第9章 さまざまな臨床現場での CAT の使用
作成・編集：BEE J. BROCKMAN
この章では、セラピストがさまざまな環境、つまり一般診療のカウンセラー、ソーシャルワーク部門、司法精神医学サービス、個人診療所で CAT に取り組んだ経験について説明します。
一般診療における CAT アナリー・カラン
[アナリー・カランは、グループ総合診療所のカウンセラーです。彼女はまた、National Childbirth Trust で出産前教師およびトレーナーとして 10 年間働いてきました。彼女は 1985 年に CAT でセラピストとして訓練を受け、現在はスーパーバイザーとして働いています。]
Guy’s CAT プロジェクトに参加したとき、私はロンドン市内の中規模の一般診療所で約 9 年間働いていましたが、その後このアプローチを一般診療の仕事に適用し始めました。
この環境において、私はプライマリケアチームのメンバーであり、緊密で協力的な協力関係を築いています。私が診ている患者さんはさまざまな社会的背景を持っています。ほとんどはチーム内の医師または他の医療専門家からの紹介ですが、多くは自己紹介です。年齢層は18～70歳と幅広く、男性も女性もほぼ同数で来院されています。ほとんどの人は神経症や人間関係の問題を抱えており、不完全な喪の反応を示す人も少なくありません。
この環境で働くことの利点は、患者が慣れた環境で診察を受け、精神科サービスに紹介する際の偏見や労力を回避できること、また、一般開業医が引き続き関与し、医学的バックアップを提供できることです。
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ただし、これらの利点にはある程度のコストが伴います。紹介が簡単なために、モチベーションの低い患者が紹介される可能性があり、私が「目に見える」存在で患者にとって簡単にアクセスできるという事実は、適切な境界線を維持するのが難しいことを意味する可能性があります。ただし、経験により、これらの両方の問題がより明確になりました。
多かれ少なかれオープンなアクセスを提供する他のサービスと同様に、すぐに過剰紹介の問題が発生し、待機リストの確立によってプライマリ ケア施設の利点が減少します。このため、期間限定で焦点を絞った要素を備えた CAT の導入は非常に望ましいと思われました。私がこの方法を使用し始めたとき、長期治療を受けていた患者の中には、CAT モデルを使用した最後の 12 または 16 セッションを提供した人もいました。そのようなケースの 1 つを以下に説明します。このケースでは、CAT への切り替えにより、より積極的に治療に参加することができました。導入されたもう 1 つの革新は、治療コースの必要性と使用能力を評価するために、患者に 1 ～ 4 セッションの初回契約を提供することでした。さらなる治療に適していると判断された場合、これらの患者には精神療法ファイルが与えられ、読むことができ、正式な治療が開始されるのを待つ間に実行する適切な自己監視タスクが設定されました。
この状況での CAT アプローチの使用は、非常に効果的であることが証明されています。高レベルの患者関与と明確な集中プロセスは患者に受け入れられ、治療プロセスへの積極的な関与を高めます。このアプローチにより、患者は自分の症状や生活をよりコントロールできるようになり、「受動的な患者」の役割を回避したり、そこから離れることができるようになります。 2 つの事例を紹介します。
事例：マーガレット
マーガレットさんは 24 歳で、医師の要請によりうつ病と神経性過食症で受診しました。彼女は当初、摂食障害に焦点を当てた、より純粋な認知療法のために受診されました。この間、彼女は遅刻したり約束を忘れたりしており、感情を吟味することに非常に乗り気ではないようでした。その後、彼女は 10 回の CAT セッションを受けました。再定式化により、次の 4 つの TPPS が得られました。
1. 人間関係において、親密ではあるが制御不能であるか、あるいは引っ込んでいるが孤独で空虚であるかのどちらかだと感じます。
目的：自分らしさを失わずに、近づける人がいると感じること。
2. 他の人といるときは、自分の感情を閉じ込めておくか、感情を表現して混乱させなければなりません。
目的: コントロールを失ったり、人々を追い払ったりすることなく、自分の意見を主張しても大丈夫だと感じること。
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認知分析療法 3. 心理療法ファイルからの社会的孤立の罠。
目的: 自分を信じ始め、自分には世界や他の人々に提供できる何かがあると自信を持つこと。
4. サイクル: 孤独を感じたとき、私は自分にご褒美、たいていは食べ物を与えますが、それが罪悪感を感じさせ、そして自分自身を病気にさせます。
目的: 罪悪感を感じることなく、自分を罰する必要もなく、自分自身を治療できると感じること。
この CAT の結果、患者の憂鬱は軽減され、摂食障害から解放されたわけではありませんが、その影響が軽減され、将来の計画についてかなり前向きかつ現実的になりました。彼女は 4 つの TPPS のすべてでいくらかの改善を記録し、セラピーの終わりまでに、最初よりも明らかに感情を感じ、表現できるようになりました。
事例: グドルン
28 歳のグドルンさんは、不安とうつ病のため、かかりつけ医からカウンセリングを受けるよう紹介されました。彼女は自分が置かれている状況を解決することができないために苦しんでいました。これは、彼女が二人の男性と同時に関係を維持することで構成されていましたが、どちらも彼女は愛しており、どちらとも別れたくなく、どちらも傷つけたくありませんでした。彼女の家族の歴史の中で、彼女は両親に愛着を持っていました。幼少期を通じて父親は頻繁に家を空けたが、グドルンが13歳のときについに母親と離婚した。グドルンは思春期の多くの時間を、両親が彼女を失ったと感じないようにすることに費やした。
グドルンは約7年前、大学在学中に一人のボーイフレンド（ウィリアム）と出会っていた。彼女は彼を家族に受け入れられ、安定した安全な人物として見なし、しばらくして一緒に暮らし始めました。 3 年後、彼女はチャールズと出会い、多くの共通の考えや興味を持ち、熱心に議論し、刺激的な性的関係を築きました。彼女は一人暮らしすることで状況を解決しようとしたが、すぐにウィリアムの安全なところに戻り、それから間もなく再びチャールズに秘密で会い始めた。彼女が治療を求めたときもまさにそのような状況でした。
グドルンさんは週に1回のセラピーを受け、18か月間治療を受けた。セッションのテーマは彼女の子供時代と、2人の男性との未解決の状況が続いていることだった。明確な解決策が見られなかったため、契約を修正し、CAT ラインに沿って最終 16 回のセッションを行うことが決定されました。この変化の影響で、グドルンは治療に対して著しく積極的になった。彼女はいつも自分の経験や感情について流暢に話していましたが、特に心理療法ファイルを読むことに関して、今ではより思慮深いように見え、2回目のセッション以降、以前よりも明らかに感情的に関与するようになりました。合意された対象問題の手順は次のとおりです。
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1. 私は安全で抑制されており、何をすべきかを指示されているがイライラしているか、または私は魂の糧を得ているが罪悪感を感じている自由な精神のどちらかです。
2. 2 番目のジレンマは、上記に関連し、「不思議の国のアリス」のジレンマと呼ばれるもので、次のようなものでした。「私は実物よりも大きく、野生で自由を感じているが不安を感じている、または私は小さくてウサギの中で居心地が良くて安全であるかのどちらかです」ハッチ。
目標：等身大で、自分の感情が本物であると感じること。
3. 問題点: 自分らしくあることに罪悪感を感じる 私は、自分の人生を補償するか、代償を払う必要があると感じています。
目的: 気軽に自分の人生を主張し、借金を支払っていると感じることなく、与えることができると感じること。
8 回目から 10 回目のセッションの間、グドルンさんは治療の終了に関して不安になり、かなり落ち込んでいました。12 回目のセッションでは、古い日記を読み、両親について感じていた痛みを思い出した後、次のように報告しました。別離を経験したとき、彼女はある種の深淵、あるいはブラックホールに気づいた。この意識は、あたかも開かれたかのように、セッション中に直接体験され、彼女はセラピストにしがみつきながら、けいれんを起こして恐怖のあまり泣き崩れた。 13回目のセッションで彼女は、この深淵に直面することがいかに重要かを強調し、治療期間を延長してくれるように懇願した。この時点でさらに 4 回、合計 20 回のセッションが交渉されました。実際、グドルンは次の 2 ～ 3 回のセッションでずっと穏やかになっていきました。彼女は、自分自身にもっと自信が持てるようになり、普通でいられるようになったと感じたこと以外に、なぜそうなるのかを実際には説明できませんでした。彼女が発狂するのではないかと怯えていた恐怖感情は、治療の第一段階で報告されていた。今では、それらはまだ存在していますが、もはや恐ろしいものではありませんでした。この時までに彼女はチャールズとの面会を中止していた。最後にグドルンに与えられた療法の概要は次のとおりです。
私たちが一緒に過ごした時間から明らかになった主なことは、あなたがこれまでに経験したことのない、より現実的で、より完全な自分自身の感覚を発見したことです。これはまだ非常に脆弱で新しいものですが、あなたはそれを信頼し、一方向に強制するのではなく、それに従うことに大丈夫だと感じているようです。答えや解決策はまだ見つかっていないが、自分自身にもう少し自信が持てるようになったと思います。私たちが物事を調査するにつれて、あなたが本当の自分ではない可能性のある理由は、恐ろしい「ブラックホール」の隠蔽に関係しているように見えました。ウィリアムからチャールズへの移動のように、一方の側からもう一方の側へ忙しく活発に移動することによって、あなたは穴の上に何か安全でしっかりしたものがあるような錯覚を抱きましたが、実際には入り口は常にそこにあり、時折現れるものとして現れます。恐ろしい
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認知分析療法自身。おそらくその穴は、本当のあなたが欠けていることを表しているのでしょう。おそらく、幼少期、特に両親の別居や、両親に自分を失っていないことを感じさせなければならないという感情のせいで、あなたは本当の自分であることを許さなかったのだと思います。あなたは今、母親との関係についてより確信を持っているようで、もう両親の仲介者になる必要があるとは感じていません。また、あなたはウィリアムやチャールズを失う可能性からそれほど守る必要はないと感じますし、あなた自身も超自然的な努力をしなくても、もっと現実的で、穏やかで、普通にさえなれるようです。
あなたにとって、人を失うことは決して簡単なことではありませんでしたが、この期間限定のセラピーのアイデアの一部は、あなたが私を失うことを経験しながら、たとえお互いに痛みを感じていたとしても、あなたも私も生き残ることができることを発見できるようにすることでした。たとえあなたにとってそれが時々脆く感じられるとしても、私は私が信頼する、より現実的なあなたの出現を感じていると言うことが重要だと思います。完全な力になるまでには時間がかかりますが、あなたは今、自分の両足で立っています。
2年後の追跡調査では、グドルンさんはウィリアムと結婚し、1歳の娘がおり、自分は大丈夫だと感じ続けていると報告した。グドルンとの CAT 中に完成した評価シートでは、9 回目から 14 回目のセッションの間に彼女のジレンマと障害に関して悪化が見られましたが、それから治療終了までの間に着実に改善が見られ、最高点近くまで改善しました。この患者は、SDR が開発される前に治療を受けていました。特定されたジレンマや障害は、彼女の両親の離婚に遡るか、あるいはそれ以前に遡る、抑えられない感情の根底にある核心に関連していたようです。これらの感情を経験できる彼女の能力は、おそらく治療で経験した安全性の結果であり、明らかに CAT 技術の導入後にのみ達成された安全性です。
ソーシャルワーク環境における CAT
ノーマ・メープル
[ノーマ・メイプルは、一般的なソーシャルワークと専門的な精神保健ソーシャルワーク部門で長年働いてきた経験豊富なソーシャルワーカーです。彼女はタヴィストック研究所で心理療法のトレーニングを受けた後、修士課程の大学院トレーニング中に CAT の紹介を受けました。精神障害の研究において。]
修士課程を修了した後、社会福祉部門での仕事に復帰しました。とCATトレーニングについて、私が所属していたエリアチームに提案しました。
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CAT が私たちの職場環境に導入するのに有用なモデルであるかどうかを調査することにしました。当時、これはロンドン郊外の行政区にある人員不足の地域フィールドワークチームで、幅広い顧客にサポートを提供していましたが、その大多数はアジア亜大陸出身でした。私の主な目的は、病院環境で適用して成功したモデルが、臨床的ではない、より一般的な環境でも効果的に使用できるかどうかを確認することでした。また、私は、ソーシャルワーカーが行う長期的な仕事の一部は、多くの場合、法的義務を伴い、さまざまな問題の方向性の下に分類されているが、実際に、短期集中療法に適した個人的な困難として再定義できるかどうかを確認することに興味を持った。 CATモデル。
どのような組織においても、確立された慣行から新たに出発する場合と同様に、いくつかの理解不足や対処すべき対立が存在しました。経営陣と他の同僚の両方からの明確なサポートにもかかわらず、一部の紹介は「勇気があるならそれを扱います」という性質のものでした。しかし、いくつかの困難はあったものの、既存の症例数や「当直デスク」への新規紹介から許容できる数のクライアントをうまく採用し、これらのクライアントに CAT セラピーが提供されました。これらのクライアントが抱えている問題には、家族内暴力、家族の子供の乱れた行動、仕事や日常生活への対処の失敗、死別、アルコール乱用などが含まれます。あるクライアントはほとんど読み書きができませんでした（以下を参照）。
セラピーの提案はクライアントの家族の個人を特定して行われましたが、受け入れるよう圧力をかけることはありませんでした。彼らのほとんどはこれまでにセラピーの経験がなく、実際に自分が何に取り組んでいるのかについてほとんど概念がありませんでした。部門が家族に対して法定の義務を負っている場合（例えば、育児の監督）、治療期間中は法定の監督が別の職員によって維持されることを保証するための適切な戦略が策定された。多くのクライアントの学歴が限られているため、心理療法ファイルの簡易版が開発されました。一部のクライアントは、日記を書くよりも録音するほうが簡単だと感じており、再処方は特定のクライアントに最も役立つと思われる方法で調整されました。たとえば、あるクライアントは、文字による説明よりも図による説明を好みました。この状況での CAT の使用の主な利点の 1 つは、長期間にわたって定期的なソーシャルワーク支援を受けてきたクライアントを集中的に再評価できることです。多くの場合、介入の主な利点は、この長期的な依存状態の機能が疑問視され、多くのクライアントが治療期間中に増大する責任と独立性を受け入れることができ、その後ケアを必要としなくなれたことでした。
CAT モデルにおけるクライアントの参加、自己監視、自助の強調は、個人が自立と自己管理を達成し、
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家族のケアに対する認知分析療法。この研究に参加したクライアントの多くは、顕著なレベルの心理的障害と重大な社会的能力の欠如を示しましたが、多くは大きな変化を起こすことができました。これは、ほとんどの人が社会福祉部門に支援を求めることを非常にためらっていたにもかかわらず、また彼らの心理的困難が非常に大きな実際的な逆境と組み合わされていたという事実にもかかわらず、達成されました。さらに、治療は、定期的な約束を守るために必要な、適切な宿泊施設や時間割などの基本的な要件を提供するように調整されていない組織で提供されていました。
したがって、要約すると、私自身の経験では、短期集中型 CAT は、一部のソーシャルワーククライアントに変化をもたらすことができる心理的介入の方法をソーシャルワーカーに提供することを示唆しています。これは、クライアントによるワーカーへの無益な依存を回避または解決するのに効果的な作業モデルでもあります。労働者に対するそのような治療上の役割を法定の義務と並行してどのように交渉できるかは、ソーシャルワーク部門の運営責任者に思考と経験を必要とするものである。 [このプロジェクトについては、Maple (1988) で詳しく説明されています。]
事例：ルイーズ
ルイーズは娘の世話を取り戻すために助けを求めました。ルイーズさんの過度の飲酒歴と、一般的に適切なケアを提供できなかったため、その子は他の家族の保護下に置かれていた。 CAT を始める前に、彼女は 8 年以上長期のケースワークを受けていました。アルコール乱用歴や長期依存症は、通常、治療における予後不良の指標であると考えられます。しかし、彼女は次の 3 つのジレンマと障害に焦点を当てたセラピーを完了しました。
1. まるで、有能で思いやりがあるが「赤ん坊」の娘か、あるいは憤慨していて怠惰な混乱者のどちらかのように。
2. あたかも強力に武装解除するか、または殺人的であるかのように。
3. しなければならないなら、しません。
4. 問題。まるで両親の犠牲でしか自分の人生を送れないかのように。
フォローアップ評価により、トレーニングコースを無事に修了し、フルタイム雇用を獲得するなど、いくつかの前向きな変化が明らかになりました。後日、彼女は一次治療の効果を維持し強化するために、さらなる治療を受けるよう自分に言いました。
事例: フィリップ
フィリップさんは、不安と全体的な自信の欠如を報告しました。
障害のある妻に拒否されました。彼は難聴を患っていましたが、それが可能でした。
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ほとんど読み書きできません。これらの制約にもかかわらず、彼は治療を完了し、次の 3 つの TPPS でかなりの進歩を遂げました。
1. 配置トラップ。
2. 社会的孤立の罠。
3. ジレンマ: 一人になるか、奴隷になるかのように。
彼は、ジレンマに関しては 75%、トラップに関しては 100% 改善されたと自分自身を評価しました。
追跡調査では、彼は適切な責任を負うことができ、より広範な社会的支援ネットワークを構築し、より自信を持って仕事を探していることが注目されました。
法医学サービスにおける CAT
ビー・J・ブロックマンとジャネット・スミス
[ビー・ブロックマンは現在、法医学精神医学のコンサルタントであり、以前はガイズ病院での CAT 簡易療法プロジェクトの開発で主導的な役割を果たしていました。 Jeanette Smith は法医学精神医学の上級登録官であり、法医学現場で CAT を適用した経験もあります。どちらの研究も主に外来患者を対象に行われたが、地域安全病棟にいる一部の入院患者もCATで治療された。]
法医学の現場では、患者の大多数は社会経済的地位が低く、犯罪を犯しています。少数の患者は自己紹介ですが、大部分は他の精神科医、保護観察官、社会サービス、裁判所、弁護士、または一般開業医の要請により受診されます。大部分の人が治療という考えに抵抗します。この社会的および性的逸脱者のグループの根底にある人格特性は一般に未熟さと不十分さであり、多くの場合、境界線構造を有する重度の人格障害に相当します。このような困難なケースでは、完全な再処方に先立って、最初のセッションを予約の合間に書面で送ってフォローアップすることが特に重要であると思われる。なぜなら、これらの患者の多くは、言われたことを記憶することが困難であるためである。治療提携の確立は特に難しい場合があります。可能な限り、患者には自分の経験を書くことも奨励されました。イメージとロールプレイの使用は、これらの患者に対して効果的であることがよくありました。
この状況における精神科医にとっての CAT の利点は、ほとんどの場合、明確な時間制限が遵守されるため、現実的な介入が可能であることでした。再定式化の規律は、法廷での評価を準備し、現実的な治療介入を提案する上でも価値がありました。
量刑に代わるものとして考慮される可能性のあるもの たとえば
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同じ犯罪を繰り返し犯したが、CATの再形成段階で自分の行動の根源を新たな方法で理解するようになった人物は、犯罪に先立って自分の行動をコントロールするプロセスに着手したと見なすことができる。裁判所の処分。
法医学の仕事は、他の治療現場ではあまり経験されない治療関係に制約を課します。これらの制約の例としては、機密保持、患者の抵抗の高まり、判決による治療の中断などが挙げられます。治療に対する患者の抵抗は、法廷で提出される証拠の一部となることがわかっている評価のために出席している場合には明らかに顕著である。場合によっては、これによって治療上の提携を結ぶことが不可能になる場合もあれば、法廷手続きについて「賢明な」人々が面接を操作的な方法で利用しないように注意しなければならない場合もあります。通常、評価は法廷に出廷する前に行われなければなりませんが、治療的介入は法廷が個人の将来の運命を決定するまで放置するのが最善です。ただし、これは常に可能であるとは限らず、セラピストにとってさらに困難が生じる可能性があります。たとえば、30歳の同性愛者男性は、性犯罪を意図した暴行および重傷傷害の罪に関連して、クラウン裁判所での審理を6か月待っていた。彼は、極度の苦痛と不安を示していたため、保釈中に保護観察官から紹介を受けた。暴行は相当なストレスを抱えた後にアルコールの影響下で行われたものであり、このストレスの根底にある問題には直ちに対処する必要があった。 6週間の治療の後、法廷で事件が審理され、彼は懲役2年の判決を受けた。幸いなことに、このケースでは、刑務所の心理学者による治療を継続する手配をすることができました。
また、患者が治療中に未発見または未解決の犯罪に関する情報を開示した場合、機密保持の問題が発生する場合もあります。このような場合、セラピストは患者に違反を当局に報告するよう奨励しなければなりません。これが行われない場合、治療を続行することはできません。重大な犯罪の場合、セラピストは一般大衆に対する継続的な責任があるため、機密保持は破られなければなりません。この潜在的な機密保持の問題については、治療の開始時に患者に説明されます。法医学現場で診察される患者の多くは、長期的なサポートを必要とする重度の損傷を受けた人々です。これらの患者の多くは社会的にある程度孤立しているため、セッションの合間に問題に取り組むことが困難になります。この状況の中で長期計画を立てることは困難ですが、CAT を再定式化することで、実行する作業のニーズと構造を定義するためのフレームワークが提供されます。最初の CAT 介入は問題の明確な再定義を達成する可能性があり、治療を利用する患者の能力の適切な尺度を提供します。これにより、療法士は、それが適切でない場合には、断続的なさらに短い療法やその他の治療プログラムの使用を計画することができます。
要約すると、この困難な治療では、次のような構造化された枠組みが設定されます。
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CAT によって提供される評価、再定式化、および計画された介入は、患者と治療者の両方に利益をもたらします。
事例: アルバート
アルバートは10代半ばの青年で、窃盗容疑で逮捕された後、治安判事から医療報告書の提出を求められた。彼はアーケードマシンでギャンブルを始め、数か月以内に依存症になってしまいました。彼は最初に母親から盗み、その後地元の教会から鉛を盗んだとして逮捕されました。最初のインタビューでは、彼が怒り、不安、反社会的行動を示すようになる前に、両親の結婚生活が破綻していたことが明らかになった。この評価インタビューでは、現在の問題を再定式化することができました。気分と行動のモニタリングを含む 4 回のセラピーと、母親との 1 回の共同面接により、彼の人間関係と行動に劇的な変化が生じました。彼は感情を適切に表現できるようになり、両親の別居に対するこれまでの罪悪感を放棄し、反社会的な行動をしなくなりました。 1年後の追跡調査では、最初の治療効果が維持されており、再犯していないことが証明された。
事例: スタンレー
スタンリーは度重なる性的露出（「露出症」）の罪を認め、弁護士のアドバイスに従って相談し、法廷での処分を支援するための医療報告書を要求した。彼は30代の卒業生で、責任ある仕事に就いていたが、数年間にわたって同性愛関係に悩まされていた。彼の現在の問題は、顕著な不安を伴ううつ病でした。後者は再び姿を現した後に戻ってきた。彼は暴露したいという欲求を抑えられない衝動として経験し、自分の行動を制御できないと感じ、エピソードのたびに自分自身を嫌悪しました。過去に起訴されていたため、彼は懲役刑の可能性を当然のことながら心配していた。
CAT の評価と再定式化により、彼の不満足な関係における出来事によって引き起こされた暴露パターンが明らかになり、犯罪に至るまでの一連の手続きが明らかになりました。彼は心理療法ファイルを詳細に利用し、さまざまな手順を綿密に自己モニタリングしました。その結果、彼は自分の行動を自分でコントロールし、感情を適切に表現し、効果的な不安管理方法を見つけて、破壊的な依存関係から解放されることができました。法廷審理の前に、投獄ではなく治療条件付きの保護観察命令による処分が勧告されるまでに、治療法には十分な変化が生じていた。 2年間にわたる追跡調査では、彼の治療効果が維持されていることが示され、彼の自己主張と自信の向上から、昇進という形で予期せぬ副産物が得られたことが明らかになった。
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事例: ウィニフレッド
認知分析療法
中年独身介護助手のウィニフレッドさんは、勤務していた老人ホームに放火した後、精神保健法に基づき評価のため入院した。
度重なる放火によって他の人が危険にさらされる可能性があり、また彼女が刑務所にいる間に自殺をほのめかしていたため、彼女自身にも潜在的な危険があったため、検査と治療は地域安全病院で行われた。
鑑定では精神疾患の証拠は示されなかったが、数年前に母親が亡くなった後に非定型的な悲嘆反応を起こした経歴が明らかになった。生涯にわたって自尊心が低く、なだめることに対して罪悪感や不十分さの感情を抱えていました。彼女はいつも適切な怒りを表現することができなかった。彼女は雇用主から解雇された翌日、解離状態で火をつけていた。評価の時点では、彼女は職を失ったのは自分の行動のせいだと自分自身に腹を立てているようで、何の恨みも抱いているようには見えなかった。
16回のセッションに及ぶセラピーでは、彼女の悲しみ、低い自尊心とそれに伴う鎮静、そして火を放つ行動を理解する必要性に焦点が当てられました。セラピーの過程で、火事は彼女が自分自身に罰を求めるための方法であったことが明らかになった。彼女は、老人ホームからの出発が差し迫っていることで皆を失望させていると信じていたため、それが必要だと判断した。彼女の TP/TPP リスト (以下を参照) は、治療の過程で長期的な問題に対処したことを示しています。最後までに、彼女は 3 つの TPPS で 50 ～ 75% の改善があったと (TP/TPP 評価シートで) 報告しました。
TP
1. 火をつける行為。
2. 罪悪感、自信喪失、孤独、空虚な人生。
TPP
1. あなたは、まるで自分が母親の死を引き起こしたかのように、罪悪感と無価値感を感じながら人生を送っています。
目的: 悲しみを乗り越え、罪悪感は不必要であり、自分のニーズを満たしてもらう権利があることを認識すること。
2. 人間関係において、あなたは孤独だが安全なハリネズミか、または激しく依存する子供のどちらかです。
目的: 自分の感情や他の人々と触れ合いながら、子供じみた依存を持たずに、大人の相互関係を築くこと。
3. あなたは自分自身の中で、自分が当たり障りのないなだめプリンであるか、あるいは噴火寸前の火山であるかのどちらかであると感じています。
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目的: 制限を設定し、自分のニーズを認識し、褒め言葉や賞賛を受け入れることによって、自分自身を主張する方法を学ぶこと。
裁判所はこの事件を2年間の保護観察命令で処理した。 1年後の追跡評価では、彼女の治療効果が維持され、生活の他の側面に一般化されていることが実証されました。
個人診療におけるCAT
エリザベス・マコーミック
[エリザベス・マコーミックは 1979 年から個人開業医として働いています。彼女は人間性心理学およびトランスパーソナル心理学の背景を持つ臨床心理療法士およびカウンセラーです。彼女は、NHS 内のさまざまな環境や個人診療所で CAT を適用してきました。]
プライベートで治療を求める患者のほとんどは自己紹介であり、少なくとも最初の変化を起こす動機は十分にあります。プライベートな環境での CAT の利点は、多忙な人々が自分の問題に集中して対処できること、また費用が限られており予測可能であることです。これは、心身症に苦しむ人々や、行動と症状の発症との関連性を理解する必要がある他の患者と協力する場合に、特に効果的なモデルであることがわかりました。これは、心臓に問題を抱える典型的な患者グループの例で説明できます。このような患者は、自分の自滅的な行動パターンが回復をどれほど妨げているかを認識しているため、心筋梗塞（「冠動脈」）後に短期間の CAT を受診することがあります。冠動脈疾患患者の中には、自我の喪失やそれに伴う鬱や不安を経験せずに、こうした反復行動を止めるのが難しいと感じる人もいます。また、常に他者に奉仕しなければ自分は不当であると感じ、その結果、罪悪感や不安を感じずに自分のことを本当に大切にできない人もいます。患者の中には、上昇した血圧を下げることを望んで短期間の治療を求める人もいます。このような患者は、人生の早い段階で、何か問題が起こった場合に備えて息を止めることを学ぶことがよくあります。彼らは自分自身や他人の怒りを表現することを恐れ、感情的な圧力鍋のように自分を閉じ込めています。高血圧に苦しむ何人かの女性患者は、自分が「スーパーウーマン」でなければ、仕事、子供、料理、家事、外見、休暇、趣味など、すべてにおいて完璧主義の基準を常に維持しようと努めていなければ、自分はそうはならないと感じたと述べている。存在する。 CAT 介入はこれらの患者に大きな変化をもたらし、疲労から解放されるのに役立ちます。
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認知分析療法の戦略と、それがどのようにあるべきかについての非現実的な考え、したがって、療法は身体の回復を助けることができます。
CAT は患者の思考に関与し、特に再処方段階では積極的な治療であるため、これまでは身体的症状によって罪悪感や負担しか感じておらず、しばしば病気に反応して気分を倍増させる活動的で生産的な患者が、努力の結果、自分たちの信念、態度、行動が日常生活や健康に及ぼす影響を、多くの場合初めて明確に理解できるようになります。 NHS 内で働く同僚と比較して、私は評価と再処方のためにより多くのセッションを使用する傾向があり、場合によっては最大 10 セッションを使用します。これはおそらく、私の検査が患者にとって最初の心理検査であることが多いため、どの情報源からの紹介状もない一方、病院では精神科の病歴が記録されていることが多いためであると考えられます。
私はTPPの合意時に終了日を設定し、通常はさらに10回か12回のセッションを提案します。特にオープンエンド療法などの他の代替手段が利用可能な場合には、この枠組み内で厳密に取り組むことが重要です。 「十分なものが得られない」という患者の不安に共謀して、時間制限のある仕事の力を失いがちです。フォローアップ日（終了後 6 週間から 3 か月後まで）に、患者がこの間隔をどのように利用したかを再評価します。この段階で、少数の患者（多くの場合、以前はオープンエンド療法を考えもしなかったであろう患者）が、長期のオープンエンド療法を開始することを決定します。間隔をあけて何度もフォローアップの予定を入れる人もいます。 CAT フレームワーク内では、患者の性格や要件に応じて、さまざまなスキルやテクニックを使用できます。解釈作業とCAT技術を組み合わせるだけでなく、私は能動的な想像力、イメージング、ゲシュタルト、サイコドラマの技術を用いて、患者のジレンマの性質を強調し、可能な解決策を探ります。
CAT のセッションは、長期にわたる作業のセッションよりもセラピストに多くの要求を課します。さらに、セッションの間には積極的な作業を行う必要があります。 CAT 患者の数を週に 4 ～ 6 人に制限する必要があることがわかり、長期治療よりも CAT のセッションあたりの料金を高くするのが合理的であると感じています。非常にクリエイティブで刺激的な仕事です。多くの問題は、終了前の最後のセッションで強調され、解決されます。
事例：トーマス
トーマスは高血圧を心配して、短期間の治療を依頼しました。彼は経済的資源が限られており、研究化学者として多忙な職業生活を送っていたため、短期間の勤務を歓迎していました。
契約。
さまざまな臨床現場での CAT
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彼は 2 年間高血圧に悩まされており、その間 2 種類の薬で治療を受けていました。主治医は、「ストレス」が彼の身体的問題を悪化させている可能性があると示唆していたので、それが本当かどうかを確認することにしました。彼が話しているうちに、長くて複雑な文章を完成させるために彼がどれほど頻繁に息を止めているか、そして彼が瞬きもせずに私をじっと見つめる様子に気づきました。過呼吸の時期も見られました。シングルマザーの一人っ子だったトーマスは、幼い頃から大人の意見を聞いてもらうために戦うことを学ばなければならなかったが、話を聞いても頻繁に批判されたり、正されたりしていた。彼の息を止める、凝視する、そして過呼吸は、彼のジレンマに関連した症状でした。あたかも、私が極度に警戒して人々の反応を常に監視するか、自分の言葉を素早くはっきりと発しない限り、自分は拒絶され、拒絶されてしまうかのようです。それなら私には誰もいない。この基本的なジレンマにより、生き残るためには常に優れた成果を上げなければならないという信念が確立されました。彼は、「ゴミ」にされたり、無視されたり、見捨てられたりすることへの基本的な恐怖のせいで、妻や子供たちに対してさえ、人生のあらゆる分野で負けず嫌いでした。私たちは二人とも、自己監視の課題とTPP自体が、彼が完璧に飛び越えなければならないもう一つのハードルとなる可能性があることに気づきました。セッション 5 で、彼は極度の警戒心を要求する「鷹の目」の自分から、または本を読んだり、絵を描いたりした独身の子供の頃の想像力豊かな幼少期の生活を指す「視覚」の自分から監視できることに気づきました。そして魔法のような冒険を想像してみてください。彼は自分自身のこの部分を自分の子供たちに対して表現しましたが、それは少し恥ずかしいことであり、「子供っぽいだけ」であり、大人の世界では何の役にも立たないと考えていたため、それを自分自身に適用することはもう考えていませんでした。この時点で、彼は私たちが彼の「ビジョン」自己に対して行った積極的な想像力のワークに基づいて、彼自身の瞑想実践を開発しました。彼は自分の極度の警戒心を監視し、息を止めた回数を意識し始めました。治療の終わりに近づくにつれて、彼は腹式呼吸を習得できるほど身体を解放することができ、習慣的な過呼吸から解放されました。血圧グラフの分析は決定的なものではありませんでした。測定値は不安定であり、測定値の上昇と彼の思考、感情、または外部の生活で起こっていることとの間に何らかの関連性を示す明確な兆候はありませんでした。観測値の 1 つは、測定値が朝に上昇し、夜には低下するということでした。彼は「その日を戦う」ために目覚め、ベッドから出る前から不安が始まっていたことについて語った。 「極度に警戒して拒絶されない限り」というこれまでの黄金律に挑戦する中で、彼は怒りを表現することがいかに難しいかを認識した。私たちはもう一つの TPP を追加しました。それは、「怒ると混乱を招き、愛されなくなる」というものでした。彼の目的は、怒りの感情を意識し始め（最初は怒りを感じているという自覚はなかった）、「ビジョン」の自分を使ってその感情をどうしたいかを想像することでした。これらのアイデアのいくつかは、ゲシュタルト ワークの空の椅子の方法を使用したり、壁に向かって発射されたクッションを使用したりして、セッションで実行されました。
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3か月後の追跡調査では、彼は薬を服用していなかった。彼の血圧記録は依然として変動していましたが、ピークは減少していました。彼はさらに必要があると感じた
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自分自身と他人の両方の怒りとその管理を見つめる認知分析療法セッション。
心臓病やその他の身体化疾患の患者にとって、古い防衛手段を手放すことは非常に困難であることがよくあります。 CAT は、ストレス維持手順の背後にある誤った学習済みの思考に即座に対処できる療法を提供し、瞑想の指導、呼吸制御、ゲシュタルトやイメージング技術の使用など、抑圧された思考や感情を解放し、患者に自分自身の新しい経験を提供します。
第10章
CAT の理論的基礎
CAT の起源と基本理論は第 1 章で簡単に説明され、後続の章で示されるその実践の広範な例は、その特定の実践を構成する特徴と、それらの特徴の中でセラピストに開かれた柔軟性の両方を伝えたでしょう。この章では、基礎となる理論についてのより詳細な考察が示されます。次の章では、認知療法や精神分析との理論的および実際的な比較について検討します。
心理療法理論の隠された意味
科学理論は、現実の側面をモデル化する正式な試みです。そのため、誰もが何気なく行っていることを、彼らは厳密に行います。なぜなら、私たちは皆、現実との関係を構築し、経験の抽象化と行動の指針に依存しているからです。私たちの理解と行動のシステムの中で最も複雑なのは、私たち自身と他者との関係に関するものです。心理療法を求める患者は、この分野で問題を抱えており、悪い結果を認識しているにもかかわらず、また多くの場合、多くの良いアドバイスを受けているにもかかわらず、問題を修正することができません。したがって、心理療法士には、世間一般のアドバイスや説得を支配する暗黙の理論よりもさらに洗練された理論が必要であり、神経症者の学習の失敗を理解し、彼女の介入に情報を提供する理論が必要である。この失敗は乗り越えられると。この分野の理論家を悩ませている問題はかなり大きい。なぜなら、現象は非常に複雑であり、考慮されている問題は一般的な信念や価値観と結びついているからである。さらに、科学的承認の印が最も容易に与えられるのは、モデルが単純化され、線形の因果関係に基づいているためアクセスしやすいが、人間の高次の精神的および社会的レベルで見られる相互作用の種類には適切ではないモデルです。機能しています。類似点は、19 世紀半ばに生理学的システムの科学的説明を提供するという問題に直面したクロード・ベルナールの著作によって提供されています。
