効果的なうつ病治療のレビュー

効果的なうつ病治療のレビュー

はじめに

• 重要性：うつ病の有病率、性別による生涯有病率、うつ病に関連するリスクに関する統計的洞察を提供します。
• 観察：うつ病の診断基準、評価の構成要素、主な治療法、治療効果を高めるための戦略を強調しています。
• 結論と関連性：うつ病治療のための効果的な第一選択薬を特定し、モニタリングの役割を強調しています。

方法

• 特定のうつ病関連の疑問に対する体系的なレビューやメタアナリシスを特定するための、PubMed での体系的な文献検索について説明します。
• 対象となった研究、選択基準、データ抽出プロセス、治療効果を比較するための統計的手法について概説します。

ディスカッション

• 臨床症状：うつ病の臨床症状、その症状の多様な症状、ケアの場や文化による違いについて説明します。
• 評価と診断：うつ病のスクリーニングの推奨事項、スクリーニングツールの使用、うつ病の重症度の評価について説明します。
• 表1. 診察/紹介の必要性や管理決定に影響を与える可能性のある合併症のスクリーニング
• 治療：うつ病の治療計画、重症度、患者の好み、治療の入手可能性などの要因を考慮した個別のアプローチの必要性を強調しています。
• ボックス。うつ病に関するよくある質問
• 心理療法と抗うつ薬の有効性：うつ病治療におけるさまざまな種類の心理療法の有効性を実証するランダム化臨床試験からの調査結果を提示します。
• 表2. うつ病に対する第一選択の心理療法
• 表3. うつ病に対する第一選択の薬物療法
• 第一選択薬の選択：うつ病の重症度、患者の好み、治療の入手可能性に基づいて、心理療法、抗うつ薬、またはその両方の組み合わせを考慮した第一選択の治療戦略について説明します。
• 図。重症度に応じたうつ病の初期第一選択薬に関するエビデンスに基づくガイドラインの推奨事項
• 代替療法、補完療法、新規治療法：抗うつ薬治療または軽度のうつ病に対する適切な治療法の補助として使用できる可能性のある、特定の栄養補助食品の潜在的な利点を探ります。
• 予後と第二選択薬：地域医療におけるうつ病治療の有効性の割合、治療の中止と効果のない治療への対処について説明します。
• 表4. 一般開業医向けの簡単なカウンセリング戦略
• 表5. うつ病に対する第二選択薬の選択肢
• 実用的な考慮事項：地域医療におけるうつ病治療のガイドラインの推奨事項と実際の慣行との間のギャップに対処します。
• 制限事項：レビューの範囲を認め、含まれる研究の質の正式な評価の欠如、関連する出版物の見落としの可能性、メタアナリシスの結果のばらつき、調査結果の一般化可能性について言及します。

結論

• このレビューは、プライマリケアにおけるうつ病の有病率、効果的な第一選択薬（抗うつ薬と特定の種類の心理療法を含む）、治療の成功の可能性を高めるための綿密なモニタリングとフォローアップの重要性に関する貴重な洞察を提供します。

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概要
このレビューでは、成人のうつ病の診断と治療に関する現在のエビデンスを要約しています。約 9% の米国成人が毎年大うつ病を患っており、男性の生涯有病率は約 17%、女性の生涯有病率は約 30% です。有効なうつ病の第一選択治療には、特定の種類の心理療法と 20 種類を超える抗うつ薬が含まれます。綿密なモニタリングにより、治療が成功する可能性が大幅に向上します。
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うつ病治療における心理療法と薬物療法の効果の違いを説明します。

• 多くのランダム化臨床試験で、特定の種類の心理療法と、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬、三環系抗うつ薬、その他の新しい抗うつ薬などの一般的に使用される抗うつ薬の有効性が実証されています。
• あるネットワークメタ分析では、心理療法単独と薬物療法単独の間に差は見られませんでしたが、併用療法は心理療法単独と比較して小～中等度の効果量、薬物療法単独と比較して小～中等度の効果量を示しました。 これらの違いは、心理療法単独または薬物療法単独では典型的な奏効率が 50% であるのに対し、併用療法では 65% であることに相当します。
• 心理療法または併用療法は、抗うつ薬単独よりも効果の持続時間が長い可能性があります。
• しかし、特定の症状パターンによって、抗うつ薬または特定の心理療法への反応が良好になるとは限りません。
• 利用可能なエビデンスでは、異なる種類またはクラスの抗うつ薬に変更することが、同様の薬剤に変更することよりも成功する可能性が高いとは示されていません。
• いくつかのネットワークメタ分析では、代替のセカンドライン治療はほぼ同等の成功率であることがわかっていますが、選択は初期治療の経験によって異なります。

全体的に見て、うつ病の治療には心理療法と薬物療法の両方が有効です。 併用療法は、いずれか単独よりも効果的である可能性があります。 どの治療法が最適かは、個々の患者の状況によって異なります。
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うつ病の診断には、抑うつ気分、興味または喜びの喪失、その他の心理的および身体的症状が2週間以上持続することが基準となります。 これは、米国精神医学会の精神障害の診断と統計マニュアル や、世界保健機関の疾病および関連する健康問題の国際統計分類 で定義されています。

うつ病の診断においては、以下の点も考慮する必要があります。

• 症状提示は、診療場面、文化、個人、時間経過によって異なる可能性があります。
• 身体的な症状（痛みや疲労など）を訴える患者もいるため、体系的な評価が必要です。
• スクリーニングツールを用いて、うつ病の重症度や自殺のリスクを評価する。
• 双極性障害、精神病症状、物質使用、併存する不安障害などの要因を評価する。

うつ病の診断には、病歴、診察、精神状態の評価が含まれます。 身体的診察や検査は、うつ病の症状を引き起こしている可能性のある他の医学的状態を除外するために役立ちます。

ソースに記載されている情報は、一般的な知識や医学的アドバイスの代わりにはなりません。うつ病の診断や治療については、必ず医療専門家に相談してください。
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ソースによると、うつ病治療におけるコラボラティブケアの役割は、治療の質と有効性を向上させることです。コラボラティブケアプログラムは、治療のアドヒアランスとアウトカムを体系的に監視し、症状が改善しない場合に、エビデンスに基づくアルゴリズムを適用して治療を調整または強化することで、うつ病ケアのギャップに対処します。 コラボラティブケアプログラムは、プライマリケア医と相談精神科医との連携を促進し、体系的なフォローアップを促進するためにケアマネージャーを導入します。 29件のランダム化臨床試験（参加者15,255人）のメタアナリシスでは、体系的なフォローアップを行わない通常のケアと比較して、コラボラティブケアまたは測定ベースのケアの方が優れていることがわかりました（SMD、0.42 [95％CI、0.23〜0.61]）。 これらの違いは、通常のケアでは40〜45％、コラボラティブケアプログラムでは60〜65％という典型的な奏効率に対応します。 コラボラティブケアプログラムは、治療の質と有効性における人種的および民族的格差を減らすこともでき、2件の系統的レビューでは、コラボラティブケアプログラムが黒人とヒスパニック系の患者のうつ病治療への取り組みと有効性を向上させることが報告されています。

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表1: 管理・紹介が必要な合併症を示す要因のスクリーニング

合併症	鬱病患者の中での有病率	スクリーニング質問またはツール	管理のための示唆
双極性障害 I 型および II 型	5%	スクリーニング質問（陽性回答は評価が必要）： <br>「数日間続く、多くのエネルギーを持ったり、高揚感を感じたりすることはありますか？」 <br>「医者や専門家から双極性障害または躁うつ病と診断されたことはありますか？」 <br>13項目のムード障害質問票が詳細な質問を含む。	専門家への相談または紹介が一般的に推奨される。 <br>気分安定薬なしで抗うつ薬を使用すると躁状態を引き起こす可能性がある。
精神病症状	該当なし	スクリーニング質問（陽性回答は評価が必要）： <br>「最近、説明できない奇妙な体験をしましたか？」 <br>「他の人には聞こえない声を聞いたり、他の人には見えないものを見たりしますか？」 <br>「人々があなたのことを話していたり、特別に注目しているように感じたことはありますか？」	専門家への相談または紹介が一般的に推奨される。 <br>抗うつ薬と抗精神病薬の併用が必要な場合がある。
自殺念慮	5%	PHQ-9の9項目目で2または3のスコアはリスクが高いことを示す。 <br>コロンビア自殺重症度評価尺度で3以上のスコアは最近の自殺計画を示し、4以上のスコアは最近の自殺意図を示す。	リスクが高い場合は、追加の構造化リスク評価が必要。 <br>最近の自殺計画や意図がある場合は、専門家への相談が推奨される。 <br>現在の自殺意図がある場合は、安全計画と緊急の相談または紹介が推奨される。
アルコール使用障害	20%	AUDIT-Cスクリーニング質問票で4以上のスコアは追加評価が必要な場合がある。	アルコール使用障害に特化した心理療法および/または薬物療法が必要な場合がある。
オピオイドやその他の薬物使用障害	12%	「過去1年で何回違法薬物を使用したり、処方薬を非医療目的で使用しましたか？」	オピオイド使用障害に特化した心理療法および/または薬物療法が必要な場合がある。
不安障害	40%	GAD-2スクリーニング質問票で3以上のスコアは、GAD-7で追加評価が必要な場合がある。	組み合わせた心理療法および薬物療法が推奨される。 <br>特定の抗うつ薬が推奨される場合がある。

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表2: 抗うつ薬の比較

カテゴリ	薬物名	開始用量 (mg/日)	一般的な治療用量 (mg/日)	注意事項
選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (SSRIs)	セルトラリン	25-50	50-200	吐き気、性機能障害、体重増加、睡眠障害。
	フルオキセチン	10-20	20-60	吐き気、性機能障害、睡眠障害。
	エスシタロプラム	5-10	10-20	吐き気、性機能障害、睡眠障害。
セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬 (SNRIs)	ベンラファキシン	37.5	75-225	吐き気、性機能障害、血圧上昇。
	デュロキセチン	30	60-120	吐き気、性機能障害、肝機能障害のリスク。
ノルエピネフリン・ドパミン再取り込み阻害薬 (NDRIs)	ブプロピオン	100-150	300-450	不眠、頭痛、口渇、食欲減退。てんかん発作のリスク。
ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬 (NaSSAs)	ミルタザピン	15	15-45	体重増加、鎮静作用。
その他	トラゾドン	50	150-300	鎮静作用、めまい、血圧低下。

次に表3の翻訳を行います。

表3: 異なる抗うつ薬クラスの効果比較

薬物クラス	有効性の証拠	忍容性	代表的な副作用
SSRIs	高い	良好	吐き気、性機能障害、体重増加、睡眠障害
SNRIs	高い	中程度	吐き気、性機能障害、血圧上昇
NDRIs	中程度	良好	不眠、頭痛、口渇、食欲減退
NaSSAs	中程度	良好	体重増加、鎮静作用
その他	中程度	中程度	鎮静作用、めまい、血圧低下

次に表4の翻訳を行います。

表4: うつ病治療における一般的な非薬物療法

治療法	概要	効果
認知行動療法 (CBT)	否定的な思考パターンを変えることを目指す。	高い
心理教育	うつ病に関する知識を提供し、対処方法を学ぶ。	中程度
集団療法	同じ問題を抱える他者と経験を共有し支援を受ける。	中程度
心理社会的支援	生活の中でのストレス管理を支援する。	中程度
マインドフルネスベースの認知療法 (MBCT)	瞑想を取り入れたアプローチ。	中程度
身体活動	定期的な運動。	中程度
その他の補完療法	音楽療法、アート療法など。	限定的

最後に表5の翻訳を行います。

表5: 特殊な患者群に対する治療アプローチ

患者群	推奨される治療法	注意事項
妊娠中の女性	一般的に、心理療法が第一選択。 薬物療法が必要な場合、SSRI（特にセルトラリン）を慎重に使用。	薬物療法のリスクと利益を慎重に評価。
高齢者	低用量で開始し、ゆっくりと増量。心理療法が推奨される。	薬物相互作用と副作用に注意。
小児および青年	心理療法が第一選択。 薬物療法が必要な場合、フルオキセチンが第一選択。	自殺リスクに注意。親や保護者の関与が重要。
慢性疾患患者	心理療法と薬物療法の組み合わせが効果的。	薬物相互作用に注意。