第6章
共感：患者の窓から見ること
あるフレーズや出来事が心に深く残り、継続的な指針や慰めを提供することがあるのは不思議なことです。何十年も前、私は乳癌を患っている患者を診ました。彼女は思春期の間、否定的な父親と長い間、苦々しい闘いを繰り広げていました。和解を望み、彼との関係を新たに始めることを切望していた彼女は、父親が大学へ車で送ってくれることを楽しみにしていました。二人きりで数時間を過ごすことを期待していたのです。しかし、長い間待ち望んでいたその旅行は災難となりました。父親はいつものように、道端にある汚くゴミで覆われた小川について愚痴をこぼし続けました。一方、彼女はその小川にゴミは全く見えず、美しく自然のままで素晴らしい景色だと感じていました。彼女はどう反応すべきか分からず、最終的に沈黙を守り、二人はその後の旅の時間をお互いに目を合わせることなく過ごしました。
後に彼女は一人で同じ道を走り、驚くべきことに、道の両側に二つの小川があることに気づきました。「今度は私が運転手だった」と彼女は悲しげに言いました。「運転席から見た小川は、父が言っていた通り、汚れていて汚染されていた」。しかし、彼女がようやく父親の窓から世界を見ることを学んだ時には、すでに遅すぎました。父親はすでに亡くなっていたからです。この話は私の心に残り、何度も私自身と学生たちにこう言い聞かせてきました、「他の人の窓から見てごらん。患者が見る世界を理解しようとしなさい。」 この話をしてくれた女性は、乳癌でしばらくして亡くなり、私は彼女にその後どれほどその話が有益であったか伝えられなかったことを悔やんでいます。私自身、学生たち、多くの患者にとって、その話は大きな意味を持ちました。
50年前、カール・ロジャーズは「正確な共感」を効果的なセラピストの三つの必須特徴（他の二つは**「無条件の肯定的配慮」と「誠実さ」**）の一つとして特定し、心理療法研究の分野を開拓しました。これにより、共感の効果に関するかなりの証拠が集められました。セラピーは、セラピストが患者の世界に正確に入り込むことで向上します。患者は、ただ自分が完全に見られ、理解されていると感じることで、計り知れない利益を得るのです。 したがって、患者が過去、現在、未来をどのように体験しているかを理解することが重要です。私は自分の仮定を繰り返し確認するようにしています。例えば：
「ボブ、私はあなたとメアリーとの関係についてこう理解しています。あなたは二人が相性が悪いと確信していて、彼女と別れたいと思っており、彼女と一緒にいるのが退屈で、彼女と一緒に何時間も過ごすのを避けているとおっしゃっています。しかし今、彼女があなたの望んでいた通り、距離を置くと、あなたは再び彼女を望むようになりました。私は、あなたが彼女と一緒にいたくないと思っているが、同時に、彼女があなたが必要とする時にそばにいないことに耐えられないと言っているように聞こえます。今のところ、私の理解は正しいでしょうか？」
正確な共感は、現在進行中の療法の時間、すなわち、セラピーのその瞬間の理解において最も重要です。患者はセラピーの時間をセラピストとは非常に異なる視点で見ています。何度も何度も、特に経験豊富なセラピストでさえ、この現象に驚き再発見することがあります。しばしば、私の患者の一人が、前回のセッションで起こったことに対して強い感情的反応を述べ、私は混乱し、何がそんなに強い反応を引き起こしたのか全く見当がつきません。
この患者とセラピストの視点の違いに初めて気づいたのは、数年前、私はグループ療法とエンカウンターグループの経験について調査を行っていたときでした。私は多くのグループメンバーにアンケートを記入してもらい、それぞれの会議で重要だと思う出来事を特定してもらいました。その中で、記載された豊富で多様な出来事は、グループリーダーがその会議で重要だと考えた出来事とは大きく異なり、メンバーとリーダーがグループ全体の経験の中で最も重要だと思った出来事にも同様の違いがありました。
私が患者とセラピストの視点の違いに再び遭遇したのは、非公式な実験を行ったときです。この実験では、患者と私がそれぞれのセラピー時間をまとめた要約を書きました。この実験には興味深い歴史があります。患者のジニーは才能ある創造的な作家で、厳しい作家のブロックに悩んでおり、表現全般においても同様の障害を抱えていました。彼女が私の療法グループに参加していた1年はあまり成果が上がりませんでした。彼女はほとんど自分自身を明かさず、他のメンバーに自分を出すこともなく、私を理想化しすぎて、真の関わりができませんでした。それから、ジニーが経済的な理由でグループを去らなければならなかったとき、私は珍しい実験を提案しました。個別セラピーを行う代わりに、彼女にはセラピーの時間ごとの自由な要約を無 censorshipで書いてもらい、私たちがセッション中に言わなかった感情や思考を表現するようにしました。私は正確に同じことを提案し、私たちそれぞれが毎週のレポートを封印して私の秘書に提出し、数ヶ月ごとにお互いのメモを読み返すという形にしました。
私の提案には多くの意図がありました。私はこの書く課題が、患者の作家としての表現を解放し、セラピーでも自分をもっと自由に表現できるようにすることを期待していました。また、私のメモを読んでくれれば、私たちの関係が改善されることを期待していました。私はセッションの中での自分の喜びや挫折、気が散ることなどを無 censoredで書こうと決めました。ジニーが私をもっと現実的に見ることができれば、私を理想化することなく、もっと人間的に私と関わりを持つようになるかもしれません。（ここでの共感の議論には直接関係ありませんが、この経験が私が作家として自分の声を開発しようとしていた時期に起こったことで、私が患者と並行して書くという提案には自己利益的な動機も含まれていたことを付け加えておきます。それは私にとって、プロフェッショナルな枷を解放し、セッション後にすぐに思い浮かぶことすべてを書き出すことで、私の声を解放する機会でもあったのです。）
数ヶ月ごとのメモ交換は、映画「羅生門」のような体験を提供しました。私たちは同じ時間を共有していたにもかかわらず、各自がそれを独自の方法で経験し、記憶していたのです。一つには、私たちがセッションの中で重要だと感じた部分が大きく異なっていました。私の優れた解釈？彼女はそれをまったく聞いていませんでした。代わりに、彼女が価値を置いたのは、私がほとんど気にしなかった小さな個人的な行為でした：私が彼女の服装や外見、または文章を褒めたり、数分遅れて到着したことを謝ったり、彼女の風刺にクスリと笑ったり、役割演技で彼女をからかったことです。
これらすべての経験は、患者と私がセッションの中で同じ体験をしているとは限らないことを教えてくれました。患者が前回のセッションで感じたことを話すとき、私は彼らの体験について尋ねるようにしており、ほとんどいつも新しく予想外のことを学びます。共感的であることは、日常の会話に非常に深く根付いていることです—人気のある歌手たちは「他者の皮膚に入る」「他者のモカシンを履く」といった陳腐な言葉を歌っていますが、私たちはそのプロセスの複雑さを忘れがちです。他者が本当に感じていることを知るのは非常に難しく、しばしば自分の感情を他者に投影してしまいます。
学生に共感を教える際、エーリヒ・フロムはよく、2000年前のテレンティウスの言葉を引用していました、**「私は人間であり、どんな人間的なことも私にとっては異質ではない」**と。そして彼は、患者が提供するどんな行為や幻想にも開かれているべきだと私たちに促しました、たとえそれがどれほど凶悪で暴力的で、欲望に満ち、マゾヒスティックでサディスティックであっても。そのような部分を閉じることを選んだのであれば、その理由を調べるべきだと彼は言いました。
もちろん、患者の過去に対する知識は、患者の窓を見通す能力を大いに高めます。例えば、患者が一連の喪失を経験している場合、彼らは喪失のレンズを通して世界を見ていることになります。たとえば、再び喪失を経験することを恐れて、あなたとの関わりを避けたり、近づいたりしないことがあるかもしれません。したがって、過去の調査は、因果関係を構築するためではなく、より正確な共感を可能にするために重要であるかもしれません。
このように、過去の理解は患者との現在の関係に深い影響を与えます。例えば、過去の喪失やトラウマが未解決であると、患者はその影響を現在の人間関係や治療の場面で感じることが多いです。患者が再び傷つくことを避けるために距離を取る、あるいは他人との絆を築くことに対して抵抗感を持つことがあります。このような背景を理解することで、私たちは患者にとっての世界観をより正確に把握することができ、共感的に接することが可能になります。
実際、患者との関係において「共感的理解」は単なる知識の提供にとどまらず、感情的な反応や体験に基づいた深い理解を伴います。患者が抱えている不安や恐れ、怒りや悲しみを理解することで、私たちはより効果的に支援することができます。共感を示すことで、患者は自分が理解されていると感じ、心理的な安全感が生まれ、治療が進展します。
また、共感的な理解は一方通行ではありません。私たちが患者に共感することは、患者からの反応にも影響を与えます。患者はセラピストの共感に応じて、自己開示が進み、より深い部分での治療的な接触が可能になります。このように、共感は治療の進展において非常に重要な要素となります。
患者の窓から見える世界を理解するためには、私たちが自己の視点を一時的に脇に置き、患者の視点に立つことが必要です。これは決して簡単ではなく、私たち自身の感情や経験が患者に投影されることを避けるためには、絶えず自分を振り返り、患者の立場に立つ努力を続ける必要があります。時には自分の感情や判断が入り込み、患者の体験を歪めてしまうこともあります。そのため、自己認識と自己管理が不可欠です。
「他者の窓から見る」というアプローチは、患者がどのように世界を認識しているかを深く理解するための出発点です。 セラピストは患者の立場から世界を見つめ、その体験を共感的に受け入れることで、治療の場において真の変化を促すことができます。患者が抱える痛みや困難、期待と失望を共に感じることができれば、治療は単なる技術的なプロセスではなく、深い人間的なつながりを通じて行われるものとなります。
このように、共感的なアプローチは、患者との治療的関係を強化し、患者が自分自身を深く理解する手助けをし、回復への道を開くものです。共感の力を活用することは、セラピストにとっても貴重な学びと成長の機会となり、患者の癒しの過程を支える重要な要素となります。
CHAPTER 6
Empathy: Looking Out the Patient’s Window
It’s strange how certain phrases or events lodge in one’s mind and offer ongoing guidance or comfort. Decades ago I saw a patient with breast cancer, who had, throughout adolescence, been locked in a long, bitter struggle with her naysaying father. Yearning for some form of reconciliation, for a new, fresh beginning to their relationship, she looked forward to her father’s driving her to college—a time when she would be alone with him for several hours. But the long-anticipated trip proved a disaster: her father behaved true to form by grousing at length about the ugly, garbage-littered creek by the side of the road. She, on the other hand, saw no litter whatsoever in the beautiful, rustic, unspoiled stream. She could find no way to respond and eventually, lapsing into silence, they spent the remainder of the trip looking away from each other.
Later, she made the same trip alone and was astounded to note that there were two streams—one on each side of the road. “This time I was the driver,” she said sadly, “and the stream I saw through my window on the driver’s side was just as ugly and polluted as my father had described it.” But by the time she had learned to look out her father’s window, it was too late—her father was dead and buried. That story has remained with me, and on many occasions I have reminded myself and my students, “Look out the other’s window. Try to see the world as your patient sees it.” The woman who told me this story died a short time later of breast cancer, and I regret that I cannot tell her how useful her story has been over the years, to me, my students, and many patients.
Fifty years ago Carl Rogers identified ‘accurate empathy’ as one of the three essential characteristics of the effective therapist (along with ‘unconditional positive regard’ and ‘genuineness’) and launched the field of psychotherapy research, which ultimately marshaled considerable evidence to support the effectiveness of empathy. Therapy is enhanced if the therapist enters accurately into the patient’s world. Patients profit enormously simply from the experience of being fully seen and fully understood. Hence, it is important for us to appreciate how our patient experiences the past, present, and future. I make a point of repeatedly checking out my assumptions. For example:
“Bob, when I think about your relationship to Mary, this is what I understand. You say you are convinced that you and she are incompatible, that you want very much to separate from her, that you feel bored in her company and avoid spending entire evenings with her. Yet now, when she has made the move you wanted and has pulled away, you once again yearn for her. I think I hear you saying that you don’t want to be with her, yet you cannot bear the idea of her not being available when you might need her. Am I right so far?”
Accurate empathy is most important in the domain of the immediate present—that is, the here-and-now of the therapy hour. Keep in mind that patients view the therapy hours very differently from therapists. Again and again, therapists, even highly experienced ones, are greatly surprised to rediscover this phenomenon. Not uncommonly, one of my patients begins an hour by describing an intense emotional reaction to something that occurred during the previous hour, and I feel baffled and cannot for the life of me imagine what it was that happened in that hour to elicit such a powerful response.
Such divergent views between patient and therapist first came to my attention years ago, when I was conducting research on the experience of group members in both therapy groups and encounter groups. I asked a great many group members to fill out a questionnaire in which they identified critical incidents for each meeting. The rich and varied incidents described differed greatly from their group leaders’ assessments of each meeting’s critical incidents, and a similar difference existed between members’ and leaders’ selection of the most critical incidents for the entire group experience.
My next encounter with differences in patient and therapist perspectives occurred in an informal experiment, in which a patient and I each wrote summaries of each therapy hour. The experiment has a curious history. The patient, Ginny, was a gifted creative writer who suffered from not only a severe writing block, but a block in all forms of expressiveness. A year’s attendance in my therapy group was relatively unproductive: She revealed little of herself, gave little of herself to the other members, and idealized me so greatly that any genuine encounter was not possible. Then, when Ginny had to leave the group because of financial pressures, I proposed an unusual experiment. I offered to see her in individual therapy with the proviso that, in lieu of payment, she write a free-flowing, uncensored summary of each therapy hour expressing all the feelings and thoughts she had not verbalized during our session. I, for my part, proposed to do exactly the same and suggested we each hand in our sealed weekly reports to my secretary and that every few months we would read each other’s notes.
My proposal was overdetermined. I hoped that the writing assignment might not only liberate my patient’s writing, but encourage her to express herself more freely in therapy. Perhaps, I hoped, her reading my notes might improve our relationship. I intended to write uncensored notes revealing my own experiences during the hour: my pleasures, frustrations, distractions. It was possible that, if Ginny could see me more realistically, she could begin to de-idealize me and relate to me on a more human basis. (As an aside, not germane to this discussion of empathy, I would add that this experience occurred at a time when I was attempting to develop my voice as a writer, and my offer to write in parallel with my patient had also a self-serving motive: It afforded me an unusual writing exercise and an opportunity to break my professional shackles, to liberate my voice by writing all that came to mind immediately following each hour.)
The exchange of notes every few months provided a Rashomon-like experience: Though we had shared the hour, we experienced and remembered it idiosyncratically. For one thing, we valued very different parts of the session. My elegant and brilliant interpretations? She never even heard them. Instead, she valued the small personal acts I barely noticed: my complimenting her clothing or appearance or writing, my awkward apologies for arriving a couple of minutes late, my chuckling at her satire, my teasing her when we role-played.
All these experiences have taught me not to assume that the patient and I have the same experience during the hour. When patients discuss feelings they had the previous session, I make a point of inquiring about their experience and almost always learn something new and unexpected. Being empathic is so much a part of everyday discourse—popular singers warble platitudes about being in the other’s skin, walking in the other’s moccasins—that we tend to forget the complexity of the process. It is extraordinarily difficult to know really what the other feels; far too often we project our own feelings onto the other.
When teaching students about empathy, Erich Fromm often cited Terence’s statement from two thousand years ago – “I am human and let nothing human be alien to me” – and urged us to be open to that part of ourselves that corresponds to any deed or fantasy offered by patients, no matter how heinous, violent, lustful, masochistic, or sadistic. If we didn’t, he suggested we investigate why we have chosen to close that part of ourselves.
Of course, a knowledge of the patient’s past vastly enhances your ability to look out the patient’s window. If, for example, patients have suffered a long series of losses, then they will view the world through the spectacles of loss. They may be disinclined, for example, to let you matter or get too close because of fear of suffering yet another loss. Hence, the investigation of the past may be important not for the sake of constructing casual chains but because it permits us to be more accurately empathic.
