第2章 メンタライジングモデルを使用しパーソナリティ障害を理解する
はじめに
境界性パーソナリティ障害（BPD）に対するメンタライジングアプローチの中心にあるのは、社会的認知の問題、特に自分自身や他者を心的状態という観点から理解する能力の障害が、自己の病理を含む様々な精神障害において重要な役割を果たしているという私たちの信念です。この章では、BPDと反社会性パーソナリティ障害（ASPD）の人々が直面するメンタライジングの困難さと、メンタライジングがこれらの障害のいずれかを持つ個人の生きた経験とどのように関連するかについて説明します（ボックス2.1参照）。まず、二つの障害の主な症状について議論し、メンタライジングの観点からこれらを理解することを提供します。
ボックス2.1 メンタライジングとパーソナリティ障害
- パーソナリティ障害はDSMにおいて機能障害と病理的なパーソナリティ特性によって定義されます
- パーソナリティ障害はメンタライジングの次元における障害です
- BPDとASPDはメンタライジングの次元のバランスが崩れています
- 中核的特徴は感情調節の障害、衝動性、社会的/対人的機能不全です
境界性パーソナリティ障害 BPDは深刻な状態であり、生涯有病率は最大6%と推定されています（Grant et al., 2008）。BPDはしばしば気分障害、不安障害、双極性障害、統合失調型パーソナリティ障害や自己愛性パーソナリティ障害と併存して診断されます（一般的な併存症のいくつかについての議論は第3章も参照）。外来患者や司法精神医学の集団では特に一般的かもしれず、そこでは4分の1から3分の1の個人がこの診断基準を満たすことが予想されます。
DSM-5（アメリカ精神医学会、2013）では、BPDの診断のために9つの基準が挙げられており、そのうち少なくとも5つが存在する必要があります。それらは：
1 不安定で激しい関係のパターン 2 不適切で激しい怒り 3 見捨てられることを避けるための必死の努力 4 感情の不安定さ 5 衝動的な行動 6 繰り返される自傷行為と自殺傾向 7 慢性的な空虚感または退屈感（不快気分） 8 一時的なストレス関連の妄想的思考 9 アイデンティティの混乱と重度の解離症状
DSM-5のセクションIIIに含まれる提案は、パーソナリティ障害のモデルについてさらなる研究が必要であることを示し、パーソナリティ機能の障害と病理的パーソナリティ特性に基づく新しいモデルを提示しています。提案されている代替モデルは、各パーソナリティ障害を単一の障害としてではなく、次元的なものとして理解しようとする関心の高まりを反映しており、個人は異なる特性を異なる程度で示します。この代替モデルで説明される機能の障害は、メンタライジングの観点と驚くほど一致しているため、本書の文脈でも関連性があります。代替モデルでは、機能障害の4つの要素が示されています。最初の2つの要素は自己に関連し、残りの2つの要素は対人関係に関連します。
1 アイデンティティは機能障害の最初の領域であり、自分自身を境界を持ち、一貫した個人史の感覚を持つユニークな存在として経験することに極端な困難を潜在的に伴います。第1章では、メンタライジングの自己-他者次元について詳細に説明しました：BPDの患者は特徴的に、自己と他者の両極性のバランスを慎重に保つことに困難を経験します。
2 対人関係の2番目の要素は自己方向性です。これには短期的および長期的な人生目標の追求における障害、建設的で向社会的な行動様式の中で機能すること、そして自己反省が含まれます。
3 共感は、DSM-5の代替モデルで説明されている対人関係の機能要素の1つです。これは他者の経験を理解し評価する能力、異なる視点を許容する能力、そして自分の行動の社会的影響を理解することとして概念化されています。これらはすべて、行動を導く思考や感情の正確な理解であるメンタライジングによって支えられています。
4 親密さの問題—他者との関係の深さや短い持続期間、そして親密さへの限られた欲求や能力—が機能障害の4番目の要素を構成します。私たちの考え方に関連させると、この特徴はアタッチメントシステムの混乱から生じるアタッチメント関係の形成の失敗を指しています。
代替モデルではさらに、パーソナリティ障害に関連する5つの病理的パーソナリティ特性について説明しています：否定的感情性、離脱、敵対性、脱抑制、そして精神病性です。最後に、このモデルはこれらの特性の浸透性と安定性、機能障害、および病理的パーソナリティ特性の考慮を提案しています。
DSM-5のBPD診断基準によって捉えられる患者のグループは広範囲にわたります。これは臨床医と学者の両方に問題を引き起こします。例えば、様々な利用可能な根拠に基づく治療法が、BPDのすべてのサブタイプに等しく適用できるとは考えにくいです。しかし、BPDが3つの関連する中核的特徴から成るという合意が高まっています：感情調節の障害、衝動性、そして社会的機能不全です。これらの特徴について順に説明し、これらの特徴が顕著な場合に働いているプロセスについてメンタライジングの視点を提供します。
しかし、BPDの中核的特徴を説明する前に、BPDとともに生きる現実は、これらの特徴が—臨床的・理論的観点からは有用であるにもかかわらず—しばしば曖昧になり、一つが別の特徴を引き起こす可能性があることを簡単に強調したいと思います。例えば、感情調節の障害が機能不全の社会的関係の原因と結果の両方になりうる方法がその例です。強い感情はほぼ必然的に社会的機能不全を引き起こします。BPDを持つ個人が感情的に調節されない方法で行動すると、特に親密な関係を含め、社会的関係を深刻に混乱させる可能性が高いです。その人が一緒にいる相手は、さらなる感情的反応を引き起こす方法で行動する可能性が高く、調節障害の悪循環が続くかもしれません。あるいは、感情調節の障害をコントロールしようとする試みが、自傷行為などの衝動的な行動を引き起こす可能性があります。
BPDの中核的関連特徴
感情調節の障害 感情調節の障害は、しばしば強烈で不適切な怒りとして現れます。感情の不安定さと感情の強さは、この障害の重要な特徴である見捨てられることを避けるための必死の努力の根底にあるかもしれませんが、他の多くのBPD症状（例えば、衝動的な行動）も引き起こす可能性があります。実験的研究では実際に、BPDの診断を受けた患者は目標指向の行動を追求するために苦痛を経験する意欲が低く（Gratz, Rosenthal, Tull, Lejuez, & Gunderson, 2006; Salsman & Linehan, 2012）、怒りの反応が著しく長引き（Jacob et al., 2008）、否定的な感情刺激に対する反応を抑制する能力が低く（Gratz, Breetz, & Tull, 2010）、不快な感情刺激の処理に異常を示し（Baer, Peters, Eisenlohr-Moul, Geiger, & Sauer, 2012; Hazlett et al., 2007）、否定的な気分の時に衝動的に行動する可能性が高いことが確認されています（Chapman, Leung, & Lynch, 2008）。特定の期間において、気分状態の劇的な変化（Reich, Zanarini, & Fitzmaurice, 2012; Santangelo, Bohus, & Ebner-Priemer, 2014）や代謝活動と関連しない心拍数の増加を経験する可能性が高いです（Reisch, Ebner-Priemer Tschacher, Bohus, & Linehan, 2008; Trull et al., 2008）。BPD患者はまた、より複雑な感情を報告し、より高いレベルの苦痛と関連する特定の感情を識別するのにより大きな問題を経験します（Bornovalova, Matusiewicz, & Rojas, 2011; Ebner-Priemer et al., 2008; Preissler, Dziobek, Ritter, Heekeren, & Roepke, 2010）、しかしこれは感情の過敏反応の原因というよりも結果かもしれません（Domes, Schulze, & Herpertz, 2009）。
感情調節の障害はBPDの広く認識された中核的特徴です。しかし臨床的観点から、私たちはメンタライジングの視点から感情調節の障害を説明する必要があります（ボックス2.2参照）。私たちの主張では、圧倒的な感情的興奮は、メンタライジングの著しいバランスの崩れを引き起こします。メンタライジングの次元に関して言えば、これは認知-感情次元の感情的極性に一時的に制限され、思考も自動的で非反省的なメンタライジングの形態（自動-制御次元において）によって特徴づけられます。ストレス状態にある時、自動的なメンタライジングが前面に出てくるのは自然なことです。ある程度までは、これはストレスに対する通常の「闘争か逃走か」の反応であり、人が身体的危険に対して即座に、そして反省なしに反応することを可能にするという進化的利点があります。しかし、社会的対人ストレスの状況では、より認知的で反省的な方法で機能できることが明らかに重要であり、より制御され意識的なメンタライジングスキルを使用できないことは、実際の困難につながる可能性があります。例えば、叫びたいという欲求に基づいて行動する前に、それが一緒にいる子供をどのように怖がらせるかについて考え、子供の心的状態を喚起することが落ち着かせ、調整する効果を持ちます。個人が文脈を評価することによって高まった感情を調整するのに役立つ視点にアクセスすることが難しい場合、それはまた、対人ストレスを高め、社会的困難や機能不全を悪化させる反応を生み出す方法で行動することにつながる可能性があります。例に戻ると、叫んだり叫んだりすることは子供の調節を乱し、それが今度は私たちの調節をさらに乱す可能性があります。
ボックス2.2 感情調節の障害とメンタライジング
- 感情的興奮は著しいメンタライジングのバランスの崩れを引き起こします
- 認知-感情次元が感情的極に固定されます
- 自動-制御次元が自動的（非反省的）極に固定されます
- 他者の心の状態の表象にアクセスし、それらによって制約される能力の欠如
- 心的等価性は高い感情と最も頻繁に関連付けられる非メンタライジングモードです
感情調節の障害と最も密接に関連している可能性のある非メンタライジングモードは心的等価性です。第1章で説明したように、このモードでは感情が過度に「現実的」に感じられ、十分に強烈な場合、疑いの余地がありません。それは内部の出来事（思考と感情）の経験を主観的というよりも具体的なものとして、物理的な出来事と同じ重みと意義を持つものとして感じさせます。これが感情的興奮の影響を圧倒的にするものかもしれません。朝一番に疲れて魅力的でないと感じることと、その感情を自分が醜く望ましくないという確かな証拠と見なすことは全く別のことです。世界を経験するこの感情的な方法が認知に拡張されると—思考と感情の両方が「あまりにも現実的」になると—それは代替の視点を許さない心の状態につながります。それは感情自体が非常に直接的で完全に疑問の余地がないように感じさせます。この経験は強力で圧倒的なものになります。治療でそのような点が生じた場合、臨床医の最良の戦略は非メンタライジングの談話に引き込まれないことです。私たちは、調節されていない感情的思考が心的等価性モードの具体性を引き起こし、それが今度は個人が経験の強度を文脈化し調整するのに役立つ代替の視点を受け入れることを難しくすると考えています。
衝動性 衝動性はBPDの2番目の中核的特徴であり、その最も不穏な側面は自殺傾向です（ボックス2.3参照）。BPD患者の4分の3は少なくとも1回は自殺を試みます（Black, Blum, Pfohl, & Hale, 2004）。感情の不安定さ、特に否定的な気分の振幅と否定的な気分の強さ（Links, Eynan, Heisel, & Nisenbaum, 2008）は、衝動性の可能性の増加と関連しています（Gratz et al., 2010）。大うつ病性障害、物質使用障害、あるいは心的外傷後ストレス障害の診断、自傷行為の存在、成人期に性的暴行を受けたこと、自殺を遂げた養育者がいたこと、感情の不安定さ、そしてより重度の解離は、それぞれ自殺行動を増加させることが示されています（Wedig, Frankenburg, Bradford Reich, Fitzmaurice, & Zanarini, 2013; Wedig et al., 2012）。自殺のリスクは、社会的適応の不良と、支持的な家族、仕事、社会的関係の欠如と関連していることが示されています（Soloff & Fabio, 2008; Soloff, Feske, & Fabio, 2008; Wedig et al., 2013）。
ボックス2.3 衝動性とBPD
- 注意を払わない：注意力の減少—すぐに退屈になる、タスクに集中できない、他のことが頭に浮かぶと話題を保つことが難しい
- 計画しない：事前の計画の欠如；結果についての限られた考慮や関心；否定的な結果を考慮することを妨げるリスクの高い活動への興奮
- 行動：反省なしの行動—迅速に行動に移る、無謀に行動する；時に喜ばしい感情と不快な感情の両方に関連する
私たちは衝動性をメンタライジングの次元間のバランスの崩れという観点から理解します：それは自動-制御次元の自動的な極への強い重点を含みます（ボックス2.4参照）。自分の行動が他者や自分自身に与える影響についての十分な反省がない場合、衝動的な行動が生じます。存在する反省は現実から切り離されている可能性が高いです：つまり、それは過剰メンタライジングや偽メンタライジングである可能性が高いです。
説明が見つからないことをした場合、私は後付けで理由を作り出すでしょう。通常、私の「意図」と「信念」、そして/または私の周りの人々のそれらに関連して。例えば、私の行動の文脈が、パートナーが私が送ったテキストメッセージにすぐに返信しなかったことによる想像上の軽視だった場合、私の説明は何が起こっていたかもしれないことについての過剰な仮定によって特徴づけられるでしょう。もし私がこの出来事を治療で議論するならば、私は自分自身と臨床医を長い分析に巻き込みますが、私の主張の証拠をほとんど提供しません。私は自分の見解の確認を切実に求めますが、それが得られたとしても、同時に自分の説明を作り上げたことを認識しているため、それは無意味です。したがって、それを確認したり詳しく説明したりすることは、私の空虚感と無意味感を増すだけです。臨床医は、この非メンタライジングのプロセスを中断することによって最も助けになるでしょう—そして早ければ早いほど良いです。メンタライジングが非常に損なわれると、この機能のスタイルは、内側と外側の現実の間の不十分な結びつきがある前メンタライジングの見せかけモードに発展します：これは外部の現実に対する測定された把握によって緩和されないため、しばしば衝動的な行動につながります。
ボックス2.4 BPDにおける衝動性とメンタライジング
- 自殺と自傷行為は衝動性に関連するBPDでよく見られる行動です
- 衝動性は反省的メンタライジングシステムの「ショートサーキット」を示します
- 自動-制御次元の自動的極への過度の依存
- 後から議論されると行動の過剰メンタライジングの説明をし、それが見せかけモードとして固定される可能性があります
- 目的論的非メンタライジングモードが衝動性を助長します
衝動性は目的論的姿勢からも生じる可能性があります。前メンタライジングの目的論的モードは、観察可能な物理的結果に重点を置きます。目的論的モードでは、個人は誰かの意図の真の表現として物理的行動以外のものを受け入れることができません。そのような患者の場合、パートナーや親は常に彼/彼女に愛情とサポートを保証するかもしれませんが、それは何も現実的に感じられません：それは患者が特に孤独な時など、特定の時に「落ち込む」「穴」に対処しません。そのような患者にとって、役立つように思えるのは、例えば少し激しく自分自身を引っ掻くなど、自分を現実感じさせる物理的行動です。意図は行動によって証明される場合にのみ受け入れられ、物理的に観察可能な結果を生み出さない限り無意味です—これは自傷行為を説明することができます。自分にまだ自己作用力があることを示したり、同様の理由から他者に対する攻撃行為を説明できます。
対人的愛情が物理的行動を伴う場合にのみ現実的であると感じることを想像してみてください—これは確かに一部のリスクの高い性行動を説明しますが、対人的愛情のすべての言語表現が実際の意味を持たないという感覚に対処するのに役立つ物理的気晴らしを作り出す必要性も説明します。目的論的姿勢はメンタライジングの内部-外部次元の外部極に高度に固定されている非メンタライジングの状態であり、制御されたメンタライジングの一時的な喪失を反映しています。
社会的機能不全 社会的機能不全は通常、BPD症状クラスターの中核的三要素の3番目の要素として見られます。例えば、BPDの患者は他の臨床グループと比較して、社会的問題解決の困難さが高まっており、恋愛関係における障害の高いレベルを報告しています。社会的問題解決の困難は、機能不全のアタッチメントプロセスと直接関連している可能性が高いです（ボックス2.5参照）。BPD患者のサンプルを対象とした一つの研究（Fonagy et al., 1996）では、BPDと一般的に共存する状態を制御した上で、BPDととらわれ型アタッチメントの間の特定の関連性が報告されました（BPDの基準を満たした患者の75%が、「トラウマに関して恐れを持ってとらわれている」という、ほとんど使用されない成人アタッチメントのサブグループに分類されました）。多くの研究により、BPDを持つ個人は社会的拒絶を不安そうに予期し、容易に認識し、強く反応することが報告されています。私たちは、この臨床実践と研究の分野で働く多くの他の人々と同様に、BPD患者の特徴的なパターンを強調してきました：恐れのあるアタッチメント（アタッチメント不安と関係回避）、一人でいることの苦痛な不耐性、社会的状況に対する顕著な過敏性、他者からの敵対的な反応への警戒、そして二者間の相互作用の肯定的な記憶の大幅な減少（例えば、Gunderson & Lyons-Ruth, 2008）。
ボックス2.5 BPDにおける社会的機能不全とメンタライジング
- 社会的・対人的問題は機能不全のアタッチメントプロセスを示します
- BPDの患者は恐れのあるアタッチメントパターンを示します
- アタッチメントパターンはメンタライジングプロセスと関連しています
- 制御されたメンタライジングを使用して自動的メンタライジングを調節する困難さ、否定的な経験への過敏性
- 自己と他者の外部メンタライジングへの過度の焦点 > 過度の警戒心と安心を求める必要性
- 自分自身の内部精神状態を確立するための他者の必要性
メンタライジングは社会的認知の中心にあるため、これらの社会的困難は、反省的思考を使用して他者に関する自動的な仮定を調節することが難しいメンタライジングが不十分な個人により生じやすいことは明らかです。さらに、精神状態の指標として外部の手がかりに基づくメンタライジングに過度の重点が置かれると、社会的機能不全は必然的に生じます。自分自身の思考や感情を理解し、それらとつながることの困難さは、空虚感や無意味感から身を守るための安心感を求める絶え間ない強い必要性を引き起こす可能性があります。これは、BPDに関連する社会的機能不全の一般的な側面である他者への依存性や必要性につながる可能性があります。外部の手がかりへの焦点は過度の警戒心を生み出し、それが他者には不合理に思える安心を求める要求と組み合わさると、実際に拒絶される可能性を高める可能性があります。他者への依存は、他者の気分や発言に対する過敏性、カメレオン効果（無意識のうちに他者の行動を模倣する傾向）、そして自己が消えることへの恐れによって引き起こされます。拒絶は、他者の肯定と安心感が止むことへのパニックを引き起こします。他者が自己感覚に与える脅威は過大評価するのが難しいです：侵害は存在的に感じられることがあります。この脆弱性に対処する一つの方法は、他者との相互作用における自分のアイデンティティの認識を強制しようとする、もろくて主張的な行動かもしれません。これがどれほど理解できるとしても、このような攻撃的または支配的な行動は、他者が防御的に反応する原因となり、しばしば衝突や強烈な感情につながり、それがさらに個人のメンタライジング能力を損なうことになります。
愛着、メンタライジング、そしてBPD
私たちのBPDへのアプローチは3つの重要な考え方に基づいています（ボックス2.6も参照）：
- 私たちは、BPDを持つ人々には幼少期の（特に感情的な）ネグレクト、そして全般的に乱れた幼少期の社会環境の経験が一般的であると考えています。また、これらの経験が一部の人々の十分なメンタライジング能力の発達を妨げる可能性があると考えています。
- 私たちは、特にこれらの人々において、その後の逆境やトラウマが更にメンタライジングを妨げる可能性があると考えています。これは一部には、過酷な心理社会的環境への曝露を制限するための個人による適応的な策略であり、また一部には、愛着の過活性化と混乱した愛着戦略によって生じる高レベルの覚醒が、十分に練習されておらず堅固に確立されていない高次認知能力を妨げるためです。
- メンタライジングは多次元的な能力であり、したがって異なるBPD患者はこれらの能力における特定の障害によって特徴づけられます。
これらの見解からいくつかの予測が導かれます。BPD患者において、私たちは以下を期待します：
- 不安定な愛着戦略の高いレベル、特に愛着の混乱
- 幼少期の（感情的な）ネグレクトと後のトラウマの高いレベルとの関連
- メンタライジングの欠陥の複雑なパターン。これは以下によって変化します：
- 課題の性質
- その課題が個人に与える感情的および（特に）愛着の要求
- 個人の愛着の経歴の性質
ボックス2.6 BPDにおける愛着とメンタライジング
私たちの仮定：
- 幼少期の（特に感情的な）ネグレクトと乱れた社会環境が十分なメンタライジング能力の発達を妨げる
- 後の逆境やトラウマがさらにメンタライジングを妨げる可能性がある
- 愛着の過活性化と混乱した愛着戦略が高次認知能力を妨げる
- メンタライジングは多次元的である。異なるタイプのBPD患者はメンタライジングの次元における特定の障害によって特徴づけられる
これは以下を予測する：
- 不安定な愛着戦略の高いレベル、特に愛着の混乱
- 幼少期の（感情的な）ネグレクトと後のトラウマの高いレベルとの関連
- メンタライジングの欠陥の複雑なパターン。これは以下によって変化する：
- 課題の性質
- その課題が個人に与える感情的および愛着の要求
- 個人の愛着の経歴の性質
この本は主に治療のガイドであり、研究の証拠を包括的にレビューするものではないため、これらの仮定の詳しいレビューについては、Fonagy and Luyten（2016）を参照していただきたいと思います。
BPDのメンタライジングの4つの側面における特徴
第1章で議論したメンタライジングの4つの側面、すなわち自動的 versus 制御的、自己 versus 他者、内面的 versus 外面的、そして認知的 versus 情動的、に戻り、BPDの典型的な人がこれらの側面においてどのようなメンタライジングの強みと弱みを示す可能性があるかを簡単に再検討します（図2.1参照）。
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自動的 versus 制御的：適切な内省能力の欠如における直観の過大評価
BPDの人は、しばしば非効果的に自動的または暗黙的な形式のメンタライジングに傾倒する傾向があります（ボックス2.7参照）。これは単純に見えるかもしれません。それは通常、自動的で、疑問を持たず、無意識的です。その論理は直観的で、理屈がなく、非言語的であるため、真に言葉で説明することは不可能です。それは、その非反省的な起源を裏切る、根拠のない確実性によって特徴づけられます。特に、激しい愛着関係の状況で典型的に見られるように、感情が高まると、BPDの人は容易に自動的なメンタライジングに切り替わってしまう可能性があります。その結果、彼らはしばしば社会認知に深刻な障害を示します。例えば、過度に不信感を抱いたり（妄想的）、逆に過度に信頼したり（ナイーブ）することがあります。彼らの思考は衝動的です。他者の考えや感情についてすぐに推測しますが、それらは反省されたり、検証されたりすることはありません。これらの人々は、自分たちが周囲の人々に与えている影響を考慮し、反省することが難しいと感じやすいため、対人関係の衝突が生じる可能性があります。さらに、彼らは視点取得の欠如のために、（意図しない）残酷さがその人の思考や行動に入り込むことがあります。真の反省性の代わりに、偽のメンタライジングが生じることがあります。加えて、現実によって検証されないため、彼らのメンタライジングは頻繁に過剰になります。これはハイパーメンタライジングと呼ばれており、特にパーソナリティ障害を持つ青年期の人々の特徴である可能性があります（Sharp, 2014）。
要約すると、BPDの人の自動的 versus 制御的なメンタライジングの特徴は以下の通りです。
- 自動的なメンタライジングに傾倒しやすい:
- 無意識的で、疑問を持たない。
- 言葉で説明することが難しい（直観的で理屈がないため）。
- 根拠のない確信を持つ。
- 感情が高まると自動的なメンタライジングに切り替わりやすい:
- 特に親しい関係で起こりやすい。
- 社会認知の障害を示すことがある:
- 過度に疑い深い（パラノイア的）。
- 過度に信じやすい（ナイーブ）。
- 衝動的な思考をする:
- 他者の考えや感情についてすぐに推測し、それを確かめない。
- 他者への影響を考えにくい:
- 対人関係のトラブルにつながる可能性がある。
- 視点取得が苦手:
- 意図せず残酷な行動をとることがある。
- 偽のメンタライジング（pseudomentalizing）を起こしやすい:
- 見せかけだけのメンタライジング。
- 過剰なメンタライジング（hypermentalizing）をすることがある:
- 現実とかけ離れた過度な考え。
- 特にパーソナリティ障害を持つ高校生くらいの年齢の人に多い可能性がある。
ボックス2.7 BPDにおける自動的 versus 制御的なメンタライジング
- 制御的なメンタライジングによって調整されない、過剰または不適切な自動的なメンタライジングの使用
- 感情が高ぶっているときは警戒心が強い
- 過敏で、不信感を抱きやすいか、または信じすぎる
- 素早い意思決定、相手の反応をよく考えない
- 論理は直観的で、理屈がなく、言葉にならない
自己 versus 他者：他者の過剰な影響のために自己を主張する
境界性パーソナリティ障害のいくつかの特徴を持つ患者は、自分の内面状態について過度に心配することがあります（つまり、自己に関して過度にメンタライジングを行います）（ボックス2.8参照）。同時に、これらの自己の見方は、社会的現実（他者が自分をどのように認識しているかという認識）を参照せずに発達します。自己認識と、他者から自分がどのように認識されているかについての誠実な好奇心とのバランスを取ることができないと、自己イメージが肯定的にも否定的にも誇張される可能性があります。バランスの取れた、適応的な自己メンタライジングの形式が失われ、個人のアイデンティティの現実が、過度にメンタライジングされた幻想の中に溶け込んでしまいます。
ボックス2.8 BPDにおける自己 versus 他者のメンタライジング
- 自分の内面状態と自己の一貫性への懸念 – 「消えてしまう」ことへの恐れ
- 他者の心の状態が過度に影響を与える可能性がある
- 他者の気分に敏感
- 自己を守るために他者の思考や感情を厳格にコントロールする
- 外的現実からの制約がほとんどない自己の過剰なメンタライジング
内面的 versus 外面的：内面を犠牲にした外面への過敏さ
BPDの患者は、他者の意図を理解することを必要とする課題において、成績が悪い傾向があります。しかし、彼らは顔の表情に過敏である可能性があります（実際、感情状態に関する視覚的な手がかりに対する個人の感受性に関するいくつかの研究では、BPDの被験者はBPDではない被験者よりも成績が優れています）。BPDにおける感情体験への過敏さは、メンタルステートに関する知識の源としての自己および他者の外的特徴への感受性の増加と本質的に関連しているように思われ、おそらくBPD患者が周囲の人々の感情状態に過度に影響されやすい傾向と関連しています。外面に過度に焦点を当てることで、個人は他者がどのように感じたり考えたりしているかについて過度に警戒する可能性がありますが、表面的な判断以外のものに基づいて正確な評価をすることができなくなります（ボックス2.9参照）。
ボックス2.9 BPDにおける内面的 versus 外面的メンタライジング
- 内面的な理解を犠牲にして、外的な手がかりに過敏になる
- 外見、顔の表情、目の動き、声のトーンに基づいて判断する
- 態度やその他の内面的な状態の証拠は外部から得なければならない
- 相手に対する自分の考えや感情の証拠が増加する
このタイプのメンタライジングの障害は、他者の心の状態を確立するために使用される内的な手がかりと外的な手がかりのバランスが評価される場合にのみ明らかになることがあります。例えば、自分の臨床医がどれほど熱心であるかの正確な描写は、定期的に通院するために通常必要なモチベーションのレベル、比較的低い報酬、そして明確に表現された感謝の気持ちの少なさを考慮することによってのみ得られます。しかし、そのような内面的な状態の評価がその人にとってアクセスできない場合、態度の外的な指標が非常に重要に感じられます。臨床医がセッションに遅刻するなど、わずかなコミットメントの欠如を示す兆候は、裏切りの壊滅的な証拠と見なされる可能性があります。メンタライゼーションに基づいた治療（MBT）では、メンタライジングの介入は、証拠を検討するという誘惑に屈するのではなく、しばしば患者の主観的な経験を受け入れることから始める必要があります。よりバランスの取れた状況では、その証拠は、感情的な高まりの状態にある患者が真実であると信じていることとは異なる、他者の内面的な状態を示す証拠として受け入れられるでしょう。
認知的 versus 情動的：認知的メンタライジングの失敗
境界性パーソナリティ障害の特徴を持つ患者は、しばしば自動的で感情に突き動かされたメンタライジングに圧倒され、より内省的で認知的な機能様式とのバランスを取る能力を欠いています（ボックス2.10参照）。臨床的に見られるのは、認知によって適切にバランスが取られていない（または全くバランスが取れていない）圧倒的に感情が不安定な状態であり、これらの感情が行動を支配するようになります。これは破局的な思考につながります。認知は、私たちが感じていることと現実を区別するのに役立ちます。もし私が何かを考えていると認識していれば、その考えは単なる考えであり、私の期待は真実ではないかもしれないということを私は知っています。現実は感情と「セット」でやってきます。もし私が痛みを感じれば、それが私の想像の産物であると私を納得させるのは難しいでしょう。私が背中の痛みを想像しているだけだと言ってみてください。しかし、認知には常に疑いがあります。認知は自己の中にしっかりと位置づけられています。私は信念が自分の心の中にあることを知っています。しかし、感情は反響し、社会的文脈によって歪められます。もし私が誰かに「二流」と見なされていると感じ（「感じる」）、それを反省せずにただ経験するだけなら、その考えは背中の痛みのような内なる確信を伴い、反論できないものになるでしょう。
ボックス2.10 BPDにおける認知的 versus 情動的メンタライジング
- 自己の感情に関する提案を伴う、圧倒的に不安定な感情
- 経験に対する疑いの欠如
- 感情が認知によってバランスが取れていない；認知的評価の低下
- 感情を状況に合わせて理解することができないため、破局的な思考につながる
- ごっこ遊びモード
この問題をさらに複雑にしているのは、激しい感情が、通常それを調整するのに役立つプロセス、つまり認知的評価を妨げる可能性があることです。もし友人に「二流」だと思われているという感覚が私の中に激しい感情的な反応を引き起こした場合、その人や私たちがお互いに経験した過去の出来事について私が知っている他のすべてのことと照らし合わせて自分の思い込みを検証することができなくなります。認知の欠如は、感情的な手がかりへの過敏さや、社会的な状況においては、ある人の激しい感情的な経験が別の人の感情的な反応を引き起こし、それが今度は調整するのが難しくなるという「感情伝染」の圧倒的な経験につながる可能性もあります。私は友人の想像上の軽蔑に対して、軽蔑（あるいは露骨に侮辱する）ことで反応するかもしれません。それは彼が当然ながら快く思わないことです。このような状況では、人は自己の境界線を失い、自分の心の状態を他者に容易に帰属させる可能性があります。私は友人の反応を彼の脆弱な自己意識の明確な兆候と見なし、彼が自分を守ろうとする控えめな試みを、彼の不信感と頼りなさの同様に明確な兆候と見なします。結局、私は彼に失望し、非常に見捨てられ、孤立した気持ちになります。このように、BPDの人々が他人に対して示す明らかな感情性にもかかわらず、感情の嵐は彼らの真の共感の能力に深刻な制限をもたらす可能性があり、他者の悲しみや苦痛に直面したときに、真の他者志向の共感の代わりに、自己志向の苦痛を示すことがあります。
反社会性パーソナリティ障害
DSM-5では、ASPDの診断基準が4つ挙げられています。それらは以下の通りです。
- 15歳以降に認められる、他者の権利を無視し侵害する広範なパターンであり、以下のうち3つ以上によって示される： a. 逮捕の理由となる行為を繰り返し行うことで示される、適法な行動に関する社会的規範への不適合 b. 個人的な利益または快楽のために、繰り返し嘘をついたり、偽名を使ったり、他人を騙したりすることで示される、欺瞞性 c. 衝動性、または計画性の欠如 d. 繰り返される身体的な喧嘩や暴行によって示される、易刺激性と攻撃性 e. 自分自身または他者の安全に対する無謀な無視 f. 仕事の行動を維持したり、経済的な義務を果たしたりすることを繰り返して失敗することで示される、一貫した無責任さ g. 他人を傷つけたり、虐待したり、盗んだりしたことに対して無関心であるか、または正当化することで示される、良心の呵責の欠如
- その個人は少なくとも18歳である
- 15歳以前に発症した行為障害の証拠がある
- 反社会的な行動の発生は、統合失調症または双極性障害の経過中に限定されない
ASPDの記述的な臨床的特徴、すなわち、適法な行動に関する社会的規範への不適合、衝動性、易刺激性、攻撃性、無謀さ、無責任さ、そして良心の呵責の欠如は、当然のことながら、この障害を持つ人々に対して他者を警戒させます（ボックス2.11参照）。
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ボックス2.11 ASPDの臨床的特徴
- 適法な行動に関する社会的規範への不適合
- 欺瞞性
- 衝動性または計画性の欠如
- 易刺激性と攻撃性
- 自分自身または他者の安全に対する無謀な無視
- 一貫した無責任さ
- 良心の呵責の欠如
これらの特徴のどれも、他人にとって好ましいものではありません。ASPDの人々の自己中心的な態度と予測不可能性は、人々を彼らに対して警戒させます。
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ASPDの有病率は、英国の一般人口において0.6％と報告されています（国立医療技術評価機構、2010年）。ただし、地域社会では過小診断されている可能性があります。それにもかかわらず、一般人口におけるASPDの有病率と犯罪者の間では大きな格差があります。英国の刑務所人口では、男性の勾留中の受刑者の63％、男性の有罪判決を受けた受刑者の49％、女性の受刑者の31％がASPDを持っていると報告されています（Singleton, Meltzer, Gatward, Coid, & Deasy, 1998）。ASPDが暴力的な犯罪行動に寄与していることは明らかです。ASPDは暴力的な行動の可能性を著しく高め、将来の暴力、将来の再犯、または刑務所からの釈放後の再収監を非常に予測します。ASPDの治療は十分に認識された優先事項ですが、執筆時点では、その症状に対処するための選択すべき治療法として確立された介入はありません（国立医療技術評価機構、2010年）。ASPDの治療は困難であると考えられており、この障害を持つ人々は精神科および心理サービスのメンタルヘルスケアを十分に受けていません。
ここでは、ASPDの多くの記述的な特徴がメンタライジングの異常とどのように関連しているかを示し、これらの理解が効果的な治療への道を開く可能性があることを示します。まず、ASPDとメンタライジング能力の制限との関連性を示唆する証拠を検討します。
犯罪者の成人愛着面接の記録を評価するために反省的機能尺度を用いた初期の研究では、パーソナリティ障害を持ち犯罪歴のない個人や正常な対照群と比較して、反省的機能の低下が示されました（Levinson & Fonagy, 2004）。ASPDの人々の心理的機能は、例えば妄想性パーソナリティ障害のような他のパーソナリティ障害を持つ個人よりも柔軟性が低いようです。彼らのメンタライジングは時には柔軟性を示しますが、不確実性が生じると、彼らは思考プロセスを整理し、世界と人間関係を解釈するために前メンタライジングの思考様式を使用します。メンタライジングの構成要素のバランスも歪む可能性があります。自己愛性パーソナリティ障害の患者は、自己中心的な焦点がよく発達していますが、他者のメンタライジングされた理解は非常に限られています（Dimaggio, Lysaker, Carcione, Nicolo, & Semerari, 2008）。対照的に、ASPDの個人は他者の内面状態を読むことに長けており、その能力を他者を強要したり操ったりするために悪用することさえありますが、自分自身の内面世界を真に理解することができません。さらに、彼らは特定の感情を正確に読み取る能力（メンタライジングの外部の構成要素）を欠いており、顔の表情から恐れの感情を認識することができません。反社会的な行動と、恐れの表情を認識する特定の欠陥との間に強い関連性が示されています（Marsh & Blair, 2008）。実験室での発見は、暴力的な犯罪者が被害者の絶望をメンタライジングできないことも示しています（Blair, Jones, Clark, & Smith, 1997）。
メンタライジング能力の制限は、反社会的な犯罪行為の経歴を持つ個人によって示される全体像の一部であり、これはASPDの診断基準を満たす人々に顕著です。最近の研究では、反社会的な（特に暴力的な）経歴を持つ個人は、心の状態を正確に思い描くことに関して特定の問題を抱えているという仮説が検証されました（Newbury-Helps, Feigenbaum, & Fonagy, 印刷中）。英国ロンドンの保護観察局から募集された、地域社会で仮釈放中の82人の男性犯罪者（65％がASPDの基準を満たしていました）が、視点取得、顔の表情からの心の状態の認識、および社会的相互作用の文脈における心の状態の特定を必要とする一連のコンピューター化されたメンタライジングテストを受けました。彼らは、犯罪歴のない43人の対照群と照合されました。犯罪者グループは、対照群と比較して、また公表された研究から抽出されたサンプルとの比較においても、すべての課題でメンタライジングの障害を示しました。3つのメンタライジングの下位尺度、すなわち他者の視点への感受性課題、社会的認知の評価のための映画のメンタライジング欠如下位尺度、および心の目を読むテストの正確性スコアは、ASPDの重症度を予測する適度な能力を持っていました。
