序文
パーソナリティ障害は謎めいた存在である。世界中の臨床家たちは、この捉えどころのないパーソナリティ障害の概念と治療を理解するという「聖杯」を探し求めてきた。ソニー・ジョセフ博士は、パーソナリティ障害の理解と治療という「ゴルディアスの結び目」を解き明かす。
注意欠陥障害（ADD）から動物恐怖症（zoophobia）に至るまでの第I軸臨床障害に対して普遍的に処方されてきた薬物療法は、これまで「未加工のダイヤモンド」のような未発見の治療アプローチであった。
『パーソナリティ障害』は、臨床家の診断バイブルであるAPAのDSM-IVからのスナップショットガイドラインを活用し、パーソナリティ障害を記述・定義するだけでなく、堅実で分かりやすく、覚えやすく、応用しやすい「料理本レシピ」式の治療フォーマットを概説している。
あなたが：
（1）初心者の学部生
（2）患者の現場に新たに赴任した医師またはセラピスト
（3）賢明な経験豊富な臨床家
のいずれであっても、『パーソナリティ障害』はあなたの診療技術の武器庫に不可欠な診断・治療スキルを加えるだろう。通常の試行錯誤的な発見プロセスで何年もかけて習得するかもしれないスキルを、『パーソナリティ障害』を使えば短期間で学ぶことができる。
パーソナリティ障害の概念をよりよく理解するために、私はこのような比喩を使いたい：臨床家を、絵を描いてそれに枠をつける画家に例えてみよう。画家の目標は、物語を伝え、キャンバスに表現し、枠で囲む——つまり概念を分析し、ある意味で診断し、所見を報告することである。これにより、鑑賞者は画家が主題について知り、感じていることを理解できる。パーソナリティ障害の患者を評価する臨床家も同様に、分析、診断、所見の報告という目標を持っている。臨床家は絵を描き、診断という枠で囲むのである。パーソナリティ障害は独特でかなり複雑な診断的ジレンマを表しており、すべての臨床家は、パーソナリティ障害患者の問題を正しく描き、枠で囲み、診断するよう努める。
パーソナリティ障害の特異性は、それが臨床障害や疾病実体ではないという点にある。それは、複数の感情的アクセサリーで飾られた、織り交ぜられたパーソナリティの布地の複雑な混合体である。それは多様で多数のパーソナリティ特性とパターンのコラージュを表し、その人物が世界に提示する本質そのものを形成している。それはその人物と共に歩み、影のように、その人物の存在するあらゆる場所、あらゆる瞬間に付き従う。臨床家がラベルを貼らなければならないのは、まさにその影、そのコラージュなのである。パーソナリティ障害は謎めいており、臨床家は、目の前に現れた特定のパーソナリティ障害に正しい診断ラベルを貼り付けるという重大な試練に直面するのである。
序文（続き）
実際のところ、パーソナリティ障害を特徴づける長期的かつ生涯にわたるパターンと特性の連続体を輪郭づけ記述するには、往々にして複数回の診察が必要となる。10人の臨床医がパーソナリティ障害患者の診断を下す場合、「診断保留」や「第II軸診断なし」、「特定不能のパーソナリティ障害（PD-NOS）」を含め、10通りの異なる診断名がつく可能性がある。
優れた技術（Skill）、知識（Knowledge）、教育（Education）、専門性（Expertise）、訓練（Training）、指導力（Teaching）——頭文字をとって「SKEETT」——を備えた臨床医であれば、通常、合理的に正確なパーソナリティ障害診断を導き出せる。目標が達成され診断が確定した時、臨床医は患者の状態の背景にある概念を理解し分析するための必要な心理的洞察力を有していることを示したことになる。つまり、臨床医は絵を描き、枠で囲んだのである。
ソニー・ジョセフ博士の『パーソナリティ障害』は、謎めいたパーソナリティ障害の診断と分類を分析する「魔法の精霊アシスタント」を提供する。さらに、この書籍は物語の後半部分——無償で！——をも与えてくれる。著者は『マークマニュアル』や『PDR（医師向けデスクリファレンス）』、『ボブ・ビラのこの古い家』、『アウトドアマンの修理マニュアル』、『ヘロイーズの生活の知恵』のようなレシピ式の実用書を執筆した。これは私が精神医学分野で目にした中で最高の「ハウツー本」、いや「修理マニュアル」である。
ジョセフ博士は読者を完全なる旅へと誘う——スタートの号砲と共に：（1）第一部第一章（パーソナリティ障害：総合的な臨床概念）から始まり；（2）12の個別パーソナリティ障害章（3クラスター、特定不能タイプ、および一般身体疾患によるパーソナリティ変化）を経て；（3）第二部第14・15章（新世代抗うつ薬と新世代抗精神病薬）という二重のゴールリボンを突破して完走するまで。
ジョセフ博士は平易な文体で執筆し、薬物治療プログラムを「1・2・3」形式のレシピとして明示している。謎めいたパーソナリティ障害とその症状を評価・治療する臨床医に対し、問題症状を軽減する革新的で創造的、かつ簡潔実践的な薬物治療レジメンを提示している。
この書籍はパーソナリティ障害という複雑な主題に関する知識獲得のアルファ（始源）でありオメガ（終極）である。パーソナリティ障害診断を正しく下すための新規かつ説得力ある洞察を提供する。診療室に携行せずにはいられない一冊だ！
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序文
パーソナリティ障害は、うまくいっても治療が難しいとされ、最悪の場合は「不治の病」とすら考えられてきた。実際、パーソナリティ障害は精神医学における「禁句」に最も近い存在である。経験豊富なメンタルヘルス臨床家は、しばしば軽蔑的なニュアンスを伴ってパーソナリティ障害の診断が下されるのを耳にする。
精神科看護師、精神科医、心理学者、その他のメンタルヘルス専門家がパーソナリティ障害患者に対してアンビバレントな態度を取ることは公然の秘密であり、これはおそらく挫折感と無力感から生じている。例えば「彼女は境界性」「あの男性は反社会性」「彼は自己愛性」といった表現が、医療従事者によって日常的に用いられている。まるでパーソナリティ障害を持つこと自体が軽蔑に値するかのようだ。
一般的に、パーソナリティ障害の治療は第I軸障害ほど効果的ではないと考えられている。伝統的に、長期にわたる心理力動的で集中的な精神療法が最も成功の可能性が高いとされてきた。パーソナリティ障害が第II軸に分類されたことで、これらの障害が重要度の低い、臨床家が我慢すべき「臨床的な厄介者」であるという認識が永続化してしまった。特にプライマリケア医は、パーソナリティ障害の診断と管理に関する実践的な経験がほとんどない。
本書は、パーソナリティ障害を第I軸障害と同様に扱い、建設的な医学的・生物学的アプローチで治療する方法を提案する。各パーソナリティ障害を構成症状に分解し、それぞれに対して選択された薬理学的製剤を用いて個別に治療を施す。著者自身、過去にパーソナリティ障害を示唆する症状を持つ患者を治療する中で不快感と挫折感を味わってきた。しかし現在では、これらの障害を構成症状に基づいて概念化することで、最も治療困難なパーソナリティ障害に対しても希望と方向性、コントロールを臨床家に提供する選択肢が生まれている。
選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、オランザピン（ジプレキサ）、リスペリドン（リスパダール）、クロザピン（クロザリル）などの優れた薬剤が近年利用可能になったことが、この画期的な変革の主要因である。本書では、各パーソナリティ障害の特徴的な構成症状に対して、薬物戦略と投与量が提案されている。現在治療法のない症状に対処する臨床技術についても論じられている。例えば、反社会性パーソナリティ障害の特徴である良心の欠如に対する医学的治療法は存在しないが、怒り、敵意、易怒性、衝動性など他の症状には比較的有効な治療法が存在する。この例では、患者、家族、紹介元に対し、良心の欠如やそれに伴う嘘、窃盗、他人の利用や傷害といった行動に対する医学的治療法は現時点で存在しないが、他の関連する特定症状に対しては治療が可能であることを説明できる。ほとんどの他のパーソナリティ障害は、程度の差こそあれ、構成症状に対処するさまざまな薬剤をバランスよく使用することで効果的に治療可能である。
本書で概説されている臨床技術の実践的応用を説明するため、すべてのパーソナリティ障害に関する実際の臨床症例が提示されている。これまでの文献の多くは、症状に詳細に焦点を当てたり、実践的な薬理学的推奨事項を提供したりしていなかった。様々な臨床像において、特定の薬剤と投与量の推奨を含め、治療可能な症状が議論されている。特定の症状を標的とした実践的で即時の介入に重点を置くこのアプローチは、管理医療環境において特に有用であると考えられる。これらの臨床症例は、パーソナリティ障害治療における向精神薬のバランスの取れた正しい使用法を学びたい医師やメンタルヘルス専門家に「実践的な」感覚を与えるだろう。
症例選択の基準
本書で紹介する症例は、以下の診断・治療上の課題を明らかにするために選定されました：
- 症状分析
- 症状に焦点を当てた治療
- 複数薬剤の合理的使用と投与戦略
- 単純な方法から複雑な手法に至る治療範囲
- 自殺リスク
- 外来治療と入院治療
- 治療失敗例
- 患者管理を成功させる臨床技術
患者の身元は当然ながら秘匿化され、守秘義務が遵守されています。臨床経歴、治療経過、薬物投与量、治療結果はいずれも実例です。各パーソナリティ障害間で症例数に偏りがあるのは、例えば強迫性パーソナリティ障害、統合失調型パーソナリティ障害、境界性パーソナリティ障害などが、回避性パーソナリティ障害や自己愛性パーソナリティ障害に比べて臨床現場で圧倒的に多く遭遇するためです。したがって、強迫性、境界性、統合失調型パーソナリティ障害の症例が他の障害より多くなっています。
症例構成について
50の臨床症例には、DSM-IVに記載された各パーソナリティ障害の症例が少なくとも1例ずつ含まれています。各症例の最初の段落では、患者面接、補足情報、精神状態検査、場合によっては心理検査結果から得られた主訴と症状を要約しています。本書の主要テーマが「症状焦点型治療」と「治療ガイドライン」であるため、詳細な病歴情報や精神状態検査の項目は意図的に省略されています。
患者は通常、精神医学的訓練を受けていない限り、「妄想や猜疑心」「感情不安定性」「奇妙な行動」「自殺念慮」「共感欠如」「解離性エピソード」「関係念慮」「軽躁状態」「強迫的傾向」といった臨床用語で自らの症状を表現しません。これらの表現は、前述した複数の情報源を検討した後に導き出された結論として、患者の病歴に記載されています。多くの場合、症例履歴の最初の段落にまとめられた情報は、一定期間にわたる複数回の診察後に得られたものです。さらに、紹介元のセラピストからも相当量の経時的情報を得られる場合があります。
精神科評価の特徴として、患者が初診時に全ての情報を開示しないことが挙げられます。臨床医と信頼関係を築いた後で、より多くの情報を提供する傾向があります。これは特に、経時的な病歴が必要な第II軸障害の患者や、自殺・殺人念慮、身体的・性的虐待歴などセンシティブな症状を有する患者において顕著です。
症例解説の特徴
各症例は「考察」セクションで締めくくられており、症例で浮き彫りになった重要な概念に直接または間接的に関連する診断上・治療上の課題が議論されています。ほぼ全ての考察は実践的な臨床焦点を持っています。本書の症例を読むと、パーソナリティ障害が容易に治療・管理できると誤解する可能性がありますが、実際にはパーソナリティ障害患者の診断・治療・管理は最も困難な課題の一つです。選ばれた症例は治療が成功したケースであり、多くの患者はここまでの治療反応を示さず、全く反応しない場合もあります。
薬剤に関する注記
臨床症例のほとんどは1996年以前の患者ファイルに基づいており、オランザピン（ジプレキサ）、ミルタザピン（レメロン）、ラモトリギン（ラミクタール）などの新規薬剤が使用可能になる前の症例であるため、これらの薬剤は実際に処方された薬物として症例に含まれていません。新規薬剤の中でも、著者は1996年10月に導入された新規非定型抗精神病薬オランザピン（ジプレキサ）の効果に特に感銘を受けています。オランザピンとリスペリドン（リスパダール）は、従来の抗精神病薬に比べて副作用プロファイルが大幅に改善されているため、現在第一選択薬として推奨されています。これらの臨床的特徴（利点と欠点）については第15章で詳細に説明しています。
読者対象と前提知識について
診断および治療概念についてはかなり高度なレベルで議論されているため、読者には基礎的な精神医学的診断や向精神薬に関する知識があることを想定しています。本書は主に以下の専門家を対象に執筆されています：
- 開業精神科医
- 精神科研修医
- プライマリケア医
また、以下のメンタルヘルス専門家や医学生にも関連性と有用性が見出せる内容です：
- 臨床心理士
- ソーシャルワーカー
- カウンセラー
- 精神科看護師
- 精神医学を専門に考えている医学生
薬剤情報の出典について
新世代抗うつ薬（SSRI）、リスペリドン、オランザピン、セルティンドール、クロザピンに関するセクションは、著者が1997年に執筆したより広範な書籍『Symptom-Focused Psychiatric Drug Therapy for Managed Care』から転載しています。現在使用されている他の向精神薬の実践的臨床プロファイル、副作用、および副作用管理については、同書を参照することができます。
治療アプローチの基盤
本書で説明されている「症状焦点型パーソナリティ障害治療」の技術、薬物戦略、および臨床ガイドラインは、主に著者の蓄積された臨床経験に基づいており、科学的に検証された事実というよりは「臨床の芸術と知恵」を表している可能性があります。本書の事実情報をまとめるために参照した情報源は参考文献一覧に記載されています。
精神療法の重要性
最適な治療結果を得るためには通常、精神療法が必要です。著者は、精神療法による効果が薬物療法で症状が十分にコントロールされた場合にのみ、大幅に増強されるばかりか、時として可能になるだけだと確信しています。本書では主にパーソナリティ障害の医学的/薬理学的管理について議論しているため、薬物治療の各議論において精神療法的アプローチの利点には具体的に言及していません。ただし、パーソナリティ障害を含むすべての精神疾患の包括的治療において、精神療法が重要な役割を果たすことは理解されています。
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第1章
パーソナリティ障害：全般
臨床概念
今日のメンタルヘルス界では、パーソナリティ障害は長期的な心理療法でなければ治療できず、精神分析、精神分析指向の心理療法、および集中的で長期的な行動の再構築/再訓練が、ほとんどのパーソナリティ障害に対する好ましい治療技法であるという信念が一般的です。さまざまな新しい精神薬理学的薬剤の出現と薬物の組み合わせの賢明な使用により、広範な臨床経験に基づく著者の信念では、現在私たちがパーソナリティ障害と呼んでいるもののほとんどは、その構成要素となる症状が解読されれば、さまざまな成功度で治療可能です。症状の構成が理解されれば、特定の症状に対処する薬物の組み合わせを特定することができます。
パーソナリティ障害はDSM-IVに従ってAxis II障害として診断され、一般的に他の医療専門家には混乱を招きます。パーソナリティ障害は永続的または慢性的であり、精神分析指向の心理療法や精神分析による構造的なパーソナリティの変化以外は効果がないという含意があります。パーソナリティ障害に対するこのような絶望的な態度は、SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、非定型抗精神病薬、クロミプラミン、そしてまだ導入されていない他の薬剤などの新しい種類の精神科薬の出現以前の数年前には、おそらく正当化されていました。非精神科コミュニティにおけるパーソナリティ障害に関する誤った情報の蔓延は、そのような障害をAxis IIの地位に追いやることによって促進されています。パーソナリティ障害の大部分は治療不可能であるという広く信じられていた考えはもはや有効ではありません。不変のパーソナリティ特性と特徴と考えられていたもののほとんどは、現在ではさまざまな薬物または薬物の組み合わせによって修正可能です。
精神科研修は現在、より大きな程度で、患者の機能不全の思考、感情、認識、行動を、脳の化学とは独立して存在する症候群としてではなく、脳によって媒介される症状として理解することに向けられなければなりません。性格、態度、良心、思考、認識、感情などの人間の特性や機能は脳によって媒介されます。これは魂、精神、心、心といった概念を無効にするわけではなく、それらは世界において適用性を持っていますが、目標が医学的または精神医学的であり、哲学的、宗教的、詩的、または比喩的でない場合には曖昧さをもたらすのみです。臨床医は脳損傷後に見られるパーソナリティの変化の一般性を証明するでしょう。これは解剖学的脳構造の変化がパーソナリティに影響を与えることを示しています。したがって、脳損傷のない人々は、異なる神経伝達物質系に作用する薬物によって変更可能な機能的脳特性に依存していると結論付けるのは妥当な推論のように思われます。
精神分析が成功する可能性を持つには通常数年の治療作業（かなりの費用）がかかり、人間の寿命や競争の激しい心理療法市場を考えると、このプロセスは非効率的です。薬物の組み合わせを慎重に使用すれば、個人のパーソナリティの症状を軽減することができ、これは心理療法の最終目標です。薬物療法に関連するコストと時間も、心理療法的アプローチと比較してはるかに少ないと予想され、薬理学的アプローチはより効率的であり、したがって症状の解決と時間の節約において患者にとってより即時的に有益です。しかし、序文で言及したように、患者に効果的なケアを提供するためには、症状以上のものに対処する必要があります。心理的葛藤、洞察力の欠如、判断力の低下、関係の問題、社会的欠陥、およびその他のさまざまな心理社会的問題は薬物に反応せず、最適な介入のためには心理療法を必要とします。したがって、パーソナリティ障害を含む精神障害を治療する理想的なアプローチは、症状の治療に薬物の使用を主に依存し、症状を引き起こしたり症状によって引き起こされたりする可能性のある心理社会的問題や葛藤に関連する作業に心理療法を使用することです。どちらかのアプローチだけを使用した治療は、不完全で成功率が低い可能性があります。
症状が幼少期や思春期初期から存在することによって染み付いている場合、それは特性と表現され、それによって変化に対してかなり抵抗力のあるパーソナリティ特性と考えられます。例としては、感情の不安定さ、気分の変動、強迫性、社会的引きこもり、誇大性、依存性、誇張された感情、疑い深さ、感情的な敏感さ、衝動性などがあります。すべての特性や症状はおそらく脳内に相関物を持ち、制御機構の複雑さは症状によって異なります。これらの制御機構の多くは現時点では正確には理解されておらず、完全な特徴付けを拒むほど十分に複雑かもしれません。
アルコールの影響により脆弱な制御が阻害されると、その結果は劇的で、一次過程思考によって媒介されます。例えば、反社会性パーソナリティ障害を考えてみましょう。これは一般的に、すべてのパーソナリティ障害の中で最も治療困難とされています。反社会性パーソナリティを持つ個人は、良心の欠如、道徳性の障害、そして自分の行動の否定的な結果から学ぶ能力の欠如があるとされています。現在、良心や道徳性といった概念は、広範で定義が難しいものですが、主に皮質機能であり、他の動物と比較して人間ではより高度に発達していると考えられています。内部制御や抑制といった操作的概念を用いて、より抽象的な良心と道徳性の概念を表すことができ、それによってより広い概念をより明確にし、介入しやすくすることができます。経験や結果から学ぶことの障害は、反社会性パーソナリティ障害のもう一つの側面であり、おそらくまだ未知の脳の機能障害の結果であり、内部制御と抑制の欠如につながります。脳の機能的欠陥は、最終的には何十億ものニューロンとその神経化学的・電気生理学的特性で構成される構造内に相関物を持たなければなりません。知覚、学習、思考、推論、抑制、良心、道徳性、内部制御、アイデンティティ、感情、判断などの機能はすべて、脳の統合過程によって制御されています。抑制効果と興奮効果の最適なバランスが、上記の機能を改善する可能性があります。反社会的な人々では、抑制効果がすでに弱い状態にあり、アルコールや鎮静剤などの脱抑制薬は、以前は抑制されていた行動が完全に表出されるほど抑制を取り除きます。多くの凶悪犯罪は、実際には感受性のある個人におけるアルコールや薬物の脱抑制効果の下で実行されています。高度に抑制された人々は、抑制の一部を緩和するためにアルコールが役立つと感じています。アルコールはこの目的のために意図的または無意識的に使用されます。アルコールは行動的相関物をもたらす脱抑制効果を持ち得るため、反対または抑制効果を持ち、二次過程思考を促進する薬物を開発する可能性を支持する強力な論理を提供します。脳に対してより複雑な効果（そのほとんどは望ましくない）を持つ他の一般的に乱用される薬物が存在します。例えば、マリファナ、コカイン、LSD、さまざまな麻薬などです。（この文脈では、おそらく最も中毒性が高く、最も一般的に使用される薬物の一つであるニコチンが、大部分において中枢神経系に有益な効果を持っているにもかかわらず、主に他の器官系、特に呼吸器系への危険な影響のために不健康と考えられていることは興味深いことです。）
この著作は中枢神経に作用する薬物の神経化学的、神経生理学的、行動的影響に関する論文ではないため、この議論の目的は中枢神経作用薬が行動に及ぼす全般的な影響について簡潔に説明することを意図しています。明らかに、脳によって媒介されるアルコールと行動の関係は非常に複雑です。
臨床経験から、私はアルコールやその他の薬物だけでは人々が犯罪行為に従事する原因とはならないが、アルコールやその他の中枢神経作用薬は感受性のある個人における素因を明らかにする可能性があると結論づけています。アルコールやその他の処方薬または非処方薬が人々に犯罪を犯させるという法的議論は、法的に受け入れられる可能性があり、したがって適切な法的防御となるかもしれませんが、精神医学的には有効でも受け入れられるものでもありません。そのような議論は、犯罪行為の唯一の正当化として臨床医に受け入れられるべきではありません。類似しているが全く異なるシナリオは、薬物や様々な病気によって引き起こされる真の譫妄の状況下での犯罪行為でしょう。例えば、譫妄が被害者の存在自体についての人の認識を曖昧にした場合、致命的なひき逃げ自動車事故のケースでは医学的判断が重要な要素となるでしょう。
私たちの行動、思考、感情、認知プロセスが—たとえそのパターンが幼少期、思春期、または若年成人期に起源があり、時間を超えて広範かつ安定していたとしても—脳によって制御されていることは明らかです。したがって、パーソナリティが脳によって制御されているならば、脳機能に影響を与える介入は、私たちがパーソナリティと表現するものを修正する可能性を持っています。もし特定の薬物や薬物併用療法がパーソナリティ特性を効果的に改善するならば、何百万人（患者とその影響を受ける人々の両方）にとって有益ではないでしょうか？臨床経験から、私はほとんどのパーソナリティ障害が少なくとも部分的に薬物で治療され改善できると確信しています。
パーソナリティ障害を成功裏に治療するために、全般的な記述は治療可能な要素へと導くためにのみ有用です。存在する症状の個別の組み合わせを注意深く系統的に引き出し、決定する必要があります。精神薬理学的治療の目標は、脳内の神経化学的プロセスを修正することによって、機能不全の行動、態度、知覚、思考、感情として定義される症状を排除することです。一般的な診断用語は有用な固定観念であり、専門家間のコミュニケーションには重要ですが、特異性に欠け、個々の患者の治療を決定する能力がありません。薬物または薬物の組み合わせを選択するために、最も重要な課題は患者が経験しているすべての構成要素となる症状を特定することです。
ほとんどのパーソナリティ障害患者の問題の一つは、彼らからこの情報を得ることがほぼ不可能であることです。多くの場合、(1) 患者は機能不全の症状を認識していない；(2) 行動を忘れている；(3) 症状を最小化または否定する；あるいは (4) これらの特性や症状をとても長い間持っていたため、それらが生まれつきのパーソナリティの一部であり、したがって正常であるか治療不可能であると信じています。
重要な他者からの情報は、症状の完全なリストを得るのに有益です。大多数のケースでは、近い家族や患者をよく知る人からの説明はより啓発的であり、患者から得られた情報よりも価値があります。このため、患者が精神科的評価のために来院するとき、患者をよく知る別の人からの付随情報を持つことは常に役立ちます。例えば、真に妄想的な患者は、自分が妄想的であることを認める洞察力がありません。彼らが強制の下で臨床医に来る場合、彼らの訴えは不安、抑うつ気分、不眠などである可能性が高いです。重要な他者からの付随情報を得ることの利点は初期の精神科的評価に限定されません。なぜなら、医師は患者の行動に関する重要な追加のフィードバックを得るため、その後の訪問中にも付随的なインプットが役立つからです。
最初の数週間の間に薬物による微妙な改善は患者には知覚されないが、他者によって気づかれるというのはよくある観察です。これは特に、最初の訪問中にあまり開示的でない青年、特に妄想的または反社会的傾向やパーソナリティ障害の症状を持つ青年に当てはまります。私は、両親が以前に患者を診た医師が彼らから情報を得ることも、フィードバックを与えることもしなかったと訴えた青年患者の多数のケースを見てきました。私はこのアプローチが、臨床医と青年患者の間の治療同盟、ラポート、信頼を確立し維持するという望ましい目的のために臨床医によって実践されていると推測します。しかし、症状に焦点を当てた介入では、詳細で具体的かつ徹底的な臨床情報を得ることを犠牲にしてラポートを求めるべきではありません。青年の治療における私の経験では、患者が、患者からの直接的な情報と可能な限り多くの情報源からの付随情報の助けを借りて徹底的な臨床評価が行われたことを認識すると、通常ラポートが続きます。治療同盟は、臨床医が状況の操作を許していないという青年の認識によってさらに強化されます。誤解を招くまたは不完全な情報に基づいた治療同盟は脆弱です。患者が答えを与えない、または回避的な答えを与える場合、臨床医が親または重要な他者に向き、可能な限り多くの病歴を得て、評価を行い、得られた情報に基づいて治療を提案することが重要です。ラポートと協力は、ほとんどの場合、自然に続きます。これらの臨床原則は成人にも適用可能であり、特にパーソナリティ障害の症状や反社会的または重度に障害のある患者に対処する際に適用されます。これらの患者のほとんどが家族、配偶者、雇用主、弁護士、または裁判所からの圧力の結果として臨床医のもとを訪れるため、「私は一生このようにしてきた」というような発言を聞くことは珍しくありません。これは行動が正常であり、治療が必要ないことを暗示しています。例えば、高血圧の個人が自分の高血圧について同じ発言をする場合、不合理性を認識する方が容易です。家族も時には「彼/彼女はいつもこのようだった」または「私たちは今、彼/彼女の習慣に慣れている」といった発言で同じ考え方を反映しています。長年の機能不全の行動でも臨床的介入によって満足に改善できることを、患者と家族の両方に教育することは臨床医の責任です。
ほとんどのパーソナリティ障害では、心理療法、薬物、法的介入を使用して症状を改善することができます。理想的な治療技法は、薬物の賢明な使用と、行動療法、認知療法、グループ療法、精神分析などのさまざまな形を取ることができる心理療法の組み合わせです。
本書の主な目的は、治療の薬物成分がどのように役立つかを詳細に説明し、パーソナリティ障害の症状の効果的な治療にどのように薬物を使用できるかを説明することです。薬物治療の強調は、薬理学的治療が患者を助けるために必要なすべてであることを意味するものではありません。すべての患者はある程度心理療法的介入から恩恵を受けるでしょう；それは強く推奨されます。しかし、薬物は精神分析を追求する患者にとっても非常に有益です。心理学的、生理学的、医学的原則、および私の臨床実践の結果に基づいて、私の意見では、患者は薬物によって症状が改善されると、精神分析を含む心理療法的介入からより多くの恩恵を受けることができます。
薬物介入に関連する潜在的な問題の一つは、一部の患者が症状から著しい緩和を達成すると、心理療法を含む治療を継続するモチベーションがなくなることです。患者が自分の改善が心理療法によるものだと信じている場合、彼らは薬物を中止する可能性が高く、その逆も同様です。薬物による改善は、通常より多くの努力とより多くの時間を要する心理療法の効果よりも、最初はより明白であるため、薬物が効果的であれば、心理療法を追求する意欲が減少すると予想するのは妥当です。実際、薬物から著しい改善を達成した後、心理療法を中止することを決めた患者の多数の症例があります。苦痛が治療を求めるまたは継続する主要な原動力を作り出すと推測できます。苦痛を軽減するために薬物が使用される場合、心理療法を追求する意欲はかなり急速に減少します。心理療法が唯一の治療様式として使用される場合、心理療法はほとんどの場合、結果を生み出すためにより多くの努力と時間を要するため、薬理学的アプローチと比較して、治療（心理療法）を継続する意欲はより長期間残りやすいでしょう。
二つの異なる治療アプローチが症状の解決を達成しようとする質的な違いがいくつかあります。薬理学的アプローチは主に、抗生物質が細菌感染を治療するように、またはアスピリンが痛みや発熱を治療するように、症状をかなり直接的に治療しようとします。その際、（医学的な例を続けると）不衛生、病気の他者への曝露、ストレスの増加、過労など、症状や病気を引き起こした可能性のある要因を変えようとすることにはあまり重点を置きません。病気が急性になると、病気の急性期を治療するために予防的な方法を使用しようとしても効果がありません。さらに、症状がかなり迅速に治療されない場合、未治療の発熱が脱水、弱さ、発作、譫妄を引き起こす可能性があるなど、他の合併症を引き起こす可能性があります。
急性疾患が制御された後、さらなるエピソードを防ぐために予防技術が重要です。心理療法は、(1)人々が個人内、対人関係、または他の葛藤を解決するのを助け、(2)人々が自分自身を理解するのを助け、より大きな感情のコントロールにつながり、(3)さまざまな対処メカニズムを教えることでストレスを管理するのを助けることによって、より縦断的な意味で症状を改善します。これらの心理療法的な利点は、急性疾患を持つ患者の症状を徐々に改善し（患者が危機状態に悪化しない限り）、少なくとも理論的には、将来症状が発生するのを防ぐかもしれません。精神分析は歴史的に、人のパーソナリティ・ダイナミクスを再構築することを試み、それによってパーソナリティをより機能的で健康的な方向に変えようとし、精神分析をはるかに野心的かつ包括的なものにしています。精神分析または他の技術によるパーソナリティの構造的または機能的変化の最終目標は、苦痛を伴う症状を治療することです。症状の解決なしには、パーソナリティの構造的またはその他の変化は患者にとって価値がありません。理想的にはすべての治療の最終的な目的は、苦痛を伴う症状を改善するだけでなく、将来症状が現れるのを防ぐことでもあります。人々は、薬理学的であれ心理学的であれ、単に治療のために治療を求めるわけではありません。患者が苦痛を感じているか症状がある場合に治療が求められます。
精神分析は、その目標において包括的ですが、特に薬物使用を好む短期的介入に重点が置かれている現在、大多数の患者の手の届かないところにあります。薬物治療を追求する患者の脳と心理療法を求める患者の脳の間に質的な違いはなく、脳は同じ神経化学的プロセスによって制御されているため、補助的な薬物は理論的には精神分析中の人（これは心理療法の最終形態と考えられ、伝統的に薬物を好まない）にとっても有益です。このトピックを長々と議論する理由は、多くの伝統的な心理療法士が持つ二極化され具体的な考え方が神経化学または実際の臨床経験において根拠がないことを臨床医に強調するためです。
1990年代初頭における副作用プロファイルが改善された薬物の出現により、臨床医は症状を呈するすべての患者に対して薬物治療を検討しながら、普遍的に有益となり得る心理療法を提供することが事実上必須となりました。薬物と心理療法を組み合わせる利点は、症状の解決がはるかに効率的であり、どちらかの技法が単独で使用される場合に比べて再発の可能性が少ないことです。固有の特性のため、薬理学的技法と心理学的技法の間には作用発現の違いがあり、薬理学的技法は心理学的介入よりも早く症状を緩和します。これらの臨床観察に基づき、薬物を心理療法の開始と同時またはそれ以前に開始し、最後の手段としないことが提案されます。最近利用可能になった薬物の安全性と有効性の向上を考慮すると、患者に対する薬物療法を検討しないことは、近い将来、患者に対する心理療法を検討しないことが最適とは言えない治療と見なされる可能性があるのと同様に、標準以下の診療を示唆する可能性があります。症状を迅速に緩和する薬物の比較的即時的な利益を考えると、治療の初期段階では薬物介入を優先する場合があるかもしれません。
治療の初期段階における薬物のより大きな効果は、治療のさまざまな段階および異なる診断において異なる重要性が帰属される場合を除いて、治療の全過程において薬物や心理療法をより重要またはより重要でなくするものではありません。極端な例を挙げると、顕著に精神病的な患者は心理療法よりも緊急の薬物管理を直ちに必要としますが、最終的には最適な改善を得るために維持薬物と心理療法の組み合わせから恩恵を受けるでしょう。明らかに、薬物のみでうまくいく稀な患者や、心理療法のみでうまくいく稀な患者もいますが、患者の大多数は上記のような個人差があっても、薬物と心理療法の最適な組み合わせから最大限の恩恵を受けるでしょう。
実際上の考慮事項により、特定の患者が最適な治療を受けることが妨げられる場合があります。例えば、薬物に非常に敏感な患者における薬物副作用、精神薬理学的薬剤と有害に相互作用する併用薬または医学的問題、コスト、時間的要求、または心理療法を妨げる遵守不良などが治療選択肢を左右する可能性があります。それにもかかわらず、薬物療法と心理療法の組み合わせの相乗的な利益に関する一般的な説明は依然として有効です。
ある特性が長期にわたり成熟期に表現される場合、それはそれ自体が、問題の特性が主に体質的であり、したがって生物学的に媒介されていると疑う強い理由であり、生物学的介入に適していることを意味します。慢性的だが機能不全の特性（または症状）を特徴とするパーソナリティ障害の場合、明らかに物理的基盤を持つ症状を治療するのと同じように治療を試みることは理にかなっています。何らかの理由で、パーソナリティ障害に見られるような長期的な症状は生物学的技法に適していないという神話が永続化してきました。したがって、多くの精神科医や医師はパーソナリティ障害を薬物で治療しません。しかし、心理社会的ストレス要因によって引き起こされる類似の症状は、日常的に薬物で治療されています。純粋に論理的な観点から言えば、生物学的アプローチに反応する可能性がある症状があるとすれば、それはパーソナリティ障害の症状（その体質的起源による）であり、おそらく心理社会的ストレス要因によって引き起こされる症状よりもそうかもしれません。すべての症状は、機能障害を引き起こす場合、最も効率的で最も効果的なアプローチを使用して治療されるべきです。
精神障害の患者に対処する精神科医療従事者やメンタルヘルス臨床医の間には敗北主義的な感覚があります。入院患者を治療する臨床医なら誰でも、敵対的、怒りっぽい、悲観的、依存的、侵入的、退行的、そして不平不満を言う患者は、パーソナリティ障害を持つと表現されることを知っています。同様に、複雑または対応困難な患者もパーソナリティ障害を示していると分類されます。パーソナリティ障害を持つ患者の機能不全的な態度や行動は改善に対して抵抗性があるとみなされるため、そのような行動は治療の焦点にならないことがよくあります。DSM-IVでパーソナリティ障害を引き続き第II軸の位置づけにしていることは、精神科以外の医療専門家にとって混乱を招くだけでなく、これらの障害が良くても治療が困難で、最悪の場合は避けるべきだという神話を払拭するのに役立っていません。本書で主張される意見は、広範な臨床経験に基づき、ほとんどのパーソナリティ障害は薬物療法と精神療法の組み合わせで治療可能であり、より多くの薬物選択肢が利用可能になるにつれて、判断力のある薬物使用がますます重要な役割を果たすというものです。ほとんどの第II軸障害を第I軸障害と同じように積極的かつ系統的に治療する時が来ています。
臨床経験によれば、すべてのパーソナリティ障害の中で最も治療不能とされる反社会性パーソナリティ障害を構成する症状の一部でさえ、薬物で改善することができることが示唆されています。DSM-IVに記載されている各パーソナリティ障害の可能性のある症状相関について議論し、具体的な薬物の組み合わせと概算の投与量が提案されます。精神科の薬物を服用しているほとんどの患者には精神療法が有益であることは理解されています。これは各パーソナリティ障害の議論において前提とされます。本文の残りの部分は、症状の同定とその薬物管理に焦点を当てます。
本書の中心テーマは、特性が現れた年齢に関係なく、またそれらが人の長期的な機能の典型であるかどうかに関係なく、パーソナリティ特性の症状相関の勤勉な概念化と同定を促進することです。パーソナリティ障害は、機能不全の心理的または行動的パターンが持続的、広範、柔軟性がなく、苦痛を伴うものから成ります。これは、これらの行動が治療できない、または治療すべきでないことを意味するのでしょうか？非精神科医学専門分野からの例を挙げると、身体障害が先天的であるという理由だけで治療されないでしょうか？障害が発見された時点で介入が可能であれば治療され、または将来介入が可能になった時点で治療されるでしょう。5〜6年前まで、パーソナリティ障害に対する薬物介入の選択肢は限られていました。最近の興味深い新薬の登場により、この見通しは変わりました。この臨床マニュアルの目的は、医師、精神科医、およびその他の臨床医に、パーソナリティ障害に苦しむ患者の生活を改善するための現代的な薬物治療を提供するよう奨励することです。
DSM-IVはパーソナリティ障害をクラスターA、B、Cの3つのクラスターに分類しています。クラスターAには妄想性、分裂病質、および統合失調型パーソナリティ障害が含まれます。クラスターBは反社会性、境界性、自己愛性、および演技性パーソナリティ障害から成ります。クラスターCには回避性、依存性、および強迫性パーソナリティ障害が含まれます。
一般的な診断と治療の概念
DSM-IVによるパーソナリティ障害の一般的な診断基準は以下の通りです：*
- 機能不全的で広範囲にわたり、異常な思考、態度、行動のパターンが存在し、少なくとも以下の領域の2つにおいて現れます： a. 認知 b. 感情 c. 対人関係 d. 衝動コントロール
- そのパターンは思春期または初期成人期までに明らかとなり、安定していて持続的です。
- パーソナリティパターンは他の精神障害によるものでも、違法薬物、医薬品、または一般的な医学的状態によるものでもありません。
パーソナリティ障害に現れる主要な異常領域の検討によると、これらは様々な第I軸障害で障害される領域と同じであることがわかります。例えば、精神病は主に認知領域に影響し、二次的に感情と対人関係の領域を損なわせ、躁病はこれらすべての領域に影響し、注意欠陥障害は主に認知と衝動コントロールに影響します。違いは典型的な発症年齢、慢性度、重症度、および広範性にあります。これらの各次元について以下に簡単に説明します。
発症年齢
パーソナリティ障害の症状は一般的に思春期と初期成人期に現れます。反社会性パーソナリティ障害や境界性パーソナリティ障害などのパーソナリティ障害を持つ患者は、破壊的な表れにより比較的早期に臨床的な注目を浴びます。反社会性パーソナリティ障害の場合、診断基準の一つは15歳以前に発症した行為障害の存在の証拠です。行為障害（18歳以前）と反社会性パーソナリティ障害（18歳以降）は、学校の心理士や臨床医によって比較的容易に認識されます。短期的予後は良くないものの、早期診断により学校、親、そして社会的・法的機関が、個人と社会に対する障害の機能不全的影響を制限する努力の中で、さまざまな方法で患者を支援することが可能になります。
統合失調症の発症も通常、思春期と初期成人期に起こります。パーソナリティ障害と同様に、統合失調症は慢性的で持続的であり、広範囲に影響を与えます。表1.1には、さまざまな主要障害の通常の発症年齢が記載されています。
発症年齢に基づくと、パーソナリティ障害は思春期と初期成人期に特徴が現れる傾向以外に独自の特徴を示しません。表1.1は、同じ特徴を共有する他の主要な障害があることを示しています。ライフサイクルの比較的早い段階でのパーソナリティ障害の発現は、パーソナリティ障害が一般に信じられているよりも生物学的に決定される可能性が高いことを示唆しています。これが真実であれば、薬理学的介入はパーソナリティ障害の管理においてより大きな重点を置くべきです。治療が早期に開始されれば、より良い結果が期待できます。
