CT 29 行動実験（BEs）2025-4-1

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2025.04.01

第1章

行動実験：歴史的および概念的基盤

ジェームズ・ベネット＝レヴィ

デイビッド・ウェストブルック

メラニー・フェネル

マイラ・クーパー

カッジ・ラウフ

アン・ハックマン

行動実験 Behavioural experiments（BEs）は、認知療法において変化をもたらす最も強力な方法の1つです。それらは治療の重要な構成要素です。広く使用されていますが、成功するためには、セラピスト側の創造性と洗練された理解が必要です。したがって、BEsについて、認知療法におけるその位置づけ、価値、またはBEsの設計と実施の実用性について、驚くほど記述が少ないのは驚くべきことです。本書は、このギャップを埋めることを目的としています。

この最初の章の目的は、認知療法におけるBEsの位置づけと役割を概念化するためのいくつかの基盤を提供することです。それは2つの部分に分かれています。最初の部分は、認知療法のレビューを提供します。治療法の発展、心理的障害の治療法としての地位、行動療法における歴史的ルーツ、およびその核心的なアイデアについて説明します。2番目の部分は、認知療法における重要な介入としてのBEに焦点を当てています。定義を提供し、科学的方法および行動療法におけるBEsの歴史的ルーツを探り、その有効性を裏付ける証拠を検証し、その影響を理解するためのいくつかの理論をレビューします。

私たちの目的は、BEsの価値についての歴史的および概念的な理解を提供することですが、現在の知識の状態では、埋めるべき大きなギャップがあることを認めています。

パート1：認知療法の概要

はじめに

認知療法は、ベックの初期の著作（Beck 1963, 1964, 1967, 1976）の出版から発展し、西洋世界で最も主要な心理療法の1つになりました（Hollon and Beck 2003）。認知モデルは、広範囲の障害に対して開発されており、アウトカム研究はその有効性を繰り返し示しています（DeRubeis and Crits-Christoph 1998; Hollon and Beck 2003）。

現在では「認知療法」について話すことが一般的ですが、実際には1つではなく、多くの認知療法が存在します（Dobson et al. 2000）。認知療法の初期の主要な理論家には、エリス（Ellis 1962）、マホーニー（Mahoney 1974）、ベック（Beck 1976）、およびマイケンバウム（Meichenbaum 1977）が含まれていました。しかし、最も広く使用され、検証されている方法は、ベックによって最初に開発されたものに基づいており、本書では、「認知療法」という用語はこの「ベック流」のものを指します。

認知療法の経験的研究への重点、その理論的基盤、および治療的介入としての首尾一貫性は、現時点では、他のどの心理療法よりも広範囲の障害に対する効果的な治療法としてよりよく検証されていることを意味しています（DeRubeis and Crits-Christoph 1998; Hollon and Beck 2003）。本書で取り上げられているいくつかの障害（例：パニック障害、社交不安症）については、それが非常に明確な第一選択の治療法です。他の障害（例：うつ病）については、他のどの治療法とも少なくとも同程度に効果的であると思われ（Hollon et al. 2002）、再発予防において持続的な効果があります（Fava et al. 1998; Hollon et al. 2002）。本書の他の多くの障害については、認知モデルは過去数年間に開発されたばかり（例：双極性障害、心的外傷後ストレス障害、精神病）、またはまだ開発中です（例：脳損傷）。しかし、いくつかの初期のアウトカム試験（例：双極性障害、心的外傷後ストレス障害）の結果は有望に見えます（Gillespie et al. 2002; Lam et al. 2000）。本書にもある程度反映されている最近の動向として、臨床医と研究者は現在、認知理論を横断的に適用し始めています（Fennell 1997; Harvey et al. 2004）。

認知療法の理論と治療的介入の完全な概要は、この章の範囲を超えています（Beck et al. 1979; Beck 1995; Dobson et al. 2000; Hawton et al. 1989を参照）。ただし、BEsの役割を理解するために必要な背景を提供する主要な要素を以下に説明します。まず、認知療法の発展とBEsの役割の両方の背景を提供するために、行動療法における認知療法のルーツを簡単に説明します。

認知療法の発展：その行動主義の遺産

20世紀前半には、精神分析とその派生が心理療法の分野を支配していました。しかし、1950年代になると、研究者たちは精神分析の理論的根拠と有効性に疑問を抱き始め（Eysenck 1952）、同時に学習理論とそれから派生した行動主義的アプローチが、心理的な治療、実践、および研究に影響を与え始めました。

行動主義的アプローチは、従来の精神分析の正統性を根本的に覆すいくつかの重要な原則に基づいていました。たとえば、次のように主張されました。

「心」は探求の正当な対象ではなかった
問題は患者の行動であり、無意識のような目に見えない（そして検証不可能な）プロセスではなかった
評価と治療の焦点は、観察、操作化、および測定できるものに当てるべきだった
行動を変える上で重要だったのは、問題の想定される起源ではなく、問題を維持している現在の要因だった
科学的方法は、関連する理論と臨床実践を開発するための正当な枠組みを提供した。理解と応用は、体系的な経験的研究を通じて最も実り多く進歩するだろう

1960年代と1970年代の行動療法の成果研究は、特に恐怖症や強迫性障害の治療において、大きな有望性を示しました。しかし、行動療法もまた、その理論的枠組みと、それが有効であった問題の範囲の両方において限界があることがますます明らかになりました（Rachman 1997）。ベック（1970年、p. 184）が「私的な経験の自己報告は他の観察者によって検証可能ではないが、これらの内省的なデータは豊富な検証可能な仮説を提供する」と宣言したとき、彼は、行動主義者が貴重なデータと理解の源である認知を無視することに不満を感じていた、ますます多くの臨床医の懸念を表明していました。

認知療法は行動療法を超えて発展し、精神分析、現象学、パーソナルコンストラクト理論、および論理療法などの他の情報源からの影響を受けましたが（Beck et al. 1979）、ベックはそれでも、科学的方法、経験的研究、および検証可能な証拠に対する行動療法の重視の価値を認識していました。彼はまた、過去の想定される原因ではなく、現在の維持要因の重要性を主張し続けました。彼は多くの治療要素（例：セッションの構成、目標設定、短期治療、段階的な課題の割り当て）を保持しました。そして、おそらく現在の文脈において最も重要なこととして、彼は行動の変化が認知と感情の変化を達成するための特に強力な手段であることを認識していました。

認知モデル

ベックおよび他の認知理論家によってなされた理論的な進歩は、人間の心理社会的および感情的な機能において認知が中心的な役割を果たすと主張したことでした。したがって、個人が自分の経験を認知的にどのように構造化するかが、その人の感情、行動、および身体的反応に大きな影響を与えるとされています。認知理論は、心理的障害は出来事そのもの（例えば、トラウマとなる出来事や、仕事や人間関係の喪失）から生じるのではなく、個人が人生経験を通じてすでに発達させてきた中核的な信念や前提の枠組みを通して濾過された、出来事に与える意味から生じると示唆しています。これは、ある人にとって職場の昇進が祝賀と興奮の原因であるのに対し、別の人にとっては失敗の可能性を表し、不安につながる可能性がある理由を説明しています。したがって、セラピストは、患者の思考、イメージ、記憶を通してアクセスできる状況の評価に特に関心があり、それが治療的変化の主要な標的となる可能性があります。

認知理論内では、認知は少なくとも2つの方法で感情、行動、および身体的反応に影響を与えるとされています。1つ目は認知の内容を通して、2つ目は認知のプロセスを通してです。認知の内容は、自分自身、他人、そして世界に対する評価、および出来事の解釈を通して、感情、行動、および生理に影響を与えます。たとえば、自分が失敗していると考えれば、憂鬱になり、イニシアチブを取るのをやめるかもしれません。認知のプロセスは、異なる処理モードを切り替える際の柔軟性の程度を通して、世界に対する私たちの経験に影響を与えます。たとえば、脅威や喪失への焦点から注意をそらすことができる程度、または反芻的な思考スタイルや、白か黒か思考に陥ってしまう程度などです（Beck et al. 1979; Nolen-Hoeksema 1991）。

ベックは、うつ病の文脈で最初の認知モデルを開発しました。『うつ病の認知療法』（Beck et al. 1979）は、画期的な治療マニュアルであり、今日でも、それが最初に書かれた当時と同様に、認知療法家を目指す人にとって貴重な基礎となっています。1980年代には、いくつかの不安障害（Beck et al. 1985; Clark 1986; Hawton et al. 1989; Salkovskis 1985）に対して認知モデルが開発され、次の10年間でさらに詳しくなり、拡張されました（Clark 1999）。1990年以降、認知モデルが開発された障害の範囲は急増しました。それらには、双極性障害（Basco 2000）、精神病（Fowler et al. 1995）、心的外傷後ストレス障害（Ehlers and Clark 2000）、摂食障害（Cooper 2003; Fairburn et al. 1999）、およびパーソナリティ障害（Beck et al. 1990; Layden et al. 1993; Linehan 1993）が含まれます。本書の多様な章は、この認知療法の拡大を反映しています。

認知モデルは通常、障害の維持に関与する認知の種類を特定します。たとえば、身体症状の破局的な誤解（例：「心臓発作を起こすだろう」）はパニック障害の中心であり、誇張された個人的責任感（Salkovskis 1999）と侵入思考の破局的な誤解（Rachman 2003）は強迫性障害の中心であると考えられています（例：「この思考を止めなければ、夫が交通事故に遭うだろう」）。各障害の主要な認知の特定は、本書の各章の核心的な要素です。それらは、これらの信念の妥当性を検証するBEsの基礎を提供します。

認知理論は、異なる種類の認知を認識しています。自動思考は、最もすぐにアクセス可能なレベルを表します。これらは、一般的に人々の心に自動的かつ意図せずに浮かんでくる思考の種類です。心理的障害に苦しんでいる場合、自動思考は主に否定的です（例：「なんてバカなんだ！」、「私は役に立たない」、「誰も信用できない」、「気を失う！」）。

次のレベルでは、根底にある仮定は、状況を超えて一般化される行動原理または規則（「どんな種類の挑戦でも受ければ、必ず失敗するだろう」）であり、状況から個人が導き出す結論（「運が良かった、見つからなかった」）と、その行動様式（「可能であれば挑戦を避ける」）の両方に影響を与える可能性があります。

根底にある仮定は、自己、他者、および世界についての永続的で包括的な信念の形をとる中核的な信念によって支えられている可能性があります。それらは機能的である可能性（例：「私は通常困難を乗り越えることができる」、「人々はたとえ時々間違っても一般的に善意を持っている」、「ほとんどの問題には解決策がある」）もあれば、機能不全的である可能性（例：「私は無能だ」、「他の人は何とかできるが、私にはできない」、「世界は危険な場所だ」）もあります。根底にある仮定と中核的な信念は、スキーマシステムの一部を形成します。スキーマは、感情的、生理的、感覚的、および行動的な要素を持つ「より深い」永続的な認知構造（例：「完璧主義者」スキーマ、「世界は危険な場所」スキーマ）であり、個人が注意を払い、記憶に保存し、記憶から想起する情報の種類を特徴的に偏らせます（例：過去の成功に焦点を当てる、選択的に間違いだけに着目する、または暴行や強盗の記録を思い出す）。

現在の目的のために注意すべきことは、機能不全的なスキーマは感情障害に対する脆弱性を高め、その維持に寄与すると考えられていることです。機能不全的なスキーマは、しばしば問題のある発達史の産物ですが、常にそうであるとは限りません（例：成人期のトラウマとなる出来事に起因する可能性があります—第9章を参照）。

認知療法における重要性が最近強調されている別の種類の信念は、メタ認知信念（Wells 2000）です。メタ認知信念とは、個人が自分の認知について抱いている信念や理論のことです（例：心配は制御不能であり、潜在的に有害であるという信念）。ウェルズ（2000）は、メタ認知システムのさまざまな構成要素（例：メタ認知知識、経験、計画、手順）を特定しており、それらが不安障害の維持に関与していると示唆しています（詳細については、この章の後半のセクション「行動実験の価値に関する理論的視点」およびウェルズ（2000）を参照）。

本書では、行動実験の文脈において、「思考」、「仮定」、「信念」、「認知」という用語がスキーマの代わりに用いられています。なぜなら、BEsの目的は、特定の信念やアイデアを検証することだからです。スキーマの概念は非常に一般化されているため、ほとんどのBEsに必要な特異性を提供できない可能性があります。

認知療法

認知療法は、上記で概説した理論的原則に基づいた、積極的、指示的、時間制限的、構造化された療法です。認知療法の実践の中心となるのは事例概念化であり、これは理論と実施を結びつけ、治療の出発点となります。概念化は、患者の困難の根底にある心理的メカニズムに関するセラピストの仮説を反映しています（Butler 1998; Persons 1993）。それは、特定の個人に対する否定的な自動思考、仮定、および中核的な信念を特定し、それらを維持するプロセスに関する仮説を示唆します。概念化は、介入のためのテクニックの選択の根拠と枠組みを提供します。セラピストと患者の間の発展的な協力関係の一部として共有され、発展します。そして、患者が自分の問題を理解し、正常化するのを助ける可能性があります。

認知療法の全体的な戦略は次のとおりです。

感情と行動の繰り返される否定的なパターンを根底で支える、役立たない認知を患者が特定し、現実検討するのを支援すること。
自己、他者、および世界に対するより肯定的な経験を生み出すことができる、新しい、より適応的な認知を開発し、検証すること。

認知療法家は、問題を維持している認知、行動、感情、および身体的反応の悪循環を断ち切り、問題の再発に対する脆弱性を軽減することに焦点を当てる場合があります。たとえば、うつ病でよく見られる悪循環は、「何をしても無駄だ」という信念から始まり、社会的引きこもりと行動の不活発につながり、気分をさらに低下させます。治療の最初の焦点は、活動レベルを上げ、否定的な思考を検証することに当てられることが多く、その後、再発予防戦略は、将来のエピソードに対する脆弱性を軽減することに焦点を当てる可能性があります。

他の形態の療法と同様に、治療関係の質は認知療法の有効性にとって中心的なものです（Beck et al. 1979; Keijsers et al. 2000）。当初から、ベックは、温かさ、共感、誠実さ、信頼とラポールの構築、および協力的な関係が効果的な治療の基礎であると認識していました（Beck et al. 1979）。治療関係は、複雑な対人関係の問題を抱える患者と協力する際に特に重要です（Beck et al. 1990; Layden et al. 1993; Safran and Muran 2000）。時には、セラピストと患者は、治療セッションを「スキーマラボ」として使用し、治療関係の比較的安全な環境内で患者の対人関係スキーマ（例：「批判的なことを言えば拒絶されるだろう」）を検証するためのBEsを設定することを決定する場合があります（第19章を参照）。

認知療法では、さまざまな治療戦略が使用されます。言葉によるもの、イメージによるもの、相互作用的なもの、行動的および体験的なものなどです（さまざまな戦略については、Beck 1995; Hawton et al. 1989; Safran and Muran 2000; Wells 1997を参照）。ガイド付き発見は、患者が現在の意識の外にある可能性のある重要な情報を明らかにするのを助ける手段であり、すべてのアプローチの中心です（Beck et al. 1979; Padesky 1993a）。一部の治療戦略は、認知療法の文脈で特別に開発されており、患者が日常生活でこれらの方法を使用するのを助けるために設計されたさまざまなツールや記録用紙（例：否定的な自動思考を特定および検証するための自動思考記録、活動を監視および計画するための週間活動スケジュール、新しい中核的な信念の開発をサポートする証拠を収集するための肯定的なデータログ。Greenberger and Padesky 1995を参照）が付属しています。他の方法（例：段階的な課題、心理劇のテクニック、マインドフルネス）は、他の伝統（例：行動療法、ゲシュタルト療法、仏教瞑想）から借用され、適応されています—たとえば、Edwards（1989）およびSegal et al.（2002）を参照してください。

借用され、その後適応された介入の中で、おそらく最も広く使用され、最も強力なものの1つは、行動療法から適応されたものです—それが行動実験です。これについて、次に目を向けましょう。

パートII：認知療法における行動実験

はじめに

オックスフォード英語辞典によると、実験とは次のとおりです。「（1）何かを試す行為、またはそれを証明すること：テスト、試み。（2）暫定的な手順：目的を達成できるかどうか不確かな場合に採用される方法、物事の体系、または行動方針。（3）未知のものを発見するため、仮説を検証するため、または既知の真実を確立または説明するために行われる行動または操作。」同様に、認知療法における実験は、成功の保証なしに、仮説を検証し、試してみて、新しい発見をすることを目指します。

私たちの知る限りでは、文献においてBEsの一般的に合意された技術的な定義はありません。本書では、BEsを次のように操作的に定義しました。

行動実験の操作的定義

行動実験とは、実験または観察に基づいた、計画された体験的活動であり、認知療法のセッション中またはセッション間に患者によって行われます。その設計は、問題の認知的な概念化から直接導き出され、その主な目的は、次のことに役立つ可能性のある新しい情報を取得することです。

患者の自分自身、他人、および世界についての既存の信念の妥当性を検証する
新しい、より適応的な信念を構築および/または検証する
認知的な概念化の開発と検証に貢献する

心理療法の歴史の文脈において、BEがどれほど根本的な概念であるかを見失いがちです。第一に、ベックの認知を検証されるべき仮説として捉え、BEを通じてそれらを検証するという概念化は、セラピストと患者が認知について考えるための新しい方法を提供しました。それは、科学的原則から導き出された実験という概念を、患者の治療プロセスにおける経験に適用することを可能にしました。第二に、BEの行動への焦点は、行動療法の先導に従ったものであり（ただし、認知に新たな焦点を当てていますが）、異なる行動をとることが認知と感情の両方を変えるための強力な手段であることを認識していました。これもまた、主にまたは排他的にセッション内の対話を変化の方法として使用していた、以前のほとんどの形態の心理療法からの大きな脱却を表していました。

次のセクションでは、認知療法におけるBEのアイデアが、科学的実験との関係、および行動療法における行動への焦点によってどのように影響を受けてきたかを検討します。

行動実験：科学的背景

認知療法におけるBEsの役割と、科学理論を検証する上での実験の役割の間には、明確な類似点があります。物理学や化学と同様に、認知療法における実験は、経験的証拠を得ることによって理論を構築し検証するのに役立つように設計されています。認知療法では、検証される「理論」は一般的な科学法則ではなく、患者の信念ですが、その哲学的アプローチは似ています。

科学理論の最終的な試金石は、現実世界で何が起こるかを予測できるかどうかであり、多くのBEsはこの論理に従います。科学における実験の基本的な手順は、検証される理論から導き出される1つまたは複数の予測を立てることです。それは、「この理論が正しければ、定義された状況下ではXが起こるはずだ」というようなものです。次に、実際に何が起こるかを確認します。理論の予測された結果が実際に起こった場合、その理論はいくらか真実である可能性が高く、代替理論はいくらか真実である可能性が低いと見なします（確認の程度は、実験の厳密さと関連性に依存します）。多くのBEsは同様のアプローチを採用しています。科学実験と同様に、BEの影響は、結果の解釈を曖昧にする可能性のある交絡変数をどれだけうまく制御できるかに依存する場合があります。

また、より広い科学の世界と同様に、必要な情報を収集するための2つの広範なアプローチがあります。最初のアプローチ—そして一部の人が唯一の真の実験形態と考えるもの—は、世界の何らかの側面を意図的に操作することを含みます。つまり、特定の出来事や状況を生み出すために意図的に物事を変更する方法です。物理学の古典的な例は、ガリレオの有名な実験であり、物体の重さが落下速度に影響を与えるという仮説を検証するために、ピサの斜塔から木製のボールと砲弾を同時に落としました。

しかし、すべての科学分野がこのタイプの実験を使用しているわけではありません。たとえば、進化や天文学の研究では、関心のある変数の多くを操作することは通常不可能です。地球が小惑星の衝突を受けなかった場合、恐竜に何が起こるかを確認するために進化をやり直したり、異なる条件下で惑星の軌道に何が起こるかを確認するために太陽の重力場を変更したりすることはできません。これらの科学は、純粋な意味での実験的方法ではなく、観測的アプローチを使用してデータを収集します。社会科学においても、研究者は実験的方法を使用できない場合があるため（たとえば、サッカーの群衆の行動を研究するため）、データを収集するために観察に頻繁に依存しています。これらの状況下では、研究者は最も有用な観察を慎重に選択できますが、一般的に何が起こるかを操作する力はありません。

認知療法においても、これら2種類の実験を区別することができます。最初のタイプは、より「純粋な」実験的アプローチに似ており、患者が自分の行動から意図的に環境を操作しようとすることを含みます。通常、これには、特定の状況で通常行うこととは異なる何かを行う必要があります。たとえば、患者は次の質問に答えようとするかもしれません。「もし私が一人でスーパーマーケットに行き、いつもの予防策を講じなければ、（既存の信念が予測するように）実際に気を失うのか、それともただ不安を感じるだけなのか（代替理論の予測）？」

2番目のタイプは、主要な変数を操作することが不可能であるか、または必要ではないという点で、観察実験に似ています。代わりに、患者は自分の特定の思考や信念に関連する証拠を観察し、収集しようとします。たとえば、患者は次の質問に答えようとするかもしれません。「社交的な状況で汗をかくと、人々は私を『愚かだ』または『異常だ』と思うだろうか？」この場合、体系的な調査を実施し、回答者に汗をかく人についてどう思うかを尋ねることが役立つかもしれません。私たちの「実験」という用語の使用は、実験的操作と観察タイプの実験の両方を含みます。

BEsについて考える際に役立つもう1つの区別は、伝統的な科学（および心理科学の多く）の仮説検証アプローチと、一部の社会科学（場合によっては心理学を含む）で使用される発見志向のアプローチとの間の区別です。科学の伝統的な機能は、実験または観察を通じて理論を検証することです。しかし、新しい研究分野では、検証すべき既存の理論がない場合があります。理論を構築するためにデータを収集する必要がある場合があります（たとえば、ピアジェの観察力と実験力は、彼が子供の認知発達の新しい理論を構築することを可能にするデータを提供しました）。社会科学における、グラウンデッド・セオリー（Glaser and Strauss 1967）のような質的研究方法論の発展は、データから理論を構築するための体系的な方法の必要性への対応でした。

BEsにとってこの区別が重要なのは、多くのBEsが古い信念または新しく開発された信念を検証する仮説検証タイプである一方で、すべてがそうではないということです。一部の患者、特に深く根付いた中核的な信念（例：「私は価値がない」）を持っている患者は、必ずしも自分自身にとって新しい、より適応的な信念のセットを特定したり、その証拠を見つけたりすることができません。彼らは検証すべき「肯定的な」仮説を持っていないかもしれません。彼らが新しい仮説を構築するためには、基本的なデータを収集する必要があるかもしれません。したがって、彼らは（少なくとも最初は）発見志向の実験（例：「もし私が他人に価値があるかのように振る舞ったらどうなるだろうか？」）に導かれるか、またはこれらのデータを収集するために異なる行動様式を試すように促される必要があります（「価値のある人はこのような状況でどのように振る舞うだろうか？」）。

要約すると、認知療法におけるBEsの形式は、主に伝統的に科学で使用されてきた実験と観察に対する仮説検証アプローチから派生しており、それと一致しています。患者がBEを実施したときに何が起こるかほとんどまたはまったくわからず、「理論を構築する」ために体系的にデータを収集する必要がある場合には、これに加えて、より発見志向のアプローチが用いられることがあります。

行動実験：進化と革命

表面上、認知療法におけるBEは行動療法における暴露療法と著しく類似しているように見えますが、重要で、実際には根本的な違いがあります。ベックら（Beck et al. 1979）が書いているように、「行動療法家にとって、行動の修正はそれ自体が目的であり、認知療法家にとっては、それは目的、すなわち認知の変化のための手段である」（p. 119）。

行動療法では、変化のための典型的な戦略は、不安が鎮まるまで、恐れている刺激（例えば、不安の場合）への段階的、反復的、かつ長期的な暴露です。または、うつ病の場合には、行動活性を高めるために、支配的な強化のパターンを変えることです。対照的に、認知療法におけるBEsは、主に思考、知覚、および信念の妥当性を確認したり、新しい行動原理や信念を構築したりするための手段です。行動療法家にとって、感情の変化は習慣化のプロセスを通じて時間の経過とともに起こると想定されていますが、認知療法家にとっての目的は、患者がその状況は実際には危険ではないと結論付けるのを助けることです。

不安の例を続けると、認知療法は、不安は脅威、リスク、および危険の思考によって維持されると想定しており、その性質は不安の焦点に応じて変化します。たとえば、パニック発作時に心拍数の変化を伴う患者は、差し迫った心臓発作を予測するかもしれません。一方、社交不安症の人は、自分の不安が他人に明らかになった場合、拒絶されると予測するかもしれません。患者は、これらの予測（およびそれらが基づいている信念と仮定）を更新できません。なぜなら、彼らは当然のことながら、破局が現実になるのを防ぐための措置を講じるからです。パニック障害の患者は、運動をすると心拍数が上昇するため、運動を避けるかもしれません。一方、社交不安症の人は、他の人の前で完全に自信があるように見せようと努力するかもしれません。これらの「安全確保行動」（Salkovskis 1991）は、信念のシステムを維持し、実際には事態を悪化させる可能性があります。（より一般的には、「安全行動」と呼ばれており、本書の残りの部分ではこの用語を使用します。）それらは予測を裏付けているように見えることさえあります。たとえば、パニック障害の患者が運動を避け、ますます体力が低下し、その後、わずかな労力で心拍数が上昇する場合などです。

治療における課題は、患者がどのような特定の予測をしているかを特定し、それらが現実になるのを防ぐためにどのような予防策を講じているかを正確に明らかにすることです。不必要な予防策を講じることなく、恐れていることに直面することによってのみ、彼らは自分の恐怖が正当化されるかどうかを発見する機会を得るでしょう。長年の困難の場合、視点の大きな永続的な変化には時間がかかる可能性があり、BEsは修正または繰り返される必要があるかもしれません。しかし、多くの場合、予測と予防策の両方が正確に把握されていれば、視点の変化は非常に迅速に起こる可能性があり、時には1つの重要な実験の後で起こることもあります。

このアプローチは、暴露が主要な戦略と見なされ、回避反応の防止と恐怖の習慣化が主なメカニズムと見なされる行動療法のアプローチとは対照的です。

要約すると、認知療法は、行動療法の異なる行動をとることへの明確な焦点（上記の例では、安全行動の使用をやめることなど）から恩恵を受けており、これは認知療法におけるBEsの開発に直接貢献しています。しかし、重点は異なり、認知療法における変化の対象は、単に行動ではなく認知であり、変化の方法はこの目的のために特別に調整されています。

行動実験の価値

臨床家の視点

多くの臨床家は、BEsを認知の変化を生み出す特に強力な方法と見なしています。たとえば、クラーク（Clark 1989, p. 82）は、BEsは「信念を変える最も効果的な方法の1つになり得る」と述べています。また、ウェルズ（Wells 1997, p. 78）は、「行動戦略は、認知療法における認知の変化に対する最も強力な手段を提供する」と書いています。同様に、彼らの患者向けマニュアル『Mind over mood』の中で、グリーンバーガーとパデスキー（Greenberger and Padesky 1995, p. 113）は次のように示唆しています。

思考記録のために代替的でバランスの取れた思考を開発することは、あなたにとって新しい言語で書くようなものかもしれません。どんな新しい言語と同様に、これらの新しい思考はぎこちなく、部分的にしか信じられないように思えるでしょう…代替的またはバランスの取れた思考の信憑性を高める最良の方法は、日常生活でそれらを試してみることです。

認知理論は、BEsが患者の信念に関連する確固たる証拠を提供するからこそ「効果がある」と想定しています。サルコフスキス（Salkovskis 1991, p. 15）が不安障害に関して書いているように：

認知仮説によれば、行動実験の価値は単なる暴露を超えています。そのような実験により、患者とセラピストは協力して新しい情報を収集し、不安や関連する症状の脅威のない説明の妥当性を評価することができます。

たとえば、パニック障害では、BEsは症状の原因、その結果、および安全行動の影響に関する証拠を提供する可能性があります（例：第3章を参照）。

認知療法では、認知を検証するための証拠は、さまざまな方法で収集できます。実験は1つの戦略を提供し、自動思考記録の使用やガイド付き発見などの言語的戦略は別の戦略を表します。自動思考記録を特定して検証することで「信念を緩め、態度の変化の基礎を提示する手段を提供する」可能性がありますが、ウェルズ（Wells 1997, p. 78）は、「不安の認知療法における最も重要な変化は、通常、行動的再帰属が使用された場合に得られる」と主張しています。次のセクションでは、この主張を支持する証拠をレビューします。

経験的証拠

BEsは認知療法に不可欠ですが、これらの価値や、他の特定の治療戦略を単独で対象とした研究は文献にはほとんどありません。ほとんどのアウトカム研究は、特定の戦略ではなく、認知療法のパッケージを評価しています。

行動療法と認知療法の成功の歴史から、BEsが貴重な治療戦略であることを示唆する強力な先験的根拠があると言えるかもしれません。実験は、パニック障害や社交不安症（Clark 1997）、強迫性障害（Salkovskis et al. 1999b）、心的外傷後ストレス障害（Ehlers and Clark 2000）などの多くの成功した認知療法治療の中心的な特徴です。

認知理論に基づいて策定されたBEsの有効性は、認知理論と行動理論に基づく治療の有用性を比較した研究でも示されています。認知モデルによって予測されるように、安全行動が取り除かれたBEsは、安全行動が継続して利用されている暴露よりも、認知、感情、および行動の変化を生み出す上でより効果的です（Morgan and Raffle 1999; Salkovskis et al. 1999a; Sloan and Telch 2002）。

BEsの影響を別の治療戦略である自動思考記録の使用と直接比較した私たちが知る唯一の研究は、認知療法の実践家を対象に行われました。彼らは、認知療法のテクニックを自分自身に実践するトレーニングコースを受講しました（Bennett-Levy 2003a）。彼らは、内的プロセス（思考、感情、身体的反応など）の認識レベルを高め、認知的および行動的変化を達成する上で、自動思考記録とBEsの有用性を比較するように求められました。2つのテクニックは同等のレベルの自己認識を促進しましたが、BEsは有意に大きな認知的および行動的変化を生み出すと評価されました（図1.1を参照）。

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図1.1 行動実験と自動思考記録が認識、信念の変化、および行動の変化に及ぼす影響の平均評価（Bennett-Levy 2003aより）。

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興味深いことに、定性的なフィードバックは、参加者がこれらの違いを証拠となる経験の質の差に帰因させたことを示しました。自動思考記録から得られた新しい代替的な認知は、「頭では」信じられる傾向がありましたが、必ずしも「心では」信じられるとは限りませんでした（「理屈ではわかるんだけど…」）。一方、実験から得られた新しい認知は、信じられ受け入れられる可能性が高くなりました（「経験したから、真実のはずだ」）。たとえば、ある研修生は次のように書いています。

行動実験は、あなたの不適応な思考や信念を否定するためのほぼ反駁できない証拠を提供します。思考記録は思考に反する証拠を作成することを含みますが、行動実験によって提供される証拠ははるかに説得力があります…理解という点では他のすべては素晴らしかったのですが、行動実験は実際に私がいくつかの変化を起こした方法でした。

要約すると、BEsの具体的な有効性に関する経験的証拠は乏しいですが、認知療法におけるBEsの重要性を強調してきた臨床家の視点と一致しています。患者グループにおけるBEsの経験の質と、その具体的な影響を評価するためには、さらなる研究が必要であることは明らかです。

行動実験の価値に関する理論的視点

BEsの認知的説明は、その価値は既存の不適応な認知を反証すること、および/または新しい、より適応的な認知の証拠を提供することにあると特定しています。しかし、私たちの議論はさらに進んでいます。臨床経験と利用可能な限られた経験的証拠は、BEsが認知療法家が利用できる最も強力な治療戦略の1つであることを示唆しています（Beck et al. 1979; Clark 1989; Greenberger and Padesky 1995; Wells 1997）。それらは、体験的な要素を欠く純粋に言語的な認知的テクニックよりも、より大きな認知的、感情的、および行動的変化を促進する可能性が高いと思われます（Bennett-Levy 2003a）。これは、これらの3つのシステム—認知、感情、および行動—全体でより大きな同期性（Rachman and Hodgson 1974）として現れる可能性があり、患者が「代替案はわかるけど、まだ何も変わった気がしない」と言う立場にならないようにします。

この主張を裏付ける理論的根拠はあるでしょうか？どのようなメカニズムがその影響を説明できるでしょうか？このセクションでは、BEsの結果としてどのように、そしてなぜ変化が起こるのかについて、非常に必要とされている理解を提供しようと試み、認知科学と成人学習理論の理論を利用します。現段階で理論的な統合を試みるのは時期尚早ですが、現れてくるテーマは、BEsの以下の特徴が特に関連している可能性を示唆しています。

体験学習
感情喚起
これらの経験の記憶への異なるレベルでの異なる方法での符号化
新しい計画と行動の実践
反省を通じた学習

以下のセクションでは、BEsの影響を説明する2つの種類の理論を強調します。

認知科学からの理論。これは、BEsから得られる多感覚的で体験的な情報は、純粋に言語ベースの情報よりも、情報処理システムによって異なる「より深い」方法で処理されることを示唆しています。
教育からの成人学習理論。これは、人間にとって最も効果的な学習経験を生み出す上で、2つのプロセス—体験学習と自己反省—が中心的な役割を果たすと主張しています。

認知科学からの理論

BEsの臨床的価値に関連する情報処理理論は数多くあります。これらには以下が含まれます。

ティーズデールの相互作用的認知サブシステム（ICS）モデル（Teasdale 1997; Teasdale and Barnard 1993）
ブルーインの二重表現理論（Brewin 1996; Brewin 2001）
パワーとダルグレイシュのSPAARSモデル（Power and Dalgleish 1997; Power and Dalgleish 1999）
エプスタインの認知的・体験的自己理論（Epstein 1994; Epstein and Pacini 1999）
ウェルズのメタ認知理論（Wells 2000; Wells and Matthews 1994）このセクションでは、これらの理論のうち2つに焦点を当てます。1つは、ブルーイン、パワーとダルグレイシュ、およびエプスタインの理論を含む多層モデルのクラスを広く代表するICSモデル（Teasdale and Barnard 1993）、もう1つは、やや異なる重点を置いているメタ認知理論（Wells 2000）です。ティーズデール、ブルーイン、パワーとダルグレイシュ、およびエプスタインの多層モデルは、焦点と詳細が異なりますが、すべてに共通しているのは、少なくとも2つの質的に異なる情報処理システムを対比させていることです。1つは、感情とのつながりがない、より合理的で、言語的で、論理的で、命題的な情報処理システム。もう1つは、感情との広範なつながりを持つ、「より深い」、より全体的で、非言語的で、自動的で、迅速な情報処理システムです。これらの理論は、実験を行うことは明確な感情的および心理的関連性を持つ実践的な活動に関与することを意味するため、BEsは純粋に言語的な戦略よりも、認知、感情、および行動の変化に対してより強力な主観的証拠を提供する可能性があると示唆しています。これらの活動は、「感じられた感覚」のより深く、非言語的なレベルに影響を与える可能性が高くなります。対照的に、言語的なテクニックは、合理的/論理的なレベルにのみ影響を与える傾向があります。たとえば、パラシュート事故の最小限のリスクについて読むことと、1回以上のパラシュートジャンプを成功させることの間には、「感じられた感覚」に大きな違いがあります。ここでは主に、認知療法家からおそらく最も注目を集めているティーズデールのICS理論に焦点を当てます。この理論は、これらの違いが、患者が「知的」な信念と「感情的」な信念、または「頭で信じる」ことと「心で信じる」ことと表現する違いと並行していると示唆しています。ティーズデールの主張は、「知的」な信念と「感情的」な信念は、アクセスされる情報処理の異なるレベルと、それぞれの場合に認知の変化を促進するために必要な異なる種類の経験の産物であるということです。ICSモデル内では、感情的な変化が起こるためには、患者は行動的、認知的、感情的、および身体的反応の変化を含む、含意レベル（より深いレベル）で「代替的なスキーマモデル」を開発する必要があります。この変化を生み出す最も直接的な方法は、「新しいまたは修正されたモデルが作成される経験」を手配することです（Teasdale 1997, p. 90）。BEsは、その感情的な性質が含意レベルに影響を与える可能性を高めるため、そのような経験の主要な源となる可能性があります。対照的に、自動思考記録のような純粋に言語ベースのテクニックは、感情が活性化されたときに完了しない限り、主に命題レベル（言語的/論理的）に影響を与えると想定されています。その結果、それらは変化を促進する上でそれほど効果的ではないかもしれません。ティーズデールは含意システムと命題システムを対比させ、BEsの価値は含意システムへの影響にあると示唆しているようですが、これは単純化しすぎている可能性があります。以下で議論されるように（成人学習理論のセクションを参照）、BEsは含意システムと命題システムの両方に影響を与えるため、特に強力である可能性があります。 BEs中に経験される可能性のある感情的/体験的な符号化の価値を裏付ける証拠は、記憶に関する実験的研究から得ることができます。第一に、高められた感情は通常、記憶を促進しますが、正確さは損なわれる可能性があります（Heuer and Riesberg 1992）。第二に、「実行効果」は、「他人の行動を観察したり、聞いたりしただけの行動の記憶は、自分で行った行動の記憶よりも劣る」ことを示しています（Engelkamp 1998, p. 139）。エンゲルカンプ（1998）は、実行効果の最も重要な理由の1つは、視覚、聴覚、運動感覚、および/または運動システムを使用して情報が多感覚的に符号化されることであると示唆しています。このような結果は、感情的/体験的に獲得された情報は、純粋な言語情報よりも、認知、感情、および行動に広範な影響を与える可能性が高いことを示唆する多層モデルと一致しています。 BEsの価値に光を当てる可能性のあるもう1つの理論は、ウェルズ（Wells 2000）のメタ認知理論です。ウェルズは、実験心理学の文献からの、宣言的記憶と手続き的記憶の区別を利用しています。宣言的記憶には、事実情報として想起される知識と信念が含まれています（例：「ブラジルは2002年のワールドカップで優勝した」または「私の思考は制御不能だ」）。手続き的記憶には、しばしば自動的で暗黙的な計画または手順に関する知識が含まれています（例：「ペナルティキックを蹴るときは、ネットの隅を狙う」または「心配せずに夜を過ごすために睡眠薬を飲む」）。ウェルズが指摘する重要な点は、メタ認知処理が変化するためには、「心配は制御できる」という新しい宣言的信念を発達させるだけでなく、新しい計画または手順を繰り返し実行することによって異なる手続き的記憶を発達させる必要があるということです（「毎日午後6時00分から6時15分まで心配を延期する」）。この点は、他の（非メタ認知的）宣言的信念にも同様に当てはまります。たとえば、自己肯定感の低い人は、困難な状況に直面すると、宣言的信念（例：「私は失敗者だ」）と、通常は暗黙的な特徴的な計画（例：視線回避、うなだれた姿勢、自動思考「私には無理だ！」）を引き起こす可能性があります。効果的な治療は、両方を変化させる必要があります。

これらのアイデアがBEsに示唆することは、単に宣言的信念（「私は失敗者だ」、「心配は制御できる」）を変えることに焦点を当てるだけでは不十分であるということです。なぜなら、純粋に言語的な戦略はそのような傾向があるからです。手続き的記憶も変化させる必要があり、これは実施と評価を通じて最も効果的に行われます。新しい行動が実行されると（「くじ引きにボランティアで参加する、『できる』と思って行動する」、「午後6時15分に心配事をする」）、BEsは手続き的記憶に直接影響を与え、多くの場合、宣言的信念自体にも影響を与えます（「私は整理するのがかなり得意だ」、「心配する時間を決めたら、他のすべてのための時間がずっと増えた！」）。これは、言語的なテクニックでははるかに困難です。

認知療法の文献の多くは、宣言的な思考や信念の特定と検証に焦点を当ててきました。ウェルズの理論は、手続き的記憶の形をとる暗黙の計画が、明示的または暗黙的な宣言的信念と同様に、認知の一部であることを思い出させてくれます。そのような計画は、言語のみの手段では変化しにくい可能性があります。多層モデルと同様に、この理論は、計画と評価を変える最も直接的な方法は、情報処理システム全体に影響を与える介入を通じて行うことであると示唆しています。ウェルズは、これを行う最も効果的な方法はBEであると主張しています。

成人学習理論

BEsの特別な価値を示唆する2番目の理論群は、成人教育の分野から派生しています。ジョン・デューイ（1938）の時代以来、教育者は学習における個人的経験の独特の価値を認識してきました。後の著者たちもまた、内省の価値を強調しています（Kemmis and McTaggart 2000; Kolb 1984; Lewin 1946; Schön 1983）。

体験学習と内省に関わるプロセスは、ルーウィン/コルブの4段階体験学習モデル（Kolb 1984; Lewin 1946）に具体化されています—おそらく成人教育で最も広く使用されているモデルです（図1.2を参照）。4つの段階を説明するために異なる用語がさまざまな著者によって使用されてきました。ここでは、比較的簡単な用語である計画、経験、観察、内省を使用します。このモデルによると、効果的な学習は、計画—経験—観察—内省のサイクルを繰り返して進みます。

BEsに関して言えば、体験学習と内省、そして計画と正確な観察は明らかに重要な要素です。問題の概念化（内省）に基づいて、患者とセラピストは宣言的信念を検証するための適切な実験を計画します（計画）。患者は実験を実施し（経験）、おそらく通常の行動のいくつかの側面を変更し、結果を観察し（観察）、セラピストと共に、その信念への影響を内省します（内省）。さらなる実験が計画され（計画）、サイクルが続きます。潜在的に、サイクルはこれらの4つのポイントのいずれからでも開始できます。

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図1.2 ルーウィン/コルブの体験学習サイクル。

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本質的に、体験学習モデルは、上記で概説したより構造的な理論とは対照的に、手続き的な理論です。経験的な研究基盤は不足していますが、学習サイクルは高い実用的価値と表面的な妥当性を持っています。実際、BEsの設定、実施、およびそれらからの学習に関わるステップを説明するための非常に有用な構造を提供するため、私たちはそれを第2章の構成枠組みとして採用しました。

成人学習理論は教育の文脈から来ていますが、学習の心理学的理論（例：古典的条件付け、道具的学習、社会的学習）は実験的な伝統から派生しており、2つのアプローチは相補的であると見なすことができます。成人学習理論の特別な貢献であり、この理論を個人的な変化の文脈で特に有用にするのは、内省的学習という人間特有の属性への重点（Bennett-Levy 2003b）と、手続き的記述の明確さです。BEsは単に「実験を行う」ことだけではありません。計画、観察、および内省もまた、学習に不可欠な中心的な要素です。ベネット＝レヴィ（Bennett-Levy 2003a）がティーズデールのICSモデルに関して指摘しているように、BEsが非常にうまく機能するのは、計画、観察、および内省の認知的（および体験的）要素と、「経験する」という体験的要素が組み合わさることで、多層理論の観点から、BEsが「より深い」含意的（体験的）レベルと、より概念的/言語的な命題レベルの両方でより容易に処理されるためである可能性が高いです。

結論

この章の目的は以下のとおりでした。

経験科学、心理療法、および認知療法の伝統の中で、BEsを歴史的および概念的に位置づけること。
その有効性に関する臨床的および経験的証拠をレビューすること。
BEsが変化につながる要因について考察すること。

主要な臨床家の経験は、BEsが認知療法における主要な治療戦略として特に重要な役割を果たしていることを示唆しています。この明らかな価値は、この主題に関する現在の経験的証拠と関連する理論の不足とは対照的です。より多くの研究と、より具体的な理論開発が明らかに必要とされています。