Ⅲ 小児期または青年期に発症する可能性のある一般的な精神障害
13 うつ病性障害: 大うつ病、気分変調症、うつ病 NOS
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
重要な概念
スクリーニング用の質問
・落ち込んだり落ち込んだりしたことはありますか？
・友達はあなたの変化に気づきましたか？
・昔好きだった事に興味がなくなっていませんか？
・人生は決して良くならないと感じていませんか？より良い？
ニーモニック: SIG: E-CAPS
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
私たちの世代は、第一次世界大戦や大恐慌を経験していません。私たちの戦争は霊的なものです。私たちのうつ病は私たちの人生です。 -チャック・パラニューク
臨床説明
うつ病の発症率は過去50年間で増加しており、発症年齢が若くなっています。多くの青年は、動揺するような出来事や失望（ガールフレンドやボーイフレンドとの別れなど）に直面すると、短期間のうつ病に悩まされます。うつ病障害の増加に伴い、自殺企図の割合も増加しています。しかし、1990年以降、若者の自殺既遂率は顕著に増加した後、減少しているが、これはおそらくうつ病の発見と介入が改善されたためと考えられる。薬物の使用、それに付随する問題行動、衝動性はリスクを高めます。
小児および青少年の大うつ病性障害 (MDD) および気分変調性障害 (DD) は、成人の場合と同じ方法で診断されます。ただし、小児と青少年では症状が異なる場合があります。イライラ、新たな反抗心や怒りの爆発、予想通りの体重増加の失敗は、小児や青少年のうつ病を示している可能性があります。成績の急激な低下は、興味やモチベーションの低下、集中力の低下の手がかりとなる可能性があります。憂鬱な気分および/または興味や楽しみの喪失は、MDD の重要な特徴です。神経栄養症状は、うつ病の身体的症状を示唆するものです。大うつ病と診断するには、症状が少なくとも 2 週間続いていて、機能障害がなければなりません。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
キーポイント
精神医学で最も難しい部分の 1 つは、不快な質問をすることです。自殺について尋ねることもそのような質問の 1 つです。ただし、すべての子供や青少年に尋ねる質問のレパートリーに入れてください。命を救うかもしれません。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
大うつ病エピソード (MDD)
ニーモニック: SIG E CAPS
うつ病の神経栄養症状をチェックするときは、MGH のキャリー グロス博士が考案した、うつ病患者の処方箋に書く内容を表す記憶術を思い出してください。 SIG: Energy Capsules
睡眠障害（増加または減少）*
利息不足（無快楽症）
罪悪感（無価値感、「絶望感」、後悔）
エネルギー不足
集中力の欠如*
食欲障害（減少または増加）*
精神運動遅滞または興奮 自殺傾向
*気分変調症の場合は、6 つの星のうち 2 つの症状を 1 年間送信する必要があります。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
臨床ビネット
15 歳の思春期の少女が、両親が彼女がうつ病であることを心配して、初めて病院を訪れました。悲しい気分について尋ねると、2週間以上前に彼氏と別れて以来、彼女は毎日泣いていることが分かりました。彼女はベッドから出たくなくなり、友人たちはもう一緒に外出したくないと不満を漏らしていた。彼女は通常、A-B の生徒でしたが、先週最初の数学のテストに失敗しました。あなたが彼女に、人生にはもう生きる価値がないと感じたことがあるかと尋ねると、「確かに、でも何の効果もありません。先週タイレノールを10錠服用しましたが、まだここにいます。」と答えます。あなたは急性自殺傾向を評価し、母親にセッションに参加するよう頼みます。少女は母親にそのことを話したが、母親は適切な懸念を示した。あなたは患者が安全に帰宅できると判断しましたが、彼女の母親がすべての薬を確保します。アセトアミノフェンには肝毒性がある可能性があるため、彼女を肝機能検査のために採血してもらい、甲状腺検査と基本的なスクリーニング検査をパネルに加えます。あなたは小児科医に電話して、患者のうつ病と過剰摂取について知らせました。翌日、患者に部分的な入院プログラムを予約しました。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
疫学
MDD の有病率は思春期前の子供で約 2% で、男の子と女の子の有病率はほぼ同じです。青少年の有病率は約6%で、女性と男性の比率は2:1で、成人と同様です。人口ベースの研究では、19歳までのMDDの生涯有病率は28%（若い女性で35%、若い男性で19%）と推定されています。小児または青少年の大うつ病エピソードが未治療のまま続く平均期間は 7 ～ 9 か月です。残念ながら、若者の50％が再発します。約10％は慢性経過をたどります。 DD の有病率は MDD と同様で、小児では 0.6 ～ 1.7%、青年では 1.6 ～ 8.0% です。
うつ病は慢性的に再発することが多く、成人になっても続く可能性が高いことがますます明らかになってきています。併存する精神障害（特に素行障害）、人生における否定的な出来事への曝露、MDD の家族歴、および若者の家族内での対立はすべて、より悪い予後をもたらします。さらに、精神病的特徴、双極性障害の家族歴、または抗うつ薬の影響による軽躁病エピソードを伴う小児期発症のMDD患者の20～40％が双極性障害を発症します。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
臨床ビネット
ある住民は12年生の17歳の少年にインタビューし、「どうやって眠っていましたか?」と尋ねた。若者はベースのジムに骨抜きに結婚しました
第 13 章/うつ病性障害: 大うつ病 109
「ひどいですね。1時か2時まで眠れず、それから朝ベッドから起き上がれなくなります。」と答えました。入居者は、この発言がうつ病の不眠症の基準を満たすのに十分であると考えていたが、少女が自分は9年生の時から「夜型」で、夜起きて友人とインスタントメッセージをすることを好むと語った。彼女は睡眠サイクル障害（青少年によく見られる）を患っていることが判明した。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
病因
うつ病の病因は完全には理解されていません。遺伝的遺伝性、中枢セロトニン作動性またはノルアドレナリン作動性システムの調節不全、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の機能不全、思春期の性ホルモンの影響などの要因が関与していることがわかっています。否定的な認知スタイルなどの性格要因が関係しています。ネガティブな認知スタイルを持つ人は、あらゆる状況で「グラスが半分空」であると認識し、自分の人生をポジティブに捉えることがほとんどありません。ストレス素因モデルは、否定的な認知スタイルと、否定的な人生の出来事や環境逆境が MDD の一因であることを示唆しています。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
評価
うつ病の症状は他の障害と重複するため、うつ病の可能性がある児童または青少年を評価する際には、考えられるすべての精神疾患を考慮した包括的な精神医学的評価を行うことが重要です（表 13.1）。若年性双極性障害はうつ症状と躁症状が混合した状態を呈することが多いため、躁状態の可能性にも注意する必要があります。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
ヒント
安全のために契約を結ぶことは、子供や青少年に安全に対する責任を課す良い方法です。ただし、それらを過信しないでください。 「安全契約」が自殺を防ぐという証拠はない。患者の言葉と同じくらい態度にも耳を傾けてください。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表13.1うつ病の評価の要点
1. 臨床面接は依然としてうつ病の存在を評価する最も正確な方法です。
2. うつ病の症状に関する正確な情報を得るために、児童または青少年に個別にインタビューします。
3. 評価スケールは、症状に関するより多くの情報を引き出すための補助的な手段として使用される場合があります (ベックうつ病インベントリ [DBI] や小児うつ病インベントリ [CDI] など)。
4. 自殺傾向の評価は、うつ病の評価に不可欠な要素です。
5. 親と若者の両方に、銃の入手可能性、大量の薬、その他の潜在的な自殺方法など、自殺の危険因子の存在について尋ねるべきです。
6. 不安障害、薬物乱用、破壊的行動障害などの併発疾患を評価する必要があります。
7. 医学的原因（貧血、感染症、甲状腺機能低下症、違法物質や薬物の影響など）を排除するために、身体検査、システムの見直し、臨床検査を行う必要があります。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
キーポイント
若者の自殺行動に対する介入を成功させるには、次の 3 つの領域がターゲットとなります。
1) 現在の精神病理の治療。
2) 社会的、問題解決的、感情的規制の欠陥の修復。そして
3) 家族の心理教育と介入。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
処理
治療は多面的であり、小児と青少年に対する思慮深い段階的な集中治療が必要です。表 13.2 は治療の要点を示し、利用可能な心理社会的および薬物療法の選択肢の種類を詳しく示しています。図 13.1 は、大うつ病の急性治療のためのアルゴリズムを示唆しています。
小児および青少年における SSRI およびその他の抗うつ薬の使用については、最近多くの論争が巻き起こっています。データは、抗うつ薬では自殺思考や自殺行動のリスクが 4% であるのに対し、プラセボでは 2% のリスクがあることを示唆しています。これにより、FDAは「ブラックボックス」警告を発行しました。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表13.2うつ病の集学的治療の要点
—
1.安全性の確保
親子の心理教育 – 病気としてのうつ病、治療法、うつ病を軽減するために患者と家族ができることについて。医薬品を確保するための安全性に関する教育。常に銃について尋ね、銃がないこと、または施錠されていることを確認してください。
入院 若者が自殺願望がある場合、または自己破壊的な行動をとっている場合は、入院を考慮する必要があります。
部分的な病院および治療的な放課後プログラム – リスクが差し迫ったものではないが、安全性とうつ病の重症度が懸念される場合は、部分的な病院および治療的な放課後プログラムが検討される可能性があります。チェションダクソット
環境ストレス – ストレス要因を特定し、最小限に抑えます。自身のうつ病やその他の精神的健康上の問題を抱えている親にも、治療を受けられるよう紹介してください。
かかりつけ医との連携 – 治療を受けている子供の全体的な健康状態 (精神的および身体的) を確認するために協力します。
学校心理教育 – 同意を得た上で、外部の治療者と学校職員との緊密な協力が推奨されます。学校カウンセリングと外来治療は、統一された治療アプローチで調整される必要があります。
—
2.心理社会的治療
認知行動療法 (CBT) – 有効性の最も強力な証拠。患者の認知の歪みを特定し、より現実的でポジティブな認知を促進します。
対人関係療法 (ITP) – うつ病の症状または一因となる可能性のある、問題のある交流スタイルに焦点を当てます。
支持的心理療法 – 子どもが以前の対処スキルを取り戻し、希望の気持ちを取り戻すのを助けます。
行動療法 – うつ病を促進する可能性のある行動を変えることに焦点を当てます。ライフスタイル（運動、外出など）に焦点を当てることが特に役立つかもしれません。
うつ病の若者を治療するには、家族療法に家族を参加させ、家族関係やコミュニケーションの問題に直接取り組むことが不可欠です。
精神力動的な心理療法 – 話すこと（または年少の子供には遊び療法）。慢性気分変調症および洞察力があり、意欲が高い患者 (およびその家族) に最も役立ちます。
グループセラピー – 多くの子供や青少年はグループでの体験を好みます。サポートや心理教育に役立ちます。自己破壊的な行動や「模倣」行動に関する議論には注意してください。
—
3.うつ病の薬物療法
選択的セロトニン再取り込み阻害剤 (SSRI)
フルオキセチン (プロザック) 8 以降 (MDD、OCD の場合)
Sertraline (Zoloft) 6 以降 (OCD 用) 搭載
フルボキサミン (Luvox) 8 以降 (OCD 用)
シタロプラム（セレクサ） 18 歳以上
エスシタロプラム（レクサプロ） 18 歳以上
パロキセチン（パキシル） 18 歳以上
その他の抗うつ薬
クロミプラミン (アナフラニール) 8 歳以上 (OCD の場合)
ブプロピオン (ウェルブトリン) 18 および
ミルタゼピン（レメロン） 18 歳以上
ネファザドン (セルゾーン) 18 歳以上
トラゾドン（デジレル） 18 歳以上
ベンラファクシン (イフェクサー) 18 歳以上
すべての抗うつ薬には、自殺率が増加する可能性があるという「ブラックボックス」警告が付いています。フルオキセチンのみが、小児の大うつ病に対する使用としてFDAから承認されています。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
すべての抗うつ薬には自殺傾向がある。注目すべきことに、研究サンプルには自殺が完了した人はいませんでした。薬剤の中で最もよく研究されているフルオキセチンは、小児および青少年の大うつ病に対する有効性の点で、プラセボよりも顕著な利点を示している唯一の薬剤である（ただし、シタロプラムにも同様に肯定的な研究がいくつかある）。
「自殺傾向」の増加という所見は完全には理解できていないが、活性化は選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）の副作用として注目されており、より行動的な行動を引き起こす可能性がある。うつ病が回復すると認められるエネルギーの増加は、患者が顕著な感情的な解放を経験する前に、自傷行為の可能性も高める可能性があります。うつ病から躁状態への素因を持つ子どもの「切り替え」のリスクを常に考慮しなければなりません。
安全性を向上させ、大うつ病患者が確実に効果的な治療を受けられるようにするため、以下のモニタリングが推奨されます。
MDD 軽度～中等度エピソードの急性期治療
(診断に必要な過剰な症状はあってもほとんどなく、軽度から
中等度の機能障害）
1. 心理教育と心理療法から始めます (4 ～ 6 週間)。
2. 部分的な反応しかない場合、または反応がない場合は、心理教育、心理療法を継続し、SSRI を開始します (6 ～ 12 週間継続)。
3. 6 ～ 12 週間経っても反応がない場合は、別の SSRI に切り替えます (6 ～ 12 週間継続します)。 4. 2回目のSSRIの6〜12週間後に反応がなかった場合は、診断/併存疾患（特にADHDと不安症）、アドヒアランス/コンプライアンス、医学的疾患、家族機能、ネガティブなライフイベント、親/兄弟の病気を再確認します。専門医への紹介を検討してください。第二選択の抗うつ薬（ブプロプリオン、ベンラファクシン、ネファゾドン、ミルタザピン）に切り替える可能性があります。
5. 反応後 6 ～ 12 か月間投薬を継続し、再発しない場合は徐々に治療を中止します。
6. 合併症のない 2 回目のエピソードの場合は、1 ～ 3 年間投薬を続けます。
MDD重度エピソードの急性期治療
(診断に必要な症状を超えるいくつかの症状、および機能障害、自殺傾向、精神病的特徴、双極性障害、および/または再発性症状)
1. 心理教育、心理療法、SSRI から始めます (4 ～ 6 週間)。
自殺傾向がある場合は、安全性の問題とケアのレベルを考慮してください。
2. 6 ～ 12 週間経っても反応がない場合は、別の SSRI に切り替えます (6 ～ 12 週間継続します)。
3. 6 ～ 12 週間たっても反応がない場合は、専門医への紹介を検討するか、第 2 選択の抗うつ薬 (ブプロプリオン、ベンラファクシン、ネファゾドン、ミルタゼピン) に切り替えることを検討してください。
4. 1～3年間投薬を続ける。
5. 2 つ以上の複雑なうつ病エピソード、3 つ以上の単純なうつ病エピソード、または慢性うつ病の場合は、3 年間から生涯にわたって投薬を続けます。
イチジク。 13.1.大うつ病の急性期治療に提案されたアルゴリズム。 (Cheng K、Myers KM の許可を得て転載。Child and Adolescent Psychiatry: The Essentials。ペンシルベニア州フィラデルフィア、リッピンコット ウィリアムズ & ウィルキンス、2005 年)
1. 親、保護者、患者とリスク (自殺や自己破壊的行動を含む) について話し合う。どのような症状（興奮の増加、自殺念慮、または不安や落ち着きのなさ）に注意し、これらの新たな症状が現れた場合にはすぐに電話する必要があるかを保護者にアドバイスしてください。
2. 最初の 1 か月間は毎週、その後 1 か月間は月に 2 回、その後は少なくとも毎月のモニタリング訪問を設定します。
うつ病の子供や若者の治療で最も重要なことは、彼らとその家族を積極的に治療に参加させ、苦しみを軽減し予後を改善するために必要な集中的かつ厳重な監督下での治療を提供することである。
