Personality Disorder: From Evidence to Understanding
パーソナリティ障害：証拠から理解へ 序文
私たちが愛する人々について尋ねられたとき、私たちはその人の性格（または気質と性格）の称賛できる側面を描写する可能性が高い。私たちが嫌う人々を描写するとき、私たちはその人の性格の欠陥を描写する可能性が高い。日常的な家庭や仕事の設定では、人々についての議論は、身体的特徴、現在の精神状態、そして…その特徴的な性格特性の組み合わせを伴う傾向がある。2つの少年犯罪チームの若者に、彼らが求める特徴について尋ねたとき、男女ともに「フィット感」、「クール」、「ユーモアのセンス」が浮かび上がった。
この本の推進力は、国際疾病分類（ICD）であり、その最近の改訂版「ICD-11」は、多くの設定と言語で働く専門家を実際に助け、これらの状態を認識し対処するような方法で、パーソナリティ障害に光を当てる必要があった。本巻の著者であるピーター・タイラーとロジャー・ムルダーは、世界保健機関のためにこれらの改訂を行った国際チームの一員であった。
19世紀は、病院の精神医療人口のための正式な診断システムの始まりと、学校、軍隊、刑務所などの非臨床的設定のための新しい医療システムを見た。古代ギリシャ人は、周囲の世界とその人々を分類するためのシステムを開発していた。現代の概念「類型学」は、2つのギリシャ語（tupos + logos）に由来し、英語で最初に組み合わされたのは1845年頃である。学部学生時代のチャールズ・ダーウィン（1809-82）は、岩の分類に熟達した技能を示し、それが地質学教授に1831年のビーグル号探検隊に選ばせた。その航海の間、彼の分類スキルは生物学と人類学で発展した。その後の数十年間、心理学、人類学、犯罪学、哲学、教育を含む、いくつかの学問分野が性格の特定の側面を探求しようと試みた。医療実践は「精神病理学」の広範な領域を生み出し、その診断の中で、一部の患者は性格の障害（つまり異常）の観点から記述されていた。ビクトリア時代はまた、測定と記録の時代でもあった。例えば、精神病院の一部の患者に身体活動を奨励していた時期に、紳士のクリケットのスコアを追跡することが、治療の進歩を測定するために使用されることがあった。19世紀には、「犯罪性」の身体人類学や道徳的「退化」の遺伝学など、多くの有害な道が探求されたが、20世紀の初めには、職業心理学や教育の分野でより生産的に測定が適用された。その世紀の始めに、ウィーン精神分析協会は精神衛生に関する議論の中心であった。
社会的機能の障害はパーソナリティ障害の特徴である。ウィーンの医師アルフレッド・アドラー（1870-1937）は、特に「性格」と、まず全家族メンバー間の関係、そしてコミュニティでの関係を通じて childhood で形成されることに関心があった。本書の著者のように、アドラーは個人のライフコースにおける早期介入により、多くの苦しみを予防できるという楽観的な見方をしていたが、これが実際に達成できるかどうかはまだ分かっていない。
1914-18年の戦争における恐ろしい虐殺は、医学的分類において前例のない、怪物的な「自然実験」を見た。負傷者の中で、ヘンリー・ヘッド（1861-1940）とウィリアム・リバース（1864-1922）の観察スキルは、外傷（身体的および心理的）、神経科学、社会人類学、言語、心理療法の先駆的な統合を始めた。彼らの患者にとって、性格の変化は顕著であった（例：戦前、戦争の危機期、戦後）。しかし、100年の間、膨大な臨床症例シリーズに基づく証拠の有用性は限定的であることが判明した。今日、私たちはさらに2つの強力な方法を使用できる：実験医学（臨床試験）と集団科学（疫学）。
今日のICD-11分類は、研究証拠に基づいた革新的なサービスの設計と評価のための新たな研究の機会も提供している。ICD アプローチの中心は、統計科学によって情報提供され、「関連する健康問題」を含むことである。これは、複雑な経歴を持ち苦しんでいる（時には苦しめている）患者のケアに役立つ。健康統計は、異なるサービス内の人々をつなぐだけでなく、国際的な協働のための共通言語を提供する。例えば、私自身の経験では、そうした連携は、ヘロインに依存し、過剰摂取の長い歴史があり、社会サービスと刑事司法制度の両方と接触し、育児に関する理解が限られている社会的に孤立した女性のための母子サービスを計画する上で極めて重要であった。その病院で、私が最もよく覚えている母親は、関連する健康問題としてAIDSも持っていた。
何年も前、精神医学研究所が私を名誉講師にした時、私はとても誇りに感じたが、私の教育の大部分は一次医療で行われてきた。参加者には、一般開業医（GP）、学校の看護師、刑務所の医療官、作業療法士、公衆衛生の専門家が含まれていた。GPは精神障害の患者のほとんどを診ているが、一次医療に現れる「一般的な」疾患（うつ、不安、または混合性不安うつ）とは異なり、第一選択治療として提供できるパーソナリティに関するエビデンスに基づいた薬はない。マイケル・バリント（1896-1970）によって発展したアイデアを用いると、第一選択の「治療」は通常、実践者の人格と理解である。
一次医療に携わる多くの人々は、メンタルヘルスのニーズを持つ患者に診断の「ラベル」を適用することを躊躇してきた。本書で、タイラーとムルダーは、精神科医が患者に対してパーソナリティ障害という用語を使用することを躊躇する多くの理由を探求している。私はICD-10PHCの診断について一般開業医（GP）に教える際に、いくつかの関連する洞察を得た。ICD-10PHCは、プラスチックカードの両面に印刷されたガイドラインを持っていた。一面は診断用、もう一面は各状態の管理用であった。当時、私は世界的に有名な教授のために働いており、彼は各セミナーを始め、日常的な部分は私に任せていた。GPsが彼にパーソナリティ障害の患者について権威ある助言を求めたとき、彼は「彼らには何もできない」と言って、気にする必要はないと伝えた。治療的な悲観主義がこれらの患者との関わりを抑制することがあり、タイラーとムルダーはここでの私たちの態度を変えたいと考えている。まったく異なる環境で、私はJob Centre Plusのすべての「顧客」からデータを収集していた。その中には、パーソナリティの標準化評価尺度短縮版（SAPAS）のスクリーニング質問票の使用も含まれていた（本書の第10章参照）。また、SAPASを完了した人々について雇用アドバイザーにも質問した。顧客の性格に関連する問題を発見したアドバイザーの最も一般的な反応は：「絶望的」であった。
抗生物質の発見以前、性感染症の患者に対する治療的悲観主義は一般的であった。サービス利用者の生活に若干の改善を目撃できることは、どのような治療的同盟においても大きな違いを生む。私の生涯において、パーソナリティ障害の最も一般的な2つのラベルは反社会的と境界性であり、国民保健サービス（NHS）が治療共同体（TC）でわずかな入所患者に資金を提供していた時代を覚えている。非常に長期的で広範囲な問題を持つ患者に対して、私は2つのTCで明確な改善を目撃した（主に「反社会的」な入居者が一つ、主に「境界性」の入居者がもう一つ）。個々の患者は通常、社会的機能に影響を与える複数の問題を抱えていた。例えば、長期の小児性的虐待後の「複雑な」心的外傷後ストレス障害や、アルコールへの慢性的依存などである。それにもかかわらず、数か月の間に、社会的機能は徐々に改善し、事故・救急サービスへの出席や警察との接触などの行動の客観的指標は実質的に変化した。悲しいことに、NHSの資金調達の変更により、これら2つのTCは閉鎖された。
私は刑務所における自傷に関するプロジェクトの運営委員会にいるが、現在の新型コロナウイルスのパンデミック以前は、その環境の心理学者から、自傷と犯罪の両方にいくらかの減少が見られ始めていた印象を受けていた…パンデミックが収まった際にそれが維持されるかどうかを見守りたい。私が最も楽観的な集団は、慈善団体バーナードの資金提供のおかげで最初の少年犯罪チームで見た集団である。思春期において、若者のグループにさまざまな創造的芸術を用いることで、数か月の間に彼らの軌道に実際の変化を観察できることがあった。しかし、その若い集団はめったに徹底的な評価を受けなかった。ここで、ICD-11のような明確で実践的なシステムが、早期治療と持続的な変化への扉を開くことができるのである。
ICD-11は、臨床的にも疫学的にも、過去のカテゴリカルなラベルがもはや価値がないことは明らかである。ピーター・タイラー自身が、「危険で重症のパーソナリティ障害」という全く実践的でない用語に異議を唱えた。そのようなラベルは、実際に社会的烙印を保証し、そうした人々が予測可能なほどにサービスから除外されることで、健康の不平等を増大させる。ICD-11システムのあらゆるタイプの人々において、パーソナリティ障害の重症度は、個人の問題の複雑さによって測定される。機能が著しく障害されている患者（パーソナリティ障害）は、パーソナリティの困難を持つはるかに多数の人々から区別される。このパーソナリティ・スペクトラムへの認識は、適切な公衆衛生対応を発展させるために極めて重要である。分類は重要である。誰も「太っている」と呼ばれるのは好まない。しかし、やせから肥満までの脂肪蓄積のスペクトラムは、人口を描写する上で有用であり、病的肥満は臨床的な警鐘を鳴らすべきである。
したがって、本書の重要なメッセージは「パーソナリティ・スペクトラムを受け入れる」ことである。理解を促進するために、世界保健機関は5月25日を国際パーソナリティ・スペクトラムの日として選んだ。これに注目し、祝福してほしい。
イギリスでは、政府が精神保健法の改正過程にある。この改正は、サービス利用者の権利、メンタルヘルス専門家のための適切な訓練、現在満たされていないニーズを持つ人々にケアを提供するためのリソースを確保するために、長い間遅れていた。変革の主要な推進力は、NHS長期計画であり、「統合された一次、地域、社会ケアの新しいモデルを通じて提供される」サービスの拡大を約束している。決定的に、これらの文言はすべての人が記憶すべきである：
新しいモデルは、他のグループの中でも、摂食障害、メンタルヘルスのリハビリテーションのニーズ、そして「パーソナリティ障害」の診断を持つ人々のケアを組み込むことになる。
ウッディ・カーン 王立公衆衛生協会 名誉教授
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要約
パーソナリティ障害の理解と治療に関する包括的な洞察を提供する本書の序文と解説は、この複雑な医学的・社会的課題に対する革新的なアプローチを示している。
歴史的背景 19世紀から20世紀初頭にかけて、精神医学は人間の性格を理解し分類するための基礎を築いてきた。チャールズ・ダーウィンの分類スキル、古代ギリシャの分類システム、そして様々な学問分野の貢献により、人間の性格に対する科学的アプローチが発展してきた。特に第一次世界大戦は、トラウマと人間の性格変化を理解する上で重要な「自然実験」となった。
ICD-11の革新的アプローチ 従来の診断システムは、パーソナリティ障害を固定的で否定的なラベルで分類してきたが、ICD-11は根本的に異なるアプローチを提案している：
- パーソナリティ・スペクトラムの概念
- 個人の問題の複雑さに基づいて重症度を測定
- 機能的障害のある患者と軽度の困難を持つ人々を区別
- 社会的烙印を減らし、より包括的な理解を促進
- 診断に対する新しい視点
- 「危険で重症」といった有害なラベル付けの拒否
- 患者の尊厳と潜在的な改善可能性の重視
- 国際的な共通言語の確立
治療的アプローチの変革 従来の治療的悲観主義から、より希望に満ちたアプローチへの移行が強調されている：
- 早期介入の重要性
- 治療共同体（TC）における成功事例
- 若年層への創造的なアプローチ
- 個々の患者の社会的機能改善の可能性
実践的な提言
- メンタルヘルス専門家の態度変革
- サービス利用者の権利尊重
- 統合的なケアモデルの開発
- パーソナリティ障害に対する理解の深化
社会的意義
- 5月25日を国際パーソナリティ・スペクトラムの日と制定
- NHS長期計画における包括的なケアモデルの導入
- 摂食障害、リハビリテーション、パーソナリティ障害を横断的にカバーするアプローチ
結論 本書は、パーソナリティ障害に対する従来の固定観念を打破し、より人間的で希望に満ちた理解と治療のアプローチを提案している。個々の患者の尊厳を尊重しながら、科学的根拠に基づいた柔軟な診断と治療を目指す革新的な視点を提示している。
