序文
自己愛性パーソナリティ障害に関する対象関係論的視点
2007年、私は（D.D.）、「自己愛の苦悩とその心理療法的治療」と題された会議で、病的自己愛について初めて発表を行った。この経験を通じて、病的自己愛の概念化と治療アプローチをさらに発展させることを決意した。なぜなら、この増加しつつある患者群の精神的苦痛は、彼らを治療する臨床家を含め、他者にはしばしば明らかでないからである。
自己愛性病理はヤヌスのような二面性を持ち、自己愛的患者の支配的な自己表現は、極端な自己充足、自己没入、自己賛美、自己誇大（たとえ空想の中だけであっても）として現れるが、それは彼らの耐えがたい脆弱性、苛烈な恥の感情や自己不信、感情的孤立、孤独を覆い隠している。病的自己愛のパラドックスと、その潜在的に衰弱をもたらす結果は、神話「エコーとナルキッソス」によって初めて描かれた。この最初の病的自己愛の症例は、オウィディウスが『変身物語』の中で記録したものであり、フロイト（1914/1957）以来、精神分析理論家たちにとって自己愛とその病理形成を理解するためのインスピレーションの源となってきた。
多くの神話と同様に、「エコーとナルキッソス」は普遍的な無意識の幻想や葛藤を描いており、それらが繰り返し現れ、表面的な形を取ることで、個人を基本的な人間関係の欲求、不安、ジレンマへと結びつける。こうして、神話は人格の本質を明らかにするのである。我々はこの神話から始めるが、それは自己愛と自己愛性障害の複雑で多面的な性質—自己愛的幻想が個人を自己重要感や自己誇大の状態へと高揚させる一方で、それが打ち砕かれたとき、彼らを麻痺させるような恥、絶望、怒りへと突き落とす可能性があること、そして自己への愛や理想化された他者への過度な投資が、しばしば極端な自己批判や自己虐待と共にあること—を明らかにするからである。
ナルキッソスは特に異例の属性を持っていた—彼は並外れて美しい子どもだった。彼の母親であるニンフのリリオペと、川の神ケフィソスの間に生まれた子である。リリオペは「この完璧な美しさを持って、我が子は長生きするでしょうか？」と心配し、予言者テイレシアスに相談した。すると、テイレシアスは謎めいた言葉で「彼が自分自身を知ることがなければ、彼はうまくやっていくだろう」（ヒューズ, 1997, p. 69）と答えた。
16歳になる頃には、ナルキッソスの「美は花開いた。／しかし、どこかガラスのように冷たく、誇り高さが／すべての崇拝者を遠ざけた」（pp. 69-70）。多くの男女の同世代の者たちが彼に夢中になったが、ナルキッソスは誰にも心を開かなかった。
特に彼に心を奪われたのは、ニンフのエコーだった。彼女は美しい身体を持っていたが、他者の言葉を繰り返すことしかできない存在だった。彼女は「飢えた狼のように」ナルキッソスを追いかけ（p. 71）、森で彼に出会うと彼を抱きしめようとした。しかし、ナルキッソスは彼女の抱擁を恐れ、身を引き、「お前に触れられるくらいなら、死んだほうがましだ」と言い放った。エコーはこの拒絶に打ちひしがれ、森の奥へと身を隠した。そして悲しみに沈むうちに、彼女の体は消え去り、他者の言葉を永遠に繰り返す声だけが残った。
ナルキッソスに嘲られ、拒絶された者たちのひとりが、「ナルキッソスが愛し、苦しむようにしてください。／彼が我々を苦しめたように。／彼が、我々のように、希望のない愛に囚われますように。／そして、エコーのように、苦悶のうちに滅びますように」（p. 73）と祈った。この祈りは、復讐の女神ネメシスに聞き届けられ、叶えられた。
ある日、ナルキッソスは渇きを癒そうとして水辺にたどり着いた。すると、水面に映る自身の姿に魅了された。彼はそれを他者の姿と誤認し、恋に落ちた。そして、水を飲もうと身を乗り出した瞬間、「奇妙な新しい渇望が／見慣れぬ欲望が／水と共に彼の体に入り込み、／水面の反映と共に／彼の目に入り込んだ」（ヒューズ, 1997, p. 74）。
自分自身の映像を別の存在として誤認し、魅了された彼は、
「まるで倒れた庭の彫像のように、
水面の像に視線を固定し、
バッカスやアポロンと比べながら、
ますます深く恋に落ちていく。
これまで見たすべての顔の中から、
彼はただ自分自身を選んだ。
彼は自らの拷問者となり、
今、彼の拷問が始まった。」
（ヒューズ, 1997, p. 74）
初めのうち、ナルキッソスは自分の動きを完璧に映し返す理想の恋人との交流に喜びを感じた。彼が笑えば相手も笑い、手を伸ばせば相手も手を伸ばす。しかし、抱きしめようとするたびに水面の像は「さざ波の揺らめき」（p. 74）となって消えてしまう。彼は、自分が愛していたのは実体のある他者ではなく、自身のはかない映像にすぎなかったことを悟った。
「私は自分の映像を通して見ている。
だが、もう遅い。
私は自分に恋をしてしまった。
私は自分を苦しめる。
私は何をしているのだ？
愛しているのか、愛されているのか？」
（p. 76）
自分の理想像と自己が同一であることを理解したことで、彼は自己と他者の境界に関する解決不能な混乱に陥った。絶望の末、ナルキッソスは衣服を引き裂き、胸を打ち叩き、最後には衰弱し、死の間際に「さらば、比類なき少年よ、／私はお前を無駄に愛した」（p. 77）と言い残した。
これは長文の逐語訳になりますので、段落ごとに忠実に翻訳します。
私たちは神話からの引用を通じて、それが病理的ナルシシズムおよびナルシシズム障害に関する現代の対象関係論的視点の多面的な側面をどのように具現化しているかを示しました。ナルキッソスは最初、自身の映し出された姿に夢中になりますが、それが自分自身と別個の存在ではないと気づくと、絶望に陥り、理想化された対象（誤って他者と見なしたもの）と分離するよりも死を選びます。このように、ナルキッソスの神話は、ナルシシズムの病理が必然的に自己と対人関係の両方における障害を含むことを示しています。特に、この神話は、自己愛の過剰や自己へのリビドー的投資が、自己体験を歪め、壮大な自己の幻想的な世界ではなく現実の世界で完全に生きる能力を損なうゆがんだプリズムとして機能することを示唆しています。当初、ナルキッソスは、尊大さ、自己誇張、冷酷さ、搾取的な態度といった壮大なナルシシストの特徴を体現しています。しかし、自分が決して理想化された対象を所有することも、真に愛されることもできないと悟ると、自己高揚は自己拷問へと転じ、ついには自己破壊に至ります。「私の求愛に何の意味があるのか？」と彼は嘆きます。「私が望むもの、それは私自身だ。／ しかし私が求めるものすべてであること／ それこそが私の貧困なのだ」（Hughes, 1997, p. 76）。
オウィディウス版の神話では、ナルキッソスはやせ衰え、中心が卵黄のように黄色い花へと変わります—これは未分化の状態への回帰を彷彿とさせます—しかし、他のバージョンでは、彼は短剣を自らの胸に突き刺します（Canon, Narrations, 24）。ナルキッソスの高まる怒りと失望、彼の自己鞭打ち（胸を打ち叩く行為）、そして理想化された像を手に入れることも、それから自分自身を切り離すこともできないと悟った際の死への願望は、病理的ナルシシズムの多面的な性質を浮き彫りにしています。すなわち、理想化された幻想的な自己と理想化された他者が一体化した状態への過剰投資は脆弱であり、崩壊しやすいということです。その結果、「自己の貧困化がほぼ消滅にまで至る」（Green, 2002, p. 635; Kernberg, 1975, 2007, 2010; Ronningstam, 2011）状態へと導かれるのです。
この神話はまた、病理的ナルシシズムを持つ人々が、分離、喪失、悲嘆、哀悼—特に自己や他者に対する高度に理想化された見方を失うこと—を耐え難く感じることを浮き彫りにしています。この神話では、感覚的で肉体的な他者の現実（したがってエコーの抱擁を拒絶すること）から退行的に背を向け、現実の制約から免れた理想化された存在—初期の理想化された絆を彷彿とさせる反映—との陶酔的な結びつきへと向かうのです（Tutter, 2012）。
要するに、この神話は、病理的ナルシシズムに関する対象関係論的視点のいくつかの重要な側面を予示しています。それは、(1) 他者からの称賛と承認を必死に求める一方で、愛情関係を深く維持することができず、結果的に悲劇的に孤立してしまうこと、(2) 他者に対する搾取的で特権的な態度—他者は自己の嫌悪する側面の投影対象として拒絶されるか、自己を完全に映し出す鏡として理想化されるかのどちらかであること、(3) 壮大な自己状態と脆弱な自己状態が共存し、または病的ナルシシズムの人々において互いに移行しうること、(4) 自己および他者に対する非現実的な期待が裏切られた際には、自己および他者への攻撃性が増大し、怒りの爆発を引き起こすか、自己破壊へと向かうことが多いこと（Kernberg, 1997; Ronningstam, Weinberg, & Maltsberger, 2008）。
興味深いのは、オウィディウスが執筆していた当時、ナルキッソスの神話はあまり注目されていなかったのに対し、現在のナルシシズムの時代においては重要な意義を持つようになったことです。病理的ナルシシズムや診断基準を満たすナルシシズム性パーソナリティ障害（NPD）の増加、さらには社会におけるナルシシズム的特徴の蔓延、NPDの他の精神疾患との併存率の高さ、特に若年成人期や中年期といったライフサイクルの転換期における病理的ナルシシズムのさまざまな現れ、ナルシシズム病理を持つ患者の多様性、そして治療における困難（治療からの高い離脱率を含む）を考慮すると、パーソナリティ機能のスペクトラム全体にわたるナルシシズム障害に対する治療アプローチの発展と精緻化は、必要かつ時宜を得たものとなっています。
本書では、精神分析理論と神経認知、社会心理学、記述精神医学、発達的アタッチメント理論の最新の知見を統合した、ナルシシズムおよびその障害に関する現代的な対象関係論的概念化を提示します。このアプローチは、ニューヨーク・プレスビテリアン病院・ワイル・コーネル医科大学のパーソナリティ障害研究所の同僚たちによる過去30年間の研究成果を反映したものです。我々は、ナルシシズム病理に対する精神分析的アプローチと、それが高機能状態と原始的な精神状態を併せ持つ特異な組み合わせであることを記述したネオ・クライン派の理論（Britton, 2004a, 2004b; Feldman, 2009; Joseph, 1959; Steiner, 2011）を統合しました。また、病理的ナルシシズムを持つ人々に特徴的な不安定で無秩序な愛着表象を明らかにした愛着理論家（Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978; Bowlby, 1977, 1988; Main, Kaplan, & Cassidy, 1985; Main, 1991）の研究も取り入れています。さらに、精神化の概念的枠組みの中で、自己および他者の意図的な精神状態を想像し理解する能力の欠如や認識的過警戒を特徴とする患者についての研究も含めました。
一般に、自己愛病理を持つ人々の治療技術の発展は、その病因に関する理論の増加、自己愛を促進する可能性のある社会的要因、その識別に用いられる記述基準、それを特徴づける社会認知的欠陥、障害の多様な表現形などに比べて、遅れを取っています。さらに重要なことに、正常および病理的な自己愛に関する複雑で豊かな理論は数多く存在するものの、それらがどのように治療の方法論へと転換されるのかは、必ずしも明確ではありません。本書が、自己愛病理を持つ個人の治療に関するさらなる考察と研究を促す一助となることを願っています。本書は、自己愛的特性から完全に発達した自己愛性パーソナリティ障害（NPD）に至るまでのスペクトラム全体にわたる患者の治療に役立つことを目指しています。
第1章
転移焦点化精神療法による病理的自己愛の治療
序論
高機能自己愛的患者が治療を開始する際、「過去4年間のセラピーで、自分について新たに学んだことは何もなかったし、この治療でも同じだと思う… ただ、自分の関係を終わらせるべきかどうか決めるまで、誰かに手を握っていてほしい」と言った。また、数年間の外来治療を経た、かつて極めて自殺傾向の強かった別の患者は、「私は良くなったが、それを認められない。なぜなら、あなたの成功は私の失敗だから」と語った。これらの発言は、集中的で最終的に生産的な治療から取られたものであり、高機能からより重度の障害に至るまでのスペクトラムにわたる自己愛的患者がもたらす手強い臨床的課題を浮き彫りにしています。
高機能の自己愛的患者は、社交的で魅力的、政治や芸術、金融などの分野で成功を収めているように見えるかもしれませんが、その誇大的な自己呈示は、自己評価への脅威に直面した際に引き起こされる恐怖、怒り、絶望の情緒不安定な状態に対する脆弱性を隠しています。一方、より深刻な自己愛的障害を持つ患者は、不安、服従的、内気、自己敗北的に見え、親密な関係や職業上の挑戦から退くことで、自らの壊れやすく、しばしば隠された特別さや独自性の感覚を守ろうとします。
このような自己病理が、誇大的な行動として公然と表現されるか、それとも、患者が恥ずかしすぎて明かせない誇大的な信念や幻想として密かに抱かれるかにかかわらず、治療者への健全な依存や愛着を許容することの困難さ、また、固着した防衛機制に挑戦し、内面的な苦悩や秘められた苦しみに対する省察を促す解釈的作業を耐え難く感じることは、重大な技術的課題をもたらします（Behary & Davis, 2015; Stone, 1989; Kernberg, 2007, 2018; Clemence, Perry, & Plakun, 2009; Diamond, Yeomans, & Levy, 2011; Gabbard & Crisp, 2018; Ronningstam, 2018）。
治療において、病理的自己愛を持つ多くの人々は、誇大的、傲慢、特権意識が強く、搾取的で共感に欠け、他者を執拗に貶める一方で、貶めた相手の称賛を渇望します。逆に、自己を抑圧し、内向的で、拒絶や批判に過度に脆弱な人もおり、特に治療者による理想化の対象になりやすいです。これらの矛盾した患者のプロファイルは、最も経験豊富な臨床家でさえも苦しめ、患者による貶め行為に直面して無能感や退屈、軽視された感情を抱いたり、逆に、極端に理想化されることによって魅了されたりするカウンタートランスファレンス（逆転移）を生じさせる可能性があります（Betan, Heim, Zittel Conklin, & Westen, 2005; Gabbard, 2009; Kernberg, 1975, 2007; Kohut, 1971, 1977）。実際、病理的自己愛を持つ患者が治療者に与えるカウンタートランスファレンスの圧力は、行き詰まり、治療の実施、早期または急激な治療の終了、またはほとんど改善が見られないまま延々と続く治療などを引き起こすことがよくあります。
こうした治療上の困難のためか、ほぼすべての主要な心理力動的アプローチの理論家たちは、病理的自己愛および自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の性質について言及してきました。これには、古典的および現代的なフロイト派（Akhtar & Thompson, 1982; Cooper, 1998; Ellman, 2014; Gabbard & Crisp, 2018; Ronningstam, 2000, 2005, 2012, 2016）、クライン派およびネオ・クライン派（Britton, 1989, 2004a; Feldman, 1997, 2007, 2009; Joseph, 1959, 1989）、自己心理学（Kohut, 1971, 1977; Lachmann, 2007; Lichtenberg, 1988）、対人関係学派（Fiscalini, 1994）、北米の対象関係論（Bach, 1985; Kernberg, 1975, 1984, 2010, 2018）、関係学派（Bromberg, 1983; Cooper, 1998; Mitchell, 1986; Shaw, 2013）などが含まれます。
本書では、現代の対象関係論に基づいた正常および病理的な自己愛の概念化を提示します。まず、病理的自己愛とその基盤構造について詳細に説明し、臨床例を交えながら、社会認知、愛着、神経生物学の研究結果を用いてこのモデルを支持します。我々は、病理的自己愛を、神経症の境界にある人から境界性パーソナリティ障害、さらには最も重度の形態である悪性自己愛（治療可能性の限界にある）に至るまでのスペクトラムにわたる人格障害の一形態とみなします。
病理的ナルシシズムとナルシシズム性パーソナリティ障害（NPD）の概念は、しばしば同義語として使用され、ナルシシズムの病理を指すが、これらはある程度重なり合っている。病理的ナルシシズムは、より特定のNPDを含む広範な病態を指す。我々はNPDをカテゴリー的な診断として概念化するのではなく、異なる重症度のレベルに存在し、多様な表れを伴う発達的次元モデルを提案する（Aslinger, Manuck, Pilkonis, Simms, & Wright, 2018）。このアプローチは、トランス診断的かつ次元的な精神病理モデルと一致している（Haslam, Holland, & Kuppens, 2012; Sharp & Wall, 2021）。
病理的ナルシシズムを持つ個人は、多様で時に矛盾する症状を呈し、性格的特徴も多岐にわたる。彼らは、誇大的から脆弱的、自画自賛から自己卑下、社会的優位性から社会的引きこもり、自己劇化的またはヒステリックからマゾヒスティックまたは自己破壊的、抑うつ的かつ過度に自己批判的から冷淡、不誠実、さらには反社会的といった幅広い特徴を示す。さらに、病理的ナルシシズムは、異なるレベルのパーソナリティ構造（例えば、神経症性、境界性、精神病性）で機能する患者を含む。我々の見解では、病理的ナルシシズムとナルシシズム性パーソナリティ障害という用語は、誇大性に関連する外面的態度や行動（例えば、自己重要感の誇張、搾取的行動、共感の欠如; American Psychiatric Association, 2013）を重視するDSM-5の狭義の記述基準を超えるものである。
これらの基準は研究目的のための標準化された評価を可能にしており、本書のいくつかの研究はDSMのNPD診断基準を満たす臨床群および非臨床群に基づいているが、他の研究はナルシシズムの特性を持つ者を対象としている。我々の対象関係論的な病理的ナルシシズムの概念化は、DSMの記述基準を多面的または多形的（Gabbard & Crisp, 2018）な障害の一つの表れと見なしている。これらの病態を統一するのは、病理的な誇大的自己構造、すなわち、自己および他者の内在化された理想化された表象の特定の構成（以下に記述）であり、障害を特徴づける多様な記述基準はその表面的な表れに過ぎない。
本書の焦点は、障害の特定の核心的構造的特徴を仮定する対象関係モデルが、幅広いナルシシズム患者に適用可能な治療アプローチへとどのように翻訳されているかにある。このような治療アプローチの開発は極めて重要であり、NPDが「独立した深刻な公衆衛生上の問題」として認識されつつある（Pulay, Goldstein, & Grant, 2011, p.167）。NPDは、すべてのパーソナリティ障害と同様に、職業的パフォーマンスや対人関係、特に親密な関係において、臨床的に有意な苦痛や機能障害を引き起こす（Grant et al., 2004）。NPDの有病率は、臨床群において1.3%から17.0%（Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007; Ronningstam, 2009）、外来患者において8.5%から20.0%（Zimmerman, Rothschild, & Chelminski, 2005; Bodlund, Ekselius, & Lindström, 1993）と報告されている。特に、NPDの有病率は外来の個人診療において高い可能性があり、いくつかの独立した調査では30.0%から76.0%の臨床医がナルシシズムの患者を治療したと報告している（Westen & Arkowitz-Westen, 1998; Doidge et al., 2002; DiGiuseppe, Robin, Szeszko, & Primavera, 1995）。
NPDの完全な診断には至らないナルシシズムの特性は、特に青少年や若年成人の一般非臨床集団において増加しているように見える。ある研究によると、アメリカの大学生のナルシシズムのレベル（自己報告尺度であるNarcissistic Personality Inventory [NPI] による測定; Raskin & Hall, 1981）は1980年以来上昇しており、特別視される感覚や特権意識のレベルが有名人に匹敵するほどである（Foster, Campbell, & Twenge, 2003; Twenge, Konrath, Foster, Campbell, & Bushman, 2008b; Twenge, Miller, & Campbell, 2014）。また、ある地域社会の研究では、20代の若年成人は65歳以上の者に比べてNPDの割合が3倍であることが判明した（Stinson et al., 2008）。
ナルシシズムという概念は、相談室の枠を超えて、1979年に社会理論家Christopher Lasch（1979）が初めて我々の社会を「ナルシシズムの文化」と表現して以来、社会的・政治的言説において前例のないほど取り上げられている。社会心理学者による最近の研究では、過去30年間に大学生の間でナルシシズム特性が体系的に増加していることから、「ナルシシズムの流行」が指摘されている。この特性には、非現実的に膨らんだ自尊心、キャリアに対する特権的な期待、自己成長への投資の優先、他者の福祉に対する無関心などが含まれる（Foster et al., 2003; Twenge, Konrath, Foster, Campbell, & Bushman, 2008a, 2008b）。
このような社会的傾向が、ナルシシズムの一般的な特性と臨床的に有意な病理的ナルシシズムやNPDの発展とどのように関連しているのかについては、さらなる研究が求められている。最近の研究では、大学生の間で虚栄心、特権意識、リーダーシップの特徴が低下していることが示された一方（Wetzel et al., 2017）、臨床群におけるナルシシズムの病理率は増加している（Clarkin et al., 2007; Zimmerman et al., 2005; Ronningstam, 2018）。したがって、病理的ナルシシズムを臨床診断として定義し、非臨床集団におけるナルシシズム特性との連続性と不連続性を明確にし、評価および治療アプローチを開発することが、ますます重要になっている。
