第2章
診断を避ける
（保険会社を除いて）
今日の心理療法の学生たちは、診断を過度に重視する教育を受けています。管理医療（マネージドケア）の管理者は、セラピストに対し、迅速に正確な診断を下し、その診断に対応する短期間で焦点を絞った治療を進めることを求めます。
一見すると理にかなっており、効率的で良い考えに思えます。しかし、これは現実とはほとんど関係がありません。むしろ、科学的な精度を法的に規定しようとする幻想的な試みにすぎないのです。それが可能でもなければ、望ましいものでもありません。
もちろん、診断が治療の上で極めて重要である場合もあります。特に、生物学的な基盤を持つ多くの重篤な疾患（たとえば、統合失調症、双極性障害、重度の感情障害、側頭葉てんかん、薬物中毒、毒素や変性要因、感染性因子による器質的脳疾患など）においては診断が必要不可欠です。しかし、比較的軽度な障害を抱えた患者の日常的な心理療法においては、診断がかえって逆効果となることが多いのです。
なぜでしょうか？
まず第一に、心理療法は徐々に展開していく過程であり、セラピストが患者をできるだけ深く理解しようと努める営みです。診断はこの視野を狭め、患者を一人の人間として関わる能力を低下させます。ひとたび診断を下すと、私たちはその診断に当てはまらない患者の側面には注意を払わなくなり、その一方で、最初の診断を裏付けるように見える微妙な特徴には過剰に注意を向けがちになります。
さらに、診断が自己成就的予言として機能することもあります。患者を「境界性人格障害」や「ヒステリー」として扱うことが、まさにその特性を刺激し、持続させることにつながるのです。実際、臨床的な症状が医療行為によって形作られてきた歴史は長く、解離性同一性障害（多重人格障害）や性的虐待に関する抑圧された記憶をめぐる現在の論争もその一例です。
また、DSM（精神障害の診断と統計マニュアル）の人格障害カテゴリー（長期の心理療法を受けることが多い患者群）の信頼性が低いことも忘れてはなりません。
どのセラピストも経験したことがあるでしょうが、初回面接の後ではDSM-IVに基づく診断を下すのは比較的容易です。しかし、10回目のセッションを終え、患者についてはるかに多くの情報を得た後のほうが診断ははるかに難しくなります。これは奇妙な科学ではないでしょうか？
私の同僚の一人は、精神科の研修医にこの点を強く印象づけるために次のように尋ねます。「もしあなた自身が個人的に心理療法を受けている、あるいは受けることを考えているとしたら、DSM-IVの診断基準に基づき、あなたのセラピストはどの診断を正当化できると思いますか？ あなた自身をこれほど複雑な存在として説明するために、どのラベルを使うでしょうか？」
心理療法という営みにおいては、ある程度の客観性を持ちながらも、行き過ぎないよう細心の注意を払わなければなりません。DSMの診断システムを過度に重視し、あたかも自然の関節に正確にメスを入れているかのように本気で信じるならば、私たちは心理療法の持つ人間的で、自然発生的で、創造的で、不確実な側面を脅かすことになりかねません。
かつて存在し、今では廃棄された診断システムを構築した臨床家たちも、現在のDSM委員会のメンバーと同じくらい有能で、誇りを持ち、自信に満ちていました。間違いなく、将来的にはDSM-IVの「中華料理店のメニュー形式」が、精神保健の専門家にとって滑稽に思える日が来るでしょう。
Yalom より
CHAPTER 2
Avoid Diagnosis
(Except for Insurance Companies)
Today’s psychotherapy students are exposed to too much emphasis on diagnosis. Managed-care administrators demand that therapists arrive quickly at a precise diagnosis and then proceed upon a course of brief, focused therapy that matches that particular diagnosis. Sounds good. Sounds logical and efficient. But it has precious little to do with reality. It represents instead an illusory attempt to legislate scientific precision into being when it is neither possible nor desirable.
Though diagnosis is unquestionably critical in treatment considerations for many severe conditions with a biological substrate (for example, schizophrenia, bipolar disorders, major affective disorders, temporal lobe epilepsy, drug toxicity, organic or brain disease from toxins, degenerative causes, or infectious agents), diagnosis is often counterproductive in the everyday psychotherapy of less severely impaired patients.
Why? For one thing, psychotherapy consists of a gradual unfolding process wherein the therapist attempts to know the patient as fully as possible. A diagnosis limits vision; it diminishes the ability to relate to the other as a person. Once we make a diagnosis, we tend to selectively inattend to aspects of the patient that do not fit into that particular diagnosis, and correspondingly overattend to subtle features that appear to confirm an initial diagnosis. What’s more, a diagnosis may act as a self-fulfilling prophecy. Relating to a patient as a ‘borderline’ or a ‘hysteric’ may serve to stimulate and perpetuate those very traits. Indeed, there is a long history of iatrogenic influence on the shape of clinical entities, including the current controversy about multiple-personality disorder and repressed memories of sexual abuse. And keep in mind, too, the low reliability of the DSM personality disorder category (the very patients often engaging in longer-term psychotherapy).
And what therapist has not been struck by how much easier it is to make a DSM-IV diagnosis following the first interview than much later, let us say, after the tenth session, when we know a great deal more about the individual? Is this not a strange kind of science? A colleague of mine brings this point home to his psychiatric residents by asking, ‘If you are in personal psychotherapy or are considering it, what DSM-IV diagnosis do you think your therapist could justifiably use to describe someone as complicated as you?’
In the therapeutic enterprise we must tread a fine line between some, but not too much, objectivity; if we take the DSM diagnostic system too seriously, if we really believe we are truly carving at the joints of nature, then we may threaten the human, the spontaneous, the creative and uncertain nature of the therapeutic venture. Remember that the clinicians involved in formulating previous, now discarded, diagnostic systems were competent, proud, and just as confident as the current members of the DSM committees. Undoubtedly the time will come when the DSM-IV Chinese restaurant menu format will appear ludicrous to mental health professionals.
