16 若年性統合失調症およびその他の精神障害
重要な概念
スクリーニング用の質問
・起きているときに夢を見ているような経験はありますか？
・他の人には聞こえない、見えないものを聞いたり、見たりしたことがありますか？
・人々があなたのことを悪く言っていると感じますか？
・あなたを捕まえようとしてくれる人がいると感じますか？
物体自体またはその環境とのバランスが著しく崩れると、完全に滅びます。それほど気はありません。狂気と苦しみはそれ自身に限界を設けることができません。 -ジョージ・サンタヤナ
臨床説明
18歳未満で発症する早期発症型統合失調症（EOS）は、感情、認知、他者との社会的関係の欠如を特徴とするしばしば衰弱性の障害です。これはまれではありますが、重篤な障害であり、多くの場合、重大な罹患率、慢性化、および心理社会的障害を伴います。
最初の重要な点は、精神病と統合失調症は互換性がないということです。精神病は、思考の処理の障害と現実の把握の障害を指す一般用語です。そのため、精神病または精神病様症状は、統合失調症以外の多くの精神医学的症候群の一部として発生する可能性があります。
・うつ
・マニア
・統合失調症様障害
・精神病性障害NOS
・極度のストレス（軽度の精神病性障害）不安
・解離性障害
・不安障害（特にPTSD、OCD）
・薬物中毒または禁断症状
・パーソナリティ障害（PD）
・せん妄や認知症
・自閉症障害
断続的な精神病症状は、多くの障害のために精神科への入院が必要なほど病気の子供に頻繁に観察されることがあります。小児期は空想、空想の友達、その他の非論理的な思考が生まれやすい時期であるため、小児の精神病症状の評価も同様に複雑です。 「豊かすぎる想像力」と思考障害を区別するのが難しい場合があります。非論理的思考、社会的孤立、不適切な感情が自閉症障害に見られる場合があるが、非常に早期の発症、発達歴、社会的相互関係の欠如という臨床的特徴、および統合失調症の陽性症状（幻覚など）の欠如により、この2つが区別される。障害。さまざまな脆弱性を抱える多くの子どもには、ストレスがかかったときに短期間の精神病症状が見られることがあります。症状は、ストレスを軽減するための環境の変化に積極的に反応する可能性があります。重要なポイント: すべての患者に精神病症状がないか評価しますが、早期発症型統合失調症の診断を急ぐ必要はありません。
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キーポイント
統合失調症の陽性症状には、個人が活発に経験する幻覚、妄想、思考障害などの症状が含まれます。陰性症状は、正常な経験の欠如を表し、感情の平坦化、無力症（エネルギーの欠如）、言語や思考の貧困などを含みます。
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早期発症型統合失調症 (EOS) の小児では、幻覚、思考障害、感情の平板化が最も一貫した症状です (表 16.1)。精神病的な思考プロセスと発達遅延または言語障害を区別することが重要です。
統合失調症の種類には、妄想型、組織不全型、緊張型、未分化型、残遺型などがあります。統合失調症様障害には統合失調症と同じ症状が含まれますが、症状が 1 ～ 6 か月続くのに対し、統合失調症は前駆期、活動期、残存期を含めて 6 か月以上続きます。統合失調症様障害の良好な予後特徴は、精神病症状の急速な発症、錯乱、病前の良好な社会的および職業的機能、および鈍化または平坦な感情の欠如である。
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表16.1.統合失調症の DSM-IV-TR 基準
1 か月間 2 つの症状があり、さらに前駆症状または残存症状が 5 か月間必要です。
記憶術: 妄想ヘラルド統合失調症の悪い知らせ
妄想
幻覚
音声の混乱
行動の秩序の乱れ
陰性症状（感情の平坦化、言葉の少なさ、または無意欲）
Mnemonic: Delusions Herald Schizophrenic’s Bad News
Delusions
Hallucinations
Speech disorganization
Behavior disorganization
Negative symptoms (flat affect, paucity of speech, or avolition)
米国精神医学会 (2000 年)、精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版から引用。テキストの改訂。ワシントン DC。アメリカ精神医学会。
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疫学
統合失調症の通常の発症は思春期後半から30代前半で、男性は女性より平均5年早く発症します。成人の 1% がこの障害に苦しんでいると推定されています。小児期発症の統合失調症はまれな疾患で、罹患率は1,000人に1～2人であると考えられています。男の子は女の子の約2倍罹患する傾向があります。ほとんどの小児では、発症は潜行性である傾向があります。対人関係、学業、または社会的成果が低下しているか、期待されるレベルに到達できていない。認知機能は、低平均から平均の範囲にある傾向があります。統合失調症は、子どもが新しい情報やスキルを獲得する能力を妨げ、学業面で他の子どもに遅れをとってしまう傾向があります。
病因と危険因子
統合失調症は、複雑な病因をもつ神経生物学的な病気です。異種性疾患であるため、遺伝遺伝の単一モデルは見つかっていません。おそらく、感受性遺伝子が発達要因や環境要因と連携してこの障害を引き起こすと考えられます。遺伝率はかなり高く、一般集団と比較した場合、罹患者の一親等生物学的親族では統合失調症を発症する生涯リスクが10倍高くなります。その他の危険因子には、産科合併症、神経障害、発作障害、ウイルスまたは自己免疫因子が含まれます。EOS では、スムーズな追跡眼球運動や自律神経応答性の欠損、脳神経画像診断における解剖学的および機能的変化などの神経生物学的異常が発見されています。 。心室容積の増加、半球の異常な非対称性、側頭辺縁構造容積の減少、側頭頭頂皮質および前頭頭頂皮質の異常な形態が報告されています。
私たちはもはや、心理的または社会的要因が統合失調症を引き起こすとは考えていません。しかし、脆弱性の状況では、家族内の高発現感情（EE）を含む環境ストレスが、病気の時期、重症度、経過に影響を与える可能性があります。したがって、心理社会的介入は予後にとって重要です。
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キーポイント
成人の統合失調症患者では、家族性高EEが再発と機能低下の危険因子であることが証明されています。 EE は、家族が非常に感情的で、騒々しく、反応的になる傾向です。家族の心理教育と療法は、家族の感情的なコミュニケーションを軽減することで予後を改善する可能性があります。
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臨床ビネット
あなたは、ナイフで自殺すると脅迫した 11 歳の少年を入院させた病院の児童精神科病棟に所属し、その後、ナイフで殺すと脅して弟を追いかけています。少年は動揺していて論理的ではないように見えますが、あなたは最終的に彼を落ち着かせてその日の出来事について話し合うのを助けることができます。彼の「声」はナイフを手に入れて「殺せ」と言っていたと彼は報告している。さらに詳しい歴史を知ると、彼がこれまで幻覚について一度も言及したことがないことがわかります。彼はここ数年、不機嫌になり、自殺すると脅迫し、社会的に孤立し、イライラする行動を断続的に起こしていた。あなたは、彼がうつ病と自殺願望を治療するために、約 3 週間前に抗うつ薬の投与を開始したことを知りました。精神病症状の性質を明らかにするには、さらにどのような精密検査が必要ですか?
この症状はおそらく精神病的特徴を伴う過敏性の躁状態である可能性があります。安全のため入院してください。抗うつ薬の服用を中止します。薬物使用や甲状腺の問題を除外するために医学的精密検査を受け、一般的な検査機関を受けてください。外来の治療者、学校、子供と家族に、より徹底的な過去の話をしてもらいましょう。より詳細な家族歴を取得します。最初は抗精神病薬が処方されるかもしれませんが、気分安定剤が治療レベルに達した後は減量することを試みてもよいでしょう。退院計画では、学校、必要な外来サービスの強度、および綿密な投薬と安全性のフォローアップを考慮する必要があります。
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評価
精神病性障害または早期発症型統合失調症が疑われる小児または青年を評価するときは、他の精神疾患や併存疾患の可能性を考慮することが重要です (表 16.2)。
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ヒント
物質実験について質問し、新たに発症したすべての精神病について毒物学検査を行って追跡調査します。
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表16.2早期発症型統合失調症の評価の要点
1. 患者の現在および過去の症状を縦断的に理解することに重点を置いた体系的な精神病歴を取得する必要があります。
2. 精神疾患や内科的疾患の家族歴についての徹底的な質問。文脈を無視して取り出された文化的および宗教的信念は精神異常に見える可能性があるため、文化的歴史も必要です。
3. 評価プロセスには、子どもの病歴と機能レベルに関する複数の情報提供者 (例、子ども、親、教師、過去の治療提供者) が含まれる必要があります。
4. 心理教育的テストが提案されます。
5. 精神病症状の器質的原因を排除するには、包括的な身体検査が必要です。診断を目的とした特定の臨床検査、神経画像検査、またはその他の医療検査はありません。ただし、EOS は非常にまれであり、構造的な脳の異常、発作、または自己免疫、感染性、甲状腺、物質誘発性、またはその他の病因を除外するための神経画像検査、脳波検査、および臨床検査が必要となることがよくあります。
6. 年少の子供たちは、絵や遊びのテクニックを通して、自分の精神病と知覚の混乱をうまく伝えることができるかもしれません。
7. 陽性および陰性の症状および心理社会的機能を評価するベースラインおよび追跡評価スケールは、治療介入の有効性をモニタリングするのに役立ちます（例、統合失調症に対する陽性および陰性症候群スケール [PANSS]、統合失調症における症状発現 [SOS]）。
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処理
統合失調症の小児の治療は、成人に有効な治療と同じであり、発達段階や環境状況に応じて変更を加えたものであると考えられています。長期コース向けに設定されたマルチモーダル、マルチシステムのアプローチが必要です。非統合失調症性精神障害の治療には、多くの同じサービスが必要です。精神病の治療薬も同様ですが、精神病が気分やその他の障害から生じている場合、抗精神病薬は精神病症状の治療に補助的に使用されることがありますが、精神薬理学的治療の主力ではない可能性があります。社会的スキルトレーニングと組み合わせた家族療法と薬物療法は、成人患者において有効であることが実証されています。表 16.3 に治療の要点を示します。
抗精神病薬は精神障害の治療の基礎です。小児期発症の統合失調症では、おそらく非常に長期間にわたって投薬が必要となるでしょう。かなりの期間治療されないまま放置された精神病は、前駆段階または初期段階で治療された病気よりも予後が悪い可能性があるという証拠があります。このため、抗精神病薬を適時に賢明に使用することが推奨されます。薬剤の潜在的な長期副作用（遅発性ジスキネジア、体重増加または糖尿病、認知鈍化）と薬剤の有効性を比較検討する必要があります。症状をコントロールするには可能な限り最小限の薬剤を使用し、運動と栄養計画を立て、服薬を綿密に監視することが必要です。定型抗精神病薬は非定型抗精神病薬と同じくらい効果があり、体重増加が少ない場合があります。ただし、ジストニアや遅発性ジスキネジアや陰性症状の可能性はリスクが高い可能性があります。
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表16.3.統合失調症の集学的治療の要点
1. 病気の性質、治療遵守の必要性についての親と子への心理教育、そして治療によって改善する可能性について子供と家族にサポートと希望を与える。
2. ソーシャルスキルトレーニング、支持的精神療法、行動修正、不快感の認知行動療法などの心理社会的治療はすべて適切であり、個々の患者の必要に応じて考慮されるべきです。
3. 特別な学習ニーズに確実に対処するために、学校の介入が必要となる場合があります。さらに、障害によってかなりの障害を負った子供たちは、学習するために特別な教育サービスや治療的教育プログラムを必要とする場合があります。
4. 薬
1stライン：非定型抗精神病薬：リスペリドン、オランザピン、レクエチアピン、アリピプラゾール、ジプラシドン
2行目: 典型的な抗精神病薬: ハロペリドール、チオチキセン、クロルプロマジン、トリフルオペラジン、モリンドン
3行目: クロザピン、リチウムまたはその他の気分安定剤による増強、電気けいれん療法
注: 推奨事項は成人向けの文献と臨床的コンセンサスから得られたものであり、若者の第一選択治療として非定型薬剤を正当化する比較試験はまだ行われていないためです。
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ヒント
治療計画を立てる際には、子供の長所、短所、環境資源を注意深く評価してください。最も困難な症状を集中的に治療しながら、強みを強化することに焦点を当てます。
