第 5 章 複雑な再定式化とオブジェクト関係理論
これまでのところ、再定式化のプロセスは記述的なプロセスであると説明されており、その重要なタスクは、患者から収集された豊富な未整理の情報の中で繰り返される根底にあるパターンを認識し、正確な説明を当てはめることです。このアプローチは、神経症患者に見られる選択の制限や役割の特徴的な歪みに対処する場合には十分に役立ちます。しかし、より重篤な障害を抱えた患者を検討するにつれて、患者の処置を理解し説明するためのより複雑な基礎の必要性がますます明らかになります。この章では、この詳細について説明し、図解します。このように再定式化されたそのような患者の治療については、第 6 章で検討します。
神経症的問題の再定式化と人格統合の問題の違いを理解するには、類推が役に立つかもしれません。それはあたかも私たちが世界の白地図と、私たちを導くために必要なルールや指示を記した空の本を持ってこの世に生まれてきたようなものです。私たちは実際の経験に基づいて地図を作成し、指示を蓄積しますが、この経験は意図的または無意識的に、私たちの世話をする人によって形成されます。私たちが地図に記録する特徴や蓄積されるルールは、部分的には私たちの直接の経験から導き出されており、この経験は両親や他の大人の影響を強く受けています。しかし、私たちは自分自身の感覚と、他者にとって価値あるものとして認められているという感覚を維持する必要があるが、これは私たちの依存性と相対的な無力さの避けられない結果であり、私たちの地図やルールブックが事実の記録と表裏一体になっているということを意味する。意味についての説明。さらに、私たちの価値観には、地図作成者としての私たち自身の能力をどこまで信頼すべきかについての判断と、私たち自身の地図と他人の地図との間の矛盾をどのように解決するかについての指示が組み込まれています。
大人になるまでに、私たちは通常、かなり安定した現実の地図と比較的一貫した一連のルールを獲得します。しかし、私たち自身の特定の経験の必然的に部分的な性質と、いくつかの制限的な規則の獲得の両方により、私たちの世界の可能な範囲を完全に計画した人は誰もいません。神経症の人は、そのような制限が量的により多いという点で正常な人とは異なります。地図の大部分は人けのない場所、危険な場所、立ち入り禁止の場所としてラベル付けされており、彼がたどるルートは行き止まりや回り道であることが多く、さまざまな可能性の中から恣意的かつ狭い範囲で選択されています。さらに、地図作成者としての自分自身に対する彼の信頼はある程度揺らぎ、探検への欲求よりも安全に関する規則に縛られたままになっています。自己強化的な制限、誤って選択肢を狭め、可能性の世界を広範囲に遮断するこれらのパターンは、神経症のジレンマ、罠、障害を散文で再定式化して説明されています。このような再定式化は、恣意的な制限的なルールに挑戦し、個人が現実を新たに探求し、地図を修正し、これまで依存してきたルールを変更する力を与えます。しかし、統合が不十分な人格では、問題はさらに複雑になります。そこには同じ神経症的特徴が認められるかもしれないが、さらに状態間には不連続性がある。まるで 1 つの欠陥のある地図ではなく、多数の断片的な地図が存在しているかのようです。各フラグメントによって定義される領域内では、手続き規則は多かれ少なかれ効果的であるか、多かれ少なかれ、神経症マップで見られる種類の顕著な制限や歪みを示す可能性があります。しかし、マップが失敗し、代替の、多くの場合対照的な、断片的なバージョンに置き換えられる場合が数多くあります。これが起こると、その地形は突然見慣れない、または非常に異なったものに見え、ガイドブックにはまったく異なる危険、要件、可能性が記載されています。統合が不十分な人格を再定式化するには、これらの部分的または断片的なマップを記述する何らかの方法と、自己と現実のさまざまなバージョンへのガイドを統合する何らかの方法が必要です。このようにしてのみ、統合された地図と一貫した一連の規則によって個人を導くことができる新しい構造を形成する可能性がいくらかあります。この章では、これを達成する方法を検討します。
オブジェクト関係理論と相互役割手続き
この議論の主な情報源の 1 つはオブジェクト関係理論です。精神分析におけるこの発展は、幼児期が人格構造や人間関係のパターンに与える影響に特に関係しています。この理論の言語、およびその理論のさまざまなバージョンの主人公間の理論的論争により、この分野はやや近寄りがたいものになっています。手続きモデルの観点から、この理論でカバーされる主な問題について説明します。この理論とその発展と相違についての優れた説明は、以下の精神分析の教科書に見られるでしょう:Fairbairn (1952)、Guntrip (1961)、Sutherland (1963)、Edgecumbe and Burgner (1973)、Friedman (1975)、Ogden ( 1983年）。オブジェクト関係のより理論的な議論は、手続き型シーケンス モデルの観点から言い換えられ、Ryle (1982) に記載されています。ここでの目的は、アクセスしやすい説明を提供し、これを再定式化プロセスに関連付けることです。この後、モデルを適用するいくつかの実用的な方法が提案されます。
意図的または目的指向の行動が組織化される基本的な手順の順序は、前の章で説明した内部 (精神) 段階と外部 (行動) 段階を経る循環的な繰り返しシーケンスによって維持されます。これらをリハーサルする手順は次のとおりです。
1. 目的の定義 (おそらく外部イベントに応答して)。
2. 状況とそれに関連して行動する能力を評価する。
3. 目的と状況を記憶と意味のシステムに関連付けます。
4. 結果を予測する、または目的や役割、および他の目的や価値との適合性を追求する。
5. 目的を達成するための手段を、利用可能な一連のサブ手順から選択する。
6. 行動または役割遂行。
7. 行動の有効性と結果を認識する。
8. 手順を確認または修正し、目的を追求または放棄する。
対人行動を考えるとき、このプロセスには、自分自身の役割行動の結果を予測するために、相手の相互の役割行動を予測する必要があり、自分の役割行動の結果を認識する際に、それに応答する相手の役割を評価する必要があるという特別な特徴があります。他の。したがって、関係を満足に追求するには、2 つの役割手順を理解し、それらを正しく一致させることができる必要があるということになります。したがって、関係を組織するための手順は、相互役割手順、または略して RRPS と呼ばれます。
オブジェクト関係理論はこれらの手順に関係します。これは臨床的に、カップルの相互作用や、患者とセラピストの間の転移-逆転移を理解する上で特に価値があります。対象関係理論の特別な力は、この理解が発達および人格構造のモデルと結びついていることです。個人の性格も、対人行動や経験のパターン化も、幼児期の同じ経験から形成されることがわかります。ほとんどの精神分析理論と同様に、このモデルは乳児期の遡及的再構成に基づいており、高齢者の分析的治療で生み出された内容を理解するために精緻に作られているが、この説明は、精神分析理論の並行理解と矛盾しない方法で組み立てることができる。愛着理論 (Bowlby、1969 年)、マーラーとその仲間たちの研究 (マーラー、パイン、バーグマン、1975 年)、現在の認知心理学および発達心理学などの他の情報源もあります。
相互役割手続きの幼児的ルーツと自己の構造
乳児の出生後の最も初期の経験は、母親の世話行動を引き出し、それと噛み合う愛着行動を組織化するように「プログラム」された未熟な中枢神経系の制御下にあります。初期の数年間にわたって、この最も初期の自己と他者の関係に基づいて、ますます複雑な相互役割の手順が精緻化されますが、これらには必然的に、乳児の特定の経験、特に極度の依存性と幼児の経験の形式と限界の痕跡がいくつか残ります。未熟ではあるが、それを形作り、理解する能力は発達中である。
個人としての生活を送るために必要な最初の差別は、身体経験に基づいて構築されます。最も初期の認知タスクは、内部と外部、そして身体と非身体を区別することです。成人が精神病になると、これらの差別さえ失われる可能性があります。自己と他者の区別が続きますが、この発展には、もともと他者のさまざまな個別の個別の経験であったものの満足のいく統合が含まれます。母親の最も初期の経験は、人間全体のものではありません。小さな乳児はまず、ある範囲のRRPSを発達させます。その中で、例えば、物を与える母親に対して貧しい子供や満足した子供を演じ、刺激的な母親に対して興奮した子供を、支配的な母親に対して従順な子供や抗議する子供を、自由を奪われた子供を母親に対して演じます。母親を捨てるなど。これらの個別の RRPS は、他のものと関連付けるために後で統合された RRPS が精緻化される基礎となります。これらの部分的な RRP を取得するには、すでに 2 つの役割 (1 つは自分自身が、もう 1 つは親が果たします) を理解する必要があります。したがって、親の役割のバージョンは「内面化」されなければならず、やがて個人は自分の役割だけでなく、この他の役割も演じることができ、その後の関係において子供由来の役割または親由来の役割のいずれかを制定できるようになります。
この段階での相互的な役割手順の構築には、自己の感覚と自己との関係の発達が伴います。やがて、私たちは個人の中に、親由来の「私」（幼児が自己指導で言語化することがよくあります）を認識することができ、それが子供由来の「私」をさまざまに世話し、制御します。したがって、子供は、同じ親子の相互作用に基づいて、(1) 他者との関係、および (2) セルフケアとコントロールのための手順モデルを形成します。自分自身との関係において、彼は親または子供の「声」のいずれかを同一視することがあり、他者との関係においては、親または子供由来の役割を演じ、相互の役割を他方から引き出そうとすることがあります。その後の幼年期以降の経験において、これらの原始的なRRPがどの程度柔軟に統合されるか、また、より独立した、より広範囲に派生する自己と他者の感覚がどの程度精緻化されるかはさまざまですが、私たちの誰もがスタンプを完全に失うことはありません。あるいは、その相反する要素を完全に統合します。
神経症患者とパーソナリティ障害者のジレンマはどのように異なるのか
過度に単純化すると、神経症患者のジレンマは通常、彼が親子相互作用の限定されたモデルに限定されている兆候を示しており、そこでは元の範囲の個別の RRP の特定が強調され、未発達、歪められ、または抑圧されています。この例としては、第 4 章で説明したマギーのケースが挙げられます。マギーの場合、怒りや必要性の直接的な表現はほとんど抑制されていました。他の場合には、特定の相互作用が支配的なパターンになっている可能性があります。たとえば、厳しく管理的な親のやり方を学んだ人は、自分自身の自発性を打ち砕き、他人を批判的にいじめる可能性があります。したがって、典型的な神経症のジレンマは次のとおりです。 (a) 世話をするか従順な依存を制御するなど、親と子に由来する役割の間。 (b) 反抗的か従順かのような、認識された親の役割に対する大まかに二極化した反応の間。または（c）理想的には世話をするか虐待するかのような、大まかに二極化した親の役割の間。神経症の人は、セルフケアとコントロールの欠如またはコストのかかるパターン、および他者との関係における相互関係の失敗によって特徴付けられます。
境界性人格組織
しかし、統合が不十分な人格を持つ患者のジレンマは異なり、個別の RRPS の全範囲を自己と他者の感覚全体に統合することができず、それぞれの手続きを通じて個別のサブシステムまたはサブ人格が持続することを表しています。世界は異なる経験をし、行動は異なる方法で組織されます。 「統合が不十分な人格を有する患者」とは、Kernberg (1975) によって提案された構造的基準に従って境界線として特徴付けられる人格組織形態を示す患者を指す。 Holzman (1978) は、境界線状態を不均質であり、感情の嵐、幼児的な執着、演技、贅沢な演技、性的に倒錯した行動、恐ろしい崩壊の感覚、非現実感、麻痺するような強迫状態、および投影的思考の波によってさまざまに特徴づけられると説明した。一時的な妄想状態に。彼はこれらの状態をメニンガー(1977)によって提案された連続体に位置づけており、そのレベル2には高価な代償装置によって生命が短縮される神経症が含まれ、レベル3は退行、組織化不全、不均衡、および精神状態からの逃避によって特徴付けられる境界レベルである。危険な衝動であり、レベル 4 は精神病の現実を放棄することによって特徴付けられます。神経症とパーソナリティ障害のこれらの分類の正確な定義と限界は議論の余地があります。実際には、私たちは統合された人格構造と統合されていない人格構造の間の連続体を扱っています。境界線群には、記述的に導き出された演技性、反社会性および自己愛性パーソナリティ障害のカテゴリーが含まれる(Pope et al. 1983)。後者は、自己軽蔑を覆う誇大性によって特徴付けられ、しばしば他者への軽蔑として表現（投影）されます。
重度のパーソナリティ障害を持つ患者は、自分の人生が不連続で断片的であると経験しており、また、他の人たちもそのように経験しています。彼らは気分や行動の不安定さに悩まされるだけでなく、ある精神状態、世界と自己についての感覚が別の状態に切り替わってしまうことがあります。対象関係理論では、これは分裂の結果であり、分裂は防衛的な精神内プロセスとして考えられており、それによって内なる世界の破壊的な側面と価値のある側面が多かれ少なかれ安定して分離され、自己、現実、世界のさまざまな側面に投資されます。その他。そのような人々は二極化した判断で行動し、彼らの天使は彼らの世界に生息する支配的な悪魔に加わる傾向があり、妥協点を知りません。このような自己と他者の相反する感覚の不安な共存は、投影的同一化として説明される関係のパターンに関連付けられています。これは、特定の関係において、相互的な役割関係の意識的なパターンが、あまり意識的ではない別のオペレーティング システムを伴うプロセスです。意識的な手順と、場合によっては無意識的な代替手順の両方に関して、同等の相互的な役割が他方から引き出される可能性があります。 2 つのレベルでのマッチングに基づいており、相互射影同一化によって特徴付けられる関係は、代替パターンの出現により不安定になる可能性があります。両者は、断絶と切り替えの経験に貢献し、共有することになります。
私は、射影的同一化によって特徴付けられる関係は、相互的な役割手順の適切な一致に基づいているという点で、他の関係と本質的に変わらないと主張したいと思います。しかし、射影的同一化とは、通常、分離された、不完全に承認または否定された自己の別のバージョンから導出される相互役割手順の操作を意味します。これに基づいて関連付けるには、相手が適切な相互分割部分バージョンを提供するか、提供するように誘導できることが必要です。
他者に求められる、または他者から引き出される役割は、(a) 軽視され、価値が低くされ、または否定される自己の側面 (たとえば、子供っぽい、貧しい、弱いなど)、または (b) 不信感や破壊的な側面 (たとえば、 、迫害的または支配的）。どちらの場合も、相手はマイナスの価値を持つ属性を持つように誘導されています。しかし、(c) 権力とケアの理想的な形態が他のものに投影される場合と同様に、正の属性でもまったく同じプロセスが発生する可能性があります。これらの積極的な役割は、破壊的な感情に対する防御、またはその人が以前の経験で実際に受けたほんのわずかなケアから練り上げられた代償幻想を表している可能性があります。
対象関係理論家によれば、投影的同一化の防御機能は、自己内の葛藤を軽減することです。しかし、自分自身が相互に世話をする役割を果たしながら、必要性を他者に投影すると、その人は自分の必要性を満たしてもらう能力を奪う可能性があります。自己の迫害的または支配的な側面を他者に投影すると、罪悪感を持って服従し、他者の破壊的な行動を受け入れることになります。理想的な思いやりの特質を他者に投影すると、自己は消耗し、極度の独占欲と大きな幻滅に陥りやすくなります。これらの処置がどの程度防衛的なものであるか、つまり不安を軽減したり、継続的な自意識を維持したりする程度は疑わしいようです。より根本的には、射影的同一化は、自己と自己と他者の手順の間の区別の喪失として、また統合されていない、時には認識されていない部分的な手順の制定として理解できます。
私たち全員、ただし統合が不十分な人格を持つ人では特に顕著ですが、親から得られたRRPSは風刺的な傾向があり、実際の親に存在していたものよりも絶対的な力が注がれています。これは、思春期の分離が満足のいく形で達成されており、現代の親との関係が多かれ少なかれ現実的である場合でも同様です。この風刺的な内的親のパターンは、大人の現実ではなく、子供の弱さと依存、あるいは全能性を反映する、子供由来の持続的なRRPSと一致している。これらの原始的で子供のような手順や意図は、今度は、風刺的に厳しい親の内面の手順からの報復を自己の中で引き起こし、自己制限、罪悪感、自己破壊のパターンの確立につながる可能性があります。悲しい事実ですが、親の虐待行為の被害に遭った子どもたちは、自分自身のケアの中で、そしてしばしば他人との関係において虐待を繰り返す傾向があります。しかし、一部の子供たちは、子供時代の全能感と不完全な理解のせいで、人生の不利な出来事や、親のかなり控えめな程度の過剰制御や拒絶に対して、大げさな自責の念で反応してしまうことも悲しい事実です。
統合が不十分な性格を持つほとんどの人は、比較的正常で効果的であると思われる支配的な相互作用パターンを開発しています。これを生存戦略または対処モードとして概念化すると便利です。それは通常、個人の元の家族環境で十分に機能した、または学校で認められた限られた感情力の役割を表します。しかし、ほとんどの場合、この生存戦略の狭さや代償は、たとえば、極度の競争心や過剰な服従のパターン、感情の鈍化や統合失調症的性格の距離感、壮大な自己の必要性などに明らかです。 – 剥奪された「親」の子供の特徴である、ナルシストな性格、または自己否定的な介護の持続におけるインフレと他者への軽蔑。分裂し、意識が低く、認知度も低い副人格システムの RRPS 特性は、より明らかに原始的である可能性が高い。親由来の役割は、一方では過酷な迫害と虐待、もう一方では強力な世話をするという極端な役割に分かれることが多く、子供由来の役割は、一方では反抗的であったり、打ちのめされたり、罰を求めたり、罰を求めたりするなど、対応するものとなります。一方では理想的なケアと融合。これらのより原始的な破壊的なRRPSは、サドマゾヒスティックで倒錯的な行動を示す人々、依存症やその他の形態の自傷行為、反社会的人格において支配的なパターンとなります。
複雑な再定式化への支援: 相互役割分析
現象を認識するには、概念的な枠組みが必要です。上で説明したアイデアを患者の理解に適用することは、セルフケアとコントロール、および人間関係の個人のパターンを記録するように設計された簡単なフォームを使用することで役立ちます。相互役割分析シート (図 5.1 を参照) では、左側に親の役割がリストされ、右側に多かれ少なかれ相互の子の役割がリストされています。このシートを使用して個人について考えるために、その個人が過去および現在の感情的に重要な関係において説明した相互の役割を示すために線が引かれます。主要な自己対自己の関係パターンも含まれます。分割された方法で記述される (または分割された側面が仮定される) 関係の場合、そのような 2 つの線を引くことができます。重要な関係の線の蓄積されたパターンから、個人の支配的な RRP 構造を特定できます。分割の場合、相互の役割は図の上部と下部に集中する傾向があり、「十分な」領域は空になります。
事例: モーリーン
モーリーンさんは 32 歳の女性で、性的不感症、うつ病、数年にわたる多数の心身症の症状を訴えました。彼女は幼い頃から、今でも理想とする母親を応援していました。彼女は弟たちの面倒も見ており、彼らや友人たちに実際的かつ精神的なサポートを与え続けていました。しかし母親は、近所の人やいとこから受けた幼少期の性的虐待から彼女を守ることができなかった。この患者は10代後半に異文化出身の男性と結婚していた。彼女と夫は何度も別居を繰り返しており、現在も別居中である。これらの別居中に、彼女は別の関係を持っていました。彼女はこのボーイフレンドとセックスをしましたが、それはレイプされたような経験でした。子供は2人いたが、5歳の息子は世話役で、彼女の頭痛を治すためのお茶とアスプリンを買ってきてくれたという。生後18か月の娘は暴君だと評された。
————————————————– — f5.1+5.2
親由来のロール
理想的な介護者
過干渉
認知分析療法
子から派生した役割
融合された依存関係
複雑な再定式化とオブジェクト関係理論
親由来のロール
子から派生した役割
理想的な介護者
母親
自己
息子
自己
友達
自己
融合された依存関係
過干渉
「十分だ」
自主性、信頼性
良いが部分的
「十分だ」
良いが部分的
脆弱で時期尚早な自律性
条件付き
/奮闘中
演奏中
依存
アンダーコントロール
拒否する
スタ
有罪
依存
オーバーコントロール
拒否する
乱用
他の
条件付き
自主性、信頼性
/脆弱で時期尚早な自律性
/奮闘中
演奏中
扶養している母親
自己
親子
親子
アンダーコントロール
夫-
自己
拒否する
自己
1
自己剥奪
依存
有罪
オーバーコントロール
セルフクラッシュ
砕かれた
拒否する
反抗的
反抗的
娘。
乱用
性的虐待者
セルフアングリー
怒り
他の
図5.1 相互役割分析シート
他の
他の
図 5.2 相互役割分析: モーリーン
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これらの関係を図 5.2 にまとめます。この中には、上部の理想化された関係と下部の矛盾した関係の間の分裂したジレンマとして口頭で説明できるパターンが見られます。 （理想化された融合、または対立と虐待のいずれか。）下位の矛盾した半分では、親由来の役割と子供由来の役割の両方の間で、2 つの神経症のジレンマが確認できます。前者は要約すると次のように説明できます。それは、まるで人間関係において、依存関係を拒否するか、従順なケアを与えるかのどちらかを選択するかのようなものです。 2 番目のものは、虐待的または被害者として説明される可能性があります。
相互役割分析シートでの役割の分散方法は、幼少期のさまざまな不利な経験と、その結果として生じる個人の内部の相互役割の構造を簡単に思い出させてくれます。一番上の理想化された融合幻想は、受けたケアに基づく代償的幻想の要素と、敵意を隠す防御的幻想の要素を組み合わせている可能性がある。その下には、子供の分離を否定する（押し付けがましい、間接的に敵対的な）親の行動が示されています。この意味で、リストの上位と下位は接近していることがわかり、循環モデルが想定される可能性があります。次の領域は、ウィニコット流の「十分に良い」子育ての概念を表しており、これに日常の神経症的困難を引き起こす、一般的で比較的軽微な子育ての歪みが続きます。これらは、より極端な種類の親の敵意と無視に融合し、そこからあからさまな性的および身体的虐待につながります。境界構造の患者では、通常、この図の上部と下部に相互役割手順が見られます。これは、支配的なサブパーソナリティに分裂する一般的なパターンを表しており、一方は理想化され、もう一方は激しく対立しており、それぞれがセルフケアとコントロールのパターンと人間関係のパターンの両方に潜在的にまたは実際に現れます。境界性パーソナリティ構造と自己愛性パーソナリティ構造の単純な構造図 (割れた卵の図) を図 5.3 と 5.4 に示します。ナルシスト的な人格構造は他の境界状態と本質的に似ていますが、自己の弱く破壊的な側面は、(a) 誇大性と理想化された他者からの称賛を求めること、および (b) 他者を弱者として無視する投影的同一化によって防御されています。自己は彼らを軽蔑している。境界性パーソナリティ障害では、防御があまり成功しません。理想化された関係は、賞賛ではなく、完璧なケアと融合の幻想に基づいており、矛盾した関係で演じられる役割は、虐待と虐待（軽蔑の要素を含む場合があります）の役割です。どちらの状況でも、自己に対する虐待や軽蔑が起こる可能性があります。境界性人格組織では、統合されていない極端な感情状態の突破が起こる可能性がありますが、ナルシシスト個人は、特徴的に深い感情に触れられません。これらの図は、治療の課題が統合であることを強調するのに役立ちます。
————————————–f5.3
フュージョンファンタジー
未分化
安全性
複雑な再定式化とオブジェクト関係理論
107
壮大な自分
賞賛される
自分で、または自分で
壮大なその他
さらけ出した自分
軽蔑的か軽蔑的かのどちらか（後者を選択）
図 5.4 図の再定式化: 自己愛性人格
「中心」の核
自分自身X
対処
モード
（’間違い
暴力
どちらかの被害者
または自分自身への虐待者
またはその他の
自己’）
図 5.3 図式的に再定式化: 境界性パーソナリティ
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逐次図式再定式化 (SDR)
言葉の再定式化、相互役割分析シート、および図表で説明されるさまざまな状態は、自己対自己および自己対他者の関係の両方を特徴付けるのに役立ちます。人格の統合が不十分な患者の人間関係や人間関係のエピソードは、これらの用語で理解される必要があります。この種の患者を扱うセラピストは、さまざまな状態の間で当惑するような切り替えを経験することがよくあり、それは患者の言葉、態度、行動を通じて表現され、より微妙には、セラピスト自身の感情の変化によって経験されます。これらの逆転移の感情は、特定の役割に対する往復運動を引き出すために患者が行っている試みに対する治療者の「反響」を表しています。もちろん、治療反応は認識することですが、報復することではありません。これらの誘いの力と繊細さはかなりのものになる可能性があるため、セラピストは異常に自己認識し、自己観察する必要があります。ただし、さまざまな状態の満足のいくモデルが利用可能であれば、共謀に抵抗するタスクは大幅に簡素化されます。
ここでは口頭での説明や構造図は部分的にしか役に立ちません。しかし、患者のさまざまな状態のそれぞれを、自己と他者との関係（相互役割）、感情へのアクセス、およびその中で支配的な気分や症状の観点から特定できれば、セラピストは次のような状況を構築することができます。患者の個別の状態を正確に説明し、それらの間の遷移を特定できます。このプロセスにおいて、患者は、自分のさまざまな状態を注意深く説明して分析し、状態の遷移を認識して記録することを学ぶという両方の役割を果たすことができます。この種のデータは、セラピストにとって価値があるだけでなく、患者が自己観察と自己統合の能力を開発するための基礎を提供する図で表すことができます。したがって、このより完全な形の再定式化は、状態と状態間の遷移の両方を記述し、状態シーケンスを特定し、状態変化を引き起こす要因の監視を可能にします。このような再定式化は、ホロヴィッツ (1979) が心理療法セッションの記録の研究で開発した遡及的な「構成分析」に類似し、部分的にはそれに由来する構造と変化の分析を表します。治療の開始時に開発される逐次的ダイアグラム的再定式化（SDR）は、治療者の介入を導き、患者に自己をより完全にコントロールし統合するための基礎を提供する、正確かつ強力なツールを表します。
SDR が最も適切な患者では、通常、統合も完全に抑制もされていない初期の経験の未解決の残渣を表す中核状態を特定できる場合があります。この中核的な状態には、一般に、子どもが状況を制御できず、それによって引き起こされた感情や親から派生した感情に対処できなかった人生の時点で経験した剥奪や逆境に関連する、満たされていないニーズ、悲しみ、破壊的な感情の要素が含まれています。批判的または虐待的な要素。成人の場合、採用される手順は、多くの場合、この状態を改善する試みであると見なされますが、それを完全に経験することを回避する手段としても見られます。これらの個人の人生経験は、統合失調症のような距離を置くことによるものであれ、誤った解決策を表す症状によるものであれ、あるいは他者との関係における貧困や矛盾したパターンによるものであれ、この回避によって制限されます。
SDR 図を構築する際には、通常、この中心的な状態から始めて、それに付随するより顕著な感情に名前を付けると効果的です (これらの感情が定義されている場合)。認識されていない、抑圧されている可能性のある感情が仮説として括弧内に書かれている場合があります。親派生アスペクトと子派生アスペクトの内部関係は、コア状態内で示される場合があります。ただし、最初は「対処できない感情」を書き出すだけで十分かもしれません。これらは、治療が進むにつれて区別できるようになります。ほとんどの場合、その人は、サバイバルまたは対処モードと名付けることのできる、多かれ少なかれ満足のいく世界で対処する方法を 1 つ開発しています。通常、これは成功を目指す競争的な努力、またはコンプライアンスの対人パターンを表します。これらの処置は通常、幼少期に遡り、元々は個人が直面する状況を乗り切るための手段でした。さらに、心理療法ファイルに列挙されている罠やジレンマの観点から最もよく説明される他の対人関係の手順が存在する可能性があり、最後に対症療法の手順が存在する可能性があります。これらの手順に加えて、楽しい手順や成功した手順が中止されたり元に戻されたりする傾向にある障害を特定することもあります。障害は、中核国家から派生した、分裂した破壊的で自己破壊的な要素の作用を表しているように見えます。これらの図は、個人がさまざまな手順を通じて自分の中核状態からどのように脱出しようとするかを示しています。しかし、問題の手順は目的を達成しておらず、そのような手順に従った個人のその後の経験をプロットすることは、否定的な中核状態を確認または強化することによってどのように終わるかを示しています。
これらの図には、治療における 3 つの主な機能があります。患者にとって、それらは、彼らが苦しんでいる再発性の痛みや苦痛についての、新たな、そしてしばしば驚くべき理解を表します。この効果は、著しく精神障害を抱えている患者を大幅に安定させることができ、治療がより建設的な段階に入ることがよくあります。さらに、図を作成すると、患者の自己モニタリングに非常に満足のいく基礎が提供されます。この図は、患者がセッション間で使用することも、セラピストがセッション中に使用することもでき、最後のセッションからの 1 週間の経験やセッション自体の出来事を理解するために使用されます。 3 番目の機能は、セラピストによる転移と逆転移の使用を支援することです。この目的のために、患者が陥りやすいさまざまな状態によって引き起こされる反応を迅速に認識できるように、対応する逆転移マップを構築することが役立つ場合があります。この章の残りの部分は、逐次図式再定式化の影響と使用例で構成されています。治療におけるそれらの使用例については、後続の章で説明します。
事例：ベアトリス
別の病院の 24 歳看護師ベアトリスさんは、パラセタモールの過剰摂取により事故救急部門から紹介されました。彼女は、パラセタモールの用量を増やすことで頻繁に自家中毒を起こしたことや、自分で切ることもあったと語った。彼女は数年前から過食症だったが、大便や嘔吐には頼らなかった。また、浪費の「過食」もあり、現在は顕著な借金を抱えていた。
このケースでは、2 つのターゲット問題手順が合意されました。最初：
感情的に関わると、すぐに自分をコントロールできなくなり、自分自身を疑ったり、初期の悲しみや怒りの感情に触れたりして、引きこもりがちになります。選択 まるで、巻き込まれて制御不能になって動揺するか、それとも遠く離れて孤独になるかのどちらかを選択しなければならないかのように、二極化が進んでいます。これを克服するために、私たちはあなたの不当な罪悪感と自責の念、そして自分自身を貫くことの難しさの両方に対処し、あなたが過去から来る感情と向き合って乗り越えられるようお手伝いします。
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TS6
認知分析療法
SSI
の楽しみ
成功
の楽しみ
フィーリング
対処:
良い娘
良い学生 感情がない
TS7
障害:
罪悪感
妬みの恐怖
有罪
空の
絶望
TS4A
圧倒された
TS5
撤回する
TS4
アクセス
感情
SS2
TS3
アプローチ
他の
SS 安定状態。 TS-過渡状態
状態の気分
自己
他の
SS1
浅い
SS2
絶望
無痛
対処する
自責
悪い
役割の定義
管理可能 手の届かないところにある
TSI
自己嫌悪
自傷行為
TS2A
空の
制御中
食べ物
TS2
こだわり
満杯
有罪
説明
サバイバル
戦略
内部状態
過食症のジレンマ 過食症のジレンマ
深いところへのアクセス
TS1
TS3 不安
憎しみ/傷つける
-リリーフ TS2a エンプティ/コントロール -SS1 TS2b フル/ギルティ -SS2 ボーリング
不良ブランク
他にはありません
罪悪感＋安心感
他にはありません
他にはありません
致命的
TS4
自己批判的
激しい
魅力のない拒否
社会的不安 社会的不安
生きている
混乱した
混乱した
激しい
混合
フィーリング
TS5
安心
TS6
TS7
喜び
喜び
砕かれた
自己批判的
または空白
ハッピー
生きている
許可されていない
安全な距離にある
後退
受け入れる
尊重する
クリティカル+
羨ましい
の味
人生
障害
図 5.5 逐次図式再定式化: ベアトリス
TS2B
複雑な再定式化とオブジェクト関係理論
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第二次TPP:
あなたは、認められた喜びや成功を放棄するか、代償を払わなければならないほど自分が悪いかのように振る舞っています。たとえば、本当に好きな音楽がラジオから流れてきたときに部屋から出ていく様子や、昇進したときに感じた憂鬱などです。これにより、不合理な罪悪感を感じることはなくなりますが、絶望的で空虚な気分になります。私たちは、こうした自己破壊的で自己破壊的な傾向を認識し、それに対抗することを学ぶ必要があるでしょう。
この再定式化で伝えられた理解は次のセッションにわたって拡張され、最終的に一連の図が作成されました (図 5.5)。これにより、さまざまな状態がどのように維持および接続されるのかが明確になり、よりポジティブな状態を達成および維持するには治療がどの点に対処する必要があるかが示されました。この図は、多かれ少なかれ安定した基本的な 2 つの状態、つまり防御的で対処している状態と、その根底にある喪失状態、および一連の過渡的な状態を示しています。これらの安定状態と過渡状態のそれぞれについて、説明が共同で作成されました。これらを図にまとめます。
この例は、あらゆる種類の親密さが離脱を引き起こし、あらゆる種類の成功が解体される限り、セラピストにとって重大な問題を引き起こす複雑な行動パターンを解明するために SDR を使用することを示しています。
以下の症例履歴は、非常に障害のある個人に対する SDR の封じ込め効果を強調しています。
事例: スティーブン
スティーブンさんは 34 歳の男性で、地元の相談センターから紹介を受けました。彼は、8 つのセッションのみに割り当てられた研究プロジェクトに参加していました。彼は、父親による幼少期の性的虐待の歴史を最近完全に思い出したという事実に関連した不安と怒りに苦しんでいたが、それは3年生の頃、あるいはおそらくそれよりも前から始まっていたようだ。これには身体的虐待が伴っていた。彼は10代前半に家出をし、最終的には男売春婦になっていたが、紹介を受ける5～6年前にその生活から逃れていた。
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他の人と一緒に
認知分析療法
却下する
その他
誰がそんなことができるのか
何も与えない
怒り
虐待された
無力
怒り
ã
どちらか/
自分自身と
または
空の
自己
卑劣な被害者として
図 5.6 逐次図式再定式化: Steven
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セラピーの最初の 5 つのセッション中、スティーブンは設定されたタスク (身体症状のモニタリングと心理療法ファイルの読み取りを含む) をいずれも完了できず、セッションの大部分をあからさまに怒ったり、男性セラピストを軽蔑したりして過ごしました。彼は「まるで私が人を虐待するか、虐待されるかのどちらかのようだ」という言葉の修正を与えられた。これは彼に何の影響も与えず、4回目のセッションの終わりまでに、セラピストはかなりぼろぼろになっていました。 5 回目のセッションでは、暫定 SDR (図 5.6) が彼に提示されました。これは患者とセラピストの両方を驚かせる変化をもたらしました。彼は軽蔑や怒りを表現するのではなく、自分の歴史を理解することに取り組み始め、初めてこの非常に不安な経験をある程度コントロールできるようになったと感じた。このことは、再訓練を受けるという困難な交渉をうまく切り抜けたことに反映されていた。 2か月の間隔をあけた追跡調査でも、この新しい態度は依然として明らかであり、さらなるセッションが合意されました。
次の事例では、自己愛性人格構造を持つ患者における SDR の使用について説明します。
事例：シーラ
拡大を続ける会社で下級役員を務める 32 歳のシーラさんは、自分の人生が満足できないと感じて相談を受けました。 4 回のセッションの終わりに、次の散文の再構成が合意されました。
親愛なるシーラ
過去数週間のセラピーを通じて、あなたは子供の頃に経験した、愛されていない、拒絶されていると感じるというより深い痛みを避けるために、家庭や職場での日常の問題を知的に理解する必要性をある程度認識できるようになりました。治療のこの段階では、拒絶反応に対処するために当時使用した戦略がどのように日常の問題になっているかを理解するために、拒絶反応の中核となる痛みに取り組む必要があります。
拒絶されると、自分は愛されていない、価値がないと感じ、屈辱を感じます。あなたの母親は、横暴で厳しい性格で、あなたが自分の権威に異議を唱えるたびに、あなたを母親の前にひざまずかせてあなたを辱めました。あなたの父親は怠け者であなたに無関心で、愛情深くても暴力を振るう傾向がありました。彼はまた、あなたの学業成績を無視し、あなたを愚か者と呼びました。特にあなたは、父親が常に好意を寄せ、見倣うべきだと言っていた姉と比べて屈辱的でした。
初期の屈辱的な経験により、今では、あたかも会社の会長があなたの権威を傷つけているかのように、また、あなたの部下があなたが上司ではないと思わせようとしているかのように感じています。あなたが通っている大学の講師はあなたに恐怖と不安を感じさせます。あなたは上流階級であるという理由で最後のボーイフレンドを選びましたが、その後、彼との関係で愚かだと感じました。屈辱や拒絶によって、人はしばしば演技をするようになる。失神したり、大げさになったり、仮病をしたり、人々に感銘を与えるためにディナーパーティーを開催したりするが、これらはすべて愛と愛情を得ようとする無駄な試みである。しかし、その後、あなたは自分が順応する必要性を軽蔑し、自分が不十分だと思うものを補おうとしていることがわかります。つまり、過去の拒絶に対処しようとして、あなたは今、自分は悪い人間であり、したがって愛されず、屈辱を受けて拒絶されるに値するという認識を裏付けるような考え方や行動をしているのです。多くの場合、あなたは、他人があなたを拒否して屈辱を与える前に、自分が他人を拒否して屈辱を与えなければならないかのように行動します。そのため、自分自身の中にある悪い点をすべて他人の中に見てしまい、他人を軽蔑するようになります。あなたが話している人は皆、弱者、怠け者、愚か者として無視される可能性があります。この行動の結果、あなたは孤立することになり、それがさらに自分は悪くて卑劣な人間であるという感情をさらに強め、たとえば、口紅を使うだけで他の人を汚すのではないかと想像することさえできるほどです。
私たちが取り組まなければならない問題は、次のように要約できます。私は、あたかも、自分が罰を与える軽蔑的な行為者であるか、あるいは、弱くて怠惰で軽蔑されているという理由で罰せられ、軽蔑されているかのどちらかであるかのように行動します。 バカ。目的: 愛を与えたり受け取ったりすることを経験するために、自分自身や他人に対してあまり厳しくならないようにすること。
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自己：
卑劣な
病気で遊ぶ
幼稚な
コアの状態:
拒否されました
自己
怒り
他の
他の：
卑劣な自作自演踏みつけ
図 5.7 逐次図式再定式化: Sheila
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これに関連して、私は人間関係において、人を踏みにじるか、人に踏みにじられなければならないかのように行動します。ここで私は、内側にある優しく、屈辱がなく、汚染されておらず、拒絶されていない世界に触れるために、より優しく、屈辱がなく、汚染されておらず、拒絶されていない世界を探索する必要があります。
この散文の再定式化は SDR で補足されました (図 5.7)。患者はセッションの内外で SDR に記載されているさまざまな状態を交互に繰り返しましたが、徐々に実行することへの関心が薄れ、感じることができるようになりました。この SDR は前の症例、スティーブンの SDR と類似しており、多くの境界線患者の基本構造を表していると思われることに注意してください。
次の例では、患者が自分自身の図を作成することが、最終的に治療協力を動員する手段となった様子を説明しています。
事例: ガブリエル
ガブリエルさんは発見されたとき32歳でしたが、その時までに彼女には奇妙な行動や症状が長年続いていました。現在、彼女の症状には次のものが含まれます。 広範囲にわたる強迫的な儀式と、過去にもっと重度だった残存摂食障害。彼女は 3 年間浮浪者として過ごしていましたが、現在はホステルに住んでおり、新しい仕事を始めようとしており、かなりの不安を抱えていました。彼女の背景は散文の再構成によく要約されています。
親愛なるガブリエル様
これまでのセラピーの目的は、あなたの人生で困難な領域を評価し、それらをどのように変えたいかを発見することでした。あなたは、恐怖と悲しみ以外の感情がまったくない存在を描写しています。現実世界での活動に参加するたびに、あなたはこれらの感情に苦しみ、唯一の解決策は自分を孤立させ、あらゆる接触を避け、事実上、人間ではなくなることだと想像します。幸いなことに、あなたの中にはまだ世界の一部になりたいと思っている部分があり、それが存在するチャンスに値すると感じています。努力を続け、不安や悲しみの危険を冒すのはあなたのこの部分です。家族の状況に応じて形成した行動パターンから、さらなる問題が発生します。
幼少期、あなたは通常の人間関係から孤立していました。あなたの父親の死後、あなたは孤独で憤慨した女性たちの三世代の家庭に住んでいました。彼らはグループの最年少を攻撃するというスケープゴートのシステムを採用しているようだ。あなたが子供の頃、母親がスケープゴートとなって、辛辣でひねくれた発言や注目に苦しんだようですね。あなたが思春期に達すると、あなた自身はこの運命から逃れることができなかったようで、それまで同盟を結んで敵対していた母親さえもあなたに敵対しました。あなたの家族は、怒りと羨望だけを表明していたようです。自分たちが置かれている立場に対する怒りと、若者たちが運命から逃れられるかもしれないという羨望です。悲しいことに、あなたのお母さんはこの制度に抵抗できず、あなたに怒りを向けました。あなたがわずか7歳のときに癇癪を起こして彼女に殴られたというあなたの記述と、その状況で感じた恐怖を認めたことは、あなたが最終的に生き残る唯一の安全な方法は引きこもり、非社会的存在になることだと最終的に判断した理由を説明するのに役立ちました。 -人。しかし、それすらも許されることではなかった。あなたの離脱は家族のさらなる怒りを引き起こしました。なぜなら、彼らは自分たちの攻撃が正当であると感じ、あなたの邪悪なやり方であなたを非難したからです。逃げ場のない不安の増大により、あなたは日常生活の中で絶対的なコントロールの儀式を身につけるようになりました。それは、少なくとも自分自身で達成できる何かがあることを自分に証明する手段でした。あなたの異常な食生活もこのあたりから始まりました その時。 10年前、あなたは学業を終えると家出をし、自分に課されていたすべての管理を放棄しました。浮浪者になることで、あなたは家族の怒りからようやく自制心を失うことができましたが、それはまた、何者でもないことでしか、母親に対して感じていた憎しみから逃れることができず、埋め合わせることができないことも意味していました。
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社会的交流
はい
良い
お願いしてみてください
午前
成功しました
喜ばしいことに
人々
?
いいえ
-はい、でも
午前
私は取った
アドバンテージ
の
?
憂鬱、罪悪感、
しかし
出来なかったら私のせいです
彼らを幸せにする
はい
もっと頑張ってください
午前
感じています
から
コントロール
怖がった-
他の方法がわかりません
?
怒り
はい
しかし
は
安全です
はい、でも
はい
見せる
怒り
儀式的
行動
?
良い
いいえ
演じる
罪悪感や無価値感など、
はい
自己嫌悪
人から隠れる 社会的孤立
非実体
浮浪者
そうですか
可能
いいえ
匿名性を保つ
図 5.8 逐次的な refor の図式
もし私が
私の怒りを見せてください、私はそうなりますか
悲しい
する
私は責めます
私の母
そして
家族
は：ガブリエル
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あなたが家族に対して抱く怒りは、あなたにとってとても恐ろしいものです。あなたは制御できない怒りを目の当たりにして経験し、それを自分の中にせき止めようと常に苦労しています。自分の怒りが正当化されていると感じられる状況では、怒りが表れた場合に備えて自分を罰するセッションを伴う必要があります。おそらく、この問題は、自分に相応しい人が自分の怒りを克服し、制御できるほど強いと認めることができた場合にのみ解決できるのです。一度そう信じてしまえば、もう一度安心して家族を訪ねることもできるかもしれません。
この患者は、これまでの経歴を考慮すると、かなりの懐疑心と治療に取り組むことへの当然の抵抗感を持って治療に臨んでいました。散文の再定式化に続いて、セラピストは彼女とのセッションを費やしてシーケンス図の始まりを詳しく説明しましたが、その段階でのシーケンスは明確には解明されていませんでした。患者はこれを再注文し、その中心に「怒りを見せても安全か」という状態を置いて次のセッションに戻った。興味深いことに、セラピストの最初の草案がスーパービジョンで議論されたとき、セミナーでは怒りの問題をもっと強調する必要があると示唆されていました。患者自身のマップは、図 5.8 の縦軸で構成されています。セッションにおけるこの図の精緻化は、患者が怒りから逃れようとする試みが怒りを強化するだけであることを患者に示すループを完成させることから構成されていました (図 5.8 を参照)。その後のセッションで、この図と散文の再構成についての議論により、彼女の経験を解釈するためのさまざまな「レンズ」を特定する必要性が明らかになりました。これらは、(a) 彼女の母親のもの、(b) 母親が彼女に望んでいた子供のもの、(c) セラピーが強化することを目的とした不安定な大人の自分のものでした。
以下の事例が示すように、SDR は治療の終了に役立ちます。
事例: アンジェラ
この 8 セッションのセラピーでは、適切な終了感情を動員する上で、順序図が役に立ちました。 24 歳のアンジェラは、うつ病と腹部の傷に対する病的なこだわりを患っていました。この傷は、彼女の否定的な自己イメージと、性的親密さを受け入れることの難しさの焦点でした。これらの症状と彼女の神経症的処置との関係 SDR で実証されています (図 5.9)。彼女は初めて自己モニタリングを実行できずに6回目のセッションに臨んだ。彼女はこれが差し迫った治療の終了と関連していることを受け入れず、セラピストに悪い感情は持っていないことを保証しました。 SDR について言及されたとき、彼女は相手を守るために自分の感情を再び押しのけていたことがわかりました。彼女は、以前のつらい喪失感、特に彼女が13歳のときに父親が精神的に衰弱したこと、そして母親が頻繁に示した彼女のことを忘れる傾向を思い出した。静かな赤ちゃん」。 SDR は、この初期の感情の溜め込みが常にうつ病につながることを示すために再び使用され、彼女は残りのセッション中、より感情的に関与し続けることができました。
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しかし
また
私はしたいと思います
性的魅力を感じる
気分良くするために
私は役に立たなければなりません
そして思いやりのある
しかし
どちらか
感じます
有罪
または
私の傷跡
しなければならないことを意味します
一人でいてください
認知分析療法
ソマティック
こだわり
他の人がそうでない場合
私に何かを期待してる
不安、孤独、制御不能を感じる
第6章
パーソナリティ障害患者の治療
寛容であるということは、自分を溜め込むことを意味する
自分の気持ち
無視します
私自身のニーズ
あたかも私が殉教者であるかのように
または野蛮人（前者を選択）
押し下げられた
考え
そして不機嫌な
図 5.9 逐次図式再定式化: Angela
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次の章では、さまざまな種類の患者の治療における SDR の使用例をさらに示します。
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第6章 パーソナリティ障害を持つ患者の治療
個人を正常か神経質か、または神経症か人格障害として分類するかは、本質的に連続体に沿って行われるいくぶん恣意的な区別に依存します。簡単に言えば、神経症者は比較的一貫性のある個人であり、その自己と安全の感覚は低下するという犠牲を払って維持されています。特定のセグメントでは、可能な行動と経験の範囲が暗くなります。人格障害のある人は、同様に機能の低下を抱えている一方で、行動や経験においてかなりの度合いの極端さ、一貫性のなさ、不連続性を示しており、多くの場合、より大規模な防御ブロックが彼の性質の側面を遮断している領域が見られます。
パーソナリティ障害の分類と特徴
DSM-III 分類では、パーソナリティ障害の 3 つのグループが示唆されています。前者（偏執症、統合失調症、統合失調型）は、心理療法士によって軽度の症状が見られる場合がありますが、比較的まれです。 3番目（回避性、依存性、強迫性、受動攻撃性）は非常に一般的ですが、それらの特徴が十分に共通している場合には、区別がつかないほど神経症に溶け込んでいます。しかし、中間グループの患者（境界性演技性人格障害、反社会的人格障害、自己愛性人格障害）は多くの状況で遭遇します。
ほとんどの精神分析作家（例えば、Kernberg、1975）によれば、基本的に境界線構造は、この最後のグループに分類されるすべての患者に共通しています。人格構造の精神分析的理解は、観察可能な行動の記述よりも、治療、特に転移において現れるパターンに基づいていますが、記述的特徴と分析構造は合理的な一致を示しています。多くの統合失調症患者は、防衛手段を引っ込めた裏で、同様の組織化されたパターンを示します。この章で後ほど説明する患者のほとんどは、境界性パーソナリティ組織の特徴を示しています。
