつかの研究では、突然の改善のトリガーとなる可能性のある要因を探求しています。
    • CT理論と一致して、Tang and DeRubeis（1999a）は、患者が突然の改善の前のセラピーセッション（プレゲインセッション）で（PCCSによって評価されたように）大幅な認知の変化を経験したが、うつ病の重症度を制御するために選択されたセッションでは認知の変化がほとんどなかったことを発見しました。
    • この発見は、独立したデータセットでTang et al.（2005）によって再現されました。
    • さらに、Hardy et al.（2005）は、突然の改善がセラピー外のライフイベントに起因するものではないことを発見しました。
    • これらの発見は、突然の改善がプレゲインセッションで発生する認知の変化によってトリガーされる可能性があり、認知の変化がCTにおける症状の改善に貢献する上で重要な役割を果たすという概念を支持していることを示唆しています。

セラピストと患者の関係（セラピューティック・アライアンス）

  • セラピューティック・アライアンス:
    • 「セラピューティック・アライアンス」とは、セラピストと患者の間の協力的な関係を指します。
    • 1980年代初頭の研究では、セラピューティック・アライアンスがさまざまなタイプの心理療法の変化に正の関連性があることが示されました（Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis, & Solomon, 1982を参照）。
    • 膨大な量の研究が、さまざまな治療法と精神保健の問題にわたるセラピューティック・アライアンスとアウトカムとの関係を調べています。
    • 一般的に、文献のレビューは、より強力なセラピューティック・アライアンスがより良い治療アウトカムと関連していることを示しています（Horvath & Bedi, 2002; Martin, Garske, & Davis, 2000）。
  • アライアンスとアウトカムの関連性:
    • ただし、DeRubeisとその同僚（DeRubeis & Feeley, 1990; Feeley et al., 1999）が指摘したように、有意なアライアンスとアウトカムの関連性を報告している研究の多くは、アライアンスの評価に先行する症状の変化を統計的に制御していません（例：Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer, & Gagnon, 1998）。
    • したがって、このような研究では、有意なアライアンスとアウトカムの相関関係は、セラピューティック・アライアンスに対する以前の症状改善の影響を部分的に反映している可能性があります。
    • 実際、DeRubeis and Feeley（1990）とFeeley et al.（1999）は、アライアンスがその後の治療の変化の有意な予測因子ではなかったことを発見しました。
    • さらに、彼らは、治療の後半で、セラピューティック・アライアンスのレベルが以前の症状改善の量によって予測されたことを発見しました。
    • 言い換えれば、これらの2つの研究は、初期の良好なセラピューティック・アライアンスが良好なアウトカムを予測したのではなく、初期の良好なアウトカムが後期の良好なセラピューティック・アライアンスを予測したことを発見しました。
    • この点は、Tang and DeRubeis（1999a）の突然の改善の調査によって強調されています。
    • 彼らは、突然の改善の前のセラピーセッションでは、セラピューティック・アライアンスが対照セッションで観察されたものよりも有意に優れていなかったが、突然の改善後のセラピーセッションでは、セラピューティック・アライアンスが有意に増加したことを発見しました。
    • これらの結果は、アライアンスと心理療法のアウトカムとの間の正の相関関係に関する過去の発見について疑問を投げかけます。
    • このような研究のほとんどは、いくつかのまたはすべての治療セッションからの平均アライアンススコアを使用しており、この平均スコアと症状の変化との関係を示しています。
    • 一部の研究で報告された相関関係は、アライアンスが症状の改善に及ぼす因果効果ではなく、良好なアウトカムがアライアンスに及ぼす影響を反映している可能性があります。

今後の方向性

  • 認知療法の利点:
    • 公開された印象的な一連の発見がCTの利点を証明していますが、学ぶべきことはまだまだたくさんあります。
      • （1）それらの利点の程度
      • （2）CTの適用範囲と限界
      • （3）セラピストが学習し、慎重に管理された、慎重に監視された臨床試験のコンテキスト外で忠実に適用する能力
      • （4）その本質的な要素とプロセス
    • 以下では、1970年代に最初の研究報告が登場して以来、CTについて蓄積された知識に基づいて構築する研究を求めます。
  • アウトカム研究の影響:
    • より重度のうつ病に対するCTの有効性に疑問を投げかけたアウトカム研究（Elkin et al., 1995）は、米国の研究者と政策立案者がCTの利点をどのように見るかに大きな持続的な影響を与えました。
    • ただし、最近完了した大規模な有効性研究（例：DeRubeis et al., 2005; Dimidjian et al., 2006; Jarrett et al., 1999）は、TDCRPの発見にそのような信頼を与える原因となった設計機能を採用しています。
    • また、他の国の政策立案者は、TDCRPがこの分野の主要な結果パターンに対する異常値であることを認識しています。
    • 1990年代に与えられたTDCRPの発見に卓越した地位を与え続ける理由はありません。
  • 有効性研究の解釈:
    • 最初の研究（Rush et al., 1977）からDimidjian et al.（2006）までの慎重に実施されたCT有効性研究は、最適な条件下でのCTの利点について教えてくれるため、患者がメンタルヘルスクリニックなどで期待できる利益を過大評価する可能性があると主張できます。
    • 逆に、そのような有効性研究は、治療によって一般的に達成される利益を過小評価する可能性があると主張されていることにも注意してください（Seligman, 1995を参照）。
    • アウトカム研究が、CTが個人開業医やメンタルヘルスセンターで達成できる効果を過大評価しているのか、過小評価しているのかが不明であるという事実は、CTの一般化可能性の研究が非常に必要であることを示しています。
    • 国立精神保健研究所などの資金提供機関が「有効性」研究を明確な優先事項としているため、これは起こり始めています。
    • 特徴的に、CT有効性研究では、セラピスト（および患者）は慎重に選択され、CTマニュアル（例：Beck et al., 1979）に記載されている高品質の治療の効果をテストすることを目的として、セラピストのトレーニングと監視に広範なリソースが割り当てられます。
    • 現在まで実施された有効性研究をどのように見るかの一つとして、それらの発見は、典型的なセラピストトレーニングプログラムがCTの原則に従った高品質の治療を提供する研修生を育成する場合、将来達成できることを教えてくれます。
    • しかし、メンタルヘルスの開業医によって現在提供されているCTは、うつ病の問題をどの程度軽減（および予防）するかという質問に対する実用的な答えを得ることが不可欠です。
  • 有効性に関するその他の質問:
    • 介入の有効性に関連する他の質問も、CTに関連して対処する必要があります。
    • 特に、CTの長期的な利点をより慎重に文書化する必要があります。
    • これまでのところ、研究は主に治療終了後の数か月で再発を予防するCTの能力に焦点を当てています。
    • CTの再発予防（中期）および再燃予防（長期）効果の両方の推定値を提供するには、より長いフォローアップの研究が必要です。
  • 費用対効果分析:
    • 政策立案者、マネージドケア企業、および保険会社は、メンタルヘルスケアの提供における実用的な問題に関心を持ち、洗練されてきています。
    • CTは、その背後にある印象的な有効性の証拠を備えた比較的短期的な治療であるため、現在の費用意識の高い状況によく適していると考えられています。
    • この分野では、より広く使用されている抗うつ薬などの他の治療法と同様に、CTの費用と利益を見積もるための大規模で洗練された取り組みが必要です。
    • CTは短期的には抗うつ薬よりもやや高価ですが、これまでの費用対効果分析では、再発と再燃に対する抵抗力を与える可能性を考慮すると、治療終了後短期間でそれ自体がペイすることが示されています（Antonuccio, Thomas, & Danton, 1997; Dobson et al., 2008; Hollon et al., 2005）。
  • 治療プロセスとメカニズム:
    • CTにおける治療プロセスとメカニズムのほとんどの調査では、相関分析が使用されています（ただし、Jacobson et al., 1996を参照）。
    • 変数（M）は重要なメカニズムであると疑われます。
    • 次に、Mは特定の時点で測定され、アウトカム（O）との相関関係が計算されます。
    • このアプローチは、相関分析の2つの通常の問題の影響を受けます。
      • 因果関係の方向性のあいまいさ
      • 第三の変数がMとOの両方を引き起こした可能性
    • 因果関係の方向性のあいまいさの問題に対する簡単な解決策があります。
      • MがOよりも早く測定された場合、OがMを引き起こした可能性を排除できます。
    • このアプローチの例では（Feeley et al., 1999）、プロセス変数は2番目のセラピーセッションで評価され、その後の症状の改善と相関関係がありました。
    • アウトカムは治療終了時だけでなく、治療の比較的早い段階で蓄積し始めます（Ilardi & Craighead, 1994; Tang & DeRubeis, 1999b）。
    • したがって、この方法を適用するには、治療終了前に変数Mを測定するだけでは不十分です。
    • むしろ、疑わしい因果変数を治療の初期に評価する必要があります。
    • ただし、この解決策は、相関分析の2番目の問題、つまり第三の変数が治療プロセスと治療のアウトカムの両方に影響を与える可能性があるという問題を解決しません。
    • 第三の変数の因果関係は、実験条件と対照条件へのランダム割り当てなしには解決できません。
    • これは、治療メカニズムの研究では多くの場合困難または不可能です。
    • ただし、第三の変数の問題をさまざまな角度から解決する相関分析を実施する代替方法があります。
    • 多様な方法がすべて同じ因果関係を指している場合、単一の方法が十分でない場合でも、関係に対する信頼度ははるかに高くなります。
    • ただし、CTの有効性の最初のテスト以来、研究ベースまたは研究テストされたCTの改善はほとんど、またはまったくありません。
    • これは、抗うつ薬の有効性と副作用プロファイルを改善するために膨大なリソースが費やされている製薬業界の研究努力とは対照的です。
    • 最終的には、今日のCTよりも大幅に効果的な新世代の抗うつ薬が登場する可能性があります。
    • 患者により良いサービスを提供し、CTの進歩が代替治療に遅れないようにするために、研究者はCTと認知療法士のトレーニングを改善および改良する必要があります。
    • より多くの患者が恩恵を受けることができるようにするためです。
    • そうするためには、まずCTがどのように効果を発揮するかをよりよく理解する必要があります。

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