CAT 第 3 章 基本的な治療手順
アマンダ・M・ポイントン
CAT モデルにおける治療の第 2 段階は、対象問題 (TP) と対象問題手順 (TPP) の説明が患者と治療者によって相互に合意されたときに始まります。再定式化は通常、4 回目のセッションの終わりまでに完了し、対応する目的とともに書き留められます。これは、患者と治療者の両方がコピーを保持できるように複製されます。 5回目のセッション以降、治療の焦点はこの合意された再定式化であり、セラピストの活動は、患者が自分自身の不適応処置を理解し、それがいつ、どこで、どのように起こり、日常生活に影響を与えているかを認識し、患者を支援できるようにすることに向けられています。彼は、新しく、より柔軟で、適応的な考え方、感じ方、行動の方法を開発します。
これを達成するために、セラピストは、異なるが補完的な方法で TP と TPP を改訂することを目的として、特定の CAT 手順とさまざまな心理療法学派のテクニックを組み合わせます。治療技術は主に認知的および精神分析的アプローチから派生していますが、これは他のモデルからの介入の使用を妨げるものではありません。 CAT は、すべてが TP/TPP 定式化に関連しているため、これらのさまざまな方法の統合に重点を置いています。何を変更すべきかを明確に説明した再定式化により、この変更の達成に向けてさまざまな治療法を連携して適用することができます。組み込まれる技術には、例えば、行動戦略、ゲシュタルト法、ロールプレイングや逆説的な命令の使用などが含まれる場合があります。これらのテクニックは、内省を助け、新たな直接体験を引き起こし、感情を動員することによって、習慣的な不適応手順を不安定にするのに役立ちます。
特定の療法における精神分析、認知、行動、その他の技術のブレンドは療法士によって決定され、患者の問題と早期介入に対する患者の反応に応じて調整されます。特定の治療法で組み合わされる治療技術の正確なブレンドは、患者関連の要因に加えて、治療者の性格、トレーニング、監督などのさまざまな要因によって決まります。セラピストの仕事は、注意力と柔軟性を備え、患者がさまざまな方法で何を判断するかに注目し、「患者が動くところを押す」ことです。特定の患者に対する戦略を考える場合、治療法の主な決定要因は患者です。一部の患者は、強力な認知行動要素がある場合に最もよく機能しますが、他の患者、特に統合が不十分な人格を持つ患者は、処方を転移と逆転移の問題に積極的に関連付けることなしには助けることが不可能である可能性があります。
「今、ここ」にどれだけの時間と注意を費やすか、そして初期の経験にどれだけ費やせるかも変動します。すでに説明したように、通常、評価と再定式化の際に両方の側面が検討されます。その後、治療の重点は変わりますが、治療者の主な目的は、患者が助けを求めている現在満足のいかない状態を永続させる不適応な処置をどのように使い続けているかを患者が認識できるように支援することであるため、次のような傾向があります。過去を長く詳細に掘り下げるよりも、現代の出来事に集中します。それにもかかわらず、TPP は思考や感情の習慣的なパターンについての仮説または説明であるため、セラピストが現在と過去の経験を関連付けることができる枠組みを提供し、それが適切と思われるときはいつでも患者と共有することができます。セラピストが提供する安全性と再処方に反応して、自分の歴史を思い出して「再訪」したり、積極的に夢を見たり、長い間抑圧されてきた感情を経験したりする患者がたくさんいます。
転移と逆転移の問題は通常、治療で扱われます。ただし、これらの現象へのアプローチ方法は、伝統的な精神分析療法とは多少異なります。通常、再定式化には、人間関係において繰り返される困難を要約したステートメント (TPP) が含まれます。そのような問題は、治療を開始する患者にはほぼ例外なく明らかであり、これらの TPP は、セラピストと患者の関係で発生する可能性のある問題を予測しているからです。したがって、セラピストは、転移の問題を迅速に認識し、共謀を回避し、それらを学習経験として、つまり、セラピーが変更することを目的とするTPPの生きたデモンストレーションとして適切に使用できる必要があります。再定式化のこの側面は、経験の浅いセラピストや分析トレーニングを受けていないセラピストにとって特に役立つ可能性があります。特定された TP および TPP の観点から行われた転移の解釈は、セッション内の行動と生活上の問題とを直接結び付け、これは学習内容の一般化に役立ちます。
宿題
他のいくつかの短期療法、特に認知行動療法と同様に、CAT モデルの重要な特徴は、短期間で達成できる進歩を最大化することを目的として、セッションの間に完了する宿題が患者に与えられることです。時間。これは、患者が自分自身の共同療法士として参加することを表し、自己認識と自制心を促進し、退行を最小限に抑えるのに役立ちます。このような宿題は、前の章で説明したように、再定式化タスクおよび TPPS の認識に関連するか、または新しい状況への曝露や新しい活動の試みを伴う場合があります。
監督
研修生セラピストは通常、4 人または 5 人のメンバーからなる小グループで毎週指導され、グループごとに 1 件の症例を担当します。症例数が多い場合はメンバーの数が少なくなります。可能な限り最も強力な再定式化を確実に行うことが重要である最初の 4 つのセッションでは、特定のケースにより多くの時間が費やされますが、各ケースは可能な限り毎週議論される必要があります。他の形式の心理療法と同様、スーパービジョンは直接的および代理的に学ぶ機会であり、逆転移に基づく不適切なセラピストの反応に対する保護手段ともなります。このような問題は、患者の人間関係のジレンマの 1 つにセラピストが関与しているという点で、ほぼ常に認識できます。スーパーバイザーの役割は、セラピストによる治療手順の正しい使用に対する懸念と、治療のプロセスとそれが患者の手順とセラピストの両方の手順をどのように反映するかに注意を組み合わせるものです。事例プレゼンテーションに対する他のセミナーメンバーの反応も同様に啓発的なものとなるかもしれません。
セッション内容
セラピーセッションの内容について厳密なプロトコルはありませんが、各セッションで取り組むべき内容に関してセラピストに対する一定の要件があります。これは治療の段階に応じてある程度異なりますが、一部の機能はすべてのセッションに共通ですが、他の機能は通常、治療の特定の段階に限定されます。セッション 1 ～ 4 で再構築。通常、セッションの終わり近くに注意が払われる、個別に規定されたアクティビティがいくつかあり、特に、TPS と TPP の毎週の評価の完了と宿題の割り当てが行われます。一般に、セラピストはセッション中にメモを取ることを推奨されませんが、共同の書類作成が求められる場合があります。プロセス全体の記録は研修生によって作成されるべきであり、セラピストが再生できるように音声を録音することは有用な学習ツールです。
一般に、セラピストは患者がセッションを開始できるようにする必要があります。患者の特定の集中状態や沈黙が現在の状態を知るための貴重なガイドとなるからです。セラピストは、必要に応じてこの問題を検討し、それを TP および TPP に関連付けることができます。
患者がセッションに遅れた場合、その意味を調査する必要があります。この問題を提起するのに適切なタイミングは、患者の冒頭の発言に関連したやり取りの後に、自然なギャップが生じたときです。治療の開始時に契約が締結され、その影響が患者に明確に示されます。これには通常、患者が出席できないことを事前に警告しなかった場合にはセッション全体を放棄することや、患者が遅刻した分だけセッションを短縮することが含まれます。それにもかかわらず、問題が発生することは珍しいことではありません。これは、どちらかの当事者が以前に合意した取り決めを遵守しないこと、または実際的な詳細を変更する予期せぬ必要性によって構成される場合があります。休日を考慮したり、いずれかの当事者が他の義務を履行できるようにするために、セッションの時間や日付のスケジュールを変更する必要がある場合があります。明らかに、実際的な困難の性質によって注意が必要かどうかが決まりますが、問題が患者に関連している場合、またはそれが患者の反応を引き起こす可能性がある場合、セラピストは問題をさらに調査し、それを TPP に関連付けるべきです。もちろん、この点および他の点において、セラピストは柔軟に対応できますが、多くの場合逆転移が関与しているため、通常の「ルール」からの逸脱については常に監督時に話し合う必要があります。このような問題について話し合う際、セラピストは患者にそのセッションの回数と、提供されたセッションの合計数を思い出させるかもしれません。これは、以下で詳しく説明する終了の問題に関係します。場合によっては、セッションの開始近くでは、これらの考慮事項が適切ではないと思われる場合があります。正しいと感じる瞬間を選択するのはセラピスト次第です。ただし、この問題は会期中のどこかの段階で取り上げられることが重要である。
セッションの残りのほとんどの主導権は患者にあります。患者の中には、遠い過去の重要な出来事や、夢や心的イメージからの内容の報告を持ち出す患者もいるかもしれませんが、治療の最後のセッション以降に起こった出来事や宿題の進捗状況について頻繁に言及します。沈黙を守る患者もいる。非常に長い沈黙は積極的な変化を促進する可能性は低く、多くの場合 TPPS に関連する考えられる意味を探求する必要があります。
セッションは通常、合意された時間に終了し、各セッションには合意された期間が設定されます。ほとんどのセラピストは、自分のスケジュールにとって 45 分または 50 分が都合がよいと考えています。例外的な状況では、セラピストは、合意された時間どおりにセッションを終了するのは不適切であると感じる場合がありますが、そのような決定はその時点で慎重に検討され、監督の際に議論される必要があります。セラピストは、各セッションの直後に時間を割いて、各セッションの要点をメモし、スーパービジョンで話し合うべきことや次のセッションで提示される可能性のある問題を検討する必要があります。このプロセスには少なくとも 15 分かかる可能性があり、再配合段階ではさらに長くなります。
セラピスト活動
セッションはほとんど構造化されていない方法で進行する必要がありますが、セラピストは治療スキルを使用して、TP および TPP に関連する領域に焦点を当てます。セラピストは、多くの「規定された」活動にも参加しなければなりません。これらはセラピスト アクティビティ シートにリストされており、各セッションの必須の議題とオプションのセラピスト アクティビティの数が示されています。セラピスト アクティビティ シート (各セッションの最後にチェックされます) は付録 C に再掲載されています。そこにリストされているアクティビティは次のとおりです。
1. 歴史、パターン、感情、意味。
2. 治療のルール、取り決め。
3. 気分や症状の変化を自己監視するよう割り当てます。
4. 自己モニタリングと心理療法ファイルについて話し合います。
5. 患者と一緒に TP と TPP を策定する。
6. TPP承認の宿題。
7. TPP の宿題について話し合い、TP/TPP の評価は患者によって行われます。
8. その他の宿題。
9. TPPS に関連した転移 (+/- 逆転移) の解釈。
10. 終了の事実と意味。
11. ロールプレイ、ゲシュタルトなど
このチェックリストの使用は、セラピスト側のかなり厳格で指示的なアプローチを示唆するかもしれませんが、実際には、ほとんどのセッションでは、事前に決定された半構造化されたタスクに費やされる時間はほんの一部であり、各セッションの大部分は、現在の生活状況、歴史的出来事、患者と治療者の関係を考慮します。セッション中のセラピストの活動には、積極的な傾聴、探索、考察、指導、挑戦、共感、説明、解釈、説明などが含まれます。セラピストの可能な活動の範囲は CAT が生まれたさまざまなアプローチを反映していますが、CAT ではこれらの活動はすべて、患者による TPPS の認識を促進し、TPPS の修正を達成するための努力を奨励することを目的としています。他の療法とは多少異なるセラピスト活動の側面については、以下でより詳細に検討します。
TPS と TPP は CAT の独自の機能であり、CAT のすべての側面がそれらに関連しています。前の章で説明したように、最初の 4 つほどのセッションは主に、これらの用語で患者の問題を正確に説明することに向けられています。再定式化が行われた後のセッションの役割は、患者がこれらの不適応戦略を使用していることをより認識し、より適切な別の行動方法を見つけられるようにするという課題に患者を参加させることです。ある意味、これは 2 段階のプロセスと考えることができ、第 1 段階は認識であり、第 2 段階は修正です。 TPP は、認識/修正の目的を達成することを目的として、セラピストによってセッションごとに繰り返し検討されます。これはいくつかの方法で行われます。セラピストは、患者の発言を一緒に探り、TPPS の 1 つを示すあらゆる出来事を詳細に検討し、患者が自分の考え、感情、行動をどのように修正したのか、またそれが患者にどのような影響を与えたのかを患者と一緒に検討します。その状況の最終的な結末。このプロセスの延長は、患者にセッション外で TP と TPPS を自己モニタリングするよう依頼することで達成できます。これにより、現場での認識が促進され、患者が変化するための努力に費やす時間が最大化されます。
TPP 自己モニタリングの原則は、最初の 4 つのセッションで説明した症状の自己モニタリングの原則と似ています。患者は、1 つ以上の TPP の発生を、通常は日記の形で書面で記録するよう求められます。患者は、そのようなエピソードのそれぞれに関連して、先行する、または誘発する可能性のある出来事、TPP または TP 自体の詳細、およびその後の結果に注意する必要があります。外部要因だけでなく内部の思考や感情を監視することはこの作業の重要な要素であり、これは患者への指示に明記されています。治療者と患者は、この情報を記録するためのフォーマットを作成すると便利です。これにより、患者のタスクが明確になり、必要なものの誤解による時間の無駄が回避されます。
患者に TPP 日記をつけてもらうよう要求する場合、セラピストは、これによりコンプライアンスの可能性が高まるため、手元にあるタスクの実際的な意味を考慮する必要があります。一部の患者は文盲や貧弱な文章力に当惑しており、より簡単な形式の記録が与えられることもあります。その間、他の人は 最初は家で書く練習をします。おそらく、比較的頻繁に発生することを患者が認識している TPP の監視を開始することが最善です。監視は容易であり、発生が継続的ではなく明らかに一時的であるが変動する TPP の場合、前者は特定しやすいため、より有用である可能性があります。患者にあまりにも多くの仕事を与えて、過度の負担をかけたり、混乱させたりしないことが重要です。モニタリングの理論的根拠を説明し、次回のセッションで資料を読みたいというセラピストの希望を明確にすることが常に重要です。患者には、各エピソードが起こった後できるだけ早く記録するよう求められるべきですが、それが不可能な場合は、毎晩TPPについて振り返り、その日の記録を一度に書くことは通常許容されます。前の週全体をカバーする治療セッションの前の夕方に書かれた説明は、満足度がはるかに低い可能性があります。それは、それが完全に正確であるとしても、患者に治療法を採用するよう促すという課題の重要な側面を損なうことになるからです。 「オンライン」自己監視システム、つまり、手続きシステムが開始されるとすぐに動作するシステム。そのような現場での認識によってのみ、患者はこれまで固定化された思考と行動のパターンに変化を導入することができます。
事例: アンジェラ
神経性食欲不振症の既往歴を持つ未熟な 22 歳のアンジェラは、仲間内で適切な関係を築くことができないため、助けを求めにやって来ました。彼女の TP と TPP の再定式化には、なだめの罠が含まれていました。再処方後の最初の数週間、彼女は宥和のエピソードを注意深く監視しましたが、最初はそのようなエピソードを毎週 1 つまたは 2 つ報告するだけでした。しかし、彼女がその仕事を続けるにつれて、ますます多くのなだめのエピソードが認められました。彼女とセラピストは、彼女が作成した詳細な記録について繰り返し話し合い、それぞれの状況を調査し、アンジェラがその時々でどのように異なる行動をとった可能性があるのか、行動の変化が彼女にとって恐れていた結果は何であったのかを検討しました。治療が進むにつれて、彼女はさまざまな新しい方法で行動できるようになり、鎮静は減少しました。セラピストは、この患者が報告した最初の低い鎮静率は認識不足の結果であり、その後の増加はこれの改善を反映しており、その後の減少はこのTPPの改訂に対応していると考えました。
事例：サイモン
20 歳の男性であるサイモンはうつ病を患い、自分の人生で何をしたいのか非常に不安を感じていました。彼は人とコミュニケーションを取ることができないと感じており、緊張して友達とブロックされ、友達が自分に退屈しているのではないか、自分自身が退屈しているのではないかと心配していると述べました。
再編成には次の 2 つの重要な TPP が含まれています。
1. 誰かと会うとき、自信のなさから自由に話すのが怖くなり、どんな会話も難しくなります。私は話さずに聞いているだけなので、すぐに飽きてしまい、相手が話をしなくなったら、それは相手が私に飽きてしまったのだと感じます。すると、失敗したと感じてしまい、さらに自信がなくなってしまいます。
目的: この悪循環が起こっていることをより認識し、それが避けられないものではないことを認識し、その悪循環を断ち切る方法を見つけること。
2. 何かをしなければならない場合、私はその価値を疑います。この消極的な態度のせいで、何事にもあまり力を入れることができません。努力が足りないと結果も得られず、そもそもその行動には価値がなかったという私の信念が強化されます。目的: より生産的になる別の態度があることを認識すること。
再定式化が完了すると、サイモンには TPP 日記をつけるという宿題が与えられ、上で詳述した両方の TPPS を監視するよう求められました。最初、彼はほとんど宿題を出しませんでした。これは彼が社会的接触が比較的少なかったためと思われるが、さらにセラピストは、TPP 自体がこの点で彼の進歩を妨げているのではないかと推測した。彼女はセッション中にサイモンにこれらの問題を提起し、彼が第二次TPPのときと同様に、自己監視を許さず、活動全体を無意味であると見なす傾向があり、自己破壊的行為を行っていると指摘した。また、最初の TPP に関連して、セラピストが退屈することを恐れてセラピストに宿題を提出しなかったことに関連する別の問題もあったようです。これらの問題がセッション中に放送されると、サイモンは適切な TPP の宿題をより上手に作成できるようになり、セッションで自分の感情をより上手に表現できるようになりました。 TPPの監視により、今度は、これまで説明できなかった憂鬱感を引き起こした、非常に破壊的な否定的な自動思考の連鎖が特定されました。このパターンを認識すると、彼はすぐに態度を変え、そのような深くて長く続く気分の変化を経験しなくなりました。
この例は、セラピストが TPP に注意を払うことで、この患者の変化に対する抵抗がどのように克服されたかを示しています。これは、治療者と患者の相互作用における TPPS の役割を明確にすることと、TPP 自己モニタリングの組み合わせによって達成されました。
事例: ジュリア
秘書としてフルタイムで働いていた 32 歳の別居女性ジュリアは、2 番目の夫との離婚当時、自分が耐えられないという感情に助けを求めました。彼女の人生は、別の男性との関わりや、彼女自身と二人の子供たちの満足のいく住宅事情によってさらに複雑になりました。
再定式化には、「自分自身が苦手」「人間関係の難しさ」という対象問題と、以下の 3 つの TPPS が含まれています。
1. 人間関係では、私はまるでゲームをしているかのようで、無防備に、刺激的にコントロールできているが理解されていると感じていないか、傷つきやすく、コントロール不能で理解されていると感じていないかのどちらかです。目的: 他の人に明確なメッセージを伝え、人間関係においてリスクを取る準備ができるようにすること。
2. 宥めか攻撃か。
目的：適切に自己主張をすること。
3. 自分にはその価値がないと感じたり、罪悪感を感じたりするため、自分の適性、成功、決断を維持できないかのようです。
目的：自分の命を主張できるようになること。
セラピストがジュリアに監視を依頼したのは、鎮静の TPP が初めてでした。ジュリアは、これが両方の結婚生活における基本的なパターンであることをすでに認識していました。そして、初期のセッションでの話し合いの中で、これが結婚生活を続ける唯一の方法だと信じていたため、自分がこのように行動してきたことがわかるようになりました。交際中。この思い込みは、母親が平和を保つために多くの時間を費やしてきた、崩壊した家庭での彼女の幼少期の生活に関連しているようだった。彼女が付けていた日記のおかげで、彼女は他人に屈服し、その後しばらくして、自分のために立ち上がる時期が過ぎたときに非常に怒った例を数多く特定することができました。彼女はこれを、最後に別れを告げた出来事、つまり結婚と結びつけました。彼女は、あたかもセラピストを笑わせることを意図しているかのように、これらの問題についてかなりユーモラスな方法で話しました。彼女はセラピストに自分の書いたものを見られることを非常に嫌がりました。セラピストはこれを彼女に指摘し、治療上の関係で起こっていることは、最初のTPPで説明されているような行動をしていること、つまり、やや遊び心があり、コントロールを保ち、おそらく秘密主義で不信感を持つことで自分自身を理解してもらうことを妨げているのではないかと示唆しました。
セラピーが進むにつれて、彼女は宿題の中で「明確なメッセージ」という目的に焦点を当て、これをうまく達成できた例と、達成したかったのに失敗した例の両方に注目しました。セッション中、作業の多くは最初のTPPを中心に行われ、「強力な介護者で武装解除するトラブルメーカーか、弱くて脆弱で対処力がなく見捨てられた（母親のように）かのどちらか」と言い換えられた。彼女は、これらの役割はいずれも、父親が採用した「無関心な権威」の役割に対する応答であると認識していました。最初、彼女はセラピストに対して前者として自分自身を表現する傾向がありましたが、その後セッション中に崩壊し、その後、セラピストの病気のためにセッションを欠席した後、孤独、絶望感、行き詰まりを感じました。セラピストは、セッション中に起こっていると思われることについての彼女の見解を説明しました。つまり、ジュリアは習慣的な 2 つの役割の間で揺れ動いており、これら 2 つの慣れ親しんだ立場を放棄し、セラピストへの信頼を高める必要があるため、前に進む道は恐ろしいものであると説明しました。このジレンマの運用への明示的な言及が転換点となったようで、残りの数セッションで加速的な変化が起こりました。
TPPS の解釈と使用
セラピストはさまざまな方法で患者に理解を示します。通常、これらには現在と過去の間のつながりが含まれます。ただし、CAT では、遺伝的ではなく本質的に記述的なものに重点が置かれます。 TPP はすでに患者と共同で交渉されており、これにより患者は自身の不適応処置が永続的かつ広範囲に及ぶ性質を認識できるようになります。これは、中心となる仮説を患者に明示することなく、繰り返しの解釈に基づいて患者の問題のモデルを徐々に開発していく伝統的な精神力学的療法とは対照的です。従来の動的心理療法が「ボトムアップ」アプローチを利用するのに対し、CAT は「トップダウン」方式で動作し、新しい学習の迅速な一般化を可能にすると考えられるかもしれません。このことから、CAT では正確な再処方が効果的な治療の要であることがわかります。
精神分析では、解釈のタイミングが重要であると考えられており、時期尚早な解釈（たとえば、無意識の敵意）は危険であると考えられています。一方、TPP は、患者が習慣的に行っていることの説明を表しており、そのような説明は脅威ではありません。TPP は、仮説上の破壊衝動ではなく、防御策を含む現在の戦略に言及しています。この問題については、第 12 章でさらに説明します。したがって、CAT では、セラピストはあらゆる機会を利用して TPPS を参照し、セッション中、患者のコミュニケーションと患者に対する自分の反応の両方を積極的に監視して特定するために熱心に取り組む必要があります。彼らの現れ。これらは、外部の出来事、患者側の内部の考えや感情の報告で明らかになる場合もあれば、患者と治療者の関係の中で形成される場合もあります。治療者が高いレベルの警戒を維持できれば、治療のプロセスを再処方に関連付けることができ、この理解を患者と共有することができます。セラピストによるこの高いレベルの活動は、双方が所定の焦点に集中するのに役立ちます。これは、一部の療法では教師と生徒の関係に似た状況を引き起こす可能性がありますが、教室とは対照的に、療法セッションでは理解が療法関係にも適用されます。合意された再定式化が治療で何が起こっているかを完全に説明していない場合があるかもしれません。このようなケースでは、比較的まれですが、セラピストまたは患者は、合意された再処方の修正または追加を提案することがあります。
評価シート
各セッションの終わりに、再定式化の後、TP と TPPS の評価シートが完成します。評価シートは、TP と TPP ごとに 1 つずつ、一連の視覚的なアナログ スケールで構成されています。評価シートの例は付録 D に示されています。各スケールの中間点は受診時の患者の状態を表し、2 つの極値は「目標の達成」と「考えられる最悪の状態」を表します。したがって、患者は毎週、自分の状態を振り返り、治療開始前の状態と比較するように求められ、これにより患者の主観的な状態のグラフが作成されます。これらの評価シートの記入にはいくつかの役割があり、患者と治療者の両方にメリットがあります。評価シートは、目の前にある課題を思い出させるものとして機能し、すべてのセッションで評価シートを使用することで、セッションの資料を収集し、治療の目的は一連の特定された目標を達成することであるという考えを強化する機会を提供します。目標は具体的であり、習慣的な不適応処置を修正することであり、これにより、認識された問題に対処する患者の役割が強調されます。その目的には、単に「良くなる」ことや、単に症状を軽減することが含まれるわけではありません。評価シートでは、何が変更されるべきかについての具体的な認識が維持されます。ほとんどの場合、特定の治療努力によるものであるか、非特定の治療努力によるものであるかにかかわらず、評価は改善を示し、楽観主義を促進し、自己認識を高め、自制心を改善するのに役立ちます。
評価シートは、さまざまな方法でセラピストのガイドとしても機能します。まず、当然のことですが、評価シートの使用は、患者にとってのことであるのと同じくらい、セラピストにとっても思い出させるものであり、したがって、セラピストが起こっているすべてのことを治療の焦点に関連づけるのに役立ちます。経験の浅いセラピストにとって、毎週 TP と TPP を考慮する必要性は、効果的に働き、関連する問題に集中し、セラピストと患者の関係で起こり得る困難な領域を思い出させるのに役立つ歓迎的な構造を提供する可能性があります。評価は主観的であることを意図していますが、評価シートを採点するプロセスには多くの場合、ある程度の議論が含まれており、患者とセラピストは、TPP に関する彼らのやり取り、宿題、歴史的資料、夢、またはその他の出来事を振り返ることができます。
もちろん、評価は決して客観的な尺度ではなく、バイアスがかかる可能性があります。これらは有効であること、または研究手段として機能することを意図したものではありません。場合によっては、患者の処置が評価に現れることもあります。たとえば、宥和的または抑うつ的な評価、または受動的な抵抗を表す否定的な評価です。評価は、患者が進歩が見られていないと感じている領域も示します。これは、特定されたさまざまな問題の評価の変化間に顕著な不一致がある場合に最も役立つ可能性があります。このような状況やその他の状況では、毎週の評価はセラピスト側の過度の楽観主義を防ぐのに役立ち、忘れられたり避けられてきた問題、あるいは別の方法でより適切に取り組むことができる問題にセラピストの注意を引く可能性があります。
事例：グラディス
敬虔なローマ・カトリック教徒のバックグラウンドを持つ中年の離婚経験のあるグラディスさんは、夫と別居してから数年後にうつ病と自殺願望を示した。再定式化には、TPPとしての「明らかに不当なうつ病の感情」とTPPとしてのなだめの罠が含まれていた。セッションの最初の数分間、彼女はしばしば悲しみの感情を報告しましたが、セッションの終わりに自分の気分を評価するように求められたとき、彼女の評価は、「自分自身で満足する」という彼女の目標がほぼ達成されたことを示唆していました。彼女のセラピストは、この一見矛盾していることを彼女に指摘し、それは彼女を喜ばせたいという欲求が彼女の評価に影響を与えていることを示しているのではないかと示唆しました。 「良い」評価を生み出すことで、彼女は、元夫、母親、10代の息子、職場の同僚との関係ですでに特定されていたのとほぼ同じ方法でセラピストに対して反応していました。この場合、評価を完了するという行為は、セラピストに、患者の宥和的な行動の蔓延した性質を強調し、セラピストに対する彼女の行動と、彼女の過去と現在の人生における重要な他者に対する行動との関連性を明らかにする機会を提供しました。
宿題
セッションの終わりに、セラピストは、そのセッションと次のセッションの間に行うべきタスクを患者に割り当てることができます。セラピストは、おそらくスーパービジョンセミナーでの議論の結果として、セッションの前に宿題の課題を計画していたかもしれません。または、現在のセッション中に出てきたものに基づいて宿題を決定するかもしれません。宿題は 1 つ以上のタスクで構成される場合があります。さまざまな可能性が考えられますが、その中で最も一般的なのはすでに述べた TPP 日記です。行動に関する宿題には、自宅で実践できるセッション中の指導に基づくリラクゼーションテクニックの使用、またはリラクゼーションのためのプログラムのオーディオカセット録音の使用が含まれる場合があります。場合によっては、恐れられる状況や回避される状況に段階的にさらされるプログラムが提案されたり、問題の手順を修正するために設計された一連の段階的なタスクの一部として計画的な行動の変化が交渉されることもあります。より認知指向のタスクには、うつ病患者の場合、毎日の各部分で何をしたか、それがどの程度うまく達成されたか、そしてどれだけの喜びを経験したかを記録する、対処と喜びの日記が含まれる可能性があります。これにより、セラピストに正確な情報が提供され、うつ病患者の選択的な否定的な想起を修正するのに役立つことがよくあります。他の患者には、不安管理技術の事前のリハーサルが完了するまで、困難な状況にさらされることを避けるよう奨励される場合があります。
治療者は、患者が不適応戦略を修正できるように支援することを目的として、創意工夫を駆使してタスクを考案することができ、患者の個々の才能や傾向を活用したいと思うかもしれません。散文、詩、芸術で自己表現することで自分の感情を探求できる人もいます。この演習は、次のセッションでの議論と解釈のための新しい材料を提供する可能性もあります。場合によっては、宿題の指示が逆説的な差し止め命令の形をとることもありますが、通常、このテクニックは、上記の他のテクニックが失敗し、その作戦が綿密に計画されており、できれば監督セミナーで事前に議論されている状況にのみ使用されます。
宿題の設定がセラピスト側の厳格なまたは権威主義的な活動であると想定すべきではありません。 CAT の他の側面と同様に、宿題の詳細が決定される前に、通常、患者とセラピストの間で交渉が行われます。タスクと状況を注意深く研究することが不可欠であり、特定の宿題タスクに取り組む前に、セッションでの準備作業が必要です。次のケースでは、想像力とロールプレイングのリハーサルがこの方法で検討されました。
事例: エマ
45 歳の公務員であるエマは、生涯にわたって懐柔的な性格を持っていました。彼女は自分の自己主張のない行動を認識することはできましたが、肉親とのある程度の関係を除いて、これを変えることはできませんでした。見知らぬ人が関わる状況で、自分自身のために立ち上がるのが適切であるはずの状況で、彼女は非常に不安を感じ、いつものなだめ方のパターンに戻ってしまいました。彼女がこれを克服できるようにするために、セッション中にそのような状況を詳細に調査し、考えられるさまざまな反応方法とその可能性のある結果を検討することに時間を費やしました。しかし、患者は、自分自身の行動パターンが唯一の可能な行動方針ではないことは理解できたものの、自分が習慣的な方法以外の方法で行動できるとは想像できなかったと述べた。彼女はセラピストからこう頼まれた。彼女の想像の中で自己主張をするリハーサルをすると、彼女は目に見えてパニックになった。これに伴う自動思考について考察した。患者は、セッションの合間に、日常生活で生じた状況に対して想像力の中で適切に自己主張的な行動をリハーサルし続け、それによって生じた思考や感情を調べようとするよう求められた。それは彼女にとって困難な仕事であり、かなりの不安を引き起こし続けたことが判明した。次のセッションで彼女がこのことを報告したとき、セラピストはセッション中に、患者がもっと積極的になれると思っていたものの、これまでのところ実践ではうまくいかなかった日常の状況のロールプレイを提案しました。彼女の顕著な不安は、ロールプレイですぐに明らかになりました。最初の試みでは、彼女は続行できませんでした。次に、セラピストは患者の役割を採用し、適切に自己主張的な行動をモデル化しました。これにより、患者は恐怖の状況で自分自身をロールプレイすることができるようになり、不安に伴う不合理な思考を練習し、さらに探究することで不安が軽減されました。セラピーの終わりまでに、彼女は見知らぬ人に対してより積極的に接するようになりました。
宿題の成果と役割
患者の宿題が完了していれば、患者が自分の生活を制限する非適応的戦略の原因をどの程度理解し始めているか、またそれらの修正が進んでいるかどうかをセラピストに示すのに役立ちます。宿題が実行されなかった場合（作業が明確に合意されていた場合）、その失敗は患者の TPP に関連します。時々、患者は宿題に協力したくない場合があります。セラピストは頑固になってはならず、仕事の推進力と集中力を維持するための別の方法を見つけるよう努めるべきです。一部の患者は宿題をすることに消極的ですが、他の患者（特に強迫観念のある患者）は膨大な量を出します。このような状況では、患者に尋ねるのが適切です
口頭で内容を要約すること。セラピストはセッション後に宿題を読むこともできますが、その後は、書く作業を 2 ～ 3 ページに制限するのが最善です。
次の事例は、TPP 日記をつけることに協力することに消極的であったが（この失敗は彼の TPPS の観点から理解できます）、しかし毎回のセッションに夢の内容を持ち込んでいた気難しい患者について説明しています。セラピストは、他の形式の宿題をめぐって争うのではなく、このことに集中することにしました。
事例: マーティン
引退を目前に控えた64歳の離婚歴のあるアーティスト、マーティンは、常に過小評価されていると感じる苦い気持ちと、自分の人生すべてが無駄になってしまうのではないかという恐怖から助けを求めに来た。彼は 3 人の子供を持つ家族の末っ子で、自分は後回しで、自分は数えられず、所属していないという感覚を常に持っていました。彼は CAT を受けるまで、約 20 年間にわたって断続的に治療を受けていました。最近、彼は関節炎を発症しました。彼は、心理療法ファイルは無味乾燥で単純すぎて、自分の問題を網羅できないと感じました。再定式化により、社会的孤立となだめの罠、および 2 つのジレンマが特定されました。(1) 自己主張的で拒絶されるか、従順で虐待されるかのいずれか。 (2) 美しく理想化されているか、傷つき、不自由で過小評価されているかのどちらかです。彼が心理療法ファイルを使用しなかったのは、これら 2 つのジレンマのうちの最初のジレンマに関連する自己妨害行為だったようで、これはセラピストによって彼に指摘されました。
4回目のセッションでは、道路を車で運転していて、若い男性がマンホールの中に消えていくのを見たという夢を報告した。彼は不安を感じましたが、何もしませんでした。その時、一人の女性が子供の遺体を抱えて通り過ぎた。彼は彼女に車を乗せようと申し出たが、弱々しく、その申し出は受け入れられなかった。その後、彼は重度障害者に囲まれ、対処できないと感じ、嫌悪感を感じましたが、同時に自分の非人間性にも気づいていました。それから彼は排便したいと思ったが、すべてのトイレが満杯であることがわかった。セラピストは、この夢が男性としての喪失感、そして聞いてもらえない、気づいてもらえないという感覚を表していると理解しました。さらに、彼女はこれをセラピストが自分のニーズを満たさないのではないかという恐怖と関連付けました。夢の後半は、自分自身の障害に対する嫌悪感と、不要な物質を自分から取り除くことができないという彼の感覚を意味していると彼女は理解しました。
この夢は、彼が自分の人生全体を 2 番目のジレンマの観点から見る傾向があることを認識するのに役立ちました。次の数回のセッションは、このジレンマのさまざまな側面と、特に彼自身についてのこの見方を放棄できるかどうかという問題を検討することに費やされました。彼はより多くの夢をもたらし、セラピストはそれに取り組みました。たとえば、7回目のセッションで、彼は急いでいるという感覚で便に力を入れている夢を見ました。彼はそのときズボンの中に 排便したが、それを抑えることができたと感じ、なんとか抑えられたことをうれしく思った。セラピストはこれを前向きな一歩と解釈し、過去のゴミ、特に自分自身が不自由で傷つき、過小評価されているという自分自身の見方を今、取り除こうとしているのだと示唆した。次の数回のセッションでは、彼が「中間の場所」（ジレンマの認識を表す）と表現したものと、自分のニーズが満たされないのではないかという恐怖について話し合うことに費やされました。彼は、小さなビニール袋が小川の水の流れを妨げているという別の夢をもたらし、その袋を釣り上げました。セラピストはこれを、何かが変化しているという感覚を伝えていると再び見ました。 「ゴミ」はまだそこにありましたが、封じ込められました。その後のセッションでは、彼の憂鬱感、仲間はずれにされていると感じる傾向、困窮することによる罪悪感、そして過去の自分自身への虐待に焦点が当てられました。彼はほぼすべてのセッションに夢をもたらしました。セッション 13 の夢の中で、彼は制服を着た男と対峙していることに気づきましたが、彼は自分の身元を教えようとしませんでした。彼はその男に行くよう頼んだが、男は反論した。マーティンさんは激怒し、そのようなことは言われないと男に言い、家から突き落とした。セラピストは、その姿は彼の「粗野で怒りっぽい」側面を表しており、それを認めて評価する必要があると示唆した。
セッション 14 では、才能とは何なのかを知ることの難しさについて話しました。彼の一部は、賞賛され、認められたいという欲求（古いパターン）であると考えていましたが、別の部分は、才能とは、それが何であれ、目の前にある仕事をこなす天賦の能力であると感じていました。彼は、下り坂の川を流れる物体を家族と一緒に喜んで追いかける夢を報告し、川がなじみのある大好きな場所を通過したときは驚きながらもうれしかったと報告しました。その後、彼は大きな灰色の頭の残骸を見つけました。彼はあたかもそれを成し遂げたかのように感じた。それは女性のものでした。彼は彼女に、それは貴重なものであり、それを作った粘土は壊れやすいので青銅で鋳造するだろうと言いました。物体をさらなるダメージから守るためには結婚が必要だろう。
マーティンは夢を見て満足しました。彼は、小川が家族とともに前向きに動く自分自身の生命力を表していると感じました。彼は、そこから何か価値のあるものが生まれ、今や永続的な状態を達成できると感じました。頭が非常に古いものであると同時に、彼によって作られ、女性（彼の中の女性、または彼のセラピスト、またはその両方）によって主張されたという感覚により、彼は芸術が時代を超えていると感じ、怒りを手放すことができました。彼の初期の家族と自分自身に敵意を感じました。最後の2つのセッションは、この「中間の場所」を再確認し、彼の粗野で不自由な側面を、自己破壊の源としてではなく、彼のニーズと創造性の基礎として積極的に取り戻すことに費やされました。
終了
セラピスト活動シートから分かるように、解雇についての話し合いは必須であると考えられています。解雇の問題は、構造化された方法と非構造化された方法の両方で検討されます。まず、セッションごとに、患者にはセッション番号と残りのセッション数が通知されます。第二に、解雇が近づくにつれて、各セッションでは分離問題に多くの時間が費やされ、関連する場合は TP および TPP に関連付けられます。最後の数回のセッションでは、これを治療のプロセスと進歩のレビューと組み合わせます。中絶の相対的な重要性は、患者によって明らかに大きく異なります。未解決の悲嘆反応のように、別離の問題が最も重要である場合や、治療中に変化の証拠がほとんどない場合には、特に注意して取り扱う必要があります。患者が最後の数回のセッションで症状の悪化を経験するのは一般的であり、これは TP および TPP 評価の低下に反映されている可能性があります。セラピストにとって、これを予測し、それを今後の終了に関連付けることは、多くの場合役立ちます。治療の仕事と解雇によって引き起こされる問題は、治療者と、多くの場合患者によって書かれた別れの手紙にも要約されています。
これらは、文書の使用の別の例を表しています。最後のセッションの 1 つまたは 2 つ前に、セラピストは患者に別れの手紙を差し出す意向を表明し、話し合いのために自分の説明を提示するよう患者に促します。セラピストは、さらなる自助のための提案を含む、再定式化の再記述と進行状況の概要を含む、治療の説明草案を作成します。これについては患者様と話し合っていきます。患者は自分自身の要約とレビューを書くよう求められます。これら 2 通のお別れの手紙を声に出して読み、話し合うことで、セラピーのテーマを要約することができ、最後のセッションの大部分を占める可能性があります。可能であれば、患者とセラピストの両方がコピーを保持できるように、両方の手紙をコピーする必要があります。別れの手紙の例を以下に示します。この処置により、追跡調査期間中およびそれ以降も、患者の心の中で治療者の人間性と治療ツールがアクティブに保たれると感じられます。
事例: イングリッド
イングリッドさんは性機能障害クリニックから紹介を受けていた。
親愛なるイングリッド様
あなたが初めてセラピーを受けに来たときのことを振り返ると、あなたと夫の両者が幸福を追求する上で大きな障害となっている不感症を奇跡的に治してくれるのではないかという期待を覚えているかもしれません。そうですね、奇跡は起こっていませんが、今あなたは性的に有能な人間になったと感じています。終わった、または燃え尽きて奇跡を必死に求めていると感じるのとは程遠いです。さらに重要なことは、あなたは独立しているという感覚と、自分は他人から尊敬されるに値するという感覚を獲得したということです。こうした変化はどのようにしてもたらされたのでしょうか?重要なことは、不感症は「氷山の一角」にすぎず、重要な人間関係における一連のプレッシャーの最終的な表現であることに徐々に気づくようになったということです。それは、あなたの人生における重大な問題の存在と、後者がどれほど厄介で自滅的なものであっても、「解決策」の存在を反映しています。問題は、自分の独立性を確立すると同時に、選択の危険を冒さずに憤慨し、なだめながら両親と夫に身を委ねることにありました。不感症は、この問題の解決策として、選択を延期することに責任を感じることなく、選択を延期することを可能にしました。今ではこれはもう必要ありません。あなたは自分自身の代理人になり、優しく思いやりがあり、自分のニーズを主張できることがわかりました。勇気を持って行動を起こすことができなかった行き詰まりを打開したのは、自分自身のポジティブな側面への再投資でした。あなたは、自分自身と他者への対処法を支配し、惰性、不満、罪悪感、そして無力感の荒れ地にあなたを閉じ込め続けていた、偽りのジレンマ、目立たない罠、微妙な障害を特定し、それに取り組みました。怒り。今、あなたは自信を持って母親と夫との関係条件を再交渉することができます。おそらくこれが、私自身があなたの将来について、たとえそれが何であれ、幸せで楽観的な気持ちにさせてくれる理由です。
事例: ウィリアム
これは、第 2 章で再処方が提示された患者ウィリアムへの別れの手紙です。
親愛なるウィリアム様
これは、あなたがセラピーで取り組んできた主なテーマを要約した手紙です。これは、あなたが私たちのセッションに一緒に投資してきた成果と努力を認め、これらの成果をどのように継続して構築できるかについていくつかの提案をします。
あなたは、将来何が待っているのか、落ち込んで不安で心配しながらセラピーに来ました。当時、自分に自信が持てなかったときに、人生のストレスや緊張に対処できるかどうか。あなたは自分を非常に不安にさせ、制御することができないと感じた考えについて話しました。
セラピーの最初の数週間、あなたは自分の人生の物語と、怒り、恐怖、傷を感じさせた幼少期の出来事、つまり家族、特に母親に公然と表現できなかった感情を私に話してくれました。これらの感情はあなたの中に隠されたままであり、あなたが期待される「良い子」の役割を果たし続けるにつれて、ますます強くなっていきました。年齢を重ねるにつれて、自分の感情を表現することさえ難しくなりました。そのため、あなたは自分の人生をしっかりと管理し、自分の中にある強力な感情が周囲の感情をすべて破壊してしまうのではないかと恐れていました。
数週間にわたるセラピーを通じて、私たちはあなたにこれほどの痛みや苦痛を引き起こし、あなたの人生を制限している生活のパターンを理解し始めました。治療においても、自分自身の生活においても、最悪の期待が現実になるかもしれないと信じて、危険を冒したことが何度かあります。たとえば、あなたは友人のスーにセラピーを受けていることを話しましたが、彼女に拒絶されるのではないかと心配していました。そんなことは起こらなかったし、あなたの懸念は裏付けられませんでした。また、あなたは、あなたが心配していたような「コントロールを失う」ことなく、また、以前のように家族に対する全責任を受け入れることなく、さまざまな家族のメンバーに挑戦することができました。したがって、あなたは境界を経験し始めており、それを適切に適用する練習をしています。これは以前は難しいと感じていたことでした。
また、あなたは自分自身のニーズが家族のニーズとは異なることを認識し始め、自分の「良い」部分と「悪い」部分を統合し始めています。このプロセスはあなたにとって非常に恐ろしく、苦痛だったと思われますが、それにもかかわらず、あなたは毎週通い続け、治療の内外で懸命に努力するという計り知れない勇気を示しました。あなたがこれまで懸命に取り組んできた自己主張のスキルが成果を上げ始めています。あなたは、何も変わらないと信じて、自分の将来について極度の絶望を感じたことがあると思います。あなたの怒りの多くは、あなたをそのように育てた両親に向けられています。この認識は痛みを伴うプロセスでしたが、皆さんがこれらの問題に取り組み続け、おそらくいつか自分の過去を再解釈し、それに対する考え方を変えることができるようになるだろうと私は信じています。あなたは、自分の人生が今とどのように変わっているか、自分の運命をどのようにコントロールできるようになったのか（子供の頃、あなたにはそのような力がありませんでした）に気づくことで、すでにこのプロセスを始めています。
最近では、あなたが否定的であると認識する行為や発言は、あなたには価値がなく、知る価値もないことを暗示していると不合理に仮定するのではなく、人々があなたに特定の方法で反応する理由を合理的に説明しているのを見ました。たとえば、最近の日記のエントリ（同情的でない友人について話しているとき）で、「彼は利己的で、おそらく現時点では私の問題について知りたくないだけかもしれません」と述べています。これは、他人のニーズを認識し、他人のニーズを自分のニーズから切り離し、自分のニーズが常に満たされるわけではなく、それは段階的なプロセスであることを認識する、非常に前向きなステップを示しています。
結末は非常に重要であり、経験した感情は非常に苦痛なものになる可能性があります。私たちはこれらの感情を探求してきました。ただし、数週間以内に、恐怖の一部が戻ったり、増大したりする可能性があります。私は、あなたが自分のニーズを表現し、自分の感情を表現し始める際に、積極的に行動し続ける能力を信頼しています。そうすることで、周囲の潜在的な友情やサポートをさらに深めていくことができます。
物事が特に困難になったときは、この別れの手紙、心理療法ファイル、個人的な問題をまとめた文書、日記を読むと役立つかもしれません。これは、あなたが自分の中に秘めている自分自身の力とのつながりを再び確立するのに役立ちます。
最後に、私たちのセッションであなたの内側で私が出会った温かさ、決意、ユーモア、そして勇気に感謝したいと思います。
事例: マージョリー
これは、第 2 章で再定式化されたマージョリーへの別れの手紙です。
親愛なるマージョリーへ
過去 4 か月間、あなたは、ビーチで赤ちゃんを産んだ経験の痛みが、より良い人生を主張することを妨げる選択にどのようにつながったのかを理解するために懸命に努力してきたと思います。あなたは今、自分にはもっと価値があると感じており、新しいキャリアに向けて勉強を始めており、個人的な人間関係に以前より満足していると感じており、愛する人たちが自分の気持ちを示すためにあなたに屈する必要はないということをある程度受け入れています。ケア。その結果、彼氏に対する怒りや失望が減り、彼と過ごす時間は喧嘩が少なくなり、より楽しくなりました。あなたは母親に対してさらに怒っていません。アンジェラが常に彼女の懸念の最大の焦点であることを理解していますが、それでもあなたは母親の「明るく輝く星」でなければならないことに気づいています。あなたは最近、メアリーと価値観を共有し、スーとの関係がますます充実していることに驚きました。アンジェラさんにとって、まだ多くの相反する感情がありますが、セラピーの中で、あなたは自分の人生で成功することが許されており、アンジェラを傷つけることを恐れてそれを妨害する必要はないことに気づき始めています。
こうした態度の修正により、自分の「ビーチベイビー」のイメージによって維持されてきた否定的なパターンを認識し、制御できるようになると私は感じています。もちろん、昔の感情や恐怖が再び現れることもあるかもしれませんが、間違いなくビーチベイビーは新しい環境に向けてビーチを離れました。さようなら、そして幸運を祈ります。
マージョリーは次のように書いています。
ここ数週間のセラピーは私が期待していたものではなく、物事を整理するのに十分な時間がないのではないかと心配していました。過去に私を動揺させたすべてのことについて徹底的に話す機会が欲しかったです。これは必要ではなく、おそらく望ましくないことを理解するまでにしばらく時間がかかりました。中盤のセッションはとても難しく、幼少期のことで傷ついた自分と向き合えなかったことにかなり落胆しました。私にとって、本当の発見、予期せぬ出来事は、自己破壊について学んだことでした。治療を始める前に、私は理解したいことのリストを書きました。最初のポイントは、なぜ私が適切な試験の準備をしなかったのかということでした。根本的に自分には価値がないと感じているため、故意に自分を傷つけていることに気づくのは、本当にショックなことです。関連する点は、反対の証拠があるにもかかわらず、なぜ私が自分を尊重し、自信を持っていると感じるのかということでした。私の最大の心配は、自分のチャンスを無駄にし続けることだ。自己破壊行為は根深いものであり、これと闘うには多大な継続的な努力が必要であると感じています。長く険しい戦いになるかもしれないと思います。セラピーから現れた非常に前向きな点は、「生への渇望」が再び現れたことです。楽しみたいことがたくさんあるので、治療から離れた感覚を取り戻しました。先週は準備ができていると感じましたが、今週は後退するかもしれないという恐怖がより顕著になりました。正直に言うと、これまでの良い仕事を台無しにするつもりはないと確信できるまで、定期的なセッションの継続的なサポートが欲しいと思っています。とはいえ、見捨てられそうになっているわけではなく、3か月のフォローアップセッションはかなりの慰めになっています。彼氏との関係はまだ改善する必要があります。将来に関しては、私は自分自身に満足し続け、ますます自信を持ち、その自信で安心感を持ちたいと思っています。つまり、それは強固な基盤であり、私に対する他の人の意見などの小道具に依存していないことを知りたいです。簡単に言えば、私は幸せで自律的であり、自分の人生を両手で握っていると感じたいのです。おそらく、後退を初期段階で阻止できるように、自分の進捗状況を自分で監視する何らかの構造化された手段が必要でしょう。
ありがとう、あなたは私がくだらない状況を抜け出し、再び気分が良くなり興奮するのを本当に助けてくれました。
実際、3か月間の追跡調査では、治療中に達成された変化に対する確信が高まり続けていることが示されました。
事例: イアン
30代の男性であるイアンは、多くの満足できない人間関係や仕事に特徴付けられた人生を送っており、彼のセラピーはしばしばこのパターンを繰り返す運命にあると感じていました。したがって、彼の治療経験に対する彼の評価は、心強い驚きでした。
定義するのは難しいですが、コースは私が期待していたものではありませんでした。違いは内容よりも雰囲気にありました。主題、特に幼児期の経験とそれと大人になってからの感情との関係についての質問は、私が期待していたものでした。しかし、雰囲気は控えめであると同時に厳しかった。勝利を収めた発見の孤立した瞬間がいくつかあり、期待と失望の激しい揺れが再び動き出すはずでした。これらのリズムは、リストに列挙した罠と同様に避けるべきものでした。
今となってはこれでよかったと思っていますが、そのせいでコースの効果が分かりにくくなりました。決定的な瞬間を思い出すことも、非常に一般的な洞察以上に内容を要約することもできませんが、これらの洞察は、瞬間的な効果ではなく、累積的な効果をもたらしてくれることを願っています。彼らは地下で働いています。私にとっては、それらにあまり期待したり、それらが機能するのを待ったりしない方がよいでしょう。むしろ私は彼らの功績に驚くか、遅ればせながら彼らが働いたことに気づくべきである。一般的な原則は、次から次へと思い悩むのではなく、自分自身と自分の人生を生きるべきだということです。もっと今を生きるべきであり、感情の高まりに抵抗したり、そうでなければいいのにと奮闘するのではなく、あたかも知人や馴染みのある光景であるかのように、平静に自分の感情の高まりを迎えるべきだと思いました。
これ自体が罠となり、締め切りのような精力的なプログラムにすると、期限を守れないことで自分の士気が下がってしまう可能性があります。
コースの早い段階で、私たちが行っている会話の不均衡に非常に憤慨していることに気づきました。私は長い告白の中で非常に個人的な情報を提供していましたが、対話者は返答しませんでした（もちろん彼はそうではありませんでした）。おそらくこれが望ましいこと、あるいは避けられないことであることはわかっていましたが、私はそれに対して無意識のうちにかなり怒りを感じていたのだと思います。初期のセッションでは、私はもっと積極的でしたが、私の強引さに対する反応の欠如に腹立たしさを感じました。特に、私が苦労して言ったことがバレてしまったような影響があったように見えたとき。私は、パニックやうつ病によって自分の意図をあるレベルで意図的に妨害し、意図的に自分の病気を引き起こしているという考えに気づきました。これは非常に腹立たしいものでした。時々、その繰り返しの中で、口の悪いものです。それから私はそれを受け入れるようになり、それに感謝できる可能性があると考えるようになり、それと同時に心理療法士に対するより従順な態度がとれました。私は時々、子供らしい従順さが彼をなだめるためのものであり、子供時代に叱責されることに対する議論的な抵抗の代替手段のように感じました。また、この時点で私は、会話によって生み出された自分自身のイメージに成長しつつあり、それを受け入れることは有益であり、ある種の従順であるとも感じました。この考えは、私の幼少期の他人に対する反応と、それらの反応から派生した継続的なパターンについて私たちが行った非常に示唆に富んだ議論によって確立されました。
子供っぽさは、出来事に身を投じるのではなく、出来事から距離を置くもう一つの方法だと思います。それは子供っぽい反応だから、それは本当の私ではありません。それは、本当の私が黙って傍観している間、私が喜ばせるためにやっている事なのです。これは、心理療法セッションが私に気づかせている間にも適用されていたパターンでした。
そのため、私はこのコースを十分に活用できていない、どういうわけかこのコースを見逃している、そしてそれは自分自身のせいである、と感じることがよくありました。毎週のセッションが目の前に迫っています。遠いときは、何が起こるだろう、決定的な対決になるかもしれない、とさまざまな考えを抱くが、近づくと、準備ができているか心配になり、準備がどうしても焦ってしまう。仕事。それが来たとき、私は自発的な自発性を使って「やり過ごす」ことができますが、後になってそれはチャンスを逃したと感じます。私はセッションを仕事や面接のように扱っており、驚くほどのインスピレーションがあれば失敗する可能性もありますが、適切に準備していればもっと良くなる可能性があります。このような状況の中でも、私にはまだこの概念的なもう一人の自分、空想上の自分がいますが、すべてをうまくやり、私と同じですが、弱点や回避や時間の浪費をカットした潜在的な自分もいます。残りは浄化されます。
しかし、この方向性は、この見方、空想上の成功とチャンスを逃した現実の生活との間の二極化を打ち消すものだと私は思います。私が他の人たちに対してよくすることですが、私がこのコースを利用できなかったり、途中でやめてしまったり、空想にふけったりしたのは真実ではないと思います。私は時々、延期されたものや失われたものを優先して脇に置くのではなく、人生が私に与えてくれる直接の文脈を受け入れる能力が強化されたと感じることがあります（延々と延期することは、最終的に私にとってある種の困難になりました）そのため私はその事実に執着し、実際の死について考えるようになりました。これにより、私はその部屋で会話をしていたような気がします。なんとなく懐かしくはなかった。それは彼らが達成したことを表現する方法です。
事例: ポーラ
これは26回のセッションに及ぶ非常に困難な療法でした。ポーラは、これまでに3回の治療が失敗に終わり、この療法の間中アイコンタクトを避けていた、非常に不幸で非常に内向的な若い女性でした。これがポーラの手紙です。
私にとってセラピーに関して最も困難なことの 1 つは、自分自身を見ることができないことです。頭が真っ白になり、自分の気持ちを説明することができません。同様に、セッションの内容も思い出すのが難しく、直後でも頭から消えてしまいます。自分が学んだことを明確にするために、私は今年の初めにパラパラとめくって非常に興味深いと思った本を再読するという手段を使いましたが、それ以上のものではありませんでした。ジョン・クリーズとロビン・スキナーの『家族と彼らを生き抜く方法』を親友が買ってくれました。今読み返してみると、どうやら私のことを念頭に置いて書かれているような文章だということがわかりました。私は自分の言葉を見つけるよりも自分自身を認識する方が簡単だと思うので、私が賢いと思う部分だけでなく、治療前は私にとって特別な意味を持たなかったものの、その抜粋を示すために、この本から多くの文章を含めました。今は学んだことを言葉にできるようです。 [彼女が学んだことの以下の要約には、紙面の理由でここには再掲されない本のセクションへの相互参照が含まれています。] この療法を受ける前には特に思い浮かばなかった 3 つの重要なアイデアが頭に浮かびました。
1. 心理療法ファイルに詳述されているジレンマ。これらの絶望的な解決不能な状況は、私を閉じ込めたように感じさせます。今では、自分がどのようにして身近な人たちにこうしたジレンマを引き起こしているのかが分かりました。私は、正しいことができないときに自分がどのように感じているかを知らず知らずのうちに彼らに強制しているだけでなく、そうすることで連鎖を永続させているのです。これは心理療法ファイルで詳しく説明されていると思いますが、私にとって最も興味深かったのは、私が他の人、つまり私のボーイフレンド、私のセラピスト、例えば、おせっかいで無関心、同情的でなく、弱くて甘やかしすぎ、敵対的で沈黙している人たちをどのようにジレンマに追い込んだかを見ることでした。または押し付けがましくて強引。私にとって対処するのが最も困難なジレンマは、治療そのものによってもたらされるジレンマでした。週に一度、限られた期間だけ見知らぬ男と一緒に行き、検査する前に否定しなければならない、四半世紀にわたって深く隠されていた恐ろしい感情の重荷を降ろすこと。セラピストとは、ショックを受けたり、腹を立てたり、提供された信頼を裏切ったりせず、思いやりのない人々や困難な状況が存在する現実の世界に出かけて、生々しい端が露出し、傷口が開き、部分的に縫合され、気分が悪化した状態で出かける人です。 50分で治りました。
2. 親の影響。それが重要であることは知っていましたが、それがどのように鍵となるのか、そしてどのようにパターンに従っているのかは理解していませんでした。たとえば、私は愛情を示す唯一の正当な方法として批判します（「ダーリン、あなたに会えてとてもうれしい」ではなく、「一体シャツに何をこぼしたの？」のように）。それが難しい理由の 1 つは、私が両親に対して表面的に不平を言うことはあっても、自分の悪い精神状態を両親のせいにするのが非常に難しいと感じていることです。見知らぬ人に家族生活を開き、子供たちのために多大な犠牲を払い、懸命に努力してきた親に対して不誠実であることは、自分が悪いという強い感情を呼び起こします。恩知らずの娘だけでなく、自分の病気を患っている悪い患者も同様です。 4人の専門医と3人のセラピストが日帰り病院に行き、かかりつけ医に懇願しましたが、協力もせず、話しもしませんでした。気分が悪いのは自分のせいで、自分に役立つことをするのを拒否します。私は人間関係が苦手で、面倒で、要求が多く、しがみつき、本当の愛やサポートを与えず、ツタが宿主を締めつけて殺してしまいます。私は学校では不良生徒で、やんちゃで、妨害的で、失礼で、議論好きで、大学では仕事もせず、両親と納税者のお金を無駄にしていました。
私は自分自身を不幸にするだけでなく、他人に対しても残酷です。私は彼らのシミや過剰な体重などに気づき、彼らからも同じように判断されることを期待しています。子供の頃、私たちは自分自身の利益のために常に叱責を受けていました。私をとても疲れさせているのは、私の人生が常に承認を求めているという事実です。私は誰にも怠け者だと言われないように遅くまで働きます。私は禁じられた食べ物を食べているところを見られるのが好きではありません。これが当てはまらない場合に備えて、人、映画、または本が好きだと言うのは怖いですが、それでも、もし私に尋ねられたら、人々がどう思うかはまったく気にしていないと答えるでしょう。私が強くなくて、対処できないことを両親や友達に知らせることができないことはわかっています。私は彼らにそのことで罪悪感を感じさせません、私はすべての痛みを自分だけのものにしなければなりません。私は、父自身が不毛な子供時代を過ごしたために、簡単に愛を表現することができなかったことに気づきました。私の母は、女の子をほとんど大切にしない家庭で育ち、彼女も長女でした。彼女はさらなる教育を受けるために苦労し、最高のものを望んでいたので、それがどうして彼女も私にも同じことを望むようになったのか、私はこれまで知りませんでした。彼女が私をどのように受け入れられる部分に分割したかを見ました。彼女は私が男の子たちと知的に平等であることを心から望んでいましたが、私が成長するにつれて、私の化粧の仕方、10代の服装、ボーイフレンドとの会話を受け入れることができなくなりました。彼女は私を子供のままにしておきたかったのか、私を純粋で立派に保ちたかったのか、私の勉強が感情によって妨げられるのをやめたかったのか、それとも成長期の少女が自分自身の不安定なセクシュアリティに対する脅威だと感じたのでしょうか…?
3. 中には赤ちゃんがいます。これは、このセラピーを受ける前の私にとってまったく新しいテーマでした。成熟した大人であると感じたい人にとって、自分は本当に未熟で、実際に発達の段階を逃していると言われるのは、非常に恥ずかしいことです。 ‘成長する！’あなたは迷惑な人に「年相応の行動をとりなさい」と言います。しかし、読んで考えれば考えるほど、このことが説明になり、非常に幼い赤ちゃんに対する親の影響と、幼少期の悪い経験がどのように表れるかという前のテーマとリンクしています。いくつかのコメントが私の心に残っています。たとえば、赤ちゃんには感情を説明する言葉や概念がありません。感情は恐ろしく、異常なものです。赤ちゃんは絶えず無限の世話を必要としますが、それは不可能であり、赤ちゃんはこれを受け入れることを学びます。私は心のどこかでこれを学ばなかったのです。赤ん坊は自分の環境をコントロールすることができず、怒りによってのみ何らかの影響を与えることができますが、これは疲れます。赤ちゃんは知的で直観力があり、その意味は理解できませんが、忘れられない痕跡を残す強力な雰囲気を感じ取ります。私の中の赤ちゃんは、有能なふりをして大学でのキャリアを妨害し、仕事でミスをする私の一部を上書きしようとしています。なぜなら、有能な人は大切にされないからです。赤ちゃんは変化を好まず、反論したり言い返したりしない無生物に執着します。だからこそ、私は部屋に持ち帰って持ち運べる物を買って身の回りに置いています。しかし、赤ちゃんは自分の気持ちに正直です。彼はテディベアをベビーカーから放り出し、礼儀正しくなく、機転がきかない。赤ちゃんは、愛する母親が自分をないがしろにして憎んでいる母親でもあることを学び、この二人を結びつけなければなりません。意識的には管理していますが、無意識には機能していないと思います。私が人々に腹を立てていると、本当にひどく傷つけたくなり、彼らと話したり、近くにいたりすることに耐えられません。妥協は不誠実だと思うので、我に返って拗ねてしまいます。
フォローアップ
治療終了後約 3 か月後に再診予約を患者に提供するのが通例です。この会議は、治療中に患者の問題が完全に解決されなかった場合の再評価の役割を果たし、この段階でさらなる治療の可能性を検討することができます。良好な進歩を遂げた患者の場合、フォローアップ会議により、すでに得られた成果をさらに強化できる可能性があります。治療中に十分な進歩が見られた患者も含め、ほとんどの患者は毎週の治療を受けないと対処できる能力に自信がありません。 3 か月後にセラピストとさらに面談できるという見通しは、セラピーで学んだことを継続的に活用し、自分だけで対処できることを認識するのに役立ちます。さらなる治療や経過観察についてはこの会議で決定され、全患者の約4分の3が退院することになる。
