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要約
下記の文章は、認知分析療法 (CAT) の起源と特徴についての解説です。開発者である著者は、一般診療から心理療法に移行し、特に神経症や心理的問題に対する関心を深めました。著者は、患者の問題を精神分析よりも具体的に説明できる方法を模索し、行動や認知のパターンに焦点を当てるアプローチを採用しました。この結果、著者は3つの主要なパターン、「罠」、「ジレンマ」、「障害」を特定し、これらが神経症的な行動の背後にあると説明します。これに基づき、著者は患者の自己認識と問題解決を促進するための心理療法ファイルを作成し、自己監視と行動記録の方法を提供しています。
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CAT
第 1 章
認知分析療法の起源と主な特徴
認知分析療法 (CAT) の開発は、私の専門的な経歴を反映しています。医師の資格を取得してから最初の12年間は一般診療に費やされました。その間、私は一般的な精神医学的問題にますます興味を持つようになりました。この興味は私を 2 つの方向に導きました。一方では、多くの非公式のカウンセリングと、私の一般診療リストに載っている個人やカップルとのより継続的な治療活動に取り組み、他方では、私の診療集団の疫学研究からなる最初の研究に取り組みました（ライル 1967）。これらの経験により、私は、一般的な神経症の罹患率の高さ、持続性、個人的代償、そして神経症が患者の社会的背景や生活上の問題、家族構成や個人関係といかに切り離せない関係にあるのかを認識するようになりました。
次の 15 年間は、学生に心理療法の助けを直接提供する大学の保健サービスで過ごしました。この経験は、心理的および感情的障害が非常に蔓延していることを裏付け、また私を楽観的なセラピストにするきっかけにもなりました。このような状況で、私は神経症と心理療法に対する研究関心を高めることができました。私の心理療法の基礎は精神分析（特に対象関係学派）であり、その後はグループ分析でしたが、私は精神分析の理論構造の多くの側面に不満を抱き続けていました。私の研究活動は、Kelly (1955) の本質的に認知レパートリー グリッド技術の応用にますます依存するようになりました。これらの並行した経験、個人構成理論、および行動心理療法および認知心理療法で起こっている発展に触れたことにより、心理療法分野で競合する多様な理論的および実践的なアプローチを統合することへの関心が高まりました。同時に、心理療法の目標を定義するという研究要件により、精神分析の定式化を操作上信頼できる記述や尺度に変換するという困難に直面しました。やがて、私の患者の問題の説明が、 レパートリーグリッドテストから得られた用語は、精神分析理論に基づく仮説から得られた用語よりも、患者の困難についてより正確で受け入れられ、有用な説明を生み出すことがよくありました。
精神分析の定式化では、セラピストは初期の発達と仮定された無意識のプロセスに関連した言語を使用する必要があります。一方、グリッド データは、患者が自分自身と自分の人生を構築することから生じる明らかな可能性、選択肢、変化の意味をより直接的に表現します。たとえば、「去勢不安」や「潜在的な同性愛」のような概念は、学業上の困難に直面している理系学生の中に働く無意識の空想を正確に表現しているかもしれないし、そうでないかもしれないが、「あなたにとって、それはどうやらそうであるようだ」と言う方がより有益であることが判明した。あなたに開かれた選択肢は、鈍感で権威主義的な准将の父親のようになるか、繊細で創造的で芸術的な母親のようになるかのどちらかに限られているようです。おそらくこれが、あなたがギターを弾くことに時間を費やし、工学の実践的な授業に出席しない理由です。あなたの選択肢の見方がどこまで不必要に制限的なものであるかを調査していただけないでしょうか。」
精神力動療法の研究目標を定義するという問題は、私の考えでは、この種の説明、発達上の仮説や無意識の出来事の複雑な構成を必要としない説明を通じて、患者の問題と治療の目的を明確にすることによって、非常に満足のいく解決が得られました。これは、発達的および無意識的要因の重要性が否定されたことを意味するものではなく、たとえば、患者の行動について「まるで父親の死のせいで、あなたは次のように感じているようです」と言うなど、そのようなプロセスに関する仮定が記述に含まれる場合があります。有罪であり、成功を許すことはできません。」このようにして到達した問題の定義は、結果の研究を促進するだけでなく、患者との話し合いの中で練り上げられるため、治療プロセスにおいても重要な役割を果たし始めました。問題の再定義は、問題解決の文献でよく知られている、解決における重要な段階であることが判明しました。
神経症者を説明するのに役立つのは、自分にとって良くない方法で行動し続けるが、不利な結果を考慮して自分の考えや行動を修正できない人であるということです。心理療法は、再学習におけるこれらのブロックを克服するように設計されています。神経症的問題の最も役立つ説明は、それを正確に説明し、学習能力の欠如についての理解を具体化し、それがどのように維持されるかを特定するものです。私が精神療法で治療した患者の一連の症例記録に目を通すことで、神経症の反復の 3 つの主なパターンを導き出しました。さらに広範な実践と監督を行った結果、これら 3 つのカテゴリーが広範囲の神経症現象を十分に説明できることが示唆されました。 3 つのパターンには、「罠」、「ジレンマ」、「障害」というラベルが付けられました (Ryle、1979)。これら 3 つのパターンの主な特徴は次のとおりです。
由来と主な特徴
1. 罠 – 否定的な仮定は、その仮定を強化する結果を生み出す行為を生み出します。
2. ジレンマ – その人は、通常、これが事実であることに気づかずに、利用可能な行動または可能な役割が二極化された選択肢 (偽の二分法) に限定されているかのように行動します。
3. 障害 – 適切な目標や役割が、(a) 他人が反対するだろうという (真偽の) 仮定に基づいて、または (b) 他人の意見とは無関係に、あたかも禁止されているか危険であるかのように放棄されます。本人は多かれ少なかれ、自分がそのような行動をしていることに気づいており、それを罪悪感などの感情と結びつけることもあれば、そうでないこともあります。
この時点で、読者は心理療法ファイルに目を通すと役立つかもしれません。長年にわたって進化してきたこのファイルには、自己監視のための指示と、さまざまな罠、ジレンマ、障害の説明が組み合わされています。通常、最初の評価面接の最後に患者に渡されます。この説明は、人の行動の決定要因や限界を理解するための、やや馴染みのないものの、通常は認識できる方法を表しています。読者は、自分自身、または特定の患者の両方を念頭に置いてファイルを読み進めると役立つ場合があります。 (ファイルは、管理に適した形式で付録 A に複製されます。)
心理療法ファイル
自分自身をよりよく理解するための助け
私たちは皆、一度きりの人生を持っており、自分に何が起こったのか、そしてそれから得た感覚は、自分自身や他人に対する見方に影響を与えます。私たちが物事をどのように見るかは、私たちにとって物事のありようであり、私たちがどのように人生を歩むかは「明白で正しい」ように思えます。しかし、場合によっては、私たちの慣れ親しんだ理解方法や行動方法が問題の原因となることがあります。困難を解決するには、自分の行動がどのように事態を悪化させるのかを認識する必要があるかもしれません。そうすれば、私たちは新しい考え方や行動方法を見つけることができます。
これらのページは、あなたの行動についての考え方を提案することを目的としています。自分の特定のパターンを認識することは、人生をよりコントロールし、幸福を得る方法を学ぶための第一歩です。
自分の気分と行動を日記に記録する
症状、機嫌の悪さ、望ましくない思考や行動が現れたり消えたりする場合、それらがいつ起こるのか、何が始まりなのかに気づくことができれば、よりよく理解し、制御することができます。
この種の特定の症状や問題がある場合は、日記をつけ始めてください。日記は特定の気分、症状、行動に焦点を当て、可能であれば毎日付けるべきです。このシーケンスを記録してみてください。
1. 問題が発生する前、あなたは自分自身、他人、そして世界についてどのように感じていましたか。
2. トラブルが始まったとき、またはトラブルが始まったと思われるもの、外部の出来事、または心の中で起こっていた考えやイメージ。
3. トラブルが始まった後、どのような考え、イメージ、または感情を経験しましたか。
このようにして、その時に自分がどのように行動し、どのように考えているかに気づき、書き留めることで、その時の自分の行動や考え方を認識し、最終的にはよりコントロールできるようになります。憤りや憂鬱、身体的症状などの悪い感情は、役に立たない考え方や行動の結果であることがよくあります。このように日記をつけると、物事に対処するより良い方法を学ぶ機会が得られます。
毎日の記録を 1 ～ 2 週間保管し、記録した内容についてセラピストまたはカウンセラーと話し合うと効果的です。
機能しないが、破るのが難しいパターン
私たちが望んでいることを達成できない特定の考え方や行動方法がありますが、それらを変えるのは困難です。次のリストを読んで、それらがどの程度あなたに当てはまると思うかをマークしてください。
トラップ
罠とは逃れることのできないものです。特定の種類の考え方や行動は、どんなに努力しても状況が良くなるどころか悪化するように見える「悪循環」を引き起こします。自分自身に対する嫌な感情に対処しようとして、私たちは自分の悪さを裏付けるような考え方や行動をすることになります。
攻撃性と自己主張。人々は攻撃性と自己主張を混同してしまうため、このようなやり方に囚われてしまうことがよくあります。他人を傷つけることを恐れると、私たちは自分の感情を内に秘めたり、自分のニーズを脇に置いたりすることがあります。そのため、他の人がさまざまな方法で私たちを無視したり虐待したりする傾向があり、それが私たちの感情や幼稚な怒りにつながります。自分自身がこのように行動しているのを見ると、攻撃的になってはいけないという信念が裏付けられます。ほとんどの場合、自己主張をしたり、自分の権利を要求したりすることはまったく問題ありません。人間としての権利を尊重しない人々は立ち向かうか、避けなければなりません。
トラップの例。
1. 回避 – 私たちは特定の状況、街頭、広場、社交的な集まりに対して無力で不安を感じます。このような状況に戻ろうとしますが、さらに不安を感じます。それらを避けると気分が良くなるため、努力をやめます。しかし、常に状況を避け続けることで、私たちの生活は制限され、ますます無力感や不安を感じるようになります。
2. 憂うつな思考 – 気分が落ち込んでいると、仕事や社会的状況の管理がうまくいかないと確信します。落ち込んでいると、私たちはおそらく本来の能力を発揮できず、落ち込んでいると、自分がいかに下手に物事に対処したかを誇張してしまうのです。これにより、私たちは自分自身に対してさらに落ち込むようになります。
3. 社会的孤立 – 自分自身に自信が持てず、他人を怒らせないようにと不安になるため、他人が自分を退屈または愚かだと思うのではないかと心配し、そのため人に目を向けたり、友好的な態度に反応したりしません。すると、人々は私たちを無愛想だと見なすので、ますます孤立し、そこから自分たちは退屈で愚かだと思い込み、さらに自信がなくなるのです。
4. 喜ばせようとする – 自分自身に不安を感じ、他人を怒らせないようにと不安になるため、私たちは相手が望んでいることをして相手を喜ばせようとします。その結果、(1) 私たちは他人に利用されることになり、それによって私たちは怒り、落ち込んだり、罪悪感を感じたりすることになり、そこから自分自身に対する不安が裏付けられます。または、（2）時々、人を喜ばせたいあまりに自分がコントロールできなくなったと感じ、隠れたり、物事を後回しにしたり、人々を失望させたりし始めます。そのため、他の人が私たちに腹を立て、不安が増大します。
ジレンマ (誤った選択と狭い選択肢)
私たちが想像できる他の方法は、それと同じかそれ以上に悪いように思えるため、たとえ完全に満足していない場合でも、しばしばそのように行動します。これらの誤った選択は、ジレンマ、またはどちらか、あるいはその両方の選択肢として説明できます。私たちは、このようなものを見ていることに気づいていないことがよくありますが、あたかもこれらが可能な唯一の選択肢であるかのように行動します。
あなたは、次の誤った選択のいずれかがあなたの人生を支配しているかのように行動していますか?それらを認識することが、それらを変えるための第一歩です。
自分自身についての選択。
私は次のように行動します。
1. 感情を閉じ込めておきます。さもなければ、拒絶されたり、他人を傷つけたり、混乱を招いたりする危険があります。
2. 自分を甘やかして貪欲になっていると感じるか、自分自身の物事を否定し、自分を罰して惨めに感じるかのどちらかです。
3. 完璧になろうとすると、落ち込んで怒りを感じます。完璧になろうとしないと、罪悪感を感じ、怒り、不満を感じます。
4. しなければならない場合は、しません（他人の願い、さらには自分自身の願いさえも要求が厳しすぎると感じるので、常に物事を後回しにしたり、避けたりします）。
5. 他の人が私に何かをしたり、世話をしたりすることを期待していない場合、私は不安になり、孤独になり、制御不能に感じます。
6. 欲しいものを手に入れると、幼稚で罪悪感を感じます。欲しいものが手に入らないと、怒り、落ち込んでしまいます。
7. 物事（感情、計画）を完璧な順序で維持するか、恐ろしいことが起こるのを恐れます
混乱。
他人とどのように関わるかについての選択。
私は他人に対して次のように振る舞います。
1. 誰かのことを気にかけているなら、その人に屈服しなければなりません。
2. 私が誰かのことを気にかけているなら、彼らは私に屈服しなければなりません。
3. 私が誰かに依存している場合、その人は私の望むようにしなければなりません。
4. 誰かに依存している場合は、その人に屈服しなければなりません。
5. 誰かと関わっていて傷つきそうになるか、関わらずに責任を持ち続けて孤独のままになるかのどちらかです。
6. 女性として、私は他の人が望むことをしなければなりません。
7. 男として、私は何の感情も抱くことができません。
8. 自分を貫いても誰も私を好きにならないか、それとも屈服して他人に軽蔑され、不快に感じ傷つくかのどちらかです。
9. 私は野蛮人であるか、殉教者であるかのどちらかです（密かに相手を非難しています）。 10. 私が他の人を見下しているか、彼らが私を見下していると感じているかのどちらかです。
障害
障害とは、「より良い人生を送りたいけど…」または「自分の行動を変えたいけど、若い頃に自分や家族が自分についてどう思っていたか」というときに起こることです。 「彼女はいつも良い子だった」とか、「私たちの家族では決して… 時には、人生の大切な人たちが私たちに変わってほしくないことや、私たちが変わることが何を意味するかに対処できないことが障害の原因となることがあります。」彼ら。多くの場合、抵抗はより間接的なもので、私たちが回復し始めたときに親、夫、妻が病気になったり落ち込んだりした場合です。
他のケースでは、私たちは喜びや成功を避けるように「手配」したり、それらが来た場合には、憂鬱になったり、物事を台無しにしたりして、何らかの方法で代償を払わなければならないようです。多くの場合、これは私たちが子どもの頃、物事がうまくいっていると罪悪感を感じたり、幸運や成功をうらやましいと感じるようになったことが原因です。私たちは、家族の中でうまくいかなかった事柄に対して、自分では気づいていないかもしれませんが、不当に責任を感じるようになることもあります。この種のパターンがどのように自分の人生を妨げているのかを認識することは役に立ちます。そうすることで初めて、より良い人生への権利を受け入れ、それを主張し始めることができるからです。
自分がどれだけ頻繁に自分のことをやっているのかを知り始めると、かなり落ち込むかもしれません。
由来と主な特徴
あなたの人生がより幸せで充実したものになるのをやめてください。それは愚かなことや悪いことではなく、次のことを覚えておくことが重要です。
(a) 私たちがこれらのことをするのは、これが私たちが若い頃に最もうまく対処する方法を学んだからです。
(b) 私たちはそれらを認識することを学んでいるので、それをやり続ける必要はありません。
(c) 自分の行動を変えることによって、自分自身の行動をコントロールする方法を学ぶことができるだけでなく、他人の自分に対する態度も変えることができます。 (d) 私たちが自分自身に望む変化に他の人（たとえば、両親やパートナー）が抵抗しているように見えるかもしれませんが、私たちはしばしば彼らを過小評価します。私たちが変化する権利をしっかりと持っていれば、私たちを気にかけてくれる人は通常、その変化を受け入れてくれるでしょう。
あなたは自分の人生に限界を感じていることに気づいていますか?
(a) 他人の反応を恐れるため。
(b) 自分自身の中にある何かによって。
困難で不安定な精神状態。次のどれに当てはまる場合は、それを示してください。
1. 自分自身や他人についての感情が不安定になることがあります。ある精神状態からまったく別の精神状態に切り替えることができます。
2. 状態によっては、激しく、極端で、制御不能な症状が伴う場合があります。
感情。
3. 他の状態には、感情的な空白感、非現実感、混乱感が伴います。
4. 状態によっては、自分自身に対して強い罪悪感を感じたり、怒りを感じたり、自分を傷つけたいと思ったりすることがあります。
5. あるいは、他人は信頼できない、私を失望させたり傷つけたりするだろうと感じることによって。
6. または、他人に対して不当に怒ったり、傷つけたりすることによって。
7. 混乱した感情に対処する唯一の方法は、感情を無視して他人から感情的に距離を置くことである場合があります。
解釈的方法と認知的方法の統合
罠、ジレンマ、障害の説明の開発と、このように焦点を当てたブリーフセラピーの有効性に関する予備研究に費やした時間の間に、私は理論的統合の問題にもより関心を持つようになりました（Ryle、1978）。同じ時期に、私の臨床業務は大学から国民医療サービスに移りました。
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認知分析療法の設定。コンサルタントの心理療法士として、私は 165,000 人の人口に心理療法を提供し、研修生の精神科医や他の専門家グループのメンバーの訓練と監督を担当するようになりました。この役割において、私は、最小限のリソースで多数の人々に治療を提供しなければならず、比較的訓練を受けていない医療機関に大きく依存する必要があるという、提供レベルとの関連でのニーズのレベルの問題に再び直面しました。そして未経験のセラピスト。 CAT はこの状況に適用できることが証明され、治療の指導と監督の経験、およびそれに関連する研究 (Brockman et al., 1987) から、現在では多かれ少なかれ形式化されているが、依然として進化している CAT の特性が開発されました。 。
上で示したように、理論的ルーツは主に対象関係理論、ケリーの個人構成理論、認知心理療法および行動心理療法、発達心理学および認知心理学に見出されます。精神分析は、乳児期の発達、人格構造、人間関係のパターンの間の関連性を理論的に理解する上で、また、治療上の関係、つまり転移と逆転移に重点を置くという点で、臨床的に主要な影響力を持っています。治療におけるそれらの使用。多くの患者はセラピストがこれらの問題に無関心であれば助けることができますが、多くの患者はそれができません。すべてのセラピストはこのように説明された現象を理解し、活用できる必要があると私は信じています。しかし、研究では、特定の精神療法アプローチに全体的な排他的な利点はなく、競合する学派の狭い正統性はあまり尊重に値しないことが示されています。多くの行動的および認知的方法の証明された有効性に直面して、精神分析療法士に処方された禁欲の一部を放棄し、他の方法を基本的な分析技術と組み合わせることが適切であると思われた。当然のことながら、これによって治療関係は変化します。なぜなら、共同作業を強調し、概念を提供し、読書を指示し、宿題を提案するなどするセラピストは、より無表情で内省的または不活発なセラピストによって引き起こされる反応とは異なる反応を引き起こすからです。 。ただし、このような違いによって転送の操作が不可能になるわけではありません。実際、経験によれば、転移の問題は、患者の問題を直接部屋に持ち込むような、より積極的な治療の早い段階で急激に引き起こされることが多く、これは、特に時間制限のある治療では価値がある可能性があります。患者が、心理療法ファイルを読む、紙と鉛筆によるテストを実施するなど、与えられた概念的なタスクに効果的に取り組むことができ、前向きな関係を築くという文脈で自己モニタリングを実施できるかどうかセラピストの場合、基本的な転移はポジティブであり、早期に防御力が失われ、治療上の変化は初期のセッションで始まることがよくあります。そのような場合、何らかの失望や挫折に遭遇したり、何らかの目標の問題として、治療の途中でさらなる転移の問題が発生する可能性があります。
由来と主な特徴
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手順が明らかになります。例としては、治療の結果経験した改善が他の人によって反対されたり、禁止されていると感じられたりする障害が挙げられます。多くの場合、解雇は、特に過去の喪失が完全に悲しまれていない場合には、過去に由来する感情を経験する機会を提供します。しかし、他の患者では、彼らに頼まれ、彼らが同意した仕事が実際には行われません。彼らは自己監視に失敗したり、心理療法ファイルをバスに残したり、受動的に抵抗する患者の遅刻や予約の欠席をよく知っています。このような場合、たどり着いた再定式化には、これらの行動の理解を組み込む必要があり、治療の成果は、それらの行動を特定し、それに挑戦すること、また、訴えられている生活上の困難との関係を実証することにかかっています。これは、同じ再定式化が治療内外の行動に適用されるという事実によって助けられます。
手続き的シーケンスモデル
精神分析の考え方は CAT の中心ですが、多くの読者にとって馴染みのない形式で表示され、おそらく受け入れられないでしょう。したがって、CAT 言語の由来となる基本理論を詳しく説明する必要があります。心理療法ファイルにリストされている罠、ジレンマ、障害は、意図的で目的に向けた行動の一般的な組織化に関与する手順の特定の例です。基礎となるモデルは、CAT の理論的基盤を表す手続き型シーケンス モデル (PSM) です。このモデルは、目的に向けた活動の実行に関わる一連の精神的および行動的プロセスの一般的な説明を与えます。モデルは、手順 (物事がどのように編成されるか) とシーケンス (段階が互いに続く順序) の 1 つです。所定の手順はその目的によって定義され、もちろん、個人の複雑な人生事業の一部にすぎません。通常、プロシージャは上位のサブプロシージャを表す階層構造の一部であり、下位のサブプロシージャを通じて順番に影響を受けます。たとえば、高レベルの手順が「人生を楽しむ」である場合、中レベルの手順の 1 つは「健康に気を付ける」、低レベルの手順の 1 つは「タバコを吸わない」などとなります。この階層構造のため、あるレベルでの変更は、上位および下位のレベルのプロシージャに影響を与える可能性があります。これにより、たとえば、非常に異なる治療入力によって達成されるしばしば区別できない結果を理解できるようになります (Ryle、1984)。所定の目的を果たす手順シーケンスは、通常、変更を加えたり、代替のサブ手順を使用したりして、繰り返し動作します。この意味で、シーケンスは、予測 (「フィードフォワード」) メカニズムとフィードバック メカニズムの両方が組み込まれた循環プロセスとして理解されるべきです。ステージは次のとおりです（注：ステージ 1 ～ 4、6、7 は
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認知分析療法
精神的;ステージ 5 は外部的なものであり、世界でのアクションですが、想像力の中で実行できます)。
1. 目的を定義します (おそらく外部イベントに応じて)。
2. 目的が他の目的や価値観と一致しているかどうか、つまり個人的な意味を確認します。
3. 状況を評価し、それに影響を与える自分の能力と、目的を達成した場合に起こり得る結果を予測します。
4. 利用可能な手段や役割（サブ手順）の範囲を考慮し、最適なものを選択します。
5. 行動する。
6. (a) アクションの有効性と (b) アクションの結果を評価します。
7. (a) 手順と (b) 目的を確認または修正します。
このモデルの観点から見ると、神経症は、効果のない、または有害な手順を継続的に使用し、変更しないこととして理解されます。障害は、たとえば、否定的な結果の真偽の認識または予測による、目標の不適切な放棄 (ステージ 7) を表します。ジレンマは、可能なサブ手順 (ステージ 5) の過度の絞り込み (誤った二分化) を表します。トラップは、否定的な思い込みや思い込み（ステージ 2 と 3）を、否定的な思い込みを裏付ける、またはそのように見える結果を引き起こすような行動（ステージ 5）によって強化することを表します（ステージ 6 と 7）。
PSM が最も広い意味での認知理論、つまりより高いレベルの精神的手続きに関係する理論であり、決して感情を排除するものではないことは明らかです。意味と性質はシーケンス全体に積極的に関与しており、感情は手順システム内の方向性と不一致を示す主観的な経験として理解されます。 PSM のステージ 2 は、感情の分野における最近の発展の観点から理解できます。これらは、特定の「環境との相互作用における自己に関する情報処理のタイプ」に関係する、部分的に別個のシステムが関与していることを示唆しています(Greenberg and Safran、1987)。このシステムは環境の広範なスキャンに関与しており、行動に明確な影響を与える方法で処理されます。これは、明示的で機能する左半球とは対照的に、暗黙の右半球を表します (Guidano、1987)。この感情処理と認知プロセスの統合は、PSM の他の段階、特に 3 と 6 に明らかに関与しています。(詳細については、第 11 章を参照)これらの問題についてはさらに詳しく議論します。）
特定の手順では、たとえば、脅威が存在しないかのように行動することで脅威に対処するなど、感情の認識の低下が含まれる場合があります。このモデルでは、精神分析の「自我防衛」は、自己体験の低下を犠牲にして葛藤や不安を軽減するための手順の「編集」として理解されます。
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そして現実のこと。パーソナリティ障害の患者は、代替処置の間で一貫した関係を維持できず、非効果的な行動と極度に不適切な感情の両方を発現する可能性があります。 Horowitz (1984) は、これらのプロセスの収束した理解に関する認知派と精神分析派の間の最新の議論を編集しました。
PSM は、手続き階層内のさまざまなレベルの手続きに適用できるシーケンスの全体的なモデルを作成します。 Semner と Freese (1984) は、次の 4 つのレベルを提案しています。
1. 一貫した常同的なシーケンスに関係する感覚運動。 2. 知覚的認知的、行動パターンの基本的な配列に関係する。
3. 複雑な分析と問題解決に関心を持つ知識人。 4. 規則性や法則の検出、矛盾の特定に関する要約。
CAT セラピストはレベル 4 で活動しており、レベル 2、3、4 で効果のない処置を修正することを目的として、患者のレベル 3 と 4 の能力を動員しています。効果的な介入には、行動傾向が感情と個人的な意味のシステムによってどのように決定されるかを認識することが必要になります。
CAT: 治療計画
CATは、限られた時間の中で、明確なフォームとリズムを持ちます。初期のセッションの課題は、協力的な関係を確立し、士気に対する療法の強力で非特異的な効果を最大化し、受動的な苦しみを問題解決への積極的な関与に変えることです。このフェーズは通常、最初の 4 つのセッションで続きます。その間、多かれ少なかれ無指向性のリスニングが、セッション間に実行される特定の宿題の設定と受け取りによって補われます。これらのタスクはすべて再定式化の問題に向けられており、セラピストと患者が患者の過去と、その過去が現在の問題と問題手順のリスト、つまりターゲット問題（TP）にどのように反映されているかについて書面で説明することに同意することになります。 ) およびターゲット問題手順 (TPP) のリスト。このリストは、治療の予定と枠組みを提供します。評価段階では、移転の問題がすでに明らかになっており、暫定的な解釈や再定式化が議論されている可能性があります。最終的な形式では、各 TPP は、患者が繰り返し使用する不適応処置について、明確、簡潔、正確で、一般に適用可能で、特に適切な説明でなければなりません。さらに、患者の過去と、それがどのようにして現在の問題につながったのかについての説明は、説明されているプロセスの起源と症状を具体化して強調するのに役立ちます。
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認知分析療法では、これらの手順に対する本来の必要性が考慮されます。患者への手紙として、あるいは患者自身の声として書かれたこれらの再定式化は、患者の「慢性的に耐える痛み」を特定し(Mann and Goldman, 1982)、治療上の連携を強化する強力な方法を示している。
TPS と TPP の合意されたリストに基づいて、セラピストと患者は通常、期間限定の契約を締結します。評価段階で使用される再定式化へのさまざまな補助については第 2 章で検討し、その使用法については第 4 章の症例履歴で説明します。CAT セラピストの主なスキルは、適切な再定式化と TPP の説明に到達する能力です。これには、徹底的に集中した思考が含まれます。しかし、この考え方は治療課題に非常に関連しています。再定式化は、否定された感情を動員し、過去の意味を取り戻す上で大きな役割を果たすことが多く、一方、TPPS が患者とともに十分に開発され、理解されていれば、その後の治療作業が正確かつ効果的になります。
治療上の変更は評価段階で始まっている可能性がありますが、再定式化が合意され、文書化されると（通常はセッション 4 で）、重点は TPP の特定と説明から、その認識の実践と、やがては改訂に移ります。これまで受け入れられていた自動手順の再定義を表すこれらの新しい説明が臨床で理解されるだけでなく、患者の生活に適用されることが重要です。したがって、これらの処置が繰り返し行われることを認識することを学ぶことは、治療のこの段階の重要な部分です。この学習は、診察室とセッション間の週の仕事という 2 つの状況で行われます。
TPP が十分に検討されていれば、ほぼすべての場合、治療の過程で発生する可能性のある転移の問題を予測することができます。セラピストはこれらの説明を利用できるため、この認識をすぐに認識して使用することができ、経験の浅いセラピストでも転移と逆転移の問題をうまく利用できることがよくあります。スーパーバイザーとして、行き詰まっているように見える治療法に直面したとき、セラピストに TPPS を全文読み上げてもらうように頼むのが私のいつもの習慣です。ほとんどの場合、これにより、何が起こったのかというと、セラピストが患者の処置の1つと共謀したことが明らかになります。患者にとって、世界で実際に行われている TPPS の動作を認識することを学ぶことは、集中して日記をつけることによって助けられます。評価段階では、自己モニタリングは症状や気分の変化などの自然発生的な出来事に適用されますが、治療段階では、モニタリングはこれらの新たに記述され認識された問題手順の特定に向けられる必要があります。この明確な課題により、患者は説明や概念を外の世界に持ち出すことが強制され、患者の中に自己観察の新しい能力が発達します。当初、TPP日記には「またやってしまった…」と記録されますが（詳細は要注意）、非常に短期間、多くの場合1～3週間後には、患者は「自分がやり始めていたことに気づいた」と報告できるようになるかもしれません。もう一度言いましたが、立ち止まって考えることができました
由来と主な特徴
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TPPS に関連した移行作業と日記の管理は、治療段階中の中心的な治療入力であり、常にセッションに番号を付けることで終了の問題に焦点が当てられ続けます。ただし、これは機械的に行われるわけではありません。患者とセラピストの間でどのように連携するかには大きなばらつきがあり、日記の課題やその他のタスクの設定と受け取りを除いて、セッションの形式はほとんど構造化されていないままです。各セッションの最後に、患者は TPS と TPPS のリストで変化を評価するように求められます。これは、報告されたすべての資料とセッションのイベントを収集し、それらをこれらの説明に関連付ける機会を提供します。このようにして、治療時間の内外でのさまざまな経験が、これらの定義された問題に一貫して反映されます。 TPP が運用されている 1 つの領域の変化は、同じパターンが発生している他の領域に関連する可能性があり、一般化に役立つ可能性があります。
これらの基本的な戦術が変化につながらない場合は、他の具体的な方法が必要になる場合があります。例えば、概念的な理解が感情から切り離されたままである患者は、ロールプレイングをしたり、避けられる状況にさらされる挑発的な行動課題を与えられたりすることで助けられるかもしれない。パターンは認識しているが、自分の行動を変えることができない患者は、おそらくセッションでのリハーサルやロールプレイングと組み合わせて、徐々に変化するプログラムを計画するための詳細な支援を必要とするかもしれません。
一般に、TPP によって定義された合意された問題に関連して何が行われ、経験されたかが議論される限り、患者と治療者の想像力とスキルは CAT モデルに制限されません。治療を継続するためのさまざまな方法の詳細な説明は、第 3 章に記載されています。したがって、再定式化一般と特に TPP の説明は、患者の処置の正確な説明と重要な再定義を生成し、患者の治療に新しいツールを提供することができます。反省。彼らは、移転中に問題が発生する可能性があることを予測しています。これらは、患者がこれまでの自動的で不適応な手順を特定し、意識的に修正する新しい能力を学習するための基礎となります。セラピストにとって、それらは概念的な足場を提供し、その中で幅広い治療方法を使用した短期間で集中的な治療を一貫して実行できます。最後に、これらは簡潔で記憶に残るため、患者が「持ち運び」可能であり、セッション間の治療作業の思い出として持ち帰ることができます。
短い治療の終わりに、セラピストと患者の両方が達成されたことの説明を書くことに同意することができ、セラピストはさらなる作業が必要な領域を示すことができます。この「別れの手紙」は、追跡期間中、そして多くの場合その後も治療の仕事に焦点を当て続けるのに役立ちます。
あまりにも。
CAT は治療上の変化に「3 つの方法」を利用していることがわかります。新しい理解、新しい経験、新しい行為はすべて変化を引き起こし、相互に影響を与えることができます。しかし、再解釈に組み込まれた新しい理解は、
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この新しい自己理解ツールを使用するための認知分析療法により、患者は多くの場合、新しい行為を開始し、自分自身の新しい経験を発見することができます。
満足のいく 12 ～ 16 回のセッション療法が終了するまでに、患者は主な TPPS の動作に気づき、この認識を使用していくつかの点で自分の行動を変え始めているのが通常です。短期間の治療では「やり遂げる」ことはできません。患者のその後の進歩は、新しく学んだ理解をしっかりと保持し、それを日常生活に適用できるかどうかにかかっています。ここでは、セラピストからの「別れの手紙」が役に立ちます。研究証拠によると、治療で達成される変化は平均して安定していますが、それ以上拡張されることはありません。患者は2～3か月後に追跡調査を受ける必要があり、その時点で一部の患者（約4人に1人）には、さらなる補充セッション、さらなる追跡調査、別の簡単な療法、グループ療法、またはその他の介入が提供される場合があります。
第2章
再定式化プロセスとライティングの使用
CAT の最初のセッションは、歴史の収集と再定式化の共同作業に専念します。通常、患者は紹介先として選択されますが、これがどのように行われるかは、患者が診察を受ける環境と紹介元によって異なります。 NHS やその他の公的サービスの提供の状況、または利用できる保険が限られている場合、期間限定の CAT は、次のような可能性がある患者を除き、神経症またはパーソナリティ障害を持つ大多数の患者にとって適切な最初の介入です。カップルまたは家族療法、またはグループ療法を検討してください。アルコール、処方薬、または軽度の違法薬物に依存または乱用している患者は、その摂取量を記録し、迅速に管理することが求められます。より重度の虐待は治療の禁忌となります。大うつ病の症状がある患者には、抗うつ薬の服用が勧められます。これに消極的な人々のためには、進捗状況が注意深く監視されることになる。ほとんどの場合、心理療法に反応する可能性が高く、おそらく 4 回目または 5 回目のセッションまでに変化が始まっているでしょう (DiMascio et al., 1979)。そうでない場合、うつ病を治療しない限り、心理療法は効果が期待できません。
治療の目的、形式、期間に関する最終決定は、通常、到達した理解と、TP および TPP の説明の展開に依存するため、4 回目のセッションまで行うのが最善です。通常、この時点までに治療プロセスは進行しており、患者の努力と変化の能力が明らかになります。この時点で、他の種類の治療を紹介される患者もいますが、大多数の患者には特定の回数のさらなるセッションが提供されます。番号はこの段階で明確に定義されます。一般に、CAT は 12 ～ 16 セッションの契約で提供されていますが、6 ～ 8 セッションのより短い介入とその後の宿題とフォローアップが現在研究されています。研究が行われていない環境では、オファーは変動する可能性があり、最大24セッションのより長い治療を提供することが適切な場合もありますが、固定された有限の数を設定し、遵守することが常に重要です。
この新しい自己理解ツールを使用するための認知分析療法により、患者は多くの場合、新しい行為を開始し、自分自身の新しい経験を発見することができます。
満足のいく 12 ～ 16 回のセッション療法が終了するまでに、患者は自分の主要な TPP の動作に気づき、この認識をいくつかの点で自分の行動を変えるために利用し始めているのが通常です。短期間の治療では「やり遂げる」ことはできません。患者のその後の進歩は、新しく学んだ理解をしっかりと保持し、それを日常生活に適用できるかどうかにかかっています。ここでは、セラピストからの「別れの手紙」が役に立ちます。研究証拠によると、治療で達成される変化は平均して安定していますが、それ以上拡張されることはありません。患者は 2 ～ 3 か月後に経過観察する必要があり、その時点で一部の患者 (約 4 人に 1 人) には、追加の追加セッション、さらなる経過観察、別の簡単な治療が提供される場合があります。グループセラピーやその他の介入。
