ケンブリッジ・ガイド メンタライゼーションに基づく治療（MBT）
序文
メンタライゼーションに基づく治療（MBT）の臨床実践についての新しいガイドを出すことが本当に必要なのか、私たちは議論を重ね、深く考えました。
- 「この20年間で十分にカバーされてきたのではないか？」
- 「新しく語るべきことがあるのか？」
- 「理論、研究、臨床の変化は、新しい本を書くほどのものなのか？」
最終的に、私たちがこの本を書くことに決めたという事実こそが、MBTの理論的基盤と臨床実践の両方において近年大きな変化があったことの証明です。
この本は、各分野の専門家が独立した章を書くような形式ではなく、一貫した流れを持つ一冊のまとまりのある書籍として執筆されています。
- 目的は、メンタライゼーションの理論とその応用を、繰り返しを避けながら網羅的にまとめることです。
- また、メンタライゼーションの理論や実践について予備知識がほとんどない読者にも理解しやすいように書かれています。
臨床家が求めるもの
臨床家には、
- 介入の指針となる理論的枠組み
- その枠組みをどのように効果的な臨床実践へと変換するかの具体的な例
が必要です。この本の目的は、そのようなMBTの「スターター・パック（入門書）」となることです。
メンタライゼーションの重要性とMBTの発展
メンタライゼーション（mentalizing）が、人間の高次な認知システムとして社会的プロセスや個人のレジリエンス（回復力）を支えているという認識が広まり、研究がさらに進められてきました。その結果、MBTも進化し、次のような点においてより洗練されてきました。
- 発達の起源：メンタライゼーションがどのように発達するのか
- 精神健康との関係：メンタライゼーションの障害がどのように精神的問題と結びつくのか
- 臨床的応用：MBTをどのように用いてメンタライゼーションを回復させるのか
私たちは、MBTの最初の臨床モデルが「最終形態」だとは考えていません。むしろ、継続的に発展させながら、診断の枠を超えた「トランス・ダイアグノスティック（transdiagnostic：疾患横断的）」なアプローチを通じて、人々が人間関係や社会的交流の中でレジリエンスを築けるよう支援し続けています。
MBTの課題とさらなる発展の必要性
これまでの研究によると、MBTはさまざまな症状の領域において有効であることが示されています。しかし、それでもなお、
- 多くの患者が社会適応や人生の満足度に課題を抱え続ける
- 治療が終了した後も、人間関係や人生の目標達成において十分な成長が見られない
といった問題が残っています。
私たちは、MBTの治療目標をより広げることで進歩を遂げてきましたが、その有効性をさらに高めるためには、まだやるべきことがたくさんあると考えています。本書は、現時点での到達点をまとめたものでもあります。
本書の対象読者
本書は、特に次のような臨床家を念頭に置いて書かれています。
- これまで扱ったことのないほど深刻で複雑な患者に直面している人
メンタライゼーションモデルに基づく精神疾患の理解では、精神健康の問題を「発達的なもの」として捉えます。
- その背景には、遺伝、個人の歴史、文化、社会、環境（内的・外的要因）など、さまざまな要素が絡んでいます。
- しかし、最終的には「人間特有の社会的思考能力（メンタライゼーション）」という一つの要素に集約されます。
メンタライゼーションの問題が生じる理由はさまざまであり、その現れ方も個人の特性や生育歴、そしてその人が生きる社会的背景によって異なります。このような多様な経路を経ても、最終的には同じ結果に行き着くという考え方は、「発達心理病理学における等終性（equifinality）」の概念と一致します。
精神的な問題の原因は、複雑で多様なものです。しかし、その中でも共通する重要な要因にアプローチすることで、実践的な治療の機会が生まれます。
私たちは、この本でも他の場でも、精神疾患の多様な形態を単一の原因に還元しようとしているわけではありません。ただし、精神疾患には「併存率（いわゆるコモービディティ）」が非常に高いという特徴があります。つまり、多くの精神疾患は同時に発生しやすいのです。
そのため、さまざまな精神疾患に共通する要因を特定し、それを改善することで、診断の枠を超えた「トランス・ダイアグノスティック（疾患横断的）」な治療アプローチを確立できる可能性があります。本書では、メンタライゼーション（mentalizing）をその共通要因のひとつとして位置づけています。
メンタライゼーションを活用することで、臨床家は、ひとりの患者の中に現れる複雑で多様な症状を整理し、共通的なアプローチと個別のアプローチを適切に組み合わせた治療を提供できるようになります。
私たちは、MBTにおいて「共通的な治療（ジェネリックな治療）」と「個別的な治療（特定の問題に対する治療）」のバランスが適切に取れているかどうか、まだ確信を持てていません。ただし、両方が必要であることは間違いありません。
MBTの根本的な考え方
MBTの基本的な考え方は、**「長期的な精神的な問題は、社会の中で適応する力の欠如や、変化を拒む姿勢に根ざしている」**というものです。
この考え方の基盤となるのが、「エピステミック・トラスト（epistemic trust）」の概念です。
- エピステミック・トラストとは、人間が他者からの社会的な影響を受け入れることができる能力を指します。
- 一方で、「エピステミック・ビジランス（epistemic vigilance）」、つまり他者の情報に注意深くなることは自然なことですが、これが過剰になると、**「聞こえてはいるが、実際には聞いていない」**状態になります。
- つまり、他者からの社会的な知識を適切に取り入れることができなくなるのです。
メンタライゼーションを高めることは、エピステミック・トラストを育み、精神的な問題を慢性的に抱える原因となる「エピステミック機能不全（epistemic dysfunction）」を解消する鍵となる可能性があります。
もしこの仮説が正しければ、メンタライゼーションを高めることが、さまざまな精神疾患に有効である理由を説明できます。実際、メンタライゼーションを向上させる治療法は、広範な精神的問題に対する介入法として研究されてきました。
メンタライゼーションの向上によって、社会的理解力が高まると、次のような変化が起こります。
- 自己や他者に対する認知の誤り（ソーシャル・コグニションのエラー）を修正できる
- 新しい視点を受け入れることができるようになる
この変化は、まずは治療の場（セラピー）で始まりますが、次第に家族関係、職場、地域社会など、日常生活のさまざまな人間関係へと広がっていきます。
私たちは、こうした社会的な関係を通じて、自分自身や他者についての理解を深め、それを維持し続けるのです。
この理解は比較的新しいものですが、私たちは、メンタライゼーションを基盤とする心理療法が、シンプルで適応しやすい「ジェネラリスト・アプローチ」として有望であるという確信を深めています。
MBTはまったく新しい治療法ではない
私たちはよく、「MBTには新しいものはほとんどない」と言います。
- なぜなら、MBTは、人間の進化の過程で自然に備わった心理的な原則に基づいているからです。
しかし、こうした「基本的な真理」を明らかにすることこそが、私たちがこの本を執筆する理由のひとつです。
この本は、臨床家に向けて、「共通的なアプローチ」と「個別的なアプローチ」の適切なバランスを探る新たな試みとして書かれています。
そして、「対人関係を通じた癒しの過程（心理療法）」という、人間の持つ最も素晴らしいメカニズムを最大限に活用するためのものでもあります。
本書の構成
- 第I部（第1章・第2章）
- メンタライゼーションとMBTの歴史
- メンタライゼーションが発達する基本的なプロセス
- MBTの治療効果に関する研究成果
- 幼少期や思春期において、メンタライゼーションがうまく機能しなくなる要因
- 第II部（第3章～第5章）
- MBTの主要な臨床原則
- 臨床家がMBTの基本を理解しやすいように、専門用語をできるだけ排除し、日常的な言葉で解説
本書では、境界性パーソナリティ障害（BPD）の患者である「サラ（Sarah）」の治療プロセスを通じて、MBTの実践を具体的に紹介します。
- サラのケースは、実在の患者ではなく、BPDの特徴を持つ架空のモデル（プロトタイプ）です。
- MBTの基本原則（第3章）をもとに、
- 個別セッション（第4章）
- グループセッション（第5章）
の中で、どのようにMBTが実施されるのかを段階的に説明していきます。
この本が、メンタライゼーションの世界に初めて触れる臨床家にとって、臨床実践の基盤となることを願っています。
精神的な問題の原因は、複雑で多様です。しかし、それらに共通する重要な要因にアプローチすることで、実践的な治療の機会が生まれます。
私たちは、この本においても他の場面でも、「精神疾患の多様な形態を、単一の原因に還元する」 という考え方はしていません。
しかし、精神疾患には「コモービディティ（併存）」が非常に多い ことが分かっています。つまり、多くの精神疾患は同時に発生することが多いのです。
この事実を踏まえると、さまざまな精神疾患に共通して関与する要因を特定し、それに働きかけることで、疾患の枠を超えた治療（トランス・ダイアグノスティック・アプローチ） が可能になるかもしれません。
本書では、メンタライゼーション（mentalizing）をその共通要因のひとつとして位置づけています。
MBTの役割：一般的な治療と特定の問題への介入
- メンタライゼーションを基盤とすることで、臨床家は、患者ごとに異なる複雑な症状を整理し、一般的な治療と個別の治療を組み合わせたアプローチを取ることができる ようになります。
- しかし、MBTにおいて、「一般的な治療（ジェネリックなアプローチ）」と「特定の問題への介入（個別的なアプローチ）」のバランスが適切に取れているかどうかは、まだ確信が持てていません。ただし、両方が必要であることは間違いありません。
エピステミック・トラスト（epistemic trust）の概念
MBTの根本的な考え方は、「長期的な精神的な問題は、社会の中で適応する力の欠如や、変化を拒む姿勢に根ざしている」 というものです。
この考え方の基盤となるのが、エピステミック・トラスト（epistemic trust） という概念です。
- エピステミック・トラストとは？
- 人間が他者からの社会的な影響を受け入れる能力を指します。
- 例えば、他者のアドバイスや新しい知識を素直に受け止めることができる状態です。
- エピステミック・ビジランス（epistemic vigilance）とは？
- 他者の情報に注意深くなることは、基本的に自然な反応です。
- しかし、過剰な警戒心（ハイパービジランス） があると、「聞こえてはいるが、実際には聞いていない」状態になります。
- その結果、他者から提供された社会的な知識を内面化（学習）できなくなる のです。
メンタライゼーションを高めることは、エピステミック・トラストを育み、精神的な問題を慢性的に抱える原因となる「エピステミック機能不全（epistemic dysfunction）」を解消する鍵となる可能性があります。
もしこの仮説が正しければ、メンタライゼーションを高めることで、さまざまな精神疾患に対する治療効果が期待できる理由が説明できます。
実際、メンタライゼーションを向上させる治療法は、広範な精神的問題への介入法として研究されてきました。
メンタライゼーションを高めることで得られる変化
- 自己や他者に対する認知の誤り（ソーシャル・コグニションのエラー）を修正できる
- 新しい視点を受け入れることができるようになる
この変化は、まず治療の場（セラピー） で始まりますが、次第に家族関係、職場、地域社会など、日常生活のさまざまな人間関係 へと広がっていきます。
私たちは、こうした社会的な関係を通じて、自分自身や他者についての理解を深め、それを維持し続ける のです。
この理解は比較的新しいものですが、私たちは、メンタライゼーションを基盤とする心理療法が、シンプルで適応しやすい「ジェネラリスト・アプローチ」として有望である という確信を深めています。
本書では、「境界性パーソナリティ障害（BPD）」「反社会性パーソナリティ障害（ASPD）」「自己愛性パーソナリティ障害（NPD）」「回避性パーソナリティ障害（AvPD）」 などの診断カテゴリーを使用しています。しかし、これはあくまで過去の研究とのつながりを示すためのものであり、MBT（メンタライゼーションに基づく治療）では、これらの診断にこだわらない立場を取ります。
MBTでは、患者の精神状態を診断名で分類するのではなく、メンタライゼーションの「次元（dimensional）」に着目して評価 します。つまり、
- 「どのようなメンタライゼーションのバランスの乱れが、その人の社会生活に悪影響を与えているのか？」
- 「その人にとって最適な治療方法は何か？」
という視点から、個別に評価を行います。
そのため、MBTにおける患者の分析は、「診断カテゴリー」に基づくのではなく、「心の働きやプロセス」に基づいて行われる ことが特徴です。
サラのケース：MBTの実践例
この本では、架空の患者「サラ（Sarah）」を通じて、MBTの具体的な治療過程を説明しています。
- サラは、さまざまな問題を抱えている一方で、感情をコントロールしようと努力し、変わりたいと強く願っている という点で、多くの患者と共通する特徴を持っています。
- MBTでは、サラの視点に立ち、彼女がどのように世界を見ているのかを理解しようとすること が重要です。
- その上で、治療者は思いやりをもって対応し、彼女が「自分のことをきちんと理解してもらえた」と感じられるようにする ことが求められます。
このプロセスを通じて、サラは**「セラピストの言葉や知識を信じられるようになる（エピステミック・トラスト）」** という状態に近づいていきます。
- これが実現すると、彼女は新しい考え方や知識を吸収しやすくなり、人生のさまざまなチャンスを活かせるようになります。
- サラは、MBTに適切に反応する「典型的なMBT患者」 として描かれています。
グループセラピーの重要性
MBTでは、グループセラピー が重要な役割を果たします。
- グループセラピーの目的は、他者との関わりを通じて、自分自身について学ぶこと です。
- MBTのグループ治療は、他のグループ療法とは異なる独自のアプローチを取り、その詳細は第5章 で説明されます。
サラも、グループセラピーに参加し、少しずつ他の人との関わりを通じて、自分自身をより深く理解できるようになっていきます。
- この過程を経ることで、彼女のメンタライゼーション能力は徐々に強化され、より効果的に機能するようになります。
反社会性パーソナリティ障害（ASPD） の治療でも、MBTではグループを通じた学習が中心 となります（第7章）。
このように、MBTはさまざまなパーソナリティの特徴に合わせて調整され、第III部（第6章～第12章）で詳しく解説されています。
パーソナリティ障害ごとの適応とMBTの基本原則
MBTはもともと境界性パーソナリティ障害（BPD） の治療モデルとして開発されましたが、
- 自己愛性パーソナリティ障害（MBT-NPD）（第6章）
- 反社会性パーソナリティ障害（MBT-ASPD）（第7章）
- 回避性パーソナリティ障害（MBT-AvPD）（第8章）
など、さまざまなケースに適応されています。
どの診断カテゴリーであっても、MBTの基本原則（第3章）は共通 しており、BPD向けのMBT（第4章）の枠組みを基にしながら、患者ごとに適切な調整を行います。
MBTでは、パーソナリティ障害とその他の精神疾患をはっきりと分けることはしません。
- 伝統的には、パーソナリティ障害は**「安定していて変化が遅い特徴」** を持つと考えられ、
- うつ病や統合失調症のような精神疾患は**「一時的に発症し、エピソードごとに変化する特徴」** を持つと考えられてきました。
しかし、どちらも本質的には「メンタライゼーションの機能不全」が関係しているため、MBTが有効に働く可能性がある のです。
精神疾患へのMBTの適用
MBTは、パーソナリティ障害だけでなく、他の精神疾患にも適用されています。
- うつ病（第9章）
- 統合失調症（精神病）（第10章）
これらの章では、各疾患におけるメンタライゼーションの枠組みを説明し、具体的な治療法を紹介しています。
- MBTでは、患者を単に**「診断名」** で見るのではなく、
- 「その人の思考・感情・願望・欲求」を理解し、支援すること を重視します。
MBTの本質は、ラベル（診断名）ではなく、人間の心の働きを深く理解することにあるのです。
- ケンブリッジ・ガイド メンタライゼーションに基づく治療（MBT）
- 臨床家が求めるもの
- メンタライゼーションの重要性とMBTの発展
- MBTの課題とさらなる発展の必要性
- 本書の対象読者
- MBTの根本的な考え方
- MBTはまったく新しい治療法ではない
- 本書の構成
- MBTの役割：一般的な治療と特定の問題への介入
- エピステミック・トラスト（epistemic trust）の概念
- メンタライゼーションを高めることで得られる変化
- サラのケース：MBTの実践例
- グループセラピーの重要性
- パーソナリティ障害ごとの適応とMBTの基本原則
- 精神疾患へのMBTの適用
- 第11章：トラウマを経験した人のためのMBT（MBT-TF）
- 第12章：摂食障害のためのMBT
- 第IV部：さまざまな対象へのMBTの応用
- 第18章：緊急時（危機状況）におけるMBTの活用
第11章：トラウマを経験した人のためのMBT（MBT-TF）
第11章では、「トラウマを経験した人のためのMBT（MBT-TF: Mentalization-Based Treatment for Trauma）」 について説明されています。
- MBTはもともと、BPD（境界性パーソナリティ障害）の治療のために開発 されましたが、BPDの患者の多くは過去に愛着トラウマ（親や養育者との関係での深い傷や困難）を経験している ことが知られています。
- そのため、トラウマがもたらす影響を治療の中で考慮することは、MBTの基本的な部分 に組み込まれています。
過去の研究によると、トラウマの有無にかかわらず、MBTを受けた患者の治療効果に大きな差は見られませんでした。 しかし、複雑なトラウマによる特定の症状には、より丁寧な対応が必要 であることが分かっています。
トラウマをメンタライゼーションの視点で捉え直す
MBT-TFでは、トラウマの影響をメンタライゼーション（心の働きを理解する力） の視点で整理し直すことが最初のステップとなります。
トラウマに関連する4つのメンタライゼーションの課題
- 「一人でいること」の困難（孤独感や見捨てられた感覚）
- 「心の孤立」や「回避」（他者との深い関わりを避ける）
- 「恥の感覚」（自分は価値がないと感じる）
- 「エピステミック・ヴィジランス（知識に対する警戒心）」（他者からの情報を信じられない）
MBT-TFでは、これらの課題に対処するための治療アプローチが詳しく解説されています。
グループ療法としてのMBT-TF
MBT-TFの特徴のひとつは、「複雑なトラウマに対する治療としては珍しく、グループ形式で実施される」 ことです。
- グループで治療を行う理由は、「似たような経験を持つ人たちと共有することで、お互いに学び合える」 という考え方に基づいています。
- ただし、患者によっては個別のセッションを追加することも可能 です。
第12章：摂食障害のためのMBT
摂食障害 も、MBTの視点から見ると**「メンタライゼーションの発達に関連する問題」** が関係していると考えられます。
- 摂食障害は、遺伝的要因、愛着（親子関係）、幼少期・思春期の困難な経験などが絡み合って生じる と考えられています。
- MBTでは、摂食障害の症状を「社会的な自己調整の手段」として捉える ことが重要だと述べています。
MBTにおける摂食障害の治療の考え方
- これまでの摂食障害治療では、「体重」「体型」などに焦点を当てることが多かったですが、
- MBTでは、「対人関係の問題」や「社会的な不安」、それを支えているメンタライゼーションの問題 に重点を置いて治療を進めます。
第IV部：さまざまな対象へのMBTの応用
第IV部（第13章～第18章）では、MBTをさまざまな対象に応用する方法が解説されています。
MBTの適用範囲
- 第13章：子どもへのMBT
- 第14章：思春期の若者へのMBT
- 第15章：家族療法としてのMBT
- 第16章：カップルセラピーとしてのMBT
- 第17章：さまざまな環境（学校、職場など）でのMBTの応用
第18章：緊急時（危機状況）におけるMBTの活用
最後の第18章では、救急・緊急対応（Emergency Settings）におけるMBTの活用 について述べられています。
- MBTを用いた「危機対応サービスの運営方法」について、
- 「精神的な危機に陥った人の評価」 や 「適切なケアの提供方法」 について詳しく解説されています。
まとめ
この本では、MBTの基本原則から、さまざまな疾患や対象への応用までを包括的に解説 しています。
- MBT-TF（トラウマ向けMBT） は、トラウマが与える影響をメンタライゼーションの観点から整理し、グループ療法を中心に治療を行います。
- MBT-ED（摂食障害向けMBT） は、体重や体型の問題ではなく、対人関係の問題に焦点を当てた治療アプローチを取ります。
- MBTは、子ども・思春期・家族・カップル・緊急対応など、幅広い分野に応用可能な治療法である ことが示されています。
著者一覧
- アンソニー・ベイトマン（Anthony Bateman）
- ピーター・フォナギー（Peter Fonagy）
- クロエ・キャンベル（Chloe Campbell）
- パトリック・ルイテン（Patrick Luyten）
- マーティン・デバン（Martin Debbané）
