CT21 MBT 第一章　2025-3-31

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2025.03.31

第1章

第1章

メンタライジングとは何か？
1. はじめに
2. 📌 MBTの発展に影響を与えた研究分野
メンタライジングとは？
1. 🛑 もしメンタライジングができなかったら…？
メンタライジングと精神疾患
1. 📌 MBTが活用されている精神疾患

メンタライジングとは何か？

はじめに

メンタライゼーション・ベースド・トリートメント（MBT：Mentalization-Based Treatment） は、1990年代に開発されました。
当初は 境界性パーソナリティ障害（BPD：Borderline Personality Disorder） の患者を対象に、デイホスピタル（通院・日帰り入院型） の環境で治療を行う方法として用いられていました。

しかし近年、MBTは発展を遂げ、さまざまな臨床現場におけるパーソナリティ障害の理解と治療に活用される包括的なアプローチ へと成長しました。
特に、反社会性パーソナリティ障害（ASPD：Antisocial Personality Disorder） に対するMBTの適用については、この新版で新たに取り上げることにしました。

近年、メンタライジングのアプローチは変化し、さらに発展してきました。
私たちは、この変化が より良い方向に進んでいる ことを願っています。

特に、次のような分野での新たな研究成果がMBTの発展に大きな影響を与えています。

📌 MBTの発展に影響を与えた研究分野

発達心理学（Developmental Psychology）
精神病理学（Psychopathology）
神経科学（Neurosciences）
臨床経験（MBTの実践とトレーニングを通じて得られた教訓）

この章では、メンタライジングという概念を説明し、その最新の理論や臨床における応用について述べます。
また、境界性パーソナリティ障害（BPD） や 反社会性パーソナリティ障害（ASPD） に関する私たちの理解と臨床実践が、メンタライジングの発展によってどのように変わってきたのかを示します。

メンタライジングとは？

メンタライジング（Mentalizing） とは、他者や自分自身の行動を「考え」や「感情」、「願望」、「欲求」といった心の働きに基づいて理解する能力 のことです。
これは 人間に特有の能力 であり、日常の対人関係の土台となるものです。

🛑 もしメンタライジングができなかったら…？

自分自身の確かなアイデンティティを持てない（自分が何者かが分からなくなる）
他者との健全な交流ができない（対人関係がぎくしゃくする）
人間関係における相互理解がなくなる（他人の気持ちが分からず、誤解が生じやすくなる）
個人の安心感が失われる（不安が強くなり、心理的に不安定になる）

📖 参考文献：Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002

メンタライジングと精神疾患

メンタライジングは、すべての主要な精神疾患に関わる重要な心理的プロセス です。
そのため、近年では さまざまな精神疾患の治療において、メンタライジング技法が活用されるようになっています。

📌 MBTが活用されている精神疾患

心的外傷後ストレス障害（PTSD）
薬物依存（Drug Addiction）
摂食障害（Eating Disorders）
青年期のパーソナリティ障害（特に自傷行為を伴うケース）
家族の危機への介入

📖 参考文献：Bateman & Fonagy, 2012

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ボックス1.1 メンタライジングとは何か？

メンタライジング とは、行動を意図的な精神状態（例えば、信念：彼は…と信じている）によって説明し、理解すること です。
メンタライジングは次のようなことを慎重に分析することを必要とします：
- 行動の状況（状況）
- 行動の以前のパターン
- その人がこれまで経験してきたこと
複雑な認知的プロセスが求められますが、ほとんどは無意識的に行われます。
想像力を使った精神的な活動であり、人間の行動が精神状態によって影響を受けるという仮定に基づいています。

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メンタライジング（心の理論）とは、自分や他の人の精神状態に気づき、特にその行動の説明において、それらを理解する能力を指します。精神状態が行動に影響を与えることは間違いありません。信念、願望、感情、思考など、意識の中にあるか、外にあるかに関わらず、常に私たちの行動に影響を与えます。メンタライジングには、次のような幅広い能力が含まれます。まず重要なのは、自分の行動が精神状態によって一貫して整理されていると認識する能力、そして自分と他者を心理的に区別する能力です。これらの能力は、特に人間関係でストレスを感じるときに、パーソナリティ障害のある人々には欠けがちです。

メンタライジングは、人間特有の能力であり、人間を他の高次の霊長類と区別するものとも言えます。しかし、この能力は完全に安定しているわけではなく、単一のものでもありません（Box 1.2参照）。私たちはみんな、メンタライジングを同じ程度に行えるわけではなく、特定の側面で強みや弱みを持っています。ほとんどの人がストレスや不安を感じているときに、メンタライジングがうまくいかなくなりやすいです。誰しも、ある程度はメンタライジングの失敗を経験したことがあるでしょう。他人の行動を精神状態を元に理解しようとするのは、物理的な環境による原因と結果を元に説明するよりも、たいてい難しく、誤りが起こりやすいものです。私たちは誰しも他人の精神状態について誤った信念に基づいて行動してしまうことがあり、その結果、日常的な誤解や困難、社会的な失敗、または暴力の危険が高まると、もっと悲劇的な結果を招くことがあります。

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Box 1.2 メンタライジングの特徴

中心となる概念は、精神状態（感情や思考など）が不透明であることです。私たちはそれについて推測をします。
推測は誤りやすいので、メンタライジングはしばしばうまくいきません。
精神状態（例：信念）は、物理的な世界のほとんどの事柄と違って、比較的簡単に変えることができます。たとえば、新しい証拠に基づいて信念を変えることができます。
メンタライジングの成果に焦点を当てることは、物理的な状況に焦点を当てることよりも誤りが多くなりやすいです。なぜなら、それは現実そのものではなく、現実の表現に過ぎないからです。
メンタライジングの大きな原則は、「探求的な姿勢」を取ることです。これは、他者の心について学ぶことで、自分の心が影響を受け、驚かされ、変わり、啓発されることを期待する対人関係的な行動として定義できます。
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メンタライジングはほとんど無意識のうちに行われる、想像的な精神的活動です。私たちは他者が何を考えたり、感じたりしているのかを想像しなければなりません。メンタライジングの方法は人によって大きく異なります。なぜなら、各人の歴史や想像力によって、他者の精神状態について異なる結論に至ることがあるからです。時には、特に感情的に強い問題に関わるときや、自分の非理性的で無意識的に駆動された反応に圧倒されているときには、自分自身の経験を理解するために想像力を働かせる必要もあります。本質的に、メンタライジングとは、他者を内側から、そして自分自身を外側から見ることです。これにより、誤解を解消し、誤った理解に至った心の状態を再認識することができます。臨床的な観点から見ると、メンタライジングの核となるのは「心の中心性」です。患者が見るものを明確で一貫した視点で理解し、患者の心を心に留めておくこと、つまり心を意識し、心の存在に配慮することです。

メンタライジングは重要なスキルです。なぜなら、私たちが自分の過去の思考や感情をどのように振り返り、それが現在の経験とどうつながっているのかを理解することが、個人の継続性を感じるために必要だからです。また、私たちが自分自身を未来にどう投影するかというと、ほとんどの場合、身体的な特徴ではなく、考え、感じる存在として自分を思い描くからです。メンタライジング、自分の精神状態を表現することは、私たちの自己とアイデンティティの骨組みとなるものです（Fonagy & Target, 1997b）。自分自身と他者を、意図的で意味のある精神的状態によって動かされる存在として理解することが、複雑な社会の中で調和的に行動するために必要な心理的な一貫性を作り出します。

メンタライジングアプローチにおける人格障害の中心的な考え方

メンタライジングアプローチは、境界性人格障害（BPD）と反社会的人格障害（APSD）の現象とその起源について、発達的な視点から包括的な説明を提供することを目指しています。近年、BPDが子どもや青年期に現れることへの関心が高まっており、特にこの障害が遺伝的な脆弱性や初期の発達に起因する可能性があることを示唆する証拠が増えてきています（Fonagy & Luyten, 2016）。

発達的および愛着に基づくアプローチ

メンタライジングアプローチにおいて、BPDとAPSDの理解の中心には発達的な視点があります。メンタライジングモデルは、最初に大規模な実証研究で示されました。この研究では、赤ちゃんが親に対して抱く愛着の安全性が、妊娠中の親の愛着の安全性だけでなく、むしろ親が自分の子ども時代の親との関係を「心の状態」に基づいて理解する能力によって強く予測されることがわかりました（Fonagy, Steele, & Steele, 1991; Fonagy, Steele, Steele, Moran, & Higgitt, 1991）。この研究は、初期の愛着関係の中で形成されるメンタライジングの能力が、自己組織化と感情調整の重要な決定要因であることを示す体系的な研究プログラムへの道を開きました。

メンタライジングの概念は、「他者の理解は、自分の精神的状態が注意深く、非脅威的な大人によって適切に理解されていたかどうかによって決まる」という考え方を基盤にしています。私たちは、特に「顕著なミラーリング」の重要性を強調しています。これは、子どもの感情的反応を大人が理解を伝える形で反映し、その感情に対してただ反射的に返すのではなく、感情に対応して対処する感覚も伝えることです（Fonagy et al., 2002; Gergely & Watson, 1996）。愛着関係が機能不全であることから生じる感情調整、注意制御、自己制御の問題は、強固なメンタライジングスキルを獲得できなかったことから発展すると考えられています。この視点から見ると、精神的な障害は、自己と他者に対する経験が誤って解釈されたときに発生すると言えます。これは、自分の経験から他者の精神像を推測してしまうことに起因します（Bateman & Fonagy, 2010）。

自動的なメンタライジングの能力は、早期に現れ、もしかしたら生得的な人間の特徴である可能性がありますが、完全なメンタライジングが実現する程度は遺伝的に決まるものではなく、環境の影響を強く受けるようです（Hughes et al., 2005）。メンタライジングの発達は、社会的学習環境の質、子どもの家族関係、特に初期の愛着に依存しており、これらは子どもの主観的な経験がどれだけ適切にケア提供者によって反映されたかを反映しています。愛着対象が、赤ちゃんの主観的な経験に対してその感情を反応的かつ顕著に示す能力は、子どもがその主観的経験の整合的な二次的表象を発展させる可能性を開きます。たとえば、赤ちゃんが5か月のときに、母親が欲求や感情について言及する割合が、思考や知識について言及する割合よりも多ければ、その子どもは24か月でより良い「心の読み取り」能力を示します。そして、母親が24か月で、欲求や感情よりも思考や知識について言及する割合を増やせば、その子どもは33か月でより優れた「心の読み取り」能力を発揮することがわかっています（Taumoepeau & Ruffman, 2006, 2008）。私たちは、これらの発達的な違いが母親の子どものニーズへの認識によって促進され、その認識が子どもがメンタライジングを習得することを駆動するのだと考えています。

具体的には、私たちは、愛着対象による感情のミラーリング（反映）の質が、感情調整プロセスや自己制御（注意のメカニズムや努力による制御を含む）、そしてメンタライジングの能力の初期発達において重要な役割を果たすと考えています。その後の発達も同じパターンに従います。一般的に、親は「専門的なメンタライザー」として、子どもに精神状態の概念や、それらを表現する方法を伝える役割を担っています。子どもがこの能力を習得し、「専門的なメンタライザー」になると、メンタライジングの知識や技術が次の世代に受け継がれます。これにより、メンタライジングは、取引的で世代を超える社会的プロセスであると見なされます（Fonagy & Target, 1997a）。

メンタライジングは、他者との相互作用の中で発展し、その質は他者が私たちをどれだけメンタライジングしているか、そしてその周囲の人々が他者をどれだけメンタライジングしているかに影響されます。
他者がどのようにメンタライジングするかという経験は内面化され、これが自分自身や他者を理解する能力を高め、より良い対人関係に参加する助けとなります。
逆に、メンタライジングが乏しい相互作用に早期に触れると、子どももメンタライジングが不足することになります。

親は単に精神状態のラベルを教えるだけではありません。親が作り出す感情的および言語的な環境は、精神状態の概念を伝えます。例えば、

「考える」とはどういうことか、
「感じる」とはどういうことか、
「幸せ」とは何か、
「疑問を持つ」ときの人の行動はどうなるか。

親は、子どもとの関わりの中で、精神状態の概念を表現するための方法を作り出します。実際には、親は精神状態を表現するために進化してきた一連のプロセスを子どもに伝えており、それは主に親から、またはその直近の社会的環境から文化的に受け継がれたものです（O’Brien, Slaughter, & Peterson, 2011）。

私たちは、精神状態を表現するためのメカニズムがどれだけ習得されるかと、家族内の関係の質（精神状態に関連する議論を行う人々の関係の質）との関連があると予測しています。
大人と子どもの関係の質は、子どもが精神状態の起源、場所、機能についてどう考えるかに影響を与えます。
これにより、子どもは観察可能な行動の異なる側面に注意を向けるようになり、精神状態の評価の違いが異なる行動パターンに繋がります。

メンタライジングの多次元的な性質

神経科学者たちは、メンタライジングにおける4つの異なる要素、または次元を特定しています（Lieberman, 2007）。これは、概念を臨床で適用する際に役立つ区別です。これらは次の4つの次元です：

自動的メンタライジング vs 制御的メンタライジング
自分自身 vs 他者のメンタライジング
内的特徴 vs 外的特徴に関するメンタライジング
認知的メンタライジング vs 感情的メンタライジング

効果的にメンタライジングするためには、個人がこれらの次元をバランスよく維持できるだけでなく、文脈に応じて適切に適用する能力も求められます。

人格障害のある成人では、これらの4つの次元のうち少なくとも1つで不均衡なメンタライジングが現れることがあります。この観点から、異なる種類の精神病理学（精神疾患）は、4つの次元に沿ったさまざまな障害の組み合わせに基づいて区別できると考えられます（これを「異なるメンタライジングプロファイル」と呼ぶことができます。BPD（境界性パーソナリティ障害）やASPD（反社会的パーソナリティ障害）のメンタライジングプロファイルの例については、第4章の図4.1を参照してください）。

自動的メンタライジング vs 制御的メンタライジング

メンタライジングの最も基本的な次元は、自動的（または暗黙的）メンタライジングと制御的（または明示的）メンタライジングの間のスペクトラムです（Box 1.3を参照）。制御的メンタライジングは、比較的遅いプロセスで、通常は言語的で、反省、注意、意識、意図、努力を必要とします。この次元の反対側である自動的メンタライジングは、より速い処理を伴い、反射的であり、注意、意識、意図、努力をほとんど必要としません。

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Box 1.3 メンタライジングの次元: 自動的 vs 制御的

自動的メンタライジング:
速くて反射的なプロセス
特に愛着が活性化された状況では反省的メンタライジングが少ない
他者の意図を推測するために非言語的な手がかりに敏感
日常的に使用される
安定した愛着環境と関連
制御的メンタライジング:
順序的で遅いプロセス
言語的
反省、注意、努力を必要とする
メンタライジングの誤りや誤解が明らかなときや、相互作用に注意が必要なとき、または不安や不確実性がある特定の状況で使用される

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日常生活や普通の社会的交流では、ほとんどのメンタライジングは自動的に行われます。なぜなら、ほとんどの単純なやり取りには特別な注意を払う必要がないからです。特に安定した愛着環境では、人間関係がうまく進んでいる時には、より意図的な、または制御されたメンタライジングは必要ありません。実際、こうしたメンタライジングのスタイルを使うことは、交流を不必要に重く感じさせたり、不快に過剰に分析的にしたりすることがあります（過剰にメンタライジングすること）。常識的な経験や神経科学は、安定した愛着環境では制御的メンタライジングを緩め、社会的な意図に対する警戒心を低くすることを示しています。例えば、親が子供と遊んでいる時や、長い友達が懐かしい話をしている時などのやり取りでは、自動的で直感的なプロセスが使われます。

しかし、必要な場合には、正常で強いメンタライジング能力を持つ人は、状況に応じて制御的メンタライジングに切り替えることができます。例えば、子供が遊んでいる最中に泣き始めたとき、親は子供の感情の変化を確認するために問いかけます。また、会話中の友人が声のトーンや気分に変化を感じ取った場合、その会話が難しい記憶や思い出に触れたのかもしれないと考えることがあります。つまり、うまく機能するメンタライジングは、自動的なメンタライジングから制御的なメンタライジングに柔軟かつ反応的に切り替える能力を含んでいます。

メンタライジングの困難は、個人が自己や他者の精神状態について自動的な仮定に頼りすぎるときに生じます。こうした仮定は単純化しすぎていることが多いです。また、状況がその人に自動的な仮定を適切に適用させにくい場合にも困難が生じます。実際、あらゆる心理的介入は本質的にこうした自動的で歪んだ仮定に挑戦するものであり、患者がこれらの仮定を意識的にし、それについて振り返りながら臨床医と協力することが求められます。言い換えれば、効果的な治療とは、このレベルで言うと、患者にメンタライジングを促すことです（この点については後で「治療の再概念化」というセクションでさらに詳しく説明します）。

ほとんどの専門家は、メンタライジングには異なる神経認知メカニズムから生じる2つのシステムがあると考えています。どちらも精神状態を解釈するために特化したものです（Apperly, 2011）。自動的なシステムは早期に発達し、精神状態を速く効率的に追跡します。一方、明示的なシステムは後に発達し、より遅く動作し、実行機能（作業記憶や抑制的制御）に対してより多くの要求をします。明示的なメンタライジングは、行動を説明したり予測したりするのに役立ち、社会的な調整にも関与します（McGeer, 2007）。しかし、重要なのは自動的なメンタライジングと制御的メンタライジングのバランスです。明示的な反省は、それが反映されている精神状態について直感的に理解されていなければ、リアルに感じられません。

ストレスや覚醒状態、特に愛着の文脈においては、自動的なメンタライジングが前面に出て、制御されたメンタライジングに関連する神経システムが抑制されることがあります（Nolte et al., 2013）。これは臨床的な仕事に重要な影響を与えます。具体的には、反省を促す介入、例えば思考についての説明や詳述を求めるようなものは、本質的に患者に制御的メンタライジングを行うよう求めていることになります。多くの患者は、ストレスが低い状態では比較的うまくメンタライジングを行うことができますが、高いストレスの下では、自動的なメンタライジングが自然に働き始めるため、制御的メンタライジングを支えるプロセスを活性化させるのがずっと難しくなり、その結果、何が起こっているのかを理解し反省するのが難しくなります。

自己対他者

このメンタライジングの次元は、自分自身の状態（自己）や他者の状態をメンタライジングする能力に関係しています（Box 1.4参照）。この二つは密接に関連しており、バランスが崩れると、自己や他者のメンタライジングの脆弱性を示します。メンタライジングに困難を感じる人は、スペクトラムの一方に偏って焦点を当てる傾向がありますが、両方とも困難を感じることがあります。

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Box 1.4 メンタライジングの次元：自己対他者

他者に焦点を当てる:
- 感情的な伝染に対してより敏感
- 自分自身の内面を理解することなく、他者の心を読むことが正確にできる
- 他者を搾取したり、他者に搾取されたりする可能性がある
自己に焦点を当てる:
- 自分の状態に対する過剰なメンタライジング
- 他者の状態を知覚する関心や能力が限られている
- 自己の誇大視につながる可能性がある
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私たちの愛着に基づくアプローチの中心的な考えは、「自己」の感覚とメンタライジング能力は、愛着関係の中で発達するということです。子どもは、自分の愛着対象（親や養育者など）が精神状態を表現し反映する能力を観察し、模倣し、それを内面化します。そのため、自己と他者、そして自己や他者について反映する能力は、避けられないほど密接に絡み合っています。これらの仮定に基づいて、神経画像研究は、他者についてメンタライジングする能力が、自己について反映する能力と密接に関連していることを示唆しています。なぜなら、これらの能力は共通の神経基盤に依存しているからです（Lieberman, 2007）。したがって、自己認識の感覚に深刻な障害を伴う障害、特に統合失調症や境界性人格障害（BPD）が、他者の精神状態を反映する能力にも深刻な欠陥を伴うことは驚くべきことではありません。

しかし、自己についてのメンタライジング能力に障害がある人が、必ずしも他者についてのメンタライジング能力にも同様の障害を示すわけではないことに注意する必要があります。例えば、自己と他者に関連するメンタライジングにおいて普遍的な障害が少ない人もおり、メンタライジングのスペクトラムの一方で強いスキルを持っている場合もあります。たとえば、反社会的人格障害（ASPD）の人々は、他者の心を「読む」能力において驚くほど優れていることがありますが、通常は自分の内面世界についての理解が欠けています。

それでも、神経画像研究の文献に従って、自己認識と他者認識に関与する2つの異なる神経ネットワークを特定できます（Lieberman, 2007）。最初のものは、共通の表現システムで、共感的な処理は他者の精神状態に関する共通の表現に依存します。これは、他者が精神状態を経験しているのを観察し、同時に自分もその状態を体験するような「直感的な認識」で、鏡像神経モーターシミュレーションメカニズム（Lombardo et al., 2010）を通じて機能します。次に、精神状態の帰属システムがあります。これは、より象徴的で抽象的な処理に依存しています（Ripoll, Snyder, Steele, & Siever, 2013）。メンタライジングの次元が機能する方法に関する私たちの予想に沿って、これら2つのシステムは相互に抑制的である可能性があります（Brass, Ruby, & Spengler, 2009）。これは、模倣行動を抑制する際に最も頻繁に使われる神経領域が、明示的な精神状態の帰属に関与する領域であるためです。

内的対外的メンタライジング

メンタライジングは、他者の精神状態の外的な兆候（例えば、顔の表情）に基づいて推測を行ったり、その人の内的な経験を、彼らについて知っていることやその人が置かれている状況から推測したりすることを含みます（Box 1.5参照）。この次元は、他者の内的な精神状態と外的な表現の両方に焦点を当てるプロセスだけでなく、自己にも関わります。つまり、自己と自分自身の内的・外的状態について考えることを含んでいます。臨床評価の観点から、内的・外的の区別は、なぜ一部の患者が他者の「心を読む」能力に深刻な障害を示す一方で、顔の表情や身体の姿勢に過敏であり、他者の精神状態を鋭く見抜いているように見えるのかを理解するのに特に重要です。

自己の経験にアクセスすることができず、自分の感情に不確実性が大きい人は、自分の行動や他者の反応を観察することで、何を感じているのかについて結論を出すことがあります。たとえば、自分の足がむずむずしていると感じた場合、それは不安を感じているからだろうと考えることがあります。外的な焦点は、人が他者の行動に非常に敏感になりやすくします。内的な知識が確信を持てないため、他者の反応から手がかりを求めたくなるのです。他者が不安そうに落ち着きなく動いているのを見ると、それが通常よりも強く不安や心配を引き起こすことがあります。もしメンタライジングが外的側面に偏っていなければ、こんなに強い反応を示すことはないでしょう。

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Box 1.5 メンタライジングの次元：内的対外的

内的:
- 内的状態に基づいて精神状態の判断ができる能力
- 自己と他者の両方に適用される
- 他者や自己の動機や精神状態について過剰にメンタライジングすることに関連することがある
外的:
- 非言語的コミュニケーションに対する高い敏感さ
- 外的特徴や知覚に基づいて判断を下す傾向
- 内的な精査なしに迅速な仮定を行うことがある

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メンタライジングの問題は、他者の精神状態を理解するために使用される内的および外的な手がかりのバランスが取れていないときに明らかになることがあります。たとえば、境界性人格障害（BPD）の患者は、他者の感情を過剰にメンタライジングする傾向があります。これは、彼らが精神状態の外的な指標に過度に注意を払い、初期の考えが反射的なメンタライジング（つまり、思考や感情を適切に帰属させる可能性を制限するもの）によってチェックされないためです。例えば、臨床医が少し体を後ろに倒して口を少し開けると、患者はそれがあくびで、臨床医が退屈していると解釈するかもしれません。また、臨床医がしかめっ面をしていると、もしかしたら考え込んでいるかもしれませんが、患者はそれを怒っているか、嫌悪していると解釈するかもしれません。BPD患者は顔の表情の手がかりに対して非常に敏感であるという研究が多くあります。例えば、「目で心を読む」テストで、彼らは正常な人よりも優れた結果を出すことがあり、臨床医は患者が平均以上の心を読む能力を持っていると感じることがあります（これを「境界性共感の逆説」とも呼びます；Dinsdale & Crespi, 2013）。外的な特徴に焦点を当て、反射的なメンタライジングが欠けていると、個人は社会的文脈において非常に脆弱になります。これは、GundersonとLyons-Ruth（2008）が説明したような対人関係における過敏さを生み出します。メンタライジング療法（MBT）では、患者の外的な手がかりに基づく他者の解釈を検討し、その後、他者の内的な精神状態についての可能なシナリオを考慮し、患者に他者の内的世界の微妙さや複雑さを考慮させる必要がある場合がよくあります。

認知的メンタライジング対感情的メンタライジング

強い感情は、精神状態についての真剣な反省と相容れないように見えます。この点は明白である必要はほとんどありませんが、神経画像研究が生物学的な確認を提供しています。例えば、感情的な反応は、人々がストレスに直面したときに「広げて構築する」能力を制限することが示されています。つまり、新しい可能性に心を開く（広げる）ことや、回復力や幸福を促進するための個人的なリソースを活用する（構築する）ことです。30人の健康な女性を対象にした機能的磁気共鳴画像法（fMRI）の研究では、挑発的な対立中に、脅威に対する高い感情的反応がメンタライジングネットワークの活性化を抑制したことがわかりました（Beyer, Munte, Erdmann, & Kramer, 2014）。

認知的メンタライジングは、精神状態（自己または他者）の名前を付けたり、認識したり、推論したりする能力を含みます。一方、感情的メンタライジングは、そのような状態の感情を理解する能力（自己または他者について）を含み、これは共感や自己の感覚の本物の経験に必要です（Box 1.6参照）。ある人々は、認知的メンタライジングまたは感情的メンタライジングのどちらか一方に過度に重点を置くことがあります。研究によると、BPD患者は認知的共感に欠けていることが示唆されています（Harari, Shamay-Tsoory, Ravid, & Levkovitz, 2010；Ritter et al., 2011）。これは、感情的な手がかりに対する過敏な感受性と結びついています（Lynch et al., 2006）。これは、これらの患者が感情処理において優れた能力を持っていることを示唆しており、おそらく扁桃体の過剰活性化と前頭眼窩皮質および前頭前皮質の調整機能の欠如と関係している可能性があります（Domes, Schulze, & Herpertz, 2009）。

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Box 1.6 メンタライジングの次元：認知的対感情的

認知的焦点:
- 感情的共感が少ないことに関連
- 「心を読む」は知的で理論的な遊びと見なされる
- 感情的な核を欠いた過剰メンタライジングの傾向
- 行為者の態度に関する命題的理解
感情的焦点:
- 感情的な手がかりに対する過敏さ
- 感情的感染に対する感受性が高い
- 精神状態について考える際に感情に圧倒される傾向
- 自己感情に関する命題的理解

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メンタライジングの文脈・関係特有の性質

メンタライジングは、さまざまな次元から成り立っています。私たち全員がこれらの次元のいくつかにおいてより得意または不得意であることが考えられますが、人格的な問題を抱える人々は、特定の次元において顕著な障害を持っていることが多く、その結果、メンタライジングの不均衡や時にはメンタライジングの失敗が生じることがあります。このセクションでは、メンタライジングの失敗や困難を引き起こす可能性が高い状況について話します。

メンタライジングは一つの「もの」ではなく、時間の経過とともに変化します。そして、特定の状況や刺激がメンタライジングの困難を引き起こす可能性が高くなります。例えば、境界性人格障害（BPD）の患者は、実験的な環境では比較的うまくメンタライジングの課題をこなせるかもしれませんが、感情的に興奮した状況（例えば、人間関係で困難な状況）では、他者の内的状態について自動的な仮定に支配され、これらの仮定について反省し調整するのが難しくなることがあります。言い換えれば、感情的な興奮状態にあるとき、彼らは通常、反射的なメンタライジング能力を失い、他者の精神状態を説明する合理的なシナリオを思い描くのに苦労するのです。

内的・外的な刺激による影響

感情的な興奮が高まると、反射的なメンタライジングを行う能力にアクセスするのがますます難しくなり、自動的で反射的でないメンタライジングが支配的になります。ここまでなら、これは「闘争・逃走反応」としての通常の反応であり、危険に即座に反応するために役立ちます。しかし、対人関係のストレスがある状況では、もっと複雑で認知的かつ反射的な機能が役立つことがあります。このようなスキルを使えないことが、他者とのやり取りで実際に困難を引き起こすことになります。

感情的になると、他者の視点に焦点を合わせるのが非常に難しくなることがあります。感情的になると、自分の視点が唯一正しいと信じ込み、他者の視点に気を使わずに、他者に関する情報を自分の視点を支持するものだけに絞って無視してしまうことがあります。したがって、対人関係のストレスにどれだけ影響されるかは、人生の経験を通じてメンタライジングスキルに大きな違いをもたらします。過去にストレスやトラウマにさらされた人々は、自動的な（闘争・逃走）メンタライジングスタイルに切り替わるしきい値が低くなる可能性が高いです。また、この自動的で反射的でないメンタライジングモードに切り替わる容易さには遺伝的な影響もあるかもしれません。

愛着システムとメンタライジングの関係

また、愛着システムが活性化すると、メンタライジングの能力が低下するという証拠もあります。神経画像の研究（例：Nolte et al., 2013）では、母親や恋愛関係の愛着に関連する脳領域が、社会的判断やメンタライジングに関係する脳の領域の活動を抑制することが示されています。したがって、愛着システムが刺激されると（ストレスによる興奮を超えて）、メンタライジングの能力が全般的に失われるようです。トラウマ的な経験は愛着システムを刺激し、愛着トラウマはこれを慢性的に引き起こす可能性があります。トラウマの歴史を持つ人々では、愛着システムの過剰活性化が、感情的な状況でメンタライジング能力の劇的な喪失を引き起こす理由になるかもしれません。

愛着トラウマは、子どもが不安な状態で向き合うべき相手（通常は親）が、実際にはその恐怖を引き起こしている場合に、愛着システムを過剰に活性化させると考えられます。BPD患者の場合、過去のトラウマが原因で愛着システムが迅速に反応し、急速に親密な関係に進む傾向や、対人関係が強い状況で一時的にメンタライジングスキルを失う傾向が見られるのかもしれません。

メンタライジングの失敗の再現

メンタライジングが失敗する瞬間は重要です。なぜなら、そのような時に、他者との関係を築くのが難しくなるからです。メンタライジングがこのように失敗すると、再び非メンタライジングの行動モードが現れ、これが関係に強い影響を与え、深刻な混乱を引き起こすことがあります。次に、これらの非メンタライジングのモードについて説明します。

非メンタライジングモードの再現

メンタライジングが失敗すると（特に境界性人格障害（BPD）の人々に見られるように、特に感情的に高ぶった状況で）、人々はしばしば、完全なメンタライジング能力を持っていない子供たちが示すような考え方に戻ります（これを「プレメンタライジングモード」とも呼びます）。これらの自己と他者を理解するモードは、メンタライジング能力を失ったときに再び現れます。このモードには、「心的同一性モード」「目的論的モード」「仮想モード」の3つがあります。

メンタライジングの次元は、メカニズムの異常を反映していることもありますが、臨床家が見るものは、通常そのようなものではありません。臨床家は、患者の経験の「現象学的」側面を理解する必要があります。患者の経験は、脳の一つのメカニズムが他のメカニズムと調和していないというものではなく、全体として最適に機能していないシステムから来ているものです。患者とメンタライジングを行う臨床家が見るのは、メンタライジングシステムの不具合から生じた結果です。これらの不具合による結果として、臨床経験のために3つの典型的な非メンタライジングの主観的モードを示します。これらのモードは、臨床家が認識し理解することが重要です。なぜなら、これらは診察室で現れることが多く、患者の経験の一部であり、これらを適切に扱わないと対人関係に大きな困難をもたらし、破壊的な行動に繋がるからです。

心的同一性モード

心的同一性モードでは、思考や感情が「現実すぎる」と感じられ、他の視点を受け入れることが極めて難しくなります（Box 1.7を参照）。メンタライジングが心的同一性に変わると、自分が考えていることが現実で真実だと感じられます。そのため、臨床家は患者に「思考が具体的すぎる」と説明します。疑念がなくなり、自分の視点が唯一の視点だと信じるようになります。心的同一性は、約20ヶ月の幼児が完全なメンタライジング能力を持っていない時期には正常です。このモードにいるBPDの患者は、例えば「ベッドの下に虎がいる」や「これらの薬が自分に害を及ぼしている」といった主観的な体験に対して強い確信を持っていることが多いです。この心の状態は非常に怖く感じられ、人生の経験に強いドラマと危険を感じさせます。患者が時に誇張した反応を示すのは、自分や他者の思考や感情を「現実」として捉えているからです。この主観的体験の鮮明さや奇妙さは、擬似的な精神病的症状のように見え、またPTSDに関連する身体的に強烈な記憶にも現れます。

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Box 1.7 プレメンタライジングモード：心的同一性

心と世界の等価性: 内的な現実は外的な現実と同じ
内的なものは外的なものと同じ力を持ち、思考が現実のように感じられる
思考の主観的体験は恐ろしいもの（例：フラッシュバック）になることがある
他の視点を受け入れられず、具体的な理解に結びつく
自己に関する否定的な認知が「現実すぎる」と感じられる
「〜のような」という質が欠けている
自己の感情的な状態による思考支配が強く、内部のフォーカスが限られている
臨床での対応方法：臨床家は非メンタライジングの話に巻き込まれないようにする

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目的論的モード

目的論的モードでは、心の状態はその結果が物理的に観察できる場合にのみ認識され、信じられます（Box 1.8を参照）。つまり、個人は心の状態の存在や重要性を認識することができますが、その認識は非常に具体的な状況に限られます。例えば、愛情は、触れたり撫でたりする身体的な接触が伴って初めて「本当だ」と感じられます。メンタライジングが失敗し、目的論的モードに入った患者は、「行動化」することがあります。これは、他者が自分に対して抱いている主観的な状態（例えば、患者を心配しているといった言葉）を信じられないため、それを証明するために劇的または不適切な行動を取ることです。目的論的モードは、内部と外部のメンタライジングの次元において外部側に偏った患者に現れます。彼らは、他者（そして自分自身）の行動や意図を、物理的に行うことを通じて理解することに強く偏っています。
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Box 1.8 プレメンタライジングモード：目的論的モード

行動を物理的な制約の観点で理解し、心的な制約ではなく物理的なものに焦点を当てる
物理的に観察可能なものに過度に依存する
自己や他者を物理的な行動に基づいて理解する
他者の意図の真の指標として、物理的な世界の変更だけが受け入れられる
観察可能な結果を生み出す行動として現れる
極端な外部への焦点; 制御されたメンタライジングが一時的に失われる
メンタライジングが目的論的な目的で誤用されることがある（例えば、他者を傷つけるため）

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仮想モード

仮想モードでは、思考や感情が現実から切り離されます（Box 1.9を参照）。極端な場合、これが現実感喪失や解離感を引き起こすことがあります。プレメンタライジングをしている若い子供は、完全に現実世界から切り離された精神的なモデルや仮想の世界を作り出します（例えば、大人が「間違ったこと」をしてゲームを台無しにしない限り、その世界を維持できる）。同様に、仮想モードにいる患者は、自分の経験を現実的な物理的・物質的な文脈に関連づけることなく、あたかも仮想の世界を作り出すかのように話すことがあります。患者は過度にメンタライジングしたり、偽メンタライジング（実際には現実とつながりがないのに心的状態について多くを語ること）をしたりすることがあります。この状態では、内面的な経験に関する長々としたが結果のない議論が行われ、現実とは関連しないため、精神療法の進行が無意味なものになることがあります。実際、仮想モードにある患者は、メンタライジングに関して高い認識を持っているように見えるものの、感情的な理解が欠けており、過度にメンタライジングを行うことがよくあります。この状態は、本物のメンタライジングと区別がつきにくいこともありますが、実際には感情的な核心が欠け、現実とつながりがない非常に長い話を伴うことが多いです。最初は、過度にメンタライジングしているように見えるため、臨床家は患者が優れたメンタライジング能力を持っていると考えるかもしれませんが、しばらくすると、患者のメンタライジングの背後にある感情に共鳴することができないと気づくでしょう（Allen, Fonagy, & Bateman, 2008）。さらに、仮想モードでは、実際の感情や経験が個人に制約を与えないため、自己中心的な目的で認知能力を誤用することがあり（例えば、他者に自分に対して思いやりを持たせたり、自分を支配したりするために）、これが問題を引き起こすことがあります。

Box 1.9 プレメンタライジングモード：仮想モード

アイデアは内的現実と外的現実の間に橋を作ることがない。心的な世界が外的現実から切り離される
聞き手にとって、患者の言葉は空虚で意味がなく、重要性がなく、循環的に感じられる
矛盾する信念が同時に存在することが多い
思考の内容と感情が一致しないことがよくある
思考の「解離」、過度のメンタライジング、または偽メンタライジングが現れる
明示的なメンタライジングが、不十分で不十分な内部の焦点に支配されている
信念と欲求に関する推論が弱く、他者と融合しやすい
セラピーでは、非メンタライジングの過程が発生した際にそれを中断することで管理される

メンタライジングの次元の不均衡がもたらす影響

鋭い読者なら気づいたかもしれませんが、メンタライジングの次元における不均衡は、先に述べた非メンタライジングのモードを予測可能に生み出します。例えば、感情（アフェクト）が認知を支配すると、精神的同等性（サイキック・エクイバレンス）が避けられません。外部の特徴に偏り、内部を無視すると、目的論的モードに陥ります。そして、反射的で明示的な、制御されたメンタライジングが確立されていないと、仮想モードや過度のメンタライジングが避けられません。ここでは詳細に触れることはできませんが、メンタライジング能力が発展する過程から、幼少期に非メンタライジングが優勢であることが予測されます。例えば、感情に基づいた精神的状態の考察が、より認知的なメンタライジングに先行するため（Harris, de Rosnay, & Pons, 2005）、サイキック・エクイバレンス（およびそれに伴う不安）は、3〜5歳の子供の生活においてほぼ避けられないものです。

これらの3つのプレメンタライジングモードは、患者にとって特に重要です。なぜなら、これらのモードはしばしば「他者の心を支配しようとする」試みや、自己傷害、または目的論的モードに見られるように、緊張や興奮を和らげるための行動を引き起こすからです。これは、BPD（境界性人格障害）に典型的な特徴です（Fonagy & Target, 2000）。

Alien Self（異物の自己）概念

メンタライジングが失敗するとき、プレメンタライジングモードに戻るだけでなく、私たちはまた、精神力動的臨床家が「投影的同一化」と認識する圧力を感じることもあります。この用語には多くの意味があり、ここではその一側面、すなわち「異物の自己」の外部化について説明します。

メンタライジングは自己の一貫性を生み出しますが、メンタライジングがうまくいかなくなると、自己が断片化したように感じることがあります。これは非常に苦痛な状態であり、私たちは極端で暴力的な行動によってその状態から逃れようとすることがあります。感情的なやり取りは痛みを伴いますが、それは強い感情がメンタライジングを妨げるからです。自然で理解できる反応として、私たちは劇的な行動を取って自己の一貫性を取り戻そうとします。例えば、友達との激しい口論で「感情的」になったとき、その感情の中で感じることは、論争に関するものだけではなく、むしろ自己の感覚とアイデンティティを維持するための努力が大部分を占めています。私はこれを以下の方法で達成するかもしれません：

過剰に主張する（声を上げる）
友達の視点を「混乱させる」ものとして無視する
友達に対して非常に自己奉仕的なイメージを作り、自分が一貫して正確で非難されるべきではないと確認する
友達から反応を引き出し、さらに自分を「もっと現実的」に感じさせる

冷静な外部の視点から見ると、私は痛みを伴う状況から逃れようとしているだけでなく、議論や討論に効果的に関わろうとしているようにも見えます。では、私は一体何からそんなに必死に自分を守ろうとしているのでしょうか？これを理解するためには、まず「異物の自己」という概念を紹介しなければなりません（Box 1.10を参照）。

ウィニコット（1956年）が示唆したように、子どもが親からの心理的な自己の鏡映によって自身の経験を表現できない場合、子どもは養育者の自己像を内面化し、その自己表現の一部として自分の自己像に取り入れると考えられます。この自己像は幼児的な自己を強化するために使われますが、自己状態と一致しません。それは、質、強度、タイミング、トーンが合っていないのです。この自己の不連続性が「異物の自己」です。私たちは、解組的な愛着歴を持つ子どもたちが示す過度に支配的な行動を、投影的同一化と似たパターンの持続として理解します。つまり、自己内での不整合を外部化することで減らすのです。これは、自己の一部を他者に投影し、その他者が自己像に従って行動するように促すことです。

私たちの一人（PF）は、若い頃、苦しんでいるときに家に電話をかけ、状況を悲惨なものとして語り、両親がパニックになったのを感じると、その後安心感を得るために会話を終わらせていました。このプロセスが親の幸福に与える力を完全に理解したのは、自分の子どもたちから同じような連絡を受けたときでした。もし異物の自己が脆弱性として現れるなら、その人はコミュニケーション相手に慢性的な不確実性を生み出すことでこの経験を作り出します。もしそれが攻撃的であれば、相手をただ苛立たせることでそれを実現します。もしそれが抑うつや興味の欠如、絶望感であれば、助けてくれる可能性を感じさせ、何度もその希望を打ち砕くことで実現されます。いずれの場合も、その人は通常メンタライジングを通じて一貫性を作り出す能力で隠されている内部の不整合を解決し、異物の自己（自己内の不整合の源）を外部世界の誰かに押し付けて解決します。

Box 1.10 異物の自己：実践的なポイント（1）

臨床家は、自己構造に不連続性を示す主観的な経験に注意を払わなければならない（例：「自分のものではない」と感じる願望、信念、感情）
自己の不連続性は、ほとんどの患者にとって嫌悪的な側面を持ち、アイデンティティの不連続感（アイデンティティ拡散）を引き起こす
患者は自分の経験の不連続な側面に対処するために外部化を行う（臨床家にその感情を生み出す）ので、臨床家は自分の感情を積極的に監視する必要がある
外部化の傾向は通常、幼少期に確立され、深く根付いている
外部化は、プロセスに意識的な注意を向けることだけでは逆転しない。これらの心的状態を動的無意識の表れとして見ることは無駄である
技術的には、無意識のプロセスに対する解釈は存在しない

異物の自己とその影響

人格障害を持つ人々にとって、この外部化の必要性は一時的な不快感の解消にとどまらず、生死にかかわる問題のように感じられることがあります。これは、異物の自己がしばしば虐待を受けた経験を表す手段となり、自己の中に居座った悪意のある意図が、自分の中から直接表現されることによって、自己破壊的な行動が引き起こされるからです（Box 1.11を参照）。異物の自己のこの側面も、「自己生成的な」メンタライジングの物語が消えることで浮き彫りになります。この物語は、自己構造の亀裂を繋ぎ止め、それが自己の一貫性を損なうのを防いでいます。

メンタライジングを失うと、自己は不安定になり、「私は誰か？」、「彼らは誰か？」、「彼らは何を望んでいるのか？」、「私は彼らに対して何者なのか？」といった不確実性が生じます。これに対する答えは見つからず、パニックが生じます。そうなったとき、その人は自己を取り戻すために、スキーマ的な表現を使おうとします。例えば、「もし彼が私を嫌いなら、彼は私を犠牲者にしていて、私は被害者だ」といった具合です。この心の状態を管理するために、個人は自分自身の不安定な部分を外部化し、それを他者に投影して見るのです。異物の自己の部分は、その人の一貫性や物語構造にとって最も危険です。

Box 1.11 異物の自己：実践的なポイント（2）

虐待、虐待、またはひどいネグレクトを経験した患者において、放棄された心的状態には、悪意のある心的状態の内面化が含まれることがある
患者の経験は、内的な自己からの攻撃を止めるために「取り除かなければならない」敵意や迫害感である
このプロセスは自己生存の問題であり、「生死にかかわる」
患者は、他者を関与させた関係を作る機会が限られている
異物の自己の外部化に患者が関与する程度は慎重に管理する必要がある。回帰的な行動が多すぎると、その関係をメンタライジングを高めるために使う機会を台無しにしてしまう

メンタライジングの失敗と自己の不連続性

メンタライジングの失敗は、自己の構造における不連続性を明らかにします。これは、私たちが自己のために継続的に作り上げている意図的な物語がメンタライジングに依存しているからです。メンタライジングが途切れると、自己の表現の中に不連続性が現れ、これが脅威となります。こうした時、自己の一貫性を回復するためには、自分が望まない側面（自分にとって異物のように感じる部分）を他者に帰属させることがあります。

例えば、個人的な喧嘩の中で、誰かが友人に対して支配的で融通が利かず、他者の視点を全く気にせず、議論を聞こうともしないと非難するかもしれません。非メンタライジングは非メンタライジングを生み、関係は硬直し、他者は自己の異物の部分を演じる役割を保持するために支配され、ほとんど強制されます。実際、不公平な非難は友人を怒らせ、彼を自己の中で耐え難いほど怒りの感情を引き起こします。それは、通常の自己表現とは対立しており、例えば、若い子どもの慰めを求めるときに、疲れた短気な母親が作り出した自己の一部であるかもしれません。

この成功した外部化の代わりに起こるのは、自己批判的な自己非難であり、これは「精神的等価性モード」で本当に迫害的に感じられます。テレオロジカルモードでは、この状態は真のリスクを意味し、自己傷害や自殺という身体的なリスクを伴う可能性があります。異物の自己として他者を必要とすることは、生死の問題であるかのように圧倒的に感じられ、この人への粘着的で依存的な擬似的愛着が形成されることがあります。

明示的な手がかりと認知的信頼

メンタライジングと治療的変化に関する最近の理論的な発展は、私たちの臨床実践に対するアプローチに重要な影響を与えています。この新しい考え方は、「認知的信頼」の理論に関するものです。簡単に言うと、この理論は、私たちが他の人から受け取る社会的な情報についての信頼が持つ社会的および感情的な重要性を強調しています。つまり、私たちがどれだけ、どのようにして、社会的な知識が本物で、私たちにとって個人的に関連があると考えられるか、ということです（Box 1.12を参照）。この理論は、ハンガリーの心理学者であるゲルゲイとチブラの、幼児が主要な養育者から学ぶことの進化的な重要性に関する画期的な研究に基づいています。

この理論によると、人間は新しく関連する文化的な情報を「教え」、また「学ぶ」ために進化してきたとされ、そのためにはこの種の学びの機会を示すコミュニケーションの形に対して特別な感受性を持つようになったとされています。このコミュニケーションの過程で、養育者は子どもに対して、伝えていることが関連性があり、有用で信頼できる文化的知識であることを示すサインを送ります（Box 1.13を参照）。これを行うために、養育者は「明示的な手がかり」を使います。人間の幼児は、これらのサインに特に注意を払うように反応するようになっています（Csibra & Gergely, 2011）。明示的な手がかりには、アイコンタクト、ターンテイキング（会話の順番を交代する反応）、特別な声のトーン（母親語）などがあり、これらは幼児に特別な学習モードを引き起こすようです（Box 1.14を参照）。私たちは、これが起こる理由は、明示的な手がかりが養育者がその子どもを個人として認識しており、また「メンタライジング（考えたり感じたりする）」エージェントとして認識していることを示すからだと考えています。簡単に言うと、子どものニーズに敏感に反応することは、子どもが自分が大切な存在だと感じるだけでなく、新しい情報を関連性があると認識し、その信念を変更し、将来の行動をそれに従って修正するための心の開かれた状態を作り出すことにもつながります。

Box 1.12 認知的信頼 (1)

人間特有の、手がかりによって引き起こされる社会的認知の適応で、文化的知識を効率的に伝達するために相互に設計されている
人間は互いに新しい、関連のある文化的情報を「教え」そして「学ぶ」ように進化している
人間のコミュニケーションは、次のことを伝達できるように特別に適応している:
- 認知的に不透明な文化的知識
- 一般的に適用可能な知識
- 共有された文化的知識

Box 1.13 認知的信頼 (2)

初期の発達において敏感に反応してくれる人との愛着が、認知的信頼を生み出す特別な条件を提供し、安心感という認知的利点をもたらす
聴き手を意図的なエージェントとして認識するような「マークされた」コミュニケーションは、認知的信頼を高め、そのコミュニケーションが次のようにコード化される可能性を高める:
- 聴き手に関連があると認識される
- 即時の状況を超えて一般的に適用できると認識される
- 記憶に残るべき重要な情報として保持される
明示的な手がかりは、認知的信頼を引き起こし、「私にとって関連性がある」と理解される知識への特別な注意を引き起こす

Box 1.14 明示的なコミュニケーションの手がかりによって引き起こされる学びの受容

養育者から幼児への明示的なコミュニケーションの手がかりの例:
- アイコンタクト
- ターンテイキング（反応的な順番交代）
- 特別な声のトーン（子どもに話しかける「母親語」）
明示的な手がかりの機能:
- 養育者が幼児に対してコミュニケーションの意図を持っていることを示す
- 新しく関連性のある情報を伝えること

明示的な手がかりが認知的信頼を引き起こす

明示的な手がかりは認知的信頼を引き起こします。これらは、養育者が伝えようとしていることが関連性があり、重要であり、記憶すべきであることを示します。安全に愛着を持つ子どもは、養育者を信頼できる知識源として扱う可能性が高く、この信頼は他の教え学び合う立場にある人々にも広がる可能性があります。しかし、社会的な経験が慢性的な認知的信頼の不信に導いた人々、例えば（過剰にメンタライジングしているために）伝え手の動機を悪意のあるものだと考えてしまう人々についてはどうでしょうか？そのような人々は、新しい情報に抵抗するように見え、頑固で柔軟性がない、あるいは強情だと感じられるかもしれません。なぜなら、彼らは伝えられた新しい知識を深く疑い、内面に取り入れることなく（すなわち、自分の内部のメンタル構造をそれに合わせて変更しないからです）。彼らの認知的信頼は以前の経験によって損なわれており、その結果、進化的に準備された個人的に関連性のある情報を取得するためのチャンネルが部分的に閉じられてしまっています。

私たちは、認知的信頼が損なわれる原因は、虐待の明白な残酷さよりも、遺伝的な素因とネグレクトや感情的虐待が組み合わさることが大きな役割を果たしていると考えています。このことが個人が他者からの情報を過剰に疑う原因となりやすいのです（Box 1.15を参照）。逆説的に、愛着システムが混乱している人々（BPD（境界性パーソナリティ障害）の人々に特徴的なもの）は、初めは過剰に信頼しすぎることがよくあります。これは、愛着システムが過剰に活性化されることによって認知的警戒が妨げられ、その結果としてその個人が特に脆弱になってしまうからです。

Box 1.15 認知的信頼の不信

言われたことを信じないこと
高いレベルの認知的警戒（動機の過剰解釈、過剰メンタライジングが原因となることがある）
コミュニケーションを受け取る側が、伝え手の意図が宣言されたものとは異なると考える。これは、コミュニケーションが謙虚な情報源からのものとして扱われないことを意味する。
意図の誤帰属、誰かの行動の理由を悪意と見なすこと。コミュニケーションは認知的警戒の下で扱われる。
世界についての安定した信念（他者との関係性に関する信念）を変更するプロセスが閉じられたままである。

社会的知識の探求

すべての人は、社会的な世界をナビゲートするために社会的知識を求めます。私たちはみんな自分の信念や直感に対して不安を感じることが多く、他者からの入力や安心を求めます。もちろん、これは一貫して不安を感じ、社会的な理解の網の端にいる人々にとっては特に当てはまります。しかし、たとえその人の確認の必要が通常より強く、そして不安を伴って求められるものであっても、そのような確認のコミュニケーションの内容は拒絶されるか、意味が混乱するか、または敵意を持っていると誤解されることがあります。その結果、その人は慢性的な不確実性の状態に陥り、意味のある対応を見つけることができません。

例えば、もしも幼少期の養育者との社会的経験が原因で認知的信頼に破綻が生じた人がいた場合、その人は社会的世界について学ぶためのチャンネルが破壊されているため、一般的な不確実性と永続的な認知的警戒の状態に閉じ込められてしまいます。トラウマの歴史がある個人は、信頼する理由がほとんどなく、既存の信念と矛盾する情報を拒絶します。このようにして社会的な情報へのアクセスを自ら遮断することは、表面的には硬直性や変化への抵抗を生むことになります。この硬直性は、認知的信頼の不信によって支えられており、「聞いているが聞いていない」といった状態に特徴づけられることがあります（Box 1.16を参照）。

Box 1.16 認知的信頼の不信とパーソナリティ障害

社会的な困難（特に、ネグレクトによるトラウマ）は、すべての種類の社会的知識への信頼を破壊します。これが硬直性として現れ、個人は「接しにくい」と感じられることがあります。
この個人は新しい情報を他の社会的文脈に関連があると受け入れることができないため、変化することができません（すなわち、一般化できない）。
パーソナリティ障害は「人格の障害」ではなく、社会的文脈から自分に関連する文化的なコミュニケーションへのアクセス不全です：
- パートナー
- 臨床医
- 教師

臨床医としては、これらの人々を「接しにくい」と呼ぶことがありますが、彼らはただ、ほとんどの愛着対象からの情報が「誤解を招くものだ」とラベル付けされた社会環境に適応しているだけかもしれません（Box 1.17を参照）。たとえ親やパートナーが間違いなく支援的で、常に患者の利益を考えて行動していても、あるいは臨床医が一貫して有益で正確なアドバイスを提供していても、患者はそれに気づかず、協力や支援の証拠を無視し、（他者の視点からは）「放置され、裏切られ、支援がない」と感じ続けるのです。まるで患者が証拠に盲目で、それが自分の信念に反するからだと考えられます。この視点から見ると、社会的知識への信頼の破壊が病的なパーソナリティ発達の重要なメカニズムであると言えます。これは、BPD（境界性パーソナリティ障害）やASPD（反社会的人格障害）に対する心理療法がどのように、なぜ効果を持つのかを理解する上で重要な意味を持ちます。

Box 1.17 認知的信頼と精神病理学の性質

認知的信頼の不信は、認知的「飢え」と不信が組み合わさったものです。
臨床医はこの知識を無視してはなりません！
パーソナリティ障害はコミュニケーションの失敗です：
- それは個人の失敗ではなく、学びの関係の失敗です（患者は「接しにくい」）。
- 患者は認知的信頼の不信によって耐え難い孤立感を感じています。
- 臨床医が患者とコミュニケーションを取れないことで、臨床医はフラストレーションを感じ、患者を責める傾向があります。
- 臨床医は患者が聞いていないと感じますが、実際には患者が自分が聞いたことの真実かどうかを信じたり考えたりするのが難しいのです。

治療の再概念化：3つのシステム

BPD（境界性パーソナリティ障害）の治療には、現在、いくつかの異なる治療法が効果的であることがわかっています（Stoffers et al., 2012）。これらの治療法に共通しているのは、明確な理論的枠組みと信頼できる治療提供のモデルがあることです。しかし、それ以上に、これらの治療法が効果的である要因が1つであるか、あるいはそれがなぜ効果的でないのかについては、まだ解明されていません。治療法が効果的である理由（または効果がない理由）を理解することは、今後の介入の形成や既存の実践の改善にとって非常に有益です。

私たちが前述した認知的信頼についての議論を踏まえ、私たちは成功した治療にはすべて、認知的信頼と社会的学習に関連する3つの重要なコミュニケーションシステムが含まれていると考えています（Box 1.18を参照）。MBT（Mentalization-Based Treatment）はこれらの3つの変化の原則に基づいています。過去数年間、効果的な治療を支えるプロセスについての理解を反映させるために、特定のコンポーネントがますます強調されてきました。以下のセクションでは、MBTの介入が各変化システムのコンポーネントにどのように関連しているかを説明します。治療の各段階や変化の進行において強調される技術は異なります。例えば、治療の最初に最も重要なのはコミュニケーション変化システム1ですが、このシステムは治療の過程全体において臨床医と患者の両方に重要な役割を果たします。

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Box 1.18 治療的コミュニケーションシステムの3つのシステム

すべてのシステムは、BPD患者の認知的信頼の不信に対処します。

コミュニケーションシステム1: 治療モデルに基づいたコンテンツの伝達

これは治療モデルに応じて異なります（例：MBTとDBTの違い）。
これは、患者の認知的信頼を高めるための指示的な手がかりとして機能し、その結果、治療の成功を促進します（「治療的同盟」という名前の他の呼び方）。

コミュニケーションシステム2: メンタライジング（他者の思考や感情を理解する力）を共通の要素として

治療の場が、患者のメンタライジングを高めるために機能します。

コミュニケーションシステム3: 認知的信頼の文脈における社会的学習

患者は、自分の回復したメンタライジング能力を広い（社会的な）環境に適用し、それが治療で学んだことを強化し、さらに発展させます。

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コミュニケーション変化システム1: コンテンツの教授と学習、そして認知的開放性の向上

すべてのエビデンスに基づく心理療法は、患者が特定の理論的アプローチに基づいて自分にとって重要だと考えられる問題を、安全で低い興奮状態で検討できるようにする一貫した枠組みを提供します。これらの心理療法は、患者に感情の調整方法や対人関係に関する考え方を再構築するための戦略など、役立つスキルや知識を提供します。しかし、もっと重要なのは、すべてのエビデンスに基づく心理療法が、患者に対して自分自身の心のモデルや自分の障害についての理解、そして変化のプロセスについての仮説的な理解を提供する点です。このモデルは十分に正確で、患者が自分を認識され、理解されていると感じ、意思決定を行い、人生の進路を変える力を持っていると感じさせるものです。各治療法の概念モデルには、患者にとって非常に個人的に関連する情報が含まれており、その結果、患者は自分が大いに「理解された」と感じます。指示的で有益なアプローチは、一般的な探求的なスタイルよりも、患者の立場を明確に認識したことを伝える可能性が高いです（McAleavey & Castonguay, 2014）。

MBT（メンタライジング療法）は、最初はより指示的で情報提供的なアプローチを取ります。以下に、MBTがどのようにコミュニケーションシステム1に対応しているかのいくつかの例をまとめます（Box 1.19も参照）。

MBTでは、臨床医と患者が次のことを行います：

評価過程の初期に共同で処方を作成する。これは臨床医によって書かれ、患者と共有され、理解が新たに得られるたびに常に改訂されます。
患者個人に関する例を用いてメンタライジングの脆弱性を特定する。メンタライジングが失われる経路を特定し、それを「脆弱性ポイント」として注意深く監視します。
診断を患者の症状と歴史に基づいて話し合う。診断そのものは重要ではなく、症状の変動を理解するための視点に合意することが重要です。
愛着パターンとそれが現在の関係にどのように現れているかをマッピングする。愛着戦略の特定は、患者と臨床医が治療中にその使われ方を認識するために不可欠です。
患者を導入段階に参加させる。これは心理教育といくつかの対人関係のプロセスを組み合わせたものです。MBT導入グループ（MBT-I）（第11章参照）は、患者と臨床医にBPD（境界性パーソナリティ障害）および治療全体のプロセスを理解するための共通の枠組みを提供します。
問題の発達的な物語を確立する。患者の背景と文脈は、問題に対する思いやりのある見方をサポートします。
患者に関連する目標を共同で決定する。これにより、治療は患者にとって重要なことに関するものになります。

Box 1.19 コミュニケーションシステム1とMBT（メンタライジング療法）

MBTでは、臨床医と患者が次のことを行う必要があります：

評価過程の初期に共同で処方を作成する
患者にとって個人的な例を使ってメンタライジングの脆弱性を特定する
患者の症状と歴史を元に診断を話し合う
愛着パターンとそれが現在の関係にどう現れているかをマッピングする
患者を導入段階に参加させ、心理教育と対人関係のプロセスを組み合わせる
患者の問題に対する発達的な物語を確立する
患者に関連する目標を共同で決定する

本質的に、私たちはこれらの説明や提案が、患者に対して情報が自分に関連していることを示す「指示的な手がかり」（ostensive cues）として見ることができると提案します。これらの手がかりは、患者に自分が臨床医または治療的な状況によって個人的に認識されているという感覚を引き起こします。このプロセスは重要です。なぜなら、患者が自分の状態に対するモデルの関連性を認識しやすくなることで、認知的な過剰警戒（epistemic hypervigilance）を減少させるからです。

このようにして、新しいスキルを習得し、自分自身について新しく有益な情報を学ぶことは、そのまま有益であるだけでなく、患者にとっての「開かれた状態」を作り出す非特異的な効果もあります。この開かれた状態により、患者はモデル内で伝えられる具体的な提案を学びやすくなります。これは好循環を生み出します。患者は治療モデル内で伝えられる内容の「個人的な真実」を「感じる」ことで、その内容が正確で役立つと認識し、認知的な開放性（epistemic openness）を生み出します。認知的信頼の成長は、患者がさらに情報を取り入れることを可能にし、その情報が患者を安心させ、確認する役割を果たします。この学習プロセスは、患者が「感じた真実」によってメンタライジングされていると感じる経験によって促進されます。それは、現象学的な対応や実践的な経験を通じて実現されます。

しかし、多くの異なる理論モデルを使用したさまざまな治療法がかなりの有益な効果を持つことが示されているという事実は、システム1の重要性が、臨床医や治療モデルによって伝えられる知恵の「本質的な真実」だけでなく、患者が新しく受け取った学びをより具体的な方法で適用できることにあることを示しています。これにより、患者と臨床医の間のコミュニケーションの性質が変わり、認知的信頼が高まる方向に進んでいきます。これが、次のシステム2に繋がります。

コミュニケーション変化システム2：健全なメンタライジングの再生

前述のように、患者にとって適切で有益な知識やスキルを伝えることによって、臨床医は患者の「エージェンシー」（自己決定力）を暗黙のうちに認めています。臨床医が患者にとって個人的に関連する情報を提供することは、患者が自分の視点を理解しようとする臨床医の姿勢を示す指示的な手がかりとして機能します。このプロセスにより、患者は臨床医の意図を理解しやすくなります。実際、臨床医は、患者に対してどのようにメンタライジング（他者の心を理解する）を行っているかを示していることになります。

重要なのは、このプロセスにおいて、患者も臨床医もお互いを意図的な存在（メンタライジングしようとする個人）としてより明確に見るようになることです。例えば、臨床医が自分の考えが患者によって変えられたことを示すと、臨床医は患者にエージェンシー（自己決定の力）を与え、社会的な理解の価値に対する信頼を高めます。開かれた信頼できる社会的状況の中で、他者や自己の行動を支える信念や願望をよりよく理解できるようになります。これにより、臨床医と患者の間により信頼できる関係が築かれるのです。

理想的には、患者が臨床医から敏感に反応されたと感じることが、患者自身のメンタライジング能力を再生させる二つ目の好循環を開きます（Box 1.20参照）。これはMBT（メンタライジング療法）の核心です。

Box 1.20 コミュニケーションシステム2とMBT

患者の視点を探るための基盤となる「知らない」という本物の姿勢
共感的検証（患者の気持ちに共感し、理解する）
患者と臨床医の間に共有される感情的なプラットフォームの確立
他の人の心がメンタル状態を明確にし、エージェンシー（自己決定力）の感覚を高める役立つものであることに焦点を当てる
セッション中や時間をかけて、感情と対人関係の相互作用に焦点を当てる
メンタライジングの喪失を引き起こしがちなより複雑な心の状態を探るための愛着コンテクスト（文脈）
臨床医の心は患者に「開かれている」
主観性は重要とされ、抑圧されることはない
患者は臨床医の視点を考慮し、臨床医も患者の視点を考慮しなければならない
新しい情報が得られると視点が変わることが期待される；心は相互に影響し合う

MBTでは、患者の視点を探るための基盤として「知らない」という本物の姿勢を勧めています。共感的検証と患者と臨床医の間で共有される感情的なプラットフォームを確立することは、患者が「一人ではない」と感じる手助けになり、他の人の心がメンタル状態を明確にし、自己決定力を高める役立つものであることを示しています。セッション中や時間をかけて感情と対人関係の相互作用に焦点を当てることは、愛着のコンテクスト（文脈）の中で、通常はメンタライジングの喪失を引き起こしがちなより複雑な心の状態を探るための場を提供します。

臨床医の心は患者に「開かれており」、臨床医は患者についてメンタライジングを行い、自分の心の状態や視点を伝えます。主観性は重要とされ、抑圧されることはありません。患者は臨床医の視点を考慮し、臨床医も患者の視点を考慮しなければなりません。新しい情報が得られた場合、視点が変わることが期待されます。心は相互に影響し合い、取引的な方法で心が心を変えるのです。

しかし、患者のメンタライジング、つまり患者の視点に基づいて行動することは、心理療法全般に共通する要素であるかもしれません。それは、患者が自分や他者の心の中身について学ぶ必要があるからではなく、メンタライジングがエピステミック・トラスト（知識を信頼すること）を高め、それによって精神的な機能の変化を促進する一般的な方法だからです。私たちは、効果的なすべての療法において、患者のメンタライジング能力が向上すると考えています。この改善には以下のような普遍的な利点があり、患者の自己管理能力や自己一貫性の感覚が高まります。

患者の社会的理解の正確性が向上する
精神的な痛みの経験が減少する
愛着関係における一貫した思考能力が向上する

これは、私たちがMBT（メンタライジング療法）のモデルを提唱して以来、変化のメカニズムを理解する上で重要な部分です（Fonagy & Bateman, 2006）。患者の主観性を理解することは、このプロセスにとって重要です。患者は自分が能動的な存在であると気づき、その過程で臨床医が自分をどのように考えているかを通じて「自分を見つける」ことができます。これは、治療のもう一つの重要な機能でもあります。それは、患者が世界を学びたいという欲求を再燃させることです。私たちはこのプロセスが複雑で非線形であると考えていますが、簡潔にまとめると以下のようになります。

治療で得た洞察は、患者が学びの経験をする可能性を再創造し、これにより他の類似した学びの経験がより生産的になります。これが、患者が経験から学ぶ姿勢を取ることを可能にし、その結果、メンタライジング能力が高まります。

ここで強調したいのは、私たちがメンタライジングに基づく心理療法を提唱しているにもかかわらず、メンタライジング自体は最終的な治療目標ではなく、中間的なステップに過ぎないという点です。単に患者に自分の考えや感情、または周囲の人々の考えや感情に焦点を当てるよう指示するだけでは、変化を達成することはできません。それは、他の技法と組み合わせることで、治療を受ける人の心構えを変えることによって変化を始めるかもしれません。しかし、治療の中でメンタライジング機能を強化するプロセス（システム2）は、患者の持つ固定的な信念を変えるという持続的な変化を保証するものではありません。私たちは、真の持続的な改善は、3つ目のコミュニケーションシステム、「治療外での経験から学ぶこと」に基づいていると考えています。

コミュニケーション変化システム3：メンタライジングの向上による社会的学習の再生

私たちは、メンタライジングが改善されることによってエピステミック・トラストが再燃し、これが患者が自分を理解し、他者から理解されていると感じることを可能にする、という仮説を立てています。このプロセスは、情報伝達の進化的に決定された主要なルートを再開し、個人的に関連性があり、一般化可能だと感じられる知識を取り入れる可能性を開きます。エピステミック・ミストラスト（知識の不信）を克服することにより、以前は拒絶されていたポジティブな社会的情報が受け入れられるようになり、患者は自分の信念を変えることができます。これが変化の重要な要素であり、以前は固く守られていた信念を本当に変える要因です。要するに、考えられたという経験がメンタライジングを高め、それが社会的な世界に関する新しいことを学ぶことを可能にします（Box 1.21参照）。

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Box 1.21 コミュニケーションシステム3とMBT

患者の広範な社会的文脈の安定化
治療関係の外での患者の現在の人間関係を探る
他者からの敏感な反応に焦点を当てる
否定的な反応はそれ以上の意味を持たないことを認識する
自己エージェンシー（自己決定の力）と自己決定の強調
臨床医を含む他者の心の状態に対する開かれた姿勢

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治療の状況は、知識の源について教えてくれます。それは信頼の明確な社会的な例を提供し、臨床医を「知識の尊敬される源」（Wilson & Sperber, 2012）として位置づけ、自己や他者について以前堅く持っていた信念を解きほぐし、患者のエピステミック・アイソレーション（知識の孤立感）を減らすことができます。これが、3つ目の良いサイクルを開始します。

改善された社会的状況の理解: メンタライジングの向上により、患者は自分の生活の中で重要な他者をよりよく理解できるようになります。これにより、患者が敏感な反応に気づき、自分が理解されていると感じる可能性が生まれます。
敏感に反応される経験の再開: 治療内外で、他者から敏感に反応される経験が再開されることが、それ自体でより信頼できる対人関係を始めさせる可能性があります。これにより、患者は日常生活で遭遇する具体的な社会的状況について新たな理解を得ることができます。

MBTの提案

治療の初期には、患者の社会的文脈を安定させることが推奨されます。住居、経済的状況、雇用、保護観察などのストレスが支配的であれば、変化は不可能です。
MBTの臨床医は、患者と広い社会システムとのつながりを積極的に支援します。
治療が安定し、メンタライジングが一定し、日常的な攻撃に対しても脆弱でなくなった時、臨床医と患者は一貫して治療関係内外で対人関係のプロセスに取り組みます。
愛着プロセスについての探求は、治療の終着点ではなく、患者の現在の人間関係に意味のある焦点を当てるための段階に過ぎません。

患者が重要な人からの否定的な反応をどのように理解し、他者の敏感な反応にどのように反応するかを探る

エピステミック・ハイパービジランス（知識への過剰な警戒心）が、対話での良い部分を得ることや、共同での関係性を前進させるための障害となることがよくあります。

私たちは、患者のエピステミック・ハイパービジランスが緩和されると、患者の信頼能力が増し、他者について学ぶ新たな方法を発見できるようになると仮定しています。これにより、患者は他者の行動を解釈するための認知構造を修正する意欲が増します。これまでエピステミック・ハイパービジランスと硬直性のために否定的に扱われていた、以前はポジティブであった社会的経験が、今では良い影響を与え、学びの材料となる可能性があります。

コミュニケーション変化システム3：メンタライジングの向上による社会的学習

患者が社会的相互作用をより善意と見なし、社会的状況をより正確に解釈できるようになると、自己や他者についての知識を更新します（例：一時的な社会的失望を単なる一時的な出来事として見なすことができ、自己の完全な拒絶とは考えない）。

私たちは、社会的な情報交換の能力を回復することが、BPD（境界性パーソナリティ障害）の効果的な心理療法、特にMBTの核心にあると感じています。これらの治療法は、善意の社会的意図から利益を得る能力を患者に授け、社会的状況の中で自己と他者に関する知識を更新し、構築することを促進します。メンタライジングから得られるエピステミック・トラスト（知識を信頼する感覚）の向上は、社会的経験から学ぶことを可能にします。こうして、3つ目の良いサイクルが治療後も維持されます。

私たち臨床医は、しばしば相談室でのプロセスが変化の主要な推進力であると考えますが、実際には、治療の外での出来事も変化を引き起こすことがあることが経験からわかっています。セッションごとに変化を監視した研究では、あるセッションでの患者と臨床医の関係が、次のセッションでの変化を予測することが示されています（Falkenstrom, Granstrom, & Holmgvist, 2013）。これは、セッション間で起こる変化が、治療によって生まれた学びへの態度の変化の結果であり、患者のセッション間での行動に影響を与えることを示唆しています。このことは、患者が治療からどれだけ利益を得るかが、治療中および治療後にその患者が社会的環境で遭遇する事象にも部分的に依存していることを意味します。

このため、私たちは、BPD（境界性パーソナリティ障害）の心理療法は、治療時の個人の社会的環境がほぼ良好である場合に、成功する可能性が高いと予測します。臨床経験では、この主張には一定の妥当性があると思われますが、まだ研究からの証拠は得られていません。この少し仮説的なモデルは、効果的な心理療法における特定的要因と非特定的要因を統合する方法を提供します。

具体的な要因と非特定的要因

具体的な要因: 「効果的な療法」に関連する特定的要因は、真実の経験を生み出し、これが患者にさらに学ぼうとする意欲を促進します。このプロセスにおいて、非特定的な道筋を通じて、患者のメンタライジング能力が育まれます。
これらのシステムの結果: どちらのシステムも、症状の改善につながると期待されます。メンタライジングの改善と症状の減少は、患者の社会的関係の経験を改善します。

社会的経験の重要性

しかし、これらの新しく改善された社会的経験は、治療内で起こることよりも、患者のエピステミック・ハイパービジランス（知識への過剰な警戒心）を弱めるために役立つ可能性があります。エピステミック・ハイパービジランスは、無害な社会的相互作用が患者の自己や社会の世界に対する経験を変えるのを妨げているからです。

意味のある変化

意味のある変化が可能となるのは、患者が自分の社会的環境を積極的に活用できる場合だけです（そしてその環境がそのように活用できるほど支援的である場合）。これが実現するためには、自己のエージェンシー（主体性）の認識が重要であり、この認識は、他者から適切にメンタライジングされたと感じることで最もよく達成されます。

社会的環境の正確な解釈

社会的環境が新たな学びの機会を提供できるように正しく解釈されるためには、他者の行動や反応についてのメンタル・ステート理解が重要です。そして、これを達成するためには、メンタライジングの向上が必要です。

良好な対人関係を維持するために

良好な社会的経験の利益が保たれるためには、感情の調整と良い行動の制御が重要です。そして、このためにも、メンタライジングの向上が必要です。

MBTの焦点

これが、MBT（メンタライゼーションに基づく治療）がこの能力に焦点を当て、なぜこの実用的なガイドがその実現に焦点を当てているのかの本質的な理由です。

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