CBT09 認知療法　文章　2025-3

未分類

2025.03.20

第9章

認知療法

ロバート・J・デルベイス
クリスチャン・A・ウェブ
トニー・Z・タン
アーロン・T・ベック

1960年代にアーロン・T・ベックによって紹介されて以来、認知療法（CT）はその影響力を着実に増してきました。これは、臨床心理学の研修プログラムだけでなく、ソーシャルワーク、看護、精神医学、そして精神疾患の証拠に基づく治療法の教育が重視される他の専門分野でも、ほぼ普遍的に取り入れられていることに最もよく表れています。偶然ではありませんが、CTの効果や関連するメカニズムや理論に関する研究調査の数も着実に増加しています。その結果、様々な障害において、CTは今や、うつ病に対する薬物療法のような、これまで主流だった治療法に匹敵する、あるいはそれ以上の代替治療法と見なされています。

CTの最初のきっかけはベックのうつ病患者との初期の面接から来たものですが（ベック、1963）、治療の内容は進化してきました。最初は古典的なフロイト的視点から活動していたベックは、フロイト（1917/1957）のうつ病症候群（メランコリア）の定式化がいくつかの点で的外れであることを発見しました。いくつかの系統的な研究（ベック、1961；ベック＆ハーヴィッチ、1959；ベック＆ワード、1961）を経て、ベックは「内向きに向けられた怒り」というモデルを捨て、臨床的には、うつ病の人のネガティブな思考の内容に焦点を当てた方がより満足のいく定式化になることを理解しました。彼の初期の記述は、うつ病患者の間で見られる共通のネガティブなバイアスと歪みを強調していました。これらの記述は、うつ病に比較的特有の認知の内容とプロセスについての仮説につながりました。重要なことに、彼はこれらの認知的側面が、それまでの研究で仮定されていた力動的（動機的）プロセスよりも、うつ病の中心的なものであり、検証しやすいと主張しました。初期の研究は概ねこの見解を支持するものでした（レビューについてはHollon & Beck, 1979を参照）。

この章では、精神病理の認知理論の概要を説明し、その理論から導かれる治療手順について述べます。次に、治療アプローチの効果に関する証拠、およびCTの重要な要素に関する証拠を検討します。最後に、CT研究の将来の方向性で締めくくります。

基本理論

うつ病の認知理論は、うつ病の人が歪んだ情報処理を示し、それが自分自身、未来、および世界に対する一貫してネガティブな見方をもたらすと仮定しています。これらの認知内容とプロセスが、うつ病の行動的、感情的、動機的症状の基盤となっていると考えられています。感情的なエピソードや障害の性質を理解するために、感情障害の認知モデルは、動揺する出来事や思考の流れに対する反応の認知内容に焦点を当てます。認知モデルの発見的価値と治療的価値は、患者が報告するよう訓練できる、比較的容易にアクセスできる（前意識的または意識的な）精神的出来事を強調している点にあります。それは精神分析的療法において治療者が確認する責任を負う「無意識的」動機に依存しません。

うつ病の治療中に、患者から報告された信念は、自分自身、未来、および世界に対する見方に関連して検討されます。この3つの領域のグループは「認知の三つ組み（認知トライアド）」（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）と呼ばれ、治療者と患者が感情的苦痛に関わる懸念領域を特定するのに役立ちます。悲しみ、動機の喪失、自殺願望などは、これら3つの領域のうちの1つ（またはそれ以上）における懸念に関連しているという前提があります。症状と信念の間の同様の関係が、他の障害でも機能していると考えられています。例えば、通常は将来の災害や不快感に関係する不安状態の認知的側面が、不安のある患者では焦点となります。

治療の仕組み

認知療法（CT）は、患者のさまざまな「信念」に注目します。具体的には、患者が持つ期待、評価（または解釈）、そして原因や責任についての捉え方です（Hollon & Kriss, 1984）。患者が自分の認知的な反応の内容に注意を向けるようになったら、その考えを事実ではなく仮説として捉えることを促します。つまり、「そうかもしれないが、必ずしも正しいとは限らない」という見方をするのです。

このように信念を仮説として捉えることを「距離を置く（distancing）」と言います。これは、自分の考えから一歩引いて、より客観的にその考えを検討できるようにする方法を指します（Hollon, 1999）。信念を注意深く検証し吟味することで、患者は少しずつ別の見方にたどり着くことができます。そして、信念が変わることで、それに基づいた感情的な反応も変わるのです。つまり、ある出来事や問題に対する否定的な反応の原因となる信念が弱まれば、感情的な苦しみも和らぐのです。

認知療法では、患者が自分の考えを見つめ直し、その内容を問い直す作業を繰り返し行います。この過程には、いくつかの効果が期待されています。

第一に、最近の辛い出来事に対する悩みが薄れることです。患者がその出来事について以前のような苦痛を感じなくなるため、過去の出来事を思い出したり、繰り返し考えたりしても、強いネガティブな感情が生じにくくなります。その結果、普段の気分も以前より安定し、ネガティブな感情の「ベースライン」が下がるのです。

第二に、自分でも理解できなかった感情の反応が納得できるようになります。認知療法のモデルを受け入れることで、患者は自分の感情や状況を整理し、希望を感じることができるようになります。多くの心理療法には、こうした「コントロール感」や「希望」を与える効果があるとされています（Frank, 1973）。認知療法が提供するモデルは、特にシンプルで分かりやすいため、患者がこの効果を実感しやすいのです。

第三に、認知療法の方法を実践し続けることで、患者は日常生活で直面する困難にも対処できるようになります。認知療法は主にスキルを身につけることを目的としているため、治療が終わった後も患者はこの方法を使い続け、自分自身で問題を解決していくことができます。特に、成功例では、治療が終わった後も患者が認知療法の考え方や方法を使い続け、困難な状況に対処できるようになります。

人は人間関係や自己に関する問題について推論するとき、しばしば雑で不正確な判断を下します（Nisbett & Ross, 1980）。そのため、認知療法で教えられる思考スキルは、急性の問題が解決した後でも役に立ちます。実際、精神的な問題を経験しない人でも、こうしたスキルを自然に使っていることがあります。さらに、認知療法が適用される多くの障害では再発のリスクが高いとされています。しかし、治療中に学んだスキルを適切に活用できる患者は、再発のリスクが低くなると考えられています。実際、いくつかの研究では認知療法に予防的な効果があることが示されています。

認知の歪み

認知療法では、患者の考え方を別の視点からも捉えます。具体的には、感情が強く揺れ動くときには、誰にでも起こりやすい「考え方のクセ（認知の歪み）」が特に目立つことを患者に説明します。これらの認知の歪みはBeckら（1979）が示したもので、患者が自分の考え方に潜む間違いに気づくためのヒントとなります。

患者には、これらの考え方のクセを覚え、自分自身の思考の中でそれらを見つけるよう促します。自分の考えに歪みがあることに気づいたときには、その考えをすぐに信じ込むのではなく、疑問を持つことが大切です。また、より広い視点から論理的にその考えを検証する方法を使うこともあります。

例えば、「全か無か思考」とは、物事を極端に二つのカテゴリーに分けて考えることです。例えば、「完璧であるか、完全に失敗か」「聖人か罪人か」のように、中間の可能性を認めない考え方です。「過度の一般化」は、たった一度の出来事から広範な結論を引き出すことを指します。たとえば、「一回失敗したから、私はいつもダメだ」という考え方です。

「肯定的なことを否定する」とは、良いことが起こっても、それを重要ではないと決めつけることです。また、「結論への飛躍」とは、状況の一部だけを見て結論を出すことで、例えば「会社から電話がないのは、不採用が決まったからだ」と即断するような考え方です。

他にも、「他人の考えを読もうとする（マインドリーディング）」「未来を予測する（フォーチュンテリング）」「否定的なことを大げさに考える（拡大）／肯定的なことを軽視する（縮小）」といった歪みがあります。

これらの考え方のクセに気づき、それを検証し修正することで、感情的な苦痛を和らげ、より現実的で柔軟な考え方を身につけることが目指されています。

認知療法（CT）は、より深いレベルでも働きかけることを目指している。多くのネガティブな感情体験を分析するうちに、患者とセラピストは、患者が特定の考え方のパターン、つまり「スキーマ」を持っていることに気づくようになる。スキーマとは、患者の経験を整理し、偏った考えや歪んだ考えのもとになる基本的な認知構造のことを指す。これらのスキーマは、認知の歪みの核となるものと考えられており、「コア・ビリーフ（核心的信念）」と呼ばれることもある。

スキーマは「もし〜ならば」といった形で表すことができることが多く、アルバート・エリスが提唱した非合理的な信念にも似ている。例えば、「もし私があらゆる面で有能でなければ、私は価値のない人間だ」といった考え方がそれに当たる。このようなスキーマは、普段の考え（「自動思考」と呼ばれる）ほど簡単には意識にのぼってこないが、セラピーの中で自動思考の一貫性や共通するテーマを探っていくことで、患者とセラピストの両方がその存在に気づくようになる。

こうしたテーマが明らかになったときには、その有用性（その考えを持ち続けることのメリットとデメリットのバランス）や妥当性（その考えが事実や証拠とどれくらい合致しているか）を検討することができる。こうした検討を通じてスキーマが変化すると、患者は自分が感情的に動揺する出来事に直面したときに、その裏にあるコア・ビリーフに気づき、別の解釈を考えられるようになる。また、これらのコア・ビリーフやその派生した考えを強く信じる度合いも次第に弱まっていくと考えられている。最終的には新しいスキーマが古いものに取って代わることが期待される。例えば、先ほどのスキーマが「もし自分ができる範囲で努力を尽くしたなら、それで満足してよい」という考えに置き換わるかもしれない。

認知療法と他の認知行動療法を区別する重要な要素のひとつに、セラピストが果たす役割と患者に求める役割がある。認知療法では、セラピストと患者が対等な立場で協力し合い、問題解決に取り組むことが求められる。患者は自分自身の経験や、その経験に対して抱く意味づけについての専門家であると考えられている。つまり、認知療法のセラピストは、患者が特定の状況でなぜそのように反応したのかを勝手に決めつけたりはせず、患者の思考やイメージについて詳しく尋ねる。また、ある考えがなぜ患者を苦しめるのかについても、セラピスト自身が解釈するのではなく、患者にその理由を説明してもらう。

この患者の説明に依拠する姿勢は、エリスの論理療法（RET）やマイケンバウムの認知行動修正法（CBM）とは異なっている。エリスの論理療法では、セラピストは過去の経験や理論に基づいて、患者の思考の誤りを推測し、患者が報告する考えの意味を先回りして説明する。一方、マイケンバウムの認知行動修正法では、考えを一種の行動として扱い、ある考えを別の考えに置き換えたり、強化したりすることに重点を置いている。認知療法でも時には自動思考を習慣として捉え、それを取り除くか、より負担の少ない考えに置き換えることを勧めることがあるが、そうした手法を使うのは、患者自身が十分にその考えの意味を掘り下げ、間違っていると判断した場合に限られる。

認知療法では、考えの意味づけが人によって異なるという前提に立っているため、患者自身が治療に積極的に関わることが求められる。患者は、ストレスを感じる出来事に直面した際に、自分の考えを見直すよう指導される。これに対し、マイケンバウムの自己教示訓練（SIT）では、患者が困難に直面したときに自分を励ます言葉を繰り返すように教えられる。この違いを簡単に表すと、認知療法では患者が自分の推論を問い直すことを学び、自己教示訓練では推論そのものを変えることを学ぶという点にある。認知療法のアプローチはより汎用性が高く、患者が新しい状況や今までとは異なる反応に対しても応用しやすいと考えられている。この違いからも分かるように、認知療法では患者が自分自身の考えに責任を持つことが強調される。

また、患者が自分の特定の信念に関するデータを集めたり、実験を行う場合には、セラピストは患者と協力して計画を立てる。重要なのは、その結果がセラピストや他の誰かにとって納得できるものではなく、患者自身にとって納得できるものであることだ。こうした過程を通じて、患者は自分の治療に積極的に関わるようになり、自分の問題について最も詳しい専門家としての役割を担うようになる。一方で、セラピストは認知療法のモデルを教え、信念を検証するための分析手法を指導する役割を果たす。

人間関係である以上、患者とセラピストの間に問題が生じることもある。認知療法では、治療やセラピストに対して患者が抱く不満を積極的に取り上げ、話し合う。セラピストは患者からのフィードバックを求め、それに対して認知療法の原則に則った形で対応する。また、患者が治療に対して抱く考えをともに検討し、その妥当性を確認していく。

臨床での応用

行動的な方法

認知療法（CT）は、他の積極的で指導的な療法から生まれた手法を取り入れてきました。特に、行動療法の手法を応用して、認知の変化を促すことを重視しています。ここでは、CTで使われる主要な行動的な方法を紹介します。これらの方法は、活動量を増やしたり、楽しみや達成感を感じる経験を増やしたりするために使われますが、最終的な目的は患者の「考え方」を変えることです。

認知療法では、行動課題を行う理由を患者に説明することがよくあります。例えば、「この課題に取り組むことで、自分が持っている考え（仮説）が正しいかどうかを確かめることができます」と伝えます。あるいは、「新しい考えを生み出し、それを後で検証できる機会になります」と説明します。

Jacobsonら（1996年）の研究によると、行動的な方法のみを使った12週間の治療は、認知療法の手法を加えた治療と同程度の効果があることが示されています。つまり、行動的な方法はこれまで補助的と考えられてきましたが、実際には強い治療効果を持つことがわかっています。

自己モニタリング

ほとんどの患者は、認知療法の初期に1週間ほど、自分の活動とそのときの気分を時間ごとに記録するよう求められます。よく使われる方法の1つに、気分を0から100のスケールで記録する方法があります。0はこれまでで最悪の気分、100は最高の気分を表します。さらに、各活動で感じた達成感や楽しさも記録する場合があります（Beckら、1979年）。

この記録は、患者が日常をどのように過ごしているかを理解するのに役立ちます。記録をつけることで、自分でも意外に思う発見をすることがよくあります。例えば、「テレビを見ている時間がこんなに長いとは思わなかった」というような気づきです。また、治療の前後での変化を確認する基準にもなります。

自己モニタリングを使えば、以下のような考えを検証できます。

「ベッドから出ても意味がない」
「私はいつもつらくて、楽になることがない」
「予定が多すぎて、必要なことがこなせない」

患者の記憶は選択的で偏ることがあるため、実際の記録をもとに判断する方が正確です。

また、特に良かった出来事や悪かった出来事を記録し、次のセッションで話し合うこともできます。セラピストはその出来事のときに浮かんだ考えを患者に思い出してもらいます。さらに、記録から特定のパターンが見つかる場合もあります。例えば、特定の活動が気分を良くすることが分かれば、その活動を積極的に行うよう勧めることができます。

活動の計画

活動を計画する目的は2つあります。

患者が避けている活動を実行しやすくすること
活動を始める際の「やるかどうか」の迷いを減らすこと

活動を始めるかどうかをその場で決めるのではなく、事前にセラピストと一緒に決めることで、実行のハードルを下げます。

もし患者が計画した活動を実行できなかった場合は、次のセッションでその理由を話し合います。うまくいかない原因が、計画が難しすぎた場合や説明が不十分だった場合は、セラピストが責任を持って修正します。

また、計画を実行できない理由が患者の「否定的な考え」による場合もあります。例えば、「自分には手紙を書く力がない」という考えが原因で活動を諦めた場合、その考えの正しさを一緒に検討します。必要であれば、実際に行動してみることで、その考えが本当かどうかを確認します。

活動計画には、以下の3つのタイプがあります。

自己モニタリングで気分の向上や達成感を感じた活動
過去には楽しめたが、現在は避けている活動
新しい活動で、治療に役立つ情報が得られそうなもの

活動を計画するときは、実行を妨げる要因（環境や考え）を事前に考え、対策を話し合います。

また、計画には仮説を検証する要素を取り入れることがあります。例えば、「テレビを見ても気分が良くならない」と思っている患者に対して、数日はテレビを見て、他の日は読書や友人との交流を試してもらいます。そして、それぞれの活動後の気分を記録し、仮説が正しいかどうかを検証します。

このように「実験」として活動を行うことで、患者は気楽に取り組める場合が多く、活動へのハードルが下がります。

他の行動的な方法

患者が避けがちな課題は、たいていの場合、実行が難しいと感じるものです。そこで、これらの課題を達成しやすくするために、課題の進め方を工夫することがよく行われます。具体的には、大きくて複雑な課題（例：仕事を探す、スピーチをする）をより小さなステップに分けて、わかりやすく、取り組みやすくします。たとえば、仕事探しの場合は「求人広告に丸をつける」、スピーチの場合は「話す要点をまとめる」といった具体的な作業に分解します。この方法は「チャンク化（chunking）」と呼ばれます。

また、「段階的な課題（graded tasks）」を設定することもあります。これは、大きな課題を達成する前に、より簡単なステップから始める方法です。このアプローチは「成功療法（success therapy）」とも呼ばれ、最初に簡単な課題を成功させることで自信をつけ、より難しい課題に挑戦しやすくすることを目的としています。

チャンク化や段階的な課題は単純に思えますが、患者とセラピストの両方にとって、これらの工夫が患者の課題に対する見方を変え、実行できる可能性を高めることに驚くことも少なくありません。

このように、認知療法（CT）では行動的な課題を取り入れ、それを通じて考え方（認知）を変えることを目指しています。各患者の状況に応じた工夫を加えることで、認知の変化を促す強固な基盤を築くことができます。

認知的な方法

行動的な手法が主に患者の「行動」を変えることを目的としているのに対し、認知療法では「考え方（認知）」を直接変えることを目指す手法も重要です。これは、認知療法の理論において、「感情」や「行動」の変化は、主に「考え方」の変化によって生じると考えられているからです。以下では、認知を変えるための基本的な手法を説明します。

認知のゆがみを記録する日誌

認知療法では、「認知のゆがみを記録する日誌（Daily Record of Dysfunctional Thoughts：DRDT）」というツールを使うことが重要です（Beckら、1979年）。このツールは、認知療法の考え方を理解しやすくするために使われます。

この日誌には、以下の4つの主要な項目があります。

状況（何が起きたか）
考え（そのとき頭に浮かんだこと）
感情的な反応（そのとき感じた気持ちとその強さ）
代替的な考え（より合理的で現実的な考え方）

日誌の使い方

最初に、患者は不快に感じたり、困惑したりしたときにこの日誌をつけるように教えられます。そのため、セラピストは以下のことを確認しなければなりません。

「気持ち」「感情」「気分」とは何かを理解していること
さまざまな感情を区別できること
感情の強さを判断し、数値で表せること（例：0～100のスケール）

患者は、感情が生じた状況やそのときの考えを記録します。たとえば、「彼が返事をしてくれなかったので、傷ついた」という状況です。多くの患者は、自分が置かれた状況を感情の原因と考え、「自分には何か問題があるから、こんなに苦しい思いをするのだ」と思い込むことがよくあります。

セラピストの役割は、患者が感情を引き起こす「考え」や「イメージ」に注意を向けるよう指導することです。最初のうちは、患者が過去の出来事を振り返って自動思考（無意識に浮かぶ考え）を報告することが一般的です。

介入の始まり

患者が状況、考え、感情を紙に書き出せるようになると、セラピストは本格的な介入を始めます。日誌には「合理的な反応（rational response）」という欄がありますが、これは必ずしも患者の考えが「非合理的」または「間違っている」と仮定するわけではありません。

認知療法では、患者が感情的に苦しいときに行う推論（ある出来事から導き出される結論）を検討します。これらの推論が感情の原因であると考えられるため、介入の目的はこれらを疑問視し、検討することにあります（Dobson & Dobson, 2009年）。

つまり、「合理的な反応」とは単なる正しい答えを見つけることではなく、患者が感情に支配されているときにどのような考えをしているのかを探り、代わりにより現実的な考え方を試すことを指します。こうした介入を通じて、患者は自分の考えを客観的に見つめ直し、より適応的な思考パターンを身につけることが目標です。

－－－－－－

fig9.1

ーーーーーー

認知のゆがみを記録する日誌（DRDT）の追加機能について

**DRDT（日々の認知のゆがみ記録表）**には、基本的な記録項目以外にもいくつかの重要な特徴があります。

まず、患者は**「自動思考（そのときに自然に浮かぶ考え）」をどれだけ信じているか**を、記録の前後で評価することができます。これにより、セラピストは「自動思考に対する疑問を投げかけることで、患者の考えがどれだけ変化したか」を確認できます。

もし、質問をしても自動思考への強い信念が残っている場合は、どれほど丁寧に考えを掘り下げても、患者の心配事が解決していないことを示します。これは以下の2つの理由が考えられます。

重要な意味を見落としている場合
患者が状況を正確に捉えている場合

後者の場合、セラピストはその思考の持つ「意味」を深く掘り下げる手助けをします。

また、患者は感情の強さも記録します。自動思考の分析前後で感情の強さを比較することで、セラピストは介入がどれほど有効だったかを確認できます。もし感情にほとんど変化がない場合は、重要な要素を見逃している可能性があるため、さらに詳しい分析が必要になります。

さらに、**合理的な反応（代替的な考え）**に対する信念の強さを記録する欄もあります。もしこの合理的な反応が陳腐に感じられたり（例：「そのうち良くなるよ」といった表面的な言葉）、患者に納得感を与えなかったりする場合、ここでそれを発見できます。

DRDT：Daily Record of Dysfunctional Thoughts の活用方法

DRDTは、セラピストと一緒にセッション中に記入することもできますが、治療が進むにつれて患者が自分で記入することが理想的です。セラピストはセッションでそれを確認する役割を担います。

最終的には、患者は紙やペンを使わなくても頭の中でDRDTの作業を行えるようになります。しかし、記入済みのDRDTを保存しておくことは重要です。なぜなら、治療中に取り組んだ問題や考えは、治療の後半や終了後にも役立つからです。

認知療法が「再発予防」に効果的である理由の一つは、患者が自分の考えに注意を向け、疑問を持つ力を身につけるからです。これは治療中だけでなく、治療後にも続きます。

患者に教える3つの質問

患者は、記録した考えについて以下の3つの質問を使って検討することを学びます。

「この考えを裏付ける証拠は何か？また、それに反する証拠はあるか？」
「この出来事や状況に対する他の解釈は考えられるか？」
「もしこの考えが正しかった場合、本当の意味は何か？」

これらの質問は一般的な形で示されていますが、患者の状況や性格に合わせてアレンジすることができます。

認知のゆがみ（認知エラー）

上記の3つの質問とは別に、患者に**「認知のゆがみ（cognitive errors）」**を認識する方法を教えることもあります。

認知のゆがみとは、人が考えを誤って解釈したり、極端な結論を出したりする心の癖のことです。患者はこれを理解することで、誤った結論を軽減したり、よりバランスの取れた考えに置き換えたりできます。

例として、教師をしている患者が「自分は授業が下手だ」と思い込む場合を考えます。授業中に40人の生徒のうち3人が集中していなかったことを理由に、そう結論づけているかもしれません。しかし、以下のように考えを修正できます。

個人化（personalization）：生徒の集中力低下を「自分のせい」と思い込むこと。実際には教室が暑かった（例：室温が80°F＝約27℃だった）など、他の理由があるかもしれません。
過度の一般化（overgeneralization）：少数の出来事を基に「すべてがダメだ」と結論づけること。実際には多くの生徒が興味を示し、授業後に質問しに来るなど、肯定的な事実も存在します。

ソクラテス式質問法と誘導的発見法

認知療法における最も特徴的で、習得が難しい手法の一つがソクラテス式質問法（Socratic Questioning）です。これは、セラピストが開かれた質問を使い、患者が自分で気づきを得られるよう導く技法です。

この方法では、患者をセラピストの望む結論に直接導くのではなく、患者自身が自由に考えを進めることを促します。初心者のセラピストがよく陥る間違いは、急ぎすぎたり、結論に固執してしまうことです。これにより、患者の疑問や不安が十分に解消されずに残ってしまいます。

良いソクラテス式質問は、特定の答えを誘導するものではなく、患者自身の考えを深めることに焦点を当てます。セラピストは、セッションの録音を聞き返し、宣言的な発言や閉じた質問（「はい」か「いいえ」で答えられる質問）を見直す練習をすることが推奨されます。

ソクラテス式質問法は、以下の理由で特に有効です。

患者が問題や解決策について深く考えることを促進する。
セラピストが感じた「患者の考えの間違い」を修正するだけでなく、患者の個人的な疑問や不安にも対応できる。

この方法を使うことで、患者は自分の考えをより客観的に見つめ直し、適切な考え方に修正できるようになります。

ダウンワード・アロー技法（Downward Arrow Technique）

患者が最初に話す「自動思考」は、そのまま分析してもあまり役に立たない形であることが多いです。たとえば、パーティーで誰かに冷たくされたと感じた患者が「彼女は私のことをつまらない人間だと思っている」と考えたとします。この考えがなぜ患者を悩ませるのか、セラピストなら色々な理由を想像できます。しかし、患者自身はその考えから、自分にとって特に重要な意味を見出していることが多いのです。

この場合、すぐに「その考えが本当に正しいのか？」という質問（例：「彼女が他に興味を示した様子はなかった？」や「他に理由は考えられない？」）を投げかけるよりも、考えが本当だった場合にどんな意味を持つのかを尋ねる方が有効なことがあります。

たとえば、セラピストが「もし彼女が本当にあなたをつまらないと思っているなら、それはあなたやあなたの将来にとってどんな意味がありますか？」と質問します。

この方法は「ダウンワード・アロー技法」と呼ばれ、患者の考えに対して「もしそれが本当だったらどうなる？」、「それがあなたにとって何が問題なのか？」と深く掘り下げる一連の質問を行います。こうして患者の考えに隠された、より深い意味を明らかにします。

この技法を使うと、以下のような考えが明らかになるかもしれません：

「私はつまらない人間だ」
「私は魅力的な人を引き付けることができない」
「私は一生孤独かもしれない」

これらは、患者にとって非常に個人的で予測が難しいことが多いため、セラピストは慎重に掘り下げる必要があります。

ダウンワード・アロー技法と他の質問の使い分け

「ダウンワード・アロー技法」は、前述の3つの質問（証拠を確認する・他の解釈を探す・本当だった場合の意味を考える）のうち、3つ目の質問を発展させたものですが、他の2つの質問と併用することも重要です。

先ほどの例では、以下の2つのレベルで質問をすることが有効です：

「本当に彼女はあなたをつまらないと思っているのか？」という考え自体を疑問視する。
たとえ彼女がそう思っていたとしても、「だから私は本当につまらない人間で、孤独になる」という考えを再検討する。

このように、考えの各レベルを掘り下げながら問い直すことで、患者の思考の歪みに気づき、より柔軟な視点を持つ手助けができます。

スキーマ（認知の枠組み）の特定

治療を数回行うと、患者が感情的に動揺する時に共通する考えのパターンが見えてきます。このパターンは表面的な思考ではなく、より深い個人的な意味のレベルで現れます。

たとえば、患者が「自分が何かで一番でなければ意味がなく、そうでなければ価値がない」と繰り返し考えていることに気づくかもしれません。

このようなスキーマ（思考の枠組み）は、以下の方法で分析できます：

3つの質問を使って深く掘り下げる
認知の歪み（例：白黒思考、過度の一般化など）を見つけ出す

また、**認知概念化図（Cognitive Conceptualization Diagram）**というツールを使うことで、患者の考え方を体系的に整理し、問題の本質を明らかにします（Beck, 1995）。この図は、患者が陥りやすい思考パターンを視覚化するのに役立ちます。

うつ病の治療手順

認知療法の初期段階では、セラピストは次の3つの目標を同時に進めます：

アセスメント（評価）
認知モデルへの適応
悲観的な態度への対処

1. アセスメント（評価）

セラピストは、患者のうつの程度を評価するためにベック抑うつ質問票II（BDI-II）を使います（Beck, Steer, & Brown, 1996）。この質問票はうつ病の重症度を測る信頼性の高い指標であり、治療中の変化を追跡するために役立ちます。

2. 認知モデルへの適応

患者とセラピストが認知療法の仕組みを共通理解することも重要です。そのために、患者には**「うつへの対処」（Beck & Greenberg, 1974）**のような説明書を読んでもらい、治療の枠組みを理解してもらいます。

この過程では、患者が自身の問題を理解し、改善の可能性を見出せるよう支援します。特に、うつ病の患者に共通する「希望が持てない」という感情に対して、具体的な説明とアプローチを提供することで、悲観的な見方を和らげます。

3. 悲観的な態度への対処

治療初期には、患者の**「どうせうまくいかない」という悲観的な思い込み**に対処することも重要です。

具体的には、以下の手順で進めます：

患者が「できない」と思っている課題を一緒に選ぶ。
その課題に対する期待や不安を話し合い、記録する。
課題に取り組み、困難を一緒に乗り越える。
患者が思った以上にできた場合、その成功体験を積み重ねて自信を育てる。

このように、小さな成功を積み重ねることで、患者が持つ無力感や悲観的な見方を少しずつ変えていくことができます。

この段階的なアプローチを通じて、患者は自分の考えを疑い、より現実的で前向きな視点を持てるようになっていきます。

中期段階（The Middle Phase）

認知的な対処スキルの練習は治療の早い段階から始めますが、中期段階ではこれらのスキルをより確実に身につけることを目指します。

患者は、セッション（治療の話し合い）とセッションの間に、自分がネガティブな感情を抱くきっかけとなった状況や考えを特定します。理想的には、患者はそれらを**思考記録表（DRDT：Daily Record of Dysfunctional Thoughts）**に記録し、悩んだり不安になったりしたときに、自分の考え方を見直す練習をします。

この段階で、セラピストは患者と一緒に思考記録表を確認し、患者が自分の自動思考（無意識に浮かぶ考え）に対して、他の見方を試みられる箇所を探します。この作業では、前述したダウンワード・アロー技法（考えの深掘りをする質問法）がよく使われます。

また、中期段階ではスキーマ（認知の枠組み）や根底にある思い込みも特定します。たとえば、患者が「私は愛される価値がない」などの強い思い込みを持っている場合、その思い込みがどのように形成されたのか、**成育歴（過去の経験）**を振り返って考えます。

このような振り返りを行わないと、患者は自分の独特な物事の見方を**「突然わいてくるもの」と感じてしまう**ことがあります。理解できないネガティブな感情は、患者に無力感を与えたり、さらに悪い場合には「自分には根本的な欠陥がある」と感じさせたりします。

この意味で、認知療法（CT）は、過去の経験が現在の態度や悩みに与える影響を理解するという点で、精神分析のような「深層心理アプローチ」とも共通しています。この側面については、**J. ベック（1995年）やパーソンズ（1989年）**が詳しく説明しています。

終期段階（The Final Phase）

治療の終期段階では、これまでの成果を振り返り、再発を防止することに重点を置きます。

この段階では、セラピストと患者が協力して、今後起こりうる困難な状況や問題を予測し、患者がこれまで学んだ対処スキルを使って乗り越えられるように準備します。この段階は非常に重要です。というのも、患者は自分が回復した理由を、学んだスキルではなく環境の変化によるものだと考えてしまうことが多いからです。

患者が気分が良くなっているこの時期に、実際に対処スキルを試し、使いこなせることを確認することが大切です。こうすることで、今後困難な状況に直面したときにも、学んだスキルを活かせる可能性が高くなります。

また、この段階では患者の**「自分だけで治療を続けられるかどうか」**という不安にも対応します。患者の中には「治療を受けている間は問題に対処できるけれど、治療が終わったら自分では無理だ」と考える人もいます。

この不安に対処するために、セラピストは治療の責任を徐々に患者に移していきます。最終的には、セラピストが積極的に指導する役割から、**患者の相談相手（コンサルタント）**のような立場に移行します。この変化は、患者が自分自身で問題に対処できるかどうかを試す良い機会になります。

フォローアップ（Booster Sessions）

最後に、セラピストと患者は治療後のフォローアップとして、**「ブースター・セッション」**を行うことに合意する場合があります。

Jarrettら（1998年）による研究では、認知療法によってうつ症状が改善した後、月に1回のブースター・セッションを行うことで、再発率が下がることが示されています。さらに、セラピストや患者による報告では、頻度を減らしても（たとえば年に3回程度のフォローアップ）効果があるとされています。

DeRubeisら（2005年）の研究では、うつ病の治療後1年間にわたってこの低頻度のブースター・セッションを行った結果、非常に低い再発率が確認されました。

こうしたフォローアップは、治療が終わっても患者が学んだスキルを忘れずに活用し、長期的な回復を維持するために役立ちます。

パニック障害と広場恐怖症に対する治療手順

認知療法（CT）は、全般性不安障害、強迫性障害、心気症など、さまざまな障害に対して開発されています。これらの治療法は、以前説明したうつ病に対する認知療法と似た手順をたどります（Clark, 1999; Salkovskis, 1996を参照）。しかし、各障害にはそれぞれの特徴があり、それに合わせた治療の重点が必要です。特に、パニック障害の特徴と治療方法は非常に詳しく研究されています（Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Clark, 1996を参照）。

パニック発作の進行過程

パニック発作は、ある特定のパターンで進行することが多く、以下のようなステップを踏みます。

不快で理解しにくい身体感覚の発生
まず、患者は突然の不快な感覚や違和感を覚えます。そして、それを「病気ではない」と思えず、不安を感じ始めます。
過去のパニック発作の記憶による不安の増幅
以前にパニック発作を経験したことがある場合、患者はその感覚を**「発作の前触れ」**として認識し、発作が起こるのではないかと予期し始めます。
身体感覚への病的な解釈
この段階で、患者はその身体感覚を重大な健康上の問題と誤解し、それを危険なものだと考えます。たとえば：
- 胸の痛み → 心臓発作だと思う
- 息苦しさ → 呼吸が止まると考える
- めまい → 意識を失うと信じる
- 手足のしびれ → 脳卒中を疑う
- 頭が混乱する → 気が狂うと思う

発作を引き起こす要因

パニック発作を引き起こす原因には、患者が気づかない場合も多くあります。例えば：

急に立ち上がると立ちくらみを感じる
長時間食事を取らないと低血糖でふらつく
高い場所から下を見下ろすとめまいを感じる
**強い感情（喜びや怒り）**を感じると心拍数が上がる

これらの正常な身体反応を、患者は「自分が危険な状態にある証拠」と解釈してしまいます。

過呼吸（ハイパーベンチレーション）とその影響

パニック発作を経験する多くの患者は、**過呼吸（呼吸が速くなること）**を引き起こします。たとえば、強い不安や息苦しさを感じると、急いで呼吸を繰り返します。

この過呼吸によって二酸化炭素が減少し、以下のような症状（アルカローシス）が現れます。

手足のしびれ
体の不快感
頭がふらつく

これらの症状がさらに恐怖を増大させ、発作を悪化させます。

認知の混乱と誤解

**認知的な負荷（考えすぎる状態）**にあると、患者は突然、記憶が飛ぶ、考えがまとまらないといった現象を経験することがあります。

例：

親が子どもを叱るときに強い感情を抱き、体の反応を「自分が制御不能になり、暴力を振るってしまうのではないか」と恐れる。

パニック発作が始まると、患者は身体の異変（心拍数の増加、息切れ、めまいなど）に注意を集中します。すると、「このままでは死んでしまう」といった破滅的な結論に至ります。

恐怖の連鎖と悪循環

パニック発作が進行すると、次のような悪循環に陥ります。

身体の異変を感じる
「これは危険な兆候だ」と解釈する
恐怖が増大し、身体反応が強まる
ますます症状に集中し、冷静に判断できなくなる

この悪循環によって、発作がさらにひどくなります。

安全行動の問題点

患者は発作を防ぐために、さまざまな安全行動をとります。たとえば：

心臓発作を防ぐために座る
倒れるのを防ぐために壁にもたれる

しかし、これらの行動が逆に不安を固定化し、症状を慢性化させます。

内部感覚への恐怖

特定の状況（例：高所恐怖症、閉所恐怖症）に関連する発作とは異なり、パニック障害は自分の体の反応そのものに対する恐怖（内部感覚への恐怖）を特徴とします。

このため、治療では患者がこれらの身体感覚を正しく理解し、破滅的な解釈を修正することが重要です。

パニック障害に対する一般的な治療アプローチ

パニック障害に対する認知療法は、最初に導入されてから進化し続けています。特に、パニック障害を含む不安障害の維持において、「安全行動」が果たす隠れた悪影響が明らかになってきました（Salkovskis, 1996; Salkovskis, Clark, Hackmann, Wells, & Gelder, 1999を参照）。

従来の治療とその問題点

初期の治療法では、患者が以下のような方法を使ってパニック発作を和らげることを勧めていました。

リラックス法（筋肉をゆるめる練習）
呼吸を整える方法
注意をそらす（他のことに意識を向ける）

当時はこれらが有効だと考えられていました（Beck et al., 1985; Clark, Salkovskis, & Chalkley, 1985を参照）。しかし、現在ではこれらの方法が治療の効果を妨げる場合があることが分かっています。

安全行動がもたらす悪影響

この一見矛盾する現象は、患者が「これをしないと恐ろしいことが起こる」と考えてしまうために起こります。例えば、呼吸法を学んだ患者が、「発作の始まりに呼吸を整えなければ気を失う」と信じ込むようになることがあります。

この考えは、実際に呼吸法を使って発作が収まるたびに強化されます。つまり、「呼吸を整えたから倒れなかった」と誤解し、呼吸法がなければ危険だと思い込んでしまうのです。

治療における安全行動への対応

認知療法では、患者がこのような安全行動に頼ることを積極的にやめるよう指導します。具体的には、患者と一緒にどのような安全行動を行っているかを特定し、発作時にそれを止める練習をします。

安全行動の例：

友人に電話して助けを求める
救急病院に行く
壁にもたれることで倒れないようにする
心拍数を頻繁に確認する

患者は非常に独自の工夫をして不安を回避しようとするため、これらの行動を理解し、気づけるよう教育することが重要です。特に、安全行動の多くは無意識に行われるため、患者が自分で気づくことが難しい場合があります。

オックスフォード認知療法パッケージ

この治療法（Clark, 1996）には、4つの認知的アプローチと2つの行動的アプローチが含まれています。

① 認知的アプローチ

発作の流れを理解する
- 患者と一緒に、最近のパニック発作の流れを「悪循環モデル」を使って整理します。
不安を引き起こす考え方に挑戦する
- たとえば、「心臓がドキドキするのは心臓発作だ」という考えを見つけ、疑問を投げかけます。
- 患者に発作中に呼吸を整えたり注意をそらすことを試してもらい、症状が軽くなることを確認します。
- 実際の心臓発作では、呼吸を整えても防げないことを示すことで、誤った信念を修正します。
ただし、この方法はあくまで考えを修正するために使い、発作を防ぐ手段としては使いません。安全行動を助長しないよう注意が必要です。
より現実的な考え方を身につける
- たとえば、「不安だから心臓が速くなっているだけだ」といった、正しい解釈を考えます。
恐ろしいイメージを変える
- たとえば、「救急車で運ばれる自分」を想像する代わりに、「発作が徐々に落ち着く様子」を思い描くようにします。

② 行動的アプローチ

恐れている感覚をあえて体験する
- 患者に以下のような方法で、恐ろしい身体感覚を再現させます。
  - 過呼吸をして息苦しさを感じさせる
  - 体の変化に集中させる
  - 不安を引き起こす言葉を読む（例：「心臓のドキドキ」→「心臓発作」）
- これにより、これらの感覚が危険ではなく、恐れている結果にはつながらないことを理解させます。
避けている状況にあえて身を置く
- 患者に恐れて避けている状況に直面し、そこに留まるよう指導します。
例：
- 身体を使う状況：運動や性行為
- 人混み：混雑したショッピングモール
- 過去に発作を起こした場所への再訪
- これにより、患者は「恐ろしい結果は実際には起こらない」と学ぶことができます。

まとめ

この認知療法では、患者が安全行動に頼らずにパニック発作に対処できるように導きます。

不安を引き起こす考え方を見直す
誤解を修正し、現実的な解釈を身につける
恐れている感覚や状況に慣れる

これらの方法を組み合わせることで、患者がパニック発作から回復し、自信を取り戻せるよう支援します。

追加の考慮事項

認知療法の効果に関する科学的根拠

うつ病に対する認知療法の効果：急性期治療

過去30年間で、認知療法（CT）と抗うつ薬が大うつ病性障害（うつ病の一種）の治療にどれほど効果的かを比較する**無作為化臨床試験（RCT）**がいくつも行われてきました（Blackburn et al., 1981; DeRubeis et al., 2005; Dimidjian et al., 2006; Elkin et al., 1989; Jarrett et al., 1999; Hollon et al., 1992; Murphy et al., 1984; Rush et al., 1977 など）。

初期の研究とその限界

最初期の研究（Blackburn et al., 1981; Rush et al., 1977）では、「認知療法は三環系抗うつ薬よりも効果的かもしれない」と示唆されました。しかし、これらの研究では、薬物治療の方法が十分に徹底されていなかったと指摘されています（Hollon, Shelton, & Loosen, 1991; Meterissian & Bradwejn, 1989）。

その後、薬物治療の条件を厳密に管理した研究では、認知療法と抗うつ薬はほぼ同じ効果があることが示されました（Hollon et al., 1992; Murphy et al., 1984）。

メタ分析による総合的な評価

Dobson（1989）は、認知療法の効果について複数の研究結果を統合したメタ分析を行いました。彼は次のように結論付けています。

「認知療法は、治療を受けない場合や待機リストと比較して、また薬物療法や他の心理療法よりも大きな改善効果がある」（p.414）

当時、多くの専門家が「認知療法はうつ病に最も科学的に証明された心理療法」と考えていました。

TDCRP研究とその波紋

しかし、この見解に異議を唱えたのが、**うつ病治療共同研究プログラム（TDCRP）**による大規模な無作為化対照試験でした（Elkin et al., 1989）。この研究は次の特徴を持っています。

3つの研究施設で実施
プラセボ群（偽薬を投与する対照群）を含む
認知療法、抗うつ薬、プラセボを直接比較できる設計

主要な結果は、認知療法と抗うつ薬に有意な差はなかったというものでした。しかし、追加分析では次のことが示されました。

重度のうつ病患者では、抗うつ薬の方が認知療法よりも効果的
認知療法はプラセボより優れていない

この結果は、うつ病治療における認知療法の有効性について大きな議論を引き起こしました。

TDCRP結果への批判とその後の研究

TDCRPの結果には多くの批判がありました（Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1996特集号参照）。特に次の点が問題視されました。

治療の質の違い
- 認知療法に慣れている施設では、認知療法と抗うつ薬が同程度に効果的だった。
- それ以外の2施設では、抗うつ薬が認知療法よりも有効だった。
その後のメタ分析
- DeRubeis et al.（1999）は、TDCRPを含む4つの大規模研究のデータを統合し再分析しました。
- 結果、重度のうつ病患者においても、認知療法は抗うつ薬と同程度に効果的であることが示されました。

認知療法と抗うつ薬の最新比較

DeRubeis et al.（2005）は、中等度から重度のうつ病患者のみを対象とした大規模な2施設研究を実施しました。
この研究の結果は以下の通りです。

認知療法と抗うつ薬は同程度に効果的
どちらもプラセボよりも効果がある

しかし、興味深いことに施設ごとに結果が異なりました。

バンダービルト大学では抗うつ薬が優れていた。
ペンシルベニア大学では認知療法がやや優れていた。

この違いは、認知療法を行うセラピストの経験によるものと考えられました。

認知療法の限界を示した研究

ワシントン大学の研究（Dimidjian et al., 2006）は、認知療法、抗うつ薬、行動活性化療法を比較しました。
この研究では、特に重度のうつ病において以下の結果が示されました。

認知療法は抗うつ薬や行動活性化療法より効果が劣る
治療に全く反応しない患者（ENR）が多い
- 認知療法では**22%**がENRに該当
- 抗うつ薬では5%、行動活性化療法では0%

まとめ

軽度から中等度のうつ病では、認知療法と抗うつ薬は同じくらい効果的。
重度のうつ病では、抗うつ薬や行動活性化療法の方が認知療法より効果的な場合がある。
治療者の経験が結果に大きく影響するため、熟練したセラピストによる認知療法は特に有効。

これらの研究から、うつ病の重症度や個々の患者に応じて、認知療法と薬物療法を使い分けることが重要であることが示されています。

認知療法の効果：再発予防

うつ病の患者は、以前のうつ病のエピソードを経験したことがあるため、再発や再燃のリスクが高いです。このリスクを減らすことは、治療の重要な目標の一つです。先に述べた研究の多くでは、認知療法（CT）の急性期効果に加えて、再発予防の効果も調べられています。多くの研究では、認知療法が効いた患者と抗うつ薬が効いた患者のフォローアップで、症状の重さや再発率を比較する方法を取っています。どちらのグループでも、治療は急性期（3～4か月）の終了時に終了し、フォローアップは通常1～2年行われます。

たとえば、Rush et al.（1977）の研究では、1年後の自然的なフォローアップ調査で、認知療法を受けたグループは、抗うつ薬を受けたグループよりも12ヶ月後のうつ病の重症度が顕著に低かったことがわかりました（ただし、6ヶ月後のフォローアップでは差はありませんでした）。また、Blackburn et al.（1981）の研究では、2年間の自然的なフォローアップで、認知療法を受けた患者の方が、抗うつ薬を受けた患者よりも再発や再燃が少なかったことが確認されました。

Simons, Murphy, Levine, and Wetzel（1986）の研究では、Murphy et al.（1984）の研究の急性期に認知療法を受けた患者は、薬物治療を受けた患者よりも1年後に再発しにくかったことが報告されています。Evans et al.（1992）のHollon et al.（1992）の研究の2年後のフォローアップでも、認知療法を受けた患者は抗うつ薬を受けた患者よりも再発率が顕著に低かったことがわかりました。

TDCRPの結果

一方、TDCRPのフォローアップでは、他の主要な研究とは結果が一致しませんでした。認知療法グループは薬物治療グループより若干良かったものの、その違いは大きくなく、統計的に有意ではありませんでした（Shea et al., 1992）。

その後のDeRubeis et al.（2005）の研究では、中等度から重度のうつ病患者を対象に、治療を受けた患者を12ヶ月間フォローアップしました（Hollon et al., 2005）。この結果、認知療法を受けた患者は、薬物治療を受けた患者や、薬物治療を中止したプラセボ群の患者と比較して、再発率が顕著に低かったことがわかりました。さらに、認知療法を受けた患者の再発率は、薬物治療を続けた患者と比較しても差はなく、むしろ認知療法を受けた患者の方が数値的に低かったです。

Dimidjian et al.（2006）の研究

Dimidjian et al.（2006）の2年後のフォローアップでも、似たような結果が得られました。最初の1年間のフォローアップでは、認知療法を受けた患者は薬物治療を受け、後にプラセボに変更された患者よりも再発しにくかったことが確認されました。2年目のフォローアップでも、認知療法を受けた患者の再発率は薬物治療を中止した患者グループよりも顕著に低かったです。興味深いことに、行動活性化療法（認知療法に似た治療法）も同様の予防効果を示し、行動活性化療法を受けた患者は認知療法を受けた患者と比較して再発率に大きな差はありませんでした。とはいえ、認知療法は行動活性化療法よりも若干効果が高かったものの、その差は統計的に有意ではありませんでした。

認知療法と薬物治療の比較

また、認知療法を用いた治療が薬物治療の継続よりも効果的であるという結果もいくつかの研究で見られました。特に、認知療法や行動活性化療法は、薬物治療を継続するのと同じくらい、症状の再発を防ぐのに効果的だとされています。

薬物治療後の短期間の認知療法

薬物治療を受けた後に短期間の認知療法（約10回）を行うことで、症状が再発するリスクが減少することが示された研究もいくつかあります（Blackburn & Moore, 1997; Bockting et al., 2005, 2006; Fava et al., 1994, 1996, 1998a, 1998b, 2004; Paykel et al., 1999, 2005）。さらに、マインドフルネス認知療法（MBCT）は、認知療法にマインドフルネス瞑想の原則を組み合わせた8週間の治療法で、再発リスクを減らす可能性があることが示されています（Teasdale et al., 2000; Ma & Teasdale, 2004）。

その他の精神疾患に対する認知療法

認知療法はうつ病だけでなく、他の精神疾患の治療にも適用されています。Beck（2005）は、認知療法の核心原則を他の精神疾患の治療に適用した例を紹介しています。Deacon and Abramowitz（2004）は、不安障害に対する認知療法の効果に関するメタ分析を行いました。たとえば、Clark（1996）のレビューによると、パニック障害に対する認知療法は、6～15ヶ月のフォローアップ期間中に治療を受けた患者の74～94％がパニック発作をなくし、この効果は待機リスト群や他の治療法（リラクゼーション法、薬物療法、曝露療法）よりも優れていたことがわかりました。

また、全般性不安障害（GAD）や強迫性障害（OCD）に対する認知療法の効果も示されています。Van Oppen et al.（1995）は、認知療法がOCDの治療法である曝露反応予防法と同等の効果を示したと報告しています。さらに、認知療法は過食症にも効果があることが示されています（Compas et al., 1998）。

まとめ

認知療法は、うつ病の再発を予防する効果が高く、薬物治療を継続することと同じくらい有効であるとされています。また、認知療法は、不安障害や強迫性障害などの他の精神疾患にも応用可能で、広く効果が証明されています。

認知療法のプロセスに関する研究

うつ病の認知的構造を評価するための多くの測定ツールが開発されています。これらの多くは、うつ病に関する理論的な質問に基づいて開発されました。このセクションでは、認知療法（CT）の効果について質問をするために使用される、治療者と患者の測定ツールに焦点を当てます。以下に説明する測定ツールとその応用は、次のような質問に基づいています：CTで治療者が行うことは重要なのか（例えば、治療者がCTの技術にどれだけ従っているか、これらの技術の提供がどれだけ質的に適切であるか）？患者はCT理論によって予測される方法で変化するのか？これらの変化はCTに特有のものなのか、それとも他の効果的な治療法でも似たような変化が起こるのか？これらの質問は、すべての成功した治療法に対して行うべき徹底的な分析を指針にしています（治療における変化のモデルについてはHollon & Kriss, 1984を参照）。そして、これらの質問に対応するためにいくつかの測定ツールが開発されました。

治療者の行動

「認知療法スケール（CTS）」や「共同研究精神療法評価尺度（CSPRS）」は、うつ病に対する認知療法の研究で治療者の行動を測定するために使われるツールです。CTSは、治療者の「能力」を測定するために開発されました。具体的には、治療者が認知療法の方法に従っているかどうかだけでなく、それらの方法がどれだけ質的に実行されているかも評価します。CTSは、主に治療結果の実験で、治療者が認知療法を「適切に」提供できるかどうかを確認するために使用されます。CTSの11項目それぞれには0から6のスコアが付けられます。CTSは、評価者が共に訓練を受け、お互いに定期的に相談しながら使用する場合、信頼性が高いことが示されています。例えば、Hollon, Emerson, and Mandell（1982）は、非常に高い評価者間信頼性係数（.86）を得ました。しかし、Jacobson et al.（1996）の研究のテープを専門家が評価した場合、信頼性が異常に低かった（.10の範囲）ことが報告されています。これは、その専門家がCTSの使用法を一緒に訓練せず、評価中にお互いに確認しなかったためだと考えられています（Jacobson & Gortner, 2000）。

治療者の能力と認知療法でのうつ病症状の変化との関係が調査されており（Kingdon, Tyrer, Seivewright, Ferguson, & Murphy, 1996; Kuyken & Tsivrikos, 2009; Shaw et al., 1999; Trepka, Rees, Shapiro, Hardy, & Barkham, 2004）、治療結果と専門家や患者による治療者の能力の評価の間に有意な正の関連が見られた一方で、他の結果は様々でした。例えば、TDCRPのデータを使用したShaw et al.（1999）の研究では、治療者の能力が高いほど、研究に含まれた3つの評価項目の1つで良い結果が得られたことがわかりました。また、治療者がセッションの構造をうまく作成する能力（例えば、アジェンダ設定、進行速度、宿題の確認など）が高いことが、ポジティブな結果を導いたことも示されています。Kingdon et al.（1996）の研究では、いくつかの評価項目と時点で、CTSスコアが高い「優れた能力」の治療者を担当する患者は、「能力不確かな治療者」を担当する患者よりも良い結果を示したと報告されています。最近のTrepka et al.（2004）の研究でも、治療者の能力と結果に正の関連があることが確認されましたが、治療的同盟の質を考慮に入れると、この関係は弱まりました。認知療法における能力の重要性についてのさらなる研究が必要です。これは、CTの変化理論を洗練させ、CTを広めるための指針を提供するために重要です。

治療者の行動の量（治療者の「遵守」）

CTSが治療者の「能力」を測定するのに対し、CSPRSは治療者がどれくらい治療法に従っているか、すなわち治療者の行動の「量」を測定します。CTSが専門家によって使用されるのに対し、CSPRSは臨床経験のない観察者でも、適切な訓練を受ければ使用できることが特徴です。評価者は治療者が行った介入の質を評価するのではなく、治療者がどれだけの時間と努力を特定の行動に費やしたかを評価します。CSPRSには96項目があり、そのうち28項目が認知療法に関連する行動を評価します。残りの68項目は、対人療法や薬物療法など、他の治療法に関連する行動や治療法に共通する行動（例えば「促進的条件」）を評価します。DeRubeisとFeeley（1990）は、28項目の認知療法関連行動を因子分析し、2つの因子に分けました。一つは、「CT–Concrete」と呼ばれ、症状に焦点を当てた、積極的な認知療法の方法を表します。この因子の典型的な項目は、「治療者が患者に自分の思考を記録させたかどうか」を評価するものです。もう一つは「CT–Abstract」と呼ばれ、治療過程に関する議論など、焦点を絞らない内容を表します（例えば、「治療者が認知療法の理論的根拠を説明したか？」や「治療者が根本的な仮定を探ったか？」）。

DeRubeisとその同僚は、CT–Concrete因子が2回目のセッションで高得点だった場合、その後のBDIスコアの改善が大きかったことを報告しています（Feeley, DeRubeis, & Gelfand, 1999）。また、Webb et al.（2009）の最近の研究でも、3回目のセッションで評価されたCT–Concrete因子が、その後の症状の改善の予測因子であることがわかりました。

まとめ

この研究では、認知療法の治療者の行動（能力や行動の量）が患者のうつ症状の変化にどのように関わるかを調べています。治療者がどれだけCTの技術に従い、どれくらいその技術を適切に使用するかが治療結果に影響を与える可能性があり、治療者の能力や行動の量を測定するツールが開発されています。これらのツールは、認知療法の効果を評価するために重要な役割を果たします。

認知に関する研究

認知療法（CT）の短期的および長期的な利益を説明するための変化理論は、期待される認知的および行動的な変化が成功した治療の中で実際に起こるか、またそれらの変化が症状の軽減や再発予防（または再発防止）と関連しているかどうかをテストすることで検証できます。これらの変化がメカニズム的な役割を果たしているかどうかを調べることは、CTの実践に役立ち、治療者がどのような認知的または行動的変化を最大化するべきかを示すことができます。

Hollon, Evans, と DeRubeis（1985）は、CTで発生する可能性のある3つの変化を提案し、それが治療中の症状の軽減にどのように寄与するかを説明しています。最初の2つの変化（「脱活性化」と「適応」）は、患者のスキーマ（認知構造）に起こる変化に関連しています。うつ病のスキーマにおける変化は、患者が潜在的に感情的に動揺する出来事に対して、うつ病ではないスキーマを使って反応するようになるときに起こると言われています。治療の初め、患者がうつ病であるとき、患者のうつ病的スキーマが活性化されていると考えられています。例えば、患者が友人からのメッセージを受け取ったとき、「彼女は私が嫌いなんだ」と反応するかもしれません。しかし、治療後に同じようなニュースを受け取った場合、患者は「残念だが、彼女が来られたらよかったのに」と考えるようになります。この視点では、「脱活性化」と「適応」の違いは、脱活性化後にはうつ病的スキーマが単に抑制され、再度活性化される可能性があるのに対し、適応後にはスキーマ自体が変化し、より持続的であるという点です。

Hollon, Evans, と DeRubeis（1985）が提案する3つ目の変化は、「補償的スキル」の開発です。補償的スキルの習得と使用が変化の原因となる場合、治療後も患者は潜在的に動揺を感じる出来事に即座にうつ病的な推論を行うかもしれませんが、その後にCTで学んだスキルを適用することになります。これらの変化プロセスのいずれも、CTによって生じる短期的および長期的な変化のメカニズムとして候補に挙げられます。しかし、スキーマ的なプロセスと補償的プロセスを区別する測定ツールの開発や、それらのツールを治療の変化に関連する研究に適用することには困難があります。

治療者の能力や遵守に関する研究と比較して、患者の認知プロセスに関する研究は数多く行われています。例えば、多くの研究が、CTが否定的な認知の軽減と関連していることを示しています（例：Barber & DeRubeis, 2001; DeRubeis et al., 1990; Jacobson et al., 1996; Jarrett, Vittengl, Doyle, & Clark, 2007; Kolko, Brent, Baugher, Bridge, & Birmaher, 2000; Kwon & Oei, 2003; Oei & Sullivan, 1999; Tang & DeRubeis, 1999a; Tang, DeRubeis, Beberman, & Pham, 2005; Whisman, Miller, Norman, & Keitner, 1991）。Garratt, Ingram, Rand, と Sawalani（2007）は、レビューの中で、CTが認知的変化をもたらし、それがうつ病症状の軽減を予測するという仮説に、実証的な文献が概ね一致していると結論付けています。しかし、彼らは、彼らがレビューした研究の中で、DeRubeis et al.（1990）によって提案された4つの認知的メディエーション基準を満たしているものはなかったと指摘しています。実際、これらの研究で使用されている研究デザインや統計技法は、CTの中でうつ病症状と否定的認知が共変するかどうかをテストするには適切であるものの、症状と認知の因果関係を厳密にテストすることはできていません（例：Haaga, 2007; Kazdin, 2007; Jarrett et al., 2007）。特に、症状と認知などの可能な媒介変数を複数回測定する研究はあまり行われていません。複数回の時点でプロセス変数と症状を詳しく調べることで、治療の進行中にこれらの変数がどのように変化し、症状改善とどのように関連しているかについて、より正確な絵を描くことができます。また、構造方程式モデリングのようなより高度で強力な多変量統計技術を使用することも、CTにおける変化のメカニズムを明確にし、プロセス変数と症状の間の基盤となる因果関係を解明するのに役立ちます。要約すると、現在までのほとんどの研究における研究デザインやデータ解析戦略を考慮すると、CTにおける治療的改善における認知の役割については、文献から得られる結論はあくまで仮説的なものにとどまります。

Garratt et al.（2007）は、CTにおける認知的変化の「特異性」についても調べました。つまり、CTが薬物療法などの「非認知的」治療法と比較して、否定的な認知の軽減をより多くもたらすかどうかに関する文献をレビューしました。著者たちは、結果は混在しているが、研究デザインが認知と症状の変化間の因果関係を確立する能力に限界があると指摘しています。

CTと薬物療法で否定的認知に関して似たような改善が見られる研究結果については、いくつかの解釈方法があります。例えば、薬物療法後の否定的認知の軽減は、うつ病症状の改善の結果であり、原因ではない可能性があります。逆に、CTの場合はその逆かもしれません。また、薬物療法や他の「非認知的」介入で見られる認知的変化は、成功したCTの中で生じるものに比べて、ある意味「浅い」ものである可能性もあります。実際、CTが薬物療法に対して持つ予防的な利益は、CTが患者に生じさせる「深い」かつ長期的な変化に部分的に起因しているかもしれません。前述の研究における測定方法や方法論は、CTと薬物療法における認知的変化の重要な違いを明らかにするには適していない可能性があります。

認知変化に関する研究

Miranda と Persons（1988）は、うつ病から回復した人において標準的な認知測定がスキーマ的内容を明らかにすることは難しいだろうと示唆しました。なぜなら、うつ病的スキーマは潜在的なものになっている可能性があるからです。彼らは、Dysfunctional Attitude Scale（DAS）を実施する前にネガティブな気分誘発手法を導入する方法を開発しました。Segal, Gemar, と Williams（1999）は、この方法をうつ病治療を受けた2つのサンプルの患者に適用しました。ネガティブな気分誘発後、薬物療法を受けた患者は、CT治療を受けた患者よりもDASスコアがより大きく増加し、薬物療法を受けた患者がより多くの潜在的なネガティブ（うつ病的）スキーマを持っていたことを示唆しました。さらに、Segal et al.は、治療後のDASスコアが30ヶ月にわたる再発（または再発症）を予測することを発見しました。これに関する再現研究（Segal et al., 2006）では、薬物療法を受けた患者がCTを受けた患者と比較して有意に高い認知的反応性を示し、また高い認知的反応性を示す患者が低い反応性を示す患者よりも再発リスクが高いことがわかりました。

DASやAttributional Style Questionnaire（ASQ）はスキーマ変化の測定に使用されたり提案されたりしていますが、補償的スキルの変化の測定はあまり注目されていません。補償的スキルに近い概念として「コーピング」がありますが、多くのコーピング測定はCTとは異なる関心から生まれたものです。Lazarus とその同僚は、コーピングに関する一連の測定法を開発しました（Folkman & Lazarus, 1980; Lazarus & Folkman, 1984）。Pearlin と Schooler（1979）もコーピングの測定法を開発しました。これらの測定法は、CTの過程を経たうつ病患者に関して使用されたことはありませんが、CTの性質に照らして、患者が主要なストレスイベントや些細な嫌な出来事（ハッスル）に対してコーピングの方法を変えることが期待されます（DeLongis, Coyne, Dakof, Folkman, & Lazarus, 1982）。

標準的なコーピング測定法は、CT中の変化を測定するためには限界があります。患者は、最近のストレスイベントに対して使用したコーピング戦略の度合いを評価しますが、CTを受けたことがある患者は、実際に「すべきだった」と認識しているコーピングスキルを簡単に認識できる場合があります。このため、患者が特定の状況において使用する認知的コーピングスキルを生成するよう求める方法が必要です。このような測定法は、自由回答形式と、自由回答をコーピングカテゴリーに変換するシステムを採用する必要があります。Barber と DeRubeis（1992）のWays of Responding（WOR）スケールは、ストレスのあるシナリオと、患者が反応するための最初の否定的な思考を提示します。このWORは、患者がCTで教えられた補償的またはメタ認知的スキルをどの程度発達させたかを評価します。さらに、このスケールは、通常のコーピングスキルのインベントリでは評価されない、CTで特に推奨される認知技術（例えば、代替説明の生成や証拠に基づいて否定的信念を評価すること）を評価します。このスケールは、高い内部一貫性と高い評定者間信頼性を示しています。Barber と DeRubeis（2001）は、WORスコアが治療過程で有意に改善し、これらの変化がうつ病症状の減少と関連していることを示しました。

WORは認知療法の治療者が教えるスキルの能力を評価しますが、患者がこれらのスキルを日常生活で実際に適用している程度は評価しません。このギャップを埋めるために、Strunk, DeRubeis, Chui, と Alvarez（2007）は、CTセッションの観察者が患者がセッション内でまたはセッション間で報告する認知的および行動的スキルをどの程度示すかを評価するPerformance of CT Strategies（PCTS）という測定法を開発しました。Strunk et al.は、CTに反応した患者の中で、治療後1年以内に再発リスクが低いのはWORまたはPCTSのスコアが高い患者であることを報告しました。さらに、DeRubeisとその同僚（DeRubeis & Feeley, 1990; Feeley et al., 1999; Strunk et al., 2007）の発見を統合したWebb et al.（2009）は、PCTSスコアがCTの具体的な技術の提供とその後の症状の変化との関係を媒介することを見出しました。

Tang と DeRubeis（1999a）は、患者の信念の変化をCTセッション内で評価するために設計されたPatient Cognitive Change Scale（PCCS）を開発しました。このスケールは、治療セッションを聞いたり（またはその書き起こしを読んだり）する評価者によって使用されます。評価者は、セッション内で患者が信念の変化をどの程度明示的に認識したかを示します。PCCSは最初、オーディオテープ録音で使用するように設計されており、Moderateなレベルの評価者間信頼性を示しました。Tang et al.（2005）は、セッションの書き起こしとオーディオテープ録音を併用したバージョンを開発し、この修正されたバージョンが非常に良好な評価者間信頼性を持つことを確認しました。PCCSの妥当性は、それがCTの「重要なセッション」（大きな症状改善が見られた直前のセッション）をコントロールセッションと区別できることによって示されました。

Tang と DeRubeis（1999a）は、多くの個別患者のうつ病症状が1回のセッション間で急激かつ大幅に改善する現象を観察し、これを「急激な改善」と呼びました。急激な改善は39％の患者に見られ、その大きさはこれらの患者の症状改善の50％以上を占めていました。急激な改善は短期的な症状改善の安定した指標であると見なされ、改善後にうつ病が再発することは稀でした。さらに、その結果は急激な改善を経験しなかった患者よりも優れていました。急激な改善の現象は、その後のいくつかのCT研究でも確認されています（Busch, Kanter, Landes, & Kohlenberg, 2006; Gaynor et al., 2003; Hardy et al., 2005; Kelly, Roberts, & Ciesla, 2004; Stiles et al., 2003; Tang et al., 2005; Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam, & Shelton, 2007; Vittengl, Clark, & Jarrett, 2005）。

うつ病の再発と突然の改善

Tang et al. (2007)は、突然の改善とその後のうつ病の再発/再発率との関係を調べました。治療に反応した患者で、突然の改善を示した患者は、突然の改善を示さなかった患者と比較して、2年間の追跡調査期間中に67％低い再発/再発リスクを示しました。一方、Vittengl et al.（2005）の類似の研究では、突然の改善を示した患者と示さなかった患者の間で再発/再発率に差がないことが報告されました。しかし、Vittengl とその同僚は、Tang と DeRubeis（1999a）が最初に定義した突然の改善の基準とは異なる基準を使用しました。たとえば、Vittengl et al.（2008）は、研究の最初の16セッションの間、各患者のセッションごとのBDIスコアではなく、毎回のセッションごとにBDIスコアを使用しました。さらに、セッション5以前のすべての突然の改善を事実上除外しました。実際、Tang et al.（2007）の研究で突然の改善が再発/再発を強く予測したサンプルでも、Vittengl et al.（2005）と同じ基準を使用した場合、識別された突然の改善が再発/再発を予測しないことがわかりました。

突然の改善を引き起こす要因

いくつかの研究では、突然の改善を引き起こす要因が探求されています。CT理論と一致して、Tang と DeRubeis（1999a）は、患者が突然の改善の前のセッション（プレゲインセッション）で重要な認知的変化を経験したことを示しましたが、うつ病の重症度をコントロールするために選ばれたセッションでは非常に少ない認知的変化しか見られませんでした。この発見は、Tang et al.（2005）の独立したデータセットで再現されました。さらに、Hardy et al.（2005）は、突然の改善が治療外のライフイベントに起因しないことを発見しました。これらの結果は、突然の改善がプレゲインセッションで発生する認知的変化によって引き起こされる可能性があることを示唆しており、認知的変化がCTにおける症状の改善に重要な役割を果たしているという考えを支持しています。

治療者–患者の同盟

「治療的同盟」とは、治療者と患者との協力的な関係を指します。1980年代初頭の研究では、治療的同盟がさまざまなタイプの心理療法における変化と正の関連があることが示されました（Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis, & Solomon, 1982）。治療的同盟と治療結果の関係を調べた膨大な研究があります。一般的に、文献のレビューでは、治療的同盟が強いほど、治療結果が良好であることが示されています（Horvath & Bedi, 2002; Martin, Garske, & Davis, 2000）。

ただし、DeRubeis とその同僚（DeRubeis & Feeley, 1990; Feeley et al., 1999）が指摘したように、治療的同盟と結果の関係を報告している多くの研究は、同盟の評価前に症状の変化を統計的にコントロールしていません（例えば、Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996; Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer, & Gagnon, 1998）。そのため、そのような研究では、治療的同盟と結果の間の有意な相関が、症状の改善が治療的同盟に与える影響を部分的に反映している可能性があります。実際、DeRubeis と Feeley（1990）および Feeley et al.（1999）は、同盟がその後の治療変化の有意な予測因子ではないことを発見しました。さらに、彼らは、治療の後半では、治療的同盟のレベルが以前の症状の改善量によって予測されることを発見しました。言い換えれば、これらの2つの研究では、治療の初期における良好な治療的同盟が良好な結果を予測するわけではなく、逆に、良好な結果が治療後半における良好な治療的同盟を予測することが示されました。この点は、Tang と DeRubeis（1999a）の突然の改善に関する調査でも強調されました。彼らは、突然の改善の前のセッションでは治療的同盟がコントロールセッションと有意に異なるわけではないが、突然の改善の後のセッションでは治療的同盟が有意に増加したことを発見しました。これらの結果は、治療的同盟と心理療法の結果との正の相関に関する過去の発見に疑問を投げかけています。ほとんどの研究は、すべての治療セッションまたは複数のセッションからの平均的な同盟スコアを使用して、この平均スコアと症状の変化との関係を示しています。いくつかの研究で報告された相関関係は、治療結果が治療的同盟に与える影響を反映しており、治療的同盟が症状改善に与える因果的な影響を反映していない可能性があります。

今後の方向性

認知療法（CT）の効果について多くの研究が行われ、その有益性が示されていますが、まだ明らかにすべき点が多くあります。具体的には、(1) CTの利益の範囲、(2) CTの適用範囲と限界、(3) 治療者がCTをどのように学び、慎重に管理された臨床試験以外の場面でどれだけ忠実に実施できるか、(4) CTの重要な要素とプロセスについて、さらなる研究が必要です。以下では、1970年代に初めてCTに関する研究報告が発表されて以来積み上げられた知識を基にした今後の研究が必要であることを提案しています。

CTの効果に関する議論

重度のうつ病に対するCTの効果に疑問を投げかけるような結果を示した研究（Elkin et al., 1995）が、アメリカ合衆国でのCTの有益性に対する研究者や政策立案者の見解に大きな影響を与えました。しかし、最近行われた大規模な有効性研究（例：DeRubeis et al., 2005; Dimidjian et al., 2006; Jarrett et al., 1999）は、TDCRPの結果に信頼を置くために用いられた研究デザインを採用しています。また、他国の政策立案者たちは、TDCRPの結果が分野全体の主な傾向とは異なる異例のものであることを認識しつつあります。そのため、1990年代にTDCRPの結果に過度な信頼を置く理由はもはやなくなっています。

CTの実際の現場での効果

慎重に実施されたCTの有効性研究（例えば、Rush et al., 1977やDimidjian et al., 2006）は、最適な条件下での効果を示していますが、これらの研究結果は実際の臨床現場で期待される効果を過大評価している可能性があります。ただし、反対に、こうした有効性研究がCTの実際の現場での効果を過小評価している可能性も指摘されています（Seligman, 1995）。したがって、CTが実際のプライベートプラクティスやメンタルヘルスセンターでどのような効果を示すのかについて、今後の研究が非常に重要です。現在、NIMH（アメリカ国立精神衛生研究所）などの資金提供機関は、「効果的研究」を優先課題として掲げています。

長期的な効果と費用対効果の分析

これまでの研究は主に、CTが治療終了後のリラプス（再発）の防止にどれだけ効果的かに焦点を当ててきましたが、長期的な効果をより詳しく記録する必要があります。治療後数ヶ月以内のリラプス予防に加えて、より長期間にわたる再発予防効果に関する研究も必要です。

政策立案者、保険会社、医療管理会社は、メンタルヘルスケアの提供に関する実用的な問題にますます関心を持ち、洗練されています。CTは、比較的短期間で効果が現れ、効果に関する信頼できる証拠があるため、現在のコスト重視の環境において適していると考えられています。今後は、CTやその他の治療法（例えば、広く使用されている抗うつ薬）のコストと利益を見積もるための大規模で洗練された努力が求められます。CTは短期的には抗うつ薬よりもやや高価ですが、CTは治療終了後に再発やリラプスに対する耐性を高める可能性があり、その費用対効果は時間の経過とともに十分に回収されるとされています（Antonuccio, Thomas, & Danton, 1997; Dobson et al., 2008; Hollon et al., 2005）。

認知療法のプロセスとメカニズム

CTの治療過程やメカニズムに関する研究は、ほとんどが相関分析を使用しています（Jacobson et al., 1996のような例外を除く）。このアプローチは、変数（M）が重要なメカニズムであると仮定し、その変数が特定のタイミングで測定され、結果（O）との相関が計算される方法です。しかし、相関分析には、因果関係の方向性の曖昧さと、第三の変数がMとOの両方に影響を与える可能性があるという2つの問題があります。

相関分析の因果関係の方向性に関する曖昧さを解決するための簡単な方法があります。MがOよりも早く測定される場合、OがMを引き起こした可能性は排除されます（Feeley et al., 1999のような研究例）。しかし、この方法でも第3の変数が介在する問題を解決することはできません。第3の変数による因果関係を解決するには、実験的および対照的な条件に無作為に割り当てることが必要ですが、治療メカニズムに関する研究では、これが難しいか不可能な場合が多いです。

結論

現在のところ、CTの研究においてはその改善や進化がほとんど行われていません。これに対し、製薬業界では抗うつ薬の有効性や副作用の改善に多くのリソースが投入されています。将来的に新しい抗うつ薬が登場し、現在のCTよりも効果的である可能性もあります。患者により良いサービスを提供し、CTが他の治療法に遅れを取らないようにするためには、CTを改善・洗練し、認知療法士のトレーニングを強化する研究が必要です。そのためには、まずCTがどのようにして効果を上げるのかをより深く理解することが重要です。

参考文献：

American Psychiatric Association. (2000). 「アメリカ精神医学会（2000年）。大うつ病性障害患者の治療に関する診療ガイドライン（改訂版）。」American Journal of Psychiatry, 157, 1–45.
Antonuccio, D. O., Thomas, M., & Danton, W. G. (1997). 「うつ病治療における認知行動療法とフルオキセチン（プロザック）の費用効果分析。」Behavior Therapy, 28, 187–210.
Barber, J. P., & DeRubeis, R. J. (1992). 「反応の方法：認知療法で教えられる補償スキルを評価する尺度。」Behavior Assessment, 14, 93–115.
Barber, J. P., & DeRubeis, R. J. (2001). 「うつ病に対する認知療法での補償スキルの変化。」Journal of Psychotherapy Practice Research, 10, 8–13.
Barlow, D. H., Rapee, R. M., & Brown, T. A. (1992). 「全般性不安障害の行動治療。」Behavior Therapy, 23, 551–570.
Beck, A. T. (1961). 「うつ病の体系的調査。」Comprehensive Psychiatry, 2, 305–312.
Beck, A. T. (1963). 「思考と抑うつ。」Archives of General Psychiatry, 9, 324–333.
Beck, A. T. (1964). 「思考と抑うつ：2. 理論と治療。」Archives of General Psychiatry, 10, 561–571.
Beck, A. T. (1972). 「抑うつ：原因と治療。」フィラデルフィア：ペンシルバニア大学出版.
Beck, A. T. (2005). 「認知療法の現状：40年の回顧。」Archives of General Psychiatry, 62, 953–959.
Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. L. (1985). 「不安障害と恐怖症。」ニューヨーク：ベーシックブックス.
Beck, A. T., & Greenberg, R. L. (1974). 「抑うつへの対処。」ニューヨーク：合理的生活のための研究所.
Beck, A. T., & Hurvich, M. (1959). 「抑うつの心理的相関。」Psychosomatic Medicine, 21, 50–55.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). 「抑うつの認知療法。」ニューヨーク：ギルフォードプレス.
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). 「ベック抑うつ自己評価尺度（第2版）マニュアル。」サンアントニオ、TX：心理学的法人.
Beck, A. T., & Ward, C. H. (1961). 「抑うつ患者の夢：顕在的内容における特徴的なテーマ。」Archives of General Psychiatry, 5, 462–467.
Beck, J. (1995). 「認知療法：基本とその先。」ニューヨーク：ギルフォードプレス.
Blackburn, I. N., Bishop, S., Glen, A. I. M., Whalley, L. J., & Christie, J. E. (1981). 「認知療法の抑うつにおける有効性：認知療法と薬物療法を単独および組み合わせた治療試験。」British Journal of Psychiatry, 139, 181–189.

Blackburn, I. M., Eunson, K. M., & Bishop, S. (1986). 「認知療法、薬物療法、及びその両方の併用によって治療された抑うつ患者の2年間の自然経過フォローアップ。」Journal of Affective Disorders, 10, 67–75.
Blackburn, I. M., & Moore, R. G. (1997). 「再発性抑うつ症患者を対象とした認知療法の急性およびフォローアップ試験の対照研究。」British Journal of Psychiatry, 171, 328–334.
Bockting, C. L. H., Schene, A. H., Spinhoven, P., Koeter, M. W. J., Wounters, L. F., Huyser, J., et al. (2005). 「再発性抑うつ症における認知療法を用いた再発予防。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 647–657.
Bockting, C. L. H., Spinhoven, P., Koeter, M. W. J., Wounters, L. F., Visser, I., & Schene, A. H. (2006). 「再発性抑うつ症に対する予防的認知療法への反応における差別的予測因子：2年間の前向き研究。」Psychotherapy and Psychosomatics, 75, 229–236.
Busch, A. M., Kanter, J. W., Landes, S. J., & Kohlenberg, R. J. (2006). 「突然の回復と結果：うつ病に対する認知療法の広範な時間的分析。」Behavior Therapy, 37, 61–68.
Castonguay, L. G., Goldfried, M. R., Wiser, S., Raue, P. J., & Hayes, A. M. (1996). 「抑うつに対する認知療法の効果予測：独自の要因と共通の要因に関する研究。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497–504.
Chambless, D. L., & Gillis, M. M. (1993). 「不安障害の認知療法。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 248–260.
Clark, D. M. (1996). 「パニック障害：理論から治療へ。」P. M. Salkovskis（編）、Frontiers of cognitive therapy（pp. 318–344）。ニューヨーク：ギルフォードプレス.
Clark, D. M. (1999). 「不安障害：その持続の理由と治療法。」Behaviour Research and Therapy, 37, S5–S27.
Clark, D. M., Salkovskis, P. M., & Chalkley, A. J. (1985). 「パニック発作に対する呼吸法の治療効果。」Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 23–30.
Compas, B. E., Haaga, D. A. F., Keefe, F. J., & Leitenberg, H. (1998). 「健康心理学における経験的に支持された心理的治療法のサンプリング：喫煙、慢性疼痛、がん、及び神経性過食症。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 89–112.
Cooper, J. M. (編). (1997). 「プラトン：完全な作品集。」インディアナポリス：ハケット.
Deacon, B. J., & Abramowitz, J. S. (2004). 「不安障害に対する認知行動療法：メタ分析結果のレビュー。」Journal of Clinical Psychology, 60, 429–441.
DeLongis, A., Coyne, J. C., Dakof, G., Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1982). 「日常的な困難、幸福感、および重大なライフイベントが健康状態に与える影響。」Health Psychology, 1, 119–136.
DeRubeis, R. J., & Crits-Christoph, P. (1998). 「成人の精神的障害に対する経験的に支持された個人および集団心理的治療法。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 37–52.
DeRubeis, R. J., & Feeley, M. (1990). 「抑うつに対する認知療法の変化を決定する要因。」Cognitive Therapy and Research, 14, 469–482.
DeRubeis, R. J., Gelfand, L. A., Tang, T. Z., & Simons, A. (1999). 「重度の抑うつ外来患者に対する薬物療法と認知行動療法：4つのランダム比較のメガ分析。」American Journal of Psychiatry, 156, 1007–1013.
DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Young, P. R., Salomon, R. M., et al. (2005). 「認知療法と薬物療法：中等度から重度の抑うつ症に対する治療法の比較。」Archives of General Psychiatry, 62, 409–416.

DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Evans, M. D., Garvey, M. J., Grove, W. M., & Tuason, V. B. (1990). 「認知療法はどのように作用するか？：抑うつに対する認知療法と薬物療法における認知的変化と症状の変化。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 862–869.

Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M., et al. (2006). 「行動活性化、認知療法、及び抗うつ薬による成人の重度の抑うつ症の急性期治療におけるランダム化試験。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 658–670.
Dobson, D. J. G., & Dobson, K. S. (2009). 「認知行動療法のエビデンスに基づく実践。」ニューヨーク：ギルフォードプレス.
Dobson, K. S. (1989). 「抑うつに対する認知療法の効果に関するメタ分析。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414–419.
Dobson, K. S., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Gallop, R., et al. (2008). 「行動活性化、認知療法、及び抗うつ薬による重度抑うつ症の再発および再発予防におけるランダム化試験。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 468–477.

Durham, R. C., Murphy, T., Allan, T., Richard, K., Treliving, L. R., & Fenton, G. W. (1994). 「一般化不安障害のための認知療法、分析的精神療法、及び不安管理トレーニング。」British Journal of Psychiatry, 165, 315–323.
Elkin, I., Gibbons, R. D., Shea, M. T., & Shaw, B. F. (1996). 「科学は試験ではない（しかし時には試練となることもある）。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 92–103.
Elkin, I., Gibbons, R. D., Shea, M. T., Sotsky, S. M., Watkins, J. T., Pilkonis, P. A., et al. (1995). 「初期の重症度と治療結果の差異：アメリカ国立精神衛生研究所のうつ病治療共同研究プログラム。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 841–847.
Elkin, I., Shea, M. T., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. F., et al. (1989). 「アメリカ国立精神衛生研究所のうつ病治療共同研究プログラム：治療の一般的効果。」Archives of General Psychiatry, 46, 971–982.
Ellis, A. (1984). 「合理的情動療法。」In R. J. Corsini (Ed.), Current psychotherapies (pp. 196–238). Itasca, IL: Peacock.
Ellis, A., & Harper, R. A. (1975). 「合理的な生活への新しいガイド。」North Hollywood, CA: Wilshire.
Evans, M. D., Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Piasecki, J., Grove, W. B., & Tuason, V. B. (1992). 「抑うつに対する治療と薬物治療後の再発の差異。」Archives of General Psychiatry, 49, 802–808.
Fava, G. A., Grandi, S., Zielezny, M. C., & Canestrari, R. (1996). 「重度抑うつ症の残存症状に対する認知行動療法の4年間の結果。」American Journal of Psychiatry, 153, 945–947.
Fava, G. A., Grandi, S., Zielezny, M., Canestrari, R., & Morphy, M. A. (1994). 「重度抑うつ症の残存症状に対する認知行動療法。」American Journal of Psychiatry, 151, 1295–1299.
Fava, G. A., Rafanelli, C., Grandi, S., Canestrari, R., & Morphy, M. A. (1998a). 「重度抑うつ症の残存症状に対する認知行動療法の6年間の結果。」American Journal of Psychiatry, 155, 1443–1445.
Fava, G. A., Rafanelli, C., Grandi, S., Conti, S., & Belluardo, P. (1998b). 「再発抑うつ症の予防のための認知行動療法。」Archives of General Psychiatry, 55, 816–820.
Fava, G. A., Ruini, C., Rafanelli, C., Finos, L., Conti, S., & Grandi, S. (2004). 「再発抑うつ症の予防のための認知行動療法の6年間の結果。」American Journal of Psychiatry, 161, 1872–1876.
Feeley, M., DeRubeis, R. J., & Gelfand, L. (1999). 「抑うつに対する認知療法における順守と同盟の症状変化に対する時間的関係。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 578–582.
Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1980). 「中年の地域社会サンプルにおける対処行動の分析。」Journal of Health and Social Behavior, 21, 219–239.
Frank, J. D. (1973). 「説得と治癒。」ボルチモア：ジョンズ・ホプキンス大学出版.
Freud, S. (1957). 「喪失と抑うつ。」In J. Strachey (Ed.), The complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 239–258). ロンドン：ホガース. (オリジナルは1917年に発表)
Garratt, G., Ingram, R. E., Rand, K. L., & Sawalani, G. (2007). 「認知療法における認知的プロセス：抑うつ治療における変化のメカニズムの評価。」Clinical Psychology: Science and Practice, 14, 224–239.
Gaston, L., Thompson, L., Gallagher, D., Cournoyer, L., & Gagnon, R. (1998). 「行動療法、認知療法、及び短期動的療法における同盟、技術、およびその相互作用が治療結果に与える影響。」Psychotherapy Research, 8, 190–209.
Gaynor, S. T., Weersing, V. R., Kolko, D. J., Birmaher, B., Heo, J., & Brent, D. A. (2003). 「思春期の抑うつ治療における突然の大きな改善の発生率と影響。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 386–393.
Gould, R. A., Otto, M. W., Pollack, M. H. (1995). 「パニック障害の治療結果に関するメタ分析。」Clinical Psychology Review, 15, 819–844.
Haaga, D. A. F. (2007). 「これを早めることはできるか？：抑うつに対する認知療法の変化メカニズムに関する研究の進展を加速する。」Clinical Psychology: Science and Practice, 14, 240–243.
Hardy, G. E., Cahill, J., Stiles, W. B., Ispan, C., Macaskill, N., & Barkham, M. (2005). 「抑うつに対する認知療法における突然の改善：再現と拡張。」Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 59–67.
Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). 「同盟。」In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Therapists contributions and responsiveness to patients (pp. 37–69). ニューヨーク：オックスフォード大学出版.
Hollon, S. D. (1999). 「認知行動療法における早期の迅速な反応：コメント。」Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 305–309.
Hollon, S. D., & Beck, A. T. (1979). 「抑うつに対する認知療法。」In P. E. Kendall & S. D. Hollon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions: Theory, research, procedures (pp. 153–203). ニューヨーク：アカデミックプレス.
Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., & Evans, M. D. (1987). 「抑うつ治療における変化の因果的媒介：非特異的変化と非因果的変化の識別。」Psychological Bulletin, 202, 139–149.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Evans, M. D., Wiemer, M. J., Garvey, M. J., Grove, W. M., et al. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: Singly and in combination. Archives of General Psychiatry, 49, 774–781.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D., Salomon, R. M., O’Reardon, J.P., et al. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy versus medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417–422.
Hollon, S. D., Emerson, M., & Mandell, M. (1982). Psychometric properties of the Cognitive Therapy Scale. Unpublished manuscript, University of Minnesota and the St. Paul–Ramsey Medical Center, Minneapolis–St. Paul.
Hollon, S. D., Evans, M. D., Auerbach, A., DeRubeis, R. J., Elkin, I., Lowery, A., et al. (1985). Development of a system for rating therapies for depression: Differentiating cognitive therapy, interpersonal psychotherapy, and clinical management pharmacotherapy. Unpublished manuscript, University of Minnesota and the St. Paul–Ramsey Medical Center, Minneapolis–St. Paul.
Hollon, S. D., Evans, M. D., & DeRubeis, R. J. (1985). Preventing relapse following treatment for depression: The cognitive-pharmacotherapy project. In N. Schneiderman & T. Fields (Eds.), Stress and coping (Vol. 2, pp. 227–243). New York: Erlbaum.
Hollon, S. D., & Kriss, M. R. (1984). Cognitive factors in clinical research and practice. Clinical Psychology Review, 4, 35–76.
Hollon, S. D., Shelton, R. C., & Loosen, P. T. (1991). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 88–99.
Ilardi, S. S., & Craighead, W. E. (1994). The role of nonspecific factors in cognitive behavior therapy for depression. Clinical Psychology: Science and Practice, 1, 138–156.
Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., et al. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295–304.
Jacobson, N. S., & Gortner, E. T. (2000). Can depression be de-medicalized in the 21st century: Scientific revolutions, counter-revolutions and the magnetic field of normal science. Behaviour Research and Therapy, 8, 103–117.
Jacobson, N. S., & Hollon, S. D. (1996a). Cognitive-behavior therapy versus pharmacotherapy: Now that the jury’s returned its verdict, it’s time to present the rest of the evidence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 74–80.
Jacobson, N. S., & Hollon, S. D. (1996b). Prospects for future comparisons between drugs and psychotherapy: Lessons from the CBT vs. pharmacotherapy exchange. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 104–108.
Jarrett, R. B., Basco, M. R., Risser, R., Ramanan, J., Marwill, M., Kraft, D., et al. (1998). Is there a role for continuation phase cognitive therapy for depressed outpatients? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 1036–1040.
Jarrett, R. B., Schaffer, M., McIntire, D., Witt-Browder, A., Kraft, D., & Risser, R. C. (1999). Treatment of atypical depression with cognitive therapy or phenelzine. Archives of General Psychiatry, 56, 431–437.
Jarrett, R., Vittengl, J., Doyle, K., & Clark, L. (2007). Changes in cognitive content during and following cognitive therapy for recurrent depression: Substantial and enduring, but not predictive of change in depressive symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 432–446.
Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1–27.
Kelly, M. A. R., Roberts, J. E., & Ciesla, J. A. (2004). Sudden gains in cognitive behavioral treatment for depression: When do they occur and do they matter? Behaviour Research and Therapy, 43, 703–714.
Kingdon, D., Tyrer, P., Seivewright, N., Ferguson, B., & Murphy, S. (1996). The Nottingham Study of Neurotic Disorder: Influence of cognitive therapists on outcome. British Journal of Psychiatry, 169, 93–97.
Klein, D. F. (1996). Preventing hung juries about therapy studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 81–87.
Kolko, D. J., Brent, D. A., Baugher, M., Bridge, M., & Birmaher, B. (2000). Cognitive and family therapies for adolescent depression: Treatment specificity, mediation, and moderation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 603–614.
Kovacs, M., Rush, A. J., Beck, A. T., & Hollon, S. D. (1981). Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy: A one-year follow-up. Archives of General Psychiatry, 38, 33–39.
Kuyken, W., & Tsivrikos, D. (2009). Therapist competence, co-morbidity and cognitive-behavioral therapy for depression. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 42–48.
Kwon, S., & Oei, T. P. S. (2003). Cognitive change processes in a group cognitive behavior therapy of depression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34, 73–85.
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.

Ma, S. H., & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depres sion. Journal of Consultant and Clinical Psychology, 72, 31–40. Martin, D., Garske, J. P., & Davis, K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytical review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438–450.
Meichenbaum, D. (1972). Cognitive-behavior modification. New York: Plenum Press.
Meterissian, G. B., & Bradwejn, J. (1989). Comparative studies on the efficacy of psychotherapy, pharmacotherapy, and their combination in depression: Was adequate pharmacotherapy provided? Journal of Clinical Psychopharmacology, 9, 334–339.
Miranda, J., & Persons, J. B. (1988). Dysfunctional attitudes are mood-state depen dent. Journal of Abnormal Psychology, 97, 76–79.
Morgan, R., Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Curtis, H., & Solomon, J. (1982). Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance Rating Method. Archives of General Psychiatry, 39, 397–402.
Murphy, G. E., Simons, A. D., Wetzel, R. D., & Lustman, P. J. (1984). Cognitive therapy and pharmacotherapy: Singly and together in the treatment of depres sion. Archives of General Psychiatry, 41, 33–41.
Nisbett, R., & Ross, L. (1980). Human inference: Strategies and shortcomings of social judgment. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Oei, T. P. S., & Sullivan, L. M. (1999). Cognitive changes following recovery from depression in a group cognitive-behaviour therapy program. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33, 407–415.
Overholser, J. C. (1993a). Elements of the Socratic method: I. Systematic questioning. Psychotherapy, 30, 67–74.
Overholser, J. C. (1993b). Elements of the Socratic method: II. Inductive reasoning. Psychotherapy, 30, 75–85.
Paykel, E. S., Scott, J., Cornwall, P. L., Abbott, R., Crane, C., Pope, M., et al. (2005). Duration of relapse prevention after cognitive therapy in residual depression: Follow-up of controlled trial. Psychological Medicine, 35, 59–68.
Paykel, E. S., Scott, J., Teasdale, J. D., Johnson, A. L., Garland, A., Moore, R., et al. (1999). Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy. Archives of General Psychiatry, 56, 829–835.
Pearlin, L. I., & Schooler, C. (1979). The structure of coping. Journal of Health and Social Behavior, 19, 337–356.
Persons, J. B. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach. New York: Norton.
Rush, A. J., Beck, A. T., Kovacs, J. M., & Hollon, S. D. (1977). Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in outpatient depressives. Cognitive Therapy and Research, 1, 17–37.
Salkovskis, P. M. (1985). Obsessional–compulsive problems: A cognitive behavioral analysis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571–583.
Salkovskis, P. M. (1996). The cognitive approach to anxiety: Threat beliefs, safety seeking behavior, and the special case of health anxiety and obsession. In P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 48–74). New York: Guilford Press.
Salkovskis, P. M., Clark, D. M., Hackmann, A., Wells, A., & Gelder, M. (1999). An experimental investigation of the role of safety-seeking behaviours in the main tenance of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 37, 559–574.
Segal, Z. V., Gemar, M., & Williams, S. (1999). Differential cognitive response to a mood challenge following successful cognitive therapy or pharmacotherapy for unipolar depression. Journal of Abnormal Psychology, 108, 3–10.
Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse. Archives of General Psychiatry, 63, 749–755.
Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study. American Psychologist, 50, 965–974.
Shaw, B. F., Elkin, I., Yamaguchi, J., Olmstead, M., Vallis, T. M., Dobson, K. S., et al. (1999). Therapist competence ratings in relation to clinical outcome in cogni tive therapy of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 837–846.
Shea, M. T., Elkin, I., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Watkins, J. T., Collins, J. F., et al. (1992). Course of depressive symptoms over follow-up: Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Archives of General Psychiatry, 49, 782–787.
Simons, A. D., Murphy, G. E., Levine, J. L., & Wetzel, R. D. (1986). Cognitive ther-apy and pharmacotherapy for depression: Sustained improvement over one year. Archives of General Psychiatry, 43, 43–48.
Stiles, W. B., Leach, C., Barkham, M., Lucock, M., Iveson, S., Shapiro, D. A., et al. (2003). Early sudden gains in psychotherapy under routine clinic conditions: Practice-based evidence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 14–21.
Strunk, D. R., DeRubeis, R. J., Chui, A., & Alvarez, J. A. (2007). Patients’ compe tence in and performance of cognitive therapy skills: Relation to the reduction of relapse risk following treatment for depression. Journal of Consulting and Clini cal Psychology, 75, 523–530.
Tang, T. Z., & DeRubeis, R. J. (1999a). Sudden gains and critical sessions in cognitive behavioral therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychol ogy, 67, 894–904.
Tang, T. Z., & DeRubeis, R. J. (1999b). Reconsidering rapid early response in cogni tive behavioral therapy for depression. Clinical Psychology: Science and Prac tice, 6, 283–288.
Tang, T. Z., DeRubeis, R. J., Beberman, R., & Pham, T. (2005). Cognitive changes, critical sessions, and sudden gains in cognitive-behavioral therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 168–172.
Tang, T. Z., DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J., & Shelton, R. (2007). Sud den gains in cognitive therapy of depression and depression relapse/recurrence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 404–408.
Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lan, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consultant and Clinical Psy chology, 68, 615–623.
Trepka, C., Rees, A., Shapiro, D. A., Hardy, G. E., & Barkham, M. (2004). Therapist competence and outcome of cognitive therapy for depression. Cognitive Therapy and Research, 28, 143–157.
Van Oppen, P., de Haan, E., Van Balkom, A. J. L. M., Spinhoven, P., Hoogduin, K., & Van Dyck, R. (1995). Cognitive therapy and exposure in vivo in the treatment of obsessive compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 33, 379–390.
Vittengl, J. R., Clark, L. A., & Jarrett, R. B. (2005). Validity of sudden gains in acute phase treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 172–182.
Webb, C. A., DeRubeis, R. J., Gelfand, L. A., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Hol lon, S. D., et al. (2009). Mechanisms of change in cognitive therapy for depres sion: Therapist adherence, symptom change and the mediating role of patient skills. Manuscript in preparation.
Whisman, M. A., Miller, I. W., Norman, W. H., & Keitner, G. I. (1991). Cognitive therapy with depressed inpatients: Speci?c effects on dysfunctional cognitions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 282–288.
Young, J., & Beck, A. T. (1980). The development of the Cognitive Therapy Scale. Unpublished manuscript, Center for Cognitive Therapy, Philadelphia, PA.