CBT14 多様な集団における認知行動療法　2025-3

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2025.03.20

第14章

多様な集団における認知行動療法（CBT）
デイヴィッド・W・パンタローネ
ゲイル・Y・イワマサ
クリストファー・R・マーテル

認知行動療法（CBT）は、米国の心理学における健康サービス提供者の間で最も支持されている理論的指向であり、3分の1以上の心理学者が認知的または行動的指向を支持している（Norcross, Karg, & Prochaska, 1997）。本書の以前の章、および過去50年間にわたり発表された無数の実証的および理論的な論文において確立されているように、CBTは、不安、気分、摂食、物質使用、人格障害（例: Dobson, 2001）を含むさまざまな精神疾患、および夫婦間の問題（例: Snyder, Castellani, & Whisman, 2006）などの生活上のその他の問題に対して有効性が実証されている。これらの治療には多くの表面的な違いがあるものの、一定の不変の側面も存在する。

CBTの適切な実践には、評価、アセスメント、介入、コンサルテーションのあらゆる側面において、クライアントの生活の文脈を意味のある形で考慮することが求められる。その文脈には、社会的、政治的、歴史的、経済的な要因が含まれる。CBTにおいて、行動の形態（topography）や具体的な特徴を評価することは有益であるが、行動の機能（function）や文脈（context）に注意を払うことが不可欠である。

行動アセスメントにおいて標準とされる個別具体的なケース概念化（Haynes & O’Brien, 2000）を考慮すると、クライアントの文脈の重要性を強調することは読者にとって驚くべきことではないだろう。本書全体を通して、経験豊富な専門家たちが、さまざまなCBT治療の理論的基盤について論じるとともに、多くの特定のCBT技法に関する実証的な支持についての指導とデータを提供してきた。本章では、「何を」行うのか（内容知識）と「どのように」行うのか（プロセス知識）の両方を明確にし、標準的なCBTの実践に多文化主義を組み込むために必要な知識を提供することを目的としている。

この目標を達成するために、まず用語を定義し、CBTの実践における文化的コンピテンスの重要性に関する論拠を示す。次に、クライアントが人口統計学的な観点でいずれかの点において文化的に異なる場合、実践においてどのように対応すべきかを論じる。CBTの技法そのものは変わらないが、グループ間で異なる文化的規範を認識することは重要である。本章の制約上、いくつかの要素を簡潔に概観し、さらなる詳細を得るための追加のリソースを読者に案内する。

名称に込められた意味: 本章における多様性に関連する用語の定義

「多様性（diversity）」という言葉を使うとき、それは具体的に何を意味するのだろうか？「多様な集団（diverse populations）」とは、「特別な集団（special populations）」と同じ意味なのだろうか？混乱を避けるために、明確な定義の議論が必要である。

人間は間違いなく多様である。我々はさまざまな大きさや肌の色を持ち、多様な言語を話し、異なる文化的価値観を持ち、さまざまな環境に生きている。多様性は人間の経験に本質的なものである。

しかしながら、多様性が「特別」と見なされるとき、その定義そのものが、ある集団を「標準」とし、それ以外のすべての「多様な」集団を「異なるもの」として扱うという文化的バイアスを内包している。心理学の一般的な文献と同様に、多くの認知行動療法の文献も、中産階級の異性愛者であるヨーロッパ系アメリカ人の視点から書かれている。幸いなことに、本章執筆時点では、数十年前とは異なり、その視点はもはや男性が優勢ではなくなっている。

「多様な集団（diverse populations）」という用語を使用するにあたり、私たちは人間集団における個人の違いを考慮することを意図しており、簡潔に分類するために、人種（race）、民族性（ethnicity）、性的指向（sexual orientation）、性自認（gender identity）、社会経済的地位（socioeconomic status）、宗教（religion）、年齢（age）、および障害の有無（ability–disability status）というカテゴリーに分けている。「簡潔にするために」と述べたのは、これらのカテゴリーの中に非常に大きな変動性が存在するからである。

人種は、多様性の議論において典型的に考慮されるカテゴリーの一例である。しかし、多くの人が人種について本質主義的な信念を持っているにもかかわらず、ヒトゲノムプロジェクトを含む多くの情報源からの実証データは、これらの違いが社会的に構築されたものであり、文化的に恣意的な境界を持つという考えを強く支持している（Anderson & Nickerson, 2005）。このような広範なグループのラベルを考慮する際、一部または大部分のケースにおいて、グループ内の変動性がグループ間の変動性よりも大きいということが事実である場合がある。私たちは、人々が単なる民族、年齢、または性的指向ではないことを認識しなければならない。したがって、私たちは多様性を、人間の経験の異質性を含み、それがカテゴリーに適合する場合もあれば、それを超越する場合もあり、さまざまなグループの構成員を区別するものであると考えている。例えば、Kim（2006）は、東南アジアの民族グループ間における精神健康の問題の多様性を発見し、カンボジア人、ベトナム人、ラオス人を一つの同質的なグループと見なす慣行に異議を唱えた。「多様性」というのは、人類の経験、アイデンティティ、生物学における自然な変異に与えられた一般的なラベルなのである。

文化的に異なるクライアントに対して適切に治療を提供できる精神保健専門家は、ある程度の「文化的コンピテンス（cultural competence）」を備えていると考えられる。ここでも、「文化（culture）」という用語を広義かつ機能的に使用し、単に人種や民族性、またはその他の目に見える多様性の領域に焦点を当てるだけではなく、さまざまな違いを含むものとしている。確かに、アイデンティティの表面的な側面（例えば、人種や文化的規範）は重要であるが、「違い（difference）」の十分に広範な定義が必要である。個人は、自分が信奉しないイメージや考えに取り囲まれた環境に生きることによって影響を受ける可能性がある。

文化的コンピテンスとは何か、またそれをどのようにして達成するかについて、多くの書物が執筆されている。ここでは、「文化的コンピテンス」とは、見かけ上矛盾する二つの戦略を実践の最前線に置くスキルを含むと考える。第一に、クライアントが属する社会文化的グループについて十分な知識を持つことが必要であり、クライアント自身にその教育を求めるべきではない。なぜなら、そのような状況はマイノリティグループのメンバーにとってストレス要因となる可能性があるからである（例: Meyer, 2003）。この知識を活用し、認知行動的ケース概念化を充実させ、適切な介入技法を選択することが不可欠である。しかし同時に、個々の人間の世界に対する経験は唯一無二であり、グループへの所属だけによって決定されるものではないことを認識する必要がある。人々は社会文化的グループの一員であるが、それと同時に、個としての独自性を持つ存在である。文化的にコンピテントなセラピストは、この内在する緊張を受け入れ、十分な知識をもった好奇心と開かれた姿勢で対応するのである。

なぜ文化的コンピテンスが重要なのか?: 倫理的根拠

認知行動療法（CBT）の実践における文化的コンピテンスの重要性は、専門心理学の一般的な実践における文化的配慮の重要性と同様である。全体として、主要な論拠は倫理的および実証的な観点に基づいている（例: Whaley & Davis, 2007）。倫理的観点から、米国公衆衛生総監（U.S. Surgeon General）は、精神保健提供者が文化的に多様な集団に対して文化的に適切なサービスを提供することにおいて効果を欠いていると指摘している（米国保健福祉省, 1999）。著名な心理学者たちも、人種的および民族的に多様な個人に対する基礎研究および介入研究の過去の不備について、多くの著作を発表している（例: Sue, 2006）。精神保健専門職の分野では、文化的コンピテンスに関するトレーニングの問題に特別な注意を払う必要があるという認識が高まっており（例: Korman, 1974）、この認識は時間の経過とともに、単なる提案や推奨から倫理的義務へと変化してきた。

最終的に、アメリカ心理学会（American Psychological Association, APA）の倫理規定（1992年版）には**原則D: 人々の権利と尊厳の尊重（Principle D: Respect for People’s Rights and Dignity）**が含まれるようになった。この原則の一部には、「心理学者は、年齢、性別、人種、民族性、国籍に関連する文化的、個人的、役割上の違いを認識している」（p.1598）と記されている。

人間の多様性に対応する治療的スキルが不可欠であると認識するならば、文化的コンピテンスを習得することは倫理的義務として続くものである。もしこれらのスキルが本当に必要不可欠なものであるならば、提供者にその能力を求めることは、診断評価や臨床介入における基本的能力を求めることと何ら変わらない。実際、「自らの専門能力の範囲外で精神保健サービスを提供することは倫理的違反である」（Ridley, 1985, p. 613）と主張されている。文化的コンピテンスを高めることは、倫理的な基本レベルにおいて正しい行為なのである。しかし、心理療法において文化的コンピテンスを優先すべきもう一つの理由があり、それはデータに基づいたものである。

なぜ文化的コンピテンスが重要なのか?

実証的根拠1: クライアントは多様である

アメリカ心理学会（2003年）によって発表された**「心理学者のための多文化教育・トレーニング・研究・実践・組織変革に関するガイドライン」**によると、米国の人口の中で人種的または民族的に多様な個人、または二人種、多民族、多人種の出自を持つ個人の割合は増加の一途をたどっている（米国国勢調査局, 2001）。人口増加率が最も高いのはアジア系アメリカ人/太平洋諸島系アメリカ人およびラテン系/ヒスパニック系である（Hobbs & Stoops, 2002）。全体として、白人/ヨーロッパ系アメリカ人は依然として多数派グループであるが、一部の米国の州ではすでにそうではなくなっている。そのため、文化的に異なるクライアントと仕事をすることは、今後ますます避けられない状況となる。

さらに、文化的コンピテンスの高い提供者は、評価および心理療法の過程においてより良好な結果をもたらすことを示す実証的な研究が増加している（例: Sue, 2001）。

心理学者は、心理療法の実践においてその他の多様性の領域とも向き合うことになる。例えば、高齢者の割合は増加し続けており（Gist & Hetzel, 2004）、貧困層に属する人々とも向き合う必要がある。米国は相対的に裕福な国であるにもかかわらず、人口の約12%が貧困水準以下の収入を報告している。さらに、10年間のうちに40%の人々が少なくとも1年間は貧困を経験する（Zweig, 2004）。

また、精神保健サービスを求める多様な人々の数は増え続けている。これには性的マイノリティ、身体的障害を持つ人々、その他の多様性を代表する個人が含まれる。そのため、複数の基準で決定される米国の多様性は非常に広範であり、今後さらに拡大していくことが明らかである。

実証的根拠2: 提供者の多様性は乏しいように見える

アメリカ心理学会（2006年）から収集されたデータによると、心理学者の85%、そして協会会員の実に94%がヨーロッパ系アメリカ人の出自を持つ。現実には、博士号レベルの心理学者の大半は文化的に同質的である。すべての多様性の領域についてのデータは入手できないが、心理学における民族的および人種的な代表性に関する統計が他の領域にも当てはまるとすれば、心理学がクライアントの多様性をより適切に反映するように職業を形成する上で、重大な課題を抱えていることを示している。

心理学の学士号、修士号、博士号の授与率を調査すると、多様な人種・民族グループのメンバーに授与される学位の割合は、ヨーロッパ系アメリカ人に比べて（学士号から大学院レベルの学位に進むにつれて）急激に減少している（アメリカ心理学会, 2003）。Kiteら（2001）の分析によると、民族的/少数派の心理学者の数はあまりに少なく、民族別に分類することさえ困難であった。この差は特に大学院レベルで顕著であり、これは多様な背景を持つ個人が心理学の分野に進むことを妨げる何らかの構造的要因が存在する可能性を示唆している。

この職業内での多様性の不足には、重大な影響がある。第一に、ヨーロッパ系アメリカ人の心理学者の間で、他文化に関する知識のばらつきがあることが考えられる。一部の人は非常に精通しているが、他の人はそのような知識や経験を持たない可能性がある。文化的コンピテンスは、文化的に異なる個人との継続的な個人的・専門的接触を通じて発展することが広く理解されている。しかし、日常的な接触が限られている心理学者にとっては、追加のトレーニング経験に参加することによってこの能力を向上させる必要があるかもしれない。ただし、一部の提供者は自らの文化的無知に気づいていない可能性もある。実際、すべての提供者は何らかの形で「さまざまなグループに関する小さな無知の真空パック」（Hays, 2006, p. 8）を持っている。社会的および専門的な環境が文化的に同質的な精神保健提供者は、追加の教育や監督付きの実践を通じてその知識を意図的に習得する必要があるだろう。実際、Hall（1997）は、自己の専門的スキルや能力の弱点を効果的に克服できないことを「文化的不適切な実践（cultural malpractice）」と呼んでいる。

本章における文化的コンピテンスの議論は、アメリカ合衆国が多様であり、その構成員—患者、クライアント、監督を受ける者、学生、研究参加者—が多様な要素に関連する支援を求めているという前提に基づいている。提供されるCBTが適切であるべきだとするならば、提供者はまず現実的に自らの多様性および多文化性への対応能力を評価し、それを向上させる第一歩を踏み出すべきである。

多様性の範囲の定義

本章では、CBTがさまざまな多様な集団にどのように活用できるかを詳述する。しかし、どのような集団についても過度に一般化する危険性が常に存在する。そのため、「多様な」個人と仕事をする際に考慮すべきすべての要素を詳細に述べることは、本章の範囲を超える。しかし、多様性に関する章である以上、特定の集団のメンバーが他の集団のメンバーと区別される可能性のある一般的な特徴について指摘し、それらが認知行動的ケース概念化において考慮されるべき可能性について言及する必要がある。

ここで述べる一般的な表現が、「多様な」グループに分類される特定の個人が、他の人々と同じニーズを持ち、同じ経験をしてきたと示唆するものではないことに注意すべきである。ある集団についての一般的な知識は慎重に使用すべきであり、特定の重要な変数において、集団内の違いが集団間の違いよりも大きい場合があることを忘れてはならない。

一般化の誤用の例を考える

中年後期のカトリック信者であるラテン系の男性が、現在の性的パートナーが男性であると報告したとする。一般化に基づいて事例概念化を行う場合、セラピストはこの男性が男性の性的パートナーを持っていることから、彼がゲイであると自己認識していると仮定するかもしれない。セラピストは、彼がラテン系であるため、関係において支配的な立場にあり、「受動的」または受容的な性的行動には関与しないと仮定するかもしれない。さらに、セラピストは、彼がカトリック信者であることから、その性的指向が彼の教会の見解と対立する可能性が高く、おそらく彼自身について、カトリック信仰について、そして強い宗教的信念を持つすべての人々について否定的な信念を抱いていると考えるかもしれない。しかし、これらの仮定はすべて誤りである可能性がある。

同性愛の関係を持つすべての人が、自らをゲイ、レズビアン、またはバイセクシュアルであると認識しているわけではない。行動とアイデンティティが一致しない場合もある。すべてのラテン系男性がマチスモ（男性優位の文化）に従うわけではない。「ラテン系」という単一のカテゴリーが存在するわけではなく、ラテン文化にはさまざまな地理的出身の人々が含まれる。カトリック信者の中には、社会問題に関する信念が教会の教義とは大きく異なるにもかかわらず、依然として自身を信仰深いと考える人も多い。そのため、特定のグループについてコメントする際には慎重であるべきであり、データの不十分さと、情報を単純なカテゴリーに分類して「自分と似ているか、似ていないか」を素早く判断しようとする人間の傾向を十分に認識する必要がある。

認知行動療法（CBT）と多文化療法の互換性、しかしCBTの文献では多様な個人が過小評価されている

CBTと多文化療法は、心理療法の分野で最も急速に成長している2つの傾向である（Norcross, Hedges, & Prochaska, 2002）。Pamela Hays（2006）は、CBTが多文化療法の枠組みと適合していることを指摘している。両者は、治療が個別の事例概念化に基づいて行われるべきであるという前提を共有している。

治療の基本的な前提は、扱われる特定の問題や用いられる技法が、特定のクライアントの文脈に基づいて決定されることである。また、CBTと多文化療法の両方がクライアントのエンパワーメントを目指している。CBTは協力的なアプローチであり、個々のクライアントが自身の人生に関して最もよく知る専門家であると見なされる。そのため、治療は専門家がクライアントに対して一方的に行うものではなく、クライアントが自身の特定の信念や行動がどのように苦痛を増大させている可能性があるかを探求するのをセラピストが支援する、協働的なプロセスである。治療はクライアントと共に進められ、信念や行動を必要に応じて検討・修正するための計画を共に立てるのである。

Sue and Zane（1987）が提供した臨床例は、事例の概念化が文化的に配慮されるだけでなく、文化的に一貫していることを示している。さらに、CBTと多文化療法の両方が、クライアントの強みと、社会的支援の重要性に注意を向ける。社会的支援は、重要な文脈的変数として扱われる。

多様性の複雑さとCBT文献における過小評価

多様性は複雑なテーマであり、私たちの標準的な分類語彙には限界があるものの、おおよそ6つの主要な領域において過小評価されているグループを分けることができる。それらは、以下の特徴またはアイデンティティに基づいた個人である。

人種または民族的背景
性的指向または性自認・性表現
障がいの有無
宗教的信念の有無
年齢
社会経済的地位

これらの多くのグループは、心理療法プロセスに関する議論から排除されてきた。

米国およびカナダにおいて、CBTの治療成果に関する研究で過小評価されてきた人種・民族グループには、ネイティブアメリカン、アラスカ先住民、ラテン系、アフリカ系アメリカ人、アジア系アメリカ人、アラブ系アメリカ人が含まれる。レズビアン、ゲイ、バイセクシュアル、トランスジェンダー（LGBT）個人もまた、治療成果に関する文献で過小評価されているか、彼らの性的指向や性自認を病理的と見なす治療の対象とされることが多かった（Martell, Safren, & Prince, 2004）。

また、多くの文献では、障がいを持つ個人を排除しており、そのため標準的な治療プロトコルが障がいを持つ人々にどのように適用されるのかが不明である。宗教心理学の専門家による研究を除けば、心理学者は宗教を治療成果に影響を及ぼす可能性のある人口統計学的変数として考慮することがほとんどない。

治療成果の研究の大半は成人を対象としており、21歳未満の子どもや若者、または65歳以上の高齢者に焦点を当てた研究は比較的少ない。さらに、主要大学で設計・実施された研究は、中流階級や上流階級の人々には比較的アクセスしやすいが、低所得層を対象とするよう特別に設計された研究でなければ、社会経済的に困難な立場にある人々のデータは収集されにくい。

なぜ多文化的個人は過小評価されているのか？それがこの分野にとって何を意味するのか？

一部のグループは治療成果に関する文献において依然として過小評価されている。なぜなら、自分がこうしたアイデンティティ・グループの一部であると考える個人は、心理療法に対して警戒心を抱くことがあるからである――そして、それには正当な理由がある。一般的に人間を対象とした研究、特に特定のグループを対象とした研究は、常に倫理的に実施されてきたわけではない。

例えば、20世紀に行われたタスキギー実験（Jones, 1981）を考えてみるとよい。この実験では、梅毒に感染したアフリカ系アメリカ人の男性研究参加者が、合意なしに治療を受けさせてもらえず、連邦政府の資金提供を受けた研究者が病気の自然経過をよりよく理解するために放置された。このような事例や、その他のそれほど極端ではない歴史的経験を考えれば、一部の民族や人種のグループが研究者を信用しないことは理解できる。しかし興味深いことに、ラテン系およびアフリカ系アメリカ人は研究への参加に対する恐れが多数派グループよりも大きいという証拠があるものの、バイオメディカル研究への参加率はヨーロッパ系アメリカ人と同程度である（Katz et al., 2007）。

伝統的に抑圧されてきたグループに属する人々は、「思考を修正する」または「行動を変える」と主張するセラピーのアプローチに対して、特に警戒心を抱くこともある。例えば、アフリカ系アメリカ人の共有経験の一部には、抑圧、人種差別、そしてアフリカ文化や遺産を罰し抹消しようとする組織的な試みの歴史が含まれている（Kelly, 2006）。特にCBTの歴史は、常に抑圧されたグループに好意的であったとは言えない。

性的指向を変えるために使用された嫌悪条件付け技法の過去の使用は、その顕著な例である。こうした「治療」の記述は、1980年にアメリカ精神医学会の『精神障害の診断と統計マニュアル第三版（DSM-III）』から同性愛が精神障害として削除されたにもかかわらず、1990年代初頭に出版された行動療法の教科書にまで見られる。また、行動療法家だけでなく、認知療法家もかつては同性愛を「治療」する方法についての理論を実践していた（Ellis & Cory, 1965）。

こうしたセラピストの多くは、社会的・診断的な変化を受けて意見を改めたが、それでも同性愛者、両性愛者のクライアントがCBTを受けることに慎重になるのは当然である。たとえ、彼らの問題が標準的なCBTプロトコルで効果的に治療できるとしても、である。

また、トランスジェンダーの個人は、性別適合手術の評価において精神保健専門家が自分の人生の進路を決定してしまうという障壁に頻繁に直面してきたため、判断されたり、分類されたり、病理化されたりすることを懸念するかもしれない。

主に中流階級の異性愛者の白人個人を対象とした研究に基づくエビデンスの場合、他のグループに属する人々はその記述の中に自分を見出せず、そのため研究の適用可能性を軽視または否定してしまう可能性がある。こうした否定は、消費者側だけでなく、主流サンプルから疎外された個人に対する一般化の程度に懐疑的な提供者側からも起こる可能性がある。

直接的な評価が行われない限り、治療の多様なグループへの適用可能性は依然として疑わしいままであり、それは当然のことである。臨床科学者として、外的妥当性に対する脅威は治療開発および普及の取り組みにおいて主な懸念事項であるべきだということは、長年知られている。したがって、私たちは常に「実証的に裏付けられた治療とは……誰のためのものなのか？」と問い続けなければならない。

さらに、多様な個人やコミュニティに対するエビデンスに基づいた治療の普及に関する知識や経験が限られているため、その妥当性や有効性は疑問視されるべきである。ある特定のグループが特定の問題に対して脆弱であることが文脈的に明らかである場合、または特定のグループに特有のレジリエンスが認識され、それが適切な修正を導く場合には、エビデンスに基づいた治療を適応させることが正当化される可能性がある。

Lau（2006）は、多様な人々に対するこれらの治療の評価と普及のための体系的なアプローチを提唱している。本章では、エビデンスに基づいた治療の文化的に適切な適応を支持する（Hall, 2001 も参照）。しかし、この課題をどのように達成するかについての明確な証拠はほとんど存在していない。この問題に関する詳細な議論は本章の範囲を超えるが、読者にはLau（2006）の優れた研究を参照することを推奨する。

多様な背景を持つ個人の治療

多様な背景を持つ個人にCBTをどのように提供するのが最善かについては、意見の一致が得られていない。なぜなら、これらの個人は有効性試験や効果試験の対象から除外されることがあるため、これらのクライアントに最適な形で治療プロトコルを修正すべきかどうか、あるいはどのように修正すべきかが明確ではないからである。

しかし、その一方で、私たちの診療所やクリニックには依然として多様なグループのメンバーが多く来院している。では、質の高いCBTを提供するために臨床家は何をすべきなのか？

現在利用可能な知識に基づき、私たちは以下の要素を含むアプローチを推奨する。

正直な自己評価と情報収集

自分とは異なる人々と関わるセラピストは、自身の偏見や盲点を正直に評価する必要がある。完全に偏見がないと信じるのは単純すぎる考え方である。たとえ偏見が悪意に基づくものでなかったとしても、私たちは依然として誤りを犯す可能性がある。例えば、「あなたは結婚していますか？」という簡単な評価質問を考えてみよう。この質問は、同性のパートナーと関係を持つ人々に対して偏っている。なぜなら、彼らにとって結婚は、アメリカ合衆国のほぼすべての州や世界の大部分の地域で違法だからである。より適切な質問は「現在、恋愛関係にありますか？」となるだろう。

特定のクライアントの文化の中で生活していなければ、ステレオタイプ的な仮定をしてしまうのは容易であり、そのような仮定が私たちの判断にどのように偏りを生じさせるかについて無自覚のままでいる可能性がある。したがって、文化的に適応能力のあるCBTセラピストは、文化の多様性の広がりを理解するために生涯を通じて学び続けることを誓い、自らの文化的経験が他者の経験に対する視野を狭めている部分を認識するために自己内省を行わなければならない。

Martellら（2004）は、セラピストがレズビアン、ゲイ、またはバイセクシュアル（LGB）のクライアントと仕事をするときに考慮すべき質問を、表14.1に示している。これらの質問のほとんどは、セラピストと異なる何らかの特徴を持つクライアントとの仕事に適応できる。例えば、セラピストは、クライアントが異なる民族的または人種的背景を持つ場合、曖昧な症状を精神病理学的なものと判断しがちかどうかを自問するべきである。また、特定の性別に対して、あるいは有病率を適切に考慮せずに、パーソナリティ障害の診断をより頻繁に下していないかどうかも問う必要がある。

表14.1. レズビアン、ゲイ、またはバイセクシュアル（LGB）のクライアントと仕事をする際に考慮すべき質問

私は、LGBの人々がその性的指向のために道徳的に間違っている、または精神障害を持っていると考えていないか？
性別非典型的な行動を示すクライアント（例：女性的な特徴を強く持つ男性）と会うときに不安を感じるか？
クライアントの性的指向について尋ねることを避けていないか？
クライアントがデートや家族について話すとき、パートナーが異性であると決めつけていないか？
同性間の性的行為について話し合うことに不快感を覚えるか？
そのような話し合いに不快感がある場合、クライアントが性的行動の詳細を開示するのを妨げようとしていないか？
クライアントがLGBであると知ったとき、精神病理の可能性をより強く推測していないか？
クライアントがLGBである場合、パーソナリティ障害の診断をより頻繁に下していないか？
LGBのカップルは異性愛者のカップルよりも問題を多く抱えていると認識していないか？
クライアントの性的指向、性生活、または関係状況について話し合うことを避けることで、クライアントの問題行動を見落としていないか？

セラピストの自己探求を導くために使用できる追加の質問は、表14.2に記載されている。すべてのレベルの訓練を受けたセラピストは、多様なクライアントの治療に関する自分の考えや行動を定期的に振り返ることが推奨される。

これらの質問や他の問題について、表面的な答えや社会的に望ましい答えを避け、深く誠実に考察することが不可欠である。精神保健業界において偏見を持たないことへの社会的圧力が強いことを考慮すると、多くの実践者はこうした誤りを否定するかもしれない。しかし、継続的な自己評価と盲点の認識は、最終的には多様な背景を持つ個人と関わる際に、セラピストが最適に機能することを助けるだろう。

さらに、クライアントが属する社会文化的グループについての知識を深めることが必要である。このような教育は、本や専門誌の記事、一般誌の読書、講座の受講、旅行、文化的イベントへの参加、または友人や仲間との非公式な議論の組み合わせから得るべきである。ただし、こうした情報はあくまでガイドラインとして使用し、絶対的なものとして扱わないように注意しなければならない。

グループ内の違いは大きく、新しく得た知識を活用して仮説を立てたり、クライアントとの関心やつながりを示したりすることは有益であるが、それに頼りすぎてはいけない。ある社会文化的グループについての情報は、個々のクライアントが世界をどのように経験しているかを徹底的に評価するための代替にはならないのである。

有能な認知行動療法を実践する

認知行動療法（CBT）を、あなたが知っている通りに実践しなさい。CBTの学習理論の基盤を支持する無数の実証研究があることを考えれば、CBT治療の基本原則は、多くのサブグループのクライアントにも適用される可能性が高い。現在のところ、使用する具体的な技法は基本的に同じであるべきだと考えられる。我々が「すべての行動には原因がある」「すべての行動は学習されたものであり、したがって学習を解除することができる」と信じていること、また、思考・感情・行動の相互関係に焦点を当てることを考慮すれば、これらの原則はすべての臨床的取り組みを導くものであり、そうあるべきである。我々は依然として問題に焦点を当て、クライアントと共同で決定した目標の達成を目指し、機能分析を活用し、スキルの発展と一般化を強化するために課題（宿題）を出し、それを定期的に確認する。表面的には、さまざまな背景を持つクライアントと、あまり周縁化されていない、あるいは全く周縁化されていないクライアントとでは、セラピーの様相に大きな違いはないかもしれない。

表14.2. 「多様な」クライアントと仕事をする際に考慮すべき追加の質問

私は、文化的・経済的な特権の影響、または文化的・経済的な不利や貧困の影響を、クライアントの生活の中でどのように理解しているか？
- それらの概念を直接評価したり、推測したりする際に、私はどのような方法を用いるか？
私は、自分の認識していない、あるいは認識が不十分な特権（人種的、民族的、地理的、文化的、その他の優位性）によって生じる問題を回避するために、どの程度積極的にコンサルテーションを求めているか？
- 過去にどのくらい頻繁にこれを行ってきたか？
- 私の専門的・個人的なネットワークの中で、どこにコンサルテーションの可能性があるか？
  - 相談できる人や組織はどこにあるか？
  - もし私のネットワーク内に多様性のある視点が欠けている場合、継続教育などを通じてどのように必要な訓練を受けることができるか？
- このようなコンサルテーションを求める際の個人的または制度的な障壁は何か？
  - これらの障壁をどのように克服し、クライアントに対して適切にサービスを提供できるか？
私は、他者の人種的・民族的アイデンティティについて、身体的特徴に基づいてどのような前提を持っているか？
- 他者の出自や文化的背景について尋ねることに対して、私はどの程度の快適さを感じるか？
  - そのような質問をするときに、自分の思考や感情にどのような変化が生じるか？
- 異なる人種的・民族的グループの間で、彼らの経験がどのように似ており、またどのように異なるかをどのように理解するか？
- クライアントの多様な社会人口学的背景を評価するために、通常どのような言葉や用語を使うか？
  - そのような質問をしたとき、クライアントはどのように反応してきたか？
  - うまくいっている点は何か？続けるべきことは何か？
  - 変更したほうが良い技法や言葉遣いはあるか？
- 新しいクライアントと会う際、「多様な」アイデンティティの側面を明確に評価することを忘れないために、どのような仕組みを設けられるか？
  - ステレオタイプに頼ることを最小限にし、真に個別的な評価を最大化するための方法は何か？
私は、文化・人種・社会経済階級・性的指向・身体的能力など、複数のアイデンティティの交差性の複雑さをどのように概念化しているか？
- これらの問題について、クライアントとどのように話し合っているか？
  - 多様なクライアントと、彼らが複数のアイデンティティを管理する際の潜在的な困難について話すことを、私はどのくらいの頻度で開始しているか？
  - その頻度が高いか低いかはなぜか？
  - その話題を取り上げる可能性に影響を与える要因は何か？
- クライアントがセッション内で、アイデンティティの対立に関する苦悩をほのめかした場合、私はどのように対応しているか？
治療に参加する人物の範囲について、私はどの程度柔軟に対応しているか？
- クライアントの文化的に適合した支援ネットワークの関与を排除しないようにしているか？
- 「最善の治療実践」が、あるクライアントには適していても、他のクライアントには文化的に適合しない場合がある。
  - 異なる背景を持つクライアントに合わせて、治療をより受け入れやすく、また適用しやすくするために、私はどのような調整を行っているか？
  - クライアントが求めた調整のうち、私が拒否したものは何か？
    - その決定をどのように説明したか？
    - それらの決定は、どのようなデータに基づいているか？
セッション内で、私とクライアントの文化・民族・性的指向などの違いをどのように認識し、強調するか？
- CBTセラピストは通常、温かく真摯でありながら、タスク指向を維持しようとする。
  - これらの目標を踏まえ、セラピストとクライアントの類似点や相違点に言及することは、アライアンス構築を促進する可能性がある。
  - 私は、どのような状況でこれらの類似点や相違点を強調し、どのような状況で避けるか？
私は、クライアントの「多様な」アイデンティティに起因する具体的な負の影響について、どのくらい頻繁に尋ねているか？
- クライアントの経験を検証し、共感を示すために、人種差別・性差別・異性愛中心主義・同性愛嫌悪などの経験について、どのように尋ねるか？
- 適切な言葉遣いは何か？
- こうした重要な経験を、インテーク時および治療の進行中に確実に評価するために、どのような仕組みを設けるべきか？

文化的サブグループ間で異なる主題的問題

クライアントの多様な集団への所属を考慮する際に、クライアントの行動に違いをもたらすいくつかの主題領域を検討する必要がある。例えば、民族的および人種的マイノリティやLGBTの個人など、一部のサブグループに関しては、専門職団体によって有能な治療のためのガイドラインが公表されている（American Psychological Association, 2000, 2003）。著者らの集合的な専門知識と、科学者および実務家による広範な査読プロセスを考慮すると、これらの文書は治療計画を立てる上で重要な出発点となる。

その他のグループについては、確立された治療ガイドラインが存在しない場合もある。そのような場合は、ケースの概念化や治療計画に役立つ既存の文献を批判的に検討することが重要である。また、可能であれば同僚の支援やスーパービジョンのコンサルテーションを求めるべきである。

特定のグループに対する具体的な考慮事項を示すのではなく、ここではグループ間で比較的一貫して見られる主題的な違いに着目する。これらの違いは、臨床結果に関する文献では見落とされがちなものである。以下のセクションでは、文化的に多様な集団のメンバーに臨床サービスを提供する際に、セラピストが注意すべきいくつかの問題を例示する。ただし、このリストは決して網羅的なものではない。我々の目標は、研究者や臨床家が、我々が出会い、共に働く人々の多様な側面や特性を認識するための基盤を提供することである。以下の主題は、特定の順序に従って提示されているわけではない。

健康信念

病気や疾患の根本的な原因に関する信念が、身体的および精神的健康に影響を与えるという概念は、新しいものではない。実際、Kleinman, Eisenberg, Good（2006）の研究は、クライアントの認識や信念を理解することの重要性を強調している。なぜなら、これらの病気に関する説明モデルは、患者の治療勧告の遵守（コンプライアンス）に影響を与えるからである。

健康信念は、クライアントが誰に相談するかだけでなく、治療をどれほど受け入れるかにも影響を及ぼす（例として、Ebreo, Shiraishi, Leung, Yi（2007）による、身体疾患や障害に関するアジアの伝統的信念の役割に関する研究を参照のこと）。運命や必然性に関する信念は、治療の遅れや、最悪の場合、治療をまったく受けないという結果につながる可能性がある。しかし、セラピストがクライアントの健康信念について一定の知識を持っていれば、治療を成功裏に開始し、クライアントを治療に継続的に関与させることが可能となる。

HintonとOtto（2006）による、重大なトラウマを経験したカンボジア難民における症状の意味に関する研究は、このような知識が、伝統的なアメリカの医療システムにおける信念とは異なる健康信念を持つ人々にどのように役立つかを示した優れた例である。

自己認識（セルフ・アイデンティフィケーション）

自己認識は、民族的に多様なグループ間で大きな変動が見られる領域である。一部の個人は、自身を主に民族性を通じて認識し、それを外向きに表明する。一方で、他の個人は、民族性よりも性的指向や宗教的所属など、他の重要なアイデンティティ要素を優先的に認識する場合がある。

また、民族的アイデンティティは文脈によって変化することもある。例えば、複数のスティグマ化されたアイデンティティを持つ個人（例：アフリカ系アメリカ人のゲイ男性）は、家族の集まりでは人種的遺産を強調する一方、同年代の仲間が多い社会的な場では性的アイデンティティをより強調することがある。

セラピストは、クライアントの自己認識を把握し、それが文脈によってどのように変化するかを理解する必要がある。さらに、クライアントの多様なアイデンティティが、クライアントの主訴や主要な治療課題にどのような影響を与えるかについて、オープンに話し合うことができるようになるべきである。

クライアントの適応度（acculturation）のレベルを理解することも重要である。これは、世代、人種的・民族的アイデンティティ、およびその他のアイデンティティ要素の活性化（activation）にかかわらず、クライアントの認知を評価し、理解する際に重要な要素となる。

これらの概念を詳細に議論することは本章の範囲を超えるが、Iwamasa, Hsia, Hinton（2006）によるこれらおよびその他の用語の要約を参照することを推奨する。

最も重要な要素は、セラピストがこれらの概念を固定的なものではなく、流動的なものとして理解することである。つまり、自己認識やアイデンティティは、状況に応じて変化しうるものであり、治療の場面においても同様である。

個人主義と集団主義

集団主義文化の出身者は、ほとんどの心理療法の実践に見られる個人主義的な前提に共感できないかもしれない。McDonaldとGonzalez（2006）は、例えばネイティブアメリカンの集団主義的な世界観では、集団の幸福が個人の幸福を上回ると考えられており、「人間性」の概念が個人主義文化のように単一的な構造ではないことを指摘している。したがって、集団主義文化のクライアントに対して文化的に適応した認知行動療法（CBT）を行うには、個人の家族構造や背景を調査する必要がある。

同様に、ヨーロッパ系アメリカ人の個人主義的な概念では、個人療法と家族療法が区別されているが、ある文化（例えば、伝統的なラテン系家族）では、一人の家族がCBTのクライアントとして特定されていたとしても、家族全員がセラピーセッションに参加する場合がある。このように、例えばラテン系文化では、個人の幸福は「自己を大切にすること」よりも「家族を大切にすること」の文脈で語られる方が理解しやすいということを理解することで、より妥当で文化的に敏感なCBTを実施できる（Organista, 2006）。

コミュニケーションスタイル

人々のコミュニケーションスタイルは、性格スタイルと同様に多様である。米国における典型的で支配的な文化的に「受け入れられる」対人コミュニケーションスタイルでは、直接的なアイコンタクト、開かれたボディスタンス、率直な質問と回答が含まれる。これは、米国文化が自己主張や直接的な思考表現を重視しているためである。

ほとんどの大学院レベルのトレーニングプログラムでは、このような「基礎スキル」をセラピストの卵に教えている。また、研修中のセラピストは、「クライアントから贈り物を受け取らない」「自己開示をしない」といった特定の「セラピーのルール」を学ぶことが多い。

しかし、私たちの経験では、贈り物の意味は文化によって異なる。ある文化では、贈り物を持参することは敬意を示す行為であり、礼儀と見なされることがある。例えば、日本文化における**お土産（omiyage）**は、初めて誰かの家を訪れる際の伝統的な贈り物の習慣である。また、ラテン系やアフリカ系アメリカ人の文化では、自家製の食べ物を持参することが感謝のしるしと見なされることが多い。そのため、こうした贈り物を受け取ることを拒否することは、相手を傷つけたり、無礼だと受け取られたりし、ひいてはセラピー関係に悪影響を及ぼす可能性がある。

同様に、セラピストが個人的な情報を開示せず、クライアントには自身のプライベートな話をするよう求めることは、一部の文化的サブグループのメンバーにとって階層的な立場として受け取られ、不敬または不信感を生じさせる可能性がある。

私たちはしばしば、クライアントが私たちに興味を持っていることに気づく。そして、彼らが直接質問しない場合でも、彼らが知りたがっているであろう情報（年齢、経歴、家族のことなど）を提供することがある。こうした自己開示は、クライアントをリラックスさせ、彼らが自身の個人的な話を快適に話せるようなモデルとなることがある。

例えば、アジア文化の出身者の中には、「自分に焦点を当てること」は文化的に利己的または自己誇示的と見なされることがあり、促されても自己開示をためらうことがある。また、多くの集団主義的文化グループにおいては、直接的なコミュニケーションは無礼と見なされることがあり、非言語的および間接的な行動的コミュニケーションがより価値を持つ。

Iwamasa et al.（2006）およびOrganista（2006）は、文化特有のコミュニケーションスタイルの例を多数提示しており、こうした違いを考慮しながらセラピストがスキルフルにコミュニケーションをとる能力について議論している。

セラピーの目標

CBTでは、現実的なセラピー目標を設定することが不可欠である。本書の他の箇所で述べられているように、長期的な目標を短期的な目標に分割する能力は、セラピーの進行を維持し、クライアントが大きな目標に集中しながら前向きに進むのを助ける。

クライアントと協力して現実的な目標を立てる能力は、「正しいやり方が一つだけある」と考えるセラピストにとっては困難を伴うかもしれない。あるクライアントは、行動や認知の変化にそれほど関心を持たず、むしろ自分の人生のある側面を受け入れ、対処スキルや忍耐力を養うことに関心を持つかもしれない。多くの人にとって、「信念（faith）」や「人生のバランス（balance）」の概念は、人生の満足感を見出す上でより効果的である場合がある（Iwamasa et al., 2006; Kelly, 2006; Organista, 2006）。

受容と変化に焦点を当てることに加えて、セラピストはクライアントが「他者を喜ばせたい」という願望を持っていることや、社会的ネットワークの他のメンバーに頼る傾向があることに直面する可能性がある。実際、CBTセラピストの多くは、クライアントがより自立し、独立することが、機能を向上させると考えている。そして、それは多くのクライアントにとって有効であるだろう。

しかし、「助けを求める能力」や「他者と協力する能力」は、クライアントの文化的背景の中で重要な役割を果たすことがある。これらの能力があることで、社会的サポートや機能が向上し、クライアントの文化的文脈の中で適応力が強化される（Iwamasa et al., 2006; Kelly, 2006; Organista, 2006）。

移民または難民の地位

2000年のアメリカ合衆国の国勢調査結果によると、10人に1人は移民または難民であり、人口の20%は少なくとも1人の親が他国で生まれていることが示されています。アジア系およびラテン系の人口の多くは移民と難民を含んでいますが、特に旧ソ連の一部だった東欧諸国からの移民と難民の数も増加しています。移民と難民の大多数は、アメリカの環境に適応する過程でいくつかの共通した経験を持っていますが、移民と難民には重要な違いがあります。移民は、経済的、政治的、または教育的な機会を改善することを目的として、自己の意思で移住しますが、難民は戦争、政治的迫害、または災害の結果として、無理やり自国を離れます。移民は通常、移住に対する準備が整っており、すでに新しい国に定住している家族やその他の連絡先がいることが多く、言語や文化に関する一定の理解を持ち、到着後に学校に通うことやビジネスを設立するなどの計画を持っています。一方、難民は自国で経済的および教育的に困窮していることが多く、移住前に重大なトラウマを経験しており、出発の準備をする時間がほとんどなく、ホスト文化や言語にほとんど慣れていません。実際、彼らは母国語でさえ読み書きができない場合があります。移民と難民に関連する心理的問題については、ChungとBemak（2007）を参照することが推奨されます。

これらの問題を踏まえ、移民や難民との認知行動療法（CBT）を行う際には、クライアントの経験に関する知識だけでなく、治療に積極的に関与させるために、CBTを適切に計画・実施する意欲が求められます。幸いなことに、移民や難民の集団に対するCBTの実施にはいくつかの成功例があります。臨床家は、これらの個人に対してCBTを使用する具体的な例を確認することで利益を得るでしょう（例：Hinton & Otto, 2006; Hinton, Safran, Pollack, & Tran, 2006; Iwamasa et al., 2006; Otto & Hinton, 2006; Schulz, Huber, & Resick, 2006; Schulz, Resick, Huber, & Griffen, 2006）。

家族構造

「家族」という言葉は、核家族だけでなく、多くの文化グループにおいては拡大家族や家族の友人も含まれます。このような広範な「家族」の定義と「親族ネットワーク」は、多くの文化的に多様なグループに大きな社会的支援ネットワークを提供します。McCubbin、McCubbin、Thompson、Thompson（1998）は、民族的/少数民族の家族に関する回復力のモデルを提供しています。このモデルは、家族機能に影響を与える変数として、発展、文化、価値観、対人関係スキル、システムを組み込んでいます。研究者たちは、すべての家族には流動的なリスクと保護因子がユニークに組み合わさっており、回復力のある家族は、人生を通じてさまざまな保護因子を効果的に活用できる家族であると提案しています。一方で、家族内で個人の役割は持続的であり、家族内で自分の与えられた役割を外に出ようとすることは、しばしば好ましくないと見なされます。Yee、DeBaryshe、Yuen、Kim、McCubbin（2007）は、アジア系アメリカ人家族の伝統的な家族価値観とテーマについて素晴らしい要約を提供しています。これには、集団主義、「関係性の方向性（家族関係の文脈内で自分を定義すること）」、「家族主義（家族の階層の重要性）」、および義務が含まれています。彼らはまた、家族の構造や役割、結婚関係の構造、育児スタイル、兄弟姉妹の関係、性別役割、家で話される言語、世代間の違いなどをレビューしています。

CBTにおける臨床的考慮事項は、クライアントが自分の行動についての信念が家族や自分自身にどのように反映されるかを理解することです。個人的な欲望と家族の義務との間で対立が生じた場合、クライアントの家族に対する信念を病理化したり、批判したり、説得して変更を促すのではなく、クライアントが特定の選択をした場合の潜在的な社会的影響を予測できるように支援することが重要です。このような選択肢（例えば、自立を主張すること）と別の選択肢（例えば、親の望むことをすること）の間で、治療者はその選択が持つ複雑さを受け入れるべきです。

結論

CBTおよびその他の認知的・行動的原則を基にしたエビデンスに基づく心理療法技法は、その効果と有効性について厳密に研究されています。現存する研究の欠点の一つは、移民や難民を含む多様なバックグラウンドを持つ個人に対するCBT技法の適応に関する焦点が不足していることです（例：Lau, 2006）。このような調査は非常に重要であり、すべての人々に文化的に適切な治療を提供することは倫理的な義務であるとともに、臨床的な現実であると言えます。なぜなら、多くの人々が1つ以上の「多様な」アイデンティティを持って治療を受けに来るからです。

文化的に多様な個人に対してCBT技法をどのように活用すべきかについての具体的な証拠は不足していますが、利用可能な証拠と臨床的判断を元に、このテーマについての提案を行いました。前述の通り、私たちはクライアントが属する社会文化的グループについて学び、理論的に一貫したCBTを実施し、治療計画においてクライアントの健康信念、家族との関係、およびそれらの関係が文化的規範によってどのように制約されているか、移民の地位など、横断的なテーマに大きな注意を払う反復的なプロセスを提案しています。治療者が文化的に情報を得た個別的な評価と事例概念化に対してより知識豊富で柔軟で開かれているほど、クライアントとの強い関係を築き、成功した治療結果を達成する可能性が高くなります。

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