CT21 MBT-序文 Mentalization-Based Treatment　 導入

Mentalization-Based Treatment for Personality Disorders: A Practical Guide
Anthony Bateman (著), Peter Fonagy (著)

序文

私たちが最初に書いた「実践ガイド」の目的は、日々の臨床現場で使われるメンタライゼーション・ベースド・トリートメント（MBT）を、分かりやすく、アクセスしやすい形で、包括的に紹介することでした。この本を読めば、少しの追加研修を受けるだけで、臨床家の皆さんが自信を持ってMBTを実践できる、あるいは少なくともMBTに近い形で治療を行えるようになることを期待していました。

しかし、この数年間で、私たちはMBTの核となる要素について十分に具体的に説明できていなかったことに気付きました。もしかすると、それは私たち自身がMBTの本質的な部分とそうでない部分を完全には理解できていなかったからかもしれません。だからこそ、今回はまったく新しい本を書き上げる必要があったのです。さらに、MBTの理論的な基盤や治療の進め方、メンタライジングを促進するための具体的な介入方法についても、より明確に整理する必要がありました。この新しい実践ガイドが、MBTに関する混乱しやすい点を解きほぐす助けになればと願っています。

加えて、新しい実践ガイドが求められた理由として、この10年の間にMBTそのものが変化してきたことが挙げられます。MBTのモデルや臨床での応用は、新しい研究によって次々にアップデートされ続けています。実際、現在のMBTは10年前とは明らかに異なっており、10年後にはさらに変わっていることでしょう。ただし、この本で説明するMBTの基本的な要素は、今後の発展の基礎として残り続けるはずです。より正確にモデルをまとめようとした結果、本の内容は以前よりも増えてしまいましたが、MBTに関心を持つ読者の皆さんが、それを負担に感じないことを願っています。

MBTは、私たちが当初予想していた以上に広まりました。もしかすると、必要以上に普及してしまったのかもしれません。MBTはもともと境界性パーソナリティ障害の治療のために開発されましたが、現在ではさまざまな疾患の治療に用いられるようになっています。本書では、異なる疾患への適用方法については詳しく扱いませんが、例外として反社会性パーソナリティ障害に対するMBTについては紹介しています。本書では、現在進行中の研究試験で使用されているMBTのマニュアルを概説しています。他の疾患、たとえば摂食障害、薬物依存、うつ病、自傷行為をする若者に対するMBTの適用については、以前の出版物（Bateman & Fonagy, 2012）で説明しています。

MBTがこれほど人気を集めた理由はいくつかあります。まず、臨床家にとって、MBTの基本的な考え方は理解しやすく、メンタライジングを促進することはすでに日常的に行っている治療行為の一部だと感じられるためです。そのため、MBTは彼らの臨床介入に明確な枠組みを提供しました。次に、MBTは発達心理学や社会的認知（ソーシャル・コグニション）に基づいているため、適用範囲が広く、乳児と母親の関係から、思春期、成人期、高齢期に至るまで、ライフスパン全体にわたって活用されています。

さらに、MBTはもともと、特別な心理療法のトレーニングを受けていない一般の精神保健専門家が実施できるように設計されているため、専門的な訓練を受けなくても比較的簡単に学ぶことができます。また、MBTは他のパーソナリティ障害の治療法とも多くの共通点があり、ラディカル・ビヘイビア・セラピスト（過激行動療法の実践者）や精神分析家など、さまざまな立場の治療者にも受け入れられてきました。そして最後に、MBTは研究に基づいた治療法として発展してきました。これは、治療の効果を裏付けるエビデンスを提供し、研究者の関心を高め、さらに臨床の現場でMBTを導入するための根拠を示すことにつながりました。こうした理由から、MBTは厳しい環境にある臨床現場でも導入しやすい治療法となっています。

メンタライゼーション・ベースド・トリートメント（MBT）の紹介と概要

この序文の次のセクションでは、読者にMBT（メンタライゼーション・ベースド・トリートメント）について紹介します。次の章を読み進める前に、まずこの部分に目を通すことをおすすめします。このセクションの目的は、MBTという治療法の全体像を理解してもらい、その後の詳細な説明をより深く批判的に読み解けるようにすることです。

MBTは 構造化された治療法 です。治療期間は 12〜18か月 にわたり、セッションの進め方も綿密に管理されています。治療は 個人セッションとグループセッション の両方で行われます。MBTの目的は、患者の メンタライジング能力（心の働きを理解し、他者の気持ちを想像する力）を強化すること です。

メンタライジング能力を高めるための技法はさまざまあり、多くの心理療法のプロセスがメンタライジングを促進します。そのため、MBTは認知療法から精神分析的な治療まで、多くの「名前のついた」療法と重なる部分があります。しかし、MBTが他の治療法と 決定的に異なる点 は、治療の中心的な目標として メンタライジングそのものを改善すること に強く焦点を当てていることです。

MBTの核心は、

1. メンタライジングが失われたときにそれを取り戻すこと
2. メンタライジングが維持されているときに、それを保つこと
3. 本来ならメンタライジングが失われてしまう場面でも、それを続けられるようにすること（レジリエンスを高めること）
   です。

特に 境界性パーソナリティ障害 の患者では、人間関係の中でメンタライジングが失われやすいことが問題となります。そのため、治療者と患者の関係そのものが、MBTの中で 重要な観察対象 になります。

簡単に言うと、患者は個人セッションやグループセッションの中で、特定の問題に集中しているときに 強い感情 を抱くことがあります。その結果、メンタライジングが低下したり、失われたりします。また、患者が 「心の状態がどのように行動に影響を与えるか」 を十分に理解できていない場合もあります。

このような状況に対して、治療者は 体系的なプロセス（セッション内での介入の流れ） を通じてアプローチします。そのプロセスは以下のように進みます。

1. 共感と承認（患者の感情に寄り添い、理解を示す）
2. 明確化、探求、そして必要に応じたチャレンジ（疑問を投げかけること）
3. 構造化されたプロセスに沿って、患者が気づいていなかった「心の状態」に意識を向けられるよう促す

このプロセスは主に 「今ここ」での体験 を中心に行われますが、患者のメンタライジング能力が向上するにつれて、次第に 患者の核心的な愛着関係（親しい人との関係性） にも焦点を当てるようになります。例えば、患者が治療者や身近な人とどのように関わっているか、その関係がメンタライジングにどう影響を与えているかを探ります。

このようにして、メンタライジングが改善されることで、患者は 自分の対人関係におけるゆがんだ認識を修正し、より適切な関係を築けるようになります。

MBTは何よりも協力的な治療法である

まず大前提として、MBTは 協力的（コラボレーション） な治療法です。 患者と治療者の共同作業なしには、何も進みません。 治療では、患者と治療者の 両者の心の経験や考え を考慮しながら、話し合いを重ねていきます。

メンタライジングのプロセスでは、自分自身と他者の心の働きを理解しようとする 本物の関心（オーセンティックな意欲） が必要です。これは患者だけでなく、治療者にも当てはまります。そのため、MBTの治療者は 患者の心に焦点を当て、患者の経験を理解しようと努めます。 同じように、患者にも治療者の心を理解しようとすることが求められます。例えば、

• 「なぜ治療者は今この話題に集中するよう求めているのだろう？」
• 「なぜ患者は今この話題に集中したくないのだろう？」

といったように、お互いの心の動きを考えながら治療が進められます。治療のプロセスは 治療者と患者が協力して進めるもの であり、一方的に進めることはできません。最初の目標は 患者のメンタライジング能力を向上させること ですが、この目標も患者と治療者が 共に話し合いながら決めていきます。 ただし、目標は患者の希望を最優先にしますが、それが治療の基本的な流れに反する場合は調整が必要です。

治療への準備：アセスメントと治療計画

MBTの治療に入る前には、 患者のアセスメント（評価）と治療計画の作成 が行われます。アセスメントでは、患者の メンタライジングの弱点 を特定し、治療者と患者が一緒に「治療の方向性（フォーミュレーション）」を作り上げます。

この治療計画には、以下のような内容が含まれます。

• 患者の愛着スタイル（人との関係のパターン）
• 感情が不安定になりやすい状況（情動調整の弱点）

重要なのは、この治療計画を 患者自身が理解すること です。治療者だけが理解していても意味がありません。なぜなら、治療者は患者の問題を適切に整理する能力を持っていたとしても、それを 患者が理解できなければ、治療が一方通行になってしまう からです。MBTでは、 「治療者が患者の心を代わりに理解する」のではなく、「患者自身が自分の心を理解するよう促す」 ことが重要な原則となっています。そのため、患者がメンタライジングできていない状態では、治療者が一方的にメンタライジングをするのではなく、患者のメンタライジングを「再び働かせる」ことを目指します。

この治療計画は 常に修正可能 であり、治療の進行に合わせて変更されることもあります。

MBTでは 「MBT導入グループ（MBT-Introductory Group）」 という 10〜12回のセッション を実施することがあります。この導入グループでは、次のようなテーマについて学びます。

• メンタライジングとは何か
• 愛着（アタッチメント）のプロセス
• パーソナリティ障害とは
• 感情のコントロール方法
• MBTの治療方法について

このような準備をすることで、患者は自分がこれから どのような治療に取り組むのか を理解し、自分の問題にどう向き合うかを明確にすることができます。

MBTの実施方法

導入グループを終えた後、患者は 個人MBT または グループMBT、あるいはその両方を受けることになります。もともとMBTは 18か月間のプログラム として設計され、毎週 グループセッションと個人セッション を組み合わせて行う方法が一般的でした。

しかし、現在のところ、この方法が最も効果的であるという 明確な証拠（エビデンス）は存在しません。 そのため、最近では より短期間のプログラム や、 個人セッションのみ・グループセッションのみ といった形でMBTが提供されることもあります。

これらの 新しい方法は研究モデルからの変更であり、試験的な取り組み（エクスペリメンタル） と考えられています。

MBTの治療の始まり：明確な目標を設定する

治療の最初の段階で、 患者と一緒に明確な目標を設定 します。最初の目標は、 治療に積極的に取り組むこと（エンゲージメント）と、治療を続けていく意思を固めること（コミットメント） です。これに加えて、 自己破壊的な行動や危険な行為を減らすことを目指し、可能な範囲で社会的な状況を安定させる という合意も行います。

また、 個人関係や社会的な関係を改善すること も長期的な目標になります。これはアセスメント（評価）の段階で整理され、治療の中で継続的に取り組んでいきます。

愛着システムと適応できない対人関係のパターンを理解する

治療者は、患者の 「対人関係でよくある不安（たとえば、見捨てられることへの恐怖）」 を特定します。こうした不安が刺激されると、患者の 愛着システム が働き、適応できない（不適応的な）愛着戦略を取ることがあります。

治療では、これらの 愛着戦略や対人関係のパターンを特定し、患者が意識できるようにする ことを目指します。これは治療の初期段階で行われ、その後、治療の中で適切なタイミングで取り上げられるようにします。

患者と治療者は、こうした 愛着戦略が治療の場面で現れたときに、それを敏感に察知し、注意深く観察する 必要があります。

簡単に言えば、

• 「患者の普段の対人関係のパターン」 → 「治療者との関係の理解」 に役立つ
• 「治療者との関係」 → 「患者の普段の対人関係の再評価」 に活かす

という 相互のフィードバック を活用していくのです。

社会生活の向上を目指す

治療者と患者は、 社会生活を改善することを目標の一つとして考える ことも重要です。これには、以下のようなものが含まれます。

• 仕事
• 社会的な活動
• ボランティア活動
• 教育（学び直しなど）
• その他の 人生を前向きにする活動

この目標は 治療の終盤に「追加で考える」ものではなく、治療の最初から意識するべきもの です。

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MBTの治療者が守るべき基本原則

MBTの治療者は、治療を行う際に いくつかの重要な原則 を守ります。

①「ノン・メンタライジング」を見逃さない

治療者は、患者が 「メンタライジングできていない状態（ノン・メンタライジング）」 に注意を払います。これは、次のような「メンタライジングが機能していないモード」で現れます。

• サイキック・イクイバレンス（Psychic Equivalence）：考えたことが「絶対に正しい現実」として感じられる状態。たとえば、「相手が少し冷たかった → もう嫌われたに違いない」と決めつける。
• プリテンド・モード（Pretend Mode）：現実感がなく、表面的に話すだけで感情が伴わない状態。たとえば、つらい出来事をまるで他人事のように話す。
• テレオロジカル・モード（Teleological Mode）：目に見える行動だけで相手の気持ちを判断する状態。たとえば、「抱きしめてくれないなら愛されていない」と考える。

また、メンタライジングには いくつかのバランスが必要な要素（次元） があります。たとえば、

• 感情（エモーション）と認知（コグニション）のバランス
• 自分の視点と他者の視点のバランス

MBTの治療者は、こうしたバランスが 崩れていないか、柔軟性を失っていないか を常に意識します。そして、もしバランスが崩れたり、「ノン・メンタライジング」のモードに入ってしまった場合、適切に介入します。

② 患者の「覚醒レベル（アラート状態）」を調整する

患者の 不安やストレスのレベルが高すぎても低すぎても、メンタライジングはうまく働きません。

• 不安が高すぎると：感情的になりすぎて、冷静に考えられなくなる
• 不安が低すぎると：考えがぼんやりし、集中できなくなる

そのため、治療者は 患者の覚醒レベルを適切に保つ ように調整します。

③ 「メンタライジングが危うい瞬間」を逃さない

治療者は、次の 2つの場面 において 「メンタライジングが弱くなりそうな瞬間」 を常に意識します。

1. 患者の日常生活で起こった出来事 に関連する場面
2. 治療のセッション中に起こる出来事

このような「メンタライジングの危機」が発生したときに、適切なサポートを行います。

④ 治療者自身のメンタライジングを維持する

治療者自身がメンタライジングを失うと、効果的な治療はできません。そのため、治療者は 自分の状態をチェックしながら対応する 必要があります。

場合によっては、治療者が 「今、自分の頭の中が整理できなくなってしまった」 などと、正直に伝えることもあります。これは 「個人的な情報を共有すること」とは違い、患者が 「他者の心を考える機会」 を持つためのものです。

「他者の心の状態に注意を向けること」 は、あらゆる人間関係において重要です。患者も、治療者の心の状態を知ることで、 より良い対話や深い理解が生まれる のです。

⑤ 介入のレベルを患者に合わせる

治療者は 患者のメンタライジング能力に合った介入を行う ことが大切です。たとえば、

• 「サイキック・イクイバレンス」の状態にある患者 に対して、複雑な説明をしても逆効果になることがある。

このような場合、 患者が自分でメンタライジングできるように促すこと を優先します。

MBTでは、 患者のメンタライジングのスイッチを入れる（オンにする） ことが最も重要です。そのために、治療者は 段階的なステップ を踏みながら、セッションごとに適切な対応をしていきます。

セッションの最初のステップ：患者の語る「ストーリー」を聞く

セッションの最初に行うのは、患者が語る「ストーリー」（体験や出来事）を聞くこと です。通常、治療者は患者が話し始めるのを待ちますが、場合によっては 治療者の方から話を切り出す こともあります。

たとえば、次のような場合です。

• 患者に重大なリスクがある（危険な行動をとる可能性がある）
• 治療がうまくいかなくなる兆しがある
• 患者が衝動的な行動に走る可能性が高い
• 治療者自身が強い感情を抱えている（たとえば、患者に恐怖を感じている など）

共感的な「バリデーション（理解の確認）」を行う

患者の話を聞いた後、治療者はまず 「共感的バリデーション（Empathic Validation）」 を行います。これは、 患者の話の中に、治療者が共感できる部分を見つける ことを意味します。

ここで重要なのは、単に 「同情する」 ことや 「患者の話を繰り返す」 ことではありません。

共感的バリデーションの目的は、患者に「治療者が自分の気持ちや状態を本当に理解してくれている」と感じてもらうことです。
患者が「この人は自分のことをちゃんと分かってくれている」と思うことで、信頼関係が築かれます。

特に、治療者は 「患者が抱えている根本的な感情」 に焦点を当てます。

• 社会的な感情（たとえば「恥ずかしい」「怒っている」など） ではなく
• もっと深いレベルの基本的な感情（たとえば「悲しい」「怖い」「孤独だ」など） を大切にします。

共感的バリデーションの役割

共感的バリデーションは 「感情をベースにした介入」 です。
つまり、治療者の反応が 患者の感情の流れに合っていること（コンティンジェントな対応） が重要になります。

もし、治療者の対応が患者の気持ちに合っていないと（ノン・コンティンジェントな対応）、患者は次のような反応をする可能性があります。

• メンタライジングをやめてしまう（うまく考えられなくなる）
• 回避的な愛着戦略を取る（心を閉ざしてしまう）

逆に、治療者の対応が 患者の気持ちに合っている と、患者は落ち着き、「一緒に考えよう」という姿勢を持ちやすくなります。

この段階で、治療者は 慎重にノン・コンティンジェントな反応 を取り入れることもあります。
つまり、患者の感情に寄り添うだけでなく、「患者が話すストーリーそのものを考える機会を作る」 ということです。

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セッションの焦点を決める

MBTのセッションは、自由に話を広げる（フリーアソシエーション） ものではありません。

• 無意識のプロセスを深掘りするのではなく
• 「ワーキングメモリー」 や 「意識しきれていない経験」 に焦点を当てます

セッションが始まって 10～15分以内に、その日の「焦点（テーマ）」を決める ことが目標です。
その後のセッションでは、その焦点を軸に治療者と患者が話を進め、患者がメンタライジングを失いかけたときには、その焦点に戻る ようにします。

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「ストーリー」を明確にする（クラリフィケーション）

患者が持ち込んだ「ストーリー（出来事）」は、治療者がしっかりと 明確にする（クラリフィケーション） 必要があります。

ここでいう「明確にする」とは、単に 「出来事の事実を確認する」 という意味ではありません（もちろん、事実確認も重要です）。

たとえば、患者が以下のような出来事を話したとします。

• 自傷行為や自殺未遂
• 酒に酔って喧嘩をした
• 強い感情を爆発させた

この場合、治療者は 次のような情報をすばやく確認 します。

• その出来事は いつ 起こったのか？
• その場に 誰がいた のか？
• どのような 状況 だったのか？
• どのくらい 危険な状況 だったのか？

こうした事実を整理することで、治療者は リスクのレベル を把握し、適切な対応を考えます。

メンタライジングを深めるための「クラリフィケーション」

MBTでは、出来事の事実を確認するだけでなく、その出来事をどのように「考えるか」 を整理することが大切です。

たとえば、患者に次のような質問をしていきます。

• 「その出来事が起こる前、どんな気持ちだった？」（出来事の前の心の状態）
• 「そのとき、何を期待していた？」（希望していたこと）
• 「彼氏が帰ってくるのを待っているとき、どんな気持ちだった？」
• 「どんな考えが浮かんできた？」
• 「今、その出来事を振り返ってみると、どう思う？」

こうした クラリフィケーション（明確化） を通じて、患者は出来事をただ「経験」するのではなく、「メンタライジングをしながら振り返る」 ことができるようになります。

このプロセスでは、「感情を特定すること（感情の同定）」と「深く掘り下げること（探索）」が密接に関係しています。

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まとめ

1. 患者が語るストーリーをまず聞く
   • 必要に応じて治療者が話を切り出すこともある
2. 共感的バリデーションを行う
   • 「患者が本当に理解されている」と感じられるようにする
   • 表面的な感情ではなく、より深い感情に焦点を当てる
3. セッションの焦点を10～15分以内に決める
   • 途中でメンタライジングが低下したら、焦点に戻る
4. 出来事を明確にする（クラリフィケーション）
   • 事実の確認（いつ・どこで・誰が）
   • 患者の「考え」や「感情」を深掘りする質問をする

このプロセスを通じて、患者のメンタライジング能力を高めていくことがMBTの治療の大きな目的です。

感情と対人関係の相互作用：MBTにおける影響とアプローチ

感情（アフェクト）と対人関係は互いに影響し合い、境界性パーソナリティ障害（BPD） に見られる人格の問題の中心となる要素です。

• コントロールできない感情 は、人間関係に悪影響を与えます。
• 逆に、人間関係が強い感情を引き起こす こともあります。

BPDの患者さんは、自分の感情を正しく認識できないことが多い です。その結果、感情を明確なものとして感じるのではなく、体の違和感やモヤモヤした感覚として経験 することがあります。

MBT（メンタライゼーションに基づく治療）では、患者さんと一緒に さまざまな感情を特定し、理解する ことが重要な目標の一つです。

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感情を「正常なもの」として受け入れる（ノーマライゼーション）

患者さんの中には、「自分の感情が間違っている」と感じてしまう人が多くいます。

たとえば、

• 「こんな気持ちになるのはおかしい」
• 「こんなことで動揺する自分はダメだ」
• 「この感情を持つなんて恥ずかしい」

と、自分の感情を 否定 してしまうことがあります。

しかし、実際には、感情そのものは間違いではない ことがほとんどです。
ただ、感情が必要以上に強すぎる ことや、逆に まったく湧いてこない ことはあります。

こうしたケースでは、治療者が患者さんの感情を 適切な形で受け止め、整理し、必要に応じて「それは普通の反応ですよ」と伝える ことが大切です。

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セッションの中で「今の感情」を明確にする

患者さんと治療者が セッションの焦点（テーマ）を維持しつつ、メンタライジングできる状態にある 場合、次のステップとして 「今、セッションの中で感じている感情」 を明確にします。

これは、単に「今どんな気持ち？」と聞くだけではありません。
「セッションの中で生じている感情」 と、「セッションのテーマに関連する感情」 を区別して特定します。

たとえば、患者さんが 「彼氏が昨夜、自分との関係に対してあまり前向きではなかった。そのせいで怒ってしまった」 と話していたとします。

この場合、患者さんは 「彼氏の態度に対する悲しみ」 を感じています。
しかし、セッションの中では 「この話をすると、治療者にどう思われるだろう？」 という別の感情も生じるかもしれません。

たとえば、

• 「この話をすると、治療者に『自分が悪い』と思われるかもしれない」
• 「治療者に批判されるのではないか」

と感じることがあります。

MBTでは、こうした 「セッションの中での感情」 を特定することを 「アフェクト・フォーカス」 と呼びます。

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暗黙の感情を明確にする（インプリシット→エクスプリシット）

対人関係では、多くの場合、感情が 暗黙のまま（インプリシット） でやりとりされます。

• 「何となく気まずい」
• 「なんかモヤモヤする」
• 「ハッキリ言わないけど、お互いに不満を持っている」

こうした感情が 明確に言葉にされず、関係が停滞してしまう ことがあります。

MBTでは、こうした 「暗黙の感情を意識的（エクスプリシット）にする」 ことが大切です。

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治療者と患者の間の「相互作用」を明確にする

治療者と患者のやり取りの中でも、感情が無意識に影響を与えることがあります。

たとえば、

• 治療者：「この話について、もう少し詳しく聞かせてくれる？」
• 患者：「いや、もういいです」
• 治療者：「でも、これは大事なことだと思うんだけど…」
• 患者：「……（沈黙）」

このように、患者さんが話すことを避け、治療者がそれを引き出そうとすると、「無意識のうちにお互いが少しずつイライラする」 ことがあります。

このとき、治療者は 「今、私たちの間で何が起こっているのか？」 を意識することが大切です。

治療者は、たとえばこう言うかもしれません。

「今、私はあなたに話してほしいと思って質問しているけど、あなたはそれを避けようとしているように感じます。もしかして、『しつこいな』とイライラしている？」
「実は私も少しイライラしています。でも、そもそも、私たちはこの話が大事だと決めたわけではなかったですね。どう思いますか？」

このように、治療者と患者の間の「感情のやり取り」自体を意識する ことで、相互作用のパターンを整理しやすくなります。

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アフェクト・フォーカスと愛着戦略

「セッションの中での感情（アフェクト・フォーカス）」を特定することは、患者さんの愛着戦略や対人関係のパターンを理解する手がかりになります。

たとえば、患者さんが 「治療者に対しても他の人と同じように不信感を抱く」 ことがあれば、治療者は次のように伝えるかもしれません。

「あなたは、他の人を信じるのが難しいと言っていましたね。そう考えると、私のことを簡単に信頼できないのも当然ですね。」

これは 「転移トレーサー（Transference Tracer）」 と呼ばれるもので、患者さんの対人関係のパターンを軽く指摘するためのものです。

ただし、転移トレーサーは 深く掘り下げる必要はなく、あくまで会話の流れの中で提示する程度 で十分です。

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まとめ

1. 感情と人間関係は互いに影響し合う
   • BPDでは感情がコントロールしにくく、それが対人関係に影響を与える
2. 患者の感情を正常なものとして受け入れる（ノーマライゼーション）
   • 「この感情を持つのはおかしい」という誤解を解く
3. セッションの中での感情を明確にする（アフェクト・フォーカス）
   • 「話のテーマの感情」と「セッションの中での感情」を区別する
4. 治療者と患者の間の感情のやり取りを意識する
   • 「今、私たちの間で何が起こっている？」を明確にする
5. 転移トレーサーを使い、患者の対人関係のパターンを軽く指摘する

こうしたプロセスを通じて、患者さんが 「感情」と「人間関係」をよりよく理解し、対処できるようになること を目指します。

セッションでの「関係のメンタライジング」：日常生活での感情管理の訓練

セッションの中で**「関係をメンタライジングする」** ことは、日常生活の人間関係において難しい感情をうまく扱うためのトレーニングの場となります。

感情的なやり取りの中でもメンタライジングを維持することで、対人関係の中で自分の感情をうまく整理し、適切に対応できるようになります。

治療者が考慮すべき いくつかのステップ があります。

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① 患者が治療者をどう感じているかを「共感的に」認める

患者が**「治療者のことをこう感じる」** と言ったとき、治療者はその中に認められる部分を探し、共感的に受け止める 必要があります。

ここで大切なのは、患者の感じ方を否定しない ことです。
「そんな風に感じるのはおかしいよ」 という対応をすると、患者の経験が否定されたように感じられ、セッションの効果が下がってしまいます。

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② 患者が「治療者をどう感じているか」について、自分の関わりを考える

患者が**「あなたは冷たい」** などと言ったとき、治療者は「いや、そんなことはない」と否定するのではなく、「もしかすると、そう感じるのはこういう理由があるのかもしれない」と考えることが大切 です。

このとき、治療者は自分の考えを**「声に出して考える（think aloud）」** ようにしながら、患者に**「どうしてそう感じたのか」** を聞きます。

ただし、この質問は本当に興味を持って、患者の感じ方を尊重しながら行うことが重要 です。
「患者の感じ方は間違っている」という前提で聞くと、患者の感情が無視されたように感じられ、メンタライジングが難しくなります。

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③ 治療者は、自分の役割を認める

患者が「治療者をこう感じる」と言った場合、治療者はまず**「自分がどのように影響を与えているか」** を認めることが重要です。

この**「関係をメンタライジングするプロセス」** は、患者が対人関係をより深く理解し、異なる視点を持つための助けになります。

ただし、このプロセスの目的は、「過去の経験が現在にどう影響しているかを分析すること」ではなく、患者自身の人間関係のパターンを整理し、より適切な関わり方を見つけることです。

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治療者側の「逆転移のメンタライジング」

「関係のメンタライジング」 に対して、「逆転移のメンタライジング」 というプロセスがあります。
これは、治療者自身がセッションの中で感じる感情や考えを意識し、それを治療に活かすこと です。

MBTでは、治療者の感情も、単に「患者の投影された感情」として扱うのではなく、人間関係における重要な要素として考えます。
つまり、「人の心は、人の心に影響を与える」という関係性を明確にすることが大切 なのです。

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「治療者自身の感情」も、セッションのテーマになる

たとえば、治療者が反社会性パーソナリティ障害の患者に対して「怖い」と感じること があるとします。

このとき、治療者は単に**「患者が怖い人だから」** という視点で考えるのではなく、
「自分が怖いと感じることが、治療の妨げになっていないか？」
「この恐怖感は、患者の対人関係のパターンとどう関係しているのか？」
という観点から考えます。

そして、その感情を患者と共有すること も重要です。
ただし、その際は患者が受け入れやすい形で伝えること が大切です。

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治療者が自分の感情を伝えるためのステップ

治療者が自分の感情を患者に伝えるときは、次のようなステップを踏みます。

① まず、自分の感情を整理する

治療者は**「今、自分が何を感じているのか」** を明確にします。
また、その感情が**「患者とのやりとりのどの部分に関連しているのか」** を考えます。

② 患者の反応を予測する

治療者が自分の感情を伝えたときに、患者がどんな風に受け止めるかを考えます。
「患者が批判されたと感じるかもしれない」 と思ったら、そのことを先に伝えます。

③ 実際に感情を伝える

治療者は、自分の感情を伝える際に、「これはあくまで自分の感情である」 ことを強調します。

また、患者にどのような影響を与えているか も説明します。

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治療者が感情を伝える具体的な例

「これから話すことが、あなたを責めているように聞こえるかもしれません。でも、決してそういうつもりではないことを理解してほしいです。」
（→ 患者の反応を予測し、安心感を与える）

「あなたが前かがみになって、指を空中で突きつけながら大きな声で話すと、私は少し不安になってしまいます。」
（→ 具体的な行動と、それによって生じる感情を伝える）

「これは私の感じ方なので、必ずしもあなたのせいではないかもしれません。」
（→ これはあくまで自分の感情であり、患者を責める意図がないことを強調する）

「でも、そのせいで、あなたが話している内容に集中するのが難しくなってしまいます。」
（→ その感情が治療関係にどのように影響しているかを伝える）

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まとめ

• 「関係のメンタライジング」は、日常の対人関係における感情管理のトレーニングとなる。
• 患者の感じ方を否定せず、共感的に理解する。
• 治療者自身の感情（逆転移）も重要であり、それを患者と共有することが役立つ。
• 治療者は、患者が受け入れやすい形で自分の感情を伝える必要がある。

このように、MBTでは、「お互いの感情を整理し、対話を通じて関係を深めること」 が、治療の重要な要素となります。

患者の反応を踏まえた治療の継続と今後の展開

患者の反応を考慮した上で、セッションを続けることができます。
しかし、もし威圧的な態度や怒りの表現が患者のすべての対人関係に影響を及ぼしている場合、
それについてさらに深く探ることが必要になります。

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MBTの基本的な治療モデルの要点まとめ

ここまで、MBT（メンタライゼーション・ベースド・セラピー）の基本的な治療モデルの重要なポイント について
簡単にまとめてきました。

この治療モデルを適切に実施できているかどうかを評価するために、
MBTアドヒアランス・スケール（MBT Adherence Scale, Karterud et al., 2013） が使用されます。

このスケールは、臨床スーパービジョン（指導・監督） の際に話し合いの焦点とすることができます。
スケールの詳細は、アンナ・フロイト・センター（Anna Freud Centre）の公式ウェブサイト で確認できます。

🔗 MBTアドヒアランス・スケール

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MBTの核となる考え方

重要なのは、「メンタライジングのプロセスをしっかりと組み込んだ、焦点のある物語を作り上げること」です。

「プロセス」という言葉には、3つの意味が含まれています。

1. 患者の心の中でのプロセス（内的な思考や感情の流れ）
2. 患者と治療者の間でのプロセス（相互の影響や対話）
3. 治療者自身の心の中でのプロセス（治療者がどう感じ、どう考えるか）

これらを統合しながら、患者との合意のもとで治療の焦点を設定する ことが大切です。

「他者とメンタライジングしながら関わること」こそが、満足のいく社会的・個人的な関係を築く土台となる のであり、
これは私たち全員が目指すべき目標であるはずです。

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MBTを発展させた研究者や臨床家への感謝

今回のまとめを作成するにあたり、多くの方々の研究や実践が欠かせませんでした。

MBTに関心を持ち、そのエビデンス（科学的な根拠）を積み上げてきた世界中の臨床家や研究者の皆様に感謝します。
この方々の協力がなければ、新しい本を執筆することも、MBTがここまで発展することもなかったでしょう。

特定の名前を挙げると、どうしても一部の方を漏らしてしまう恐れがありますが、
それでもなお感謝を伝えたい方々がたくさんいます。

📌 MBTの発展に貢献した世界の研究グループ

• オーストラリア
• デンマーク
• オランダ
• ノルウェー
• ニュージーランド
• スウェーデン
• アメリカ
• イギリス

特に、以下の方々に感謝を申し上げます。

🇳🇴 ノルウェー

• シグムント・カルテルード（Sigmund Karterud） とオスロのパーソナリティ精神医学クリニックのチーム（MBTの基準や集団療法の研究）
• フィン・スカーリュダ（Finn Skårderud）、ベンテ・ソマーフェルト（Bente Sommerfeldt）、ポール・ロビンソン（Paul Robinson）（摂食障害におけるMBTの研究）

🇳🇱 オランダ

• ドーン・ベイルズ（Dawn Bales）とその研究チーム（MBTの実践と研究、MBTオランダの研修プログラム）

🇺🇸 アメリカ

• ジョン・ガンダーソン（John Gunderson）、ロイス・チョイ＝ケイン（Lois Choi-Kain）、ブランドン・アンルー（Brandon Unruh）（MBTの統合的アプローチ、MBTクリニックの運営）
• ロビン・キッセル（Robin Kissell）（アメリカ西海岸へのMBT導入）
• ジョン・アレン（Jon Allen）、ジョン・オールドハム（John Oldham）、エフレイン・ブレイバーグ（Efrain Bleiberg）、カーラ・シャープ（Carla Sharp）（テキサスのメニンジャー・クリニックにおけるMBTの発展）
• リンダ・メイズ（Linda Mayes）、アリエッタ・スレイド（Arietta Slade）、ノルカ・マルバーグ（Norka Malberg）、ナンシー・サッチマン（Nancy Suchman）（イェール大学におけるMBTと子育ての研究）

🇩🇰 デンマーク

• モーテン・キョルビエ（Morten Kjølbye）、ヘニング・ヨルデット（Henning Jordet）、セバスチャン・シモンセン（Sebastien Simonsen）、エリック・シモンセン（Erik Simonsen）（MBTの研究と臨床開発）

🇦🇺 オーストラリア

• マイケル・ドーブニー（Michael Daubney）、リン・プリディス（Lynn Priddis）、クララ・ブックレス（Clara Bookless）、マーギー・スタックベリー（Margie Stuchbery）（MBTの適応と臨床知識）

📌 ロンドン（イギリス）でMBTの発展に貢献した研究者

• リズ・アリソン（Liz Allison）
• エイア・アーセン（Eia Asen）
• ディコン・ビビントン（Dickon Bevington）
• マーティン・デバネ（Martin Debbané）
• パスコ・フェアロン（Pasco Fearon）
• ピーター・フグル（Peter Fuggle）
• ジョージ・ゲルゲリー（George Gergely）
• アレッサンドラ・レンマ（Alessandra Lemma）
• パトリック・ルイテン（Patrick Luyten）
• ニック・ミッジリー（Nick Midgley）
• トゥルーディ・ロスー（Trudie Rossouw）
• メアリー・ターゲット（Mary Target）

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最後に…

📌 本の編集に携わった方々へ感謝

• クロエ・キャンベル（Chloe Campbell）
• クレア・ファラー（Clare Farrar）

📌 出版社の皆様へ感謝

• 原稿を辛抱強く待っていただき、ありがとうございました。

📌 最も大切な感謝

• 患者さんとそのご家族の皆様へ。あなた方が教えてくれたことが、すべての原点です。

アンソニー・ベイトマン
ピーター・フォナギー
イギリス・ロンドン
2015年12月

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メンタライジングは、明白な行動の背後にある精神状態を推測することで自分自身や他人を理解する能力であり、愛着関係の文脈の中で発達します。メンタライジングは自己制御と建設的で親密な関係に不可欠ですが、不安や愛着ストレスのときにメンタライジングが失われることに敏感なため、パーソナリティ障害ではその両方が損なわれます。メンタライジングが失われると、対人関係や社会的な問題、感情の変動、衝動性、自己破壊的行動、暴力につながります。

パーソナリティ障害のメンタライジングに基づく治療 (MBT) に関するこの実践ガイドでは、境界性パーソナリティ障害と反社会性パーソナリティ障害のメンタライジング モデルと、それが臨床治療にどのように反映されるかを概説しています。この本は、メンタライジングの枠組み、基本的なメンタライジングの実践、メンタライジングとグループ、メンタライジングのシステムの 4 つの部分に分かれており、治療の目的と構造をカバーし、患者が自分のパーソナリティ障害を理解できるようにメンタライジング モデルを紹介する方法の概要を説明し、特定の介入が推奨され、他の介入が推奨されない理由を説明し、より安定したメンタライジングをサポートするためのグループ療法と個人療法の両方での治療プロセスを体系的に説明しています。

パーソナリティ障害を持つ人は、うつ病や摂食障害などの併存する精神衛生上の問題を抱えていることが多く、臨床治療を複雑にします。そのため、この本は、治療中に併存疾患を管理する方法について臨床医にアドバイスします。さらに、家族や社会システム (学校やメンタルヘルス サービスなど) におけるメンタライジングの問題も取り上げています。パーソナリティ障害を持つ人の治療中に家族などが軽視されることが多いため、家族と介護者向けのトレーニングおよびサポート ガイドが提供されています。