CT46 転移焦点化心理療法　Transference-Focused Psychotherapy　第1章　第2章

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2025.04.05

第1章
第2章

第1章

転移焦点化心理療法による病的ナルシシズムの治療

はじめに

「この治療でも同じことが起こるでしょう…ただ、私が関係を終わらせるべきか決める間、誰かに手を握っていてほしいだけです」と、ある高機能ナルシシズムの患者は治療開始時にこう述べた。数年後の外来治療で、かつて自殺願望の強かった別の患者は「良くなってはいるけど、認められない。あなたの成功は私の失敗だから」と語った。こうした発言は、集中的で最終的に実り多い治療から抜粋したもので、機能水準が高い場合からより重篤な障害まで、ナルシシズム傾向の人々が提示する臨床上の大きな課題を浮き彫りにしている。

高機能のナルシシズム患者は、政治的・芸術的・金融的その他の分野で社会的に魅力的で成功しているように見えるかもしれないが、その誇大的な自己呈示の背後には、自尊心が脅かされた際の恐怖・怒り・絶望といった調節不全状態への脆弱性が潜んでいる。一方、より重篤なナルシシズムの個人は、表面上は不安・従順・内気・自己敗北的で、しばしば親密な関係や職業的挑戦から撤退し、脆弱でしばしば隠された特別感や独自性を保持しようとする。

この自己病理が自己顕示的行動に表出されようと、患者が恥のために明かすことをためらう誇大的信念や空想に潜在していようと、治療者への健全な依存や愛着を許容する困難さ、および硬直した防衛に挑戦し内的混乱や苦痛（しばしば秘匿され目に見えない）への省察を促す解釈的作業への耐性の低さは、重大な技術的課題を提起する（Behary & Davis, 2015; Stone, 1989; Kernberg, 2007, 2018ほか）。

治療場面では、病的ナルシシズムの多くの個人は自己顕示的・尊大・権利意識が強く・搾取的・共感欠如を示し、他者（治療者を含む）を執拗に貶めながらも、その称賛を渇望する。逆に、他の患者は自己卑下的・内向的で、特に理想化しがちな治療者からの拒絶や批判に異常に脆弱な姿を見せる。これらの矛盾した患者像は、最も経験豊富な臨床家の技量をも試し、患者の貶めに直面して無能感・退屈・軽蔑を、あるいは逆に圧倒的で不安を催すほどに理想化される体験に惑わされ魅了されるといった、強力な逆転移反応を引き起こす（Betanら, 2005; Gabbard, 2009; Kernberg, 1975, 2007; Kohut, 1971, 1977）。

実際、病的ナルシシズムの個人が治療者に生じさせる逆転移圧力は、行き詰まり・エンアクティメント・早期または突発的な治療中止、あるいは改善の見られない治療の無限の長期化をもたらすことが多い。

おそらく彼らが提示する治療課題の困難さゆえに、主要な精神力動的アプローチのほとんどすべての理論家が、病的ナルシシズムおよび/またはナルシシスティック人格障害（NPD）の性質について著述している。これには古典的/現代フロイト派（Akhtar & Thompson, 1982; Cooper, 1998ほか）、クライン派/新クライン派（Britton, 1989, 2004a; Feldman, 1997ほか）、自己心理学（Kohut, 1971, 1977; Lachmann, 2007ほか）、対人関係学派（Fiscalini, 1994）、北米対象関係論（Bach, 1985; Kernberg, 1975, 1984ほか）、関係学派（Bromberg, 1983; Cooper, 1998ほか）が含まれる。ナルシシズムへの関心は現在、認知行動療法家（Behary & Davis, 2015ほか）や愛着/メンタライゼーション基盤治療の実践者（Unruh & Drozek, 2020; Bateman & Fonagy, 2016）の間でも高まっている。

これらのナルシシズムとその病理への異なるアプローチは、フロイト以来の精神力動理論における最大の論争の一つを引き起こしてきた。しかし理論的・治療的アプローチの相違にもかかわらず、大多数の臨床家と臨床研究者は、現在のDSMのNPD分類（誇大的行動と態度を強調する）が、病的ナルシシズムに苦しむ幅広いスペクトラムの患者と、その仕事や人間関係におけるしばしば壊滅的な影響を理解するには不十分であることに同意している（Paris, 2014; Pincus, Cain, & Wright, 2014ほか）。

しかし、自らの理論や研究成果を、病的ナルシシズムが提示する特定の課題に対処する体系的な実証に基づく評価・治療アプローチに変換した者は比較的少ない。

本書では、現代対象関係論に基づく正常および病的ナルシシズムの概念化を提供する。まず病的ナルシシズムとその基盤構造の詳細な記述から始め、このモデルを支持する社会認知・愛着・神経生物学分野の研究知見と臨床事例を提示する。私たちは病的ナルシシズムを、神経症境界から境界性、さらに治療可能性の限界に位置する最も重篤な形態である悪性ナルシシズムまで、機能スペクトラム全体にわたって存在し得る人格障害の一形態と見なしている。

「病的ナルシシズム」と「NPD（ナルシシスティック人格障害）」の概念は、ナルシシスティックな病理を指す際にしばしば互換的に用いられ、ある程度重複している。病的ナルシシズムは、より特定のNPDを含む広範な状態を指す。私たちはNPDをカテゴリー的な診断として概念化するのではなく、重症度の異なるレベルに存在し多様な表現型を包含できる、病的ナルシシズムの発達的次元モデルを提案する（Aslingerら,2018）。このアプローチは、精神病理学の横断的・次元モデルと整合性がある（Haslamら,2012; Sharp & Wall,2021）。病的ナルシシズムの個人は、多様で時には矛盾する症状の配列を示し、誇大的から脆弱性まで、自己顕示的から自己卑下的まで、社会的支配的から社会的引きこもりまで、演技的・自己劇化からマゾヒスティック・自己敗北的まで、抑うつ的・過度に自己批判的から冷淡・不誠実・反社会的まで、様々な性格特徴の幅を示す。さらに病的ナルシシズムは、人格組織の異なるレベル（神経症・境界性・精神病性、後述）で機能する患者群を包含する。私たちの見解では、これらの用語はDSM-5の誇大的態度や行動（過大な自己重要感、搾取的行動、共感欠如など；American Psychiatric Association,2013）に偏った狭い記述基準を超えている。これらの基準は研究目的の標準化評価を可能にし、本書の研究の一部はDSMのNPD診断基準に基づく臨床/非臨床群を、他の研究はナルシシスティック特性を持つ者を対象としている。私たちの対象関係論に基づく病的ナルシシズムの概念化では、DSM記述基準は多面的あるいは多形性（Gabbard & Crisp,2018）障害の一表現型でしかない。これらの状態を統合するのは中核的構造特徴、特に病的誇大的自己構造——自己と他者の内在化・理想化された表象の特定の構成（後述）——であり、この障害を特徴づける多様な記述基準はその表層的現れに過ぎない。

本書の焦点は、この障害の中核的構造特徴を仮定する対象関係モデルが、如何に広範なナルシシスティック患者に適用可能な治療アプローチへと変換されたかにある。NPDが「それ自体で障害的かつ重大な公衆衛生問題」（Pulayら,2011,p.167）を表すことが増えつつ認識される中、こうした治療アプローチの開発は極めて重要である。NPDは全ての人格障害と同様、職業遂行能力と対人関係（特に親密なカップル関係）における臨床的に有意な苦痛と機能障害に関連する（Grantら,2004）。NPD患者は現在、臨床群の1.3-17.0%（Clarkinら,2007; Ronningstam,2009）、外来患者の8.5-20.0%（Zimmermanら,2005; Bodlundら,1993）を占める。NPDの有病率は特に外来私的診療で高い可能性があり、複数の独立調査で臨床家の30.0-76.0%がナルシシスティック患者を治療したと報告している（Westen & Arkowitz-Westen,1998; Doidgeら,2002; DiGiuseppeら,1995）。

完全なNPD診断でなくともナルシシスティック特性は一般非臨床人口、特に青少年や若年成人で増加しているようだ。ある研究によれば、アメリカの大学生のナルシシズム水準（自己報告尺度NPI[ナルシシスティック人格目録]；Raskin & Hall,1981による）は1980年以降上昇し、有名人並みの特別感と権利意識を示している（Fosterら,2003; Twengeら,2008b,2014）。コミュニティ調査では、20代若年成人のNPD率は65歳以上の3倍だった（Stinsonら,2008）。ナルシシズムは診察室を超えた意味を持つ構成概念として、社会理論家クリストファー・ラッシュ（1979）が初めて「ナルシシズムの文化」と形容して以来、社会・政治言説に空前のレベルで浸透している。社会心理学者による最近の研究では、過去30年間の大学生におけるナルシシスティック特性の系統的上昇に基づく「ナルシシズム流行」が同定されている。これらの特性には非現実的に膨張した自尊心、キャリアへの権利的期待、他者との繋がりより自己啓発への投資、他者の福利への無関心が含まれる（Fosterら,2003; Twengeら,2008a,2008b）。アーロン・スターン（1979）ら精神分析家は、ナルシシズム文化が提供する自己増大・自己賞賛の誇張された感覚の機会と、ナルシシスティックな欲求満足の追求に必然的に制約を課す相互依存・相互性の必要性との間の葛摩が若年成人患者で激化していることを指摘した。これらの知見は社会理論家と臨床実践家のさらなる対話を促す。

競争的個人主義の文化、深く永続的な親族ネットワークから個人を解き放つ拡大家族構造の崩壊、自己顕示と他者との一時的・表面的な繋がりの両方の手段としてのソーシャルメディアの誘惑など、社会文化的潮流は一般人口におけるナルシシスティック特性を促進している可能性がある。ツイート・テキスト・インスタグラム・フェイスブック・リアリティTVの遍在的使用は、自己宣伝・自己顕示と、遠隔的ではあれ他者への即時的アクセスを促進し、表面的でしばしば一時的・浅薄な出会いをもたらす。より深く永続的な親密性を促す可能性のある対面コミュニケーションは削減され、自己と人間関係はソーシャルメディアという舞台の上で構築・遂行される。これらの社会的潮流は、自己増大的行動、膨張・誇大化・歪曲された自己像の促進、一方では他者との束の間の繋がり（Twenge & Campbell,2009）、他方では自己定義・自己表現の多数の機会（Blatt,1983; Diamond,2006）という新たな文化的自己体験の舞台を設定した。特定の時代の支配的人格特性と精神病理形態の間、個人と集団的ナルシシズムの間には明らかな連続体が存在するが、非臨床人口におけるナルシシスティック特性の上昇と、人格の特定の構造化を伴う臨床的に有意な病的ナルシシズムまたはNPDの発達との正確な関係は未解決である。実際、最近の研究では大学生の虚栄心・権利意識・リーダーシップ特性の減少（Wetzelら,2017）が示される一方、臨床群におけるナルシシスティック病理の率は上昇しているようだ（現在外来患者の1.3-17.0%；Clarkinら,2007; Zimmermanら,2005; Ronningstam,2018）。したがって、臨床診断としての病的ナルシシズムの輪郭を定義し、一般非臨床人口のナルシシスティック特性との連続性・非連続性（Diamond,2006; Paris,2014; Perry,2014; Kealy & Ogrodniczuk,2014）を同定し、人格の特定の不適応的構造化を含むナルシシスティック病理を評価・治療するアプローチを開発することがますます重要になっている。

ナルシシズム：正常（適応的）と病的

ナルシシズムは中核的な心理学的構成概念であり、おそらく最も遍在的で難解なものの一つである。なぜならそれは正常な形態と病的な形態の両方を取り得るからである。伝統的な精神分析的視点からは、ナルシシズムは自己に対するポジティブで愛的な感情やリビドー（Freud, 1914/1953）と、ネガティブで敵対的な感情や攻撃性の両方の投資を含み、したがって健全な自己主張から自己放棄まで幅がある（Green, 2002）。対象関係論的視点では、正常なナルシシズムは単に自己表象への投資だけでなく、他者（対象と呼ばれる）の価値ある表象を含む自己への投資を伴う。精神力動的思考において、対象とは現実の他者を包含するが、同時に感情・衝動・願望・空想によって修正され得る内的精神表象を指す。

正常または適応的ナルシシズムは、現実的な自己評価に基づくポジティブな自己尊重を含む。それは、人生や人間関係の変動にかかわらず安定した強固な自尊心を促進する、他者とのポジティブで肯定的な経験の蓄積を個人が内面化することで確立・維持される快い自己肯定を含む。適応的ナルシシズムには、自己実現と他者からの承認に対する欲求を実現するための熟達感と主体性感覚がある（Pincus & Roche, 2011; Kernberg, 2018; Ronningstam, 2016）。輝きたいという願望、現実的な目標と願望を通じて自己を高めたいという欲求、他者から賞賛され尊敬されたいという気持ち、自分の理想と価値観に沿って生きたいという願いは、普遍的には適応的ナルシシスティックな努力として認識されている（Kohut, 1977; Kernberg, 1975）。しかし対象関係論的視点からは、健全で適応的なナルシシズムには特定の意味がある。

適応的ナルシシズムは、統合された自己体験の相関物であり、そこでは自己と他者の表象が明確に区別され、ポジティブとネガティブな感情がよく統合・調整され、個人の目標と願望を体現する理想自己が、その人の実際の能力と才能に見合っている。したがって適応的ナルシシズムは、時間を超えた無数の自己体験の側面の連続性と統合感を含み、一貫した安定したアイデンティティ感覚の基盤を築き、それが今度は他者との深い関係への感情的関与と投資を可能にする。

対象関係論的視点からは、統合された自己と関係性の能力の両方は、空虚感・枯渇感・無益感、および/または病的ナルシシズムを持つ人々がしばしば経験する絶え間ない賞賛追求から個人を守る、他者との満足できる関係の豊かな内的精神表象の世界に基づいて構築される。要約すると、健全なナルシシズムは適応的な自己および対人機能にとって不可欠である。これは以下の点で明らかである：

現実的な野心と達成への満足と投資
自己の欲求から分離した独自で価値ある個人としての他者への愛と自己増強を融合させる重要な人間関係
個人の価値観と文化的に承認された基準の両方を包含しながら、集団規範から独立した思考と行動の余地を残す両者の間の緊張を保つ統合された倫理原則体系
仕事、創造的、および/または知的追求を導く目標と理想への献身

したがってナルシシズムの概念は、完全性・熟達・全体性への規範的努力と、これらの努力の病的で防衛的な歪みの両方を包含する。

病的ナルシシズムとの対比

病的ナルシシズムは、自己増強と他者からの承認に対する極端で硬直した欲求を特徴とし、これらの欲求が満たされない場合には自尊感情の変動や、怒りの爆発・感情的な引きこもり・他者からの離脱といった形での情動調節不全が生じる。ほとんどのナルシシスティックな個人は、ポジティブ/理想化された側面とネガティブ/脱価値化された側面の統合が欠如しているため脆弱な自尊心を抱いているが、ナルシシスティックな病理には重症度の異なるレベルが存在する。

より軽度のレベルでは、神経症境界に位置する非特異的な自己中心性を示す個人がおり、仕事や社会生活において表面的には適切な機能を維持し、安定した（ただし浅薄な）恋愛関係を継続できる。より重度のレベルでは、仕事や職業能力に広範な欠陥があり、一時的な性的関係を超えた愛情関係に投資できない人々がいる。これらの個人は自尊心が脅かされた際により攻撃的な反応性を示す。

健全なナルシシズムが統合された自己体験と重要な他者への統合された概念の構成要素であるのに対し、病的ナルシシズムは、高度に理想化された自己と他者の表象と脱価値化された表象が交互に結合した内的世界への投資を含む。脱価値化された自己の側面は継続的に他者へ投影されるため、他者は現実的には多面的で独自の存在として認識されず、投影された脱価値化または理想化された自己の側面として認識される。

このような自己と他者の二分された体験は、自己と情動調節の変動を生み出す。個人は、優越的で特別なポジティブで高揚した自己感と、不適格で無価値なネガティブで脱価値化された自己感の間を揺れ動く。人生や人間関係における避けられない変動に直面した際に自己を固定する統合され分化した精神表象が存在しないため、自己と重要な他者への体験の不連続性がアイデンティティ感覚と関係維持能力の混乱を引き起こす。

多くのナルシシスティック病理を持つ個人は、求めている賞賛と崇拝を得るために仕事と私生活を整えているが、時間の経過とともに、彼らの精神的均衡が依存する他者からの崇拝を得られない場合にネガティブな感情を調整する困難に直面する。これは他者への敵意の増大を招き、他者がポジティブな関心を撤回することでナルシシスティックな個人の孤立と隔絶を増大させる。結果として、ナルシシスティックな誇大性は本質的に不安定であり、ナルシシスティックな脆弱性の状態へ移行する準備が整っている。これにより、個人は怒り・羨望・恐怖といったネガティブな感情に圧倒されるリスクに晒される。より障害の重篤な個人では、深刻な自己嫌悪と羞恥心が続き、エスカレートして非常に致死的な破壊的および自滅的行動につながる可能性がある（Ansellら,2015; Blasco-Fontecillaら,2009）。

実際、ナルシシスティック病理を持つ人々にとって、誇大性と他者を軽蔑する脱価値化は、「空虚感と無益感」、最悪の場合「無力な怒りで満たされた飢え、激怒し、空虚な自己」（Kernberg,1975,p.633）の感覚を覆い隠している可能性がある。

病的ナルシシズムに苦しむ個人はしばしば矛盾した方法で現れ、彼らのかなりの強み（言語流暢性、社会的適性、自己依存）が、彼らが明らかにするのが難しい、ある時には意識的に経験することさえ難しい内的苦痛と苦しみをしばしば覆い隠す。主観的苦痛の感情は、無価値感・空虚感・孤独感・無能感といった一時的な感情から、羞恥心・孤立・衰弱させる羨望・圧倒的な自己または他者に向けられた敵意といった壊滅的な感情まで及ぶ可能性がある。これらは、特に自尊心・地位・統制が脅かされた場合に、これらの個人が陥りやすい脆弱な自己状態の側面である。より障害の重篤な極端な場合、個人が反社会的または精神病質的特徴を有する場合、ナルシシスティック病理を持つ患者は、悪性ナルシシズム症候群の場合のように、極端なレベルの敵意と復讐心を示すこともある。

したがって、病的ナルシシズムは、DSM-5の狭く焦点を絞った基準を超えてさまざまな表現を持ち、個人の基礎にある人格組織に応じて異なるレベルの重症度で存在する可能性がある。最も重症度の低いレベルでは、病的ナルシシズムは、誇大性、過大な自己重要感、羞恥傾向、敵対性、権利意識、および/または搾取性といった特定の人格特性に明らかである可能性がある（Miller, Lynam, & Campbell,2016; Miller, Lynam, Hyatt, & Campbell,2017）。このレベルでは、これらの特性は一時的であり、人生周期における特定の状況、社会的文脈、または発達期間で触媒され、必ずしもNPDに特徴的な病的自己構造を含むわけではない。スペクトラムのより重度の端では、病的ナルシシズムは、病的誇大的自己構造に由来する自己と他者を経験する硬直的で不適応的かつ問題のあるパターンによって特徴づけられる永続的な人格障害として現れる可能性がある。

要約すると、ナルシシスティック病理は、多くの場合矛盾する複数の表現型で現れ、個人内の異なる時点で、および異なるレベルの心理的組織を持つ個人間で、異なるレベルの重症度で存在する可能性がある。この複雑さは、ナルシシスティックな人々の診断と治療の難しさに拍車をかける。

NPD治療における対象関係論的アプローチ

私たちの治療モデルは、境界性人格障害（BPD）患者（多くの場合NPDを併存）向けに開発されたマニュアル化されたエビデンスベースド治療である転移焦点化心理療法（TFP）である（Clarkinら,2007; Doeringら,2010）。このモデルは、ワイル・コーネル医科大学人格障害研究所（PDI）のメンバーが、高機能から重篤な障害まで様々な人格組織レベルにおけるナルシシスティック病理患者の治療経験から構築した統合的对象関係理論的枠組みを有している。

NPDを含むナルシシスティック患者スペクトラムへの治療アプローチ開発において、私たちは二つの戦略を展開してきた。第一に、過去10年間にわたって実施された週次のスーパービジョングループにおける詳細な臨床議論を通じ、TFPで治療された病的ナルシシズム症例を追跡した。このスーパービジョンを開始したのは、ナルシシスティック病理患者が治療行き詰まりや長期にわたる非生産的治療、あるいは最も経験豊富な治療者でさえ感じる怒り・絶望感・理想化といった複雑で強烈な逆転移反応など、独特の課題を提示することを確認したためである。これらの患者をより深く理解するため、ナルシシスティックと境界性人格病理を併存する患者の特性と治療経過を調査可能にした無作為化比較試験（RCT）データを活用した。

TFPは元来BPD患者向けに開発されたが、私たちの研究においてナルシシスティックと境界性病理を併存する患者（NPD/BPD）を含む様々なナルシシスティック病理患者へのTFP実施経験、および本書後半で記述する研究知見はすべて、技術的な若干の改良を加えたTFPが特定のNPDを含む病的ナルシシズム患者の治療に有用であることを示唆している。

広義のNPDと病的ナルシシズムは臨床家や臨床研究者から多大な注目を集めてきたが（Diamondら,2013; Kernberg,1975,1984,2018; Kohut,1971,1977等）、組織レベル全体にわたる病的ナルシシズム患者向け体系的な治療アプローチの開発は、少数の例外を除いて遅れている。その結果、臨床現場の実践家は、神経生物学から病因論、人格特性までナルシシスティック病理のあらゆる側面に関する膨大な量の理論と研究に直面しながらも、これらが実際の臨床アプローチにどう変換されるか、あるいはナルシシスティック・スペクトラム症状の範囲にどう適用されるかについてほとんど指針を得られない状況にある。

重要なことに、ナルシシスティック病理の最初の記述は、病的ナルシシズムが心理療法プロセスと結果に及ぼす影響についての臨床家の観察から導かれた。これらの観察には、ナルシシスティック患者が治療同盟や治療者への愛着を形成する困難さ、解釈に対するアレルギー反応、治療過程で発展する特定の不適応的転移-逆転移パターンなどが含まれていた（Ellisonら,2013; Kernberg,1975,1984等）。近年、BPDなどNPDと高い併存率を示す人格障害治療を基盤とした、病的ナルシシズムとNPDに特化した心理療法開発への関心が高まっている（Kealy & Ogrodniczuk,2011,2014等）。しかし、これらの治療の多くはエビデンスに基づいていない（Paris,2014）か、治療マニュアルとして体系的に記述されていない（Yeomansら,2015）。TFPの有効性に関する研究知見は現時点でBPDに限定されているが、この療法は重症度と診断のスペクトラム全体にわたる人格障害患者（ナルシシスティック病理を有する者を含む）向けに開発されたものであり、BPD患者とは多少異なる症状を示す場合もある。

NPD患者は、傲慢さ・自己重要性・誇大性・羨望・過度の賞賛欲求といった特定の因子（Sharpら,2015）によって他の人格障害患者と区別される——これらはすべて自尊心が脅かされた際の対処手段である。ナルシシスティック病理を有する個人は、自己感においてより安定性を示し、仕事や創造性において高い機能レベルを維持できる場合があるが、これはしばしば対人関係（特に親密な関係）におけるより深刻な障害と著しい矛盾を呈する。BPD患者と同様、分裂ベースの防衛機制と解離的防衛に依存する可能性がある。ただし、ネガティブな体験側面を他者へ硬直的に投影し、他者の良い側面を即座に自己へ取り込む（取り入れ）ことで自尊心を強化しナルシシスティック均衡への挑戦を防衛する傾向のため、これはあまり顕著ではない。さらに、病的ナルシシズムの個人は、しばしば過大な自己概念を肯定しない現実の側面を否認または軽視する傾向があり、より重篤な障害者では誇大的自己概念に合致しない現実の全体領域が軽視または完全に否認されるという現実検討能力の重大な欠陥につながる場合がある。

これらの特性は、人格の組織化のレベルや、他の共存する性格的特徴やパーソナリティ障害の有無によって、より重篤である場合もあれば、そうでない場合もある。

TFPの基盤となる対象関係の視点において最も重要なのは、病的なナルシシズムを持つ個人が、高機能から低レベルの境界性パーソナリティまでのパーソナリティ組織のスペクトラムにまたがる可能性があるという点である。この理解は、ナルシシズムの病理を次元的なものと見なしている。

そうは言っても、我々の対象関係モデルに基づく病的ナルシシズムの概念は、特定の心理構造――すなわち病的な誇大自己――に基づいており、これが我々の思考においてある種のカテゴリー的要素を導入している。我々のこの構造の概念化は、病的ナルシシズムの特定の表出を定義し、それをどのように理解し、どのように治療的にアプローチするかを考えるためのヒューリスティックなツールとなる。

症例提示

以下の症例スケッチは、臨床現場で遭遇する機能水準の幅広いナルシシスティック病理を有する個人の多様性を示している。すべての症例は守秘義務のため複数の事例を合成したものである。

症例1：マーク——高機能型ナルシシスティック障害

40歳の著名な建築技師であるマークは、治療開始時に「自分についてまだ知らないことを学ぶとは思わない」と述べつつも、人間関係の危機に対処する間「手を握っていてくれる人」を求めていた。彼はサイバースペースで出会った若い女性と、長年つきあった恋人との間で板挟みになっていた。恋人は、より永続的な関係を築かない限り別れを告げると脅し、マークが最近始めたインターネット上の交際に気づいていた。

このジレンマによりマークは強い不安に襲われ、治療を求めた。長期間女性への性的関心を持続させる能力について無力感を表明し、自分自身が憧れる完璧さを体現した理想的な幻想像を求め続ける傾向があった。以前のCBTセラピストから、仕事上の成功にもかかわらず持続するパフォーマンス不安、持続的で親密な関係へのコミットメント不能、間欠的な過度飲酒などの人格的問題を解決するため、より集中的な治療が必要だと判断され紹介された。

治療開始時、マークは現在の恋人とインターネットで出会った女性（「完璧の化身」と表現）の間で葛藤していた。そのような女性と一緒になれば羨望の的になると信じつつも、実際に関係を始めると幻滅するのではないかと恐れていた。現在の恋人にはほとんど性的魅力を感じていなかったが、彼女が提供する安心感と安全なしに生きることは想像できず、一方でキャリアを制限したり他の関係の選択肢を閉ざすことを恐れ、子供を持つことへのコミットメントを拒否していた。恋人を「価値がなく」「未熟」「魅力不足」と慢性的に貶めていたが、実際には彼女の裕福で社会的に著名な家族はマーク自身の社会的地位を高めていた。慢性的に不満を抱えつつも関係を終わらせることができず、この無力さに困惑していた。

マークは業界のトップに立ち会社のパートナーであったが、持続するパフォーマンス不安と創造的能力への自己不信から仕事上の困難も抱えていた。時折壮観だが非実用的なデザインが同僚やクライアントから批判されると、周期的な抑うつと不安に襲われた。過去の業績と称賛に依存しており、実際ここ3年間はほとんど新作を生み出しておらず、クライアントが減少していた。経済状況悪化で会社が縮小する中、新規クライアントを探す意欲もなかった。職場の後輩には献身的なメンターであったが、彼らが自立して成功し始めると支援を撤回した。一方、数少ない親友には極めて寛大で、自身が働いたアジア諸国の学生向けに大学に工学奨学金を設立していた。

マークの父親は成功した芸術家で「神話的な存在」であり、建築を二流の職業と見下しながら、授賞式などでは息子の成功を自分の功績として公言していた。母親は成功した美術商で「表面だけを撫でるように生きる驚くべきナルシシスト」と表現された。両親の結婚を「完璧な結合」として描き、自分には決して達成できない理想的な関係と見なしていた。父親の講演と展覧会ツアーのため、子供時代は頻繁に旅行する両親に置き去りにされ、ナニーや同居する祖母に育てられることが多かった。

マークの症例考察（高機能型ナルシシスティック障害）

実際、マークは当初より高次の人格組織を有するナルシシスティック人格の特徴を示していた。彼の誇張された自己重要感・賞賛欲求・権利意識は、仕事における顕著な達成と（浅薄で不満足ながらも）長期にわたる人間関係を可能にする、比較的安定したアイデンティティ感覚と共存していた。特別扱いされ常に注目の的でありたいという欲求は、自己批判と他者からの批判に対する脆弱性を残していた。

自己感覚は真の才能と業績によって支えられていたものの、自己定義と自尊心調整において他者の評価に過度に依存していた。親密な関係への深い投資能力は限られており、他者はナルシシスティックな欲求から切り離された自律的存在として現実的に認識されていなかった。その結果、マークは人生と仕事における孤独感・無力感・意味喪失に悩まされていた。

倫理観はおおむね保たれていたが矛盾も見られた。アジアの国に美術学校を設立するなど利他的な面がある一方、会社の方針に反する業務用PCでのネット交際など、分離した機能領域では倫理的怠慢が見られた。

要するに、彼は高機能レベルの病的ナルシシズムに典型的な矛盾を多数呈していた：

社会的有能さと気楽さという表面と、批判された時や賞賛・承認の期待が満たされない時の急激な退行——苦痛を伴う自己不信状態や他者への冷淡な態度
最も親密な関係者への共感と投資の欠如と、慈善活動による影響力と自己価値感の充足
無敵性と社会的優位性という外見と、仕事での卓越性や能力が疑問視された時の無価値感・自己嫌悪への突発的転落
優越感と自己充足感の背後に潜む、愛し愛される能力への根本的な不安

（注：専門用語の正確性を保つため以下の訳語を使用：

narcissistic needs→ナルシシスティックな欲求
self-esteem regulation→自尊心調整
ethical lapses→倫理的怠慢
split-off areas→分離した領域
facade of invincibility→無敵性という外見）

症例2：レベッカ——境界レベルで機能するナルシシスティック障害

20代半ばのアジア系独身女性レベッカは、大うつ病エピソードと思われる症状による着実な機能低下の最中に治療を求めて来た。著名法律事務所のパートナーである父親を持つ高達成家族で、法律を学び家業を継ぐことで家族の遺産を果たす「完璧な子」として育てられた。母親はレベッカの子供時代を通じて鬱状態にあり、時にはベッドから出て自分や家族の世話ができないこともあった。

名門大学でそこそこの成績を収めていたが、実際には社会的・性的に非常に抑制されており、ある時は自分にふさわしい男性はいないと感じ、別の時には絶望的に不適格で魅力がないと感じていた。「美しい子」として母親や姉妹から羨まれる存在と自認していたが、同時に自己嫌悪感も表明していた。アイデンティティと自己感覚は親の期待に縛られていた。

ロースクール適性試験(LSAT)でトップ校入学に必要なスコアを獲得できなかった後、パラリーガルとして就職したが、抑うつと不安症状を示し仕事でも低パフォーマンスに陥った。親友がロースクールに合格したことをきっかけに、レベッカはすべての人間関係を断絶し、出勤を停止、自宅に引きこもって過食を繰り返し、入浴もほとんどしなくなった。家族・友人・精神科医からの電話・メール・テキストに一切応答せず、心配した家族が救急車を要請した際には「過干渉な過剰反応」と断じた。自身の引きこもりが家族に与える影響への配慮はほとんどなかった。

機能低下と自殺念慮の悪化を受け、不定期に受診していた精神科医が様々な薬物療法を試したが、特に効果は見られなかった。TFPを紹介された時点では、「ゾンビのよう」と感じさせる複数の薬物カクテルを服用しながら自宅に孤立していた。昼間は法律ドラマの再放送を見ながら成功した弁護士になる空想にふけり、LSATのスコア向上のために散発的に勉強しようとするも、ほとんど成果は上がらなかった。重要な人物たちから求められる接触要求に縛られていると感じつつも、自分から連絡したい時には両親と恋人が即座に対応可能であることを期待し、同時に長期間彼らを遠ざけ続けていた。

レベッカは境界性人格組織(BPO)の文脈における病的ナルシシズムの典型例である。BPOはカーニバーグ(1984)が提案した人格障害の「構造的」分類体系に由来する概念で、DSM-5(アメリカ精神医学会,2013)のようなカテゴリー分類とは対照的に、アイデンティティ・防衛機制・倫理的機能・現実検討・対象関係などの次元を重視する。この診断体系は人格障害の基礎となる心理的構造構成要素と重症度レベルに焦点を当てている(Caligorら,2018)。こうした患者は、自傷行為・顕著な慢性的見捨てられ恐怖・極端な情動不安定性・衝動的行動・混乱した対人関係など、併存するBPDの兆候や症状を有する場合もそうでない場合もあるが、基礎的な心理構造においてより広範な境界レベルで組織化されている（第2章でさらに詳述）。

（注：専門用語の正確性を保つため以下の訳語を使用：

paralegal→パラリーガル
binge eating→過食
pharmacotherapies→薬物療法
structural system→構造的体系
reality testing→現実検討
object relations→対象関係）

症例3：マイケル——境界性人格組織を伴う悪性ナルシシズム

20代半ばの白人男性芸術家志望のマイケルは、長年にわたる自傷行為、搾取と薬物乱用に基づく複数の人間関係、うつ病と不安の発作歴を持っていた。自殺傾向で数回入院し、TFPを紹介される前に外来治療をいくつか受けたが症状は安定しなかった。治療中、彼はセラピストに「インターネットで調べたが、君は私のナルシシズムについて十分に話していないようだ…それに君の住所も見つけたから、いつか訪ねるかもしれない」と語った。

5歳の時、マイケルの母親は弟を死亡させた自動車事故で障害を負い、大うつ病を発症してマイケルの世話ができなくなり、逆に彼に情緒的サポートと介護を求めるようになった。母親は不適切に誘惑的で、時々マイケルの前で裸になり、自分をベッドに連れて行くよう要求した。エンターテインメント業界で成功した経営者である父親は頻繁に出張し、マイケルを母親の世話役として家に残した。父親はマイケルの芸術家・パフォーマー・アスリートとしての才能を奨励し、彼が並外れて美貌に恵まれ、才能があり、特別な成功を運命づけられているという感覚を植え付けた。しかし父親は重度の飲酒癖があり、怒りの発作時にマイケルに身体的虐待を加えることもあった。

マイケルは英才向けの競争率の高い高校に通い、学生作品展でいくつかの画廊に絵を展示したが、間欠的な自滅的行動、情動不安定性、反社会的行動（授業の欠席、病気のふり、指導者への嘘など）のため、才能を持続的に発展させることが困難だった。有名な美術デザイン大学に進学したが中退し、自傷行為（腕や脚を切る）と薬物乱用で入院した後、学位取得には至らないまま美術クラスを受講した。23歳で社会的に著名な富裕層の女性と恋に落ち結婚した。妻はマイケルの魅力に取りつかれ経済的に支えながら、彼の不安定な行動を「芸術家的気質」のせいにした。マイケルは慢性的に不貞を働き、「父親になるには病みすぎている」として妻の家族を持ちたい願望を否定した。

治療開始1ヶ月目、マイケルはアルコホーリクス・アノニマス（AA）で知り合った女性と不倫関係を開始した。2人はセラピストのオフィスで実行する心中計画を立て、セラピストも危険にさらす可能性があった。マイケルはセッション中にこの計画について、特にセラピストを騙して「やり遂げる」という想像上の能力について、嬉しさに近い興奮状態で話した。セラピストに傷つき、当惑し、打ち負かされた姿を想像していた。セラピストは、彼が計画の話をすることでセラピストを恐怖と屈辱で満たそうと楽しんでいるようだと指摘した。マイケルにとって、誇大感は自我親和的な攻撃性に満ちており、セラピストが自分を傷つけるかもしれないという妄想的感情によって煽られていた。この信念は、セラピストや他者への冷淡な操作や潜在的に有害な行動を正当化するために用いられ、悪性ナルシシズム症候群の特徴を示していた。

後の章で、これらの症例やTFPで生産的に治療された他の症例に戻る。ここでは、病的ナルシシズムの診断と治療の複雑さ、病的ナルシシズムが取り得る無数の形態、およびそれが関与する障害のレベルの範囲を強調するために提示する。病的ナルシシズムの診断と治療の困難さの一部は、時間の経過とともに同じ個人内で行動や態度に顕著に、または感情・信念・認知・空想に潜在的に（Pincus & Lukowitsky, 2010）、相反する方法（誇大的または脆弱性）で現れることに起因する。さらに、症例が示すように、誇大性と脆弱性の二面性は、重症度の異なる個人において異なる混合比で表現される可能性がある。誇大的または脆弱性の特徴のいずれかが初期のプレゼンテーションを支配するかもしれないが、ナルシシスティック病理を持つ人々では、誇大性と脆弱性はほとんど常に動的な関係で共存する。誇大的プレゼンテーションを持つ人々では、優越性と無敵性を装う態度が、内面的な脆弱性、恥、自己不信、苦痛、および貧困に対する主観的状態を防衛する。対照的に、謙虚さ、自己不信、羞恥傾向、および劣等感という脆弱性のプレゼンテーションは、自己を優れて特別であるという潜在的な誇大的信念、独特の偉大さを運命づけられている、または独特の苦しみによって際立っているという信念を隠すかもしれない。

NPDと人格組織

現代の対象関係論者（Kernberg, 1984, 2007）は、人格障害が重症度において障害内および障害間で変化する、自己と対人機能の根本的な障害と関連していることを長年規定してきた。この点において、病的ナルシシズムとNPDの私たちの理論と治療を形作る対象関係論的アプローチは、DSM-5第III部「人格障害の代替モデル」（AMPD）（アメリカ精神医学会, 2013）に記述された人格障害の次元/カテゴリー混合的見解と一致している。AMPDは、NPDを含む人格障害が、自己（自己同一性、自己方向性）と対人機能（親密性と共感性）の次元における軽度から中等度の障害を特徴とすることを規定しており、これは基準Aと呼ばれる。NPDを持つ人々にとって、同一性感覚の障害は、自己定義における他者の意見への過度の依存と、他者の評価によって膨張または収縮する可能性のある自尊心調整の変動を含む。自己方向性の困難は、他者の承認を得ることへの過度の依存の結果として生じ、非現実的な例外視された自己観に基づく高すぎる基準、または権利意識に基づく低すぎる基準によって、同一性感覚を乱すこともある。対人機能の障害は、浅く表面的な関係を形成する傾向や、賞賛を提供しない人々への無関心に明らかな親密性の欠如によって特徴づけられる。また、共感性または他者の感情を経験し同一化する能力の障害も明らかであるが、時に自己の利益を進めるために使用される他者の感情に対する高度な知的理解が存在する場合もある（アメリカ精神医学会, 2013）。さらに、誇大性、または優越感、権利意識、自己中心性の感情、および注目獲得、または賞賛を得ようとする試みの特徴がNPD診断に必要である。他の特性、例えば敵意や否定的感情性（抑うつ、不安）は、病的ナルシシズムの脆弱性を示す表現型を捉えるために特定子として追加される場合もある。

TFPを形作る対象関係モデルもまた、自己と対人機能の障害を、個人の人格組織のレベルに依存して重症度が変化する病的ナルシシズムNPDの中核次元として概念化している。しかし、防衛機能や倫理的価値観（Clarkin, Caligor, & Sowislow, 2019）などの動的特徴を含む点でAMPDモデルを超えている。最も重要なのは、病的ナルシシズムとNPDを持つ人々の内的構造的特徴を理解する上で重要な次元として、自己と重要な他者に対する個人の精神表象の統合レベルと発達的質である。対象関係論的視点では、これら全ての次元の障害は、誇大的自己を特徴づける自己と他者の理想化され脱価値化された精神表象の特定の基礎構造的星座に関連している。DSM-5のNPDカテゴリーに見られる記述的基準、『力動的診断マニュアル』第2版（PDM-2; Lingiardi & McWilliams, 2015）の診断システムで強調された誇大性または脆弱性の矛盾する特性、および自己と対人機能の障害を強調する次元/カテゴリー混合AMPDは全て、病的ナルシシズムの典型である基礎的な誇大的自己構造の異なる側面への投資の表現と見なすことができる。

したがって、本書で病的ナルシシズム、ナルシシスティック病理、またはナルシシスティック人格障害という用語を使用する場合、私たちはカテゴリー的および次元的特徴を組み合わせた障害の構造的概念を指している。これらの問題については後の章でより詳細に議論する。

（専門用語訳注：

dimensional/categorical view → 次元/カテゴリー混合的見解
grandiose self → 誇大的自己
self-identity → 自己同一性
self-direction → 自己方向性
antagonism → 敵意
negative affectivity → 否定的感情性
mental representations → 精神表象
defensive functioning → 防衛機能）

人格組織のレベル

対象関係論の観点から、人格組織のレベル（高機能[神経症レベル]・境界レベル・精神病レベル）は、自己領域と対人領域の次元における機能レベルだけでなく、自己と他者の精神表象がどの程度統合されているか（例えば、ポジティブとネガティブな側面がどの程度バランスされ調整されているか）、および分化されているか（例えば、自己と他者の概念がどの程度分離し区別されているか）によっても決定される。

高機能（神経症レベル）組織

最も高いレベルでは、ナルシシズムをめぐる葛藤を抱える個人が存在する。しかし、現実的で統合され分化した精神表象に基づく適度に統合されたアイデンティティの文脈において——持続的な関係に投資し喜びを見出す能力、確固とした倫理価値体系への遵守、健全で安定した現実検討能力を可能にする——これらはすべて正常または神経症領域に属する個人の特徴である。こうした個人では、より重度のナルシシスティック病理に見られる対象関係の貧困化は見られず、内的対象世界には相互性・温かさ・柔軟性・一貫性・複雑性が存在する。代わりに、達成や特性に対する承認・尊敬・評価を得ようとする規範的なナルシシスティックな努力が一時的に誇張された形で現れる。

例えば、主要法律事務所のパートナーとして成功したキャリアと深く持続的な友情を持つ高機能の専門職女性が、充実した感情的・性的関係を共有するパートナーから尊重されない、または関心を向けられないと感じた時、時折子供じみた要求行動に退行することがある。しかしこれは、他者の歪んだ二極化された表象や誇張された膨張した自己感ではなく、治療で対処可能な、一貫性はないが愛情深い母親像との同一化に関する未解決の葛藤を反映している。

同様に、決定的な伝記を10年間かけて執筆した男性作家患者は、深く愛し多くの知的関心を共有する妻に支えられていた。彼の本がベストセラーリストのトップに躍り出た時、自己没入的で尊大になり、著書ツアーで受ける尊敬と賞賛に浸り、以前は共感的で反応的であった妻と親友の情緒的ニーズを無視するようになった。妻が不幸と不満を表明しカップルセラピーを求めた時、彼は新たな有名人としての地位が人生の他の側面を覆い隠していたことを認め、親密性を再確立するために生産的にセラピーを利用できた。このカップルセラピーは、家族の無視が、才能あるしかし挫折した作家であった父親（家族を養うため出版業の幹部職に就きキャリアが停滞し、その後自身の願望を息子に投影しながら失敗した結婚を貶めていた）との無意識的同一化に起因する未解決問題の探求につながった。

要約すると、高次組織レベルの個人は、状況（名声や富の拡大など）によって、誇張された自己重要感・権利的期待・賞賛欲求・敵意などのナルシシスティックな特徴を示すことがある。しかしこれらは通常一時的であり、比較的良好な全体的適応と、幻想的で硬直した誇大的自己によって歪められていない適度に安定した複雑で多面的なアイデンティティ感覚の文脈で生じ、持続的（時には葛藤を伴うこともあるが）で深い関係を可能にする。

高機能型病的ナルシシズム/NPD

これに対し、高機能型病的ナルシシズム/NPDの個人は、ナルシシスティック特性を持つ個人と同様に現れることがある。彼らはしばしば非常に魅力的で、達成度が高く、社会的に熟達しており、他者の承認・賞賛・崇拝を得ることに成功している。しかし批判や自尊心への脅威に対して、内省と対話ではなく、敵意・引きこもり・挑戦者への拒絶で応じ、より深刻な挑戦（仕事や関係の喪失、経済的逆転など）に直面すると、自己に関する幻想を確認できない現実の側面を否認または拒絶する。

さらに、高機能型ナルシシスティック人格は、一見満足できる関係を持っていることが多いが、これらはしばしば表面的で相互性と深さに欠け、過度の賞賛欲求を満たすために組織化されている。彼らは、無力感や空虚感といった漠然としたものからより深刻な絶望状態まで、自己感覚の障害を経験するため、高次組織個人に特徴的な統合的アイデンティティを持たない（時にそのように見えることはあるが）。したがって神経症組織の境界線上にあると見なされる場合もある。

しかし、ナルシシスティック均衡への挑戦（避けられない喪失、発達的転換、人生の失望など）に直面すると、こうした個人はかなり症状を示すようになり、焦点を絞った短期治療では軽減しない不安・抑うつ・身体症状を経験する可能性がある。こうした状況では、自尊心を調整するための他者賞賛への過度の依存、自尊心の変動と情動不安定性、内的苦痛を認識または共有する能力の損なわれ、他者に与える苦痛への認識や共感の欠如、他者の見解にかかわらず自己を例外的と見なす必要性——これらすべてが基礎的なナルシシスティック構造の証拠——が現れる。したがって、高機能個人においてナルシシスティック病理が完全に現れる可能性は、より重度の症状と人格病理の急性発症を引き起こす人生の危機が起こるまで顕在化しない場合がある（Ronningstam, 2011; Ronningstamら, 1995; Simon, 2002）。その時点で、高機能個人は境界性組織の特徴（アイデンティティ障害、情動不安定性、衝動性など）を示す可能性がある。

臨床研究から見たナルシシスティック人格病理の発達段階

臨床研究により、中年期は高機能レベルで生活する個人におけるナルシシスティック人格病理が顕在化する重要な時期であることが確認されている（Kernberg, 2007; Ronningstam, 2010）。こうした個人は、青年期（若年成人期）には顕著な才能や業績が喚起する賞賛によってナルシシズムが適切に調整され、無症状の状態を維持できる。しかし中年期に差し掛かると、必然的に生じる限界・喪失・死への直面によって、ナルシシスティック病理が発現または悪化する可能性がある。

特に中年期には、搾取的態度・権利意識・共感欠如・自己増強のための他者利用といった特徴的行動様式が、愛情関係の蝕まれや仕事をめぐる幻滅・葛藤を引き起こす（Ronningstam & Maltsberger, 1998; Kernberg, 1975, 2007, 2018）。このような状況下では、豊かで持続的な内的精神表象世界へのアクセス不能により、外的成功と関係性の貧困さの間の格差に直面した際に空虚感や無力感が生じる——たとえ野心と達成の間に大きな乖離がなくても。前章で紹介した40歳で治療を求めたマークの症例がまさにこれに該当する。彼は理想化された到達不能な女性との空想的ネット関係と、長年献身的だが価値を認められないパートナーとの間の葛藤により危機に陥っていた。

マークのような高機能個人において、人生周期の早期により支配的であった誇大性は、目標や願望の実現を推進し、それを成し遂げる自信を与えるという点で比較的適応的であった可能性が注目に値する。

低レベル境界性組織を伴うナルシシスティック障害

低レベル境界性組織を伴うナルシシスティック障害の個人には、誇大性・権利意識的怒り・搾取性といった中核的ナルシシスティック特徴に加え、非特異的人格病理に典型的なより極端な脆弱性が認められる（Wright & Edershile, 2018）。誇大的自己状態と脆弱性自己状態の間のより極端な変動が見られ、願望される自己側面と否認/拒絶される自己側面の統合が不十分なため、より断片化されたアイデンティティ感覚が生じる（Di Pierroら, 2017）。これにより一貫した目標の設定が困難になり、親密な人間関係への投資や維持能力が制限される。

こうした対人機能障害は、対象関係の内的世界の劣化または歪みの外的現れであり、絶え間なく変化する人々や経験による外的刺激を求めることでしか克服できない慢性的空虚感と退屈さにつながる。羨望・恐怖・怒りなどの否定的感情は十分に統合または許容されず、特に個人が自己のために欲する能力や業績を持つ他者を体系的に貶めることで処理される。

さらに境界性人格組織（BPO）を伴うナルシシスティック病理の個人は、実際の属性や業績と著しく乖離した誇大的自己感覚に加え、衝動性・低い不安耐性・分裂した二極化された対象関係を示す。これにより、仕事と親密な関係における一時的ではなく慢性的な失敗が生じる。病的誇大的自己による防衛機能が多少存在しても、脅威に直面した際に怒り・極度の引きこもり・情緒的崩壊で反応する傾向がある（Kernberg, 2007）。非現実的な自己期待に応えられず崩壊したレベッカの症例は、低レベル境界性組織を伴う脆弱型ナルシシスティック個人の典型例である。

こうした症状的ストレスは、自己が学校や家族の枠を超えて試される青年期後期～若年成人期に現れやすく、「失敗して発射できない症候群」（failure to launch syndrome）に典型的に見られる。

病的ナルシシズムスペクトラムの重症端（低レベル境界性組織）

病的ナルシシズムスペクトラムのより障害が重篤な端（低レベルの境界性組織）では、怒りや羨望などの攻撃的・否定的感情を許容・管理できない状態が見られる。これは他者を貶めるだけでなく、彼らが所有する良いものを破壊したいという願望につながり、内的・外的双方における重要な他者との関係の劣化を招く。さらに、より重度のナルシシスティック病理を持つ個人では、対象関係と超自我機能のより深刻な劣化が認められる。これは、首尾一貫した倫理的価値体系の欠如、捕まる/暴露される恐怖に基づく規則・規範の遵守、顕著な反社会的特徴、妄想性、および悪性ナルシシズムに特徴的な自我親和的な攻撃性に現れる。

先に提示した第三の症例マイケルは、精神病的態度と行動（慢性的嘘つき）、虐待的だが同時に彼を特別扱いした堕落した親との同一化に起因する自己・他者指向的破壊性の既往があった。マイケルは他の患者と結んだ心中計画に明らかなように、他者への復讐的破壊性を含む悪性ナルシシズムの多くの側面を示していた。

病的誇大的自己

病的誇大的自己は補償的構造であり、自己と他者の理想的な表象（賞賛される他者との同一化を通じてなりたいもの）が現実的自己（実際の能力と潜在性の現実的な感覚）を覆い隠す。ナルシシスティック病理の全スペクトラムに典型的なのは、安全な依存を可能にする重要な期間を提供し、子供の現実的能力と特性の精緻化・分化・成熟を促進する愛情深い親像の安定的な不在である。またスペクトラム全体に共通するのは、患者が重要な他者から得た何らかの賞賛の源（外見・才能・家族内での役割など）であり、愛されることから得られる安全が賞賛されることから得られる安全に置き換わる補償的体験となっている。これらの発達が病的誇大的自己として結晶化する核を構成する。

このような状況では、他者の承認に基づく自己の理想化されたイメージから分離した、本物の生き生きとした自己の内的感覚が発達しない。境界性人格障害（BPD）では自己と他者の理想化と脱価値化の分裂が自己の非統合につながるのに対し、ナルシシスティック障害の誇大的自己は統合の見せかけを提供する。病的誇大的自己では、自己の現実的側面と理想的側面が凝縮され、自己の否定的側面が体系的に他者へ投影される。しばしば、親や他者にとって賞賛に値する対象となる自己の特別な側面が、自己の理想化された感覚の基盤となり、他者の理想像と融合して自己と他者の現実的イメージを覆い隠す。理想自己・理想他者・現実自己が一体であるため、個人は道徳的価値や理想他者の基準に従う必要性を感じない。また、自己の否定的・脱価値化された側面は他者のそれと凝縮され、誇大的自己を特徴づける特別さ・唯一無二性・優越性・無謬性を保持するために体系的に他者へ投影される（Kernberg, 1975, 2007, 2018）。

しかし他者の体系的脱価値化は、彼らの低い地位のためにさらなる他者の内在化プロセスを断ち切る。結果として、個人は脱価値化された他者から養育を受け入れ価値を認めることができない。このような誇大的自己構造は以下の困難を引き起こす：

アイデンティティ：個人は自分が望ましいものすべてを包含していると信じ、この膨張した自己観を保持するために幻想的世界に退行する
自己方向性：個人は願望を形成し目標を維持するために他者の賞賛と崇拝に依存する
対人機能：他者は自己調整の目的に奉仕し、独自の価値ある分離した存在というより個人のニーズの延長として見なされる（Kernberg, 1975, 1984, 2007, 2015; Morf & Rhodewalt, 2001; Morfら, 2011）
倫理的価値観と現実検討の歪み：誇大的自己の幻想に合致しない現実の側面が歪められまたは拒絶され、時として規則・社会規範・その結果を無視することにつながる

高機能型ナルシシスティック個人における誇大的自己

高機能型ナルシシスティック個人においては、誇大的自己の理想的側面が自己の現実的側面を完全に覆い隠すほど極端ではないため、適度な適応、安定した（ただし浅薄な）人間関係、および現実適応が可能となる。高機能個人では、自己における攻撃的側面よりもリビドー的側面が優勢であるため、人間関係や治療へのアクセス可能性が高い。これは先に述べたマークの症例に当てはまる——仕事で高度な達成と成功を収めていたが、理想化された空想的な関係と、体系的に貶めつつも離れることができない女性との不満足なパートナーシップの間で深く葛藤していた。

対照的に、顕著な境界レベルで機能するナルシシスティック個人や悪性ナルシシズムを有する者では、攻撃性に満ちた高度に非現実的な自己と他者の理想表象が、他者を支配・コントロールする必要性を煽り、仕事や愛する能力を深刻に制限し、現実適応におけるより重度の障害を引き起こす。これはマイケルの症例にみられた——混沌とした搾取的人間関係とセラピストへの復讐的幻想行動において、高度に理想化された破壊的な父親像との無意識的同一化を演じていた。

対象関係論的視点から見た病的誇大的自己

対象関係論的観点では、病的誇大的自己は病的ナルシシズムを有する者の中核的構造特徴であるが、病的ナルシシズムの中核的機能不全は必ずしも誇大性そのものではない。むしろ、病的ナルシシズムまたはNPDを有する者において、誇大的状態は劣等感や地位・統制喪失への恐怖——病的誇大的自己の防衛機能が揺らぐ時や、過度の賞賛・承認欲求が満たされない時に陥りやすい脆弱な自己状態の側面——と共存する（Kernberg, 1975; Levyら, 2011; Rocheら, 2013）。

これらの欲求が個人の実際の才能や能力と一致している場合、正常または適応的ナルシシスティック努力の自己増強的側面を強化する体験の追求を促進する。病的ナルシシズムは、こうした欲求の極端で誇張された性質と、それらを成熟した現実的な野心や努力に変換できない無能力から生まれる。

臨床的留意点

私たちはこのようなナルシシスティック病理の構造的基盤を仮定する一方、各個人の構造が内的・外的ストレッサーによって変動し得ることを認識している。また臨床現場では、ナルシシズムの特徴は持つものの、完全なNPDを有する他の個人ほど病的誇大的自己が固定化していない症例に遭遇する可能性もある。このような場合、病的誇大的自己組織化そのものを伴わないナルシシスティック特性・特徴を持つ患者を見出すことがある。

いずれにせよ、病的誇大的自己を含む構造は、個人の行動・知覚・主観的体験を組織化する精神的機能の持続的で安定したパターンであることに留意すべきである（Yeomansら, 2015）。

（専門用語訳注：

libidinal aspects → リビドー的側面
reality orientation → 現実適応
ego-syntonic → 自我親和的
superego functioning → 超自我機能
internalization → 内在化
projective identification → 投影的同一化）

誇大型（厚皮型）と脆弱型（薄皮型）のNPD表現様式

NPDを病理スペクトラム上に存在する次元性障害と見なす見方と直交するのが、ナルシシスティック病理の2つの異なる表現様式の区別である。

誇大型（厚皮型）表現様式

誇大的または厚皮型の表現様式は、過大な自己重要感、社会的支配性の追求とそれを達成するための他者搾取、それが脅かされたり挑戦された際の権利意識的怒りを含む。これらはすべて、無限の成功に関する空想など、より潜在的な認知の顕在化した表れである。

脆弱型（薄皮型）表現様式

脆弱または薄皮型の表現様式は、拒絶に対する過敏性、無価値感、不適格感を特徴とし、主に空想・信念・権利的期待に現れる潜在的な誇大的特徴が背景にある。その行動表現は、抑制・自己卑下・羞恥傾向によって制限される（Kernberg, 1984; Cainら, 2008）。

病的誇大的自己が両表現様式に関与するという証拠はあるが、その構成はやや異なる可能性がある。誇大的/厚皮型ナルシシスティック個人は、厚い防衛壁によって自己の脱価値化された側面をより確実に遮断する頑健な誇大的自己表象によって特徴づけられる。前述のマークの症例がこれに当たり、理想化されたネット上の人物は彼自身の優越性の投影の一部を、パートナーは脱価値化された依存的な自己の否認された側面を表していた。

一方、薄皮型の脆弱な個人——極度の脆弱性・過敏性・自己不信・妄想傾向に陥りやすい——では、理想化された側面と脱価値化された側面の間の防衛壁が薄く透過性が高い。レベッカの症例がこれに該当し、成功した法律家という誇大的空想への没頭が、非現実的野心が達成できなかった際の自閉的空想世界への退行の原動力となっていた。脆弱なナルシシスティック組織は、抑うつ症状と崩壊によって覆い隠されていた。

臨床研究の知見

要約すると、誇大性と脆弱性は、人格組織レベルや性格特性が異なる個人において、様々な方法で共存・振動・相互防衛し得る。病的ナルシシズムが常に、無力感・羞恥・恐怖・社会的引きこもりといった脆弱状態を引き起こす調節能力障害と共存するという見解は、ナルシシスティック病理を持つ個人の日々（時には時間単位）の自己状態の生態的瞬間的変動に関する臨床研究によって支持されている。いくつかの研究は、対人相互作用への反応として、病的ナルシシズムやNPDを持つ個人において誇大性から脆弱性へと変動する精神状態を日常的に観察している（Giacomin & Jordan, 2016; Rocheら, 2013）。しかし、少なくとも1つの研究では、個人が気質的に脆弱または誇大的である程度が、両状態間の瞬間的変動の程度に影響を与え、脆弱性の評価が高い個人ほど誇大性と脆弱性の間の変動が最も大きいことを示している（Edershile & Wright, 2019）。

したがって、これら2つの表現様式が障害の異なるカテゴリー的表現型/サブタイプを表すのか、または異なる条件や生活状況に応じて時間とともに変動する個人内の精神状態を表すのかを理解するためには、さらなる臨床的・実証的研究が必要である。臨床家として私たちは、誇大性と脆弱性の単純な二分法を観察するわけではない。むしろこれらの次元は、ナルシシスティック病理の基本ではあるが、組織レベルと性格特性に依存して個人ごとに異なる構成をとり得る。いくつかの研究では、脆弱性ナルシシズムの高い個人はよりアイデンティティ拡散に苦しみ、境界性領域に属する可能性が高いことがわかっている（Di Pierroら, 2019）。

（専門用語訳注：

ecological momentary shifts → 生態的瞬間的変動
identity diffusion → アイデンティティ拡散
dispositionally vulnerable → 気質的に脆弱
autistic fantasy → 自閉的空想
self-effacement → 自己卑下）

NPDの有病率と他の障害との関係

最近の研究では、非臨床群および臨床群において、病的ナルシシズムおよびNPD（ナルシシスティックパーソナリティ障害）の割合が上昇していることが示されている。最近のコミュニティ調査である「Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC)」では、3万5千人のアメリカ人を代表するサンプルに対し、面接形式で生涯にわたってNPDの症状を経験したかどうかが質問された。参加者は、DSM-IVのNPD診断基準を満たす必要があり、そのうち少なくとも1つが社会的または職業的な重大な障害や苦痛を引き起こしていることが条件とされた（Stinson et al., 2008）。全サンプルにおけるNPDの有病率は6.2％であった。興味深いことに、男性は女性よりもNPDの割合が高く（7.7％対4.8％）、特に20歳から29歳の若年成人では9.4％と高い割合を示した。また、離婚、死別、未婚の個人においても割合が高く、このグループが人間関係を形成・維持する上で困難を抱えている可能性を示唆している。さらに、黒人男性とヒスパニック系女性においても高い割合が見られ、これはマイノリティとしての立場による傷つきに対処するためのNPDの防衛的機能を示している可能性があり、さらなる調査が必要である。この研究で得られた6.2％という全体的な有病率は、以前ノルウェーのオスロで実施された唯一の同等の研究（Torgersen, Kringlen, & Cramer, 2001）で報告された0.8％というNPD率を大幅に上回っており、北米文化においてナルシシスティックな病理がより一般的である可能性を示している。しかし、研究助手ではなく臨床研究者によって再分析が行われ、主観的苦痛や機能障害のレベル、およびDSM-IV診断基準を含むより厳格なカットオフ基準を適用した場合、有病率は1.0％に低下した（Trull, Jahng, Tomko, Wood, & Sher, 2010）。同様に、他の複数のコミュニティ研究を系統的にレビューした結果でも、1.0％という同等の有病率が報告されている（Dhawan, Kunik, Oldham, & Coverdale, 2010）。これらの低い割合であっても、Paris（2014）が指摘するように、NPDは非常に有病率の高い障害である。さらに、これらの有病率はおそらく過小評価されていると考えられる。第一に、これらは主に自己報告に基づいており、病的ナルシシズムを持つ人々は自己評価において信頼性が低いことが判明している。実際、情報提供者（同僚や家族）は、自己報告よりもナルシシスティックな病理を個人において2倍以上特定しやすい（Cooper, Balsis, & Oltmanns, 2012; Klonsky & Oltmanns, 2002）。第二に、NPDの誇大的特徴に焦点を当てていることも、男性と女性のNPD率の不一致を説明する可能性がある。自己報告評価はNPDの顕著な誇大的特徴を優先する傾向があり、女性はより内面的で脆弱な特徴（例：自己敗北的な態度や行動、羞恥心の強さ、誇大的な空想への没頭）によって特徴づけられやすい。最近のメタ分析でも、男性は女性よりもさまざまなコホートや年齢層においてナルシシスティックな傾向が強く、NPDと診断される可能性が高いことが確認されており、誇大的ナルシシズムの測定では脆弱なナルシシズムの測定よりも性差が顕著である（Grijalva et al., 2015）。したがって、臨床群およびコミュニティ群におけるNPDの割合は、一般人口におけるナルシシスティックな特性の増加に伴って上昇している可能性があるが、性別、年齢、コホートの影響についてはさらなる調査が必要である。

臨床群においては、NPDの有病率は2％（Zimmerman et al., 2005）から6％（Grilo, McGlashan, & Quinlan, 1998）、さらには17％（Clarkin et al., 2007; Ronningstam, 2011）まで幅があり、精神分析的臨床家はより長期的で深い治療を行う傾向があるため、より高いレベルのナルシシスティックな病理が報告されている（Gabbard, 1997）。これらの臨床サンプルにおける高い有病率は、NPDを持つ人々が治療を求めるほどの苦痛を経験していることを示しているが、ナルシシスティックな病理は当初、他の併存障害によって隠されている可能性がある。

併存症（Comorbidity）とNPD

病的ナルシシズムやNPD（ナルシシスティックパーソナリティ障害）を持つ多くの人々は、しばしば他の併存障害を呈する。特に単極性および双極性うつ病、不安障害が多く、物質使用障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、摂食障害も高い割合で見られる（Fossati et al., 2000; Simonsen & Simonsen, 2012; Zimmerman et al., 2005; Stinson et al., 2008）。病的ナルシシズムを持つ人々のうつ病は、しばしば特有の特徴を持ち、広範な悲しみや罪悪感、無価値感や喪失感へのとらわれではなく、空虚感、虚無感、快楽喪失（アンヘドニア）、無意味感や徒労感によって特徴づけられる。臨床的観察によれば、病的ナルシシズム患者の抑うつ症状は、特権的な期待の崩壊や、理想自己と現実自己のギャップの認識によって引き起こされる傾向がある。さらに、気分や不安症状には、完璧主義的な基準を達成できなかったことから生じる怒り、羞恥心、嫉妬がしばしば混在している。要約すると、病的ナルシシズムの文脈における併存気分障害は、外見的な症状と、自己および他者に対する内的体験の特定の構造を含む可能性がある。

また、NPDは他のパーソナリティ障害（演技性、反社会性、境界性、統合失調型、妄想性など）と高い併存率を示す。コミュニティサンプルでは（NPDと他の障害の併存率62.9％；Stinson et al., 2008）、臨床サンプルでも（併存率50％以上；Clarkin et al., 2007; Gunderson, Ronningstam, & Smith, 1996; Pfohl, Coryell, Zimmerman, & Stangl, 1986; Zimmerman et al., 2005）この傾向が確認されている。NPDと他のパーソナリティ障害の高い併存率は、NPDが独立したパーソナリティ障害なのか、それともナルシシスティックな病理が他のいくつかの障害を特徴づける次元なのか、という議論を引き起こしている。興味深いことに、最近の研究でSharpら（2015）は、DSM-5パーソナリティ障害に共通する一般因子（g因子：アイデンティティの混乱、衝動性など）と、特定の障害に固有の因子を評価した。その結果、明確な固有因子が強く現れたのは、NPD、反社会性パーソナリティ障害、統合失調型パーソナリティ障害の3つのみであった。一方、境界性パーソナリティ障害の項目は、パーソナリティ病理の一般因子（例：アイデンティティ障害、感情不安定性、空虚感、自傷的衝動性、対人関係の不安定性、激しい怒り、見捨てられ回避行動、自殺念慮）に最も強く負荷していた。NPDを持つ人々はこのg因子では比較的弱かったが、誇大性、嫉妬、傲慢さといったNPD固有の因子では非常に強い傾向を示した。これらの知見は、NPDと他のパーソナリティ障害には高い併存率に表れる重複がある一方で、NPDを独自の障害として区別する特定の特徴も存在することを示唆している。この研究は、パーソナリティ障害を独立したカテゴリーとして捉えると同時に、対象関係論モデルと一致するさまざまな次元や病理レベルを持つものとして概念化することを支持している。

さらに、高い併存率は、他の障害を持つ患者が臨床像に影響を与える重大なナルシシスティック病理を抱えている可能性が高く、治療プロセスと予後を複雑にする（Kernberg, 1984; Diamond & Yeomans, 2008）。興味深いことに、ナルシシスティック病理の評価は高い併存率によって複雑になるが、Gabbard（1997）は、より深く集中的な力動的治療において、NPDが主要診断として浮上する可能性があると指摘している。

臨床医によって診断された場合、NPDの有病率はより高い

興味深いことに、外来の民間診療における臨床医は、病院ベースの外来診療所や地域サンプルに比べて、自己愛性病理および自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の割合が高いと報告している。
たとえば、ある研究では、3か国にまたがる510人の精神分析医が、DSM-III-Rの基準により評価された結果、20.0％の患者がNPDを患っていたと報告した（Doidgeら, 2002）。
これは、アメリカ合衆国およびカナダのオンタリオ州において最も有病率の高い障害のひとつであり、オーストラリアでは2番目に多い障害であった。

NPD患者の治療の難しさに関して、Doidgeらはまた、これらの患者の大多数が過去に短期的な治療を受けており、それらは効果がなかったことも明らかにした。

別の研究では、患者の対人機能に焦点を当てたインタビューおよびインタビュアーとのやり取りの観察を通じてNPDが評価されたが、その結果、専門家の臨床医の76.0％がNPDの診断基準を満たす患者を治療した経験があると報告した（Westen, 1997）。

これらの知見を拡張し、DSMのNPD基準が臨床医が実際に診ている自己愛性パーソナリティ病理を持つ患者の範囲を捉えきれていないことを示すために、WestenおよびArkowitz-Westen（1998）は、無作為に選ばれた経験豊富な臨床医（精神科医および心理学者）に調査を行った。この臨床医たちは様々な理論的立場を持っており（44.8％は力動的理論、16.1％は認知行動理論、34.3％は折衷的；36.4％が精神科医、63.6％が心理学者）、DSM-IVに基づいてNPDと診断された患者の割合を報告するよう求められた。

その結果、714人の患者のうち全体で8.5％がNPDと診断されていたと報告された。注目すべきは、力動的臨床医が最も多くのNPD患者（11.2％）を報告し、次いで折衷的（5.7％）、その次に認知行動的臨床医（3.9％）であったことである。著者たちは、DSM-IVの基準は、NPDを含むパーソナリティ障害を持つ人々のパーソナリティ問題の範囲を評価するには不十分であると結論づけた。

たとえば、臨床医（心理学者および精神科医）の無作為サンプルは、病理的自己愛を、対人関係における脆弱性、内的苦痛、競争心、特に怒りの感情調整の困難といった中核的特徴を持ち、DSMでは表現されていない重症度の連続体として存在する複雑で多面的な構成概念であると定義した（Russ, Shedler, Bradley, & Westen, 2008）。

力動的臨床医は、NPDおよび病理的自己愛の患者の割合が比較的高いことを報告する傾向があるが、それは彼らが以下の点においてより高い能力を持っているからだと考えられる：

根本的なパーソナリティの力動を認識する力
自己および対人機能における障害を識別する力
NPDの人々の誇大的な自己表現に隠された、恥や自己嫌悪状態への脆弱性を見抜く力

また、彼らは正常および病理的な自己愛理論に関して、より広範な訓練を受けており、そのため、うつ病、不安、薬物乱用の症状によって隠されてしまうことのある病理的自己愛やNPDを識別する能力も高い。こうした患者たちは、苦痛や行動上の問題を解決できずに、短期治療を繰り返した後、より集中的な力動的治療を受けるために紹介されることが多い。

実際、ある研究では、認知行動療法（CBT）セラピストによって診断された742人の患者のうち14.0％がNPDと診断された。これは前述の力動的臨床医の研究における診断率に近い数値であり（Westen & Arkowitz-Westen, 1998）、この研究では患者の評価がより厳密であった、あるいは、前述の研究でCBTセラピスト自身が診断していた場合、NPDを過小報告していた可能性を示唆している。

要約すると、最近の研究では、NPDを有する者は地域サンプルでは1.0～6.2％を占め（Stinsonら, 2008；Trullら, 2010）、臨床サンプルでは2.0～17.0％（Westen & Shedler, 1999；Griloら, 1998；Clarkinら, 2007；Zimmermanら, 2005）、外来の民間診療では8.5～20.0％（Westen & Arkowitz-Westen, 1998；Doidgeら, 2002；DiGiuseppeら, 1995）であるとされている。

地域調査におけるNPD診断率と、臨床医による報告との間の相違を説明する要因の一つは、自己愛性病理の評価の性質にある可能性がある。

第一に、大規模な研究で用いられている既存の評価ツールの多くは、DSMの基準に結びついており、傲慢さ、特権意識、賞賛の追求といった誇大的な側面を優先し、過敏性や感情反応性といった脆弱な側面を軽視している。これらの脆弱な側面は、臨床的な苦痛や治療を求める行動と関連づけられているため（Ellisonら, 2013）、臨床医は患者が脆弱な心理状態にあるときに自己愛性病理を目にする可能性が高い。

加えて、臨床医は病理的自己愛を、誇大的な特徴が、感情調整の障害とせめぎ合うことで、苦痛、恥、自己疑念といった脆弱な状態を引き起こす障害として、力動的に捉える可能性がある。

それにもかかわらず、高い併存率が示すように、病理的自己愛が他の共存障害の文脈でどのように異なる形で現れるのかについて、さらなる調査が必要である。

NPDに関連する機能的障害

一時的に症状が現れず、表面的には良好な社会的および職業的適応を示すように見えることがあっても、自己愛性障害を持つ個人は、愛情関係、仕事、社会生活の領域において重大な障害を抱えている。

実際、自己愛性病理を持つ人々は離婚や失業の割合が高く、それがより顕在的な症状の出現に対する脆弱性を高める可能性がある（Ronningstam, 2011；Stinsonら, 2008）。

言い換えれば、その人特有の自己愛的防衛（否認、投影、過小評価、理想化、そして自閉的〔誇大的〕空想への退避。第2章参照）が人生の変動によって脅かされたとき、彼らはしばしば高度に症状を呈するようになり、治療を求めて現れる際には、気分障害（うつ病、双極性障害）、不安障害、他のパーソナリティ障害、薬物乱用、自殺傾向を併発していることが多い（Stinsonら, 2008；Ronningstam & Maltsberger, 1998；Ronningstam, 2009, 2010, 2013）。

実際、自己愛的な個人は、日常のネガティブな感情に対する過剰な精神生理学的反応性（たとえば、コルチゾールの上昇、心血管反応性の増加）を示すことが明らかになっている（Edelstein, Yim, & Quas, 2010；Cheng, Tracy, & Miller, 2013；Kelsey, Ornduff, Reiff, & Arthur, 2002）。また、想像上の拒絶体験に対しても過剰に反応する（Sommer, Kirkland, Newman, Estrella, & Andreassi, 2009）。

脅威が少ない状況下でさえも、自己愛の評価が低い人々に比べて高いストレスホルモンのレベルを示す（Reinhard, Konrath, Lopez, & Cameron, 2012）。これは、自己申告で自己愛が高い人々が、ストレスをあまり感じない／ストレスの状況においてより有能であると報告しているにもかかわらず、である。

これらの知見およびその他の研究に基づけば、病理的自己愛を持つ者は、ストレス反応や身体性疾患に対して脆弱であると推測できる。

したがって、NPDの個人は、痛みを伴う、あるいは恐ろしい内的体験を抱えている可能性があり、それに気づいていない、あるいは他者と共有できないこともある。そして、このような内的処理の障害が、実際には他者に苦痛や苦悩を引き起こす原因となっている可能性がある。

興味深いことに、NPDの個人は、他のパーソナリティ障害を持つ者とは異なり、重要な他者に苦痛を引き起こす傾向によって区別される（Miller, Campbell, & Pilkonis, 2007）。

このように、自己愛性障害は本人自身にも他者にも大きな負担をもたらし、しばしばパートナー、親、子ども、同僚といった人物が危機を引き起こし、それが本人を治療へと導く契機となる。

これらの特徴を踏まえれば、自己愛性障害を持つ個人が、治療者に強烈な逆転移（countertransference）を引き起こすことが多いのは驚くべきことではない。そしてそれは、治療者の観察的・分析的機能を妨げることがある。

自己愛的な患者と関わる心理学者および精神科医の逆転移反応に関するある調査では、以下のような報告がなされている：

「臨床医たちは、NPDの患者と関わる中で、怒り、恨み、恐怖といった感情を抱いたと報告した；患者から価値を下げられたり批判されたりしていると感じ、注意が散漫になったり、回避的になったり、治療を中止したいと感じたりした」（Betanら, 2005, p. 894）

しかしながら、我々自身や同僚の間では、まったく反対の極端な反応も経験してきた。つまり、臨床家が病理的自己愛を持つ個人に過度に関与したり、魅了されたり、心を奪われたりするといった報告もあり、微妙なものから露骨なものまでの行為化（enactment）や、境界保持の困難につながることもある（Luchner, 2013）。

病理的自己愛に対するTFP：対象関係理論の実践への翻訳

上述の現代的な対象関係の視点は、治療アプローチへと翻訳されてきた。
TFP（転移焦点化精神療法）は、マニュアル化された、精神分析的指向の、エビデンスに基づく治療法であり、NPD（自己愛性パーソナリティ障害）を含むパーソナリティ障害の治療を目的としている（Yeomansら, 2015）。この療法は、典型的には週2回の精神療法である。

病理的自己愛およびNPDに対するTFP（TFP-N）は、さまざまなパーソナリティ構造のレベルにある病理的自己愛をもつ患者——高機能から低機能まで——を治療するのに適しており、多様な呈示形式と重症度を対象としている。

TFPは、個人の**内的な二項対立的体験の全体性（たとえば、誇大的自己／過小評価された他者、傷つきやすい自己／理想化された他者）**の同定を重視するため、自己愛的病理の幅広いスペクトラムにわたって見られる表現型の違いや表出の形式、または変動する精神状態に効果的に対応できる。

TFP-Nにおける主要な目標は、病理的自己愛を持つ患者に対して、誇大的自己を構成する極端に矛盾し歪められた理想化および過小評価の表象を調整し、統合することを促進することである。これらの表象は、臨床家が観察する自己および対人機能における多くの不適応的パターンの根底にある。

治療の過程でこのような構造に変化が生じると、自己愛的な個人は、自己および他者についての理想化および過小評価の硬直した表象を認識し、調整し、統合する能力を高める。さらに、それらが自己や対人関係の経験のさまざまな側面をいかに歪めてきたかを理解するようになる。

これらの歪曲には以下のようなものが含まれる：

愛する能力の制限
他者を道具的機能や賞賛の源としてしか関われないこと
孤立感、感情的孤独感、不誠実感
完璧さを求める苦しい努力

これらはしばしば自己愛的な人々の苦悩の源である。

**誇大的自己の代償的機能が探究され、それが解体し始めると、**深い対象関係への投資と維持の能力への移行が生じる。また、分裂や投影といった原始的防衛から、現実の複雑さに適応しつつ自分の欲求と願望を充足させることができる、より成熟した防衛システムへと移行する。

NPDに対して修正されたTFPの具体的な戦術と技法は、第4章から第9章に提示されている。

TFPが他の精神分析的治療法と異なる点は、以下の2点である：

患者の発話内容を含むセッション中の相互作用に焦点を置くことを優先する点。
内的現実と外的現実の双方に焦点を当てること、そして外的現実の側面を進行中の転移作業に統合する点。

各患者は独自であり、各治療者もまた独自であり、TFP-Nを実施する際に、自身の主観性、個人的な臨床的影響、許容範囲、気質を切り離すことはできない。

各患者は、自身の特有の課題、行動化の方法、治療者に挑戦する独自のやり方、**特有の防衛的な特徴（defensive signature）**を治療枠組に持ち込む（Kernberg, Diamond, Yeomans, Clarkin, & Levy, 2008；Yeomans & Diamond, 2010）。さらに、各患者は、治療者がTFP-Nを実施する際の個人的なスタイルに対して異なる反応を示す。

このように、患者と治療者の相互作用において、どのTFP治療も全く同じ感触や様相にはならない。
しかしながら、各臨床家は、**自己愛的な患者との長年の作業から抽出された「最善の実践法」**に従うことができる。

TFPに関する研究的根拠

TFPは、BPD（境界性パーソナリティ障害）に対する効果的な治療法であることが、1件の非対照研究（Clarkinら, 2001）および2件の無作為化比較試験（Clarkinら, 2007；Doeringら, 2010）において示されている。いくつかの他の構造化されたパーソナリティ障害治療と同様に、TFPは、症状（うつ、不安）、心理社会的機能、衝動的攻撃性（Clarkinら, 2007）、自殺および自傷行為、医療サービスの利用（救急受診、入院；Clarkinら, 2001；Doeringら, 2010）における変化を促進することが明らかになっている。

しかしながら、我々の研究では、パーソナリティ構造の水準における構造的変化の指標と考えられている「愛着表象の安全性」および「メンタライゼーションの能力」の改善に関して、効果が示されているのはTFPのみである（Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002；George, Kaplan, & Main, 1996；Levyら, 2006；Buchheimら, 2017）。TFPを1年間受けた後、患者は不安定な愛着から安定した愛着へ（Levyら, 2006）、および無秩序な愛着表象から秩序だった愛着表象へ（Buchheimら, 2017）と移行することが示されている。

さらに、愛着関係の文脈におけるメンタライゼーションの能力、すなわち**反映機能（reflective functioning, RF；Fonagy, Steele, Steele, & Target, 1998）**の改善も、2件の無作為化比較試験（Fischer-Kernら, 2015；Levyら, 2006）で確認されている。

メンタライゼーションと、愛着関係における内的作業モデルの変化は、病理的自己愛やNPDをもつ患者にとって特に重要である。病理的自己愛をもつ者は、数多くの経験的および臨床的研究において、愛着を形成・維持すること、および自己と他者の精神状態を省察・区別することに困難を抱えていることが示されており、これらは彼らの共感能力の限界に由来するものとされる。

TFPは現在、**アメリカ心理学会臨床心理学部門（Division 12, Society of Clinical Psychology）**によって、エビデンスに基づく治療法として認定されている（www.div12.org/treatment/transference-focused-therapy-for-borderline-personality-disorder）。

なお、上述の研究に含まれている患者の中には、**NPD/BPD併存の患者が一定数含まれており、割合としては10%（Doeringら, 2010）、17%（Clarkinら, 2007）、70%（Clarkinら, 2001）**である。

最近、我々は、NPD/BPDをもつ患者の臨床過程および治療成果を詳細に検討することで、NPDに対する理解を拡張してきた。そして、NPD/BPD患者と、BPD単独の患者とがいかに異なるかについても明らかにしてきた。また、愛着およびメンタライゼーションに関する異なるパターンと、それらがTFPの過程でどのように変化するかを示す経験的研究も実施した（Diamond, Clarkinら, 2014；Diamond, Levyら, 2014；Hörz-Sagstetterら, 2018）。

これらの臨床的および研究的調査から着想を得て、我々は、病理的自己愛およびNPDをもつ患者に対して、TFPの戦術と技法を特別に修正した。

目的は、以下を含む、この集団特有の臨床的課題に対応するために、TFP技法を洗練させることである：

高いドロップアウト率
治療者に対して、鏡や**反響板（sound board）**としての役割を期待しつつ、拒絶的な過小評価あるいは理想化を行うこと
依存への不寛容さや露呈への恐れ

これらすべてが、治療者との関係性への関与を制限し、転移の性質を形作り、さらに治療者の逆転移にも影響を及ぼす可能性がある。すでに述べたように、その逆転移は、患者による治療者の理想化に対する過剰な喜びから、治療者に対する拒絶的な過小評価に直面した際の怒りや恐怖に至るまで多岐にわたり、報復的態度、離反、あるいは過剰関与に至ることがある（Betanら, 2005；Russら, 2008）。

興味深いことに、最近の研究（Levy, Kivity, Diamond, Kernberg, & Clarkin, 2018）では、次元的に評価された自己愛の高さが、TFPを受けた患者において、ドロップアウト率の低さおよびドロップアウトまでの期間の長さを予測したことが示された。ただし、これは弁証法的行動療法（DBT）や支持的力動療法では見られなかった。

つまり、TFPにおいてのみ、**高自己愛群の患者は、低自己愛群よりも明確にドロップアウトしにくい（13%対33%）**という結果が得られており、この33%という数値はBPD患者の通常のドロップアウト率とほぼ一致している。

さらに同じ研究で、DSM-IV/-5においてNPD/BPDと診断された患者のドロップアウト率は、BPD単独と診断された患者よりも低いことも判明した（Diamond & Hörz-Sagstetter, 2012）。

これらの発見は、PDI（パーソナリティ障害研究所）の臨床研究者たちが、経験的に支持されたTFPを、近縁の障害であるNPDにも適用・洗練する動機づけとなった。

本書は、自己愛性障害をもつ患者に対して、重症度や呈示の違いに応じた特定の戦術と技法を詳述する臨床ガイドを提供するものである。共存するNPDをもつBPD患者に対してTFPが効果的であるという知見は、TFPがNPDに対しても効果的な治療であることを示唆している。

しかしながら、現在までに、NPD単独の患者に対してTFPを用いた臨床試験は存在せず、他の治療法（DBT、メンタライゼーションに基づく治療、スキーマ焦点化療法、短期力動的精神療法）においても同様である。

したがって、病理的自己愛およびNPDをもつ個人に対する治療のエビデンスを確立するための第一歩は、これらの患者を治療するための技法をさらに洗練させ、その技法の有効性を症例素材を通して実証することである。

そして、我々のアプローチをBPDに対するTFPと区別するために、本書で概説されるアプローチをTFP-Nと呼ぶ。

今後の見通し（A LOOK AHEAD）

本書の第I部（第2章、第3章、第4章）では、病理的自己愛およびNPDを概念化するための対象関係モデルを概説し、それを支持する愛着理論、認知神経心理学、発達精神病理学、社会心理学からの研究も紹介する。

第II部（第5章～第9章）では、我々の現代的対象関係モデルが、高機能から低機能までのさまざまな水準のNPD患者に対して、いかに評価と治療のアプローチとして翻訳されるかを提示する。

第10章では、病理的自己愛の中でも最も重篤な亜型である「悪性の自己愛（malignant narcissism）」の理論と治療に焦点を当てる。そして、こうした自己愛的病理を持つリーダーたちが、それを社会的・政治的領域に拡張する可能性――すなわち、集団レベルでの優越性と権力の回復を約束することで、しばしばアウトグループを犠牲にしながら、市民の間に**集団的自己愛（collective narcissism）**を引き起こす様子についても論じる。

最後に、病理的自己愛を持つ人々の機能障害は、親密な関係や家族関係の領域で最も顕著に現れるため、第11章では、カップルの一方または双方が病理的自己愛を抱えている場合における、愛情関係の典型的な困難に焦点を当てる。

第12章では、病理的自己愛およびNPDを理解し治療するための対象関係的アプローチの概観と総括を提供する。

要約と結論（SUMMARY AND CONCLUSION）

病理的自己愛のスペクトラム――すなわち、低機能から高機能までの多様な個人に対する治療アプローチの開発と洗練は、必要かつ時宜を得た課題である。

この必要性は特に、以下の要因によって裏付けられる：

一般人口の中に自己愛的傾向を有する人々が多数存在していること
NPDが臨床的に有意義なパーソナリティ障害として一定の有病率を持つこと
自己愛的病理が他の障害と高率に併存するため、治療過程が複雑化すること
自己愛的障害を持つ患者の多様性（異質性）
高い治療中断率、治療膠着状態、または不適応的な転移-逆転移パターンなどの治療上の困難をもたらすこと

いくつかの研究により、自己愛的傾向を持つ個人の特徴と、NPDを持つ者のより深刻な障害との間に連続性が存在することが示されている。たとえば：

自尊心の障害および対人関係の困難（Millerら, 2011；Di Pierroら, 2019；Paris, 2014）
さらには、神経認知的および神経生物学的構造と機能（Fanら, 2011；Chester, Lynam, Powell, & DeWall, 2016；Schulzeら, 2013）

そのため、本書の以降の章では、我々の理論および治療モデルを詳述するにあたり、正式にNPDと診断された人々だけでなく、自己愛的傾向を持つ人々についての臨床研究と実証研究も取り上げている。

ただし、我々は、病理的自己愛を、単なる自己愛的傾向の**病理的増幅（pathological amplification）**の結果と捉えているわけではない（Wright, 2016）。むしろ、理想化された自己および対象表象の特定の星座的な構成に関わる、核心的な構造的特徴によって区別されるものと考えている。

それでもなお、自己愛的傾向とNPDの両者を対象とした研究は、病理的自己愛のスペクトラム（臨床的および準臨床的側面を含む）を定義するうえで有用である。

我々の目標は、現代の対象関係論的視点と、他の学問分野からの実証的研究とを統合することによって、多面的かつ多様な呈示をもつ病理的自己愛およびNPDを理解するモデルを構築することであり、それはまた、この障害に苦しむ人々の治療が持つ挑戦をも理解することでもある。

我々は、この臨床ガイドが、さまざまな理論的立場を持つ臨床家および臨床研究者にとって有益であり、自己機能および対人機能の障害、ならびに自己愛的患者の症状形成に寄与する力動的過程の理解に役立ち、さらに病理的自己愛の治療に関する省察と研究を促すことを願っている。

パート I

病理的自己愛の概念化

第2章

病理的自己愛における自己機能

本章および次章では、第1章で紹介した現代的対象関係モデルに基づく自己愛病理の詳細な記述を行う。この議論には、精神分析学的、発達的、社会認知的、神経生物学的、社会文化的領域からの研究と理論が取り入れられている。
まず、正常および病理的自己愛に関する、われわれの対象関係発達モデルを詳述する。次に、自己愛病理の核心的構造的特徴（自己機能［同一性、自尊心および感情調整、自己および他者の不適応的表象、原始的防衛］および対人機能［共感、親密性、倫理的基準］における歪み）を強調する対象関係モデルが、『DSM-5』第III部に記載されたAMPDにおける混合的カテゴリ・次元的なNPDの概念化と、どのように合致し、またどのように異なるのかを論じる。

AMPD（Alternative Model for Personality Disorders：人格障害の代替モデル）は、次元的診断アプローチであり、自己機能（例：同一性、感情調整）および対人機能（例：親密性、共感）におけるさまざまな重症度レベルの欠損を重視するものであり、これらは自己愛性障害の核心をなすものである。このNPDの定式化は、当該障害に対する経験的根拠が不十分であると考える研究者たちと、自らの患者の理解と診断においてこの障害が不可欠であると考える臨床家たちとの間の、かなりの議論を経て導き出されたものである。後者の立場の人々は、病理的自己愛が多様な人格組織および機能レベルにわたる障害のスペクトラムを包含しており、カテゴリ的基準だけでは十分に説明できないことを認識していた（Ronningstam, 2009）。

第三に、われわれはこれらの自己機能および対人機能における欠損が、神経症的組織の瀬戸際にある高機能の個人から、より低い境界性組織の個人に至るまでの人格機能スペクトラムにわたって、また顕在的・脆弱型・悪性型といったさまざまな病理的自己愛の表出形式に応じて、どのように異なるかを示す。われわれはこのスペクトラムにわたる病理的自己愛を持つ個人の事例を提示する。第3章では、自己愛病理を持つ人々の対人機能に焦点を当てるが、ここでは自己（intrapersonal）機能に焦点を当てる。

内在化された対象関係

対象関係モデルは、初期の養育関係やその他の関係性の体験の内在化が中心的役割を果たすと考える。このような体験は、他者との関係における自己の認知―感情的スキーマとして心の中に表象されるようになる。

発達研究者たちは、乳児が他者と関係を築こうとする生得的な傾向を持つことをすでに確立しており、これには相互模倣（他者の表情や行動の模倣）や、相互の情緒調整（視覚的・声による・身体的に保育者とコミュニケーションすること）を通じたものがある。そして、これらの同期性または非同期性が適応や発達に影響を与える。1歳になるまでに、こうした共調整されたパターンは、愛着対象との関係における自己の心的表象として内在化される（Ammaniti & Gallese, 2014; Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978; Beebe & Lachmann, 2013）。

しかしながら、最近の乳児研究では、生後4か月の母子相互作用のミクロ分析により、母親の行動はより多様かつ柔軟である一方で、乳児が母親にどのように反応して自己を調整するかは大きく異なることが示された。これは、乳児の内的な（気質的な）要因と母子間の対人的要因の両方を考慮に入れた、複雑かつ動的な相互調整モデルが、内在化された心的表象の性質に影響を与えることを示唆している（Beebe et al., 2010, 2012, 2016; Tronick, 2007）。

これらの表象は、一次的な養育者との実際の対人取引を起源としつつ、同時に衝動、防衛、空想、欲動、感情といった内的な圧力（意識的および無意識的なもの）の影響を受けながら、さまざまな発達段階を通じて進化し、統合されていく。対象関係の観点からは、衝動や欲動は本質的に「対象を求めるもの」とされ、つまり、それは初期の感情的に強く結びついた他者との関係の文脈において体験され、表現される。

個体内要因（気質、身体的体験、感情、空想、衝動、欲動）は、さまざまな発達段階において表象世界の質感と発展の弧を豊かにし、広げていく―すなわち、最初から、自己と他者、心理と社会、個人と社会の間における分化と緊張が存在し、それは完全に除去されることはない。

したがって、「表象（representation）」という語は、外的現実や一時的な主観的経験とは別個かつ明確に区別された、安定した心的構造を意味しており、いったん内在化されると、それは対人経験のみならず、動機づけや行動をも組織化する。
内在化された対象関係とは、重要な他者との相互作用における自己の表象と、それに伴う感情的価値づけ（情動的価値）から構成される心理的構造である。これらの表象は、原始的で幻影的なものから、比較的現実的なものまで幅広く、愛や快楽、怒りや憎しみ、悲しみや恐怖といった情動、および願望や空想に満ちている。

留意すべき点として、内的世界とは、無数の自己—他者の情動的ダイアド（2項関係）から成り、それが一貫した関係パターンを持続的な心的構造として組織化し、その構造が個人の対人経験を形成するということである。対象関係論の理論家たち――たとえばKernberg（1975；Kernberg & Caligor, 2005）やFairbairn（1952）など――は、このような内在化された表象を、イド（id）、自我（ego）、超自我（superego）からなる三項構造の重要な構成要素として定義してきた。

Fairbairnの見解では、拒絶的で過度に刺激的あるいは焦らすような他者との否定的経験は、「拒絶された自己―迫害的他者」や「過度に刺激された自己―興奮させる／焦らす他者」といった対象関係のコンステレーション（星座的構造）として内在化され、無意識の一側面を形成する。

初期の心理的生活における、区別され分裂したさまざまな対象関係ダイアドが、より複雑な構造へと統合されていくと、それらはイド（欲動）、自我（自己）、超自我（倫理的価値の体系）それぞれの表象的中核を形成する。

発達の過程において、子どもは矛盾し、時には両極的な表象やそれに伴う感情との葛藤に直面し、それらは最終的に、多様で複雑な側面を持つ自己および他者の統合的イメージへと統合される。このことが、安定した自尊心、幅広い情動に対する耐性、そして現実に即した制約や機会に調和した願望や欲動の満足の基盤を形成する。

自己および重要な他者に関する多面的なイメージが比較的調和的に統合されることによって、適切な現実検討能力が促進される――つまり、理想を含みつつも自己を現実的に見ることができるようになる。このことにはまた、衝動・感情・欲動・葛藤を、より高次の抑圧に基づく防衛操作（repression-based defense mechanisms）によって処理する能力も含まれる。これは、より原始的な分裂（splitting）に基づく機制とは対照的である。

対象関係の視点から見ると、衝動と防衛の間の葛藤は、相反する自己—対象の情動的ダイアドのパターンに埋め込まれており、それが表象世界を構成している。したがって「衝動と防衛のあいだの葛藤は、矛盾し対立する内在化された対象関係のあいだの葛藤となる」（Kernberg, 2018, p.52）。

たとえば、劣った他者に対して自己完結的かつ誇大的であるという自己概念――そこには達成感や自己重要感といったポジティブな感情が染み込んでいる――は、他方で、他者を優越的・権力的・迫害的に感じることに関連づけられた不十分な自己感覚と共存しており、そこには恥や恐怖といった否定的な感情が満ちているが、それらは分裂されるか否認されている。

まさにこの統合の欠如こそが、自己愛性障害を含む人格障害を特徴づけるものである。
自己愛病理を持つ者においては、否定的または苦痛な情動や、受け入れ難い自己の側面、さらにはそれらに結びついた恐れられたあるいは渇望された他者の表象が、分裂に基づく防衛機制によって意識から排除され、ポジティブな体験とネガティブな体験、理想化された面と脱価値化された面が互いに隔離される。

人格障害（自己愛性障害を含む）を持つ者において内在化されているのは、他者との繰り返される相互作用だけでなく、言語やその他の表象手段によって象徴的に表現することができないトラウマ的体験であり、それらは分裂されるか解離されたまま残っている。
したがって、内的世界を構成する自己—他者の情動的ダイアドの水準と質――そしてそれらがどの程度まで統合されて一貫したアイデンティティとなっているか、それとも断片化された自己感覚をもたらしているか――は、人格障害の発達における主要な原因的因子かつ特徴であるとみなされている。

TFP-N（Transference-Focused Psychotherapy for Narcissism）の作業は、自己と他者に関する極端で非現実的な膨張したあるいは収縮した見方の間にある内的な分裂――それは自己調整のための他者の搾取、権利意識に基づく期待、共感能力の損なわれた状態をもたらす――から、より高次の（正常もしくは神経症的組織における）水準へと導くこととして理解できる。そこでは、自己および対象の表象が統合され、分化され、複雑である。

このような自己および対象の複雑で統合された概念は、統合的かつ安定的（ただし多面的ではある）なアイデンティティ、一貫した倫理的価値観、そして健全な現実感の基盤となる――そしてこれらすべてが、相互的な愛、真の共感、創造性と仕事における喜びの能力を深めていく。

対象関係論は、さまざまな精神分析理論やアプローチを包含しているが、それらを統合する要素は、人格の組織化における、初期の養育関係やその他の対人関係の側面の内在化という中心的役割である。対象関係モデルは、自己および他者の不適応で歪んだ心的表象を、人格障害を理解するうえでの中核に置いている。

認知―情動的な表象構造が、自己愛性病理を含む人格の発達および人格病理の基盤であるという考えは、他の理論的枠組みの理論家や研究者たちの定式化とも一致している。たとえば以下のような領域である：

親―乳児研究者たち
彼らは、初期の養育者と子どもとの視覚的・聴覚的・身体的・情動的なやりとりによって、基本的な行動スキーマ（たとえば、一般化された相互作用の表象[RIGs]、Stern, 1985）が形成される過程を観察し、記録してきた。これらのスキーマは、後の適応的または不適応的な関係パターンのひな型を形成する（Beebe & Lachmann, 2013；Ainsworthら, 1978；Stern, 1985；Tronick, 2008）。

愛着理論とその研究
これは対象関係論の一変種であり、Bowlby（1977, 1980）とその後継者たちによって発展された。彼らは、初期の親子間の愛着パターンが、「安全型」または「不安型」の内的作業モデル（IWM）として表象世界に固定されることを示してきた（Main & Goldwyn, 1998）。
これらのIWMは、乳児期から青年期初期にかけての認知的・情動的・関係的な発達に影響を与え（Main, Kaplan, & Cassidy, 1985；Waters, Merrick, Treboux, Crowell, & Albersheim, 2000；Waters, Hamilton, & Weinfield, 2000；Lyons-Ruth & Spielman, 2004）、多くの国際的研究において、自己愛性パーソナリティ障害（NPD）を含む人格障害を持つ者には「不安定」または「無秩序」なIWMが存在し、それが世代を超えて伝達されることが明らかになっている。
愛着理論とその研究が本モデルに与えた影響については、第9章でさらに論じられる。

認知行動的アプローチ
この立場では、他者との初期の相互作用に基づいた認知スキーマが、現在および将来の対人関係におけるやりとりの組織因となると規定される（Beck, Freeman, & Davis, 2004；Morf & Rhodewalt, 2001；Young & Flanagan, 1998；Zeigler-Hill, Green, Arnau, Sisemore, & Myers, 2011）。

自己愛性病理に特化した領域では、Zeigler-Hillらの研究があり、彼らは、いくつかの初期の不適応的スキーマが自己愛性病理の側面と関連していることを明らかにした。たとえば、「自分は結果を顧みずに、自分の望むことを何でも行ったり手に入れたりするべきだ」と信じる権利意識スキーマ（entitlement schema）、および**自己誇大スキーマ（self-aggrandizer schema）やいじめ・攻撃スキーマ（bully and attack schema）**などが該当する（Lobbestael, Van Vreeswijk, & Arntz, 2008）。

これらすべての理論伝統における自己および他者の表象は、早期の関係経験と個人内要因との相互作用から進化すると考えられている。ただし、これらの概念枠のそれぞれが、この二つの次元のバランスに若干異なる重みを与えている可能性がある（Diamond & Blatt, 1994；Eagle, 2003；Parish & Eagle, 2003；Steele & Steele, 2008；Blatt, Auerbach, & Behrends, 2008）。比較的持続的な自己および他者の表象は、対人関係におけるより成熟した様式の発達と、分化し統合された自己同一性の漸進的な統合と出現の基盤をなすと考えられている（Blatt, 1974, 1990；Kernberg, 1975, 1976, 1994；Kohut, 1971；Loewald, 1960, 1979；Mahler, Pine, & Bergman, 1975；Sandler & Rosenblatt, 1962；Stern, 1985）。

オブジェクト関係の視点が他のモデルと異なるのは二つの主要な点である。第一に、初期の親子間の相互作用がどのように経験されるかは、子どもがさまざまな発達段階を通過する際に内的に生じる衝動、情動、空想の圧力や、個々の気質（生得的な能力や限界を含む）の影響を部分的に受けるということである（Kernberg, 1975, 1984, 1997；Ammaniti & Gallese, 2014）。第二に、これらの自己および他者の表象が動的であるという性質から、異なる表象が個人の発達段階、活性化された精神状態、防衛、あるいは対人経験に応じて前面に出たり後退したりする。したがって、内的なオブジェクト関係は実際の相互作用の忠実な再現ではなく、現実と空想、意識的および無意識的な経験の動的な統合であり、愛着、性的関係、親和性・遊び、攻撃性といった複数の行動システムに由来する（Bowlby, 1982a, 1982b；Kernberg, 2018；Lichtenberg, Lachmann, & Fosshage, 2011；Panksepp & Biven, 2012）。

TFP-Nに影響を与えている現代的なオブジェクト関係の視点において、自己愛的病理は、境界例から高機能レベルまでいかなる人格構造レベルであっても、以下の諸次元の動的な相互作用の結果であると私たちは認識している：

家族的要因：たとえば、子どもが親自身の延長として扱われる搾取的または過度に巻き込まれた親の態度（Kernberg, 1974；Otway & Vignoles, 2006）、または子どもの特定の属性（例：異常に高い身体的、知的、創造的特徴）が過度に称賛される一方で、実際のニーズが無視されるような状況。より極端なケースでは、子どもが虐待、ネグレクト、喪失などにさらされることもある（Cater, Zeigler-Hill, & Vonk, 2011；Cohen et al., 2014；Ensink, Berthelot, Bégin, Maheux, & Normandin, 2017；Maxwell & Huprich, 2014）。
気質的要因：たとえば、報酬や接近に対する早期の感受性により、称賛や注目を求めやすくなる子ども（Elliot & Thrash, 2002；Thomaes, Brummelman, Bushman, Reijntjes, & Orobio de Castro, 2013）。あるいは、他者との親密さを回避し、極端な自己依存によって困難に対処する子ども（Bowlby, 1988）、あるいは情動調整が苦手で欲求不満耐性が低い子ども（Schore, 1994）。複数の双生児研究によれば、自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の遺伝率は25～79％であり、臨床研究では高め（70％）、非臨床群では低め（25％）の値が報告されている（Jang, Livesley, Vernon, & Jackson, 1996；Kendler et al., 2008；Torgersen et al., 2000, 2008, 2012）。これらの研究は、NPDの発達における遺伝的または憲法的要因の寄与を示唆しているが、遺伝率の推定値が主効果と遺伝子・環境相互作用の両方をどのように包含しているかは明らかではない。したがって、これらの知見が青年期または成人期におけるNPDおよび病理的自己愛の発達を理解するうえでの意味と関連性については、さらなる研究が必要である。
愛着の内部作業モデルの不安定または脱組織的な発達：特に、早期の愛着経験と関係性に関して、回避型／無視型、あるいはとらわれ型／不安型の心的状態、またはその両者の間を脱組織的に揺れ動く心的状態（Levy et al., 2006；Diamond, Levy, et al., 2014）。不安定な愛着に関連して、メンタライゼーション（行動を意図的な精神状態に基づいて理解する能力）と認識的信頼（家族やより大きな社会集団の中で誰を信頼し学ぶべきかを見極める能力）の欠如が見られる（Bateman & Fonagy, 2016；Fonagy et al., 2002；Fonagy, Luyten, Bateman, Gergely, Strathearn, et al., 2010；Fonagy & Allison, 2014）。
神経認知的欠損：たとえば、感情的共感（他者の感情を自己の感情と区別しつつ体験する能力）の障害が見られる一方で、認知的共感（他者の視点を理解・反映する能力）は保たれているといった共感プロセスの欠如（Baskin-Summers, Krusemark, & Ronningstam, 2014；Ritter et al., 2011）。また、感情認識や情動調整、特に悲しみ、嫉妬、怒りといった否定的情動の表出と管理の障害（Cascio, Konrath, & Falk, 2015；Marissen, Deen, & Franken, 2012）。これらは神経生物学的欠損、たとえば脳構造や機能（例：右前部島皮質の灰白質・白質の欠損や変異）に関連している可能性があるが、NPDの発達におけるその役割を理解するにはさらなる研究が必要である（Schulze et al., 2013；Chester et al., 2016）。
社会文化的影響：たとえば、ソーシャルメディアの強力なイメージのヴェールに直面して親の権威が低下し、変幻自在な自己イメージが形成されること。また、社会的流動性や家族構造の断片化によって地域社会の結束が損なわれ、それに伴い継続的で一貫した自己同一感が弱まること（Lasch, 1979；Twenge, Campbell, Hoffman, & Lance, 2010；Twenge & Campbell, 2009）。
内的構造的特徴：とりわけ、特定の自己および他者の心的表象の構成＝病理的誇大型自己の発達。この病理的誇大型自己では、現実の自己の側面（実際の資質や特性）が、理想化された自己の側面（自我理想、すなわちなりたい自分）および理想化された他者（賞賛される他者の特性）と結合される。肯定的または理想的なすべてが自己に取り込まれる一方で、否定的な側面は自己から切り離され、否定的な他者の側面と凝縮され、それらに体系的かつ硬直的に投影される。この病理的誇大型自己は、防衛的な構造として機能の安定性をいくぶん提供するが、真の対人関係の成立を犠牲にする。なぜなら、それは複雑で現実的な自己および他者の表象を心から排除し、他者から客観的にどう見られているかから乖離した自己の物語への献身を可能にするからである（Kernberg, 1974, 2007, 2010；Rosenfeld, 1964）。

図2.1は、これら六つの次元の相互作用を示している。これらの各因子は、私たちの現代的オブジェクト関係モデルにおける病理的自己愛およびNPDの構成要素であり、それぞれがこの章の次の節でさらに論じられる。私たちはまず自己愛的病理のオブジェクト関係モデルについて論じ、その後、DSM-5における障害の定式化とどのように収束または乖離するかを示す具体的な事例資料を提示する。

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社会的認知／メンタライゼーションの欠損
（認知的共感ではなく、情動的共感の欠損）

誇大的自己：理想自己、理想的他者、現実自己；分裂した構造

気質的要因

自己愛性パーソナリティ障害

不安定／脱組織的（愛着）

逆境的経験：冷淡または過度に巻き込む親；虐待；ネグレクト

社会文化的要因

図2.1 自己愛性パーソナリティ障害に寄与する要因
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正常および病理的自己愛の発達

正常および病理的な自己愛の基盤となる表象構造は、どのようにして発達するのだろうか？
オブジェクト関係の観点から見ると、自己および他者の精神的表象は、発達中の心の中において、憲法的に決定された二つの異なる情動軸の影響のもとに初期的に記録されるとされる。
ひとつは報酬的で、満足感を与え、快感をもたらす軸であり、これは初期には肯定的な自己−対象の情動ダイアド、すなわち自己および他者の表象として反映される。
もうひとつは欲求不満を伴い、嫌悪的で、苦痛を伴う軸であり、これは否定的な自己−対象の情動ダイアドとして反映される。

主要な養育者との数多くの相互作用を通して、生得的な情動傾向が活性化され、最終的には、ある支配的な情動を帯びた「自己が他者と相互作用している表象」として心の中に結晶化していく。

このような自己−対象の情動ダイアドの配列が、心の基本的な心理構造を形成する。発達心理学の文献によれば、他者との主観的経験の表象を発達させる潜在的な能力は、出生時から存在することが示されている。たとえば、新生児はランダムに配置された顔の特徴よりも、人間の顔を模式的に描いた図に対して選好を示す（Mondlochら, 1999）。

生後2か月になると、乳児は対象の表象能力を示すようになる（Carey, 2009；Erreich, 2015）。
自己および対象の表象の起源は本質的に社会的なものであり、それは、生まれた瞬間から備わっている相互的な関係や感情的交換への傾向から育まれる。
本書の範囲を超える数多くの研究によって、発達研究者たちはすでに、乳児が出生時から養育者に反応する能力を持ち、養育者の運動動作や表情を模倣し（Legerstee, 2005）、彼らとの社会的相互作用に関与し、それをますます複雑なかたちで内在化することを明らかにしている。

実際、こうした相互作用の内在化に対する初歩的な能力は、**他者の運動動作や身振りを模倣する能力、養育者の表情を認識し再現する能力、そして他者の情動状態に対する原始的な共感あるいは情動的共鳴（たとえば、他の乳児の泣き声に反応して泣く）**などに見られる。もっとも、これは乳児の気質によって変わる場合もある（Bernhardt & Singer, 2012）。この点は、自己愛性障害をもつ者における共感の欠如に関連している可能性がある。

また、乳児は愛着対象を他者よりも好み、4か月の時点ですでに見られる相互調整と応答の特徴的な二者間パターンの中で、相互的で同期的な関わりを持つことが観察されている（Beebeら, 2016；Ammaniti & Gallese, 2014；Cohn & Tronick, 1988；Tronick, 1998, 2008）。

興味深いことに、乳児は当惑、誇り、はにかみといった**自意識的情動（self-conscious emotions）**の兆候を示すこともある。これは自己意識および自己愛の発達と結びつけられる可能性があり、「自意識的情動は…単純な形では生後1年目に存在し、乳児における自己および他者の概念化の発達を形づくる上で極めて重要である」（Reddy, 2005）とされている。

前述の乳児期における自己および対人機能に関する側面は、統合され分化された心的表象の複雑なセットとして、次第に内在化されていく。
こうした表象は、実際の親子間のやり取りの経験に端を発しており、親や子どもの「イメージ」というよりも、両者の「関係的相互作用」の表象として体現される。

さらに、この表象世界は、愛着、性、攻撃性といった複数の行動システム（Bowlby, 1982a；Lichtenbergら, 2011；Panksepp & Biven, 2012）が、発達の過程でより顕著あるいは目立たなくなることによって、発展し続ける。

次第に、心的表象の内的世界は、「オブジェクト関係」と呼ばれる、個人の精神内の現実という独立した領域へと凝縮されていく（Ammaniti & Gallese, 2014；Kernberg, 2015）。

オブジェクト関係は、対人経験を形成し、またそれによって形成される、永続的な心的構造あるいはテンプレートであり、発達の全過程にわたって階層的に複雑さを増していくスパイラルの中で展開する。

子どもが成長するにつれ、意識的および無意識的レベルの両方で、内的対象との対話を用いて、自己評価（自尊心）や情動の調整を行うことが可能になっていく。

対象関係論の観点から見ると、自己とは二者関係および三者関係の精神的表象の集合体である。通常の状況において、自己‐対象‐感情の二者関係は、次第により統合され（すなわち、肯定的および否定的な特質が組み合わさる）、より分化していく（すなわち、自己のイメージが他者のイメージからますます独立して明確になる）。この統合の進展により、子どもが他者を経験する方法が変化し、重要な他者による欲求不満に直面した際に、子どもは良性の表象の蓄積に依拠し、否定的な感情を抑えたり調整したりすることができるようになる。

同様に、分化とは、自己を独立した存在として経験し、親密な関係において孤独や排除を耐え忍ぶ能力を指す。後者の観点では、誕生直後から三者関係の認識が成長していき、子どもは自己と養育者との二者関係だけでなく、養育者とその家族の重要な他者との独占的な関係にも気づくようになる。自己を他者との関係において多重に表象する能力が、自伝的記憶や「抽象的な歴史的因果自己概念の確立」(Fonagy et al., 2002, p. 247) の基盤を形成し、それが統一された一貫性のある自己の確立へとつながる。これは「第三の立場」または「三角形の空間」と呼ばれ、子どもが自己と他者との関係について複数の視点を持ち、「自分の見解を維持しながらも、他者の視点を考慮する」(Britton, 1989, p. 87) ことを可能にする。このように、三角形の対象関係は、幼児期の性的欲求やそれに関連する敵対的・競争的・愛情的な空想や願望に関する葛藤を引き起こす可能性がある (Kernberg, 2018)。しかし、それはまた、現実検討能力を強化する要素ともなり、自己と重要な他者との関係の複雑さをより現実的に理解し、願望された関係と実際の関係とを区別する能力を養う。

自己と他者との関係の理想的な側面は、自我理想（ego ideal）として内在化される。自我理想は、養育者の理想的で価値ある側面を内在化し、親の禁止を和らげる役割を持つ内在的な構造である。自我理想は、幼児が経験する自己と愛着対象の完璧さ、そしてその理想化された愛着対象との一体感を包含する。自我理想の中には、自己愛とその障害において顕著に見られる理想化のメカニズムが認められる。自我理想は、「幼児期の全能感と対象関係、快楽原則と現実原則の接点」(Chasseguet-Smirgel, 1985, p. 28) を形成する。このように、統合された自己とは、肯定的で現実的かつ安定した自己概念を持ち、さらに理想的な自己概念も包含しつつ、理想に達しなかった場合でも自己評価の崩壊や過度の自己批判に陥らない能力を持つことである。言い換えれば、通常の状況では、自我理想は超自我の一部となり、特に失望、剥奪、または危機に直面した際に、個人に対して良性で保護的かつ安定化する内部機能を果たす (Schafer, 1960)。

統合された自己が存在すると、失敗に直面しても自己の脅威から守られるのに対し、統合された他者概念が存在すると、欠点や失望、対人関係の葛藤を耐え忍び、否定的な攻撃的感情を関係の断絶なしに管理することができる。

発達を通じて、このような二者関係および三者関係の精神的表象は、統合された自己概念と他者概念へと発展し、自己と重要な他者を全体的かつ独立した対象として認識できるようになる。このように統合された内的世界の自己および対象関係が、個人のアイデンティティの質を定義する。強固なアイデンティティは、自己と他者の精神的表象が明確に区別され、成熟し、複雑であり、幅広いニュアンスを持った感情と結びついていることに基づく。一方、アイデンティティの障害は、内部世界が十分に区別されていない（例えば、自己と他者の側面が混同され、完全には区別されていないが、自己と他者の物理的な境界の感覚は比較的保たれている）、統合されていない（例えば、肯定的・否定的、理想化・過小評価の側面が分裂したままである）、および柔軟性がない（例えば、特定の極端な自己‐対象‐感情の二者関係が支配的であり続け、他のものは分裂または解離され、原始的で極端な調整されていない感情状態を伴う）ことによって生じる。

最近の研究では、経験の肯定的側面と否定的側面は脳の異なる領域や構造で活性化および処理されることが確認されており、そのため初期段階では相互に分離されたままであることが示されている。これらの極端な感情や表象状態の統合および調整は、発達過程において心理的レベルで進行し、感情の認知的枠組み化や感情状態の調整という観点からも発展する。この統合は、大脳辺縁系の構造および機能の成熟と、それに関連する皮質構造と機能、特に前頭前野・眼窩前頭皮質・前帯状回接合部の成熟とともに起こる (Ripoll, Snyder, Steele, & Siever, 2013; Kernberg, 2014; Decety, 2012)。

なお、海馬は感情記憶の記録および維持に関与する構造であるが、原始的な肯定的・否定的感情システムと、それらに関連する表象が調整・統合され、成熟した認知‐感情構造となるのは、より高次の皮質レベル、すなわち前頭前野・眼窩前頭皮質‐前帯状回接合部であると仮説づけられている (Kernberg, 2014; LeDoux, 1996, 2002)。

健全または適応的なナルシシズムは、人生や人間関係の浮き沈みに関わらず、感情と自尊心の調整を可能にする、他者の統合された調節された心的表象に基づいています。健全なナルシシズムには、自己表現、自己肯定、創造性において喜びを体験する能力、一貫した現実的な理想や目標に自らを捧げる能力、そして自律性を保ちながら他者との永続的な関係に深く投資する能力が必要です。適応的なナルシシズムのこれらの側面は、対象愛と同様に、ある程度は対象関係の内的世界の機能です。良性で統合された内的世界は、自己体験に深みと連続性を与え、確固としたアイデンティティの基礎を形成します。それにより、生涯にわたって必然的に発生する発達的・環境的圧力に耐える、満足のいく関係に一貫して深く投資することが可能になり、人生における避けられない喪失、失望、失敗に直面した際に内的な強さを与えます。カーンバーグ（1975）が述べるように、健全なナルシシズムと健全な対象関係の発達は「手を取り合って進む傾向がある」（p. 323）。そのような統合されたアイデンティティは決して一次元的または制限されたものではなく、むしろ自己の複数の役割と側面を、時間の経過とともに連続的で一貫していると感じられる統一的な自己に統合し、異なる自己状態が互いにそして現実に対してどのように機能するかを反省する能力を含んでいることに注意すべきです。

病理的なナルシシズムは、正常な成人のナルシシズムや幼児的ナルシシズムの段階での固着とは異なり、リビドー（愛情）と攻撃性（憎しみ）を、自己だけでなく病理的な自己構造にも投資することを含みます（カーンバーグ、1984）。対象関係の観点からすると、病理的なナルシシズムと正常なナルシシズムの間、または個人レベルでのナルシシスティックな障害と一般大衆におけるナルシシスティックな特性の間に、必ずしも直接的な連続性があるわけではありません。ただし、現代社会の多くの個人は、自己誇大化への執着、肥大した自尊心、他者への関心と共感の欠如、特権的な期待といったナルシシスティックな特性を持つことが確認されており（Twenge et al., 2008a, 2014）、これらは病理的なナルシシズムの側面と収束しています。しかし私たちの見解では、病理的なナルシシズムを持つ人々は、正常なナルシシズムには存在しない、特有の心理内的構造、病理的な誇大自己によって特徴づけられます（たとえその個人がナルシシスティックな特性が高くても）。病理的な誇大自己では、他者の理想化された心的表象が自己の理想的表象と結合して自己の核を形成し、一方で自己の否定的側面は投影され、他者の否定的側面と結合します。どちらの場合も、他者の側面は対象関係の内的世界と対人関係体験を歪める方法で自己のイメージと融合します。病理の程度は、高機能のナルシシスティックなパーソナリティの場合のように、理想化された自己—他者の構成において、肯定的でリビドー的な感情が攻撃的な感情よりどの程度優勢であるかによって異なります。低機能のナルシシスティックなパーソナリティや悪性のナルシシズムを持つ人々の場合のように、否定的で攻撃的な感情が優勢かもしれません。いずれの場合も、ナルシシスティックな構造、あるいは病理的な誇大自己は、自己の安定性を維持しますが、自分の投影から分離された自己と他者についてのより現実的で成熟した見方、そして他者との真の親密さの可能性の発達を妨げるというコストを伴います。

パーソナリティ障害（ナルシシスティック障害を含む）を持つ個人では、一次元的で誇張された自己と他者の表象が高度に分極化されたままで、経験の肯定的側面と否定的側面の間の分裂が維持されます。病理的なナルシシズムを持つ個人におけるそのような分極化された二項対立の例としては、劣等で軽蔑された他者と相互作用する誇大で優越的な自己（軽蔑の感情を伴う）、あるいは理想化された他者と相互作用する脆弱で壊れやすい自己（恐怖や怒りの感情を伴う）などがありますが、通常はどちらか一方の自己体験が優勢です。そのような分極化された表象は統合されないままであり、個人の自己と他者の体験に一貫性と豊かさを与えるより複雑で調節された心的表象の欠如をもたらします。病理的なナルシシズムやNPDを含むパーソナリティ病理を持つ人の自己体験は、互いに分離された矛盾する同一視の間を揺れ動き、誇大で完全な自己と、脆弱で分断され、枯渇した自己との間を行き来します—特にナルシシスティックな均衡を脅かす状況において動員されます。これはアイデンティティ感覚の不連続性につながります。

病理的ナルシシズムの構造的特徴

境界性障害とナルシシスティック障害の両方の概念化を最初に導いた対象関係の枠組みにおいて、両障害は自己と他者の不適応で歪んだ心的表象に基づく中核的構造的特徴を共有すると仮説が立てられました（カーンバーグ、1975、2007、2018）。これらの構造は、自己、アイデンティティ、対人関係機能、現実検討の障害の基礎となっており、これらすべての次元における障害は、耐えられない自己状態、感情、力動的葛藤の管理のための「原始的」防衛戦略によって支えられています。この構造モデルは、パーソナリティ障害を持つ個人が一貫した関係パターンをもたらす自己と重要な他者を体験する独特の方法によって特徴づけられること、さらにそのような関係パターンは障害の不適応な、記述的で観察可能な特徴を触媒する基礎的構造を反映していることを前提としています（カーンバーグ＆カリゴー、2005；カリゴーら、2018）。

構造的な観点から見ると、ナルシシスティックなパーソナリティ病理を含むパーソナリティ障害を持つ個人は、自己および対人関係機能の以下の領域において障害を持っています：

· アイデンティティ。自己定義や自尊心調整のために他者に過度に依存することなく、一貫した統合された自己感覚を維持する能力対アイデンティティ拡散または自己感覚における統合の欠如。ナルシシズム病理を持つ人々では、これが誇大/肥大から脆弱/萎縮に至る矛盾した自己評価につながります。

· 防衛。分裂と解離のメカニズムに基づく原始的防衛への依存（自己と他者の矛盾する表象を防衛的に隔離する必要性を伴う）対より成熟した防衛（抑圧メカニズムを通じてよりトラブルとなる側面が意識から追放されることがあっても、現実の複雑な性質を考慮に入れる）。

· 対象関係の質。自己と他者の心的表象の内的世界がよく分化している（つまり、別個のものとして見られる）程度と統合されている（つまり、肯定的側面と否定的側面の微妙で調節されたブレンド）程度対理想化された部門と貶められた部門に分裂し、極端で、硬直的に分極化されている。前者は他者との永続的で深い関係の発展を促進するのに対し、後者は浅い表面的な関係、または搾取的、自己宣伝的、そして特権的な対人関係パターンにつながります。

· 共感。他者の感情を共有し理解する能力（自分自身の感情と他者の感情を区別しながら）対他者の感情に対する冷淡な無視、または自分自身の利益のために他者を操作するためにそれらを利用すること。

· 倫理的価値観。普遍的かつ文化的に認められた道徳的基準への遵守と個人化された価値観を融合させた一連の倫理的原則と価値観を発展させ維持する能力対過度に硬直的、完璧主義的、制限的な基準、または過度に緩く許容的な基準（例えば、自己誇大化のために規則を曲げる）に固執すること。

· 現実検討。現実の合意された基準を認識し受け入れる能力、そして自己と他者、内的と外的に属するものを区別する能力対個人の誇大な自己観に合致しない代替的現実の拒絶。

病理的ナルシシズムは、上記のパーソナリティ機能の次元に沿った障害のレベルに応じて、高機能から低い境界性組織までのスペクトルを包含しています。これらの組織レベルは図2.2に描かれており、以下に説明されています。

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高レベル

. 良好な表面的機能；浅く表面的だが安定した関係；攻撃性は野心に組み込まれているが、自尊心への脅威に対してナルシシスティックな怒りを示す；理想的自己／理想的他者が実際の自己を完全に覆い隠すことはない。自己における現実検討と安定性のある程度の能力がある。

境界性レベル

. 分裂した心理的構造に重ねられた誇大自己；愛と仕事における慢性的な失敗；自我の弱さ、乏しい内省力；アイデンティティ拡散；より深刻な自己および他者に向けられた攻撃性；理想的自己／理想的他者が実際の自己の成長を妨げる。

悪性ナルシシズム

· 攻撃性が浸透した誇大自己；強力で懲罰的な対象との理想的自己の同一視；反社会的およびパラノイド的特徴；アイデンティティ拡散；復讐的破壊性；理想的自己／理想的他者が実際の自己を覆い隠す。

重症度が増すにつれ、対象関係の質、親密さの能力、道徳的機能が悪化し、攻撃性と妬みが増加する。

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図2.2. ナルシシスティック病理のスペクトル。

異なる組織レベルにおける病理的ナルシシズム

高機能ナルシシスティックパーソナリティ

高機能ナルシシスティック個人は、比較的安定した誇大自己組織を持っていることがあり、それはしばしば劣等または従属的とみなされる他者に投影される自己の価値下げられた側面を遠ざけておく厚い防衛システムによって維持されています。そのような防衛操作が成功している限り、より高いレベルで機能するナルシシスティックパーソナリティの人々は、一貫した、さらには高い自尊心と安定した（やや表面的で、および/または搾取的ではあるが）対人関係を維持することができ、仕事や創造的な活動において高いレベルの達成と成功を示します。これは、誇大自己において肯定的な感情が攻撃的で否定的な感情よりも優勢であり、理想的な他者と理想的な自己の組み合わせが、自己の現実に基づいた側面（実際の自己）を覆い隠すほど病理的ではないためです。実際の自己の側面は合意的現実の観点に沿ってよく発達しているため、自己と他者に関する現実検討はほとんどの場合比較的無傷のままです。加えて、高機能ナルシシズムを持つ人々では、倫理的機能に時折の欠落はあるものの、自己誇大化を超えた理想や価値観への遵守があります。より高いレベルで機能するナルシスティック病理を持つ個人は、利他的行為に従事し、他者や文化的機関に対して顕著な寛大さを示すことがあります。特に、そうすることで自分の行為主体性と社会的地位の感覚を高める公的な認識を受けるときにそうします（ギャバード＆クリスプ＝ハン、2016；ディ・ピエロら、2017）。前述の特徴は、ある程度無傷の超自我機能を示しており、これはまた現実検討を支え、より障害のあるナルシシスティックパーソナリティに見られるナルシシスティックな幻想に挑戦する現実の側面の完全な拒絶から個人を守ります。ナルシシスティック病理を助長する特質そのもの、例えば関係を除外する極端な自己焦点、自己奉仕的野心、自己宣伝が、実際にはナルシシスティック個人の職業的・社会的領域での成功に貢献する可能性があることに注意すべきです。

高機能ナルシシスティックパーソナリティは、相互的で持続的に見える長期的な愛の関係や友情を含む、関係を結ぶ能力もある程度無傷であるかもしれません。理想的と認識されるカップル関係は、表面的で相互的な感情の共有と持続的な性的情熱に欠けるかもしれませんし、または完全な鏡映や双子関係（コフート、1971、1977；例えば、他者が常に直感的に個人が考えていることや感じていることを知っている）についてのナルシシスティックに持続する幻想、あるいは終わりのない賞賛と自己否定的な献身を提供することが期待される他者の搾取に基づいているかもしれません。高レベルのナルシスティック個人はしばしば魅力的で、達成感があり、社会的に適応しており、敬意と崇拝を呼び起こし、それに応じて自分の地位を高めようとする他者を包含するかもしれない特別さとユニークさのオーラを作り出します。

そのような関係が無傷のままであれば、高機能ナルシシスティック者は人生をうまく乗り切ることができ、実際に治療を求めることは決してないかもしれません。しかし、もし他者が賞賛と称賛への期待に応えることに疲れたとき、突然の仕事関連の失敗や失望があったとき、あるいは加齢とともに訪れる可能性のある顕著さや業績の緩やかな低下といった社会的または愛の関係が脅かされたり崩壊したりした場合、高機能ナルシシスティック個人は治療を求めるのに十分な感情的苦痛を経験するかもしれません。そのような場合、誇大な側面と脆弱な側面の間にあった安定した厚い防衛壁が崩壊する可能性があります。そして自尊心と感情調節が交差しているため、自己への脅威は個人を恐怖、怒り、または絶望の調節不全状態に突き落とす可能性があります。そのような状況では、高機能ナルシシスティック者は、抑うつ、不安、パニック発作、身体的な執着などの衰弱症状を経験する可能性があり、そのような状態にあるときには症状緩和治療を求める傾向がより強くなります。したがって、大うつ病性障害そのものと、ナルシシスティックな供給の急性離脱に関連する空虚感、枯渇感、崩壊状態との間の鑑別診断の慎重な評価が必要です。

症例例：マーク-高機能ナルシシスティック障害

第1章で紹介されたマークは、比較的安定した誇大自己が社会的な力、外向性、自己主張の特性を確保している高機能ナルシシスティックパーソナリティの典型です。これに加えて、制限、自我脅威、または失敗に直面したときに突然自己嫌悪、自己疑念、行動的または感情的調節不全の状態に陥るといった脆弱な特徴も備えています（ゴア＆ウィディガー、2016；ミラー＆メイプルズ、2011；ハイアットら、2017）。多くの高機能ナルシシスティック個人の場合と同様に、理想的自己表象と実際の自己表象の間のギャップは、実際の野心や願望が達成できないほど極端ではありません。彼はかなり才能があり成功しており、彼の分野でのリーダーであり、彼のユニークさと特別さの感覚は実際の業績や地位にある程度の根拠がありました。

· アイデンティティ。誇張された自己重要感だけでなく、内的世界の厳しい批判的要素も持つ；現実的な自己評価と同調していない。自己重要感と特別さの感覚は、実際の業績や地位にある程度の根拠がある可能性がある。アイデンティティの統合と安定性の外観を与える。自己概念における統合の欠如があり、誇張された自己重要感と（しばしば隠される）自己卑下の感情の状態の間を行き来する。自己定義と自尊心調整のために、他者の賞賛と称賛に過度に依存している。微妙な不真正感と無意味感に苦しむ。

· 自己方向性。現実的ではあるが、目標はしばしば不合理に高い（特別であり、常に分野の注目を浴びる必要がある）。

· 共感。他者の感情やニーズを認識または同一視する能力が損なわれている；他者の反応に過度に敏感だが、自己に関連していると認識される場合のみ。他者の動機、思考、感情について洞察力があるが、特に彼ら自身のニーズや命令に関連している場合のみ。

· 親密性。関係は表面的であり、彼の自己調整と自尊心のニーズを満たすように構造化されている。友人に対するある程度の相互性と約束の能力はあるが、より深いレベルでの親密さの確立と維持に困難がある。他者は自己の完璧さを反映する個人として理想化されるか、価値を下げられる。他者の経験に対する真の関心の欠如と自己宣伝または個人的利益の必要性の優位性により、相互性は制約される。成熟した相互的な方法で依存ニーズに対処する能力がない。これは、離脱、孤独感、孤立感につながる。

· 倫理的機能。ほとんどの場合、倫理的基準や価値観に従うが、自己を促進または誇張するためにルールを曲げたり無視したりする傾向がある。

低い境界性パーソナリティ組織（BPO）における病理的ナルシシズム

BPOの文脈における病理的ナルシシズムを持つ個人は、高機能ナルシシスティック者について上述した自己と対人関係の次元における典型的な欠陥のいくつかを示すかもしれません。しかし、彼らはより重度のアイデンティティ拡散を呈し、これは長期的な目標や方向性を発展させ追求する能力の欠如、傲慢な優越感と他者に対する軽蔑、そして劣等感、屈辱感、自己嫌悪の間のより劇的な変動として現れ、より極端なケースでは現実検討の妥協につながります。加えて、境界性レベルで組織化されたナルシシスティックパーソナリティは、不安耐性、衝動制御、感情調節の欠如を示します – これらはすべて、それほどよく構成されていない病理的誇大自己の証拠です（カーンバーグ、2007、2010）。より障害のあるナルシシスティックパーソナリティでは、誇大自己の核を形成する理想的自己/理想的他者の配置が実際の自己に対してより長い影を落とし、現実的な目標に向けて働く能力、持続的な親密な関係を維持する能力、または自己誇大化や理想的他者への奴隷的忠誠を超えた倫理的基準や理想への約束を維持する能力を妨げる、他者についての非常に歪んだ見方につながります（両者はしばしばよく区別されていません）。実際、低い境界性組織の文脈における病理的ナルシシズムを特徴づけるのは、他者に認識されていない独特の偉大さへの隠された確信によって、あるいは完璧な愛の幻想によって持続される傾向です。他者の広範な貶めと、他者が持っているものに対する激しい嫉妬がしばしばあり、そのため貶価が嫉妬から保護します。これらの個人はまた、他者のもの（例えば、属性、つながり、物質的所有物）を専有することへの異常な渇望を持っています。彼らは、すべてを自分のものにすることが嫉妬から保護すると信じていますが、これは彼らが当然受けるべきだと思うものを得られない場合、極端な特権意識、怒り、嫉妬深い攻撃と交互に現れます。超自我機能は妥協され、超自我の禁止的側面を外的世界に投影し、明確で一貫した倫理的基準からではなく、罰への恐れから規範に従う傾向があります。

一貫した目標を発展させ遵守する能力の欠陥は、慢性的な失業、不完全雇用、または仕事での失敗に明らかです。対象関係の内的世界における重度の歪みは、搾取的、支配的、および/または混沌とした関係への没頭、あるいはいかなる種類の持続的関係も確立または維持することの慢性的な失敗のいずれかに表れます。これは、セラピストとの関係における理想化の期間と、しばしば治療を離れたいという願望として表現される卸売的な価値下げとの間の転移発展における急速な変化に明らかかもしれません。自己や他者の行動の根底にある思考、感情、動機を理解し反映する能力が限られており、行動が他者に与える影響についてほとんど認識がありません。これは他者への共感と彼らとの関わりの深さを制限します。場合によっては、誇大で非現実的な目標を達成できないことについての苦痛な感情を避けるために、その人は幻想的な世界に引きこもり、しばしばセラピストとのつながりを含む既存のつながりや機会の分離と価値低下につながります。これは特に、誇大自己が（例えば、幼少期や思春期における性的または感情的虐待や放置などの）トラウマ体験の後遺症から保護するために防衛的機能を果たしている場合です。

低レベルの境界性組織を持つ人々では、価値を下げられた、耐えがたい自己の側面の投影はより不安定であり、嫉妬、怒り、恐怖、屈辱の否定的感情を管理する能力が低下しています。高機能ナルシシスティック個人とは対照的に、誇大自己に構造的弱さを持つ人々は、理想化された自己の側面と価値を下げられた側面の間のより薄い防衛バリアを持ち、より重度の慢性的な自尊心の変動、より不安定な感情、そしてより混沌とした対人関係機能につながります。投影メカニズムは高機能ナルシシスティック障害の人々ほどシームレスに機能せず、その結果、個人は理想化された他者への恐れを伴う服従と、価値を下げる相手に対する勝利の間を揺れ動くかもしれません。劣等感、恥、拒絶への敏感さが、誇大さが自己の主要な組織的側面である程度を時に隠し、誤解されたり剥奪されたりしたという持続的な感覚の原因となります。そのような誇大さは、「傲慢さ症候群」（ビオン、1957）の形をとることもあり、これは他者に対する、さらには治療プロセス自体に対する冷笑的な軽蔑と破壊的な攻撃を含みます。これらには自己破壊的または破壊的行動が含まれることがあり、これは幻想的な誇大自己との同一視を保護するために治療者を麻痺させようとする患者の無意識の努力を表しています。

レベッカの事例：境界性・自己愛性パーソナリティ障害（BPD/NPD）の低水準例

第1章で述べられたレベッカの描写には、自己破壊性やアイデンティティの拡散など、境界性病理の多くの兆候がありますが、親からの過剰評価による特別で独特な自己感覚、実際の能力を超えた野心、そして羨望への執着といった自己愛的特徴も明らかでした。構造的対象関係の観点から見ると、レベッカはアイデンティティ、自己方向性、共感性、親密さの領域において中度から重度の障害を伴う、低い境界水準で構成された自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の多くの証拠を示していました。

・アイデンティティ：父親のお気に入りである「美しい子」としての誇張された自己概念と、醜く障害を持つ者としての過小評価された自己概念の間で分裂；自己定義と自尊心の調整において他者の評価に過度に依存。

・自己方向性：目標と達成は自己生成されたものというよりも、親の注目と承認を得るための手段；実際の能力と一致しない非現実的な個人的基準のセット。

・共感性：他者の感情を識別し考慮することが困難；他者の視点を考慮することができない。

・親密さ：友人はほとんどなく、持続的で親密な関係もない。親密さの能力は見捨てられるか拒絶されるという予測によって制限されている；批判や自尊心への脅威に直面すると、他者への影響についてほとんど認識せずに好戦的行動を示す。

・倫理的機能：倫理的基準は非常に一貫性がなく、過度に厳しいか緩いかのどちらか。

悪性自己愛の症候群

最も重度の自己愛的病理を持つ個人は、自我親和的攻撃性、パラノイア、反社会的特徴が注入された誇大自己を呈し、悪性自己愛の症候群につながります（この重度の病的自己愛の完全な説明については第10章を参照）。このような構成において、自我親和的攻撃性は力の源泉となり、他者への反社会的行動や、自傷や自己破壊の形での自己攻撃に向けられることがあります。悪性自己愛を持つ個人は、痛みや死に対する関心をほとんど示さず、実際には自己破壊性や破壊性に誇らしい喜びを感じることがあります。彼らの関係形成能力は限られていますが、重要な他者との関係に感情的に投資する能力と、罪悪感や懸念を経験する能力をある程度維持しており、これが破壊的な力への完全な屈服から彼らを守っています（Kernberg, 1984, 2004）。彼らはまた他者との愛着絆を形成する能力もある程度持っていますが、彼らの愛着状態は通常、不安定で混乱しています。後者の病因に関しては、全ての重度のパーソナリティ障害に典型的な、生来的に与えられた否定的感情システムの優位性が悪性自己愛を持つ人々にも当てはまり、これらはしばしば幼児期や小児期の欲求不満や外傷体験と結びついています。親の不在や親の加虐的行動、身体的または性的虐待、または慢性的な身体的または性的虐待の目撃など、否定的な環境要因の優位性がしばしば見られます。

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