第7章 心理療法: 選択、評価、集中
セラピーを求める人の中には、死別、妊娠・出産、転職、人間関係の困難、結婚、離婚など、人生の通常の一部である経験が、これまでの自分の限界や不安定さを明らかにするのに役立っている人もいます。彼らの人生の進め方。このような患者には、危機が最近または現在起こっている間に治療するのが最善であり、困難を引き起こした誤った仮定や戦略を修正することを目的とした治療と組み合わせてサポートします。他の人にとっては、身体症状が心理的に引き起こされているという認識に基づいて、または長期にわたるまたは繰り返されるうつ病や不安の経験に基づいて、または自分の生活のさまざまな側面をコントロールできないという認識に基づいて、治療を受けるかどうかを決定する人もいます。また、もっと一般的に、人生の重要な点でうまくいっていない、あるいは何かが足りないと感じている人もいるかもしれません。
治療を求める患者がその治療に適切なケースであるかどうかを確認し、適切な場合には利用可能な最善の治療法を提供するのは、そのような人々を訪問する専門家の責任です。適切な場合には、個人を単独で治療するか、自然なグループ（カップルまたは家族）で治療するか、または治療グループで治療するかを決定する必要があります。この本では個人療法のみが考慮されています。グループ療法および夫婦療法へのアプローチは、Ryle (1976 および 1979c) で概説されています。個別の治療が必要な場合、提供される治療の種類は患者の問題の性質よりも専門家の先入観に大きく依存するということは残念な事実です。理想的な世界では、これは当てはまらず、評価期間は特定のケースに最も適した方法を決定することに費やされることになります。この理想に近づくことを目的としたこの本で説明されている統合的アプローチでは、治療を提供するかどうか、提供する場合はどのような形で提供するかの決定は、通常、2 ～ 4 回のセッションの終わりに委ねられます。評価期間。
評価の第一の目的は、支援が必要なほど回復している人、評価期間中に十分な支援を得て自力で治療を進めることができる人、および治療に適さない症状に苦しんでいる人を治療から除外することです。この最後のグループには、甲状腺疾患などの精神的な症状を引き起こす器質的疾患に苦しむ人々や、あまりに精神的に乱れて治療を受けることができない人々が含まれる可能性があります。評価の 2 番目の目的は、利用可能なリソースと患者の困難の性質を考慮して、どのような支援を提供すべきかを決定することです。
残念なことに、不適当な患者を除外するプロセスは、見かけよりも簡単ではありません。重度の困難を抱える一部の患者は治療をうまく利用できる一方で、非常に軽度の問題を抱えている患者は助けるのが非常に困難であることが判明するためです。しかし、患者が多大な困難を抱えている場合、現在の他者との関係が著しく悪化している場合、または良い思い出が何一つない場合には、患者を傷つける（そして治療者を疲弊させる）リスクがはるかに大きいことは確かである。幼少期からの数字、またはそれ以降の良好な関係の継続に関する数字。さらに、重度の依存症を患っている患者や、嫉妬や破壊的な性格が特徴的な患者を助けるのは困難です。この種の不適切なケースで心理療法によって引き起こされる魔法への依存や失望した激怒は、その人が世界で何らかの生活を管理するために達成してきた能力を破壊する可能性があります。薬物療法、施設でのケア、その他の管理方法により、これらの症状の悪化した患者の一部は後で治療を利用できる可能性があり、一部の患者は範囲と期間の両方で非常に慎重に制限された治療を利用できます。統合失調症患者に対して心理療法を試みる勇敢な職員はほんのわずかです。一方、躁うつ病では、心理療法が役立つ可能性がありますが、顕著なうつ病または躁状態ではそれは不可能です。
治療の開始
可能な限り、患者は邪魔のない適度に快適な部屋で診察を受ける必要があり、患者とセラピストの座席配置は同じ高さである必要があり、椅子の間の最も快適な角度は約 45 度であり、これにより両方の障害が回避されます。眼球と眼球の対立と並行して宇宙を見つめる。つまり、アイコンタクトは可能ですが、強制ではありません。最初の会議では、今後の約束の時間と期間を明確に説明する必要があります。参照元から患者について事前に知っている場合は、最初のセッションの開始時にその旨を伝える必要があります。最初の会議は評価のために行われますが、これも、この期間の終わりに計画についての議論が行われることを理解した上で明確にすべきです。個人で働くセラピストはこの時点で料金についての希望を詳しく説明し、患者は保険適用範囲やその他のリソースを示すことができます。個別の治療法が提案され、評価後に受け入れられた場合は、提案されたアプローチの概要を説明し、対象となる問題のリストに同意し、終了日を設定するか、合意された時点でその日を考慮するよう手配するさらなる議論が行われます。セラピストはこの時点で、予想される治療の中断について患者に伝えることもあります。患者様が個人の仕事以外で治療が必要な場合は、紹介の手配が行われます。実際の取り決めに変更があった場合は、重要な譲渡関係が生じた場合、そのような変更は議論が必要な意味を伝えていると感じられる可能性があることを認識し、事務的な方法で伝える必要があります。
ほとんどの患者はセッションの使用方法を知っているか、自分で発見していますが、最初は励ましが必要な患者もいます。セラピストが医師の場合、患者の思い込みは身体疾患を治療する医師との経験によって形成される可能性があり、高度に構造化された面接が期待される可能性があります。セラピストが精神医学的な評価を受けていない患者を診察している場合、患者の病歴と現在の精神状態について十分に十分な説明を得る必要があります。医療面接のステレオタイプを設定せずにこの病歴を知るには、特に患者が治療のために紹介されており、おそらく適切である場合に、非構造化面接から始めることができます。そこでは、患者が自分の問題、病歴、および症状について自分自身の説明をするよう促されます。刺激を最小限に抑えた治療への期待。この説明は、カバーされていない領域について直接質問することで補足できます。この非構造化面接の過程で、セラピストは患者のスタイルを観察し、事実だけでなく意味や感情への関心、そして複雑な感情の認識に向けて会話を形成し始めることができ、このプロセスは支援されることになります。彼が言われたことを無批判に受け入れることを伝えることによって。 「頭に浮かんだことを何でも言ってください」という一般的な指示は、私にとってほとんど価値がないようで、集中的な精神分析治療においてさえ、それを遵守するよりも違反するほうが尊重されるべきです。しかし、セラピストは、ためらいや不平等に注意を払い、明らかに支離滅裂なコミュニケーション間のつながりに注目し、患者に立ち止まって特定の発言の意味や含意についてもっと考えるよう促すことによって、患者がその価値を認識できるようにすることができます。連想的思考。
評価期間中に、セラピストは患者の困難について予備的な仮説を立て、問題に沿った説明を患者に提供する必要があります。これらの最初のセッションでは、患者は自分の悩みを告白し、セラピストは彼の製品のサンプルを提供します。評価期間の終了時には、両者は一緒に何を試みるかについて合意できる状態になっている必要があります。この議論は、セラピストが自分の仮定と方法を患者と明確に共有する場合に、より明確になると私は信じています。このようなミーティングに普遍的な戦略はあり得ませんが、ほとんどの場合、セラピストは患者に任せて自分の言葉で話させ、促したり明確にしたりするためだけに介入し、時折自分自身の貢献をするだけです。ただし、この貢献は非常に重要です。その目的は 1 つあります。それは、患者の発言を役立つこと、つまり、患者が知らなかったこと (または患者が知っていたとは知らなかったこと) を理解することです。治療者がこれを行うことができ、患者が治療者の言葉を聞いてそれが価値があると判断できれば、通常は治療を進めることができます。
ただし、これらのセッション中、およびその後のセッション中、セラピストは物事を正しく行う能力だけに依存することはありません。彼の影響の大部分は状況によるものであり、これはさまざまな態度や信念を持つセラピストに共通であり、間違いなく呪術師、弁護士、聖職者、その他多くの人々にも当てはまります。専門家とみなされる人から注意深く治療を受けるという経験は、患者に新たな希望、自尊心を高め、許されているという感覚をもたらし、多くの場合孤独感や失敗感、恥辱感から解放されます。これらの効果は、しばしば非特異的であると呼ばれますが、実際には特異的ですが、多くのアプローチに共通であり、真の助けとなり、患者に封じ込めを提供して、障害を引き起こす不安を和らげ、自分の困難についてより明確に考えることができるようにします。それらは本物の注意の結果であり（ただし、人々はすぐに儀式的なジェスチャーを通じてそれを見抜くでしょう）、ある程度は治療中ずっと機能し続けますが、それらには魔法のような希望の要素や、責任と制御を引き渡したいという隠れた願望が含まれている場合があります退行依存を避けたい場合は、これに対抗する必要があります。
評価セッションが終わるまでに、セラピストは、自分が提供できるプロセスに対して、患者がどの程度現実的な希望を持ち、真の動機を持っているかを見極めることができます。
治療の目標: 一般的および具体的
解釈的心理療法の一般的な目標は次のように要約できます。
(a) 患者は、他者の帰属や解釈を受け入れるのではなく、自分自身の感情や意図を否定したり、それを症状に変換したりするのではなく、国家の立場とは対照的に、自分の人生と自分の歴史の意味を正確に知る必要がある。しびれや混乱のこと。
(b) 患者は、無力感を感じたり、意図に反した行動を繰り返したりするのではなく、自分の行為を十分にコントロールできる必要があります。
(c) 患者は、否定的または不正確な信念や仮定ではなく、自分自身とその社会的現実について現実的かつ適切な信念を持っている必要があります。
(d) 患者は、一方で責任を放棄したり、他方で責任を全能に主張したりするのではなく、自分自身に対して現実的な責任を負うべきである。
(e) 他者との感情的に重要な関係において、患者は、コントロールや防御の問題によって制限されたり、それに気を取られたりするのではなく、相互性とオープン性を備えていなければなりません。
(f) 患者は、回避、制限、または強制によってではなく、自分の欲望と意図に従って人生を生きることができなければなりません。
これらの目標を達成するには、「構造の破壊」と新しい手順の精緻化の両方が必要です。解体には、効果のない理解や生活戦略への疑問と放棄が含まれており、より満足のいく新しい様式の開発に先立って行われなければなりません。それには不安と混乱が伴いますが、患者がセラピストが一人の人間として、そしてセラピストが伝える理解を通して自分とともにいることを感じることができた場合にのみ直面することができます。再構築には、人間の経験という文脈で、新しい理解と新しい行動方法を獲得することが求められます。精神分析的アプローチは破壊プロセスに最も注意を払ってきたが、行動的および認知的アプローチは再構築を重視してきた。ここで提案されている集中的で積極的な統合療法は、その起源である認知分析療法にちなんで名付けられているかもしれませんが、両方の長所を組み合わせることを試みています。
上で論じた一般的な目標は、望ましい変化の方向性を示すのに役立ちますが、個々の治療の詳細な目標を策定する際には、これらの一般的な目標に対する障害を特定し、根絶することに関心があります。私たちは通常、患者にどのように生きるべきかを教える必要はありませんが、おそらく患者がより充実して生きるかもしれないことを示すことは役に立ちます。しかし私たちは、彼らが現在自分自身で生きることを妨げている方法を克服するのを助けることに常に関心を持っています。患者の評価の最後に作成される個別の目標では、これらの障害の観点から治療の目的を説明し、可能な限り代替案や必要な変更を示す方法で障害を定義する必要があります。したがって、治療の目的には、知覚や理解におけるブロックや歪みを克服すること、感情や個人的な意味へのより完全なアクセスを支援すること、否定的な自己言及的な思い込みや判断を変えること、患者が気づいていない自己アイデンティティや戦略的シナリオを説明することが含まれます。 、罠、ジレンマ、障害を特定します。このような用語で治療について患者と話し合うことは、治療の実施に使用している患者の困難のモデルへのアクセスを患者に明示的に提供していることになります。これにより、彼の自己理解と自制心が強化され、セラピストにすべての責任を委ねようとする可能性が減ります。通常、目的とモデルの両方を適切な詳細レベルで明示的に議論することが有益であり、私は個人的には目標を書き留めることを好みます。
このように説明された対象の問題は、治療の概念的な枠組みを提供し、一定の間隔で進捗状況を評価するための基礎としても機能します。このように定式化されたこれらの論文は、患者の信念、概念化、行動のパターンが患者の困難の原因であることを強調し、症状をなくし、経験を変え、コントロールを強化するには、患者が次のことを行わなければならないことを示しています。彼の基本的な手順を見直してください。このような修正は、説明、指導、対立、さまざまな形態の行動の奨励、自己観察と自制の形態の指導、転移の解釈など、さまざまな手段によって促進される可能性があります。これらの方法に加えて、コンセプトやモデルを患者さんと共有するという行為自体が治療になると私は考えています。 Kuhn (1962) は、古くて馴染みのある、しかし制限的なパラダイムを科学者が捨てたがらないために科学の進歩がどのように滞っているかを説明することにより、科学者にこの躊躇をもっと認識し、それを防ぐ機会を提供しました。世界の多かれ少なかれ安定した表現を維持したいという人間の普遍的な欲求と、過去に役立つ理解を放棄したくないという理解できること。仮定と戦略を変えるという観点から治療の一般的な目標を定式化することによって、心理療法士は同様に、患者を制限的なパラダイムから解放し、より適切なパラダイムを作り上げるのを助けることができます。
このようにして患者の困難についての説明を理解し、それらを再定式化するという作業は、複雑さによって異なります。否定的な思い込み、または条件付きまたは不安定な自尊心の認識は、通常、患者の話や初期のセッション中の態度から非常に明白ですが、患者はこれらの点で自分の性格を説明しているかのように自己表現することがよくあります。セラピストは、自己記述のこれらの側面が問題があり、変化する可能性があるものとして特定する必要があるかもしれません。感情を経験したり表現したりすることの難しさ、および防衛戦略は、簡単に検出できる場合とそうでない場合があります。何が言われ、何が行われているかということと同じくらい、何が言われていないのか、何が行われていないのかにも注意を払う必要があり、多くはセラピストの人間的なスタイルと感性に依存します。どの治療法を使用するか、およびそれらをどのように組み合わせるかについての詳細な説明は第 10 章に延期され、その時点までにさまざまな治療手順が説明されているでしょう。
設定の影響
どのような治療法を使用するかについては、患者の問題だけを考慮して決定することはできません。セラピストのスキルと設定も考慮する必要があります。正式な心理療法の状況では、これは比較的単純ですが、非常に価値のあるカウンセリングと療法は、より一般的な役割を持つ専門家との別の状況で行われます。一般開業医やソーシャルワーカーは、問題を抱えた人々に簡単にアクセスできるため、最初のリソースとなることがよくあります。彼らの多くは、何らかの形でカウンセリングやセラピーを仕事の一環として受け入れています。伝統的に、主な対応は、友好的に耳を傾け、困難な時期に励ましを提供することによる支援的なものでした。多くの状況において、これは適切かつ十分な対応ですが、常に役立つとは限りません。精神的ストレスの症状を治療するために精神安定剤や抗うつ剤を長期にわたって使用することは、人生の問題に対して疑似医学的なレッテルを貼るという点で有害であると私は考えています。ケアは同様に習慣化するものである場合もあれば、患者の問題の解決とは同様に無関係なものである場合もあります。もちろん、ほとんどの医師やソーシャルワーカーは、生活に問題があり、性格が非常に細分化されているため、長期にわたる支持療法が適切である数人の患者を担当します。しかし、これらの人々の一部であっても、そして間違いなく、はるかに多くの普通の問題を抱えている人や中等度の神経症の人たち、そして日々の喪失やストレスに適応するのに苦労している人たちにとっては、患者のスキルを伸ばすことを目的とした、より簡潔で明確な心理的介入が必要であると私は信じています。と容量を考慮した方が望ましい場合が多いです。
このようなアプローチには、適切な初期評価を行うために十分な時間を確保することが含まれます。しかし、そうして得られた理解により、その後のインタビューは短く、焦点を絞ったものにすることができます。本書で提供される説明枠組みの形式は、目的、手順、仮定、防御、罠、ジレンマ、障害の観点から問題を説明しており、これらの文脈での作業に適していますが、介入の焦点は多くの場合、正式な精神療法の場合よりも制限が厳しくなります。たとえば、不安発作やうつ病などの症状を制御するために向精神薬が処方されている場合、患者に気分の変化を自己監視するための書面による指示を与えることもできます（次の章を参照）。この手順により、攻撃の状況に関する情報が追加されるため診断が容易になり、症状の制御も強化されます。他の症状や問題は、単純な行動方法に反応する可能性があり、多くの人は、罠、ジレンマ、または障害の概念に関して自分の問題を明確に説明すれば、それ以上のサポートを必要とせずに、自分の生活をより良く管理できるようになります。
転移と、治療手段としての転移解釈の使用に関して、より問題のある問題が生じます（第 9 章を参照）。患者やクライアントと医師やソーシャルワーカーとの関係で強い感情が生じた場合（これは長期的なサポートが提供される場合に起こり得る）、またはそのような転移感情が治療の主な焦点となっている場合、一般的な治療を提供することは非常に困難です。なぜなら、関係の現実の側面と比喩的な側面が分かちがたく複雑に絡み合うからです。さらに、医師にとって、転移の際に非常に感情的で性的な感情が生じる可能性があるため、患者の身体検査は不適切となるでしょう。したがって、転移がどのように現れるかを理解することは、特に精神療法以外の状況でも起こり得るため、すべての専門家にとって重要です。しかし、その励ましと解釈に基づく治療は、明示的かつ独占的な契約の下でのみ実行されるべきであり、それは、他の形式のケアは他の誰かによって実行されなければならないことを意味します。
症例履歴の例
デビッドとアンの二人には、「個人療法ファイル」（第 14 章を参照）の形で書面による指示が与えられました。このファイルには、症状を考慮してリストアップする方法、望ましくない信念や行動を認識する方法、役に立たない思考パターンを監視する方法が記載されています。そして罠、ジレンマ、障害を認識する方法。アンとデビッドはレパートリーグリッドテストも行っていました（付録を参照）。これらについてはここではこれ以上議論しませんが、それらの完成とそのグリッドの分析についての議論は、おそらく彼らの関係におけるパターンに対する意識を高めるのに役立ったでしょう。この評価期間の終わりには、これらの手順と最初のセッションによって引き起こされ、個人療法ファイルに記録された彼らの考えと、セッションの過程およびテストの結果から形成された私の考えが反映されます。これらの手順に基づいて、治療目標のリストを作成しました。これらの目標は記録され、次のように評価スケールの基礎となりました。最初の相談時と同様に、各問題または課題は、垂直方向の視覚的アナログ評価スケールの中間点を構成していました。その後、日付を示す点で、±20 mm の垂直線に印を付けて悪化または改善を記録し、下に「悪化」、上に治療目標とラベルを付けました。これらの目標は、症状、信念や思い込み、罠、ジレンマ、障害などの観点から簡潔に説明されています。
デビッド
David の問題のリストは次のとおりです。
1. 憂鬱な気分。目標は、普段から明るく元気であることです。
2. 自分の人生をコントロールできていると感じられない。目標は、自分の人生を適切にコントロールできるという感覚を持つことです。
3. 仕事ができない。を目指して、効果的に働くことができます。
4. パトリシアに対する悲しみと怒り。目的は、喪のプロセスを完了することです。
5. 罠（なだめの罠のバージョン）：自己不安により、役に立つ、なだめ的な役割を引き受けるようになり、自分のニーズが満たされていないと感じ、憤りや子供じみた反応を引き起こし、自分自身について嫌悪感を抱くようになります;目標は、他の人のニーズを認識しながら、自分のニーズを主張することです。
6. ジレンマ：罪を犯して従順になるか、他人に対して友好的に支配するかのどちらか。目的は、より多くの相互条件です。
7. ジレンマ: 依存している場合は制御できません。他人に依存する危険を冒しながらも、適切な自主性と相互作用によってコントロールできることを目指しています。
8. ジレンマ: 他人に服従する場合は、交差しないでください。目的を持ち、自分のニーズを主張し、必要に応じてそれを守ることができます。
9. 行き詰まり：まるで両親の離婚と父親のうつ病の償いをするかのように、自分の人生を狭めてしまう。目的は、罪悪感なく人生をコントロールできることです。
この問題リストがまとめられ議論されたセッションでは、第 4 章で報告され、また別の機会に議論されたように、第 2 セッションですでに提起され、次のように議論された最後の点がもう一度議論されました。
AR: 障害について、あなたが自分の仕事について話しているときに、それが非常に強く作用していると感じました。私は、あなたが事前に十分な程度の可能性を与えているように感じましたが、それは一期の仕事の低下による影響を現実的に予測しているとは思えませんでした。それは、「私はそんなことを主張するつもりはない」と言っているように見えましたが、これは物事がうまくいっているように見えることに罪悪感を感じる可能性を暗示しています。さて、それが正しいとすぐに感じられない場合、それが正しいかどうかを知るのは非常に難しいことはわかります。
DAVID: そうですね、実は私も以前、特に最近、でも以前も同様の考えを持っていました。つまり、問題を完全に正しくする能力があるのに、なぜ何かがうまくいかなくなったのかを解明しようとしていて、その理由を知りたかったのです。 AR: おそらく、その「なぜ」は、あなたがそのようにアレンジしたからでしょう?」 DAVID: そうですね、この種の落とし穴が何度も明らかになり始めると、そのように考えるはずです。
アン
アンの対象となる問題のリストは次のとおりです。
1. 神経衰弱の恐怖にとらわれている。目標は、もう怖がらないことです。
2. 時々うつ病や絶望感に悩まされる。目標は、通常は希望に満ちた気分です（この説明は満足のいくものではありませんでした。最初の評価では、彼女は絶望感が軽減される一方で、憂鬱をより感じていると感じたためです）。
3. 他人を信頼できない。を目指し、適切に信頼できる。
4. 強制的な世話。お互いに依存できることを目指します。
5. うつ病の原因とうつ病の結果を伴う役に立たない思考サイクル。目的は、抑うつ的思考をコントロールすることです。
6. 社会的孤立の罠：自己孤立し、他人と距離を置き、他人を非友好的であると認識し、さらなる自己孤立につながる。目的は、友情と社会的接触を広げることができるようにすることです。
7. 罠：不適切な罪悪感を軽減する手段として維持される自己剥奪。目的、適切なセルフケアと自己許可。
8. ジレンマ: 役に立ち、効果があると感じても、将来、どちらか一方の親が死ぬことを想像し、生き残った側に責任が生じ、罪悪感と憂鬱につながる。目的は、親に対する責任についてのより現実的な見方です。
9. ジレンマ: 協力的で統制的 (自分にとって望ましい役割)、または依存的で潜在的に気が狂っている可能性がある。目的、関係における相互性。
10. ジレンマ: 愛されていると、罠にはまり罪悪感を感じる。自由の喪失や罪悪感を感じることなく、愛と思いやりを受け入れることができることを目指します。
11. ジレンマ: 完璧を目指すと強調される。努力しなければ有罪です。目標は、興味、野心、喜びに基づいて、現実的な目的のために働くことができることです。
12. 行き詰まり：あたかも自分の命が母親の命を犠牲にしているかのように、人生を完全に達成すること、楽しむこと、主張すること、または持つことを避けること。目標は、自分の命を主張できるようにすることです。
No. 7、10、12 に明らかな罪悪感と罪悪感の軽減の役割は、アンによって彼女のセラピー ファイルで次のように説明されています。
すべてがうまくいっているように見えるとき、私は罪悪感を感じ、愛や愛情に値しないと感じます。全部、またはどれか、またはこれらを持っているとき、私はそれを破壊し、惨めで、愛されておらず、孤独で、すべてがうまくいっていないと感じますが、私は自分に値するものを手に入れたと慰められ、罪悪感が消えていくのを感じます。
デビッドとアンのこれらの目標リストは、最初のセッションの作業の概要を示したものであり、その作業は本質的に、彼らに現れている症状を詳細に説明し、それを根底にある仮定、行動のパターン、罠、ジレンマ、障害を特定する説明に変換することで構成されています。ここで、これらの翻訳が手順スクリプトの基本モデルにどのように関連しているか、またそれらが治療計画の基礎をどのように提供したかを検討できるようになります。
デビッド
デビッドの場合、彼の憂鬱な気分と仕事の難しさは相互に関連しており、潜在的に自己維持する 1 つのプロセスを構成しており、それによって否定的な仮定、否定的な予測、および彼の業績に対する否定的な遡及的評価が、彼に努力を断念させた。この状態の将来の影響に関する壊滅的な予測の開発。最初に診察を受けたとき、彼はすでに数週間仕事を休んでいて、評価演習も 1 回失敗していたので、実際には深刻な問題が発生していました。これについては、最初のインタビューから次のように取り組みました。
(a) 家庭教師に手紙を書く手配をする。これについての議論により、デビッドの自虐的な側面が明らかになりました。彼は過去の好成績を不当なものとして無視し、自分の弱さをさらけ出すことに消極的で、私の障害診断書が不当な利益をもたらすと感じていた。しかし、話し合いの結果、この申し出は受け入れられました。
(b) 彼は、最初は最小限の作業プログラムを計画し、その進捗状況を記録するよう奨励され、設定されたタスクを適切に達成した場合にのみ要件を増やしました。
(c) 彼は家庭教師を訪問し、自分の限られた現在の能力を最大限に活用する計画を彼らと一緒に立てるよう奨励されました。
(d) 私は、彼の現在の状態が長期的に及ぼす影響についての彼の見積もりは非現実的で暗いものであると彼と議論しました。
これらの手順は、家庭教師からの否定的な反応を事前に予防して軽減し、彼が達成できる課題を計画できるようにすることを目的としており、それによって彼が自分の能力に対する肯定的な評価を再構築し、同時に課題に現実的に対処できるようにすることを目的としていました。彼の現在の状態が意味するもの。
彼の人生をコントロールするという問題は、その影響が広範囲に及んでいた。これに関して、彼は個人的なセラピーファイルに次のように書いていました。
一部の人が自分の人生をコントロールしているように見えるほど、私は自分の人生をコントロールしていません。基本的にはそんなことは気にしませんが、ここで重要なのは、私自身の基準からすると、自分のやっていることが十分だとは考えていないということです。私はそれができるほど自分を信じていません。私は自分自身に腹を立てることはあまりありませんが、結局は悲しい気持ちになってしまうことが多いです。今だけというわけではなく、常にという意味です。私は物事を行うには理由が必要だと考える傾向があります。十分な理由がない場合はやらない、または非常に難しいと感じます。心は持ちません。私は、自分のやっていることによって他人に利益をもたらさない限り、自分のやっていることが何であっても価値が低いと考える傾向があります。私は自分自身を強く疑っています、そして私は常に疑っていたと思います。ある行動から利益を得られるのが私だけだとしたら、私はその行動の価値を疑います。
この説明から、デイヴィッドの手順の台本が否定的な自己判断に基づいており、他者との関係から正当性を引き出すことに基づいていたことは明らかです。
パトリシアの死に対する彼の悲しみと怒りは、部分的には、喪失とそれが起こった不親切な方法に対する適切な反応でした。それが「自分に起こった」という感覚が彼の憂鬱な消極性を増大させたが、後知恵と自責の念から、自分がその出来事に貢献したことも認識していた。彼の反応の深さは、その意味がより広範であることを示唆していた。それは彼の自己定義を他者に依存する傾向にあると考えられており、このことが今度は、彼が4歳のときに母親と別離したことの影響について考察することになった。まるでその最初の経験から、「人に頼ると人は離れてしまう」と思い込んでいたかのようだ。この予測は彼の最初の重要な関係が終わったときに確認されましたが、彼はすぐにその予測をパトリシアに置き換えました。デビッドは、人間関係のシナリオの戦略的レベルで、人間関係において自分に開かれている選択肢が、6、7、8 番のジレンマに要約されているものに限られていることに気づきました。特に 7 番に関しては、彼は非常に不満を感じていました。無能で困窮しており、親しい友人の誰にも支援を求めることができなかったが、かつては友人の多くにとって彼は親切な人だった。
デビッドの治療を計画する際、上記の方法でうつ病をコントロールすることが明らかに最優先事項でした。他の問題はより広範な影響を及ぼしましたが、それらから作成された定式化は、彼を治療に導いた 2 つの問題、つまり、自分の人生をコントロールできないという問題と、パトリシアの別れに対する彼の極端な反応の問題を結び付ける役割を果たしました。 。治療計画は彼の初期の処方に基づいて作成されましたが、私に会うことができる時間が限られているという事実によっても決定されました。その期間（4か月以内）に契約が結ばれ、その間彼は隔週の間隔で任命を受けることになった。これらの間隔は、部分的には私の対応可能性によって決まりましたが、デイビッドが自分で対処する経験をする必要があるという私の気持ちも反映していました。この治療計画により、デイビッドがうつ病をコントロールし、仕事を再開し、より広範な問題の探索を開始できるようになることを期待していました。これらの程度と長期的な性質を考慮して、私は彼にその後治療グループに参加すべきだとも提案しました。イベントでは彼はそんなことはしなかったので、私は5か月の間隔をあけて、数回の間隔をあけて彼と個別に会いました。
アン
アンは 2 つの問題、つまり神経衰弱への恐怖とうつ病について助けを求めました。彼女は自己モニタリングを利用して、自分の抑うつ的思考を理解し、コントロールすることに成功しました。彼女は、不安や憂鬱に陥ったときに伴う思考の多くがどれほど大きく、誇張されたものであるかに今まで気づいていませんでした。以下は、彼女の個人的な治療ファイルに記載されているそのような考えの例です。それらは 1 週間にわたって収集されました。
1. 不安に関連した身体症状が突然、または場合によっては継続的に起こります。通常、これらは右のこめかみにあります。緊張が高まるにつれ、自分の脳がばらばらになり、ハンマーで殴られたり、殴られたりしているように感じます。これは、私が神経衰弱を起こしているという感覚に発展します。私はこれらの気分を母の衰弱と結びつけます。この考えはさらなる恐怖と、実際に故障しているような感覚につながります。
2. しばらく緊張感を感じなかったとき、緊張感をまだ覚えているだろうかと思います。これにより気分が変化し、私はこれでいくらか安心します。なぜなら、緊張のない期間が続くと、神経衰弱の症状でもある他の生理学的変化が起きているのではないかと不安になるからです。それは私が憂鬱になる理由です。それは私の恐怖がどれほど広範囲に広がり、時間を費やしているかを示しているからです。そして、私は絶望的な状況にあると思い、このままではどうやって人生を生き延びるのだろうかと思います。
3. 家族について考えると気分が変わります。
4. 頭にぶつぶつを感じ、それが癌であると想像し、緊張を感じます。
5. 疲れを感じたので、寝ようと自分に言い聞かせます。眠りについて考えると、夜に起こった母の最後の体調不良を思い出します。
6. 救急車の音が聞こえたら、すぐに母親が病院に運ばれることを思い出します。
7. 歯を磨き、鏡に映る自分を見て、緊張していて老けて見えるのではないかと思い、自分自身について考えます。
8. テレビで映画を見ていると、落ち込んだり不安になったりすることがよくあります。普段、人々が自由で幸せで、すべてが素晴らしいところでは、私は決してそのようにはなれないのではないかと孤独を感じ、恐怖を感じます。
9. このような考えを抱くと、「そのような歪んだ考え方をするのは神経衰弱を引き起こすので、私には勝てない」と考えることがよくあります。
アンの信頼の難しさと治療におけるその現れについてはすでに第 3 章で議論されており、社会的孤立の罠 (問題 6) にも関連していました。彼女の強迫的な世話の描写は、彼女が好む役割についての私の要約を表しています。これは、推論された制限的な関係スクリプトを記述します。問題 9 と 10 としてリストされているジレンマは、同じ問題を指します。基本的に、アンは受け取ることよりも与えることを好みました。なぜなら、彼女の言葉で言えば、暗黙の無力さと罪悪感を受け取ることだからです。 PSM に関して言えば、彼女が利用できる手段のレパートリーは二分化された役割の選択肢に限られていました。問題 No. 11、彼女の完璧主義的な仕事態度は、彼女自身が過去に正常で高潔であるか、少なくとも必要なことであると考えていた特徴を説明していますが、私はそれが過度に厳しく批判的な自己の影響に関連していると考えました。審査脚本。彼女の障害 (No. 12) とそれに関連するジレンマ (No. 7) の説明により、彼女はこれまで感じていなかった罪悪感と否定的な行動を明確に理解することができました。
したがって、デビッドの場合と同様、初期のセッションの作業により、受動的な苦しみの状態が、根底にある問題についての予備的な理解に変換されました。アンの比較的重篤な苦痛と効果的に治療に取り組む明らかな能力により、アンは治療に適した症例となり、約 8 か月間毎週のセッションが提供されましたが、程度と正確な期間については後の話し合いに委ねられました。この場合、5か月の間隔を置いて、2回目の治療期間が与えられました。
この章と本書全体で重点を置いているのは、集中治療です。最初の評価面接の後、セラピストと患者の間で合意された目標または目的を伴う。これはほとんどの治療法、特に短期間の治療法に適したモデルであると私は考えています。これは明らかに、精神分析とコロンブスのアメリカへの航海の比較で描かれたまったく方向性のないアプローチを改善したものである。そこに着いたとき、彼は自分がどこにいるのか分かりませんでした。戻ってきたとき、彼は自分がどこにいたのかわかりませんでした。しかし彼は自分にも経験があることを知っていた。しかし、現時点で言わなければならないのは、一部の人々にとって必要としているのはまさにそのような未知の航海であり、彼らにとって焦点的な目的を時期尚早に押し付けることは不適切であるということである。これらの患者をどのように見分けられるかを明確に説明できるかどうかはわかりませんが、実際には接触してから最初の 1 時間ほどでそれが明らかであることがよくわかります。ここには2つの要因があると思います。患者自身は通常、何らかの形で不完全だと感じており、自分自身に価値のあるものとは触れられていないものの、おそらくは大切なものの喪失を悲しむことができなかった結果として、それを認識している人々です。おそらく、自分たちが何者であるかが認められなかったために「地下に潜った」という初期の感覚から来ているのでしょう。 2 番目の要因は、初期セッションの使用方法にあり、転移または転移/逆転移の発現です (第 9 章を参照)。これらの患者は、状況の比喩的な可能性をすぐに理解しているようです。彼らが望んでいるのは、セラピストとの関係において、自分の性質の失われた、または埋没した側面を含む形でいることが許されることだけです。彼らは自分自身を知るために知られることを望んでいます。自己と向き合うこのプロセスは、ある程度、ほとんどの治療法に含まれていますが、このグループの患者にとってはそれが唯一のプロセスであり、問題指向のアプローチによって暗示される「実行する」ことに重点が置かれています。 、不適切でしょう。
議論
選択
簡単な心理療法の適合性の基準については明確な合意はありません。 Sifneos (1972) は、患者に関する次のような肯定的な要素を引用しています。
自分の症状の心理的性質を認識する能力、感情的な困難について正直に内省する能力、自分自身への好奇心、自分を変えようとする意欲、治療に対する現実的な期待、時間やお金の妥当な犠牲を払う意欲手数料のため。
私の見解では、これは少なくとも初診時の未熟な患者にとってはある程度理想的なリストですが、優れたセラピストは評価期間の終わりまでに患者がこれらの基準のほとんどを達成することを望んでいます。 Malan (1976a) は除外基準として次のことを引用しています。
自殺願望、薬物中毒、確信犯的な同性愛、長期入院、複数コースの電気けいれん療法、慢性アルコール依存症、無力化する恐怖症または強迫状態、破壊的または自己破壊的な演技の病歴。
このリストはやや複雑で、いくつかの点で不当に除外されているように思えます。私自身の見解では、追加の治療法が必要になる可能性はあるものの、提案されている統合アプローチによる治療は、薬物中毒者やアルコール依存症者を除いて、これらすべてのグループの一部の人々に提供される可能性は十分にあります。自殺行動と破壊的行為はどちらも精神科診療ではありふれた問題であり、そのような場合には薬物療法がある程度の役割を果たす可能性があるが、ほとんどは何らかの心理療法によって助けられる可能性がある。通常、選択は短期間の心理療法を行うか、まったく行わないかのどちらかになります。私の経験では、たとえその後のグループまたは個人の長期にわたる作業が理想的であっても、このような場合には集中的で積極的な方法が効果的です。
最近の論文（Ryle、1980）に記載された、集中的、統合的、積極的療法の適用に関する15例のうちのいくつかは、マランの基準では除外されるが、実際には短期間の療法によって助けられた。過食嘔吐サイクルを伴う拒食症の 2 例 (症例 3 および 9)、自傷行為を繰り返す 1 例 (症例 8)、および強い自殺衝動を伴う 1 例 (症例 11) は、短期間の治療で明らかな改善を示しました。同性愛者の排除は、治療が性的指向の変化を目的とする場合を除いて、全く不必要であるように思われる。重度の恐怖症や強迫観念の場合は、最初は行動的に治療する必要があるかもしれませんが、大部分はその後、簡単な解釈療法が必要であり、それに適しています。
私個人としては、短期間の心理療法とは対照的に、長期にわたる集中的な治療が必要な患者を区別する基準について依然として不明です。重大な問題を抱えた一部の患者は短期間の治療で非常に良好な成績を収めますが、それほど症状のない患者の一部は長期にわたる集中的な治療ではかなり悪い成績を収めます。後者は、いずれにしても、ほとんどの患者やサービスの経済的余裕を超えているため、最初の短期間の集中治療が最良の選択肢であると思われます。この経験に基づいて、一部の人はさらなる個人療法またはグループ療法に進む可能性があります。
同情的な評論家(Kovacs, 1979)がうつ病性障害の治療法を議論する際に指摘しているように、認知行動学派の療法士は診断と選択に驚くほど注意を払っていない。より極端な行動主義者の場合、自己の問題を「仲介プロセス」として以外に考慮することに消極的であるため、人格構造と統合の問題への注意が促されません。しかし、この単純なアプローチは、治療に対するある種の楽観主義を生み出し、少なくとも何が修正できるかについて注意を払うことにつながります。
治療の焦点
行動療法士は、治療の取り組みを観察可能な行動に限定し、明確なプログラムに基づいて治療を計画し、個別の目標を導きます。したがって、治療の焦点を定義することは、このような治療法では不可欠な要素となります。一方、精神分析的説得のセラピストにとっては、今では異端の長い伝統があるにもかかわらず、時間制限のない無制限の療法を好む傾向が、時間制限のある集中的な治療という考えにゆっくりと屈服してきただけである（ウォルバーグ、1965 年を参照）。最近の著者たち (Malan による総説、1976b) は、依然として議論の余地があるものの、焦点の性質についてはある程度の合意を示しています。 Mann (1973) は、すべての治療法に対して 12 回のセッションという厳格な制限を設けました。彼は当初から、患者の問題と、期限付きの転移で引き起こされる自立-依存、活動-不活動、自尊心、未解決の悲しみの問題との関係に重点を置いた。この単一の強調は不当に制限されているように思えます。 Sifneos (1972) は、不安を呼び起こす対峙する手法を使用し、転移における両価性と抵抗の解釈と、過去の歴史、特にエディプスの問題との関係を強調しています。彼のアプローチ (Davanloo 1980 を参照) は挑発的なまでに対立しているように見えるかもしれません。マラン (1976a および 1976b) の場合、焦点は精神力学的テーマのセラピストの選択を表します。このようなテーマは、重大な核紛争を表している場合もあれば、それほど中心的な問題ではない場合もあります。セラピストは、このテーマに関連する問題のみに選択的に注意を払い、解釈することで、患者のこのテーマへの関与を維持します。マランは、この種の解釈に取り組む患者の意欲、このように焦点を当てたアプローチを維持するセラピストの能力、そして親についての感情とこれらの焦点テーマに関連した転移との結びつきが、成功した結果に関連する 3 つの要素であると報告している。彼と彼の同僚による短期間の精神分析療法で治療された症例。注目すべきは、これらのテーマは、彼らの理論的な好みを考慮すると、明らかに彼らが最も快適に扱えるテーマであるということです。
*しかし、Mann, J. と Goldman, R. は、『A Casebook in Time-limited Psychotherapy』(McGraw-Hill、1982) の中で、「中心理論」の定義を明確に説明しています。
この章 (および Ryle, 1979a および Ryle, 1980) で説明されている、明示的な目標に同意するプロセスは、目標が非常に明確に説明されている限り、認知/行動的アプローチに似ています。しかし、対象となる問題、ジレンマ、罠、障害は、認知/行動療法士の対象となる症状や行動よりも、精神的および行動的なプロセスと仮定のより複雑な説明を表します。認知の問題の仮定、信念、プロセスに重点を置く場合、これらの目標は、精神分析療法士によってさまざまな用語で説明される種類の「動的」問題に言及しています。これらは事実上、困難の原因に関する仮説を表しており、多くの場合歴史的資料によって情報が提供されていますが、「現在の手順」という観点から説明されています。これらには、患者が気づいていない、または気づいていない目的、信念、手順が含まれる場合がありますが、これらに限定されるわけではありません。それらの正確さと関連性は、その後の治療と患者の生活におけるアイデアの適用でテストされます。この段階でこれらの概念を明確に共有することで、私が提案するアプローチが精神分析的手法と区別され、患者にはセラピストのモデルとそのモデルの自分の問題への適用についてのアイデアが与えられます。このようにして、彼は自分自身の問題解決者になるよう招待され、特定の手順の使用は、この全体像の文脈の中で彼によって理解されるようになります。これらの仮説には、柔軟性が低く、もはや関連性がないが、必ずしも動的に抑圧された問題の結果であるわけではない手順の記述が含まれていることが、マランが説明した焦点とのもう 1 つの差別化点です。時間の制限や患者の困難の程度により、一部の問題のみに対処できる場合、どの問題に対処するかは、全体的な理解と、さまざまな問題の変化へのアクセスのしやすさの観点から決定されます。これらの戦略的決定については、他の治療法を検討した後、第 10 章で詳しく説明します。
