『力動的精神療法における転換点』
序論
精神療法は、患者の内的な葛藤や防衛機制に働きかけることで、心理的な変容をもたらす治療法である。本書では、特に力動的精神療法において重要な「転換点（Turning Points）」に焦点を当て、治療過程における決定的な瞬間を探る。
第1章：力動的精神療法の基礎
力動的精神療法は、フロイトの精神分析にそのルーツを持ち、無意識の動機、葛藤、防衛機制といった概念を用いる。治療者と患者の関係性を通じて、患者の内的世界を理解し、変化を促すことが目的である。
第2章：転換点の定義
転換点とは、治療過程において患者の気づきや感情の解放が起こり、心理的変化が促進される瞬間を指す。これには、以下のような要素が含まれる。
- 気づきの瞬間 – 患者が無意識のパターンを認識する。
- 感情の解放 – 抑圧されていた感情が表出される。
- 行動の変容 – 患者の態度や行動に具体的な変化が現れる。
第3章：転換点の兆候
転換点が近づくと、以下のような兆候が現れることが多い。
- 患者が強い感情を示す
- 重要な夢や回想を語る
- 治療者に対する移行対象としての認識が変化する
第4章：治療者の役割
治療者は、転換点を促進するために以下のような役割を担う。
- 積極的な傾聴：患者の語る内容を深く理解し、適切に反映する。
- 解釈の提供：無意識の葛藤を明確化し、患者の気づきを促す。
- 適切な挑戦：患者が防衛機制を乗り越えられるよう支援する。
第5章：事例研究
以下に、転換点が治療において果たす役割を示す具体的な事例を紹介する。
- 抑うつ患者の気づき – 幼少期のトラウマと現在の対人関係の関連に気づいたことで、抑うつ症状が軽減。
- 不安障害患者の感情解放 – 長年抑圧していた怒りを表出することで、不安レベルが大幅に低下。
結論
転換点は、力動的精神療法において極めて重要な要素であり、これを適切に活用することで、患者の心理的成長を促進できる。治療者は、この決定的な瞬間を見極め、適切に対応することで、治療の効果を最大限に高めることができる。
本書は、力動的精神療法における転換点を理解し、臨床実践に活かすための指針を提供するものである。
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『力動的精神療法における転換点：初期評価、境界、金銭、混乱、そして自殺危機』
第1章：初期評価
ほとんどの力動的精神療法のケースは、患者の治療適性や動機が適切に評価されていないために、行き詰まり、停滞し、あるいは失敗する。実際、一部の精神療法家は、患者の精神病理、自己制御能力、心理的理解力を正式に評価することなく、いわゆる「冷たい」状態でケースを開始することに誇りを持っている。このようなアプローチは、一部の「古典的」精神分析家や、それを無批判に模倣する人々の間で人気があるが、しばしば不愉快な驚きをもたらす。大きな失敗がない場合でも、患者と治療者の間で治療の方法や目的についての合意が欠けていると、将来的に困難を引き起こす可能性がある。
したがって、精神療法を開始する前に適切な評価を行う方が望ましい。この評価期間は、患者と治療者の最初の接触の瞬間から始まり、通常は1～3回のセッションに及ぶ。理想的には、これらは連続した日に実施されるのが望ましい。この期間は、患者の精神病理の性質や重症度を評価する機会となるだけでなく、両者が感情的な「相性」を感じ取るための時間でもある。
直接的な質問、これまで感情的に省略されていたことを掘り下げるよう促すこと、そして非判断的な態度で辛抱強く傾聴することを通じて、治療者は患者についての重要な情報を収集する。一方、患者は自らの苦悩を表現し、治療者の発言による明確化を通じて自身を理解し、自己の声に耳を傾けることで、より整理された状態を感じるようになる。
ウィニコット（1960）が述べたように、尊厳ある人間的な親和感を経験し、適切な環境の中で「支えられている」と感じることによって、患者は改善と精神的成長の機会を感じ取る。このような発展は、目に見えない形で進行するが、適切な初期評価の結果であると同時に、それを促進する要因でもある。最終的な目標は、両者が精神療法の枠組みと計画について明確に理解し、合意することである。しかし、その結論に至る前に、いくつかの段階を経る必要がある。これらの段階には、具体的かつ正式なものもあれば、ほとんど目に見えないものもある。
初回電話への対応
治療者と潜在的な患者の最初の接触は、しばしば電話で行われる。この時点で多くの情報を得ることができ、さまざまな傾向を見極めることが可能である。そのため、患者がこの時点で何を語るかに細心の注意を払うべきである。彼または彼女のメッセージの形式と内容の両方に注目する必要がある。
例えば、患者が控えめで情報を提供することに消極的である場合もあれば、逆に話しすぎて自制が難しい場合もあるだろう。もちろん、これらの断片的な情報から確定的な結論を導き出すことはできないが、頭の片隅に留めておき、患者が初回面接に来た際に背景情報として利用したり、特定の調査の対象としたりすることができる。
以下の臨床的な事例は、この点を示している。
臨床事例 1
ジョン・シュミットは電話で予約を取る際に、私のオフィスの建物に名前があるかどうかを2回尋ねた。彼はパン・アム・ビルやクライスラー・ビルのような名前を期待していたらしい。私は、すでに建物の番地を伝えていたにもかかわらず、彼がその点にこだわることに興味をそそられた。また、彼が挙げた2つのビルはニューヨークにあり、私の診療所があるフィラデルフィアではないことにも気がついた。私は丁寧に「私の建物には名前はありません」と繰り返し、彼のこだわりについての好奇心は後で解明することにした。
評価セッションでは、彼のフルネームがジョン・シュミット・ジュニアであることが最初に分かった。さらに、彼が恋愛や仕事において成功の直前で自ら妨害してしまう傾向があることが明らかになった。彼の心の奥底には無意識の罪悪感が潜んでいるようだった。その原因を探るために、私は彼の幼少期の発達について尋ねた。すると、彼には年上の兄がいるにもかかわらず、彼が父親の名前を継いでいることが分かった。この点について尋ねると、彼はそれが一般的ではないことを認めたが、その理由について考えたことはなかったと言った。
さらに質問を続けると、彼の兄は軽度の知的障害を持っていることが明らかになった。そこで私は仮説を立てた。もしかすると、最初は兄が父親の名前を受け継いでいたが、彼の障害が判明した後に別の名前が付けられたのではないか、と。彼はこの推測に動揺し、それについて聞いたことはなかったが、兄に対する悲しみと、自分の成功に対する罪悪感を語り始めた。
この時、私は電話での彼のこだわりが、無意識に彼の問題を示唆していたのではないかと気づいた。彼が私の建物に「より立派な名前」を求めたのは、自分が「借りた名前」を兄に返そうとする無意識の試みだったのかもしれない。私はその点を指摘すると、彼は涙を流し、初めて深く理解されたと感じたようだった。
この例は、患者の電話対応を注意深く観察することで、その問題の重要な手がかりを得ることができることを示している。このような手がかりは、評価セッションでの仮説を明確にし、裏付けるのに役立つ。
次に、患者からの電話への対応に関するいくつかのガイドラインを紹介する。
電話応答に関する初期診療への考慮事項：
・名前が分からず、新しい患者かもしれない人からの電話に急いで返信しないことが望ましい。通常の「良い礼儀」とは反対に、そのような電話に応答する前に少し待つ（数時間から1日程度）ほうが良い。このような間隔を置くことで、実はこの人を知っている（例えば、現在の患者のボーイフレンドかもしれない）と「突然思い出す」ことができ、実際には電話を返すべきではないかもしれない。または、他の人からの電話などから付随情報を受け取り、それがこの電話の対応方法に影響を与える可能性がある。
・また、潜在的な患者からの電話は、平和で中断されない5〜10分程度の時間が取れるときに返すことが良い。この時点で長い会話はほとんど必要ないが、予期せぬ複雑な状況が生じ始めた場合に数分の余裕があると便利である。
・自分に都合の良い特定の時間を提示するのではなく、治療者は最初の予約の時間を選ぶ際に患者を関与させるよう努めるべきである。「状況はどれくらい緊急だと思いますか？」や「いつ頃受診を考えていましたか？」といった質問をすることで、患者が現実的に必要で実現可能な予約を交渉することができる。さらに重要なのは、患者がある程度のコントロールを行使できるようにすることで、治療の相互性を微妙に強調し、困難と自己疑念の時期に患者の自尊心を回復させるのに役立つ。
・料金と請求に関する患者の質問には、事実に基づいて答えるべきである。「ここに来てから料金の問題について話し合いましょう」と患者に伝えることは不適切で誤解を招く。これにより、来院して自分の内面の苦悩を明かした患者が、治療者の料金を支払えず他の場所に紹介されなければならない場合に不利な立場に置かれる可能性がある。
・来院するかしないかについての患者からの条件は、受け入れも拒否もすべきではない。両者がそのような問題について開かれた心を持つ必要があることを強調すべきである。過度の柔軟性も厳格な硬直性も役に立たない。必要なのは、中立的な好奇心と精神プロセスの複雑さに対する敬意の姿勢に固く従うことである。
・自分側からの制約がある場合は、すぐに患者に知らせることが思いやりである。例えば、新しい患者を受け入れる時間がない場合や、長期休暇のために間もなく不在になる場合は、患者にそれを知らせるべきである。このような率直さは裏切り感の発生を防ぎ、高度に退行した切実なニーズを持つ患者においてはさらに深刻な合併症を防ぐことができる。
・自分のオフィスの場所について明確で具体的な指示を与え、患者が道を知っていると思い込まないようにすべきである。しばしば、初回予約に患者が遅れるのは、抵抗や演技ではなく、治療者が与えた曖昧な指示の結果である。
初回面接における患者の到着
患者の外見、行動、および到着の仕方は、正式な評価が始まる前でも重要な情報を提供することがあります。ここで注目すべき点は多くあります：患者は適切な服装をしているか？個人の衛生状態はどうか？目立つ癖、傷跡、タトゥーはあるか？怒っている、悲しんでいる、幸せそう、緊張しているように見えるか？また、時間通りに来るか？遅れて到着するか、あるいは逆に早すぎるか？または、患者は合意した時間と全く異なる時間に来るのか？
臨床症例2
ジーナ・スペンサーという、私との相談を求めていた患者を約20分待った後、彼女から慌てた電話がありました。彼女は5ブロック離れた建物で私のオフィスを探していました。私のオフィスはどこにあると言ったのか？私が住所を繰り返すと、彼女は自分の「間違い」に気づき、それでも予約のために来ることができるかどうか知りたがりました。彼女が到着する頃にはあまり時間が残っていないと考え、私は後日の予約を提案しました。彼女は自分の「間違い」を謝罪し、私の提案を受け入れました。
ジーナの2回目の予約の前日、私は最後の患者が帰った後にオフィスから出ると、待合室に座っている彼女を見つけました。彼女は激怒し、私が彼女をこのような方法で「虐待した」ことに非常に屈辱を感じたと言いました！困惑して、私は彼女が私がしたと感じたことが何だったのか尋ねました。彼女は、私が別の患者を診ている間、彼女を丸一時間も待たせたと答えました。彼女が予定された予約より1日早く来ていたことに気づくまでに数分かかりました！
さて、正式な相談を始める前にこれら2つの演技（エナクトメント）がありました。まず、彼女は間違った建物に行き、私を必死に探していました。次に、彼女は間違った時間に来て、私に「虐待された」と感じました。私はこれらを念頭に置き、「3回目」の出会い（つまり私たちの最初の正式な面接）で、これらの演技に含まれるコミュニケーションについて何か光を当てるものがあるかどうか見ることにしました（もちろん、行動化、抵抗、サドマゾヒズム、そして偏執的防衛の使用への傾向に注目しました）。
時間通りに到着した後の予約で、ジーナは自分の主な問題は男性に対する絶え間ない怒り、性的無関心、そして時折自殺念慮を伴う抑うつ気分の変動だと私に告げました。彼女は、非常に愛着を持っていた父親が彼女が5歳の時に突然家族を去ったことを明かしました。彼女はその後二度と父親に会うことはなく、常に彼を「探し求めて」いました。彼女が8歳の時、母親は再婚しました。継父は彼女が13歳になるまで性的虐待を行いました。この時点で、患者は家を出て叔母と一緒に暮らし始めました。この話が出てきたとき、私は彼女に、最初に私を必死に「探し求めた」こと、そして2回目に私に「虐待された」と感じたことは、おそらく彼女が私を実の父親と継父の立場にそれぞれ置いた彼女のやり方だったのではないかと指摘しました。私がどちらかの立場にいる間は、私は付け加えました、彼女は私と関係を持つことができませんでした。おそらく彼女は3度目のチャンス、新しい経験を必要としていたのです。患者は泣き始め、落ち着いた後、彼女の苦悩に満ちた人生についてさらに詳細を明かしました。
ここで私が言いたいのは、このような明白な演技は無視できないということです。それらについて考え、議論の対象として認識する必要があります。警戒心と機転の組み合わせがここでのポイントです。これは患者の外見や行動だけでなく、彼らが持ってくるかもしれないものにも適用されます。
臨床症例3
34歳の弁護士アレックス・バートレットが初回面接のために私のオフィスに入ってきたとき、彼が人気の雑誌を手に持っていることに気づきました。座ると、彼はその雑誌を近くのテーブルに置きました。面接は通常の流れで進みましたが、心の片隅で私はその雑誌について考え続けていました。私の関心に気づかず、彼は援助を求めるに至った対人関係の困難について説明し続けました。彼は女性を見つけることは難しくないが、彼女たちとの関係を維持することは確かに問題であると言いました。次々と女性たちは彼の冷淡さと自己充足性を不満に思って去っていきました。私は彼が持ってきた雑誌を見つめていることに気づきましたが、それについて何か言う前に待つことにしました。
家族背景に話が移ると、アレックスは彼が4歳のときに両親が離婚し、その後3年間、母親は彼と2人の姉を育てるために懸命に働いたことを明かしました。母親は長時間働き、子どもたちが行儀よくしていることを期待していました。アレックスは礼儀正しい若者に成長しましたが、女性たちは彼を良い人だが魅力に欠けると感じて繰り返し彼を去っていきました。彼は人生での関わりと相互性を望んでいたため、大きく苦しみました。この時点で、私は彼に雑誌について尋ねました。彼は驚いた様子で、待合室で読むために持ってきたと言いました。私は彼に、自分の待合室に読み物がないと思ったのか、そしてこの一見無害な行動が依存と愛着に対する彼の不安をどのように裏切っているかが見えるかどうか尋ねました。私はさらに、おそらくこの種の「自己充足性」がガールフレンドたちに受け入れられず（そして無意識のうちに拒絶され）ていたのだろうと付け加えました。彼は驚きましたが、すぐにその動態が作用していることを理解できました。彼の目には涙が溢れ、「でも、私はどうしようもないんです。私はいつも自分自身に頼ってきました」と言いました。しかし、彼の問題のある「性格の鎧」（ライヒ、1933）の一側面がすでに自我異質的になっていることが診察室に明確に感じられました。
この種の例は他にもたくさん挙げることができますが、治療者は患者が持ってくる物理的な所持品に含まれるメッセージに注目し、それを活用しなければならないということで十分でしょう。
観察すべきことはまだあります。例えば、（精神病ではなく、器質的障害もなく、あるいはその国への新しい移民でもない）成人患者が親戚や友人を伴って到着することは、相談者の心に疑問を投げかけるべきです。ここに自我障害があるのか？偏執症？分離不安？何らかの恐怖症？無意識の幻想のエナクトメント？このような行動はこれらのいずれかを反映する可能性があるか、または全く別のことを意味する可能性があります。ポイントは、それを観察し、データとして考慮することです。同様に、患者が多くのものを持って到着するという観察も静かに記録されるべきです。それは何かにつながるかもしれないし、つながらないかもしれませんが、無視することはできません。最後に、患者に対する私たち自身の最初の感情を、さらなる私的な探索のために心の奥に書き留めておくべきです。これは相談の二者関係における一方または両方の当事者について有用な情報をもたらすかもしれません。
治療の必要性の評価
症状の性質と重症度
初期評価の最初の正式なステップは、患者の主訴の比較的単純な探索から成ります。このような調査は、「ここに来るようになった理由は何ですか？」あるいはさらに簡潔に「何があなたをここに連れてきたのか教えてください？」というような単純な言明から始まるかもしれません。これによって患者は自分の主な困難を説明することになります。面接者は、しばらく辛抱強く聞いた後、患者のために主な症状を要約し、それによって関連する訴えのクラスターを整理するべきです。例えば、面接者はこう言うかもしれません：「あなたがこれまで私に話してくれたことから、あなたは三つの主な困難を経験しているようです：第一に、涙もろさ、絶望感、時折の自殺念慮を含む抑うつ；第二に、ボーイフレンドとあなたの居住地についての意見の相違を含む家族からの増大する疎外感；そして第三に、教育を続けるか学校を完全に辞めるかについての混乱」。このような介入は患者が自分の考えを整理するのを助け、治療者がすでに仕事を始めていることを患者に示し、そして多くの場合拡散した苦痛に識別可能なカテゴリーを提供することで、患者にそれに対する知的な手がかりを与えます。それは患者の自由をある程度制限するかもしれませんが、これは面接の後半でより開かれた質問をすることによって修正することができます。
患者の主な症状が特定されたら、それぞれのより詳細な調査が続くべきです。今度は患者から提供される説明は、面接者がより直接的な質問をし、患者が話題から外れすぎないようにし、二次的および関連する症状の存在または不在を探ることによってさらに肉付けされるかもしれません。例えば、抑うつの場合、これらには過度の飲酒、子どもの世話をする能力の欠如、躁状エピソードが含まれるかもしれません。各症状クラスターの詳細が明らかになるにつれて、面接者はさまざまなクラスター間の可能なつながりについて考え始めるかもしれません。しかし、この時点ではそのような初期の仮説を自分自身に留めておくことが望ましいです。
この面では控えめでありながらも、治療者は決して受動的かつ非指示的であるべきではありません。彼は患者が詳しく説明し詳細を提供することを許可すべきですが、同時にすでに確立されたことについて患者が延々と語るのを止める自由も感じるべきです。さらに重要なことは、患者にとって困難で不安を引き起こすように見えることから逃げるべきではないということです。この文脈では、ギルとレドリック（1954）による以下の注意事項が重要です。
「辛い話題から素早く離れる技法は、しばしば患者によって、主要な困難に取り組むことを躊躇しているという解釈をされます。治療者が恐れているなら、その問題は実際に深刻なものであるに違いないという感情によって、患者の不安がさらに高まることさえあります。治療者が自分が何をしているかを知っていて、問題を指摘でき、恐れていないことを示す大胆な攻撃は、非常に安心させるだけでなく、患者が回避の常在する傾向を克服するのを助けることが大きいかもしれません。それらが意識的であろうとなかろうと。」（p. 31）
この本の一章（第五章）が捧げられている痛みと不安の一領域は自殺に関するものです。これは特に患者の主訴に抑うつが含まれる場合、直接的かつ恐れずに探索されなければなりません。同様の率直さは依存症や性的逸脱に対しても維持される必要があります。治療者の穏やかで、急がず、しかし確固とした態度は、二者関係内での「作業同盟」（グリーンソン、1965）の基礎を築きます。
性格構造のレベル
患者が非精神病性であると仮定すると（精神病の存在は力動的面接を中断させ、伝統的な精神科病歴聴取に戻すことになるため²）、評価のこの部分の本質的な課題は、神経症的および境界性の人格構造レベルを区別することです。これら二つのグループに対して「エディプス期」および「前エディプス期」という用語を使用し、グリーンスパン（1977）は両者を区別するのに役立つ七つの人格機能の次元を概説しています⁴：
(i) 内的現実と外的現実を区別する能力；(ii) ストレス下でも自己と対象表象の結合、組織化および断片化への抵抗；(iii) 様々な区別された感情状態を経験し認識する能力；(iv) 防衛のレベル、(v) 外的状況に適した衝動を調節する能力；(vi) 本物の愛着と分離、および悲しみと喪の経験のための能力；そして(vii) 愛と憎しみを統合する能力。（p. 385）
面接状況内では、上記のことを把握することは主に以下の三つの領域の探索に翻訳されます。
(1) アイデンティティ統合の程度。神経症的性格構造では、十分に確立されたアイデンティティがある一方、境界性構造ではアイデンティティ拡散があります（カーンバーグ、1975、1984；アクター、1984、1992a）。アイデンティティ拡散の特徴には、著しく矛盾する性格特性、自己経験における時間的不連続性、空虚感、性別違和感、微妙な身体像の障害、および過度の民族的・道徳的相対主義が含まれます（アクター、1984）。これらの特徴のすべてが形式的な質問を通じて同程度に引き出され探索されるわけではありません。いくつか（例えば空虚感）は患者の訴えの中でより明らかであり、他（例えば自己経験における時間的不連続性）は患者の人生の段階的な縦断的説明を得ることによってのみ明らかになります。さらに他の特徴（例えば性同一性の微妙な障害）は、少なくとも初期段階では主に患者が面接者に関わる全体的な方法を通じて認識できます。それでも、患者に自分自身を説明するよう求めることは有益です。次のように言うかもしれません：「あなたが困難について話してくれたところで、あなた自身について人としてどのような人かを説明してもらえますか？」患者が提供する説明の中で、一貫性対矛盾、明確さ対混乱、堅固さ対空虚さ、十分に発達した男性性または女性性の感覚対性別違和感、そして民族性と内的道徳性の感覚対歴史的または共同体的な錨の欠如を探すべきです。
患者が一貫した説明を提供できない場合、これをすぐにアイデンティティ拡散を意味すると解釈すべきではありません。これは不安、心理学的思考力の欠如、文化的要因、言語スキルの不足、または低い知能によるものかもしれません。これらの要因は、特定の事例におけるアイデンティティ拡散の存在または不在に関する結論を下す前に排除されるべきです。
患者のコミュニケーション経路の困難を感じ取って、治療者は部分的な方法で調査を行うことで患者を助けることを決めるかもしれません。例えば、患者の宗教的信念、実践、そして幼少期に彼に伝えられたものとの連続性について尋ねるかもしれません；民族性および特定の地域的または共同体的グループに属することの感覚；人生の以前の期間からの友人や仲間との接触の連続性；職業目標の明確さと安定性；昇華と趣味など。そして収集した情報に基づいて患者のアイデンティティの状態を推測することができます。患者は自分自身をうまく説明できないかもしれませんが、それでも統合されたアイデンティティを持っていることが判明するかもしれません。逆に、患者において
自己経験の周辺領域が十分に統合された中心的な主観的経験の領域と矛盾している場合があります。患者が自我異質的または自我違和的と感じ、それ以外は統合された自己像に適合しない周辺領域です。これらの孤立した領域は心理内的葛藤または対人関係の困難の重要な源泉かもしれませんが、アイデンティティ拡散と同一視されるべきではありません。（カーンバーグ、1984、p. 37）
(2) 主要な自我防衛の性質。「神経症的」またはより高いレベルの性格構造は、主な自我防衛として抑圧の優位性によって特徴づけられ、境界性構造は分裂とそれに関連する防衛の優位性によって特徴づけられます（カーンバーグ、1967、1975、1984；ヴォルカン、1976）。分裂は5つの異なる方法で現れます（アクターとバーン、1983）：(i) 多くの両価性を許容する能力の欠如、(ii) 感情の強化、(iii) 無謀な意思決定プロセス、(iv) 自我親和的な衝動性、そして(v) 自尊心の著しい振動。分裂を使用する個人は人生に対してオール・オア・ナッシングのアプローチを取る傾向があります。彼は良いことと悪いことを相互排他的なものとして見ます。彼は過度に制御されているか、あるいはすべての制御を失います。彼は問題全体に取り組み圧倒されるか、あるいは問題をまったく避けて敗北感を感じます。彼は「今か決してか；殺人的な怒りか怒りの完全な否定か；私のやり方かあなたのやり方か；このやり方でなければまったくしない」という傾向を持っています（シュルツ、1980、p. 184）。
面接状況では、患者の言語的表現、そして彼の全体的な態度が、分裂の存在、あるいはより正確には、その優位性に対するヒントを与えます。患者が提供した情報の矛盾に直面させ、その反応を見ることも、分裂への傾向を見分けるのに役立ちます。これは境界性と潜在的に精神病的な組織レベルを区別するのに役立つかもしれません（カーンバーグ、1984）。患者に重大な心理的矛盾（例えば、カトリックの修道女がストリッパーとしてアルバイトをしている、舌足らずで内気な個人が見事な公開演説者である）を示すことは、前者の場合、矛盾の認識と一時的に改善された観察自我と結びついた不安と気まずさにつながります。しかし、後者の場合、そのような対決は区画化の強い執着と、不適合な人格の部分を分離しておくことの妥当性を擁護するためにますます奇妙な「論理」に頼ることにつながります。
(3) 対象関係の性質。詳細な家族歴（両親とその結婚、兄弟姉妹、そして患者が結婚している場合は配偶者についての質問を含む）を取ることは、患者の意味のある対象関係の能力を評価する機会を提供します。より高いレベルの性格構造（例えば強迫的、恐怖症的、ヒステリー的）を持つ患者は、他者を彼ら自身の強み、弱み、そして独立した動機を持つ真に別個の個人として関係を持つ能力を示します。より低いレベルの性格構造を持つ者は、(1) 自分の感情（例えば「私は彼が嫌いだ」、「私は彼を愛らしいと思う」）を他者の実際の説明（例えば「私の母は学校教師でとても親切な人です」）よりも重視し、(2) 極端な形容詞（例えば「彼女は素晴らしい！」）を使用し、(3) 他者が彼とは独立して持つかもしれない懸念や動機を考慮に入れることができず、そして(4) 非搾取的な関係がほとんどない（甥、姪、ペットへの関心の欠如によって証明される、つまり直接的な利益をほとんど得られない相手）。これらの特徴が顕著な場合、患者は表現型的にはより良く機能しているように見えるかもしれませんが、性格構造は通常境界性の範囲にあります。第四の要素の顕著な存在は反社会性人格障害を示唆します。
治療適性の評価
心理学的理解力
文献の簡単な調査によると、「心理学的理解力」によって異なる人々は異なることを意味するか、少なくとも異なる側面を強調していることが明らかになります。例えば、ライザー（1971）は心理学的理解力の3つの構成要素を描写しました：(1) 象徴的意味と歴史的文脈における生活イベント間の状況的類似性への感受性、(2) 他者の感情的経験への共感、そして(3) 人間の行動とその背後にある動機への関心。彼は心理学的理解力が好奇心とは対照的に内向きであることを強調しました。それは好奇心よりも受動的、内省的、受容的であり、好奇心は駆動的で強制的です。ローワーら（1972）は心理学的理解力を「洞察力、内省力、直感、言語性、夢と空想の記憶、転移の認識、内的葛藤の認識；自分の感情への感受性と衝動に対する好奇心」（p. 615）を含むものとして説明しました。アップルバウム（1973）は次の定義を提案しました：「人が思考、感情、行動の間の関係を見る能力、自分の経験と行動の意味と原因を学ぶという目標を持つ」（p. 36）。彼は自分自身と他者を理解するための心理学的関心を、知性化された、誇示的な、単なる遊び心のある、または自己非難的な内省の使用と区別しました。
これらの研究者は多くの「臨床的真珠」を提供しますが、診断面接における心理学的理解力の評価について最も詳細なガイドラインを提供したのはコルタート（1988）です。全体がしばしばその部分の総和よりも大きいことを認めながらも、彼女は「重要性ではなく、発見のおおよその順序で、2つの見出しの下に」9つのポイントを概説しました（p. 819）：病歴、そして病歴から生じる面接での発展。最初の見出しの下で、コルタートは診断者が以下を探すべきだと提案しました：
- 深まり、より一貫性を獲得し、進行につれてテキスト的にますます実質的になる病歴を提供する能力…2. あまり促されずにそのような病歴を提供する能力、そして聞き手に患者が現在自分自身の中で、自分の物語に関連していると感じているという認識を高める病歴；適切に-不幸にも-彼の人生の状況の連結した病因の産物である…3. 適切な感情を伴う記憶を持ち出す能力。（p. 819）
第二の見出しの下で、コルタートは以下のことを含めました：
- 患者が無意識の精神的生活を持っているという自覚の存在… 5. たとえ一時的であっても、自己体験から一歩引いて、それを反省的に観察する能力—自発的に、または評価者からの簡単な解釈の助けを借りて、評価者はこのような介入の機会を作るべきである… 6. 自己に対する責任を増大させて受け入れ、対処する能力、あるいはより強く言えば願望… 7. 想像力… 8. 何かを達成する能力と、ある程度現実的な自尊心… 9. 全体的な印象…心理的思考を持つ人との綿密で強度の高い作業的なコンサルテーションにおける評価者の経験について、深く認識できるが、最終的には完全に定義できないもの。(pp. 819-820)
私はコルタートに同意します。しかし、彼女が心理的思考力の下に達成能力をリストに含めたのは少し包括的すぎたと思います。一方で、彼女は患者の心理的思考力を評価する他の方法をいくつか含めませんでした。例えば、継続的な日記をつけている患者は、内省能力、心理的対話への願望、そして精神生活への敬意を示しています。初期評価の際に自発的に夢を提供する患者にも同じことが当てはまります。これは特に、患者が精神保健分野に属しておらず、その方向に偏りがない場合に重要です。心理的思考力のもう一つの証拠は、患者が自分自身または他人の行動について遺伝的説明を自発的に提供することです。
要約すると、心理的思考力は以下のことを観察することによって最もよく反映されるようです：(1) 患者が一貫性があり感情的に共鳴する病歴を提供することによって、また内部の葛藤を意識する（あるいは面接中に意識するようになる）能力によって示される内省的自己観察の能力；(2) 日記をつけた歴史があることや、初期面接で夢や空想を自発的に言及することによって示される精神生活への興味；(3) 患者が自分自身または他人の行動について遺伝的説明を提供することや、特定の事故、身体的疾患の発症などの精神的基盤を考える能力によって示される精神的因果関係への信念；(4) 試験的解釈に対する肯定的、さらには歓迎的な反応によって示される象徴的意味を見て、比喩的対話に入る準備。
ここでは二つの注意点があります。まず、これら四つの要素のうち一つだけが存在する場合、患者が心理的思考を持っているという結論に至るべきではありません。二つ目に、面接状況での不安のために心理的思考力が薄れている場合と、実際の心理的思考力の欠如とを区別する試みがなされるべきです。支持的で共感的なコメントは前者の場合には不安を軽減し心理的思考力を向上させることがありますが、後者の場合にはそうではありません。
その他の精神機能
(1) 良性退行。力動的精神療法に入り、そこから利益を得るためには、個人は一時的かつ自我を補充する基盤の上で、論理と現実を放棄する能力を持っていなければなりません。このような「良性退行」(Balint, 1959, 1968)がなければ、精神療法は単なる知的な演習になりがちです。この能力を評価する方法は、患者の余暇時間（例えば日曜日、休暇）、平和な孤独を持つことができること、子供やペットと遊ぶ能力について尋ねることです。
(2) 自我の強さ。力動的精神療法は潜在的な葛藤を刺激し不安を引き起こす可能性があるため、患者の自我の強さについてある程度の感覚を持つことが重要です。これは、患者がストレスの多い状況（例えば試験、就職面接、子供の病気）にどのように対処するかを尋ねること、また面接での患者自身の振る舞いを観察することによって確認できます。不安を耐える能力の欠如と衝動制御の乏しさは、弱い自我を示唆し、したがって深層心理療法における否定的な予後指標となります。
(3) 「中間体験領域」。ウィニコット（1953）によると、「中間体験領域」とは、そのような事柄がその内容を形成するわけではないにもかかわらず、現実と非現実の合流が起こる心理的空間を指します。それは想像力が生まれ、逆説が最高に君臨する場所です。それは主観的に経験される現象を含み、それらの文字通りの真実性について質問も非質問もされません。その臨床的重要性は、転移現象がこの領域内にとどまり、解釈可能であるためにあまりにも「現実的」にならないという点にあります。この点に関する患者の能力の評価は、患者の遊ぶ能力、創造する能力、そして空想的な精神態度を必要とするフィクション、映画、詩を楽しむ能力に関する質問によって行うことができます。彼の問題を理解するための想像的な方法を提供する治療者の暫定的な解釈に対する彼の反応もこの点で語るものがあります。
(4) 超自我。超自我機能のある程度の評価も不可欠です。厳しい超自我は、患者に深く持続的な助けを受ける価値がないと感じさせ、治療が進むにつれて「否定的な治療反応」（フロイト、1923）の土台を準備します。不安、罪悪感、恥を生み出す願望や空想が潜んでいる心の深層を明らかにすることへの抵抗は、厳格な超自我によって強化されることがあります。超自我があまりにも緩い場合も問題を引き起こす可能性があり、患者は治療に対して現実的なものより低い料金を支払うために嘘をついたり、情報を隠したり、経済的リソースを誤って表現したりすることがあります。
治療の実現可能性の評価
精神病理の評価が治療の必要性に関する情報をもたらし、心理的思考力、自我の強さ、および超自我機能の評価が治療の適合性に関する情報をもたらす一方で、患者の動機づけとその現実状況の評価によって、意味のある治療が実際に確立できるかどうかが明らかになります。
動機づけ
自ら変化を望む患者は、深層心理療法に最も適しています。彼らが感じている主観的および対人的苦痛において、少なくともある程度、自分自身の役割を認識しているそのような個人は、治療的二者関係で作られる心理的レンズを通して自分自身を見つめる準備がより整っています。しかし、公平に言えば、心理療法士の扉を叩く多くの患者はそのような準備ができていないことを認めるべきです；彼らは症状の軽減を求めています。ここでは、自己に対する関心だけでなく、彼の「症状」によって影響を受ける他者に対して患者が示す関心の評価が重要です。最後に、疲れ果てた配偶者、怒った親、または不満を抱いた雇用主の要請によって主に治療を求める患者がいます。これらの患者を動機づけが欠けていると見なす誘惑は大きいです。しかし、単に患者が他の誰かによって来ることを「強制された」からといって、自動的に変化への欲求の欠如に変換されるわけではありません。したがって、以下の注意点を念頭に置きながら、各個別のケースを慎重に評価する必要があります。
まず、動機づけは意識的な動機づけだけを指すわけではないことを忘れてはなりません。クラウバー（1981）はこの点を雄弁に述べています：
一般的に患者をもたらすのは、通常は彼自身に対する、しかししばしば彼の医師や家族に対する、直接的な苦しみの圧力です。しかし、いずれにせよ、彼の意識的な動機づけ、それが分析に対するものであれ反対するものであれ、彼の無意識的な動機づけの部分的な指標に過ぎません。決定されなければならないのは彼の無意識的な動機づけです—言ってみれば、彼の表現の顕在的内容の背後にある抑圧された願望、そして彼の人生における現在の危機に対するこの願望の関連性です。（p. 151）
第二に、変化に対して非常に意欲的に見える個人が、実際にはそうでないことが判明することがあります；硬い抵抗の核が時に彼らの心の奥深くに宿っています。精神医学や精神分析の文献を広範囲に読み、無意識的傾向の把握において才能があるように見える患者は、時に主に偽りの自己の星座から操作していることが判明します（Balsam, 1984）。他の人々は、治療の事業に非常に献身的に見えながら、彼らを心理的変化の過程に真に関与させないような、完全に葛藤のない存在についての頑固な「いつかは…」という空想を明らかにします（Akhtar, 1996）。悲しいことに、これらの抵抗は精神保健分野で働いている人々の間でも珍しくありません。
第三に、他者によって治療を求めるよう押し付けられたと主張する人々は、受け入れられない行動の段階的な量によってそのような紹介を無意識的に仕組んでいるかもしれません。彼らに代わっての他者の助けを求める叫びは、彼ら自身のパーソナリティの否認された健康的な部分を反映しています；これらは「健康的な投影的同一視」（Hamilton, 1986）によって他者に置かれています。アームストロング（2000）による以下の観察は、この力学を的確に強調しています。
配偶者に送られた男性や姉妹に送られた女性は、何らかの痛みの兆候、親族の訴えとの無意識的なつながりを感じて治療を求めたに違いありません。自ら動機づけられた人よりも難しいこの課題は、その痛みを見つけることが治療者の仕事となるでしょう。（p. 161）
最後に、動機づけは患者が自分自身と共に持ち込む属性である一方、臨床的出会いの間に「共同創造」されることもあります。患者の内面の現実に対する治療者の把握は、時に新しく強力な方法で患者を動員することができます。
臨床事例 4
ノーマン・リーボウィッツは、地方医療センターの内科医で32歳。私（筆者）のところに「うつ病」の相談に来た。外見上は申し分なく、若く、ハンサムで、経済的に安定しており、身体的にも健康だった。結婚生活も幸せで、最近父親になったばかりだった。この最後の出来事が、逆説的にも彼のうつ病を引き起こしたのではないかと私は感じた。この考えを裏付けるように、大学卒業と医学部卒業に関連した、過去の自己破壊的な出来事の報告があった。
面談が進むにつれて、リーボウィッツ医師は突然言葉を止め、これまで話したことは全て事実だが、それ以上に彼を悩ませていることがあると言った。その「何か」は何年も彼の中にあったが、誰にも話したことがなかったという。私は彼に、その隠された問題について、そしてそれを秘密にしてきた理由について、優しく話すよう促した。しばらくためらった後、リーボウィッツ医師は、猫の爪を噛むのが好きだと打ち明けた。友人や知人の家を頻繁に訪れ、時には近所を歩き回って猫を探すこともあった。猫を腕に抱き上げ、爪の先を噛み砕くのだという。そのかけらをガラスの小瓶に保管し、暇な時に噛んでいた。面談が進むにつれて、猫とのもう一つの関わり方が明らかになった。彼は猫の顔を自分の顔に非常に近づけ、猫の鼻から出てくる息を吸い込むのが好きだった。どちらの行為も彼に深い満足感を与えたが、同時にその奇妙さも気になり、どう考えれば良いのか分からなかったという。
翌日、家族の生い立ちについて話しているうちに、リーボウィッツ医師は母親の話題になった。彼はため息をつきながら言った。「母のことは聞きたくないでしょう。とても支配的で、干渉がひどくて、言葉では言い表せません。ここから1000マイルほど離れたところに住んでいますが、いつも母の爪が私に食い込んでいるように感じるんです。」そう言いながら、彼は右手で左腕の上部を掴み、まるで爪のような形にして、爪を皮膚に食い込ませた。猫の爪を噛み砕くことと、母親の爪が腕に食い込んでいるという彼の言葉の関連性に気づいた私は、「今、ご自身が言ったことに気づきましたか？」と言った。彼は困惑した。「何がですか？」と彼は答えた。私は言った。「お母様のことを『爪』という言葉で表現したこと、そしてお母様の『爪』と猫の爪をどのように結びつけて考えますか？」彼は言葉を失ったが、徐々に沈痛な表情になり、母親との適切な距離を保つことの慢性的な困難について話し始めた。その後のセッションでの詳細な説明により、猫の爪を噛み砕くことと猫の鼻から出てくる息を吸い込むことは、・・・・・・・
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