観点
2023 年 6 月 21 日
若者のメンタルヘルス危機に対処する ― 病気の個人か、それとも病気の社会か?
アワイス・アフタブ、MD1;ベンジャミン G. ドルス、医学博士、MPH2
記事のインフォメーション
JAMA精神科。 2023;80(9):863-864。土井:10.1001/jamapsychiatry.2023.1298
不安症やうつ病の有病率は、米国だけでなく世界の他の多くの地域でも増加しています。 2010 年代に始まったこの傾向は、主に青少年と若者の間で集中しています。1 少なくとも 2 つの広範な特徴付けが科学文献や一般報道で提案されており、1 つはこの増加を精神障害の蔓延とみなしています 2。若者の心理的苦痛の増加は、社会政治的な逆境と組織の混乱を反映していると考えられています。3 単純化しすぎる危険があるかもしれませんが、この対比は、病んだ個人と病んだ社会の二極性として見られるかもしれません。このような説明上の二重性により、臨床医は過剰な医療化に対する懸念をどのように乗り越え、臨床現場における健康の複雑な社会的決定要因に対処するかという課題に直面しています。この二極化を促進する概念的な二元論的な構造を乗り越えることは、若者のメンタルヘルス危機に対処するための重要な第一歩となる可能性があります。ここでは、この二極化の理由、それを克服するための戦略、そしてこれらの洞察が臨床実践にどのように情報を提供すべきかについて説明します。
ティーンエイジャーと若者は、不釣り合いな影響を与える多くの課題に直面しています。ソーシャルメディアの成長により、青少年のアイデンティティ形成の力学はさらに不安定になり、青少年は仲間からの圧力やオンライン嫌がらせにさらされています。経済的課題により、多くの若者は雇用や住宅所有の見通しが暗いままとなっており、若者たちは気候変動と、それが将来の生活に与える破壊的な影響の可能性について不安に直面している。 1980 年から 1995 年の間に生まれた人 (ミレニアル世代) と 1996 年から 2010 年の間に生まれた人 (Z 世代) が精神的苦痛をどのように表現するかにもコホート効果があります。多くの若者が日常生活やソーシャルメディアへの投稿で精神医学用語を使用しています。これらの現実は、主に病んだ社会の結果である問題に対処する上で臨床介入が果たせる役割は限られているという結論につながる可能性があります。
若者の精神的健康の危機が社会政治的混乱と絡み合っているという一般的な認識により、社会的視点と医学的視点の境界があいまいになっています。しかし、臨床ケアは主に依然として個人への介入に焦点を当てており、暗黙の生物医学的展望は病人の治療に焦点を当てています。たとえば、2022 年に米国予防サービス特別委員会は、8 歳から 18 歳までの小児および青少年の不安症のスクリーニングを推奨しましたが、報告書では治療の選択肢として心理療法、薬物療法、および共同治療のみについて言及しています4。この矛盾は、ニーズが増大していることを示しています。社会的要因が患者の臨床症状にどのように寄与するかをより深く理解するなど、苦しんでいる若者のケアについての臨床医の考え方を変えること。
結局のところ、ストレッサーに直面したときの無秩序な苦痛と正常な苦痛、生物学的病因と心理社会的病因、個人の治療法と公衆衛生的アプローチの間の二項対立は、結局のところ、医療モデルの限定的で過度に狭い見方に帰着します。若者の心理生活の医療化に対する懸念は、正当な恐怖によって引き起こされています。批評家は、苦痛な反応を精神病理学的な用語で概念化することによって、状況との関係が失われるか最小化され、個人の自己理解が悪影響を受け、社会政治的活動が行われるのではないかと懸念しています。個別の診療に代替させていただきます。これらの懸念を解消するには、背景、自己理解、政治的行動を真剣に考慮した医療、公衆衛生、政策アプローチを積極的に強調する必要があります。
症状の評価と疫学的なアンケートに基づいた精神病理学の推定は、精神障害の有病率を水増ししていると主張されている。5 症状の上昇を精神病理学の十分な証拠として受け入れない十分な理由がある。同時に、しきい値以下の状態を除外するために DSM しきい値を強調することの実際的な関連性は明らかではありません。閾値以下の症状は臨床的に重大な場合が多く、専門的なケアが必要ですが、これまでの科学研究では精神症状の次元分布が示唆されており、閾値はやや恣意的となっています。
したがって、ストレッサーに直面したときの無秩序な苦痛と通常の苦痛との分類的な区別は、精神的健康と精神疾患の範囲を大まかに近似したものにすぎません。臨床的に重大な心理的苦痛または心理的障害の状態の中には、状況に依存しており、重症度が状況に比例しており、適切な社会経済的支援（例：食事、住居、雇用、医療の援助）が提供されれば解決します。他の状態では、重症度が不釣り合いで臨床的に重大であるが、カウンセリングと非特異的な心理的サポートが必要となり、場合によっては短期間の精神薬理学的介入が必要となる。さらに他の状態は、自立、慢性、複雑、または障害を伴う状態となり、継続的な精神薬理学的および精神療法的管理が必要となります。
症状評価スケールを使用したスクリーニングと DSM 基準を使用した診断に現在重点が置かれているが、個別の精神科治療が誰にどのような種類で必要であるか、またはその恩恵を受けるかをトリアージするタスクにはおそらく不十分である。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックに関する縦断的研究は、青年期のうつ病と不安症状の多様な経過を示唆しており、6、症状の上昇が時間の経過とともに重症度を増加、減少、または維持する可能性があることを示唆しています。症状の上昇には、さまざまな臨床ニーズに伴うさまざまな軌跡が隠されています。症状とその状況に特に注意を払い、概念化に多次元の枠組みを採用する包括的な精神医学的評価に代わるものはありません。精神病理学の判決は無害ではありません。臨床医は、苦痛を無反省に障害として捉えることが、個人の自己概念や行動の変化につながり、結果として症状を悪化させたり永続させたりする可能性があることを懸念すべきである7。
心理社会的および環境的ストレス要因と個人の脆弱性および回復力の要因の組み合わせは、反応の多様な軌跡を説明するのに役立ち、生物学的原因論と心理社会的原因論の二分法を超越します。人口レベルでの通常の苦痛の大幅な増加は、精神病理学的状態の増加を伴う可能性があります。ストレスを経験している人の一部は、新たに発症した精神病理、または既存の精神病理の再発または悪化を示します。精神科症状（症状ネットワークとして概念化されている）には、非病的苦痛には存在しない自立的な性格があるため、ストレッサーの除去（またはストレッサーへの対処）は、もはやそれだけでは十分ではありません。8
不安やうつ病の症状の増加に加えて、米国の若者の自殺率も大幅に増加しており、2007 年から 2018 年の間に 10 歳から 24 歳までの自殺率は 57% 増加しました。9 これは、この説明の問題性を浮き彫りにしています。精神的健康の危機は社会的逆境に対する正常な反応を反映しているということ（病んだ社会の見方）。同時に、社会的原因との関連性の仮説は、病人の見方の限界を指摘しています。社会的勢力が若者の苦痛と自殺に寄与しているという事実は、臨床ケアの緊急性を取り除くものでも、社会改革の重要性を取り除くものでもありません。
これらの洞察は臨床現場にどのように情報を提供すべきでしょうか?治療介入に加えて、臨床ケアは、社会的要因が患者の症状をどのように促進、誘発、または永続させているのかを強調するなど、精神的健康問題の決定要因を正確に理解することを患者と家族に伝えることに焦点を当てるべきである。精神的健康の社会的決定要因に対する意識の向上は、現代の精神科医療の暗黙の生物医学的方向性と闘うだけでなく、関連する社会政治的改革や公衆衛生への取り組みへの資金提供に対する一般大衆の支持も増加させる可能性がある。さらに、症状評価スケールと DSM 症状閾値は臨床現場では貴重ですが、臨床的重要性を判断し、それに応じた治療を提供するには、症状を社会的文脈で考慮する必要があります（注意深く待つことの賢明な使用を含む）。臨床医が社会的状況を変える能力には限界がありますが、社会的逆境と精神病理学の間の悪循環を断ち切るために、社会的および臨床的両方の複数のレベルで介入するために利用可能なあらゆるリソースを利用する必要があります。
トップに戻る記事のインフォメーション
連絡著者: Awais Aftab, MD、Case Western Reserve University、1756 Sagamore Rd、Northfield、OH 44067 (awaisaftab@gmail.com)。
オンライン公開: 2023 年 6 月 21 日。doi:10.1001/jamapsychiatry.2023.1298
利益相反の開示: 報告はありません。
参考文献
1.
公衆衛生局長官のオフィス。若者のメンタルヘルスの保護: 米国公衆衛生長官の勧告。 2021。2022 年 12 月 23 日にアクセス。https://www.hhs.gov/sites/default/files/surgeon-general-youth-mental-health-advisory.pdf
2.
アメリカ小児科学会。 AAP-AACAP-CHAによる児童および青少年の精神衛生における国家非常事態宣言。 2023 年 3 月 22 日にアクセス。 https://www.aap.org/en/advocacy/child-and-adolescent-healthy-mental-development/aap-aacap-cha-declaration-of-a-national-emergency-in-児童および青少年の精神的健康/
3.
ウェブスター J. 10代の若者たちは、アメリカには何かが間違っていると私たちに訴えています。ニューヨークタイムズ紙。 2022 年 10 月 11 日。2022 年 12 月 23 日にアクセス。https://www.nytimes.com/2022/10/11/opinion/teenagers-mental-health-america.html
4.
マンジョーネCM、バリーMJ、ニコルソンWKほか。米国予防サービス特別委員会。 小児および青少年の不安症のスクリーニング: 米国予防サービス特別委員会の推奨声明。 ジャム。 2022;328(14):1438-1444。土井:10.1001/jama.2022.16936
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
5.
ウェイクフィールドJC、シュミッツMF。精神障害の測定。出典: シャイド TL、ライト ER、編。 精神的健康の研究のためのハンドブック: 社会的背景、理論、およびシステム。第3版ケンブリッジ大学出版局; 2017. 土井:10.1017/9781316471289.005
6.
van Loon AWG、Creemers HE、Vogelaar Sなど。 新型コロナウイルス感染症のパンデミック中に、青少年が感じたストレスとうつ病や不安の症状の軌跡。 Sci Rep. 2022;12(1):15957。 doi:10.1038/s41598-022-20344-y PubMedGoogle ScholarCrossref
7.
フォークス・L、アンドリュース・JL。 メンタルヘルス啓発活動は、報告されるメンタルヘルス問題の増加に貢献していますか?有病率インフレ仮説を検証するための呼びかけ。 新しいアイデアサイコール。 2023;69:101010。 doi:10.1016/j.newideapsych.2023.101010Google ScholarCrossref
8.
ボルスブームD . 精神障害のネットワーク理論。 世界の精神医学。 2017;16(1):5-13。 doi:10.1002/wps.20375 PubMedGoogle ScholarCrossref
9.
カーティンSC 。 10 ～ 24 歳の若者および若年成人の州の自殺率: 米国、2000 ～ 2018 年。 Natl Vital Stat Rep. 2020;69(11):1-10.PubMedGoogle Scholar
