第8章 積極的治療法
これまで見てきたように、治療の評価段階では診断と探索に重点が置かれていますが、変更を開始するために設計されたコメントや手順の導入が排除されるわけではありません。同様に、治療の積極的な過程における変化の強調は、初期段階で策定された説明概念が修正され拡張されてはならないことを意味するものではありません。ただし、期間限定の治療では、主な目標を早期に特定し、主にそれらの目標によって決定された線に沿って進めることが重要です。いずれの場合も、中心的な問題、すなわち、患者の経験の現実の把握の適切性、患者の不適応的な信念と思い込み、自己アイデンティティと戦略的シナリオの性質と制限の可能性、およびブロックについて継続的に議論されることになる。彼の変化について、罠、ジレンマ、障害という観点から説明します。このようにカプセル化された理解は、患者の病歴、現在の生活状況、治療者との関係に適用できます。多くの患者にとって、自分の問題を把握し、新しい方法で見るというこのプロセスだけで十分であり、セラピストの役割は、患者にこの作業を継続させ、古い思考パターンがどのように継続されているかに注意を払うことです。を明らかにし、自分の進歩について現実的な評価を立てるのに役立ちます。しかし、これを超えて、患者は 2 つのかなり異なる方法によって助けられる可能性があります。1 つはさまざまな積極的な具体的な手順によるもので、もう 1 つはセラピストとの関係を築く経験を通じてです。この章では、セラピストとの関係の問題については次の章で詳しく説明するとして、アクティブなテクニックの使用について検討します。
積極的な方法を使用する場合、セラピストは、指示、励まし、ガイド付きの経験によって、患者が行う自己監視、自己判断、および自己制御（PSM ステージ 4 および 6）を修正し、スキルを拡張しようとします（ PSM ステージ 3)、自分の感情をより正確に認識して名前を付けること、症状を理解してコントロールすること、望ましくない行動パターンを変えること、役に立たない考え方を修正することを学ぶことができます (PSM ステージ 7、1、2) ）。行動療法士や認知療法士はもっぱらこれらの方法で活動しますが、ここで提案されている統合アプローチでは、これらの方法は常に PSM に基づいたより一般的な理解の文脈で適用され、通常は転移と感情の解釈と組み合わせられます。非指示的な探索的手法の使用。
自己監視
最も有用な積極的介入は、患者に自己監視の方法を指導することです。この方法は、Beck (1976) の研究に大きく貢献しています。アンとデビッドの場合におけるその適用は、最後の章で報告されています。この方法の本質とその目的は、書面による指示によって伝えることができます (第 14 章を参照)。
自己監視の理論的根拠は、多くの症状、気分の変化、または望ましくない行為は、意識にはアクセスできるものの、注意を向けられない心的イメージや思考を引き起こしたり伴ったりするということです。対象者は、自分の考えに意図的に注意を払い、それを書面に記録するように教えることができます。そうすることで、彼らは自分の状態が変化した理由をよりよく理解できるようになり、通常、非合理的、誇張された、または破滅的な思考からある程度距離を置くことができるようになります。これにより、そのような思考のその後のエピソードを早期に認識し、やがて制御できるようになります。 PSM に関しては、モニタリングによりステージ 2 および 4 での歪みを破棄できます。次のケースはこの例を示しています。
マイケル
20歳の男子学生マイケルは、思春期に肥満だったが、現在はやや低体重で、痩せることに顕著なこだわりを持っていた。彼は食事量をコントロールすることに多大な努力を費やし、食後に罪悪感を感じ、時には下剤の使用に頼ることもあった。彼はまた、自分の感情から切り離されることが頻繁にあることにも気づいていましたが、これはセッション中に私が観察したことであり、特に痛みを伴う出来事について話し合うとき、彼は強制的に微笑んでいました。当時、彼は連絡を取り続けることができなかった感情や意味を理解するために、彼が食べ物ややせの問題に夢中になる機会を観察するように依頼されました。 1週間にわたって自分の食べ物への関心を観察した結果、関連する思考は太りを心配すること、食べないと約束すること、または食べたことに対する罪悪感に限定されているようだと報告した。 2 週間目で、彼は自分の食生活には自制心を欠く側面もあることをより明確に認識しました。 1か月の間隔をあけた次のセッションでは、食事への執着が大幅に減ったことが報告されましたが、いくつかの激しい再発があり、それらが自己主張的な行為の計画または実行に関連していることがわかりました。積極性は彼にとって常に難しいものであり、罪悪感を感じさせる傾向がありました。この段階で、彼は食べ物に対する自分の態度がどのようにして不適切な「道徳的」意味を獲得したのかについて、より一般的な構造を受け入れることができました。食べないということは、（貪欲な自分自身によって、歴史的には母親によって）お腹を満たされず、コントロールされていることを意味します。それはまた、彼が食べたかったという事実、そして今見たように、自己主張に対する罰でもありました。
シャーロット
より完全に進行した摂食症候群（過食症）の患者におけるセルフモニタリングの 2 番目の例は、シャーロットという若い女性の例です。シャーロットは、自分の食物摂取量をコントロールすることに専念しており、過食症と過食症の段階を経験しました。嘔吐。彼女は、これらの衝動や出来事に関連する状況や感情をよりよく理解できるかどうかを確認するために、これらの衝動や出来事を観察するよう招待されました。彼女は日記形式で次のようなものを作成しました。
水曜日: 今日、ジュディス[彼女の妹]から手紙を受け取りました。それを見て私は嫉妬し、混乱し、そして少し恥ずかしく感じました。彼女が本当に幸せそうに聞こえて、どういうわけか彼女が私よりも真に愛する能力を持っているように感じたので、嫉妬しました。私は自分の感情の中に動機を探し続けたので混乱しました、例えばなぜ彼女の幸せを不幸に感じたのか？私は他人の不幸を糧にしてのみ繁栄するのでしょうか？でも同時に、私は彼女のことを心からうれしく思っていたので、泣いたり悲しんだりすることが恥ずかしかったのです。とにかく、文字化けした混乱が不安を引き起こしました、？空腹、腹痛、そして過食してしまうかもしれないということはなんとなくわかっていました。まあ、朝食はいつもよりたくさん食べましたが、続けて嘔吐することはありませんでした。自分との対話：この感情の狂乱の中で、あなたは今本当にやりたいことは何ですか？答え: ジュディスと話して、手紙を書いてください。そしてそれが私がやったことです。
今夜パーティーで：私はたいていパーティーで過食嘔吐をします。その理由は、食べ物や飲み物が多すぎて、人と話をしないための便利な方法であり、また明らかに魅力的ではないと感じるからです。またたくさん食べましたが、吐くことはなく、自分の動機を意識的に調べるように努めました。自分との会話: なぜここに立って食事をしているのですか?答え: それはとても大げさなパーティーで、他愛のない世間話にはもう飽きたからです。もう楽しめないなら家に帰ったらどうですか？怖いから戻ってビンビンを続けます。あなたは何をしたいですか？靴を磨いて本を読みたいです。それで、それをして、歩いて家に帰れば、酔いも覚めて、朝は気分が良くなります。それで私は家に帰って、靴を磨き、本を読みました。非常に素晴らしい。
木曜日：レベッカ（アパートの同居人で、食べ物に夢中の女性）が今夜やって来て、気分が悪いと言いました。どうしたのかと彼女に尋ねると、今週は彼が強迫的に詰め物をしていたと言っていました。私たちは一緒にその理由を探り、先週の恥ずかしい食べ物の経験を共有しました。彼女は信じられないほどの純粋主義者であり、私は競争しなければならないと感じているという私の持っている神話を払拭するのに役立ったので、それはとても良かったです。
金曜日：目覚めると気分が悪い。レベッカの過剰な心配性。同情と、「まあ、よく食べれば治るよ」という言葉の連続で私はとても緊張し、午後までベッドに横になった後、ただ下に降りてお腹を満たしました。それでも抑えておきました。かなり気分が悪くなり、緊張した状態が続きました。夕方、私の親友のエミリーが来て、とてもリラックスした気分になりました。ここには、人々がそれを承認するかどうかを気にしない、本当の私の一部がありました。彼女は私に会いに来ました、そしてそれが重要だったのです。途中でコントラストがあることにすぐに気づきました。レベッカと私との関係、そしてエミリーに対する私の気持ち。レベッカはいつも「調子はどうですか? 今日はどうでしたか? 何をしましたか? これから何をしますか? 楽しかったですか?」と尋ねます。特に、質問して集中すべき症状があるときはそうします。 「あなたはレッドセージティーをたくさん食べなければなりません。」その後、レベッカが部屋に入って再び話をした後、エミリーはこう言いました、「あなたの喉の痛みに同情できないわけでも、気にしていないわけでもありません。ただ、それについて聞き続ける必要がないと感じているだけです」 。」私がエミリーに対して良い感情を抱いているのは、私がエミリーを脅威とはみなしていないからだと思います。なぜなら、エミリーは私の功績が重要であるとは感じさせず、むしろ私の性格だけが重要であると私に感じさせないからです。
人の話を聞いたり、物事を受け入れたりするのが全般的にまだ難しいと感じています。些細な事、食べ物、計画時間、活動について考えてしまい、相手が何を言っているのか分からなくなってしまい、罪悪感と愚かさを感じています。意味のある情報や重要な情報を処理することができないため、自信を失い、感情を表現することが難しくなります。自分が会話からどれだけ離れてしまったかに気づくと、ますます相手の話に耳を傾けることができなくなり、自分自身がさらに何も感じなくなります。
日曜日: 吐きました。そうなることはわかっていました。エミリーが去った後、私は本当に喪失感と不幸を感じました。彼女の周りにいると、他の人たちの間よりも自分がどれだけ現実的に感じられるかがわかります。落ち着かず、満腹ですが、お腹が空いているように感じました。明日は昼食を作らないなど、食べない時間を計画し始めて不安になりました。自分が望んでいた方法で暴飲暴食をすることはなんとなくわかっていましたが、それをすべて吐き出すことが、自分の中に感じていた混乱をすべて取り除くのに手っ取り早く効果的な方法のように思えました。キッチンに行く前に、隣の人たちと話をしたかったのですが、彼らは私を必要としないだろうし、私が邪魔者になると感じました。今夜レベッカが戻ってきたら、週末のことや喉の調子などをすべて彼女に話さなければならないことは分かっていた、そして彼女の週末について尋ねなければならないだろうが、私はまったく興味がないだろう。
その日の後半: 1 つの過食嘔吐が連続して始まったばかりです。嘔吐物を排出した後は恐怖と不安を感じて、食べてはまた吐き、食べてはまた嘔吐を繰り返します。
月曜日: 今朝目覚めると、自分自身に少し嫌気がさし、落ち込んで不安になりました。お腹が空いているかどうかはわかりませんでしたが、昨日お腹を空かせたので、もしかしたらお腹が空いているのかもしれないと思いました。外は寒そうで、雪が降っていました。仕事が遅れているのはわかっていましたが、まだ気分がよくありませんでした。図書館に行くべきです。これらのことを考えると私はさらに不安になり、神経質な緊張による腹痛が起こり始めました。この種の腹痛があるといつもパニックになり、何か食べれば治るのではないかと思うのですが、実際にお腹が空いているわけではなく、ただ緊張して不安になっているだけなので、食べ物は決して役に立ちません。どんどん食べて、「なんてこった」と言って吐きます。それが今朝私がやったことです。」
シャーロットについては次の章で詳しく説明します。
同じくベックが説明した別の形態の自己モニタリングは、患者が自分の人生をどのように送っているかについての包括的な判断を修正するのに役立ちます。うつ病の永続的な側面の 1 つは、達成度に対する否定的な遡及的評価です。場合によっては、患者の活動性の評価がモニタリングによって裏付けられることもありますが、その場合でも、自己判断をより正確かつ識別できるようにすることで、治療の現実的な根拠を提供するのに役立ちます。
コーラ
コーラは、自分が必要なことややりたいことをやらないように「手配」することに多くの時間を費やした若い女性でした。彼女は、時間ごとの活動のグラフを作成することで、このことに気づくことができました。そして、それを「対処」（仕事をしたり、日常生活の通常の業務に取り組むことを意味します）または「楽しむ」のいずれかとしてコード化し、さらに 3 番目の時間も記録しました。これは、私たちが「リンボ」と呼んだカテゴリーで、たとえばベッドに横たわったり、際限なくコーヒーを飲んだり、不必要に店に行ったりすることによって例示される、停止状態でした。彼女は、この日記を使用することで、自分が効果的に行っていたことをどれだけ過小報告してきたかを知ることができました。また、自分が実際に行っていたことがどれだけ無駄になっているかも知ることができました。 （彼女の場合、この傾向は、根底にある大きな問題と、「やらなければならないと感じたら、できないか、しない」という一般的なジレンマに関連していました）。
一部の労働者は、これらの形式の自己モニタリングに加えて、患者に自分の自己評価がいかに非現実的で否定的であるかを認識させるのに役立ち、より適応的で現実的な自己指導の明確なトレーニングを行っています。私の経験では、ほとんどの患者は、自分自身のより適切な内省と、セラピストとのモニタリングの結果についての議論に基づいて、自分自身の自己指導を確立します。
行動療法
モニタリング手法は治療の行動形態の計画において重要な役割を果たします 。
サリー
サリーはさまざまな状況でパニック発作に悩まされました。これらの状況を 1 週間監視することで、次のように、困難の階層を最も高いものから最も低いものまでリストすることができました。
(a) 出口から離れた場所に座っている公共の場。
(b) 彼女が監視されていると感じて逃げられないと感じた、何らかの形式的な状況で会社にいたとき。
(c) 屋外、群衆の中。
(d) 長時間部屋に一人でいること。
(e) 親しい友人と一緒にいる。
この最後の状態では、彼女はほとんど不安を感じませんでした。彼女の症状は、自分の存在について他人が提供する判断や検証に対する広範な過剰依存の表れでした。これに関連して、サリーは彼氏に支配的に依存しており、彼氏も彼女も好まない行動をとっていました。これに基づいて、サリーはパニックを制御する 2 つの異なる方法を試すようにアドバイスされました。 1つ目は、想像力の中でリハーサルを行うという行動的アプローチと、段階的な露出でした。彼女は、最初に楽な状況に入り、そこに行く前にリハーサルするように言われました。そのために彼女は、できるだけリラックスして、リラックスした状態を維持しながら、その状況で自分がどのように感じるかをできるだけ詳細に想像するように言われました。しかし、これを行おうとしたとき、彼女は許容できないレベルの不安に悩まされました。監督付きのリラクゼーションとリハーサルのセッションは効果的だったかもしれないが、実際、彼女は逆説的な意図のテクニックによってパニックを迅速にコントロールできるようになった。
逆説的な意図で、患者は症状を引き起こすように努めるよう指示されます。パニック発作の場合の理論的根拠は、症状の本質はコントロールの喪失であり、意図的にそれを引き起こそうとすることで必然的にコントロールを主張することになる、ということのようです。より一般的には、逆説的な意図は、パフォーマンス不安によって維持される症状を制御するのに役立つ可能性があります。症状をコントロールしようとしないように患者に指示することで、コントロールを維持できないことに対する不安が消えます。サリーはこの方法でパニックを急速に軽減し、5 回のセッション後に治療は中止されました。治療時間のほとんどは、彼女のボーイフレンドへの依存を制御すること、つまり、仮説の根底にある自己アイデンティティと戦略的シナリオについて議論することに費やされました。 5か月後の追跡調査では、彼女はそれ以上のパニック症状は報告せず、彼氏や他の友人に対しても、自分を支配する傾向がかなり減ったと言った。 2年後、偶然会ったとき、彼女は「元気です」と報告した。
状況に応じて変化する症状を持つ患者の場合、自己モニタリングの指示と組み合わせて逆説的な意図を試すことができます。患者は、何が起こったのかを正確に記録することを目的として、症状が発生する状況に入り込み、症状を可能な限り完全に体験するよう指示されます。この指示に対しては 3 つの可能な反応があります。患者は自分には症状を引き起こすことができないことに気づき、その後、その指示を将来の制御手段として使用するように指示される可能性があります。彼は指示を実行しても症状に苦しむ可能性があり、その場合でも監視の目的は達成されています。最後に、指示の実行に失敗したり拒否したりする場合があります。その場合、拒否または失敗の理由をさらに探る必要が生じますが、行動手法が使用される場合にはこのような状況が珍しくありません。
行動テクニックは本質的に、状況に関連した一連の行動としての症状や困難を注意深く分析することに依存しています。 PSM に関しては、低レベルの戦術スクリプトのステージ 4 ～ 6 に重点が置かれています。結婚生活の問題や内気さなどの問題など、戦略的な問題が扱われている場合、行動主義者は、より大きな問題が明らかになる一連の小規模な行為や状況に焦点を当て、詳細に変化を引き起こそうとし、その後、そこから一般化しようとします。これ。このアプローチの具体的かつ常識的な性質は魅力的であり、生成された変更を正確に評価できる可能性を提供します。基礎となる理論の妥当性を認めなくても、使用された方法の有効性を受け入れることはできます。 PSM に関して言えば、戦術レベルでの統制の拡大が否定的な自己効力感の前提の修正につながる可能性があることは明らかですが、これが常に必要な変化の全範囲であるかどうかは明らかではありません。常にではないが、一般的に症状に付随するより広範な意味のこの無視には、患者と治療者が行動療法を実行する際に伴う退屈な作業が追加されなければなりません。さらに、行動テクニックは解釈テクニックよりも早いと一般に信じられていますが、次の事例が示すように、必ずしもそうではありません。
ブリジット
ブリジットさんは 22 歳のときにうつ病と恐怖症のため受診しました。彼女の恐怖症は学生時代に始まり、強さはさまざまでありながら 10 年間続いていました。それは、自分が病気になったり、他の人が病気になっているのを見ることに対するパニック的な恐怖であり、多くの人がいる状況を避けるようになっていました。そのような状況になった場合、彼女は出口のそばに座らなければなりませんでした。ブリジットは、この恐怖症の症状に対する解釈療法と行動的アプローチを組み合わせることにしました。彼女は困難な状況の階層構造を用意し、友人にそのことについて話してもらい、後でそれを真似して嘔吐してもらうことを目的として友人の協力を得た。しかし、彼女はこのプログラムに着手する前に、最初の 3 回の評価セッション後の熟考の結果、嘔吐恐怖症が「すべてを吐き出す」という禁じられた願望と関連していることに気づきました。この症状は、彼女の他者との関係における大きな問題を象徴的に表していました。 PSM の観点から言えば、自己受容には、自分自身が賢く、善良で、コントロールされており、怒っていないという評価が条件でした。彼女は、従順に熱心に働くこと以外に自分に何の許可も与えることができず、彼女の症状はこの厳しい要求を回避する手段としてだけでなく、彼女を罰する手段としても機能していた。それが理解されると、症状は急速に軽減され、その後の治療の過程および治療後に、広範かつ個人的に重要な問題に対処することができました。
単純な認知的および行動的アプローチは、最小限の監督下で治療に組み込むことができることが多く、書面による指示により、それらの適用に必要な時間を短縮できます（第 14 章を参照）。自己モニタリングは簡単に習得できるため、患者はその価値にすぐに気づきます。ほとんどの人は、リハーサル、段階的曝露、段階的な変化、強化と消滅の概念を理解できます。これらの手段によって症状のコントロールが達成できれば、自信が回復し、時間とエネルギーが他の事柄に集中できるようになります。長期にわたって根付いた重度の恐怖症や、複雑で蔓延した強迫性障害は、まず専門の行動療法士が治療するのが最善です。前者は、患者の管理下で、段階的に恐怖の状況にさらされることによって治療されます。後者は、何らかの形の反応防止と組み合わせた暴露によるものです。しかし、積極的な方法は、患者の困難のあらゆる意味と患者の変化の影響を考慮した治療アプローチの中で常に適用されるべきである、というのが私の強い意見です。
議論
近年、さまざまな行動療法および認知/行動療法の進化が見られます。最も純粋な、または最も極端な形式は、オペラント条件付けの原則に基づいており、行動の決定において開始または原因となる役割を持たないと考えられる認知プロセスへの注意を特に排除または禁止します。この学派が使用する主な治療法は、注意深く分析された行動の小さな単位に影響を与えるための強化または罰の適用です。主な適用対象は、他者の管理下にある被験者、つまり大人や施設内の子供、あるいは家族や学校の子供です。神経症的問題の治療に古典的な刺激反応 (S-R) の考え方を適用する多くの行動学者は、「S」と「R」の間のハイフンに複雑な媒介プロセスを置くことを許可していますが、想像力によるリハーサルが一般的に使用されるテクニックの 1 つであるにもかかわらず、 、「認知」という言葉の使用は奨励されておらず、常に動物を使った実験室での実験に基づいた原理に治療を言及しようとする試みがなされており、この立場は主人公たちによって科学的であると不思議そうに認識されている。
Bandura (1977a) によって説明されているように、社会的学習療法の方法には、あらゆる行動テクニックが組み込まれており、認知の考察に最先端が組み込まれています。症候性行動を含む行動は、環境刺激への反応から生じるか、その行為の結果によって形成される手段的行為として生じるか、あるいはそのような学習が仮説やルールとして保存される中心的な「媒介プロセス」によって決定されるかのいずれかとして見られます。自己とは頻繁に言及されますが、定義されることはほとんどありません。特に、最近、自己効力感の問題とそのパフォーマンスとの関係に大きな注目が集まっています (Bandura、1977b)。このモデルでは、治療は多数の個別の、高度に指定された行為で構成されます。この理論の最も具体的な社会的側面であるモデリングは、他者の行為の実行を観察することによって既存の反応パターンを修正することを表します。その場合、他者は異なる行動をとり、異なる結果が生じます。モデリングに基づいた行動の修正は、自己または他者によってもたらされる直接的なポジティブな結果によって個人にとって強化される必要があります。このようなモデリングはあらゆる対人関係や社会的関係で発生すると考えられますが、必ずしも有益であるとは限りません。バンデューラ氏は、セラピストは患者に自己暴露と個人責任のモデルを提供するよう注意を払うべきだと主張する。望ましくない行動は、望ましい行動には報酬が与えられ（条件付け）、望ましくない行動には報酬が与えられない（消滅）か、または罰的な結果が提供される嫌悪条件付けによって満たされるように、強化を制御することによって変更されます。逆条件付けでは、不安やその他の望ましくない影響は、実際の恐怖状況またはその象徴への制御された段階的曝露のプロセス中に、相容れない反応によって置き換えられます。場合によっては、これに適切な対処スキルのトレーニングを追加する必要があります。特にアルコール依存症や性的逸脱の治療に使用される嫌悪逆条件付けでは、逸脱行為に対するコントロールは、行為またはその行為につながる刺激を罰的な結果と関連付けることによって開発されます。
このモデルでは、意識または認識は、学習プロセスを強化するものの、学習プロセスに不可欠ではないと見なされていますが、「個人は最終的に、自分の行動とその異なる結果の観察から、その後の行動を部分的に制御する正しい強化ルールを推測します」応答します。」 Bandura のモデルの主な特徴は PSM に組み込むことができますが、PSM における認知の強調は社会学習理論家には受け入れられていません。社会学習理論の強みは、その特異性と、合理的によく管理され観察された実験に基づいていることにあります。その主な欠陥は、自己評価と自己判断を無視していることです。これらの号は、バンドゥーラの本 (1977a) の 600 ページ以上のうち 1 ページだけを掲載しています。次の観察には同意するしかありませんが、実際になぜもっと考慮されなかったのか不思議に思います。
その人自身の自己要求と自尊心が主な指針および決定要因として機能するため、後者の形態の自制の下にある行動は、特定の状況の偶然性の変化による影響をあまり受けない傾向があります。
Bower (1978) が主張しているように、社会学習理論と基本的に認知心理学との区別を維持するのは難しいようです。この収束は、ミッシェル (1973) の人格に関する社会学習理論でも例証されています。この理論では、個人と状況の相互作用が強調され、個人の関連する変数が、スキーマを構築する能力、分類方法、結果の期待、主観的なものであると見なされます。彼が起こり得る結果に対して重視する価値観と、彼の自己規制システム。
PSM の観点から言えば、オペラントおよび S-R ベースの治療は、戦術レベルで介入することを目的としています。これらは、異なる行為が選択できるように、その後の予測評価を変更するのに役立つ方法で結果を操作することによって、個人の行為の遡及的評価に影響を与えます。しかし、より高いレベルの自己同一性と自己効力感の仮定が、あらゆる治療状況で作用する非特異的要因や、生じた変化の観察によって影響を受けることは避けられません。
逆説的な意図についての説明は、Haley (1963) と Cade (1979) に見られます。これらの著者は、自分の症状をコントロールして利用している患者の裏をかくためのテクニックの使用を強調しており、ケイドは告訴に対して身を守っているが、このアプローチはいくぶん操作的であると私には感じられる。 Ascher と Turner (1980) は、手順の背後にある理論的根拠を率直に説明することは、患者の信念に合わせて説明を調整する方法と同じくらい満足のいく方法であると報告しています。逆説的な意図は、否定的な予測とその後の失敗による確認のサイクルを回避することによって、パフォーマンスの予測評価の段階で機能します。つまり、いったんコントロールが確立されると、自己効力感の仮定も修正されます。
すでに議論したように、認知または社会学習アプローチに基づく治療は PSM と一致します。これらの見出しの下にあるさまざまなアプローチは、特定の関心事の焦点の違いを示しています。 Ellis (1962) の合理的感情療法は、主に患者をいじめて、彼の信念や思い込みの多くが愚かであることに同意させることで構成されているようです。 Beck (1976) では、通常は行われない思考の自己監視と自己評価が、根底にある思考や信念の不合理性や感情的な重要性を説明するのに役立ちました。他の著者（Meichenbaum、1974年、Mahoney、1974年、GoldfriedとGoldfried、1975年）は、問題解決戦略を教えること、特に、より効果的な自己指導方法を明示的に教えることに、より注意を払っています。
行動的および認知的治療の有効性についての最良の証拠は、特に恐怖症または強迫観念の恐れのある対象または状況に直接さらす方法に見出されます (Gelder、1979; Emmelkamp and Wessels、1975)。もちろん、観察可能な行動という観点から、狭く焦点を絞った治療を評価することは、より複雑な目的を持った治療を評価するよりもはるかに簡単ですが、そのような治療が単独で適切であることがどの程度あるのかは依然として不明です。行動主義者の文献では、行動療法が成功した後の「症状の代替」のまれな例のみが報告されていますが、症状の代替という概念は非常に狭い概念であり、行動によって引き起こされる変化が生活の他の側面に及ぼす可能性のある多くの影響を無視しています。行動主義者が採用する神経症的困難の定義は、彼らが関与する現象の範囲を必然的に決定するため、より広範囲に焦点を当てた場合、人間関係のパターンや主観的経験の変化は無視されるか、「症候性行動」とは無関係であると考えられます。例えば、ハフナー (1977 年と 1979 年) は、家に閉じこもっている主婦の広場恐怖症がどのようにして夫の一部に嫉妬や病的状態を引き起こしたかを示し、この分野の一部の労働者の注意が狭まっていることをより深刻に示している。この論文は Bayer (1972) によって与えられ、うつ病の若い女性における強迫的な毛抜き癖 (抜毛癖) の行動的治療が成功したことを報告しています。自己に関心のある治療者にとって、この症状は自己に対する怒りの態度を表しており、「患者が交通事故で不幸にも亡くなったことにより治療が中断された」というコメントは、それほど深刻なものではなかったでしょう。患者の自己攻撃症状が解消されたことで罪悪感が増大し、その結果、リスクをとる、あるいはリスクを求める傾向が高まった可能性は十分に考えられるため、その死が偶発的であることには全く疑問の余地がなかった。これは、行動的方法がこの種の症状に適切ではないことを示唆しているわけではありません。それらは明らかに効果的ですが、より深刻で広範な問題との関係に注意する必要があります。「症状の代替」の例が第 12 章に示されています。
Wilson (1978) は、想像力やその他の認知的アプローチにおいて、リハーサルよりも直接的な曝露が優れているという証拠を、治療における認知概念の冗長性の証拠として取り上げています。しかし、直接曝露の有効性は、行動モデルと同様に PSM または他の認知モデルとも一致しています。パフォーマンスの否定的予測評価の最も効果的な修正の 1 つは、満足のいくパフォーマンスを発揮している自己を観察することであることは明らかです。ウィルソンはこの問題についての議論を次のように締めくくっている。
社会学習理論のもう 1 つの利点は、認知媒介プロセスへの懸念が明白な行動と意図的に結びついていることです。認知と行動の間のこの相互依存関係は、認知メカニズムが行動変化の根底にあるかもしれないが、それ自体が治療の標的ではないという事実を強調しています。
これは信仰の表明、あるいはより批判的に言えば、トンネル視野を自らに課したことを表しています。私には、認知の変化が治療の重要かつ適切な目的であるように思われ、レパートリーグリッド技術を使用して、治療の開始時に望ましい認知の変化を定義し、最終的にそれらが達成されたことを実証する方法を報告しました（Ryle、1979a ; 1980年）。
人間的にオープンで寛大な心のセラピストの手にかかったとしても、この章で説明するさまざまな行動的および認知的アプローチは、注意力があまり限定されていないセラピストの仕事ではあたりまえで重要な多くの問題に対処できません。特に、人格構造、精神内葛藤の問題、神経症的困難を維持する上での罪悪感と罪悪感回避の広範な重要性に関する問題に関心がある人たちです。 PSM では、自己定義および自己判断スクリプトの重要な役割が認識されており、防御戦略 (認知的に言い換えられた精神分析的防御メカニズム) が取り入れられています。さらに、PSM はシステムの一部にのみ作用する治療法の効果を説明していますが、より広範な問題や、そのような局所的な介入によって達成される変化の意味も指摘しています。
