CBT01 認知行動療法の歴史的および哲学的基盤 2025-3

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2025.03.20

第1章認知行動療法の歴史的および哲学的基盤

ケイシー・S・ドブソン
デイビッド・J・A・ドゾイ

認知行動療法（CBT）の初期のものは1960年代初頭に登場しました（Ellis, 1962）。しかし、「認知行動修正」に関する最初の主要なテキストが登場したのは1970年代になってからでした（Kendall & Hollon, 1979; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977）。この間の時期は、認知に対する相当の関心と、行動変容への認知理論の適用に関するものでした。例えば、Mahoney（1977）は、心理学全体が1960年代に「認知革命」を経験したが、臨床心理学においてその理論的焦点が適用されるのは少し遅れたと指摘しています。臨床心理学における認知革命の一環として、さまざまな理論家や実践者が認知と行動の変化のためのモデルをいくつか作成し、実際の臨床技法を大量に生み出しました。

この章では、CBTの歴史における主要な発展を振り返り、特に1960年代初頭から現在に至るまでの期間に焦点を当てています。現在のCBTの範囲とモデルの本質を簡潔に定義した後、CBTの歴史的な基盤をレビューします。CBTが発展した6つの主要な理由を提案し、議論します。次に、さまざまな形態のCBTの主要な哲学的基盤を要約し、これらの療法が共通して持つ原則と、アプローチによって異なる原則を比較します。章の最後の部分では、主要なCBTアプローチの公式な年表を示します。このセクションでは、各アプローチの歴史的な発展と、各アプローチが奨励する行動変容の原則に関して、現代のユニークなアプローチについても説明します。

認知行動療法の定義

CBTの本質において、共通する3つの基本的命題があります：

認知的活動は行動に影響を与える。
認知的活動はモニタリングおよび変更可能である。
認知的変化によって望ましい行動変化を促すことができる。

Kazdin（1978）は、わずかに異なるタイトルを使用しながらも、認知行動修正の定義において同様の暗黙の命題を主張しました。「認知行動修正」という用語は、思考、解釈、仮定、反応戦略を変えることによって顕在的な行動を変えようとする治療法を包含する（p.337）。認知行動修正とCBTは、したがって、仮定と治療法においてほぼ同一です。おそらく、これらの2つのラベルが異なる療法を識別する唯一の領域は、治療結果に関してです。認知行動修正は顕在的な行動の変化を最終的な結果として求めます（Kazdin, 1978; Mahoney, 1974）。一方で、現代のCBTの一部の形態は、行動変化がその後に続くと信じて、治療効果を認知そのものに焦点を当てます。たとえば、Ellis（1962, 1979a; Dryden, David, & Ellis, この巻の第8章）の信念の変化に関する努力は、Kazdin（1978）の定義には認知行動修正の一形態として組み込まれないことになります。したがって、「認知行動療法」という用語は、認知行動修正よりも広い範囲を持ち、後者をその中に包含しています（Dobson, Backs-Dermott, & Dozois, 2000も参照）。

CBTの最初の基本的命題である「認知的活動は行動に影響を与える」という命題は、基本的な媒介モデル（Mahoney, 1974）の言い換えです。初期の認知行動理論家たちは、媒介命題の理論的および実証的な正当性を証明する必要がありました（例：Mahoney, 1974）。しかし、現在では、出来事の認知的評価がその出来事に対する反応に影響を与えること、およびこれらの評価の内容を修正することに臨床的な価値があることを示す圧倒的な証拠があります（例：Dobson et al., 2000; Dozois & Beck, 2008; Granvold, 1994; Hollon & Beck, 1994）。個人が異なる文脈で行う評価の程度と正確な性質については議論が続いています（cf. Coyne, 1999; Held, 1995）が、媒介作用の存在はもはや強く反論されていません。

CBTの2番目の命題は、「認知的活動はモニタリングおよび変更可能である」と述べています。この命題に内包されている前提は、私たちは認知的活動にアクセスでき、認知は把握可能で評価可能であるということです。しかし、認知へのアクセスは完全ではなく、人々は実際の発生ではなく、その発生の可能性に基づいて認知活動を報告することがあると考えられる理由もあります（Nisbett & Wilson, 1977）。認知評価の分野でのほとんどの研究者は、行動を有効性のデータ源として使用しながら、信頼性と妥当性のある認知評価戦略を記録しようとし続けています（Merluzzi, Glass, & Genest, 1981; Segal & Shaw, 1988; Dunkley, Blankstein, & Segal, この巻の第5章）。したがって、認知の報告はしばしばそのまま受け取られますが、いくつかのケースでは認知報告にバイアスが存在する可能性があり、認知報告のさらなる検証が必要であると考えられます（Dunkley et al., この巻の第5章）。

2番目のCBT命題に基づく別の帰結は、認知的活動の評価がその後の認知活動の変更の前提となるということです。しかし、構成要素を測定した後にそれを操作し始めることが概念的には意味をなすものの、一つの行動が必ずしも次の行動に続くわけではありません。人間の変化の分野において、認知の測定は必ずしも変化の努力を助けるわけではないことが書かれています（Dunkley et al., この巻の第5章; Mischel, 1981; Segal & Cloitre, 1993; Shaw & Dobson, 1981）。ほとんどの認知評価戦略は認知の内容とその結果を評価することに重点を置いており、認知プロセスの評価はあまり進んでいません。認知のプロセスと認知、行動、感情のシステム間の相互依存性を調べることが、変化の理解を進めるために最も有益であるでしょう。この形態の認知モニタリングは、認知内容の評価と比較して、相対的に未発達のままです。

CBTの3番目の命題は、媒介モデルの採用の直接的な結果です。それは、「望ましい行動変化は認知の変化を通じて実現できる」と述べています。したがって、認知行動療法の理論家たちは、顕在的な強化の条件が行動を変えることを認めてはいますが、行動変化には認知の変化という別の方法があると強調しています。

認知的変化が行動に影響を与えるという命題に基づき、認知行動療法（CBT）の初期の研究者たちの多くは認知的仲介の効果を文書化することに取り組みました。この種の最初の実証例の1つとして、Nomikos、Opton、Averill、Lazarus（1968）は、同じ大きな音が、研究参加者の音に対する期待に基づいて異なる程度の生理的混乱を引き起こすことを示しました。同様に、Bandura（1977、1997）は、自己効力感という概念を用いて、参加者が恐れている物体に接近する能力を認識することが、実際の行動を強く予測することを証明しました。多くの研究が、認知的評価過程の役割を様々な実験室や臨床設定で文書化しています（Bandura, 1986, 1997）。

認知活動の推測は一般的に受け入れられていますが、認知の変化が行動変化を仲介するというさらなる仮定を文書化することは依然として非常に困難です。これを行うためには、行動とは独立して認知的変化の評価が行われなければなりません。例えば、恐怖症のある人が恐れている物体から10フィート以内に接近し、標準的な系統的脱感作（段階的接近を含む）を通じて治療され、その後恐れている物体にさらに接近できるようになる場合、認知的仲介が行動変化を引き起こしたと推測するのは、せいぜい困難であり、最悪の場合、不要または不必要であると言えます。一方で、同じ恐怖症の人が認知的介入（例えば、恐れている物体の想像的接近）で治療され、その後同じ行動変化を示す場合、認知的仲介がその行動変化に関与している可能性が高いです。さらに、同じ恐怖症の人が、特別に治療されていないが、以前恐れていた物体に対して行動の変化を示す場合、その行動変化には認知的仲介が必須であり、治療された物体と他の一般化された物体との間に認知的「一致」が存在しなければならないのです。残念ながら、認知的仲介のテストはしばしば方法論的に不十分であり、多くの研究が説得力のある結果を出していません（DeRubeis et al., 1990; Longmore & Worrell, 2007）。これにより、これらのモデルは引き続き議論の対象となっています。

認知行動療法の構成要素

認知行動療法（CBT）の範囲内には、前述の定義に基づく複数の治療アプローチがあります。これらのアプローチは、「思考」または「認知」と呼ばれる内部の隠れた過程が存在し、認知的な出来事が行動変化を仲介するという理論的な視点を共有しています。実際、認知行動療法の多くの理論家は、仲介仮説のために、認知が行動を変えるだけでなく、行動を変えなければならないと明言しており、したがって行動変化は認知的変化の間接的な指標として使用されるべきだとしています。同時に、これらのアプローチは、行動変化が必ずしも複雑な認知的メカニズムを伴わなくてもよいと主張します。治療における介入は、認知的評価や評価とほとんど関係がなく、クライアントの行動と行動変化に大きく依存している場合もあります。CBTの実際の結果はクライアントによって自然に異なりますが、一般的に言えば、変化のために使用される主な指標は認知と行動です。感情的および生理的変化は、特に感情的または生理的な障害が治療における主要な問題である場合（例：不安障害、心理生理的障害）には、CBTにおける変化の指標としても使用されます。CBTの発展における1つの傾向は、認知的仲介が行動的、感情的、および生理的な過程にどのように影響を与え、これらの異なるシステムが実際にどのように相互に強化されるかに関心が高まっていることです。

認知行動療法の主要なクラスには、3つの主要なタイプが認識されています。それぞれは、変化の目標がわずかに異なります（Mahoney & Arnkoff, 1978）。これらのクラスは、対処スキル療法、問題解決療法、認知的再構築法です。この章の後のセクションでは、これらのCBTクラスに該当する特定の治療法を詳細に説明しているため、ここでは再検討しません。ただし、重要なのは、異なる治療法が認知的変化と行動的変化のどちらに重点を置いているかという点です。例えば、対処スキル療法は、クライアントの外部に問題がある場合に主に使用されます。この場合、治療は、クライアントが負の出来事の影響を悪化させる方法（例：不安を引き起こす思考やイメージに従事する、回避行動を使用する）や、負の出来事の影響を軽減するための戦略（例：リラクゼーション技術を学ぶ）を特定して変更することに焦点を当てます。したがって、この治療法の成功の主な指標は、改善された対処能力を示す行動的兆候と、負の出来事の結果の減少（例：不安の減少）です。対照的に、認知的再構築技法は、障害が自己の内部から生じる場合により使用されます。このようなアプローチは、長期的な信念や状況に特有の自動的思考がどのように負の結果を引き起こすかに焦点を当てています。

CBTは認知と行動の両方を主要な変化領域として対象としていますが、特定の望ましい変化は明確にCBTの範疇外にあります。例えば、自閉症の子どもの自己破壊的な行動の治療に古典的条件づけアプローチを採用するセラピストは、認知行動療法の枠組みを使用しているわけではありません。そのようなアプローチは「行動分析」または「応用行動療法」と呼ばれるかもしれません。実際、刺激と反応のモデルを採用する治療法は、CBTではありません。認知的仲介が実証できる場合、および認知的仲介が治療計画の重要な要素である場合にのみ、「認知行動療法」というラベルを付けることができます。

純粋に行動療法が認知行動療法ではないのと同様に、純粋に認知療法も認知行動療法ではありません。例えば、過去のトラウマ的な出来事の記憶が現在の感情的な障害を引き起こし、その記憶を変えることを目指す治療モデルは、CBTではありません。この例には、現在の障害と過去のトラウマの間に関連性がないという前提があります。過去にトラウマがあり、最近の出来事がその過去の出来事と非常に類似しており、クライアントが過去のトラウマと現在の出来事の両方に関して苦しんでいる場合、認知的仲介は非常に可能性が高く、治療は認知行動療法である可能性があります。確かに、トラウマとその結果に対するCBTも存在します（Resick et al., 2008）。

最後に、過剰な感情の表現に基づく理論（例えば、カタルシス療法のモデル：Janov, 1970）に基づく治療法は、認知行動療法ではありません。したがって、これらの治療法は、感情が極端なまたは負の認知的仲介過程から生じると仮定しているかもしれませんが、明確な仲介モデルの変化がないため、CBTの範疇外に位置します。

認知行動療法の歴史的基盤

認知行動療法（CBT）の歴史的基盤として、二つの歴史的な系統があります。主流の系統は行動療法に関連し、しばしばCBTの主要な前駆体と見なされます。少し劣る形で、CBTは心理力動モデルからも派生しています。これら二つの歴史的なテーマについて、このセクションでは順を追って説明します。

行動療法は、人間の問題に対する急進的な行動アプローチからの革新でした（Bandura, 1986）。それは古典的およびオペラント条件付けの行動主義の原則を取り入れ、行動変容に焦点を当てた介入法を開発しました。しかし、1960年代から1970年代にかけて、行動療法において変化が生じ、認知行動理論の発展を可能にし、CBTが広く見て論理的に必要なものとなりました。まず、行動的視点は長らく支配的な力を持っていましたが、1960年代末には、非媒介的アプローチでは人間の行動のすべてを説明するには不十分であることが明らかになりつつありました（Breger & McGaugh, 1965; Mahoney, 1974）。Bandura（1965, 1971）の代理学習に関する報告や、Mischel, Ebbesen, and Zeiss（1972）の遅延報酬に関する研究は、従来の行動主義的説明に反するものでした。同様に、子どもたちは、ほとんどの親や教育者が強化的に区別する能力を超えた文法規則を学んでおり（Vygotsky, 1962）、言語学習に関する行動モデルは深刻な攻撃を受けていました。行動モデルに対する不満のさらなる兆候は、「隠れた」行動（すなわち思考）を組み込もうとした試みにも見られました（Homme, 1965）。このアプローチは一部で限られた楽観主義を得ましたが、行動主義からの批判により、この種の拡張は行動主義が重視する顕在的現象とは一致しないことが明らかになりました。

CBTの発展を促進した第二の要因は、強迫的思考のような問題の性質そのもので、非認知的介入が無意味であることでした。行動療法は、主に行動的な関連性によって区分された障害に適用されていました。また、多面的な障害に対しては、行動療法士は行動的な症状をターゲットにしていました（例：Ferster, 1974）。行動に焦点を当てたこのアプローチは、過去の努力に比べて治療の可能性を大きく高めましたが、問題全体やその主要な構成要素が未治療のままであることに気づいた治療者には完全に満足できるものではありませんでした。認知行動治療の介入の発展は、臨床家の治療技術における空白を埋めるのに役立ちました。

第三に、心理学の分野は一般的に変化しており、認知主義、または「認知革命」と呼ばれるものがその変化の主要な部分を占めていました。実験心理学の中で、多くの媒介的な概念が開発され、研究され、確立されていました（Neisser, 1967; Paivio, 1971）。これらのモデル、特に情報処理モデルは、明示的に媒介的であり、認知実験室からかなりの支持を得ていました。自然な発展の一つは、情報処理モデルを臨床の概念に拡張することでした（例：Hamilton, 1979, 1980; Ingram & Kendall, 1986）。一般的な認知モデルの発展を超えて、1960年代および1970年代には、臨床的に関連する構造の認知的媒介に関する基本的な研究が行われていました。例えば、Lazarusとその仲間たちは、複数の研究を通じて不安が認知的媒介を含んでいることを明らかにしました（Lazarus, 1966; Lazarus & Averill, 1972; Lazarus & Folkman, 1984; Monat, Averill, & Lazarus, 1972; Nomikos et al., 1968）。一般的な認知心理学と、「応用認知心理学」と呼ばれるものの二つの研究分野は、行動理論家に蓄積されたデータを説明するように挑戦しました。本質的には、この挑戦は、行動モデルが限界を再定義し、行動メカニズムのモデルに認知現象を組み込む必要があることを意味していました。この組み込みを試みた最も初期の兆候の一つは、1970年代初頭に発展した自己調整および自己制御に関する文献に見られます（Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thoresen, 1974; Stuart, 1972）。行動修正に関する自己制御の視点を明確にするためのこれらのさまざまな試みは、個人が自分の行動を監視する能力、行動のために内部的に生成された目標を設定する能力、および関心のある行動において規制を達成するために環境と個人的な変数を調整する能力を共有していました。これらの自己制御モデルを発展させるためには、内部的な「サイバネティック」な機能要素として自己制御戦略を定義する試みを含むいくつかの認知的過程が仮定される必要がありました（例：Jeffrey & Berger, 1982）。

行動主義に加えて、認知行動療法の発展に貢献した第二の歴史的な系統は、心理力動理論および治療です。厳格な行動主義に対する不満が高まると同時に、最も強い代替視点である心理力動モデル（性格と治療の理論）に対する拒絶も続きました。認知行動療法（CBT）の初期の研究（例：Beck, 1967, pp. 7–9; Ellis, 1973, 1979a, p. 2）には、無意識の過程、歴史的な資料のレビュー、および移行・逆転移関係に関する洞察を発展させる必要性を重視した精神分析に対する否定的な発言が含まれていました。しかし、興味深いことに、CBT分野の主要な人物であるアーロン・ベックとアルバート・エリスは、共に心理力動的な訓練を受けた後、認知的再構成を強調するCBTの変種を発展させ、より性格に近い信念やスキーマの分析と変化の必要性を強調しました。

心理力動的モデルの基本的な教義に対する哲学的な異議を超えて、伝統的な心理療法の効果についてのレビューは、特に印象的でないことを示唆しました（Eysenck, 1969; Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Rachman & Wilson, 1971, 1980）。おそらく、心理力動療法の効果についての最も大胆な評価コメントは、RachmanとWilson（1980）によるもので、「精神分析が効果的な治療法であるという見解を支持する受け入れ可能な証拠はまだない」と述べています（p. 76）。伝統的な心理療法に対する評価として、短期的な症状の軽減と問題解決の強調は、心理力動的な基盤から発展した初期の認知行動療法の治療者たちに見られたテーマの一つです。

CBTの初期の形成における重要な側面として、CBT運動に参加したと自認する多くの理論家や治療者の発展と特定があります。このプロセスを明示的に始めた人々には、ベック（1967, 1970）、カウテラ（1967, 1969）、エリス（1962, 1970）、マホニー（1974）、マホニーとソーレセン（1974）、およびマイケンバウム（1973, 1977）などが含まれます。認知行動的視点の主要な支持者の確立は、他の分野の関心を引き寄せる時代精神を生み出した明確な効果を持ちました。加えて、認知行動分野の新たな発展を後押しするために、特にこの分野に特化した雑誌の創設がありました。1977年にマイケル・マホニーが初代編集者を務めた「Cognitive Therapy and Research」の設立は、「人間の適応と調整における認知過程の役割に関する研究と理論を刺激し、伝達する」ことを目的としていました（雑誌の表紙より）。認知行動理論と修正に関する定期的な出版物の存在は、研究者や治療者が挑戦的なアイデアや研究結果を広い聴衆に提示することを可能にしました。

認知行動的視点への継続的な関心に貢献するもう一つの重要な歴史的要因は、認知行動的治療の結果が、純粋な行動的アプローチと同等かそれ以上に効果的であることが示された研究の出版です。認知行動修正に関する重要なレビューで、Ledgewidge（1978）は13の研究をレビューし、認知行動療法と行動療法を比較した結果、いずれにも優位性は示されなかったとしましたが、レビューされた研究がアナログ集団に基づいているため、臨床試験が必要であると述べています。Ledgewidgeの主に批判的なレビューに対して、MahoneyとKazdin（1979）はその批判を「時期尚早」として主に退けました。このCBTの効果に関する初期の論争の後、多くのレビューがCBTが臨床的な影響を持つことを明確に示しました（Berman, Miller, & Massman, 1985; Dobson & Craig, 1996; Dush, Hirt, & Schroeder, 1983; Miller & Berman, 1983; Shapiro & Shapiro, 1982）。実際、CBTは実証的に支持された治療法のリストに登場することでも注目されています（Chambless et al., 1996; Chambless & Hollon, 1998; Chambless & Ollendick, 2001）。ただし、治療の効果に関するメタ分析は、認知行動的治療が純粋な行動療法より優れているかどうかを疑問視しています（Berman et al., 1985; Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998; Miller & Berman, 1983）。データベースがさらに拡大されるにつれて、これらの療法の効果に関するより決定的な声明が可能になるでしょう（Epp & Dobson, 第2章）。引き続き進められる研究から、CBTの全体的な有効性についてだけでなく、特定の臨床問題に対するさまざまなタイプのCBTの相対的な有効性についても具体的な結論が得られることを期待しています。

このレビューから明らかなのは、認知行動モデルの機能不全と治療の発展に関して、いくつかの説得力のある理由が存在し、今も存在し続けているということです。これらの理由には、以前の治療モデルへの不満、認知行動的視点が必要とされる臨床的問題、人間の機能における認知的側面に関する研究、認知行動理論家および治療者のグループとして特定された現象、そして認知行動的介入の臨床的有効性を支持する研究成果が含まれます。この一般的な傾向を念頭に置きながら、今後、過去40年ほどで進化した多くの具体的な認知行動療法（CBT）の歴史的発展について、さらに詳細な概要を提供します。

主な認知行動療法

認知行動療法（CBT）は、行動戦略と認知プロセスの融合を代表しており、行動と認知の変化を達成することを目的としています。しかし、CBTのもとに含まれる治療手続きについて簡単に振り返ると、その原則や手続きには多様性があることがわかります。認知行動アプローチの発展と実施における多様化は、主にこの視点に基づいて介入戦略を生み出した理論的な方向性の違いによって説明できるかもしれません。例えば、合理的情動行動療法（REBT）と認知療法の著者であるエリスとベックは、それぞれ精神分析的な背景を持っていました。対照的に、ゴールドフリード、マイケンバウム、マホニーは、もともと行動修正の原則に基づいて訓練を受けていました。

マホニーとアーニコフ（1978）は、CBTを3つの主要な分類に整理しました：（1）認知的再構築、（2）対処スキル療法、（3）問題解決療法。「認知的再構築」に分類される療法は、感情的な苦痛が不適応な思考の結果であると仮定しています。したがって、これらの臨床的介入の目標は、不適応な思考パターンを検討し、それを挑戦し、より適応的な思考パターンを確立することです。対照的に、「対処スキル療法」は、クライアントがさまざまなストレスの多い状況に対処できるように支援するスキルのレパートリーの開発に焦点を当てています。「問題解決療法」は、認知的再構築技法と対処スキルのトレーニング手法を組み合わせたものと特徴づけられます。問題解決療法は、個人的な問題の広範な範囲に対処するための一般的な戦略の開発を強調し、治療プログラムの計画におけるクライアントと治療者の積極的な協力の重要性を強調します。以下のセクションでは、認知行動の伝統に関連する主要な療法の進化を説明します。このレビューは網羅的であることを意図したものではないため、研究や臨床応用がそれほど活発でないいくつかの療法は除外されています。

合理的情動行動療法

合理的情動行動療法（REBT）は、多くの人々によって認知行動アプローチの代表例と見なされています。REBTの基本的な理論と実践は、アルバート・エリスによってほぼ50年前に策定されました。精神分析の広範な訓練と経験を経たエリスは、古典的な分析的方法の有効性と効率性に疑問を持ち始めました。彼は、患者が治療を長期間続ける傾向があり、しばしば自由連想や夢分析といった精神分析的技法に抵抗することに気づきました。さらに、エリスは、精神分析理論が前提としていた個人的な洞察が治療的変化を引き起こすことが、実際に行動の持続的変化をもたらすのかどうかに疑問を呈しました：

「それでも、私は得られた結果に満足していませんでした。なぜなら、実際に多くの患者が比較的短期間でかなり改善し、ある重要な洞察を得た後はずっと気分が良くなったにもかかわらず、ほとんどの患者は本当の意味で治ったわけではなく、不安や敵意に悩まされ続けていました。そして、以前と同様に、患者は繰り返し私に言いました：『はい、今は何が私を悩ませているのか、なぜそれが私を悩ませているのかはわかります。でも、それでも私はまだ悩んでいます。今、私はそれについてどうすればいいのでしょうか？』」(エリス, 1962, p. 9)

分析的方法の限界に失望したエリスは、より積極的で指示的な治療技法の実験を始めました。臨床的試行錯誤のプロセスを通じて、彼は感情的な障害の理論と、実生活の問題に対処するための実用的なアプローチを強調する治療方法のセットを策定しました。分析理論の支持者たちは、エリスの方法を異端だと考えましたが、1960年代の行動療法の登場と、人間の行動を理解するために認知が果たす役割の受容が進んだことにより、REBT（以前は合理的情動療法[RET]と呼ばれていた）の受け入れが進みました。

REBTの中心には、人間の思考と感情が密接に関連しているという仮定があります。エリスのABCモデルによれば、症状は特定の起動経験や出来事（A）に関する非合理的信念（B）の結果（C）です。治療の目標は、感情的障害の根底にある非合理的信念を特定し、挑戦することです。REBTは、個人が非合理的に思考し、行動する傾向を持っていると仮定しています。したがって、感情的健康を維持するためには、個人が自分の基本的な信念体系を絶えず監視し、挑戦し続ける必要があります。

エリス（1970）は、12の基本的な非合理的信念を特定しました。それらは、現実的でないか絶対的な期待の形を取ります。REBTは、現実的でない過度に一般化された要求を現実的な欲求、好ましさ、または願望に置き換えることで、感情や行動に大きな変化が生じると仮定しています。しかし、個人は非合理的な思考パターンを強く維持しがちであるため、重要で持続的な変化をもたらすためには強力な介入方法が必要です。

REBTは、認知的、感情的、行動的技法を組み合わせた多次元的アプローチを採用しています。それにもかかわらず、主要な治療ツールは「論理的-経験的な科学的問いかけ、挑戦、討論」の方法です（エリス, 1979a, p. 20）。これにより、個人は非合理的な信念を放棄する手助けがされます。さらに、REBTの治療者は、自己監視、書籍療法、ロールプレイ、モデリング、合理的情動イメージ、恥の攻撃演習、リラクゼーション法、オペラント条件付け、スキルトレーニングなど、さまざまな技法を選択的に使用します（エリス, 1979b）。REBTの理論と実践は、最初にこのアプローチが導入されたときとほぼ同じです。RETがREBTに改名されたのは、哲学や強調の変更を意味するのではなく、REBT治療者の広範な関心をより正確に反映させることを目的としたものです。

REBTと他の認知行動アプローチとの主な違いの1つは、その哲学的な強調点にあります。エリス（1980）の独自の哲学的見解は、REBTの主要な目標として、自己利益、社会的利益、自己指向、自己と他者の寛容、柔軟性、不確実性の受容、重要な関心へのコミットメント、自己受容、科学的思考、そして非ユートピア的な人生観を挙げている点に表れています。REBTは、このような合理的な哲学を採用した個人が最小限の感情的障害を経験すると仮定しています。

REBTは膨大な文献を生み出しており（Drydenら、第8章、本書）、リーダーシップやビジネス（Criddle, 2007; Greiger & Fralick, 2007）、学校（Vernon & Bernard, 2006）などの多様な分野にも適用されています。残念ながら、発表された記事の大多数はREBTの支持者によって執筆されており、その妥当性や有用性に関する客観的なデータを収集しようとする研究者によるものではありません（Mahoney, 1979）。しかし、他の出版物では、REBTが過去には欠けていた客観的な経験的検証を受け始めていることが示唆されています（Haaga & Davison, 1993; Drydenら、第8章、本書）。

認知療法

認知療法の開発者であるアーロン・ベックは、もともと精神分析の訓練を受けていました。エリスと同様に、ベックは神経症に関する精神分析的な定式化、特にうつ病について疑問を抱き始めました。1963年、ベックは、うつ病に関連する認知的要因が、動機的–感情的な概念化に重点を置いた精神分析的アプローチによってほとんど無視されていることに気づきました。しかし、精神科患者の認知内容のテーマ的な内容の調査を基に、ベックは共通の神経症的障害、特にうつ病に関連する思想内容の一貫した違いを区別することができました。さらに、患者はその思考パターンにおいて体系的な歪みを示していることが分かりました。その結果、彼はこれらの体系的な誤りを説明するために、現在よく知られている概念である恣意的推論、選択的抽象化、過度の一般化、拡大、最小化といった認知的歪みの分類を生み出しました。

ペンシルベニア大学での5年間の研究プロジェクトの結果、1967年に『うつ病：原因と治療』が出版されました。この巻で、ベックは彼の認知モデルと、うつ病や他の神経症に対する治療法を概説しました。第二の書籍『認知療法と感情的障害』（Beck, 1976）では、各神経症に関連する特定の認知的歪みをさらに詳細に説明し、特にうつ病に関連する認知療法の原則を紹介しました。1979年には、ベックはうつ病に関する包括的な治療マニュアルを共著し、臨床的な作業と調査に基づいて開発された認知的介入を紹介しました（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）。この書籍『うつ病の認知療法』は分野における主要な参考書となり、多くの結果研究の治療マニュアルとして機能しています。

うつ病に関する初期の強調から、ベックのモデル（1970）は他の障害や問題にも拡張されました。これには不安（Beck & Emery, 1985）、双極性障害（Basco & Rush, 2005）、結婚問題（Beck, 1988）、人格障害（Beck, Freeman, & Associates, 2003; Layden, Newman, Freeman, & Morse, 1993; Linehan, 1993）、物質使用問題（Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993）、危機管理（Dattilio & Freeman, 1994）、怒り（Beck, 1999）、精神病（Beck, Grant, Rector, & Stolar, 2008）が含まれます。これらの発展を通じて、認知モデルは歪んだ思考と現実的でない認知的評価が感情や行動にどのように悪影響を与えるかに対する強調を維持しています。したがって、個人が現実をどのように構造化するかがその感情的状態を決定するという仮定があります。さらに、認知モデルは感情と認知の間に相互関係が存在し、それが片方を強化することによって、感情的および認知的な障害がエスカレートする可能性があると提案しています（Beck, 1971）。

「スキーマ」は、情報を整理し処理する認知構造として定義されています。スキーマは、個人の発達初期に獲得された組織化された思考パターンを表し、生涯を通じて蓄積された経験によって発展します。適応的に調整された個人のスキーマは現実的な評価を可能にしますが、不適応な個人のスキーマは歪んだ認識、誤った問題解決、心理的障害を引き起こします（Beck, 1976; Dozois & Beck, 2008）。たとえば、うつ病の人々のスキーマ的プロセスは、自己（「負け組」としての自己）、世界（厳しく要求され、無力感を引き起こす世界）、未来（暗く希望のない未来）というネガティブな認知の三重奏によって特徴づけられます（Hollon & Beck, 1979）。

認知療法の主要な目標は、クライアントの生活イベントに対する歪んだ評価をより現実的で適応的な評価に置き換えることです。治療は、クライアントに自動的思考を監視し、認知、感情、行動の関係を認識し、自動的思考の妥当性をテストし、歪んだ思考に対してより現実的な認知を置き換え、間違った思考パターンに関与させる基礎的な信念、前提、またはスキーマを特定して変更するための特定の学習体験を設計する、協力的かつ教育的なアプローチに基づいています（Kendall & Bemis, 1983）。

REBTとは異なり、ベックの精神病理学の認知理論と認知技術はかなりの程度で経験的な検証を受けています（Clark, Beck, & Alford, 1999; Ingram, Miranda, & Segal, 1998）。うつ病の認知療法は、行動的および生化学的介入に対する有効な代替策と見なされています（Hollon & Beck, 1979; Hollon, DeRubeis, & Evans, 1996; Hollon, Stewart, & Strunk, 2006）。実際、不安障害に対する認知療法は薬物療法よりも優れた効果があります。ベックのモデルと治療法の一般化可能性、および他の精神障害に関する治療効果については、さらに研究が必要です（Clark et al., 1999）。それにもかかわらず、ベックと彼の同僚の貢献は研究者や臨床医に大きな影響を与え続けており、おそらく今後も長年にわたって研究を刺激し続けることでしょう（Dobson & Khatri, 2000）。

セルフインストラクショントレーニング

ドナルド・マイケンバウムの臨床的な関心は、行動療法が盛況を迎え、エリス（1962）、ベック（1970）、および他の認知的治療法の支持者たちの当時革新的なアイデアが新たな世代の臨床医たちの注目を集め始めた時期に発展しました。この気風の中で、マイケンバウム（1969）は博士課程の研究プログラムを行い、入院している統合失調症患者に対する「健康的な話し方」の指示によるオペラント治療手法の効果を調査しました。彼は、自己指示的に「健康的に話す」ことに取り組んだ患者が気が散りにくく、さまざまな測定基準で優れたタスクパフォーマンスを示すことに気づきました。この観察は、行動修正における認知的要因の役割に焦点を当てた研究プログラムの契機となりました（Meichenbaum, 1973, 1977）。

マイケンバウムの研究は、ソビエトの心理学者であるルリア（1961年）とヴィゴツキー（1962年）の影響を大きく受けており、彼らは言語、思考、行動の発達的関係を研究していました。彼らは、行動に対する自主的なコントロールの発展は、重要な他者（例えば親の指示）による外的な調整から、言葉による指示の内面化を通じて自己調整に進行するという段階的な進展を含むと提案しました。その結果、言葉による自己指示と行動との関係が、マイケンバウムの研究の主要な焦点となりました。彼は、隠れた行動も顕在的な行動と同じ原則で働き、したがって隠れた行動も顕在的な行動を修正するために使用されるのと同じ行動戦略を使って修正できると提案しました（ホーム、1965年；マイケンバウム、1973年）。マイケンバウムの初期の試みは、この提案の有効性を探ることに関わり、衝動的な子供たちの仲介的欠陥を治療するための自己指示トレーニング（SIT）プログラムの開発が行われました（マイケンバウム＆グッドマン、1971年）。治療プログラムの目標は次の四つです：

衝動的な子供たちに言葉による自己命令を生成させ、それに適切に応じさせること。
子供たちの内的な言語の仲介的特性を強化し、彼らの行動を自分自身の言葉によるコントロール下に置くこと。
理解、生成、または仲介の欠陥を克服すること。
子供たちが適切に自己調整するよう促すこと。

このプログラムで使用される具体的な手順は、ルリア（1961年）とヴィゴツキー（1962年）が示した発達的な順序を再現するように設計されていました：（1）モデルが声に出して課題を実行し、子供がそれを観察する；（2）子供が同じ課題を実行し、モデルが言葉で指示を出す；（3）子供が声に出して自分自身に指示を出しながら課題を実行する；（4）子供が指示をささやきながら課題を実行する；（5）子供が隠れて課題を実行する。プログラムで使用される自己指示には次のものが含まれます：（1）課題の性質と要求についての質問、（2）これらの質問に対する答えとしての認知的リハーサル、（3）課題を実行しながら自己指導を行う自己指示、（4）自己強化。マイケンバウムとグッドマン（1971年）は、自己指示トレーニングが衝動的な子供たちの課題遂行を注意力および制御群と比較して有意に改善したことを発見しました。

初期の研究結果に励まされ、マイケンバウムと彼の仲間たちはSITの拡大と改良を目指しました。追加の調査では、SITが統合失調症、発話不安、テスト不安、恐怖症など、さまざまな心理的障害の治療において一般化できるかどうかを検討しました（マホニー、1974年）。

マイケンバウムの行動学的背景は、SITが段階的課題、認知的モデリング、指導的仲介トレーニング、自己強化に重点を置いていることに明示されています。SITは、特定の臨床集団の特別な要件に適応できるように修正できる基本的な治療パラダイムを提供します。一般的に、クライアントは自己指示に関連する6つのグローバルスキルを学びます：（1）問題の定義、（2）問題へのアプローチ、（3）注意の集中、（4）対処声明、（5）エラー修正の選択肢、（6）自己強化（ケンドール＆ビーミス、1983年）。SITの柔軟性はおそらく最も魅力的な特徴の1つであり、驚くことではありませんが、さまざまな心理的障害に対するSITの有用性に関する大規模な文献が蓄積されています（マイケンバウム、1985年）。

近年、SITの主な使用は、若年層、精神障害者、特定のスキル訓練が必要な分野（例えば、スポーツ）での治療に見られるようです。それは単独の治療法として使用されることは少なく、むしろ自己効力感や能力感を発展させ、育むための広範な方法セットの一部として使用されることが多いです。興味深い点は、マイケンバウムの臨床的関心がSITの開発以降変化したことです。彼は、SITの方法が大きく関わらない、外傷後ストレス障害の問題に対して建設的で物語的なアプローチを開発しました（マイケンバウム、1994年）。彼はまた、ストレス免疫訓練にも関心を持ち続けています（下記参照）。

自己制御治療法

自己およびその調整に焦点を当てた一連の介入が、CBTの広範な分野の中で発展しています。これらのアプローチは、「自己効力感」、「自己制御」、および「自己調整」といった用語を使用し、これらの広範な介入がさまざまな文脈で仮定的に適用できることを強調しています（カンファー、1970年、1971年）。

マーウィン・ゴールドフリードは、1970年代初頭に学習理論の適切性に異議を唱え、人間行動の概念化に認知的プロセスを組み込むことを提唱した臨床医の一人でした。彼は、特定の問題への対処法や応答を状況特有のものから、応答方法、状況、問題を横断して適用できる対処スキルに重点を置くシフトを支持しました（マホニー、1974年）。1971年、ゴールドフリードは、系統的脱感作が一般的な仲介モデルの観点から概念化されるべきだと提案しました。ゴールドフリードは「系統的脱感作」を、クライアントに一般的な自己リラクゼーションスキルを教える手段と解釈しました。脱感作をより包括的な対処スキル訓練プログラムに変える試みとして、次の四つの要素に重点が置かれました：（1）スキル訓練の観点から治療の理論的根拠の説明、（2）リラクゼーションを多目的な対処戦略として使用すること、（3）複数テーマの階層を使用すること、（4）伝統的な方法で感情的苦痛の最初の兆候で想像上の場面を終了するのではなく、場面で引き起こされた不安を「リラックスして消す」こと（ゴールドフリード、1973年、1979年）。

ゴールドフリードの対処スキルのオリエンテーションは最終的に「系統的合理的再構築（SRR）」という技法の開発につながりました（ゴールドフリード、デセンテセオ、ウェインバーグ、1974年）。ドラードとミラー（1950年）の象徴的思考プロセスの発展に関する研究を借用して、ゴールドフリードとソボシンスキー（1975年）は、初期の社会的学習経験が個人に状況を異なる方法でラベル付けすることを教えると提案しました。彼らは、感情的な反応が状況に対する反応としてではなく、状況をどのようにラベル付けするかに対する反応として理解されるべきだと主張しました。状況の手がかりを個人的に脅威的だと誤って区別する範囲が、その後の不適応な感情的および行動的反応を決定します。ゴールドフリードは、個人が不安を引き起こす状況に直面したときに自動的に引き起こされる不適応な認知セットを修正することを学ぶことによって、より効果的な対処法を習得できると仮定しました。したがって、SRRの目標は、クライアントに次の5つの段階で状況の手がかりをより正確に認識させることです：（1）不安を引き起こす状況への曝露（想像的な提示またはロールプレイを使用）、（2）主観的な不安レベルの自己評価、（3）不安を引き起こす認知の監視、（4）これらの不適応な認知の合理的再評価、（5）合理的再評価後の主観的な不安レベルの観察。技法には、リラクゼーション法、行動リハーサル、実地課題、モデリング、および書籍療法が含まれます（ゴールドフリード＆デイヴィソン、1976年）。対処スキルのアプローチとして、SRRの最終的な目標は、クライアントが将来の人生のストレスに独立して対処するための個人的資源を提供することです。

SRRは、行動研究者によって設計され、テストされたさまざまな対処スキル訓練アプローチの一つです。これらの治療パッケージのいくつかは他のものよりも研究の注目を集めていますが、共通の理論的根拠や治療戦略を持つものも多く、SRRは他の対処スキル訓練プログラムほど広範に調査されていません。それでも、SRRはさまざまなストレスを引き起こす状況で適用可能な一般的な対処スキルを訓練することによって治療の一般化を強化するための自己制御治療モデルを設計する最初の試みの一つとして位置付けられます。

スインとリチャードソン（1971年）の不安管理トレーニング（AMT）プログラムは、自己制御に関する別の取り組みであり、不安の問題に適用されています。AMTは、不安制御のための非特定的アプローチであり、幅広い問題領域に適用できる短期的な対処スキル訓練プログラムを提供することを目的としています。このモデルの前提は、不安が習得された駆動であり、刺激の一般化特性を持つというものです。

AMTは、特定の不安を引き起こす刺激に焦点を当てることなく、不安の排除を強調しています。治療の最初の段階では、クライアントは深部筋弛緩法のトレーニングを受けます。その後、クライアントは不安を引き起こすシーンを視覚化し、リラクゼーションスキルを練習したり、刺激に対して自信を持って反応することを想像したりします（Suinn, 1972）。クライアントの特定の問題に関連しない不安を引き起こすさまざまなシーンが治療プログラムに組み込まれています。

AMTに関する実証データはゆっくりと出てきています。AMTは、ランダム化臨床試験において、定義された対照群よりも優れていることが示されています（Suinn, 1995）。しかし、他のデータは乏しいです。研究の不足から、AMTはそれが本来あるべきよりもあまり発展していない認知行動アプローチのままです。

自己調整の哲学を促進する治療モデルへの傾向は、Rehm（1977）の抑うつに対する自己調整モデルの開発に影響を与えました。Rehmの研究は、Kanfer（1970、1971）が提案した自己調整の一般的なモデルに大きく導かれています。このモデルは、強化がない場合における特定の行動の持続を適応的自己調整の閉ループフィードバックシステムとして説明しています。Kanferは、自己調整に関わる3つの相互に関連するプロセス、すなわち自己監視、自己評価、自己強化が関与していると示唆しました。Rehmは、このモデルを適応させ、抑うつの症状を自己調整行動の6つの欠陥の1つまたはそれらの組み合わせの結果として概念化しました。自己監視段階では、欠陥としては否定的な出来事や行動の即時的な結果と遅延的な結果の選択的な監視が含まれます。自己評価の欠陥には、厳格な自己評価基準や責任の不正確な帰属が含まれます。自己強化の段階では、自己報酬が不十分で自己罰が過度であることが抑うつ状態の個人に見られる欠陥です。Rehm（1981）によれば、臨床的抑うつにおける多様な症状プロファイルは、これらの欠陥の異なるサブセットに起因しています。抑うつエピソードの発生は、経験したストレスの度合いとそのストレス状況に対処するための自己調整スキルの有無の共同機能であると仮定されています。

FuchsとRehm（1977）は、Rehm（1977）の抑うつモデルに基づいた最初の治療パッケージを開発しました。「自己調整療法」では、Rehmが適応したKanfer（1970、1971）の3つの自己調整プロセスを順番に適用します。「各プロセスは治療モジュールとして概念化され、自己評価は自己監視に基づき、自己強化は自己評価に基づくと仮定されています」（O’Hara＆Rehm, 1983、p. 69）。治療の過程で、6つの自己調整の欠陥のそれぞれが説明され、特定の欠陥がどのように抑うつに因果関係を持ち、その欠陥を改善するために何ができるかが強調されます。治療には、セラピスト主導のグループディスカッション、公開および秘密の強化、行動課題、自己監視、モデリングなど、さまざまな臨床的戦略が用いられます。

Rehm（1977）の自己調整モデルの魅力は、他の抑うつモデルが専ら焦点を当てている認知的および行動的変数の範囲を統合している点にあります。さらに、Rehmの枠組みは、抑うつのさまざまな症状がどのように特定の自己調整の側面と関連しているかを論理的に分析します。広い視点から見ると、この自己調整モデルは精神病理学の一般的なモデルとしての潜在能力を持っているように見えます。しかし、Rehmの理論的アプローチが他の臨床的障害に一般化できるかどうかは研究されていません（Rehm＆Rokke, 1988）。とはいえ、包括的な自己調整療法の開発は、価値のある試みであると思われます。

ストレス免疫訓練

1970年代の多くの同時代の研究者と同様に、Meichenbaumは複合的な対処スキルアプローチに興味を持ち、それを潜在的に効果的な治療戦略として開発しました。Meichenbaum、Turk、Burstein（1975）は、ストレスに関する文献をレビューした後、対処スキル治療プログラムの開発にいくつかのガイドラインを取り入れました。これには、柔軟性、個人差への配慮、スキルの使用を促す挑発的な刺激の必要性、そして脅威的な状況に対する段階的な曝露が含まれていました（Meichenbaum, 1977）。Meichenbaumは、対処スキルの体系的習得を強調し、治療の維持と一般化を促進するために、小さく管理可能なストレスを対処することを学ぶ重要性を強調しました。ストレス免疫訓練は、Orne（1965）の免疫化モデルの行動的類似物であり、Meichenbaumとその共同研究者がストレスに関する文献のレビューから得たガイドラインを取り入れたものです。このアプローチの理論的背景は、軽度のストレスに対処する方法を学んだクライアントが「免疫化」され、制御できないレベルのストレスに対処できるという前提に基づいています。

MeichenbaumとCameron（1973）は、ストレス免疫訓練を3段階で operacionalize（操作化）しました。最初の段階は教育的であり、ストレス反応の性質についての講義を含みます。第二段階では、リラクゼーション演習、対処自己指示、自己強化などのいくつかの行動的および認知的対処スキルが提示されます。最終段階では、クライアントが新たに習得した対処スキルをリハーサルするためにさまざまなストレッサーに曝露されます。

1973年に導入されて以来、研究者たちは、ストレス免疫訓練アプローチを不安、怒り、痛みなどのさまざまな問題に適用してきました（Meichenbaum & Deffenbacher, 1988; Meichenbaum & Jaremko, 1983; Meichenbaum & Turk, 1976）。これらの研究は詳細な臨床ガイドブック（Meichenbaum, 1985）と多くの研究成果を生み出しました（レビューについてはMeichenbaum, 1993, 2007を参照）。ただし、Jaremko（1979）が指摘しているように、ストレス免疫訓練に関する研究は、かなりの手続きの変動を引き起こしました。この点について、Jaremkoは、現在の研究に対してより均質性を加え、このアプローチを治療手法としての「利用可能性」を高めるための改訂された手続きモデルを提案しました。他の複合的治療プログラムと同様に、ストレス免疫訓練で使用される個々の治療要素の有用性を示すためのさらなる実証研究が必要です。それでも、ストレス免疫訓練は、一般的な対処スキルの開発のための治療アプローチとして広く使用されています（Meichenbaum, 2007）。

問題解決療法

1971年、D’ZurillaとGoldfriedは、行動修正における問題解決理論と研究の応用を提案した記事を発表しました。一般的な行動の変化を促進することを目標に、D’ZurillaとGoldfriedは、問題解決療法を自己制御訓練の一形態として概念化し、クライアントが自分自身をセラピストとして機能させることの重要性を強調しました。このアプローチの理論的背景は次のように要約されます：

「問題のある状況にうまく対処できないこと、その個人的および社会的な結果は、心理的治療を必要とする感情的または行動的な障害の必要かつ十分な条件であることが多い。…一般的な効果を最も効率的に促進する方法は、個人が日常生活で直面する重要な問題的状況に独立して対処できるようにするための一般的な手続きやスキルをトレーニングすることによって達成される。」（p. 109）

D’ZurillaとGoldfried（1971）によれば、「問題解決」とは、問題的な状況に対処するためのさまざまな効果的な反応の選択肢を利用可能にし、最も効果的な反応を選ぶ可能性を高める、顕在的または認知的なプロセスを指します。効果的な問題解決に関する広範な研究に基づいて、D’ZurillaとGoldfriedは、問題解決プロセスの代表的な5つの重複する段階を特定しました：（1）一般的な方向付けまたは「セット」、（2）問題の定義と形成、（3）代替案の生成、（4）意思決定、（5）検証。問題解決の訓練は、クライアントにこれらの基本的なスキルを教え、実際の問題状況での適用を指導することを含みます。

SpivackとShure（1974）は、問題解決治療アプローチの効果を体系的に調査することを始めました。これらの研究者によって提案された対人認知的問題解決（ICPS）モデルは、D’ZurillaとGoldfried（1971）が概説したスキルと本質的に同じです。Spivack、Platt、Shure（1976）によれば、効果的な対人問題解決には、次の能力が含まれます：（1）社会環境における問題的な状況の範囲を認識する能力、（2）対人問題に対する複数の代替解決策を生成する能力、（3）特定の目標を達成するために必要な一連のステップを計画する能力、（4）与えられた代替案の短期的および長期的な結果を予測する能力、（5）自分の行動および他者の行動に関連する動機的要素を特定する能力。ICPS訓練は主に就学前の子どもや情緒的に問題のある子どもたちに使用されてきました。一般的に、ICPS訓練プログラムには、問題解決スキルを教えるために設計された仮定的および実際の対人問題状況に関する議論や構造化された活動が含まれます。多くの方法論的問題にもかかわらず、Spivackとその同僚の研究は、問題解決療法の可能性に対する関心の高まりを生み出しました。

D’ZurillaとNezu（1982）は、D’ZurillaとGoldfried（1971）のオリジナルの問題解決モデルの成人臨床集団への応用について初期のレビューを行い、問題解決スキルと精神病理学との関係があることを結論しました。

D’ZurillaとGoldfried（1971）が推奨した臨床介入の目標は、問題解決療法の開発を刺激しました（Mahoney & Arnkoff、1978）。問題解決療法は現在、ストレス管理と予防（D’Zurilla、1990）、うつ病（Nezu、1986）、怒りの管理（Crick & Dodge、1994）、癌への対処（Nezu、Nezu、Friedman、Faddis、& Houts、1998）など、いくつかの分野で開発されています。利用可能な臨床手続きの優れた追加は、一般的な問題解決アプローチでした（D’Zurilla & Nezu、1999）。これらのアプローチの柔軟性と実用性は、包括的な治療プログラムを求める臨床医の注目を引き続き集めると考えられます。

構造的および構成主義的心理療法

GuidanoとLiotti（1983）は、心理療法に対する構造的アプローチを導入しました。行動療法、社会学習理論、進化論的認識論、認知心理学、精神分析理論、および認知療法を含む多数の文献を広範に研究した結果、GuidanoとLiottiは、感情的障害の複雑さを完全に理解し、その後適切な心理療法のモデルを開発するためには、自己と世界に対する個人の知識の発展とその積極的な役割の理解が重要であると結論しました。「自己の知識の個々の要素が配置される構造を考慮することによって、これらの要素がどのようにその個人の感情と行動を支配し調整するかを理解することができる。」（p. 34）

GuidanoとLiotti（1983）の構造的認知機能障害モデルは、Bowlby（1977）の愛着理論から多くを借用しました。彼らは、重要な他者（つまり、親との関係）が子どもの自己像の発展を決定し、この自己像の継続的な確認と強化を提供すると示唆しました。「自己」の定義は、認知的成長と感情的差別化を調整し統合することが前提とされています。自己概念が歪んでいるか硬直している場合、個人は効果的に人生の経験を取り入れることができず、これが不適応と感情的苦痛につながり、最終的には認知的機能障害を生じるとされています。異常な愛着のパターンは、異なる臨床症候群に対応すると考えられています。

GuidanoとLiottiの最初の定式化は、その後、Guidano（1987、1991）の著作によって拡張されました。これらの著作は、問題行動が個人の認知的組織（すなわち、思考内容を決定する因果理論、基本的仮定、および暗黙の推論規則）の結果であるとする考えを拡張しました。患者は、絶え間ない環境の挑戦に直面しながら、特定の機能不全的な認知的組織を維持しようとしていると見なされます。したがって、心理療法の最終的な目標は、これらの認知構造を修正することです。治療が効果的であるためには、セラピストはまず表面的な認知構造を特定し修正し、それによって患者が保持している深層の認知構造（すなわち、暗黙の因果理論）を特定し修正します。この治療戦略は、Beckの認知療法（Beck et al., 1979）と非常に類似しています。Beckと関連する著者たちは、患者の自動的思考を評価し、その後、これらの思考の基礎となる基本的仮定を特定します。しかし、構造的心理療法の著者たちとBeckとの大きな違いは、後者の著者たちが後期の著作で示したポストラショナリスト哲学への強調です。Beckや関連する著者たちは、正確または歪められた外部世界が存在するという哲学的前提を置いていますが、特にGuidanoの後期の著作では、認知構造の「真実性」よりも「有効性」またはこれらの構造の整合性に関心を持っていることが明確になっています：

「適応とは、世界との相互作用から生じる混乱を自分の経験的秩序にとって意味のある情報に変換する能力である。適応的な適切性を維持することは、世界を単にそれに応じるのではなく、絶えず変換することによって自分の自己感覚を保持することである。これが、最近の進化論的認識論において認知過程の有効性がその妥当性よりも重要視される理由を説明している。」（Guidano, 1991、p. 9、強調は原文）

精神療法を戦略的なプロセスとして論じる際、構造的な療法士は、科学者の実証的問題解決アプローチと患者のそれとの類似を挙げます。次のように述べています：「療法士は、患者が特定の根強い信念や判断から解放され、それらを反証、確認、論理的挑戦の対象となる仮説や理論として考えるようにするべきです」（Guidano & Liotti, 1983年、p. 144）。この類推は、Mahoney（1977年）の個人的科学アプローチと似ています。さまざまな行動実験や認知技法が、療法士が特定の患者に適した戦術を選ぶための治療的兵器として含まれています。これには、イメージ的フラッディング、系統的脱感作、自己主張トレーニング、対処スキル訓練、問題解決手順、合理的再構築などの技法が含まれます。治療プロセスの最終段階は、「個人的革命」という観点で概念化されます（Mahoney, 1980年; Guidano, 1991年）。この段階では、患者が自己と世界に対する古い見方を拒否し、変革の状態にあり、新しい、より適応的な信念体系を確立しています。

Beck et al.（1979年）、Ellis（1962年）、Mahoney（1977年）および認知行動的視点の他の提唱者の仕事に慣れ親しんでいる人々は、彼らの著作と構造的アプローチとの多くの類似点を認識するでしょう。しかし、合理的アプローチとポスト合理的アプローチとの違いは重要であり、これは構成主義的精神療法（Mahoney, 1991年; 1995年; Neimeyer, 1993年, 1995年; Neimeyer & Mahoney, 1995年）と呼ばれる人々の仕事の中でさらに強調されています。構成主義的療法は、個人を不完全な個人的科学者として見なし、経験を理解し、世界での選択肢を整理するために認知構造を使用する視点を取ります。この視点では、治療の主要な特徴の一つは、行動における好みを特定し、経験にどのように意味が付けられているかを理解することです。思考している内容の詳細（例えば、Beck（1976年）の仕事のように、異なる感情的状態に関連する認知の類型とは対照的に）への焦点は少なく、経験の意味付けとそれらの間のつながりを作るプロセスに重点が置かれます。その結果、治療は、考えている内容についての修正的な演習よりも、思考のプロセスや意味の生成を強調する促進的な演習に多く関与します。

構成主義的療法は、解釈学や物語的、言説的な心理学アプローチに密接に関連しています。それでも、構成主義の中には「過激な」アプローチが存在します（Neimeyer & Mahoney, 1995年を参照）。構成主義的療法における極端な視点では、「批判的言説」や「過激な構成主義」として言及され（Efran & Fauber, 1995年）、現実は個人の心の中にしか存在せず、その心的状態の唯一の基準はその整合性であるという認識論的位置づけが取られます。個人は文脈的であり、他の人々と比較して時間的、文化的、性的、その他の観点で位置づけられていると見なされます。このため、伝統的な精神障害に関連する診断的名称のような、健康と病気の予め決められた概念は意味を失い、治療はもはや診断された障害から回復するためのプロセスではなくなります。この極端な視点において、構成主義的療法と他の認知行動療法（CBT）との関係は崩れ始めます。一部の人々は、構成主義的療法が認知行動療法（CBT）と概念的に適合するかどうかに疑問を呈しています。「我々は、いくつかの著者が提唱する認知的および構成主義的モデルの完全な統合が… 概念的な障害に直面するだろうと疑っています」（Neimeyer & Raskin, 2001年、p. 421）。構成主義的思考派に対する批判を行った他の著者（例えば、Held, 1995年）は、療法は「現実に戻る」べきだと示唆しています。

明らかに、構成主義的アプローチによる精神療法の最終章はまだ書かれていません。しかし、従来の認知行動療法（CBT）の支持者が後に、部分的または全体的に構成主義的原則を取り入れた治療法の使用を支持していることは明らかです（Mahoney, 1991年; Meichenbaum, 1994年; Young, 1994年）。これらの療法が認知行動療法の一部として見なされるのか、それとも対立的で代替的なアプローチに進むのかは、今後明らかになるでしょう。

「第3の波」認知行動療法

最近のCBT分野における傾向は「第3の波」と呼ばれるグループの療法です。このグループは最もよく、アクセプタンス・コミットメント療法（ACT; Hayes & Strosahl, 2004年）と関連づけられています。ACTおよび関連するモデルは、認知や行動の精度よりも、異なる考え方や行動の機能的有用性に焦点を当てています。構造的精神療法と同様に、焦点は思考内容や行動内容よりも、世界との相互作用のプロセスにあります。ただし、ACTの創始者であるSteven Hayesは、このアプローチは過激な行動主義であると主張しています。というのも、それは世界での精神的健康と適応を最大化するために行動を取ることを強調しているからです（Hayes, 2004a）。したがって、認知や行動、両方に焦点が当てられています。

ACTが他の多くのCBTと異なる点の一つは、認知的焦点が特定の状況だけでなく、経験に対して付けられる評価や意味付けだけでなく、その評価のプロセス自体に焦点を当てることです。このため、評価に関連するメタ認知的なプロセス、例えば「心配についての心配」や「うつについての苦悩」などに焦点を当てます。メタ認知に焦点を当てることと関連しているのが、「マインドフルネス（気づき）」であり、出来事や感情、その他の思考に対する評価のプロセスに気づくことです（Hayes, 2004b; Roemer & Orsillo, 2003年）。

このモデルの別の側面は、変化のプロセスが異なる方法で起こり得るということです。問題解決、自己制御、認知的再構築アプローチのCBTは、認知や行動を評価し、それらが感情的な苦痛や問題と関連する場合にそれを修正する必要性を強調しますが、第3の波アプローチでは、必要な「変化」はメタ認知的プロセスに問題があることを認識することだと示唆されます。したがって、直接的な認知や行動の変化は必要なく、焦点は現在の苦痛や状況の受容に移ります。この思考方法は、患者が慢性的または繰り返しの問題を解決しようとするプレッシャーを減らし、患者が自分の人生で目的を持ち、創造的な選択をすることを自由にします。ACT療法士は、患者が自分の人生を全うするために望むことをするためのコミットメントを持ちながら、困難な状況を受け入れるプロセスを明示的に強化します。一般的な質問は「もしあなたが______でなかったら、あなたは何をしますか？」であり、その後、療法士は患者がそれを実行する手助けをします。このプロセスを通じて、ポジティブで適応的な行動が強化され、「問題」を変える必要がなくなります。

Hayes（2004a）および他の著者（例えば、Fruzzetti & Murphy, Chapter 11）によって説明されているように、第3の波の療法は、認知的評価と行動変化に重点を置いているため、認知行動療法の伝統の一部と見なされます。しかし、これらの治療法が症状、苦痛、問題に対して取るアプローチは、他のCBTとは根本的に異なるため、「主流」のCBTとの関係はまだ明らかにされていません。さらに、これらの治療法の結果に関する証拠は励みになるものの、比較的少ないです。証拠がこのアプローチへの関心を裏付けるかどうかを見るのは興味深いことでしょう（Fruzzetti & Murphy, Chapter 11、Öst, 2008）。

認知行動療法の類似性と多様性

前述の心理的問題と療法の認知行動モデルの年表が示すように、認知行動療法（CBT）のアプローチは非常に多く存在します。これらのアプローチの基盤は、先ほど本章で述べた「媒介的立場」に関連する3つの基本的な仮定を共有しています。簡潔に述べると、「媒介的立場」とは、認知活動が個人の環境に対する反応を仲介し、ある程度その調整または不調整の度合いを決定するという考え方です。この媒介的仮定の直接的な結果として、CBTは、非機能的な思考の個別的なパターンを変えることによって治療的変化が促されると信じています。さらに、行動療法の遺産により、認知行動療法の多くの方法は、治療の実施において行動原則や技法を活用し、治療的進展を文書化するために行動評価に頼ることがよくあります。

治療的変化の媒介的性質に関するこれらの基本的な仮定を超えて、いくつかのCBT間で共通する点が見られます。たとえば、ケンドールとクリス（1983）は、CBTを特徴付けるために5つの次元を使用できると提案しています。それは、治療的アプローチの理論的方向性と治療の変化対象、クライアントと治療者の関係のさまざまな側面、変化のための認知的対象、認知的評価のために使用される証拠の種類、そしてクライアントによる自己制御の強調度合いです。彼らが提案したスキームは、さまざまなCBT間の類似点と相違点を識別するために有用なものです。ケンドールとクリスによるトピックの取り扱いにもかかわらず、理論的に中心的ではないアプローチ間の他の共通点も識別できるようです。たとえば、さまざまなCBTに共通する点の一つは、その時間制限的性質です。長期的な精神分析療法と明確に区別される点は、CBTは変化を迅速に起こすことを目指し、しばしば治療の接触期間があらかじめ設定されています。CBTのために書かれた治療マニュアルの多くは、12〜16回のセッションを推奨しています（Chambless et al., 1996）。

CBTの時間制限的性質に関連しているのは、この一般的な治療的アプローチがほぼすべて特定の問題に適用されることです。この共通点は、さまざまなCBTを批判するものではなく、最近では精神病理学と治療に関するトランス診断的アプローチ（Allen, McHugh, & Barlow, 2008; Dozois, Seeds, & Collins, press）への関心も高まっていますが、認知行動的介入の問題焦点の性質は、これらの治療法における時間制限の設定に一部説明を加えるものです。実際、これらの治療法が特定の障害や問題に使用されることは、行動療法の成果データ収集の強調に由来しており、特定の定義された問題の修正に焦点を当てています。したがって、CBTの時間制限はこれらの治療法の制限ではなく、治療効果を完全に文書化したいという継続的な欲求の表れです。また、特定の問題に焦点を当てることで、これらのさまざまなアプローチの治療的限界の測定が可能になり、患者の問題に最も効果的な治療法を選択する可能性があります。

認知行動的アプローチの3番目の共通点は、クライアントが自分自身の不運の設計者であるという信念であり、したがって自分の思考や行動をコントロールすることができるという仮定です。この仮定は、認知行動的介入の対象となる患者の問題の種類に明確に反映されています。最も頻繁に挙げられる適切な問題には、「神経症的」な状態（例：不安、うつ、怒りの問題）、自己制御の問題（例：過食、行動管理の問題、子供の機能不全）、および一般的な問題解決能力が含まれます。これらの種類の問題は、患者のコントロールという仮定を成り立たせます。一般的な治療アプローチ、たとえば構成主義モデルにおいても、個人が自分自身の人生の能動的な主体であることへの強調が主要な焦点となっています。

患者のコントロールの仮定に関連して、複数のCBTが共有するもう一つの要素があります。この共通点は、多くのCBTが明示的または暗示的に教育的であるという事実です。多くの治療アプローチは、治療モデルを患者に教えることを含んでおり、また多くの場合、行う介入の根拠を説明することを含んでいます（Dobson & Dobson, 2009）。治療者と患者の間でこのような教育的なやり取りは、さまざまなCBTが共有する特徴であり、他の療法の学校と区別される点です。伝統的な精神分析療法（Blanck, 1976; Kohut, 1971）では治療者がクライアントに解釈を提供する一方、戦略的家族療法では治療者が治療目標とは反対のことを患者に行わせる「逆説的」介入を行う場合もあります（Minuchin & Fishman, 1981）。

CBTにおける教育的なプロセスと直接的に関連するのは、多くの認知行動療法士によって設定された暗黙の目標です。それは、患者が治療の過程で紹介された問題を克服するだけでなく、治療過程自体について何かを学ぶことです。もし患者が問題の再発に苦しんだ場合、彼または彼女はその問題に対処するための治療的スキルを持っていることになります。一部のCBTでは、患者が治療を通じて学んだ治療概念やスキルを後で維持または予防的に使用できるように、治療の中でそれらを振り返る時間が取られます（Beck et al., 1979; Dobson & Dobson, 2009）。

CBTには共通点が非常に多いため、これらの間の違いは実際よりも幻想的なものに見えるかもしれません。しかし実際には、ケンドールとクリス（1983）は、特定のアプローチ間の違いを識別するための優れた枠組みを提供しています。さらに、この章で提供されたCBTのさまざまな概観は、認知行動療法士が開発したモデルと技法の非常に現実的な多様性を示しています。したがって、「認知行動療法は本当に一つのアプローチだ」と言うのは、精神分析療法が一つの単一の方法だと言うのと同じくらい不適切です。この巻の各章が示すように、認知行動のプロセスの多くの異なる側面に注意を払い、識別し、変化させることができます。CBTの多様性は否定できませんが、さまざまなアプローチの提唱者間でさらなる定義的および技術的な議論を促すものです。少なくとも2つの領域では、さらなる理論と研究が必要です。それは、治療的変化の対象と介入技術のモダリティの特異性です。

認知行動療法（CBT）は、媒介的アプローチを共有しており、したがってすべてが「認知」を変化させることを目標としていますが、認知行動療法の文献で見られる認知の具体的なラベルや記述の多様性は、実に圧倒的です。認知的構造や過程に適用されたさまざまな用語の一部には、「認知」、「思考」、「信念」、「態度」、「アイデア」、「仮定」、「帰属」、「生き方のルール」、「自己表現」、「認知的歪み」、「期待」、「概念」、「意識の流れ」、「脚本」、「物語」、「観念」、「個人的意味」、「幻想」、「自己効力予測」、「認知的プロトタイプ」、および「スキーマ」などがあります。さらに混乱を招くのは、これらの構造のいくつかが純粋に臨床的文脈で発展したものである（例：自己効力予測）ため比較的明確な定義がある一方で、他の多くの用語が心理学の他の分野で使用されていることです。心理学の分野をまたいで用語が共有されている場合、その使用法は必ずしも同一ではなく、その結果、意味論的な混乱が生じることがあります。たとえば、「スキーマ」という概念は、認知心理学（Neisser, 1967）内で最初に開発され、後に社会的認知（Markus, 1977）にも適用され、その後臨床的な問題にも適用されました（Clark et al., 1999; Dobson, 1986; Dozois & Dobson, 2001; Goldfried & Robins, 1983; Ingram et al., 1998; Turk & Speers, 1983）。用語のさまざまな適用例をざっと読むだけでも、「スキーマ」の概念の本質はそのさまざまな使われ方を通じて保持されているものの、いくつかの特有の適用があることが分かります。したがって、さまざまな具体的な認知的過程や構造の詳細化は有用ですが、理論家が構造を正確に定義し、分野の他の人々がこれらの定義に従うことが重要です。この精度の向上は、認知行動理論の領域を明確にし、また認知評価に関心のある研究者の努力を助ける可能性があります（Meichenbaum & Cameron, 1981; Merluzzi et al., 1981）。この点に関しては、認知評価が認知現象の明確な定義の欠如によって深刻に妨げられていることは明らかです（例：Genest & Turk, 1981; Glass & Merluzzi, 1981; Shaw & Dobson, 1981）。また、認知評価の分野でのさらなる努力が、CBT中の変化の性質と過程を完全に文書化するために必要であることも明白です（Clark, 1997; Segal & Shaw, 1988; Sutton-Simon, 1981）。

CBTのアプローチをさらに区別する可能性がある第二の領域は、モダリティ特有の技法に関してです。認知行動療法士は技法の開発において非常に革新的であり、それによって臨床的武器庫に多くの方法を加えました。しかし、この過程で、どのような種類の技法が開発されているのか（すなわち、それが一般的で非特異的な技法なのか、モダリティ特有の方法なのか）が常に明確であるわけではありません。このような区別は実践的なレベルでは重要ではないと合理的に主張することができるかもしれませんが、理論的な観点からは、さまざまな理論家が自分の療法モデルに対してどのような限界を設定しているのかを知ることが重要です。さまざまな治療モデルによって支持される治療的介入を実際に記録し分析するプロセス研究は、しばしば提案されています（DeRubeis, Hollon, Evans, & Bemis, 1982; Mahoney & Arnkoff, 1978; Prochaska, 2000）が、まだ十分に進展していません。この種類の研究は、さまざまな療法の記述がどの程度異なる臨床実践に翻訳されるかについて、私たちの知識を大いに増加させる可能性があります。

最後に、さらなる拡充が期待できる研究領域の一つは、さまざまなCBTのモードを異なる問題に適用することに関するものです（Harwood, Beutler, & Chervat, Chapter 4, this volume）。異なるアプローチを異なる問題の文脈で対比することにより、特定の患者問題に対して推奨される治療法を提案することが可能になるかもしれません。問題と治療法のマッチングは、現在の臨床実践に対する実践的な利点を示すだけでなく、各種介入の変化メカニズムや異なる患者問題における変化メカニズムをより良く理解することにも繋がります。

明らかに、CBTの分野は1960年代と1970年代の創始から劇的に発展してきました。現在では、認知行動的な性質を持ついくつかの識別可能なモデルが存在し、これらの方法の実証された有効性は一般的に強力です（Chambless et al., 1996; Dobson et al., 2000; Epp & Dobson, Chapter 2, this volume）。成果研究への継続的な重点が、認知行動理論家と療法士に研究と実践において着実な進展をもたらし、将来的にはさらに改善をもたらすことは間違いありません。さらに概念化と研究が必要とされる最も重要な分野には、認知現象の定義（構造的および過程レベルの両方）や、現在存在するさまざまなCBT間の手続き的な重複が含まれます。分野にとっての新たな課題の一つは、普及に関するものです。次の10年で、この分野はかなりの進展を見せるでしょう。

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第1章 認知行動療法の歴史的および哲学的基盤