第6章 教育、学習、および治療
通常の学習には、新しい外部状況に直面したり、綿密な目的を達成したりする際に、スキーマを継続的に修正することが含まれます。神経症の患者や、問題解決に失敗している患者では、ある時点でそのプロセスが間違っています。この章では、次の章で心理療法の実践についての詳細な考察に進む前に、学習と教育の理論と心理療法の関係を一般的に検討し、教師と療法士の実践を比較します。
患者がしなければならないのは、自分自身で問題を引き起こしたり、目的を実現できなかったり、症状に悩まされたりすることがなくなるように、自分の人生を生きていくための新しい方法を学ぶことです。これは、日常的な、または時には非常に困難な人生の問題を解決するための学習課題です。したがって、治療に含まれる学習は、学習がうまくいかなかった正確な領域での学習です。通常の問題解決 (1976 年の Heppner による多数の研究のレビューを参照) には、オリエンテーション、問題定義、代替解決策の生成、意思決定、およびテストとして要約される多くの段階が含まれます。このシーケンスは、PSM で説明されている手順シーケンスと類似していることがわかります。生徒の問題と比較した場合、患者の特有の問題は、彼の失敗の歴史と、前の章で説明した永続的な誤りに起因しています。つまり、生徒は原則として学習という課題に取り組む準備ができているにもかかわらず、患者は、自分自身を潜在的な問題解決者としてではなく、病気、不幸、状況の犠牲者、罪を犯した者、または失敗者として見なす可能性が高くなります。
教師としてのセラピストは、これらの特殊な状況を考慮しなければなりませんが、それでも、たとえばウッドらによって説明されているように、自分の仕事が多くの点で家庭教師の仕事と似ていると考えるかもしれません。 （1976年）。これらの著者は、家庭教師の役割を「足場」の提供であると説明しており、それは以下の行為を含むものであると彼らは定義しています。
(a) 採用: 家庭教師は、問題解決者の関心と課題の要件への遵守を求めなければなりません。
(b) 自由度の減少: 家庭教師は、解決策に到達するために必要な構成行為の数を減らすことによってタスクを簡素化します。不完全な解決策に対する時期尚早の満足。
(c) 方向性の維持：家庭教師は励ましと防止を与える。
(d) 重要な特徴をマークする: 講師は、問題の最も関連性の高い側面をメモします。anon
(e) フラストレーションのコントロール：これらの著者は、「家庭教師がいると、いない場合よりも問題解決の危険性やストレスが少なくなるはずである」のような格言がおそらく存在するはずであると指摘しており、この指摘は修正することなく治療に応用できるものである。彼らは依存関係が生まれるリスクにも言及しています。
(f) デモンストレーション: 家庭教師は、実行される行為の理想化されたバージョンを実行することによって、課題の解決策をモデル化することができます。
セラピストが教師に要求されていないスキルを行使しなければならないのは、採用とオリエンテーションの段階です。何らかの方法で、患者の苦痛の説明を、修正が必要な手順と解決可能な問題についての正確な説明に変換しなければなりません。このリフレーミングがどのように行われるかは、セラピストの方向性と、提案される介入の種類によって異なります。したがって、行動主義者は主に結果によって形成される行動の観点から問題を説明し、分析家は衝動と防衛の間の葛藤の観点から問題を説明し、実存主義者は意味と目的の観点から問題を説明します。どのような枠組みが提供されるにせよ、患者自身の困難の定義に変革をもたらす効果があり、適切な治療形態に患者を勧誘するのに役立ちます。
問題の再定義とその解決に向けた患者の方向性が療法士の仕事の主要な部分であり、それが教師の仕事とは異なる点であることは明らかです。この機能を遂行できるようにするために、治療者は患者の言うことを時期尚早に構造化することを避けなければならず、患者の葛藤を持続させたり、破壊的に批判的な自己判断を高めたりするような反応を避けなければならない。セラピストは、言われたことと言われなかったことに注意を払い、コミュニケーションのパターンから患者の説明を形作るのに役立つ仮定を認識することを学ばなければなりません。彼の非批判的でオープンな探求的な態度と矛盾の受容の両方において、彼は自分の理解に到達し、自己精査の建設的な形態のモデルを患者に提供します。これらすべての方法で、手続きスクリプト モデルの第 2 段階に注目し、患者によって現実と可能性が否定的に解釈されてきたやり方が修正されています。非常に多くの場合、このプロセスにより患者の能力は解放され、先に進むことができ、患者はさらなる支援なしで新しい形態の行動を生み出し、試すことができますが、説得力のあるセラピストはこの段階でも直接的な指導を提供します。
本書で提案されているアプローチでは、患者の説明が PSM の観点から検討され、患者とともに洞察が形成され、目的の阻止または逸脱を永続させる役割を果たしているプロセスの特定に重点が置かれます。そしてそれが学習を妨げています。これが行われると、それは機械的な手順ではなく、患者は自分の問題が自分の思考と行動のパターンからどのように派生しているかを理解するのに役立ち、自分の課題がこれらの考えの修正であると理解するようになります。そして同時に、この改訂を可能にする概念と方法も提供されています。多くの問題は間接的にのみ現れます。つまり、それらは患者によって特定されていない可能性があり、患者の意識的な内省ではアクセスできない可能性があります。しかし、人々が戦術レベルで行う多くのことは、戦略的または自己アイデンティティのスクリプトによってかなり明白な方法でパターン化されており、彼ら自身はそれを明確に表現することはできませんが、セラピストはそれをかなり簡単に推測できます。これらの高次のスクリプトを早期に特定して命名し、これらのスクリプトの欠陥を表す防御、罠、ジレンマ、障害を特定することで、患者と治療者は思考と行動のパターンを修正する作業を開始できるようになります。同時に、後でより詳細に説明するように、患者は自己モニタリングの指導を受けることによって、自分自身に対するさらなる診断作業に参加することができる。私の考えでは、これらの点での患者の取り組みは、セラピストの継続的なサポートと励ましによって、そしてセラピストが使用されている概念的な枠組みを共有することによって維持されるべきである。変化の速度を調整する際の彼の支援や、進歩の現実的な評価の提供も役立ちます。この点で、セラピストは、上で説明した教師の足場機能と直接並行して行動します。
治療の初期段階で行われるこのプロセスの過程で、セラピストの存在と得られた理解によって患者に提供されるサポートにより、多くの場合、不安や防衛姿勢が軽減され、感情へのアクセスや自己の探求が軽減されます。過去と現在の経験の個人的な意味はより自由になります。感じたり、より緩い連想的思考に参加したりするこの能力は、セラピストの注意と理解によって促進されます。このように考えることの許可や奨励は、理性と論理が優れた思考形式とみなされている私たちの文化の多くの人々にとって役立ちます。私は、特定の学校教師、通常は文学や芸術の教師がこの種の考え方を奨励したことを感謝の気持ちを込めて思い出している多くの患者を知っていますが、ほとんどの教育がそれを育んでいないことは明らかです。
教師とセラピストの間には、もう 1 つの重要な違いがあります。治療者は、問題が患者によって報告されるだけでなく、治療者との関係の中で患者によって引き起こされる可能性があることを認識していなければなりません。一部の患者にとって、治療の重要な学習経験は、この実行（転移）がどのように説明されるかではなく、どのように経験されるかである。
セラピストと教師の違い
セラピストの役割は教師の役割と多くの類似点がありますが、セラピーには特定の条件が必要であることを意味する重要な違いがあります。これらは次のように要約できます。
(a) セラピストは、探索を可能にするために判断や時期尚早な内容の構造化を避け、患者が探索を進めるのに十分な安全性を感じられるように十分な構造を提供します。または
(b) 彼は、患者が訴える困難を問題として一般化し、再定式化する。このタスクには、翻訳を作成し、症状、気分、望ましくない行動の意味を調査し、ほとんどの場合、根底にある、しばしば矛盾する仮定の観点からこれらを調べることが含まれます。
(c) 患者が自分の経験を認識し、探索し、名前を付けるのを手助けします。
(d) セラピストは、仮定に疑問を呈し、用語に疑問を持ち、患者が可能な限り自分の代替案を自由に詳しく説明できるようにしながら、別の戦略を提案する場合があります。
(e) 彼は、患者と彼との関係が彼の困難の側面のパラダイムまたは比喩として見られる方法を認識しており、それを利用する可能性がある。
教師としてのセラピストのこの短い説明では、セラピストは、自分と患者が別の行動方法を生み出すことができる方法で困難のパターンを識別し、名前を付けることができると仮定しました。経験豊富なセラピストは、多くの場合、これを素早く行うことができます。彼は、斜辺の正方形に関するピタゴラスの定理の証明を奴隷少年から引き出していたときのソクラテスの立場にある。ソクラテスが奴隷少年から定理の正しい解を引き出すことができたのは、ソクラテス自身が証明を持っており、したがって適切な質問をすることができたからである。しかし、別の場合には、セラピストは、ギルバート・ライル (1979 年) のたとえ話で想像されたソクラテスの立場になることもあります。 a ソクラテスは翌日、奴隷少年から別の定理の証明を同様に引き出し始めたが、自分自身が証明を忘れていたことに気づいた。奴隷少年は前日の尋問が成功したことを思い出させたが、ソクラテスは目的地を忘れてしまったため、旅の案内人にはなれないことを認めざるを得なかった。初代ソクラテスのスタイルによる心理療法は、「よく練られた教えは時には無知を払拭することができる」ため、満足のいくものであることが多い。しかしその課題は、未知の問題に対する新たな解決策を見つけるというより困難なものかもしれない。それは、ギルバート・ライルの言葉を借りれば、「存在するであろう有望な道跡を試してみることである。それは、もし存在するとしても、それが存在しない地上で探索的に苦労した後でのみである」 。」セラピストはこの探索への支持を示し、旅の比喩を提供することはできますが、地図を提供することはできません。幸いなことに、ほとんどの患者は、変化に対する永続的なブロックが特定され、挑戦されると、自分で探索することができます。
人格の変化と感情の学習
私は、治療に求められる変化が概念的なものである限り、治療を行うセラピストのスキルは教師のスキルの延長であると示唆しました。治療は、患者が知っていること（すなわち、自分自身と自分の経験についての理解）と、その方法（すなわち、自分の行為を組織し、自分の意図を追求する能力）を知ることの両方を拡大します。このような変化を人格の変化と呼べるかどうかは、いささか恣意的な問題である。性格のいくつかの側面は明らかに非常に安定しており、おそらく主に遺伝によって決定されますが、私たちが性格と呼ぶものの多くは、その人が慣れ親しんだ環境で採用する習慣的な戦略の現れです。これらの後者の側面における状況の変化と心理療法の根本的な修正の両方。
神経症は感情障害と呼ばれることが多く、治療の目的は感情学習として説明されることが多いため、本書での思考の強調は的を外しているように見えるかもしれません。しかし、感情は私たちが経験に基づいて判断する個人的な意味に直接基づいており、思考と感情の二分法は役に立ちません。心理療法の一般的な目的は感情的苦痛の軽減ですが、「感情的学習」という用語はこれには曖昧すぎます。そのように説明されている内容のさまざまな要素は、次のように分類できます。
(a) 自分の感情的反応を正しく認識し、ラベルを付ける能力が向上します。ここでの例としては、拒食症患者における感情障害と食欲障害の違いを明確にすることや、子供時代の家庭で名前が付けられなかった、または許可されていなかった感情状態を人々が認識できるよう支援することが考えられます。
(b) これに関連して、感情を知ることや感情を許容することの難しさは、感情が表現された場合に何が起こるかについての誤った予測に関連している可能性があります。治療者は、そのような感情の表現を呼び起こして許可したり、患者の報告の中でその場面に注意したり、どのような状況下でどのような表現形式が適切であるかを考慮したりすることで、この場合に役立ちます。患者によっては、不適切な感情表現をより適切にコントロールすることが重要な目標となる場合があります。他の人にとっては、もっと自発的に感情を知り、表現することが必要かもしれません。
(c) 感情学習の別の側面は、望ましくない感情が状況の変化ではなく、自分の思考、行動、想像力の結果であることを認識することから成ります。
(d) 心理療法は、患者が何を望んでいるのかを知る能力と、それを得るために効果的に行動する能力の向上を促すことによって、よりポジティブな感情体験をもたらし、ネガティブな感情体験を減らします。
(e) これと関連して、治療は、自分自身の無力さの認識から生じる一般的な惰性、無力感、憂鬱な気分を克服することができ、また、自分の考えや行動が制御不能であるという認識に続く不安を、より明確で、よりポジティブで、効果的な自己意識の発達。
したがって、これらの点を総合すると、感情的な学習は、経験を正確に認識して解釈し、効果的に行動する能力の向上で構成されていることがわかり、本書で提案されている統合的アプローチの焦点となる学習領域です。
治療的学習へのさまざまなアプローチ
教師としてのセラピストは、極端な形では、暗記学習や訓練のレベルを超えて活動する教師が直面する基本的な困難のいくつかに直面します。学習には新しい概念と新しいスキルを精緻化することが必要ですが、これらは単に教訓的に伝えることはできません。それらは生徒が実際に行動しながら習得する必要があります。このような習得は、提供された経験とそれに対処する生徒の既存の能力との間の乖離が小さすぎず（その場合、変更する必要がない）、大きすぎない（その場合、新しい経験がまったく吸収できない）場合にのみ可能です。教師には、新しい経験にさらされる速度をコントロールできるという利点があるが、生徒にとっては奴隷少年にとってのソクラテスと同じであり、生徒が「発見に成功した」という経験を否定するという厳しい誘惑にも直面している。新しいトラック」を自分自身のために。一方、セラピストは、患者のニーズと患者の能力との間の乖離の大きさを制御することができず、通常、問題の解決に度重なる失敗によってすでに克服されているか、効果的ではないが慣れ親しんだ部分のやり方に囚われている人に直面します。 – 解決。このような患者を助けようとする場合、治療者はどの程度のサポートを、どのような形で提供すべきかは難しい問題です。この質問に対して与えられたさまざまな答えは、一方では精神分析、他方では治療への認知/行動的アプローチを非常に明確に区別するのに役立ちます。 !() 信頼できる利用可能性と解釈以上のものを提供することへの精神分析的な抵抗は、患者を奴隷少年の運命から救うために設計されています。一方、より積極的なセラピストは、恥じることなくソクラテス的であり、多くはドリルさえ使いますが、優れたインストラクターと同様に、新しい経験にさらされる適切なペースと順序に細心の注意を払います。
精神分析的な立場は高い理想を反映しており、患者の自律性に対する脅威は最小限であり、自分自身の性質と能力についての感覚を拡大する最大の機会を提供するものであるように思われる。一部の患者、特に自分の生活を秩序立てたりコントロールしたりする能力の感覚が非常に低下している、または未発達な患者にとって、この非常に非活動的な保持とこの探求の許可はおそらく独特の効果的です。しかしながら、この程度の消極性と指導に対するこの原則的な拒否がもどかしさを感じており、患者の自主探求能力を高めるというよりむしろ抑制する役割を果たしている可能性がある、治療を求める患者の大多数は彼らではないかと私は思う。 。自分の行動上の問題を結び付けて理解するために使用できる概念を患者に提供し、ジレンマについての考え方を患者に指導し、思考と行動を変えて制御するためのプログラムを患者と一緒に計画することで、次のことが可能になります。これらはすべて、士気の急速な回復、不安の喪失、そして制御と安全の感覚の拡大につながります。私の経験では、心理療法の初期段階で使用されるこれらのより積極的な治療アプローチは、患者が自己志向的で非構造的な探求を行う能力を阻害するものではなく、むしろ強化する可能性があります。
議論
この章の締めくくりとして、認知療法士、行動療法士、精神分析療法士の介入が生み出す効果の性質に関する基本的な仮定を再検討します。
学習の認知モデル
教師の「足場」機能の比喩は、子供たちがブロックの組み立て作業をどのように手助けされたかに関する研究から引き出されています (Wood et al., 1976)。この研究は、『指導理論に向けて』(Bruner、1966) で以前に説明された立場を例示し、拡張したものでした。 Mahoney (1974) は問題解決の認知理論を行動修正の分野に適用し、行動主義者による認知プロセスの無視が治療効果を制限していると主張した。同氏は、患者に正確な自己評価を教え、複数の解決策を生み出すよう促す必要性を強調した。自己指導と自己調整のトレーニングは、Meichenbaum (1977) と Goldfried (1979) によって記述された認知療法の特徴です。後者は、「体系的で合理的な再構築」のプロセスを次の 4 つの段階があると説明しています。
(a) クライアントが自分の自己主張が感情の興奮を媒介していることを認識できるように支援する。 (b) クライアントが特定の信念の不合理性を理解できるように支援する。
(c) クライアントの非現実的な自己表現が不適応な感情を媒介していることをクライアントが理解できるように支援する。
(d) クライアントが非現実的な自己宣言を修正できるよう支援する。
PSM の観点から見ると、このアプローチは、自分の価値についての仮定や、自分の能力や他人の反応についての予測に影響を与えることを目的としています。
学習の行動モデル
行動主義の基本的な前提は、行動は結果によって形成され、結果の操作が不可欠な教育手段であるということです。変化を誘発するための最も検証された 2 つの行動方法は、恐怖症に対する生体内曝露と、強迫に対する曝露と反応防止です。これらの治療の効果は、PSM の観点から、被験者の予測評価を変更する方法であると解釈できます。これにより、危険や失敗の予想は、段階的曝露を生き延びた経験や強迫行為が行われなかったことによって修正されます。 Lang (1977) が主張しているように、想像力におけるリハーサルは、条件付けの用語で説明されていますが、本質的には認知手順です。著者はまた、恐怖の認知的（「情報処理」）分析を主張し、リハーサルまたは曝露によって治療中に活性化されるものは「命題構造」であると示唆しています。彼は、「多くの実際的な文脈において、感情的なイメージは内部プロセスとしてあまり有用に考えられておらず、反応するための準備セットとして解釈される場合により価値がある…」と示唆しています。したがって、この見解では、想像力におけるリハーサルは、被験者が状況をどのように見、その意味を理解し、それに対する反応の影響をどのように予測するかに関係するものとして、認知の再構築と関連しています。 PSM の観点から見ると、これは被験者の予測と手段の組み立ての両方に影響を与えるアプローチを表します。
精神分析の変化モデル
これらの認知的および行動的説明に主に欠けているのは、意図と自己判断の間の矛盾の学習への影響についての考慮である。このためには、精神分析によって与えられる変化についてのまったく異なる説明を考慮する必要があります。フロイトは「治癒」という言葉とその概念の使用を避けました。彼の説明は、「ヒステリックな悲惨さから一般的な不幸への変化」のように憂鬱なものか、あるいは「自我を強化し、超自我からより独立させ、認識領域を広げ、組織を拡大するため」のように抽象的であった。それはイドの新しい部分を適切に利用することができる」(Freud 1933)。精神内世界の力のバランスを変えるこのプロセスにおける主な要因は転移であり、そのため、その詳細な議論は第 9 章に延期されます。
