なぜソフト双極性障害を定義するのはとても難しいのですか?
サンディ・カイパー1,2、ジュヌヴィエーヴ・カラン1,2、ジン・S・マリ1,2
ソフトバイポーラスペクトラムとしても知られるソフトバイポーラ障害は、躁うつ病よりも気質的および情緒的な不安定性に基づいているため、定義が困難です。双極性障害の定義が和らぐにつれて、躁うつ病のパラダイムは関連性が低くなります。
はじめに
双極性障害(BD)が徐々に拡大しているという観察は、まったく新しいものではありません。双極性の境界は、1970年代の双極性II型障害(BD-II)の提案に始まり、着実に「ソフト双極性」または「双極性スペクトラム」の庇護の下でますます多くの現象学を併合し、上昇がない場合に診断できる「双極性スペクトラム障害」で最高潮に達し、何十年にもわたって一時的な躁うつ病から徐々に外側にシフトしてきました(Baldessarini、 2000;Ghaemi et al., 2002)。単一の疾患ではなく、大うつ病性障害(MDD)とBDを結びつけるスペクトルモデルがあり、双極性素因が着実に大きくなると、亜症候性気分不安定(特に特定されていない双極性障害(BD-NOS)または閾値以下BD)、低躁病(BD-II)、そして最終的には躁病(双極性I型障害;BD-I)(図1)。新しいバイポーラ・スペクトラムは、広い教会です。第一に、短時間の軽躁病エピソード、胸覚循環性または胸腺機能亢進性の人格、1日以内の気分のむらなど、あらゆる形態の気分不安定を許容し、人格障害に勝ることさえあります(Akiskal et al., 2000)。第二に、それは潜在的にうつ病のかなりの割合の背後にあり、過敏性/不快感、不安、興奮、または非定型症状(Akiskal、2005)、および精神病(Ghaemi et al.、2002)を含む幅広い現象学的分野をカバーしているため、気分反応性が維持され、重度の精神病性うつ病(Ghaemi et al., また、早期発症、再発、抗うつ薬への反応の失敗など、困難なうつ病や治療抵抗性のうつ病にも関連しています(Ghaemi et al., 2002)。最後に、双極性障害は、精神病(Keshavan et al., 2011)からパーソナリティ障害(Akiskal et al., 2000)、不安障害(Akiskal et al., 2006)、注意欠陥多動性障害(ADHD)(Zdanowicz and Myslinski, 2010)、摂食障害(Lunde et al., 2009)、物質使用(Maremmani et al., 2006)、自閉症スペクトラム障害(Ragunath et al., 2011)、身体化(Tavormina、2011)、解離(Oedegaard et al., 2008)、転換性障害(Ghosal et al., 2009)、認知症(Ng et al., 2008)などほとんどすべての構成成分であると言えます。タバコを吸うか、コーヒーを飲むか、チョコレートを食べるかにも関係します(Maremmani et al., 2011)。おそらく驚くことではないが、このような広範な形態では、双極性はすべてのうつ病の30〜55%(Akiskal et al., 2000)とコミュニティの25%(Angst et al., 2003)に存在する。より控えめな推定では、生涯双極性スペクトラムの有病率は約2.5%とはるかに低いとされていますが(Merikangas et al., 2011)、第一世界における双極性障害診断の有病率が急激に上昇していることは明らかです(Moreno et al., 2007)。
残念ながら、このような広域スペクトルの双極性は、問題のある診断であるように思われます。表現型を拡張して、より短い、またはそれほど深刻でない気分のむらを含めると、診断分野は着実に一時的な上昇から情緒不安定性へと移行します(Goldberg et al., 2008)、これは現在、双極性ではなく境界性パーソナリティ障害(BPD)のDSM(精神障害の診断と統計マニュアル)の基準である限り、それ自体が興味深いものです。これは、診断にも重要な意味を持ちます。誰が新しい「ソフトバイポーラ」グループに分類されるべきか、そしてそれをパーソナリティ障害からどのように分析すべきかは、特に不明です。この研究は、パーソナリティ障害を診断的にモデル化する必要がある可能性を明示的に無視しているか(Angst et al., 2003)、またはまだ検証されていない運用上の基準(2つ以上の同時躁症状の存在など)を示唆しており、重複に対処せず、異なる状況で著しく異なる有病率の推定値を生成しています(Merikangas et al., 2011).
しかし、さらに懸念されるのは、情緒不安定性への移行が、既存のDSM-IV診断の適用方法の軟化につながり、地域社会で双極性障害と診断された北米の患者の30〜60%が、その後、正式な研究評価でその診断を撤回している可能性があることです(Zimmerman, 2010).
その結果、DSM-IV双極性障害は、不安障害、物質使用、心的外傷後ストレス障害(PTSD)、BPDなど、現象学的に双極性障害と重複する障害を持つ患者において、明らかに過剰診断されています(Zimmerman et al., 2010)。この分野の問題のある性質は、双極性障害が現在、著しく過剰診断されている(Zimmerman、2010年)と同時に過小診断されている(Smith and Ghaemi、2010年)という観察によって最もよく説明されています。
したがって、広域表現型の双極性の証拠を検討し、その概念がどれほど頑健であるか、そしてなぜそれが定義するのが非常に困難であるように見えるのかを検討することは時宜にかなっている。
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ソフト・バイポーラ・スペクトラムの構築
ソフト・バイポーラ・スペクトラムの存在を実証するために呼び出されたロジックの1つは、次のように実行されます。第一に、閾値以下の気分不安定性は双極性の重要な要素であり、したがって狭義の躁うつ病表現型を広げる必要があると主張されています(Altshuler et al., 2006)。第二に、閾値以下の気分不安定症の患者の大規模なグループの存在が実証されています (Angst et al., 2003)。最後に、単極性とBDは、MDDとBDに「閾値下躁」症状のほぼ正規分布を示すことによって関連しており、希少性のゾーンはありません(Benazzi、2003;Cassano et al., 2004)。つまり、症状は、2つの個別のプロセスが存在する場合に予想されるように不連続に分布するのではなく、単一のプロセスと一致して滑らかに分布しています。これは魅力的な論理の連鎖ですが、本質的には三段論法です。効果のために大雑把に述べると、三段論法は、双極性障害患者は気分不安定であり、他の患者グループも気分不安定であるため、不安定性は双極性障害であるということです。しかし、この観点が成り立つためには、さらにいくつかの点を示す必要があります。まず、「ソフトバイポーラ」または「閾値以下の躁病症状」は、躁病や双極性に特異的なものか、他の病状と適切に区別されていることを知る必要があります。第二に、「古典的」または狭窄表現型の双極性(一時的な躁鬱病)(Gershon et al., 2009)と広表現型双極性(著しい気分の不安定性)は、本質的に同じプロセスの異なる症状であり、それらは非常に密接に関連しているため、両方を説明するために単一のフレームワークを使用することが合理的であることを確信する必要があります。最後に、モデル化する必要がある主な診断上の決定は、うつ病とBDの区別であると確信する必要があります。したがって、これらの命題のそれぞれを順番に検討します。
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「ソフトバイポーラリティ」の特異性
ソフトバイポーラスペクトラムの研究構造は、躁病のカテゴリー症状が躁病に特有であるという仮定に少なからず依存しており、診断をその構成要素に分解しても完全性を保持できます。この仮定は、「閾値下躁病」症状の分布を調べる最初の疫学研究の両方に組み込まれています(Angst et al., 2003;Benazzi 2003年;Cassano et al., 2004)、そして、わずか2つの「躁病」症状の共起に基づく確定診断として閾値以下の双極性を報告している最近の論文(Merikangas et al., 2011)。残念ながら、それをサポートすることは困難です(Malhi et al., 2010)。他の障害は、BPDの感情的および行動的調節不全(Paris et al., 2007)、重度の不安障害のプレッシャー思考(Provencher et al., 2012)、またはADHDの注意散漫と衝動性(Galanter and Leibenluft, 2008)のように、表面的に双極性に似た症状を示す可能性があり、これらの障害は双極性がない場合にも発生する可能性があります。同様に、正常との境界も不明瞭です。一般集団では、「ソフトな双極性」と、健康な対照のほぼ半数に見られる不快な気分のむらとの違いはわかっていません(Angst et al., 2003)。青年期には、この困難は特に深刻になり、「軽躁病」の症状が正式な双極性障害への転換または進行中のメンタルヘルス障害のいずれかを確実に予測しなかった最近のシリーズで実証されているように、「ソフトバイポラリティ」と発達的に一致する気分不安定とを区別するものは非常に不明です(Tijssen et al., 2010)。もちろん、双極性の可能性が多かれ少なかれあることを示唆するマーカーが特定されています(表1)。しかし、このような「双極性障害のソフトサイン」(Ghaemi et al., 2002)は、うつ病とBDのみを比較した純粋な気分障害のサンプルに由来するため、特異性はほとんどありません。例えば、BPDは、困難なうつ病(早期発症、再発性、しばしば短期間、しばしば治療抵抗性)、産後気分障害、および疑似精神病経験にも関連しています。同様に、双極性のための他の提案されたマーカー、例えば図1。1軸ユニポーラからバイポーラへのスペクトルモデルでは、バイポーラ素因が着実に大きくなると、亜症候性気分不安定(BD-NOSまたは閾値下BD)、次に軽躁病(BD-II)、そして最終的には躁病(BD-I)の可能性が高まります。(MDD:大うつ病性障害;BD-NOS:特に指定されていない双極性障害;BD-II:双極性II型障害;BD-I:双極性I型障害。症状の強さ(Tijssen et al., 2010)、陶酔感の不安定性(Reich et al., 2012)、または気分安定剤の完全寛解(Newport et al., 2012)として、Kuiper et al. 1021 Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 46(11)は統計学的に有用であるが、臨床的予測力は不明である。この難しさは、トラウマ歴(Newport et al., 2012)や不適応コア心理学スキーマ(Nilsson et al., 2010)など、双極性障害を予測するマーカーにも当てはまります。したがって、亜症候性「躁病」症状の特異性は依然として不明であり、孤立した「躁病」症状の発生を亜症候性双極性として定義し、その存在を実証し、亜症候性双極性スペクトルを実証したと述べた循環性への懸念すべき傾向が残されています。さらに、特定の症状プロファイルを欠くことの臨床的相関関係は、軟性双極性の病理学的症状がなく、「亜症候性双極性」の情緒不安定性と非双極性情動不安定性を区別できる堅牢な診断ヒューリスティックがないことです。
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表 1.双極性障害の診断マーカーの提案。
「双極性スペクトラム障害」の診断基準の提案 (Ghaemi et al., 2002)
A.-大うつ病の少なくとも1つのエピソード
B.自発的な軽躁病または躁病の病歴はありません
C.次のいずれかに加えて、基準Dの少なくとも2つの項目、または次の両方と基準Dの1つの項目:
1.第一度近親者における双極性障害の家族歴
2.抗うつ薬誘発性軽躁病または躁病
D。基準Cの項目が存在しない場合、次の9つの基準のうち6つが必要です:
1.気分亢進性パーソナリティ(ベースライン時、非抑うつ状態)
2。再発性大うつ病(>3話)
3.大うつ病のエピソードは短い(平均<3ヶ月) 4.DSM基準による非定型うつ病症状 5.うつ病中の精神病 6.大うつ病の早期発症年齢(<25歳) 7.産後うつ病 8.抗うつ薬の反応の喪失(急性であるが予防的反応ではない) 9.>3つの抗うつ薬試験に対する反応の欠如
これらは、単極性障害と双極性障害の比較から導き出されたものであることに注意してください。それらは一般的な精神科集団でテストまたは検証されておらず、特異性と予測力は限られているという証拠があります。私たちはそれらの臨床使用を提唱していません。
双極性の他の統計的予測因子(Newport et al., 2012;フェルプス等、2008年;Reich et al., 2012)
陶酔感の不安定性 (否定的な情緒不安定とは対照的に)
エピソード間の完全寛解期間
気分安定剤薬への完全および/または迅速な反応
パーソナリティ障害または誤って診断された双極性障害の予測因子 (Newport et al., 2012;Nilsson et al., 2010)
小児虐待の歴史
中核心理的スキーマの乱れ
DSM:精神障害の診断と統計マニュアル
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狭義の双極性と広義の双極性の関連性
実際には、古典的な躁うつ病(狭表現型BD)と亜症候性気分不安定症(広表現型BD)は確かに重複しています。BD-Iは、狭い表現型エピソードの存在によって定義されますが、重要かつ機能的に重要なエピソード間の気分変動(Altshuler et al.、2006)も有し、2つのパターンはBD-IIでも同時発生しますが、狭い表現型(躁病ではなく軽躁病)から広い表現型(間隔の気分不安定性が大きい)への移行があります(Vieta and Suppes、2008)。しかし、狭義の表現型と広義の表現型が不可分であることは不明である。データは、BD-IとBD-IIの間にある程度の二分化が示唆されており(Vieta and Suppes、2008)、少なくとも部分的に分離した遺伝、診断間の相互変換の相対的な欠如、および異なる疾患経過と神経認知プロファイルがあります。同様に、BD-IIの治療データは依然として戦場のようなものであり、リチウム反応性は狭表現型躁うつ病に関連しているかもしれない(Malhi、2010)かもしれないし、関連していないかもしれない(Tondo et al., 1998)が、抗うつ薬はBD-Iよりも有効であり、BD-IIの方が軽躁病への切り替えを引き起こす可能性は低いようです(Amsterdam and Shults、2010)。「ソフトバイポーラ」プレゼンテーションまたはバイポーラスペクトルのデータはさらに限られています。家族データによると、「軽躁病のパーソナリティ特性」はBD-I患者の親戚に存在するが(Savitz et al., 2008)、これらの特徴は健康な集団にも共通しており(Signoretta et al., 2005)、 「閾値以下の双極性症状」を有する患者の大多数は、縦断的検査で正式なBDを発症しない。同様に、青年の4分の1は「軽躁病」症状を持っていますが、これらは、コミュニティの有病率よりも大幅に高い割合で双極性への転換を確実に予測するものではなく、メンタルヘルスケアの継続的な必要性さえも予測していません(Tijssen et al.、2010)、このグループの広範双極性構成は、古典的な躁うつ病と明確に関連しておらず、縦断的に安定した症状もありません。最後に、治療データはまばらですが、STAR * Dでは、「ソフトバイポーラ」症状の存在は治療反応または結果に影響を与えませんでした(Perlis et al., 2011)。抗うつ薬誘発性躁病または軽躁病の症例は、後の双極性障害診断の前駆体である可能性が高いと思われるという点で、「ソフト」双極性症状の興味深いサブセットです(Phelps et al., 2008)。これは、症候性の強度と期間の気分エピソードの発生によって定義されるため、狭い表現型に明確に分類されるためであり、したがって、拡張ではなく、根底にある古典的な躁うつ病の覆いを外すことを示している可能性があります。
しかし、クロスシンドロームの面では、広い構造と狭い構造の区別がさらに明確になります。特に、BD-Iと境界性パーソナリティの共起、疫学、現象学、縦断的経過および治療反応における顕著な違いによって証明されるように、すべての形態の情緒不安定が躁うつ病であるとは限らないことが明らかになります(Bassett、2012;Coulston et al., 2012;Paris et al., 2007)。したがって、ソフトバイポーラスペクトラムの「双極性」は、定義が広がり、狭義の表現型躁うつ病から遠ざかるにつれて、着実に明白でなくなると考えるのはおそらく不合理ではありません
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うつ病と双極性障害 – 二元診断
現在の双極性スペクトラムモデルでは、気分障害の存在のみを考慮しているため、診断分野をうつ病とさまざまな程度の双極性障害の二者択一に暗黙のうちに崩壊させていることは注目に値します。この仮定は、スペクトルを実証するために使用された研究で制定されています(Benazzi、2003;Cassano et al., 2004)と、それを検証するために使用されたもの(Angst et al., 2003)は、「単極性」と「双極性」が個別の疾患プロセスであり、後者は亜症候性または症候性の「躁病」症状に用量依存的に関連している疾患モデルを仮定しています。具体的には、先に述べたMDDとBDにおける「躁病」症状の滑らかな正規分布は、これらの症状が双極性障害に明らかに固有でなければ意味がない可能性があります(たとえば、身長も単極性と双極性の混合集団で正常に分布している可能性があります)。同様に、部分的な関係があるとしても、希少性のゾーンがないと、二分法(離散的な単極性と双極性)は除外されますが、多遺伝子的な解(亜症候性気分不安定性が多因子的に駆動される)は除外されません。つまり、現在の拡張形態でのスペクトルの実証は、以前に異議を唱えた欠陥のある仮定に部分的に依存しています。
さらに、二元診断の同じ仮定は、単極性うつ病と双極性うつ病の比較からのみ得られたマーカーが広く使用するのに十分な堅牢性であるという命題を可能にするため、実質的な臨床的意味合いを持っています。スクリーニングでは、代替診断を考慮しないこの失敗は、双極性を排除するのに適したスクリーニングツールの開発につながります(高い陰性適中率)が、他の障害の存在下でそれを過剰に識別する(陽性適中率が低い)(Zimmerman、2012)。さらに、BDの多くの「ソフトサイン」は、パーソナリティ障害やトラウマを抱えた集団でより一般的に発生し、特異性の失敗につながります。
したがって、私たちが提案する診断補助は、そのバイナリ診断フレームによって制限されており、それらの制限は、私たちが本当に必要とするまさに診断的に困難な領域、つまり、情緒不安定に関連する他の状態からの双極性障害の区別で最も深刻です
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複雑性トラウマに関するメモ
複雑性トラウマと境界性パーソナリティは、これらの問題がどのように展開するかの優れた例を提供します。これらは、感情調節不全が中心であり、明らかに双極性症と誤診される状態です(Zimmerman et al., 2010)。しかし、それらは躁うつ病とは異なります(Bassett、2012;Paris et al., 2007)、また、トラウマが自律神経(Corrigan et al., 2011)および神経(Dannlowski et al., 2012)の不安定性に関連し、これが次に、愛着の乱れ(ChoiKain et al., 2009)の文脈で激しく変動する感受性および調節不全の感情システムを生み出すという、同様に異なる説明モデルを持っています。 乱れた自己(Meares et al., 2011)と人間関係の苦痛。当然のことながら、この心理的および関係的文脈は境界性構造の中心であり(Fonagy、2000)、境界性患者と双極性障害患者では異なり(Nilsson et al.、2010)、双極性障害とは異なる新たな神経シグネチャーがあります(Mauchnik and Schmahl、2010;Kuiper et al., 2013)、外傷を負った患者の治療における治療モデルに不可欠です(Fonagy、2000)。このような患者の「二極化」は、症状の特異性が限定された「よりソフトな」診断モデルを使用したことの理解できる結果ですが、文脈と意味を犠牲にして現象学を具現化することを表しており(Jureidini、2012)、生物医学的レベルと心理療法レベルの両方でサポートすることは困難です。
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赤ちゃん、お風呂の水、双極性
これらの留保は、ソフトな双極性がまったく存在しない、または注意を必要としないと感じていることを意味するものではないことを強調します。「閾値以下の双極性」表現型を持つ患者の中には、双極性障害の家族性負荷がある(Savitz et al., 2008)か、最終的にBD-IまたはBD-IIに転換する(Phelps et al., 2008)患者もおり、診断に関係なく、重度の情緒不安定症の患者は明らかに体調が悪く、臨床的および研究的注意が必要です
しかし、私たちが使用する用語や議論の組み立て方には、より正確なものが必要です。躁うつ病と重度の情緒不安定症は共生する可能性がありますが、同一のプロセスではなく、後者は前者なしで発生する可能性があります。研究文献で提案されている「ソフトバイポーラスペクトラム」は、躁うつ病よりも気質的および感情的な不安定性にはるかに基づいているため、定義が柔らかくなるにつれて、躁うつ病の「双極性」パラダイムはますます関連性が低くなります。さらに、亜症候性または軟性「双極性」は、首尾一貫した診断としてまだ検証されていません。これは、BD-Iに関連するグループとそうでないグループを含む異質なグループを捉えている可能性が高く、その治療に関する合意は不十分であり、もちろん、結果の予測因子は非常に貧弱です。最後に、ソフトな「双極性」には明確な境界がないため、多くの患者は、双極性障害であるかどうかを決定的に決定できない現象学を横断的に提示します。このような状況下で曖昧で過度に包括的な言葉を使用することの影響は相当なものです。「二極性」という用語を、非常に異なる広い構造と狭い構造に使うと、分裂が起こります。一方では、広義の双極性と狭義の双極性を混同し、著しい情緒不安定を呈する患者をあたかも躁うつ病であるかのように治療するリスクがあり、その結果、Zimmermanら(2010)によって見事に実証された過剰診断につながる。他方では、概念の自明の希薄化に反応し、「ソフトバイポラリティ」は私たちが専門的に育った狭義の表現型障害ではないという私たちの信念を再確認し、それをパーソナリティ障害として却下し、その結果、過小評価され、過小評価されるリスクがあります
現在の証拠に基づいて、可能な限り評価し、不確実性を受け入れ、「様子見」のアプローチを取るべきであるという勧告(Zimmerman、2011)は絶対に適切ですが、体系的なレベルで制定される可能性は低いです。医師は不確実性を保持するのに苦労しており、それを解決する方法として利用可能なヒューリスティックと積極的な意思決定を使用する傾向があります(Hall、2002)。さらに、コミュニティレベルでは、双極性における私たちの意思決定は、明らかに診断基準を厳密に反映しておらず(Ghaemi et al., 1999)、プロセスエラーや誤診に対して脆弱であり、それが治療の選択に影響を与えます(Wolkenstein et al., 2011)。したがって、私たちが用いるヒューリスティックは重要なものであり、躁うつ病と非躁うつ病の気分調節不全を説明するために同じ用語を単純に使用することはできません。もし私たちが、気分の不安定さを理論的に双極性と結びつける純粋な「一括り」アプローチを提示するならば、これは少なくともある程度は過剰診断と過剰治療として体系的に成立することになり、これがすでに起こっているという証拠があります。どこで分裂すべきかが明確でない場合、「分裂」は困難ですが、児童青年精神医学の同僚が使用しているアプローチの1つの側面を採用し、重度の気分調節障害(Leibenluft、2011)または広表現型の「双極性」を狭表現型の双極性から分離する時期かもしれません(図2)。
これは、私たちが現在「ソフトバイポラリティ」と呼んでいる構造の重要性を認めると同時に、躁うつ病に適用するヒューリスティックを使用して役立つように理解できるという明らかに誤った印象を取り除きます。重度の気分調節障害とパーソナリティ障害の情緒調節障害との類似性はすぐに明らかであり、それを狭義表現型双極性から分離することで、BD-Iと境界性パーソナリティの明確な分離が解決されます(Bassett、2012;Paris et al., 2007)であり、他の形態の情緒不安定性の間で共有される素因の重要性と一貫性を維持しています(Akiskal et al., 2000;Perugi et al., 2011)。これは、広義の表現型と狭義の両方の表現型(Coulston et al., 2012)の要素を明確に共有する、高速サイクルの双極性の枠組みを提供します。また、双極性障害のソフトサイン(Ghaemi et al., 2002)には、気分反応性、再発性、簡潔さが保たれるという広義の表現型の特徴と、BD-Iとの親密性や精神病性疾患との重複という狭義の表現型の特徴など、さまざまな症状が含まれている理由も説明されています。最後に、そして最も重要なのは、研究目的で異なる表現型を分離し、臨床的に重要な気分不安定症の患者を狭い表現型の双極性障害治療パラダイムに無理やり押し込もうとすることなく、患者と関わることができることです。
精神医学的診断は主観的で可変的であり、これは診断パラダイムの変化と困難な方法で相互作用します。歴史的に、私たちは以前に統合失調症と大うつ病の過度の診断拡大(Baldessarini、2000)や精神力動理論の過度の包摂的使用(Paris、2005)から後退してきましたが、現在の拡張型の双極性は不快なほど似たようなコースを描いています。私たちが職業として、ある状態を正確に診断することができず(Smith and Ghaemi, 2010)、診断したケースのほぼ半分が間違っている場合(Zimmerman, 2010)、診断は危機に瀕しており、加速するのではなく軌道修正する必要があります。ソフトバイポラリティが存在するかどうかにかかわらず、その構築が不十分で、信頼性が低く、不均一で、結果を予測できず、定義された治療経路がない場合、臨床的に展開する前に深い注意を払う必要があります
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図 2.双極性スペクトラム疾患の推定2軸モデル(広義と狭義)。障害は説明のために大雑把に位置付けられており、「純粋な」構成物は人工的であることを認めています。しかし、BD-Iは古典的な狭義の表現型を例示しており、BPDは重度の感情調節不全の典型的な「非双極性」形態として現れることがある。BD-IIは、狭表現型負荷が低く、間隔気分不安定の負荷が高い。両方の軸に高い負荷がかかる患者は、明らかな併存疾患BD-IとBPDの両方として現れる可能性があります(右上隅)が、多くの「ソフトバイポーラ」症状には、各軸からの寄与が小さく、断面的に導き出すことが困難です。(BD-I:双極性I型障害;BD-II:双極性II型障害;BPD:境界性パーソナリティ障害。
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