15 不安障害: 全般性不安症、恐怖症、強迫性障害
重要な概念
スクリーニング用の質問
• 怖いものはありますか？
• 緊張することがよくありますか?これを引き起こす特別な事柄はありますか?
• 本当に気になるのに、頭から離れられない考えはありますか？彼らは何ですか？
• 手を洗う、何かを確認する、物を数えるなど、不安を軽減するためにしなければならないと感じていることはありますか。
• 他の人はあなたを完璧主義者だと考えていますか?
トラブルを予期したり、決して起こらないかもしれないことを心配したりしないでください。日光の当たる場所に保管してください。 -ベンジャミン・フランクリン
臨床説明
ほとんどの子どもは幼少期を通じてさまざまな恐怖を経験しますが、その恐怖のいくつかは発達段階に特有のものです。恐怖とは対照的に、不安は、内部または外部の知覚された脅威に対する予期的な反応として定義されます。恐怖と不安はどちらも、苦痛を伴う「闘争または逃走」反応と、心臓、肺、胃腸、神経などの複数の系に影響を与える可能性のあるその他の生理学的反応を特徴としています。不安はさらに、コントロールを失ったり正気を失ったりする感覚、迷惑または侵入的な考え、不注意、不眠症、さらには離人感や曖昧な視覚イメージなどの知覚障害などの認知症状によって特徴付けられます。不安を抱えた子供たちは頻繁に医師の診察を受ける傾向があり、さまざまな漠然とした痛みや身体症状を示し、医療提供者を苛立たせる可能性があります。小児期に始まる 2 つの不安障害である分離不安障害と場面緘黙症については、第 8 章と第 9 章で説明しました。本章では、全般性不安、恐怖症、強迫性障害の不安障害について説明します。
全般性不安障害
全般性不安障害 (GAD) の子供は、今後の出来事や出来事について過度に心配します。この懸念は少なくとも6か月間、ほとんど衰えることなく続いています。彼らは学業成績やスポーツ活動、時間を守ること、さらには地震などの自然災害についても過度に心配します。その子供が評価されておらず、過去に常に良い成績を収めていた場合でも、不安は消えません。不安のせいで、子どもは過度に他人に合わせたり、完璧主義になったり、自分に自信がなくなったりすることがあります。彼女らは承認を求める傾向があり、自分のパフォーマンスと社会的受容性について常に安心してもらうことを必要とします。子供は落ち着きがなかったり、緊張していたり、イライラしたり、疲れているように見えることがあります。身体性の訴えは一般的です。
恐怖症障害
恐怖症障害は不均一であり、単一の恐怖対象または状況に関係する特定の恐怖症と、より深刻で身体障害を引き起こす症状である対人恐怖症から構成されます。恐怖症障害は、小児期によく見られる通常の恐怖症状とは区別する必要があります。恐怖症か年齢相応の恐怖エピソードの違いは、発達上の考慮事項、恐怖感情の長さと強さ、それに伴う日常生活機能の障害の重症度に基づいています。
特定の恐怖症では、特定の物体や状況に反応して恐怖と回避が起こります。不安は強烈かつ即時的です。動物、自然災害、血や怪我、閉ざされた場所などは、特定の恐怖症によく見られる恐怖の例です。しかし、恐れている対象や状況が存在しない場合、子供は正常に機能します。
社交恐怖症は子供よりも大人によく見られますが、非常に衰弱させる可能性があります。
社交恐怖症に苦しむ子どもたちは、社交的な状況や演技中、あるいは授業中や人前で話さなければならない場合、他の人と会話しなければならない場合、あるいは食べたり飲んだり、手紙を書いたりしなければならない場合に、恥ずかしい思いをするのではないかという執拗な恐怖を抱いています。公共。このような状況での不安感は、動悸、震え、発汗、下痢、赤面、筋肉の緊張などの身体的反応を引き起こします。社交恐怖症は、不登校やその後の不登校、さらには不登校の罪につながる可能性があります。対人恐怖症の若者は、意味のある社交関係をすべて避けることがよくあります。これらの子供たちは（自閉症スペクトラム障害で見られるような）主要な社会的障害を持っていません。しかし、社会的状況を極度に回避すると、正常な社会的発達が著しく妨げられる可能性があります。
——————-
ヒント
恐怖症と診断する前に、子供の発達段階を考慮してください。発達上の規範的な恐怖には、親から引き離されることを怖がる幼児や、ベッドの下の暗闇や「怪物」に怯える未就学児や幼稚園児が含まれる。犬を怖がったり怪我をしたりするのはよくあることです。学齢期の子供たちは公衆トイレを使うのを怖がるかもしれませんし、十代の若者は体育の授業のために服を脱いだり、授業でスピーチをしたりするのを恐れることがよくあります。発達を妨げない年齢相応の恐怖心は障害とはみなされません。
——————-
強迫性障害
強迫性障害（OCD）は、苦痛や機能障害を引き起こす、時間のかかる反復的な強迫観念や強迫行為を特徴としています。強迫観念は、反復的な侵入的なイメージ、思考、または衝動である可能性があります。多くの場合、手洗いや掃除の儀式などの強迫的な行動は、強迫観念を追い払おうとする試みです。 OCD には強い家族性の要素があり、遺伝的感受性と環境の影響の両方に関する双子の研究から証拠があります。チック障害と OCD は家族内で同時に発生する傾向があるため、遺伝的起源が似ている可能性があります。 OCD 患者の約 10% が、連鎖球菌感染症に関連する小児自己免疫性神経精神疾患 (PANDAS) によって引き起こされる症状を呈している可能性があるという証拠があります。証拠は依然として曖昧であるが、A 群β溶血性連鎖球菌細胞壁抗原に対して形成される抗神経抗体は、尾状神経組織と交差反応する可能性がある。これは、症状が再発性連鎖球菌感染症と関連している小児に対して考慮される必要があります。 OCD の治療を求めている成人の約半数は、OCD が小児期または青年期に始まったと報告しています。
疫学
グループ全体として、不安障害は 18 歳までの若者の最大 20% に影響を及ぼしています。臨床的には、不安障害は男性と女性で同等に診断されますが、疫学サンプルでは女性でより頻繁に見つかります。全般性不安障害は、若者の 3 ～ 6% が罹患していると考えられています。特定の恐怖症は子どもの約 3% に影響を及ぼします。女の子は男の子よりも恐怖症に苦しむ傾向がありますが、性別を問わず、この障害は年齢とともに薄れます。社会恐怖症は、いかなる時点においても、児童および青少年の 1% が罹患していると推定されています。生涯有病率は13%にも達する可能性があります。
病因と危険因子
多くの研究者は、子供たちは生物学的または体質的にあらかじめ決められた気質を持って生まれ、その気質の一部が不安障害を発症しやすいと仮定しています。遺伝的要因と環境的要因の両方が不安障害の一因となります。一般的な不安障害と大うつ病には、同じ遺伝的危険因子があるようです。新しい神経画像研究に基づいて、予期不安は大脳辺縁系の帯状部分に関連し、恐怖症回避は前頭前皮質に関連し、パニックは脳幹に関連するとの仮説が立てられています。セロトニン受容体部位の調節不全も考えられています。生物学的脆弱性は環境要因によってさまざまに影響を受け、臨床的に重大な不安症状を形成します。環境要因は、神経生物学的侮辱、トラウマへの曝露、子どものニーズに同調できない感情的に対応できない親、または最も弱い立場にある青少年の場合は、仲間からのからかいや親子の不仲などの単純な不安など、多様である可能性がある。気質的に抑制されている乳児は、後年に不安障害を発症する割合が高くなります。前向き研究では、未就学児として行動が抑制されていると分類された子供は、幼児期に複数の不安障害を発症するリスクが増加することが示されています。
——————-
臨床ビネット
あなたは、学校に来ることを拒否した 13 歳の 8 年生の少女、ジェンを評価するために、学校のコンサルタントとして呼ばれました。ジェンには長い間学校を何度も欠席してきたことがわかりましたが、今年は最初に数日来ただけで、今はまったく来ていません。母親は、娘を車に「引きずり込もう」としたが、ジェンさんは悲鳴をあげてひっかき傷を負ったと報告している。なんとか学校まで車で送ったものの、ジェンさんは車から降りず、スクールソーシャルワーカーや校長も彼女を説得できなかった。さらに歴史を紐解いてみると、ジェンは保育園や幼稚園で分離の問題に苦しんでいたことがわかります。養護教諭は彼女のことをよく知っており、彼女は腹痛や頭痛を訴えて頻繁に来院する。彼女は授業で話すことを拒否します。彼女はランチルームを避け、静かで授業に参加しません。それにもかかわらず、学校に来ないことが成績に悪影響を及ぼしたため、彼女は最近まで学校でオールAの成績をとっていた。彼女の家に送られた宿題は完璧かつ丁寧に行われています。ジェンには一緒に時間を過ごす友人が 1 人います。あなたは学校恐怖症を伴う社会不安症を疑っています。他に何をすべきですか?まずは主治医にご相談ください。おそらく、少女はさまざまな身体的訴えを抱えてそこを頻繁に訪れていたのでしょう。彼女は何か医学的な問題を抱えていますか?彼女が不登校の理由として学校でトラウマ（いじめなど）を負っていたかどうかを確認してください。両親から家族歴と発達歴を聞きましょう。困難の経過について学校と話し合ってください。ジェンにインタビューして、うつ病、不安症、精神病の症状について尋ねてください。彼女が学校恐怖症や社会不安に苦しんでいる場合は、薬物療法（SSRI）、心理療法、および集中的でゆっくりとした、しかし漸進的な学校への復帰（多くの場合、放課後の個別指導から始まります）を検討してください。これは、児童および青年精神科でベンゾジアゼピンが適応となる数少ない例の 1 つです。不安を迅速かつ効果的に治療して子供が学校に戻れるようにすれば、予後は大幅に改善されます。
——————-
表15.1.不安障害の評価の要点
1. 甲状腺機能亢進症、薬の副作用 (アレルギー/喘息の薬など)、薬物乱用、その他の病状などの身体的原因を除外します。
2. 複数のソースからデータを取得します。子どもたちは自分の悩みについて話すことを嫌がることがよくあります。不安障害、うつ病、その他の気分障害、チックの家族の遺伝歴を必ず調べてください。
3. 年少の子供たちは、絵や遊びのテクニックを通して自分の不安をうまく伝えることができます。
4. 不安の引き金を特定します。不安は特定の状況でのみ発生しますか?それは「突然」起こるのでしょうか？それは何かを予期して起こるのでしょうか？浸透しているのでしょうか？
5. 青少年の不安に影響を与える可能性のある環境や家族の要因を理解する。両親はどう反応しますか？家族間の不和やその他のストレスが不安の原因となっていますか?
6. 併存する精神障害のスクリーニング: 気分障害、精神病、摂食障害、チック障害、破壊的行動障害。
7. 子供の不安をより適切に分類、理解、監視するために、症状評価スケールの使用を検討します。イェール・ブラウン強迫性尺度 (Y-BOCS)、児童不安関連感情障害スクリーニング (SCARED)、児童のための社会恐怖症と不安の目録 (SPAI-C)、改訂版児童明白不安尺度 (RCMAS) が提案です。
——————-
ヒント
カフェインの摂取量について質問し、カフェインの摂取量を最小限に抑えるようアドバイスしてください。カフェインは不安の原因として知られています。
——————-
評価
不安障害が疑われる小児または青少年を評価するときは、他の精神疾患や併存疾患の可能性を考慮することが重要です (表 15.1)。
子どもたちは、内在化障害と外在化障害の両方に苦しむ可能性があります。不注意優勢型のADHDと不安障害が併発することも少なくありません。興奮剤を使用する場合は、不安が増大するリスクを最小限に抑えるために、「低めから始めてゆっくりと」行ってください。
処理
治療は多面的であり、小児と青少年に対する思慮深い段階的な集中治療が必要です。表 15.2 は、治療の要点を示し、利用可能な心理社会的および薬物療法の選択肢の種類を詳しく示しています。軽度から中等度の不安に対しては、まず証拠に基づいた心理療法と心理教育を使用し、必要に応じて補助的な薬物療法を併用する必要があります。一部の軽度の不安症では、最初に薬物療法を開始した場合、経過がより長引く可能性があるという証拠があります。ただし、不安を無効にするためには、心理療法と薬物療法の併用を検討してください。
——————-
表15.2.不安の集学的治療の要点
1. 不安の性質、それが家族関係にどのような影響を与えるか、家族が自分自身の不安によってどのようにしてその症状を不用意に永続させてしまうのか、家族が子どもの不安を克服するのをどのように支援できるかについての親子の心理教育。
2. 認知行動療法は第一選択の治療を構成する必要があります。 OCD（暴露と反応の予防）、恐怖症、その他の不安障害には、証拠に基づいた治療法があります。
3. 不安により学校機能が著しく損なわれている場合の学校介入。
4. 薬
1 行目: SSRI – SSRI は脆弱な人に不安やパニック症状を引き起こす可能性があることを覚えておいてください。そのため、「低めに開始し、ゆっくりと進めてください」。場合によっては、ベンゾジアゼピンは SSRI と同時に開始され、SSRI が治療効果をもたらした後に漸減されることがあります。小児の OCD に対して FDA が承認している SSRI には、フルオキセチン、セルトラリン、フルボキサミンなどがあります (TCA のクロミプラミンも承認されています)。
2行目: アルプラゾラム、ロラゼパム、クロナゼパムなどのベンゾジアゼピンは、子供を学校に復帰させるなど、不安症の短期治療に役立ちます。リバウンドの不安を避けるために、ゆっくりと減量することを忘れないでください。
3行目: α-2a-アゴニストのグアンファシンとクロニジンは、動悸や多呼吸などの自律神経覚醒の症状に役立つ可能性があります。
その他: 三環系抗うつ薬 (TCA) – 心電図と血中濃度のモニタリングが必要ですが、効果がある可能性があります。
ブスピロンは、軽度の不安に対する有効性を示すいくつかの症例報告があります。抗けいれん薬 – ガバペンチン、トピラメート、オキシカルバゼピンの使用に関する症例報告。他の薬剤で効果がなかった場合には使用を検討してください。
抗精神病薬は、他のすべての薬が効果がなかった場合、または現実テストが境界線にあり、高レベルの興奮を伴う子供に役立つ場合があります。
——————-
不安障害は、大部分の小児および青少年に影響を与え、彼らに多大な苦痛を与え、多くの領域（社会的、学業的、および生活スキル）における最適な発達を妨げます。現在、認知行動療法が最も支持されている介入であり、治療の第一選択となるべきである。薬物療法は、各青少年の状況や心理療法介入への反応に合わせた心理社会的治療を強化することができます。早期かつ効果的な治療により、長期予後が改善される可能性があります。
