19 外傷関連障害
重要な概念
スクリーニング用の質問
・何か本当に悪いことが起こったことがありますか？
・誰かから身体的に傷つけられたことがありますか？
・嫌がるような体に触れられたことはありますか？
・過去に起こった何か悪いことについての考えやイメージが頭に浮かんだことはありますか？
すべての子供たちがトラウマなく成長するには、騙されなければなりません。 -カズオ・イシグロ
臨床説明
多くの子どもたちは、身体的虐待、性的虐待、家庭内暴力、その他のトラウマを抱えたまま成長します。自然災害、戦争、痛みを伴う処置を伴う重篤な病気もトラウマの原因となります。何か悪いことが起こらずに成長することは不可能です。しかし、中には耐えなければならなかった恐怖が心に深刻な傷跡を残した子どももいます。
心的外傷後ストレス障害（PTSD）は、重篤な身体的危害をもたらす恐れのある圧倒的で恐ろしい出来事の後に発生する感情障害です。その結果、トラウマ的な出来事を再体験し、トラウマ的な記憶を活性化させる状況を回避することになります。乳児や幼児の場合、無視や虐待は感情的な影響をもたらす可能性もあります (表 19.1)。反応性愛着障害（RAD）は、重大な病原性ケアによって引き起こされる社会的関係性の混乱と不信感を特徴とします。この障害により、子供は社会的相互作用において重度の抑制と過警戒を示すか（抑制型）、または自分に親切にしてくれる大人に対して無差別な愛着と親近感を示す（脱抑制型）という結果になります。トラウマを負った子どもたちは、非常に反応的でストレスに敏感であることが多く、世界を危険な場所として認識する傾向があり、他人の行動を威嚇的または攻撃的であると解釈する傾向があります。
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表19.1.心的外傷後ストレス障害の DSM-IV-TR 基準
トラウマの暴露
子どもは、自分自身や他人に対する死の危険や重傷を伴う出来事にさらされています。トラウマに対する子供の反応は、混乱した、または動揺した行動（または強い恐怖、無力感、恐怖）によって表現されました。
トラウマ再体験（1つ以上）
幼児におけるトラウマのテーマの繰り返しの遊び。他人にとっての、その出来事についての繰り返しの侵入的で苦痛な思い出（イメージ、思考、または認識）。恐ろしい夢やその出来事を繰り返し見る夢。
15のように
幼児におけるトラウマ特有の再現。トラウマ的な出来事が再発しているかのように行動したり感じたりする（フラッシュバックなど）。
激しい精神的苦痛
または、トラウマ的な出来事に似たものにさらされたときの生理学的反応。
トラウマ回避 (3 つ以上)
トラウマの思い出を促すような思考、感情、活動を避ける努力。トラウマの側面を思い出すことができない。興味や疎外感の減少。
影響範囲が制限されています。
短縮された未来の感覚。
覚醒の増加
(2個以上)>>>
眠りにつくことや眠り続けることが困難になる。イライラや怒りの爆発。集中力の低下。バスルーム
過剰な警戒および/または誇張された驚愕反応。
米国精神医学会 (2000 年)、精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版から引用。テキストの改訂。ワシントン DC。アメリカ精神医学会。
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臨床ビネット
シルビアは 5 歳の女の子で、3 歳のときにヨーロッパの孤児院から引き取られました。彼女の実の両親は両方とも薬物乱用者であり、シルビアは両親とともに路上で暮らし、ネグレクトと未知のトラウマにさらされていました。彼女が2歳になるまで、孤児院に到着したとき、彼女は栄養不良で「飢えていた」状態でした。シルビアは孤児院ですぐに友達を作り、そこで働く女性全員を「ママ」と呼びました。アメリカからの両親に引き取られると、すぐに新しい母親を「ママ」と呼び、すぐに懐いたようだ。シルビアは両親によく世話されており、両親が仕事に行っている間は非常に充実した保育園に預けられています。彼女は自分の思い通りにならないと重度の癇癪を起こすことが困難だったため、デイケア提供者は紹介を勧めた。シルビアは、会うとすぐにあなたの手を引いてオフィスに向かう美しい青い目の女の子です。彼女はおしゃべりで、軽い構音障害がありますが、それ以外は順調に成長しているようです。あなたは一緒に遊び、ドールハウスの人形たちが「強盗」に繰り返し襲われるアクションを彼女が監督します。彼女があなたのオフィスやあなたが遊んでいたおもちゃから離れる時間になると、彼女は口をとがらせ、泣き始め、母親と一緒に行くことを拒否します。あなたはシルビアのトラウマ歴と脱抑制型 RAD の症状を心配しています。
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キーポイント
PTSD は、トラウマから生じる可能性のあるいくつかの診断可能な精神障害のうちの 1 つにすぎません。うつ病、その他の不安障害、薬物乱用、素行の問題、および（乳児期の）反応性愛着障害なども含まれます。これらのスクリーンも同様です。
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キーポイント
幼少期に暴力にさらされると、さまざまな領域の発達に悪影響を及ぼすことがよくあります。神経生理学的兆候（ストレス反応、驚愕および過覚醒反応、解離）、認知の変化（傷つきやすいと感じる、未来が短縮される感覚、自信の低下、罪悪感）、感情の発達（核となるアイデンティティ、自分に対する見方）に注意を払うこと。世界、社会関係）。子供の発達のあらゆる側面に影響が及ぶ可能性があります。
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疫学
トラウマは私たちのコミュニティではよくある出来事です。国立児童虐待・育児放棄センターは 2000 年に、年間 300 万人以上の子どもが虐待や深刻な育児放棄のために児童保護サービスに紹介されていると報告しました。これらのケースのうち 3 分の 1 は証拠があり、そのうちの半数 (50 万人以上) は子供たちが家から追い出されるほど重篤です。地域内暴力、家庭内暴力、自然災害、事故、その他の出来事は、子供の発達段階に永久的な傷跡を残すほど深刻な場合があります。都心部では、子供たちが銃撃や刺殺にさらされる可能性がある（シュワブストーンによれば最大40％）。 9 月 11 日は国民的トラウマとなり、近隣の子供たちにさらに深刻な影響を与えました。
子どもは大人よりもトラウマの影響に敏感であるため、PTSDの発症率が高くなる可能性があるようです。地域ベースの研究では、米国の成人人口の約 8% が PTSD の生涯有病率であることが明らかになりました。
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病因と危険因子
PTSDの病因には、圧倒的なストレスのかかる出来事が必要です。しかし、重度のトラウマを経験したすべての人が障害を発症するわけではありません。明らかに、環境的出来事、人の病前の心理的健康および心理社会的サポートネットワーク、そして病因を特徴付ける神経生物学的カスケードの間には複雑な相互作用がある。
重要な要素の 1 つは、そのトラウマが単一の出来事であったのか、それとも複数の出来事であったのかということです。小児の症状は、年齢や発達段階によっても異なります。単一の出来事によるトラウマは、深刻かつ長期にわたる影響を与える可能性があります。被害者の半数は通常3か月以内に回復しますが、多くは1年以上病気のままで、その後のトラウマや生活上のストレスの後に症状が再発します。複雑なトラウマは、長期にわたってストレスの多い出来事に何度もさらされることで構成されます。立証された幼少期の虐待やネグレクトの被害者におけるPTSDの生涯有病率は推定37.5%である。慢性的なトラウマは人格形成に悪影響を及ぼします。慢性トラウマの症状は、感情調節の障害、自他に対する慢性的な破壊的行動、解離、注意力や身体化の問題などです。個人は短期間の精神病症状に悩まされる場合があります。
幼少期のトラウマは、複数の神経生物学的機能に影響を与えます。視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の調節不全とストレスホルモンであるコルチゾールの分泌が、小児と成人で認められます。神経画像研究では、虐待を受けた子供たちの脳容積は全体的に小さく、海馬の大きさは正常であることが示されています。複数の神経伝達物質も外傷性ストレス反応に関与していると考えられています。重度のストレスが全体的な調節不全（神経内分泌、生物学的、心理的、発達的）を引き起こし、長期にわたる感情的および行動的後遺症を引き起こす可能性が高いことは明らかです。
評価
虐待やネグレクトが疑われる児童や青少年、あるいは既知のトラウマがある児童や青少年を評価する際には、適切な医学的検査を確実にし、よくある傾向にある併存疾患を考慮することが重要です（表 19.2）。 。
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表19.2子供のトラウマを評価するための必需品
1. 必要に応じて、身体的損傷または性的虐待のスクリーニングを含む包括的な身体検査。
2. トラウマ（またはトラウマの疑い）と子供の症状に関する過去のデータを複数の情報源から収集する必要があります。
3.信頼関係を築き、子どもを評価するための安全な環境を提供することが重要です。
4. トラウマを負った子どもたちのトラウマについて直接質問します。 5. 子どもがトラウマについて直接話すことに抵抗がある場合
（または発達上そうすることが期待されていない）、子どもが遊びや芸術作品などの非言語的な方法を通じて自分の内なる生活の経験を伝えるのを助けます。
6. 家族と家庭の状況を評価する。子どもにとって安全な環境ですか？保護サービスは関与していますか (または関与する必要がありますか)?家族全員がトラウマを抱えていましたか？家族はトラウマを負った子供にどのようなサポートを提供する必要がありますか?
7. 精神科併存疾患の評価、バベンドゥア
8. 構造化された評価手段は、包括的な評価の 1 つの要素として役立つ場合があります (例: 小児の外傷症状チェックリスト [TSCC]、小児の心的外傷後ストレス反応指数 [CPTS-RI])。
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臨床ビネット
これは交通事故に遭い、ベビーシッターの運転手が死亡した6歳の女の子のインタビューの抜粋である。彼女は一週間後、足の骨折と切り傷の治療のために入院している。彼女は涙もろく、イライラしやすく、食事もろくに食べていません。あなたは、「トラウマの処理」をしている彼女に会うように頼まれたコンサルタントです。あなたはもう一度彼女に会いました、そして彼女に会いに戻ってきました。
インタビュアー: あなたはとてもひどい事故に遭いましたね。それについて教えてもらえますか？
サラ：事故じゃないよ！
インタビュアー: どういう意味か教えてください。
サラ：私は怒っていました。
インタビュアー: あなたは怒っていましたか？
サラ：はい！私はその店に行きたかったのですが、彼女は家に帰らなければならないと言いました。
インタビュアー: それで?
サラ:f 彼女はそれを私と一緒に持っていたと思います。
インタビュアー: どういう意味ですか?
サラ: 彼女は言いました、「いいえ、サラ。今日は家に帰って、レッスンの前にピアノの練習をしなければなりません。」彼女はもう私と関わりたくなかったんだと思います。
インタビュアー: あなたが事故を引き起こしたと考えていますか?
サラ：他にどうしてそんなことが起こり得たのでしょうか？
サラは典型的な生存者の罪悪感を抱えています。彼女は、どうしてこの恐ろしい事故が起きたのか、自分の頭の中で解決しようとしていた。彼女は自分が事故を起こしたこと、そしてベビーシッターが彼女から「逃げたい」と望んでいたという恥と罪悪感を抱えて生きてきた。それが最終的に話し合われると、数週間が経ち、彼女の重度の不快感と過敏性は治まり始めました。
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ヒント
報告義務について一言。すべての医師、教師、精神保健提供者は義務付けられた記者となっています。虐待やネグレクトが疑われる理由がある場合は、州の保護サービス機関に通報する義務があります。ホットラインと記入フォームがあります。ベルトで殴られた、不適切に触れられたなどの報告をした子供を治療している場合は、報告する必要があります。特別な理由で禁忌でない限り、なぜ心配なのかを親または保護者と話し、報告を提出することを伝えれば信頼関係が維持される可能性があります。あなたは誠実さ、率直さ、子供の安全に対する献身的な姿勢を模範としています。
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処理
やるべきことはまだたくさんありますが、子供のトラウマの治療に関する文献は増えています。 「予防介入」モデルには、暴力にさらされた子どものトリアージ、予想されるトラウマや悲嘆反応に備えるための対処スキルのサポートと強化、PTSDの状況で発症または悪化する可能性のある他の障害の治療が組み込まれています。そして急性PTSDの治療。すべての人間は、他者とのつながりを感じ、共有したいという基本的な欲求を持っています。子どもが経験を言葉にして、トラウマとなる出来事を安全かつ確実な方法で他の人と共有できる時間と形式を提供することは、強力な早期介入となり得ます。よく計画された治療には、通常、初期または予防療法、長期療法、およびパルス介入などのいくつかの段階で、認知行動療法、家族支持療法、および精神力学的情報に基づいた心理療法を組み合わせたものが含まれます（表 19.3 および 19.4）。ほぼすべての治療戦略の中心となるのは、安全な状況下で個人を外傷性の合図に再曝露し、体系化された支援的な方法で習熟要素を組み込むことに重点を置くことである。
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ヒント
トラウマは人格形成に悪影響を与える可能性があります。早期発見、介入、子どもの安全を確保し、外傷を繰り返すリスクを最小限に抑えるための計画が最も効果的に予後を改善します。児童精神医学の最も満足のいく側面の 1 つは、障害を予防する機会であることです。トラウマの治療は、それらの機会の中で最も重要かつ有望なものの 1 つです。
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表19.3.トラウマを負った子どもの治療に必要なもの
1. 最初の介入の報告。これは、子供たちが安全で育成された環境で自分の経験を共有する機会です。重大な事件のストレス報告、心理的応急処置、または子供たちが自分のトラウマ体験を明確にして話す（または描いたり遊んだり）する機会が最初の介入です。重篤な症状を示した小児をトリアージし、より集中的な治療を行う
処理。
2. PTSD の構成要素と治療の具体的な理論的根拠についての親と子供への心理教育が重要です。
3. 提供される治療は、共通のトラウマ（9/11 攻撃など）があったのか、それとも個人的なトラウマ（性的虐待の被害者であるなど）があったのかによって異なる場合があります。
4. 心理社会的療法
・PTSDに対する集団認知行動療法（Amaya-Jacksonらが考案したものなど）
・トラウマ焦点化認知行動療法（TF-CBT）
・外傷性の手がかりへの曝露を制御し、「乗り越える」という短期間のセラピー
・家族が対処法を学び、コミュニケーションを増やし、子どものニーズに適切に応えられるよう支援する家族療法 グループ療法と共同作業による長期的かつ断続的な支持療法 – セラピストとの継続的な協力は、継続的な作業に非常に役立ちます。
長期的または断続的または「パルス的」療法でトラウマの問題を解決します。
5. 青少年が学校で安全に安心して過ごせるようにするために必要なサービスを確実に受けられるようにするために、学校の介入が必要になる場合があります。学校カウンセリングが必要となる場合が多いです。
6. 圧倒的な不安を治療し、生活機能を促進し、子供が心理療法を受けやすくするための補助薬としての薬物療法。薬物使用の決定は、対象となる症状、その重症度、およびそれらが引き起こす障害の程度に基づいて行われます。表 19.4 に、PTSD の治療に効果があると考えられる薬剤を示します。
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表19.4心的外傷後ストレス障害の治療に使用される薬剤
