Johnson SL、Morriss R、Scott J、Paykel E、Kinderman P、Kolamunnage‐Dona R、Bentall RP。双極性障害において、抑うつ症状と躁症状は対極ではない。
過去 100 年間、双極性障害のモデルでは、うつ病と躁病は単一の連続体の両端にあると想定されてきました。「双極性障害」という名前自体が、単一の次元を暗示しています。
この一次元モデルは、病因変数の探索に影響を与えてきました。たとえば、躁病エピソードはドーパミン系の過敏性と関連している (1) のに対し、うつ病エピソードはドーパミン系の機能低下と関連している (2) という説があります。同様に、研究者は、躁病エピソードは行動アプローチ系の過剰活動を反映している可能性があるのに対し、うつ病エピソードは活動不足を反映している可能性があると主張しています (3)。したがって、一次元モデルは診断命名法と病因研究の両方に影響を与えてきました。
このモデルの影響にもかかわらず、躁症状と抑うつ症状は逆相関するというその中核仮説を検証した研究は比較的少ない。複数の研究者が横断的研究デザインで抑うつ症状と躁症状の関係を調べた。それらの研究では、因子分析は単次元モデルを裏付けることができず、抑うつ症状と躁症状は独立していることを示唆している (4)(5)(6)。しかし横断的研究では、ある人の相対的な抑うつ傾向と躁症状の経時的関係を切り離すことはできない。より良いアプローチは、人の中で抑うつ症状と躁症状が経時的に負の相関関係にあるかどうかを検証することである。つまり、単次元モデルが成り立つ場合、躁症状を経験している人は抑うつ症状を経験する可能性が低く、その逆もまた同様であると予想される。一部の研究者は双極性症状を縦断的に評価しているが (7)(8)(9)、そのような研究では 2 つの極モデルは検証されていない。
研究の目的
この研究の目的は、大規模な縦断的データセットで双極性障害の一次元モデルをテストすることです。より具体的には、個人内分析を使用して、躁病と抑うつ症状が時間の経過とともに逆相関しているかどうかを調べました。躁病と抑うつ症状が確実に負の相関関係にある場合、一次元モデルが裏付けられます。
参加者
データは、MRC UK 多施設共同の双極性障害に対する補助的認知行動療法 (CBT) 試験から抽出されました。252 人の参加者が、通常の治療 (TAU 薬物療法および外来サービス) または TAU プラス 22 回の CBT セッションに無作為に割り付けられました。包含基準は、年齢 18 歳以上、双極性障害の DSM-IV 診断、12 か月以内の気分エピソード、および 6 か月以内の成人精神科サービスでした。除外基準は、現在の躁病エピソード、重度の境界性人格障害、過去 1 年間の 4 回以上のエピソード、器質的原因または物質乱用に起因する双極性障害、双極性障害に対する現在の心理療法、および書面によるインフォームド コンセントを提供できない、または提供したくないことでした。以前の報告では、症状の程度と治療効果について説明されています (10、11)。
対策
ベースラインでは、参加者は DSM-IV の構造化臨床面接 (12,13) を完了しました。その後、信頼性 (14,15) と双極性障害における妥当性 (16,17) が確立されている半構造化面接である長期間隔フォローアップ評価 II (LIFE-II) が、18 か月間、8 週間ごとに対面で完了しました。各フォローアップで、面接官は LIFE-II 評価を行い、過去 8 週間のそれぞれについて、うつ病と躁病の症状を別々に把握しました (フォローアップごとに 16 の評価)。うつ病と躁病の両方の症状の評価は、1「症状なし」から 3「症状の明らかな証拠があるが、症候群の DSM-IV 基準を完全には満たしていない」、6「重度の機能障害を伴う大うつ病または精神病性躁病」までの 6 段階スケールで行われました。トレーニングの詳細、評価者間の高い信頼性、および LIFE-II スコアリング システムへの小さな変更については、別の場所で説明されています (10,11)。
統計分析
被験者内でうつ症状と躁症状が時間の経過とともにどのように相関するかを調べるために、躁症状を結果変数として、次にうつ症状を結果変数として、2 つの並列モデルが計算されました。私たちは、症状の同時関係を調べることに興味がありましたが、次の 2 週間にわたる躁症状のうつ症状への影響 (およびその逆) も調べることに関心がありました。混合効果回帰モデルを使用して、被験者内の症状の相関関係を説明しました (18)。分析は、R の NLME パッケージの lme 関数を使用して、最大尤度推定を使用して実施されました (http://cran.r-project.org/src/contrib/Descriptions/nlme.html)。このプログラムは、個人間で異なる数の症状面接を説明します。ベースラインでの急性躁病は除外基準であったため、平均躁病スコアは最初の 4 週間は低かったため、分析は 5 週目から 72 週目に焦点を当てました。躁症状については、独立変数として現在のうつ病（LIFE-II）スコア、1週間遅れおよび2週間遅れでのうつ病スコアが含まれた。うつ病の単純効果および曲線効果（躁に対するうつ病症状の影響がうつ病の重症度によって異なるかどうかをテストするため）を含めた。他の独立変数には、リチウムまたはその他の気分安定薬、抗うつ薬および抗精神病薬の等価用量、研究開始からの週数（時間の経過に伴う症状の変化を制御するため）、および追跡調査の面接回数（各面接内の評価の相関を制御するため）が含まれた。自己相関項が推定され、これらの計算では定常性は想定されなかった。次に、うつ病症状を結果変数として並行分析を実施した。
結果
236 人の参加者について、LIFE の反復評価が利用可能でした (合計 14,045 回の観察)。N が大きいため、統計的検出力は非常に小さな効果を検出するのに十分に高く、効果サイズの評価に重点が置かれました。このサンプルは 64% が女性 (n = 152) で、平均年齢は 41.2 (SD = 10.95) 歳でした。221 人 (93.64%) が双極性 I 障害の基準を満たし、200 人 (84.75%) の参加者が気分安定剤を服用していました。他の双極性サンプル (19) と同様に、110 人が生涯にわたる薬物乱用歴を報告しました。また、他の主要な縦断研究 (8) と並行して、追跡期間中に患者の 91.5% が少なくとも何らかの抑うつ症状を報告し、69.5% が少なくとも何らかの躁症状を報告しました。
躁病 LIFE-II スコアを結果変数とした場合、Phi (躁病スコア間の推定被験者内相関) は 0.72 でした。表 1 に示すように、切片項は有意であり、平均躁病スコアが 1 を超えていることを示唆しています。週については小さいながらも有意な効果があり、その後の各週で、躁病スコアは平均 0.005 ポイント増加しました。現在のうつ病が躁病に及ぼす影響については、図 1 に示すように、負の曲線効果によって限定された有意な正の効果がありました。一次元モデルで想定された強い逆相関とは対照的に、うつ病は躁病スコアの分散をほとんど説明しませんでした。1 週間および 2 週間のラグでのうつ病スコアの単純効果と曲線効果は躁病とは無関係であったため (すべての B < 0.04、すべての t < 1.66)、図 1 には表示されていません。薬物スコアも躁病とは無関係でした (すべての B が 0.07 未満、すべての t が 1.44 未満)。最終モデルにはこれらの有意でない影響は含まれていませんでした。
躁病がうつ病に及ぼす影響を調べるために、並列モデルを計算しました。φは0.80でした。現在の躁病がうつ病に及ぼす影響に焦点を当てると、負の曲線効果によって限定された正の関連がありました。1週間遅れの躁病の影響については、単純効果がありましたが、有意な曲線効果はありませんでした。2週間遅れの躁病を考慮すると、負の曲線効果によって限定された有意な正の効果が見られました。図2に示すように、結果は仮説上の逆関係と一致しませんでした。上記のように、躁病スコアの影響は非常に小さく、うつ病スコアの分散をほとんど説明できませんでした（すべてのB < |0.11|）。薬物の影響はいずれも有意ではありませんでした。
サブグループ内では並行分析が行われました。分析を双極性 I 障害の患者のみに限定しても、結果のパターンは変わりませんでした。また、性別ごとに並行分析を分けても変化はありませんでした。
議論
躁病と鬱病は、同じ次元の 2 つの極を表すとよく考えられてきました。この考えは、双極性障害という名前に込められています。この研究は、躁病と鬱病の症状が人の中で時間の経過とともにどのように相関するかを検証した初めての研究の 1 つです。私たちの方法には限界があり、より頻繁な評価、より具体的な症状のモデル化、または他のサンプリング戦略によって、他のパターンが観察される可能性があります。ただし、この研究の強みは、心理測定学的に健全な尺度の使用、訓練を受けた独立した評価者との面接による 72 週間にわたる毎週の評価、併存疾患の異質性を伴う大規模で臨床的に代表的なサンプル、および現在の症状の影響と遅延した症状の影響、および薬物の影響を組み込んだ被験者内回帰分析です。
双極性モデルは、うつ病と躁病が強く負の相関関係にあることを示唆している。我々の調査結果はこの見解を支持していない。うつ病と躁病の相関関係は極めて低かった。これは、うつ病と躁病の症状が独立していることを示唆する横断的因子分析結果と一致している（cf. [4][5][6]）。 私たちの研究結果は、うつ病症状の重症度が長期にわたるうつ病エピソードを予測するのに対し、躁病症状の重症度が長期にわたる躁病エピソードを予測するという過去の研究結果とも一致しています（20）。
現在の研究結果から、躁病と鬱病は 2 つの分離可能な症状次元として概念化できる可能性が示唆されています。この 2 次元モデルは、双極性障害で見られる混合エピソードの高率と一致します (21,22)。つまり、2 つの症候群が独立して変動する場合、躁病と鬱病が同時に発生する可能性があると予想されます。
うつ病と躁病が対極として機能しないという我々の発見は、双極性障害の概念化に疑問を投げかける研究の増加に加わるものである(23)(24)(25)。個人(26)または家族歴(23)を持つ人々ではうつ病の発生率が高いという明確な証拠を認めなければならない。総合すると、特定の危険因子が躁病とうつ病の両方のリスクを高めるように作用する可能性がある。図3に示すように、そのような変数は一般的な調節不全の傾向を高める可能性がある(27,28)。一方、躁病のリスクを高める一連の危険因子と、うつ病のリスクを高める別の一連の危険因子がある可能性がある(24,25,29)。予備的ではあるものの、我々の発見が双極性障害における躁病とうつ病の関係についての研究をさらに刺激することを期待している。
重要な成果
• 病気の名前自体が、うつ病と躁病を双極性障害内の単一の側面として考えることができることを示唆していますが、慎重な統計分析により、このモデルは支持されていないことが示されています。
制限事項
• より頻繁に評価すると、異なるパターンが示唆される可能性があります。
• 躁病またはうつ病症候群内の特定の症状パターンは調査しませんでした。現在のうつ病レベルの関数として予測される躁病スコア。現在の躁病レベル、1 週間遅れの躁病レベル、2 週間遅れの躁病レベルの関数として予測されるうつ病スコア。躁病とうつ病は分離可能な次元です。
