認知分析療法 Capter7
第7章 長期患者に対する CAT テクニック
私と同じように、公共部門で働く心理療法士は、闘う少数の患者に長期的な治療を提供するか、評価と治療のための長い待機リストが待ち行列に並ぶことを承知して列の先頭まで待つかのどちらかを選択しなければなりません。当然のことながら、明らかな需要の圧力を軽減するか、アクセスを容易にし、できるだけ多くの人々に効率的で最低限十分な治療を提供する必要があります。
ダイナミックなセラピストの多くは、時間制限のある仕事は次善の策としては不十分であり、本当の治療効果を生み出すのではなく表面をなぞるだけであると信じています。その結果、彼らは、それが少なくとも少数の人にとって本当に良いことをもたらすという理由で、最初の選択肢の選択を正当化することがよくあります。この確信は、彼ら自身の治療経験と彼ら自身の最初の監督下での治療作業が一般的に 2 年以上、多くの場合、週に 2 回以上の頻度で行われたという事実によって強化されます。多くのセラピストは、数回のセッション後に脱落する珍しい患者を除いて、短時間療法の経験がほとんどありませんが、この現象は抵抗または「健康への逃避」の結果であると考えられています。
私自身の役割の定義は、コミュニティ、私の場合は約 165,000 人の都心部のコミュニティに対するコンサルタントの心理療法士です。毎年、そのうちの 1,000 人に 1 人程度の割合で人口を評価していますが、明らかに潜在的な人々のほんの一部にすぎません。必要としている。このような状況において、私は私が診ているほぼすべての患者に期間限定の治療を提供しているが、おそらく約 10% は長期治療、純粋な行動治療、精神科治療に分かれているか、治療に適していないか必要がないと判断されている。それの。私のリソースがもっと豊富であったなら、これらの患者のより多くの割合に対して、より長期の治療を提案したいと感じていたでしょうが、選択の余地はなく、人々が短い CAT をどれだけ利用できるかを観察することができ、ますますこれが私の主なオファーであることに自信を持っています。
私の経験では、どの患者がより長い治療を必要とする可能性が高いかを事前に知ることは依然として困難です。確かに、妨害の深刻さの単純な尺度は、必要な作業期間の絶対的な指標ではありません。実際、より重度の障害を抱え、生活を奪われている患者ほど、治療が効果的に行われているように見えることがあります。また、依存性への恐れから、期間限定のオファーのみが患者に受け入れられる場合もあります。自分の根底にある感情や記憶にアクセスすることが非常に困難な個人（統合失調症人格、顕著な小児期健忘症の患者など）や、高度に発達した抵抗性の症状行動（拒食症や過食症など）を持つ患者であっても、最初の簡単な説明が必要です。介入により大きな変化が得られる場合もありますが、ほとんどの場合はさらなる治療が必要になります。このため、事実上すべてのケースにおいて、心理療法の最初の提案は、フォローアップを伴う 8 ～ 16 回のセッションのうちの 1 回である可能性が高いと思われます。この介入は、大多数の患者のニーズを満たすのに十分であり、残りの患者に対しては、さらなるニーズについての決定の基礎となる治療のトライアルを提供します。このパターンは、深刻なニーズを意味し、依存を課す不必要な長期関与の危険から患者を救い、かなり傷ついた人々であっても利用できるリソースをセラピストに思い出させるのに役立ちます。短期介入の経験も信頼も持たず、古典的な精神力動モードだけで仕事をする療法士は、患者に慣れ親しんだ、安心できる治療パターンを生み出しますが、多くの場合、患者から満足感を奪っていると私は思います。より即時的かつ効果的な支援を提供します。私は、動的と呼ばれる長期療法の多くは、実際にはむしろ静的であり、目的が特定の曖昧さによって特徴づけられたり、無限に続くチェスゲームに似ていると信じています。最初の期限付き契約は、何が提供されているかを患者に非常に明確に示し、彼の労働能力をテストするのに役立ちます。
この章では、長期介入を受ける患者への CAT 技術の適用について説明します。明らかに、この本で説明されている CAT の基本的な形式は、限られた時間内で設計されていますが、その期間は従来の 8 ～ 16 週間よりも長くなる場合もあり、一連の断続的な短い治療で治療が組織される場合もあります。一部の CAT テクニック、特に再定式化は、長期的な作業に役立ちます。この章の残りの部分では、これらの方法で長期治療を受けた患者の例を示します。
断続的なCAT
悪性の絶望的な退行転移や危険な演技など、精神障害のある患者に対する長期治療に伴う潜在的な危険の多くは、治療を数か月の間隔をあけて一連の時限介入に分割すれば、発生する可能性が低くなります。彼ら。一般に、患者は与えられた時間内で仕事をし、解雇は通常問題になりません。治療の発展の仕方や、研修施設における重要な要素である治療スタッフの一時的または永続性に応じて、異なる療法士が連続した介入に関与する場合があります。
以下に示すケースでは、それぞれのケースで同じ男性セラピストによる 2 年間にわたって 3 回の介入が行われました。このパターンは事前に計画されていたものではありませんでしたが、治療中非常に混乱していた強力な転移が不完全に解決され、2回目の治療が終了する際の問題によって引き起こされました。 3回目の治療前にSDRが利用できていれば、より迅速に対処できたかもしれませんが、その時点ではその技術は開発されていませんでした。
事例：エレイン
[この患者は、いくつかのナルシシストな特徴とそれに伴う摂食障害を伴う境界性人格構造を持っていました。]
エレインは 31 歳で CAT の紹介を受けました。それまでの 4 年間、彼女は不安、パニック、身体症状、離人症、社会的引きこもりに対して 6 か月間認知心理療法を受けていました。その後、男性セラピストによる4セッションのダイナミックセラピーが失敗に終わり、次に女性セラピストによる18か月のセラピストがあったが、終了の問題が提起されたとき、彼女は自らそれを終了した。今回の彼女の紹介は、不安の再発、過食と自己飢餓を交互に繰り返すパターン、そして特に男性との関係で生じた感情的混乱によって引き起こされた。
エレインは厳格な両親に育てられ、病弱な弟が望ましい子供であると常に感じていました。彼女は、母親が批判的で懲罰的で、決して愛情を直接表現しないことに気づいていました。彼女の父親についての描写は、父親を弱くて手に入らない者、あるいは押し付けがましく過剰な要求をする者との間で交互に述べられていた。たとえば、後者はエレインの陸上競技のコーチングです。思春期の頃、彼女は顔のニキビについて強い不安に悩まされていました。彼女は学校で一時的に反抗期を経験しましたが、多数の O レベルを修了してから家を出て、その後 10 年間にさまざまな訓練コースを修了し、さまざまな仕事に就きました。彼女は現在、人事担当者として主に若い学校卒業生を担当していましたが、その仕事が面白くてやりがいのあるものであると感じていました。
エレインの性歴は苦痛なものでした。 19 歳のとき、物静かで内向的な男性との最初の関係は非常に満足のいくものでしたが、二人が疎遠になり、彼が別の人と関係を持ったとき、彼女は非常に怒りを感じていました。その後の彼女の関係はすべて、強くて刺激的だと思われる男性とのもので、彼女はその男性に惹かれ、頻繁にからかったり、挑発して身体的暴行を加えたりし、その後、彼女は落ち込むか復讐しようとして、しばしば次の繰り返しを引き起こしました。男性からの虐待。優しい男性は弱くて鈍いように見えました。この二分法は、最初の治療中の転移のパターンで明らかでした。この最初の治療が終わるまでに、エレインは過食症の傾向をコントロールし、有害な性的関係にそれ以上関与することを避けていました。しかし、追跡調査で彼女は不安と抑うつ状態が続いていると報告し、2回目の16セッションのCATが提案された。 2回目のセラピー中に浮上した主なテーマは、兄との関係に関することであり、今では彼女が関係において望んでいたすべて、そして彼女がなりたかったすべての具現化であると見なされている（「彼を食べたい、彼になって、一緒に寝たい」）彼’）。セラピーの終わりに近づくにつれて、セラピストに対する彼女の感情には、これらの激しい特徴の多くが含まれていることが明らかになりました。エレインにとって解雇は、手に負えない放棄として経験され、その後の 3 か月間、彼女は無力になり、憂鬱になり、体重が石を超えて減少し、働くことができなくなりました。彼女の 3 回目のセラピーも 16 回のセッションで、彼女の兄への理想化が以前の極度の嫉妬に対する防衛手段であることを完全に理解し、セラピストとの激しい関係を完全に終わらせることに専念しました。この治療中、SDR (図 7.1) は、治療を通じて学んだことや経験したことすべてをカプセル化するため、重要な役割を果たしました。比較的複雑な図では、競合するコア状態により次のものが生成されることがわかります。
1. 病気の行動。母親が病気の代わりに弟の世話をしたという彼女の初期の経験に関連している可能性があります。
2. 彼女の摂食障害は、過食して罪悪感を感じるか、飢えていて自分をコントロールできていると感じるかのどちらかのジレンマです。
3. 友人に対しても職場の同僚に対しても明らかな宥め的な行動。 4. 羨望、理想化、失望のサイクルは、彼女の兄と転移に現れます。
5. 彼女の（ナルシストな）ジレンマは、男性との関係や転移の中で生じ、それによって彼女は、怒って嫉妬深い自分と相手の価値を下げる自分、または弱くて困窮していて罪を犯した自分と同一化し、そのために相手からの罰を求めている。
3回目のセラピー後にエレインに書かれた別れの手紙には次のように書かれています。
親愛なるエレイン
この手紙は、3 つの期間の治療を終えた後に別れを告げるための手紙です。
セラピー全体を通しての中心的な問題は、愛されていないという幼少期の感情に由来する、ほとんど圧倒的な欠乏感の中核的な感情であり、他の人、特に兄弟がより愛情を持って好意を持っているように見えることへの怒りや憤りも組み合わさっています。私たちは皆、時々困窮や怒りを表現しなければなりません（そうでなければ私たちは人間ではないでしょう）。しかし、あなたの感情はあまりにも圧倒的であるように見えるので、次のような手順を使用しまして、最終的には中央を強化するようにしました。
———————-
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認知分析療法
長期患者に対する CAT テクニック
細心の注意を払う
食べ物：
過食症
罪悪感
自己否定
病気を通しても、費用がかかり満足できない
他に見たもの
提供する
何もない
気分が悪い
プラカート
実行する
再送信しました
コアの状態 空、困窮
羨望（兄）
罪悪感
理想化する
残念だった
怒る、妬む
5
有罪
求めるか許可するか
罰
傷つく
失望 誤った判断 他人を罰する
関係を求める
そして自尊心
逐次図式再定式化: Elaine
2
プレースメント
サイクル
病気
サイクル
3
理想化
サイクル
失望 誤った判断 自分を罰する
弱い役に立たない
セラピスト
コア
州
ジレンマ
強い
残酷な
セラピスト
十分です
セラピスト
管理可能
損失
治療行動と転移の問題を示す概略的な連続図 (Elaine)。
出口-
受け入れる
限界
しないでください
破壊する
————————————
私たちは、病気の役割、過食と自己否定のサイクル、なだめと反抗のサイクル、男性の虐待、あなたによる他の男性の支配と価値の低下、そして人に対する破壊的な怒りに対する防衛としての兄弟の理想化など、これらの手順を検討してきました。彼。問題は、これらの手続きにより、最終的には以前よりも困窮したり、怒りが増したりすることです。それぞれの処置は、自分の他の部分を認識するのが難しい精神状態にあることがよくあります。
あなたは、虐待、コントロールの価値の低下、または病的な役割を含まない充実した関係を求めていますが、それらの避けられない限界を受け入れるのが難しいのは、それらが幼少期の関係における痛みを伴う限界を思い出させるためです。あなたは、ほとんどの女友達との関係を充実した形で受け入れることができます。しかし、男性の場合、より緊密な性的関係を築く可能性がより強い欠乏感を引き起こし、避けられない人間の限界を受け入れることがはるかに困難になるため、最終的には関係の価値を下げるか、虐待を受けることになります。
非常に強い意味で、セラピーは限定的で潜在的に充実した経験ですが、その親密さが窮乏を呼び起こすため、あなたはその限界を受け入れるのが難しいと感じています。その結果、セラピストは空想の中で、虐待者か、あるいは価値を下げられた他者のどちらかになります。あなたはまた、あなたの兄弟の幻想と同じように、理想的なパートナーとしてのセラピストの幻想、つまり限界がなく、自分と他人との間に境界がない存在であるという幻想を表現しました。
セラピーは、あなたが使用した手順と、それらが導き出す中心的な問題を明らかにしました。これらの手順の採用を認識しやすくするために、これらを大局的に理解することができたと思います。この点でこの図は役に立ったと思います。もちろん、満たされていない手順を完全に放棄したわけではありませんが、それらを認識し、使用する頻度は減少していると感じます。これは、あなたが男性と充実した関係を築くことができる状況に自分自身を入れたことを意味します。あなたはこれまで、価値を下げたり虐待されたりする傾向があることを認識しているため、あまり関与しすぎないように注意してきました。しかし、私はあなたが強くなり、初めて本当の満足のいく関係がカード上にあると感じています。
これと並行して、理想的な空想の対象としての兄弟を失ったという認識も伴います。これに伴う喪失感は自然であり、否定されるものではありませんが、うまくいけば、関係は以前よりもはるかに充実していて現実的になります。
過去数回のセッションにおける重要な問題は、私たちの治療関係の終焉です。あなたは怒りと絶望の感情に苦しんできましたが、関係の終わりに伴う自然な喪失感が伝わってくるのがわかります。あなたは、以前は難しいと感じていた方法で、これらの健全な喪失感を受け入れています。喪失が自分の破壊や他者の破壊を伴うものではないことを経験しているので、これは本当の利益だと私は感じます。このセラピーの終了は、あなたや私の終わりを意味するものではありません。できれば、私たちがお互いの記憶にポジティブな形で残ることを願っています。
この 3 回目の治療の後、エレインは仕事に戻り、効果的に機能するようになり、長期の治療を希望しました。やるべきことは明らかにありましたが、セラピーを望む彼女の願いは、安全で親密な関係を続ける方法を表しているようにも見えました。グループセラピーの代替案が提案され、自分自身と多くの議論を交わし、大いに後悔した後、エレインはグループへの紹介を受け入れ、グループの積極的で、関心を持ち、自己を明らかにするメンバーとしての地位を確立することができました。彼女は家族との関係を見直すことにかなりの進歩を遂げ、特に人生で初めて兄と一緒に外出し、「友達」のように感じ、彼の会社にいる他の男性への興味を経験することができた。エレインさんは、自分の図が「脳に焼き付けられた」とグループに報告した。上記の説明を読んだ後、Elaine は SDR について次のように書きました。
この図は、私とセラピストが一緒に取り組んだものです。当初、私はそれを拒否し、その内容を評価することを拒否しましたが、しばらくすると、その価値を評価し始めました。つまり、図に共感し、それが「私のこと」であることを受け入れることができるようになりました。今ではこの図をバイブルとして、いつでも参照できるようにしています。さらに、それが私にアイデンティティーの感覚を与え、私が過去に採用した手順についての認識を高めるのに役立ったと感じています。この図の最もポジティブな点は、出口ルートが示されているということです。つまり、サイクルから抜け出して別のルート、最終的には私に自尊心と充実感をもたらしてくれるとわかっているルートを選択できると感じられるということです。
長期治療における CAT テクニック
すでに議論されているように、長期の無制限の治療を提供する決定は、以前の短期間の治療の証拠に基づいて行うのが最善です。短期間の治療に対する信頼が高まり、断続的な短期間の治療、または追加の CAT とその後のグループ治療の組み合わせを使用する可能性があるため、私が長期治療を第一選択として提案することは比較的まれであることに気づきました。しかし、疑いなくその兆候はあり、リソースの制約が少なければ、より寛大に解釈される可能性があります。このセクションでは、週に 1 回の長期治療における CAT 法の使用例を示します。
長期にわたる治療では、常に転移の問題に重点が置かれます。このような焦点は、信頼と原始的破壊性の中核問題が複雑な症状複合体や統合失調症離脱症状の背後に隠されている場合、または自己の相反する分裂した側面の統合が短期的または断続的な CAT で十分に達成されていない場合に必要となります。ほとんどの精神分析医の間では、短期間または週に 1 回のセラピーは必然的に目的が制限されなければならないと信じられていますが、私は、基本的な問題を目的とした効果的な転移作業は多くの場合達成可能であり、それを達成する際には CAT の側面、特に再定式化といくつかの側面が効果的であると信じています。宿題の種類に応じて役割を果たすことができます。これは、治療が行き詰まりになる危険性がある場合に特に当てはまります (Olds, 1981 を参照)。
次の 2 つのケースは著者によって扱われました。
事例：エレン
エレンは、3 年間にわたるカウンセリング関係が破綻し、彼女の要求的で押し付けがましい行動 (ますます頻繁になるセッション、多数の電話、大量の文書の作成によって表現される) と、彼女の顕著な自殺願望が圧倒されてしまい、緊急に紹介されました。彼女のカウンセラー。彼女は36歳の専門職の女性で、現在パートタイムや不定期でフリーランスの仕事をしているが、その声と容姿は子供っぽく、不快なものだった。しかし、これとは対照的に、彼女は最初のセッションでナイフを作成し、その後のセッションで 1 年以上にわたってナイフを作成し、この期間を通じて暴力的な切断と内臓の摘出の鮮やかな空想の流れを報告しました。初期のセッションで私は彼女からナイフを取り上げましたが、それが必要な象徴的な安全を表していることが明らかになり、それ以降、それはテーブルの上に置かれ、セッション中は扱われないというルールが作られました。エレンさんは両親からの身体的虐待と、5歳から12歳までの兄からの性的虐待の経歴を語った。その後、彼女は寄宿学校に送られ、そこから大学に進学しました。 2年後の20歳のとき、彼女は初めての恋愛をし、性的関係が始まった後、体調を崩し、その間に何度も過剰摂取で自殺未遂を起こし、数か月間入院した。数年後、さらに1、2回の交際を経て、彼女は自分よりかなり年上の男性と結婚した。この関係は友好的で保護的なものでしたが、共同会議からは、強力な親子の軸が働いていることが明らかでした。エレンは、今回の恋愛も含め、すべての恋愛において性的反応を示さなかった。
再構築。セラピーの初期に提案された内容は、アンデルセンの物語に基づいていました。 「雪の女王」では、優しいゲルダが雪の女王の宮殿で凍りついた、誘拐された幼少期の恋人ケイを探す物語が、ナイフを振り回す獰猛な強盗少女とトナカイの助けがあって初めて成功を収める。ゲルダ（子供らしく、無害な）対強盗少女のジレンマは、ナイフを持ち込んだり夢の中で表れる彼女の性質の怒りと破壊的な部分を受け入れ、統合することによって解決されるはずでした。
この療法は 3 年強続き、その間エレンは毎週診察を受け、各セッションの前日に 3 ページの文章を書くことが許可されました。数週間後、彼女は集めたさまざまな種類の錠剤約 250 個を贈り物として持ってきました。そして 2 年目には、セッションにナイフを持ち込むのをやめることができました。彼女は自分自身を無害な子供として表現し続け、理想的なポジティブな感情だけを直接表現しましたが、夢や文章の中で彼女の暴力的な側面が継続的に現れました。セラピーの内容の多くは、親からの殴打、（父親が妹を殴っていたときに介入したとして）愛する看護師の解雇、そして秘密の性的行為などを含む彼女の幼少期の鮮明で、時には幻覚のような記憶をゆっくりと再構築することであった。彼女の兄と遊ぶことは、うれしくも恐ろしいことでもありましたが、結局、兄が性行為を強要したときは恐怖を感じました。
休日の欠勤や治療の失敗に対する彼女の反応は壊滅的でした。最初の 2 年間、彼女はいつも体調を崩して床に就き、さまざまな身体症状と耐え難い絶望感に悩まされました。治療3年目までに、このパターンはそれほど強くならなくなりました。この段階で、エレンは自分の状態の順序を追跡するために自分自身で図を作成し始めました。彼女は別居の経験を次のように要約しました。
うちの子は、さまざまなレベルの感情を抑えることができず、お互いの良い部分と悪い部分のバランスを取ることができないのは、完璧を求める空想的な欲求と結びついています。いかなる種類の分離もその意味の誇張につながり、現実は自己に直接言及するものに限定されます。他者は、自己の領域の外側に思い切って飛び出すことによって、今では失望と喪失以外の何ものでもないと感じられ、その放棄は今や故意であるように感じられます。これは、放棄されたのは私自身の悪さによるものであるという信念につながり、これは私が他人に死と破壊を引き起こす能力があるという私自身の魔法の信念を強化するのに役立ちます。
治療で現れる主な構造の全体的な概要は、SDR に示されています (図 7.2)。
3 年間の治療中に、多くの外部変化が起こりました。専門的に彼女の仕事は拡大し、革新的なプログラムに対する組織責任を引き受けました。しかし、彼女と夫はますます疎遠になっていきました。彼女は、彼女の新たな自己主張能力が彼には悪さ以上のものとは見なされず、彼女の困難の性質や彼女の歴史について何か説明しようとしても、いつも焦りや無理解に遭遇したと報告した。児童性的虐待に関するメディア報道に対する彼のコメントは、彼女がその点に関して自分の歴史について彼に話すことが全くできないと感じたほどだった。 3年目のセラピー中に、彼女は自分と同じくらいの年齢の男性と関係を持ち始め、完全な性的体験を経験しました。 初めての応答性。彼女は彼のためらいや曖昧さに尊厳と率直な態度で対処し、関係はしっかりと確立されました。
————–
2
理想のファンタジー
ケア
3
幻滅
6
コアの状態:
奪われ、虐待された
7
頭痛
ブランクネス
切り落とす
抑えきれないネガティブな感情
強姦犯/殺人犯のどちらか
または被害者
4
サバイバルモード:
遵守し実行する
5
乱用
誤解
図 7.2 逐次図式再定式化: エレン
—————————-
治療開始時の再定式化では、非常に分裂した人格を統合するという治療の課題が定められました。破壊的な側面を取り除くのではなく組み込むというこだわりと、最初に定められた明確なアクセス制限内で作業するというこだわりも重要でした。文章を書くことは、エレンが非常に知的で批判的で自己観察的な姿勢を身につけるのに役立ち、セッションでは必ずしも表明されない感情を表現する手段でもありました。 3 年目の再教育は、彼女が別居中に経験した自己感覚の混乱に対処するのに役立ちました。 (当時は開発されていなかった) 順次図式再定式化を早期に使用したことで、そのプロセスが加速された可能性があります。
次のケースは、32 年間の個人療法を終了した患者さんで、治療開始時よりも症状がかなり悪化しました。 2 番目の治療、この場合は夫との併用療法が実施され、SDR が重要な役割を果たしました。
事例: スーザン
スーザンは、37 歳のときに初めて受診しました。彼女は、しばしば身体障害を引き起こす豊富な症状のため、長年にわたる身体検査と多くの心理療法を受けていました。これらは彼女の 10 代前半にまで遡り、彼女は通常それらを無視しようと自分に課していましたが、彼女の人生に大きな制限を与えていました。スーザンは、弱い父親と怒りっぽく、束縛的で懲罰的な母親の間に生まれた唯一の子供でした。彼女は、人生の早い段階で、それに対処し、行動し、笑顔でいることを学ばなければなりませんでした。この対処方法により、彼女は学校で良い成績を収め、卒業することができました。彼女は現在10代になった2人の子供を育て、責任ある仕事に就いていたが、ネガティブであれポジティブであれ、自分が深い感情とほとんど、あるいはまったく触れ合っていないことにますます気づき始めた。
セラピーの初期の効果は魔法のようでした。彼女は、エネルギーが満ち溢れ、症状が消失し、強い心理的意識が戻る段階を経験しましたが、これらの段階は常に一時的なものでした。やがて、彼女の症状の悪化は怒りや悲しみが適切な状況で発生し、感情を直接経験すると症状が軽減することが多いことが非常に明らかになりました。この段階では、セラピーセッション後に良い日が続き、その後はどんどん悪い日が続くというリズムが確立されました。セッションの内容には、初期の詳細な苦痛な記憶のゆっくりとした回復と再構築が含まれていましたが、スーザンに対するセッションの効果は、彼女が自分の話を聞いてもらった、何かを取り戻したと感じたかどうかによって大きく特徴づけられました。彼女は、私の声の調子や、後で私の顔のイメージだけを気にして、前のセッションのことをほとんど覚えていないと報告することがよくありました。彼女は私に対する怒りの感情にまったく気づいていませんでした。振り返ってみると、彼女はこれらのセッションで非常に強力な感情体験をしましたが、自分の理解を活用したり、自分自身を観察したりする能力は事実上ありませんでした。この治療プロセスには社会的障害の増加が伴いました。彼女は仕事を辞めざるを得なくなり、車の運転も諦めざるを得なくなり、社会的接触がますます苦痛になり、家の中でできることがどんどん減っていきました。 3 年間の終わりに向けて、この悪化と、子供たちを除く世界のほとんどの人々からの軽蔑に関連したセラピストの容赦のない理想化に直面して、彼女の別離を解決するために動員し、願わくば解決しようとするのが最善であると思われました。 、名前を付けて終了日に向けて取り組むことで、破壊的な感情を和らげます。しかし、解雇時も3か月後の追跡調査時も怒りは明らかではなく、彼女の障害と憂鬱は増大した。彼女の夫から要請された二度目のフォローアップの予約は、残念ながら辛辣なやりとりにつながり、彼女が待ち望んでいた怒りが私にはうまく抑えられない形になった。このセッションの後には、持続的な怒りと壊滅的な絶望の反応が続きました。
熟考した後、スーザンの相談を手配してくれた同僚のアドバイスのおかげで、今度は夫と一緒にスーザンに会うという2回目のセラピーが提案されました。後になって考えると、最初のセラピーでの私の主な経験は、理想化されているだけでなく、自分の意見も聞いてもらえず、まったく価値のないものにされていたということであったことが明らかになり、これが彼女自身の何かをどのように表していたのかがより明確にわかりました。幼少期の母親との関係での経験。この段階で夫婦が一緒にいるのを見て、スーザンが忍耐強く、忍耐強く、責任感の強い夫を絶えず弱体化させたことで、夫も最善の努力が無駄だった立場に追い込まれていたことが分かりました。このように働くことで、夫とは対照的に私を理想的な人間として維持し、回復させようとする新たな試みに抵抗することができ、夫は、彼女の必要性の表現や彼女の要求に支配され、損なわれることがなくなりました。彼の軽蔑。この段階までに、スーザンはアルコールと薬物を乱用し、自殺を脅かしていました。この時点で、これらのプロセスを強調し、スーザンの行動の制御要素を強調する一連の図式の再定式化が構築されました (図 7.3)。図の理解に照らして両者によるインタラクションをモニタリングすることを提案した。短期間のうちに、スーザンは完全な絶望感と怒りに満ちた絶望感に陥り、強い自殺願望が合計で約6週間続きました。その期間の終わりに、1年以上ぶり、そしてセラピーの初期の魔法の段階以来初めて、本当の確信を持って、彼女は世界に好奇心が戻り、エネルギーが戻ってくるのを経験し始めました。彼女は文字が読めるようになり、家事を引き受けられるようになり、自分の人生をコントロールできるようになり、自分の将来について考えることができるようになったと感じ始めました。身体症状、感情的に閉塞感を感じ、将来に絶望し、成功した同時代人を羨む症状は続いたが、エネルギーが低下する時期や、経験を吸収し感情を表現する能力が低下する時期がますます多くなった。
SDR にカプセル化された理解は、彼女の夫にとっても私にとっても、彼女の強力で否定的な間接的支配における共謀に抵抗する上で価値があるように思えました。このことは、彼女のセラピーを支配し、彼女のセラピーと多くの点で結婚生活を支配していた強力なネガティブコントロールを許した、あるいは手放さざるを得なかった魔法の理想化された希望の最終的な喪失に彼女を直面させた。もはや 助けられず、手の届かない存在である必要があり、彼女は絶望的で無力であることを経験しましたが、それを超えて、たとえ不安定ではあったとしても、自分の人生に積極的に関与することに戻ることができました。
この場合、SDR を早期に使用し、おそらく夫が早期に関与していたことで、この困難な治療の期間と障害の影響が軽減された可能性があります。
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症状のある被害者1名
2 症状のみについて
3 重篤な症状
制御 4 到達不能
軽蔑されたり、羨ましがられたり
5 役に立たず、
160
失望
1 自律型
2 混合
3 時々
4 対処と感情
残念な
5 管理可能
そして思いやりのある
1 罰せられた子供
1 笑顔に対処する
2 恐怖
2 感情がない
3つの症状 +
（思春期から）
4 脆弱性
放棄する
5 残酷
3 症状 + 4 有能
5 フォーマル、遠い
出口
1-状態 2-気分
3-症状 4-自己
5-その他
1 至福のフュージョン
2 喜び
3 無症状
理解した
4 お世話になりました
5 理想
図 7.3 逐次図式再定式化: スーザン
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事例: キャロル
[これは、法医学現場で重度の境界性パーソナリティ障害を持つ患者の長期勤務を経験した女性療法士による記述です。]
キャロルさんは、27歳のときにかかりつけ医からの紹介で初めて女性セラピストの診察を受けたが、主な訴えは人に危害を加えるのではないかという恐怖だった。彼女は当時、夫婦が愛情を持って接しているのを見て嫉妬に駆られ、見知らぬ人たちに2度暴行を加えたことがあった。彼女は他人に危害を加えるという性的な空想を抱いており、それを実行することに恐怖を感じていました。これまでの2回のセラピーで、彼女はセラピストに夢中になり、セラピストに肉体的な安らぎを求め、時にはセラピストを殴ることもあった。過去 10 年間にわたり、彼女はマイナートランキライザーと 1 コースのモノアミンオキシダーゼ阻害剤で治療を受けてきました。薬物治療は何の効果もありませんでした。彼女の主な訴えは、自殺念慮を伴う慢性的なうつ病と不安、怒りのコントロール不良、アルコール乱用、社会的自信の欠如、親密な人間関係の欠如、慢性的な性的欲求不満、頻繁な現実感喪失と離人感、自分自身を安心させる必要性でした。壁に触れたり、自分自身を叩いたりすることで境界線を越え、自分は性転換者であり性別適合手術が必要であると信じている。
キャロルは正常に出産しましたが、母親の病気のため、生後 1 年間のほとんどを別居していたため、母親とキャロルの絆は決して満足のいくものではなかったと思われます。彼女の姉は、特に脳腫瘍の手術を受けた後、母親にずっと近づきました。彼女の幼少期の思い出は非常に暗いものでしたが、彼女は父親のことが好きで、父親の趣味や興味を共有し、20歳のときに起こった父親の死に非常に動揺していました。この死は彼女と彼の間の口論中に起こり、彼は彼女の腕の中で亡くなりました。キャロルは普通学校で教育を受け、A レベルを 2 つ取得して大学に進学しました。彼女は9歳の頃から他の女の子とは違うと感じ、常に女性教師に惹かれ、自分が間違った体を持った男の子であると感じるようになった。彼女は13歳の時に男に暴行を受け、ナイフで脅された。彼女は、妹を学校から送り届ける準備ができていなかった母親を責めた。過去7年間に4回ほど、母親は彼女との濃厚な肉体的接触を求め、性的興奮を覚えた。キャロルさんは、こうした状況が非常に腹立たしいため、過去 2 ～ 3 年間避けてきました。彼女の勤務成績は非常に不規則で、発言や行動を恐れて頻繁に退社しなければならなかった。彼女は近年、再発する腸疾患にも悩まされていた。
キャロルのセラピーの初期セッションは、彼女が過去に遭遇した問題を考えると当然のことながら、セラピーに対する彼女の恐怖を探求することにほとんどが費やされました。彼女は気さくに話し、また敵意を持って怒ったりもしました。彼女は心理療法ファイルを読んで注意深くマークし、ターゲットの問題と目標を作成しました。主な問題は次のように定義されました。
まるで私は、小さな女児のように無防備で無力で依存的な女性か、破壊的でありがたく、時には殺人者さえいる女性（後に男性に修正されました）のどちらかしかあり得ないように思えます。このため、私は自分を犠牲にして平和を維持するために皆をなだめ、怒り、イライラ、罪悪感を感じるか、破壊的だと感じて誰かを傷つけるのではなく自分自身を傷つけるかのどちらかになります。大人としての私の性的感情は、この傷と怒りのすべてで混乱しています。
セラピーの初期段階では、彼女は精神状態に応じて、まったく異なる外観を持つさまざまなセッションに到達します。彼女が落ち込んで不安を感じている場合、彼女は子供のように見え、セッション中困窮して苦しんでいるように見えますが、他の場合には、男性の格好をして非常に自己主張が強く敵対的であり、時には身体的暴行を脅かすことがありました。しかし、彼女は熱心に日記をつけ、セッションの合間にはよく考え、次に参加するときはいつも前回のセッションの問題について話し合った。彼女は落ち込んだり怒りが強くなったり、時には大酒を飲んだりする時期もありましたが、治療開始から最初の 1 か月間で憂鬱のレベルは低下し、アルコール摂取量も減り、現実感喪失の感情もなくなりました。約1年間の治療の後、彼女は性転換者が運営する機関に連絡し、性転換を受けた人々と会うことで、性別適合の可能性を調査した。彼女は、もし手術をしても自分は常に偽物になってしまうと感じたので、自分は手術を受けないことに気づきました。そして、そのことを受け入れようとすると、彼女は再びうつ病に陥りました。彼女が切望していた親密な関係。この期間中、彼女は再び大酒を飲み、自殺を脅かしましたが、徐々に人生の別の目標を持ち始めました。その後、彼女は、宥めるのではなく、適度に自己主張することを体系的に学ぶことに取り組み、自傷行為はなくなりました。彼女はまた、動物に関するボランティア活動を展開し、やがてそれを自分のキャリアにしようと計画しました。彼女は最初の1年間は毎週、その後は隔週で診察を受けており、その後も経過観察の連絡が続いている。彼女はもう子供っぽい服や非常に様式化された男性服を着ません。彼女のアイコンタクトは適度に良好で、臨床的うつ病の証拠はなく、不安のレベルは管理可能です。セラピストに対して、彼女は自己主張があり、適切です。もはや貧しい子供や敵対的な男性ではありません。そして、初期にはセラピストの死の幻想や極度の怒りを伴うセラピーの中断や別離はありませんでした。もっと長いと不安になります。
CAT の枠組みの中で、この治療法には多くの技術が組み込まれています。キャロルは、セッションの間に何が起こっていてもセッションでは語られていなかったことを伝えるために、多くの詩を含む文章を頻繁に使用しました。各セッションの終了に関する初期の問題は、タイミングに厳密に注意し、各セッションの終了に向けて明確に準備することで、徐々に解決されました。適切な主張の形式を見つける際の彼女の問題は、セッション中のロールリハーサルによって対処され、これらは生活史と目標手順に関連付けられていました。
結論
これらの症例は、長期治療の適応の一部を示しています。
エレインさん（セッション数 48）は、2 回目の CAT 後の重度のうつ病から回復し、3 回目のセラピーで SDR で特定された問題に取り組み、最後のセラピーの終了を管理する中で、最終的には長年の悩みから明らかに解放されました。 、自分にダメージを与える対人関係の手順、そして彼女の有害な自己罰とセルフケアのパターン。上で報告したように、彼女の SDR とその価値をグループにもたらすだけでなく、さらなる個別療法の要求に対する抵抗が実際に安心感を与えたと彼女はコメントしました。それにも関わらず、グループでの 8 か月後、彼女はさらなる個人療法を求める意図でグループを去りました。
エレンさん（約 160 回のセッション）はセラピーに熱心に取り組みましたが、もっと早く良い結果が得られたかどうかは疑問です。克服すべき不信感と、(SDR を参照) 頻繁に記憶と感情を遮断するという大きな問題がありました。
スーザン（200回以上のセッション）は苦痛で満足のいく治療を受けていませんでしたが、早い段階でSDRを使用していれば、私たちの間の相互作用をより明確に理解するのに役立ったかもしれないと思います。 2回目の併用療法では、彼女の怒りと悲しみがより表れ、SDRの導入は彼女の夫と私両方にとって、彼女の軽視を阻止し、彼女が強力で手の届かない母親との同一視を理解するのに役立ちました。スーザンを数週間入院させて、果たせなかったが手放すことはできなかった家事の義務から彼女を解放し、ある種の非侵襲的なケアを提供することができれば、彼女の治療はより迅速かつ親切になったかもしれないと私は信じています。 Ryle (1982、第 11 章) には、患者が退行した脆弱な状態に入ることができると記載されていますが、残念ながらそのような規定は利用できません。
キャロル（約 100 回のセッション）は、これらの患者の中で最も深刻な不安を抱えていました。 22 年間にわたる彼女の治療 (毎週、隔週、そして毎月) は、ある種の勝利とみなされるに違いありません。この強度のセラピーで彼女の非常に無秩序で恐ろしい行動を封じ込めることに成功したことは、彼女が恐れていた怒りと子供じみた欲求を具現化していた以前の2回のセラピーとは対照的である。この成功が、彼女のセラピストの明晰な理解と堅固なコントロール、そして彼女自身について書き、考える能力を動員したことを反映していることには、ほとんど疑いの余地がないようです。
これらの患者は全員、長い間避けてきた、痛みを伴う破壊的な中核感情に直面するのに十分な安全な場所への道を見つけました。このプロセスを理解する上で、故障の恐怖に関するウィニコット（1974）の論文は貴重であることがわかりました。これは、これらの患者が、強い感情に対処することが不可能な年齢で最初に経験したことを今では経験できることを示唆しています。これらの患者は、クラインの言葉で言えば、妄想性統合失調症からうつ病の状態に移行したと説明することもできますが、私はこの移行を、生後数年間からの普遍的な空想の観点からではなく、心の問題と向き合い、治癒することとして見ています。幼少期の対処できないトラウマの影響。この章で説明されている患者は、長期間または繰り返しの治療期間を必要としていました。期限付きのCATでも、そのような中核的な感情に触れ、対処し、統合するのに十分な効果を得ている患者もいます。そのため、最初の期限付き契約が望ましいと思われます。
このような変化を経験することは常に脆弱性と不確実性の期間を意味しており、修正された再定式化によってそのような移行をサポートすることが役立つ場合があります。分裂に基づく古いジレンマが解決され（たとえば、融合、または猛烈な失望、軽蔑的または軽蔑のいずれか）、また、いくつかの対症療法（たとえば、アルコール乱用または食べ物への執着）が薄れるにつれて、患者はある感覚に直面するでしょう。弱さと必要性を感じ、新たな責任感と罪悪感を経験するでしょう。彼らの怒りは、もはや外面化されておらず、内面的にも組織を混乱させ、彼らの利益や成果を台無しにし続ける可能性があります。この移行期における自己と他者の理解と信頼は、この新しい未知の世界の新しいマッピングによって強化される可能性があります。
