12 一部の精神疾患が慢性的な問題になるのはなぜですか?
過去 1 世紀の間に、精神障害の治療において大きな進歩が見られました。精神病、不安、気分、認知機能、薬物乱用を対象とした薬剤は、現在では容易に入手可能です。さらに、さまざまな障害の治療において有効性が実証された構造化された療法の出現など、心理療法においても大きな進歩が見られました。認知行動療法 (CBT)、対人関係心理療法 (IPT)、およびそれらの派生法のいくつかが明確な例です。脳刺激法の進歩はよりゆっくりではありますが、過去 10 年間で、電気けいれん療法 (ECT)、反復経頭蓋磁気刺激 (rTMS)、迷走神経刺激 (VNS)、そして最近では深部脳刺激の使用において大きな進歩が見られました。 (DBS)。これらの治療法はすべて、綿密に設計された臨床試験で検討されており、証拠に基づいた実践のためのより強固な基盤を提供しています。心理社会的アプローチも、さまざまな精神疾患の結果を改善するための重要かつ効果的な方法としてますます認識されています。これらのアプローチには、サポートグループ、クラブハウスのリハビリテーションモデル、慢性疾患を持つ人の雇用訓練、運動、食事、睡眠衛生を対象としたライフスタイル介入が含まれます。さらに、さまざまな精神疾患における脳システムに関係する欠陥に関する知識の増加により、特定の疾患に特有の欠陥の一部を修正または矯正しようとするコンピュータベースの治療が可能になりつつあります。
これらの進歩にも関わらず、主要な精神疾患を患う患者のかなりの割合が寛解を達成できていない。抗精神病薬（例：CATIE および CUTLASS プロジェクト）、抗うつ薬（例：STAR*D および Texas Medication Algorithm Project）、および気分安定剤（例：STEP-BP）の大規模有効性試験では、向精神薬の「実際の効果」が評価されています。 -ワールド」の設定。結果は厳粛なものであり、現在の精神科治療薬は良いものではあるが、素晴らしいものではないという結論に達しました。この章では、患者が現在の治療に反応しない理由のいくつかと、反応率を向上させるために何ができるかを検討します。最初に、現在の治療法と実践のいくつかの側面について説明します。次に、脳科学の進歩が、一部の病気が従来の介入に抵抗力を持ち続ける理由を理解するのにどのように役立つかに焦点を当てます。
現在の治療法と実践の問題点
現在の治療法に関する大きな問題は、病気を引き起こすメカニズムとはほとんど関係がない可能性が高いことです。抗うつ薬を例に挙げると、入手可能なほぼすべての薬剤は同じモノアミン伝達系（セロトニン、ノルエピネフリン、そしておそらくはドーパミン）を標的としています。神経伝達物質の標的に関しては、1950 年代のモノアミンオキシダーゼ阻害剤 (MAOI) と三環系抗うつ薬 (TCA) の導入以来、ほとんど変わっていません。一部の新しい抗うつ薬では副作用と毒性が一般に軽減されていますが、有効性が改善したかどうかは明らかではありません。最近のメタ分析はこの問題を強調しており、現在利用可能な抗うつ薬は、軽度から中程度の重度のうつ病患者に対してプラセボで観察される以上の効果はほとんど生じないことを示しています。これはおそらく、現在の治療薬の限界と、「うつ病」診断の複雑で非常に多様な性質を反映していると考えられます（第 2 章）。しかし、抗うつ薬は最も重度のうつ病患者に最も大きな影響を与えるようです。したがって、抗うつ薬は広範囲のうつ病に対して私たちが期待するほど効果的ではありませんが、実際に効果があり、臨床現場で明確な地位を占めています。これらの有効性/不均一性の問題に加えて、モノアミン神経伝達物質系の変化が精神疾患の原因であることを示す決定的な証拠が不足しているため、現在の薬理学的治療はほとんどが対症療法的かつ症候性のものとなっている。これは必ずしも悪いことではありません。対症療法は医学や神経学の多くの一般的な病気に対して標準的であり、非常に有益な場合があります。それにもかかわらず、独自の相補的な作用機序を備えた薬剤が不足しているため、薬理学的な選択肢が限られています。利用可能な薬剤のいくつかは、創薬に利用できる興味深い、そしておそらく多少異なる特性を持っています。ブプロピオンやおそらくミルタザピンがその例かもしれませんが、ここでもモノアミンが主な標的である可能性があります。
同じ制限が抗精神病薬にも適用されます。抗精神病薬の場合は、1950 年代に開発された薬剤よりも新しい薬剤に多くの利点があるかどうかはさらに明らかではありません。 1 つの明確な例外は、他の種類の抗精神病薬に耐性がある患者に効果があることが示されている第一世代の薬剤であるクロザピンです。残念ながら、「新しい」より安全なクロザピンを作成する試みはあまり成功しておらず、この薬が利用可能な唯一の真に「非定型」抗精神病薬になる可能性があります。気分安定剤に関しては、バルプロ酸のような抗けいれん剤の日常的な使用は大きな進歩であるが、ここでも、リチウムの副作用にもかかわらず、新しい薬剤がリチウムで達成できるものに匹敵するかどうかは明らかではない。
精神科治療の現在の目標は、症状を最小限に抑え、患者が臨床的寛解状態（残存症状がほとんどまたはまったくない状態）に達するのを助けることです。説得力のある証拠は、精神障害が部分的にのみ寛解した患者（「レスポンダー」と呼ばれる）は、比較的短期間（数か月から1年程度）で再発する可能性が高いことを示しています。現在のすべての治療法では、病気の原因となる基本的なメカニズムはおそらく変更されておらず、現在の精神科薬がいかなる病気も「治癒」しないことは明らかです。さまざまな形態の心理療法やその他のリハビリテーション戦略と併用した薬物の使用を調査した研究では、通常、薬物療法と療法を組み合わせた方が、いずれかの戦略を単独で行うよりも良い結果が得られることが示されています。薬物療法と心理療法を組み合わせ、患者が積極的に治療に参加している場合でも、完全かつ長期にわたる寛解を達成するという目標が達成されるのは、期待よりはるかに少ないです。言い換えれば、たとえ集中的な臨床リソースが利用可能で患者が活用したとしても、私たちの治療能力には大きな限界があるということです。
不十分な治療結果の一因となる第二の問題は、必要とされる熟練したケアを提供するのに十分な精神科医やその他の高度な訓練を受けた精神保健専門家が単純に不足しているという事実に関係しています。向精神薬、脳刺激法、心理療法の投与には、十分な訓練を受けた経験豊富な医師が必要です。精神科は医療不足の分野であり、必要なサービスを提供できる精神科医が不足している。この不足は、児童青年精神医学や高齢者精神医学などの特定の専門分野ではさらに顕著です。以前の著書『Demystifying Psychiatry』で説明したように、米国で現在勤務している精神科医の高齢化、新しい精神科医がこの分野に参入する割合、需要が増加する可能性を考慮すると、精神科医の不足は将来的に大幅に増加するだろう。米国の人口高齢化に伴うサービスのために。
この不足によって生じる問題を最小限に抑えるために、精神医学は分野として、より多くの患者に費用効率の高いケアを提供するために、プライマリ・ケア提供者（PCP）や他の精神保健専門家とのより効果的な共同ケアの取り決めを開発する必要があります。協力モデルでサービスに対する適切な償還を提供する際に伴う経済的問題に加えて、2 つの重要な人材問題に対処する必要があります。まず、PCP は精神医学の正式な訓練を受けていません。したがって、PCP は合併症のない精神疾患に対処できる場合もありますが、より重篤で難治性の障害に対処するのは困難です。この問題を克服する方法には、プライマリケア環境での時間制限のあるオンサイトの精神科診察と、オフサイトの電話、インターネットベース、またはビデオ相談を組み合わせたケアモデルが含まれる可能性があります。実行可能なケア提供戦略としての遠隔精神医学の開発は、特に現在十分なサービスが受けられていない地方や都市部の人々にとって、不可欠であると思われる。
共同ケアモデルの開発を妨げる第二の問題は、心理学者、ソーシャルワーカー、ケースマネージャー、カウンセラーなど、質の高い、十分な訓練を受けた医師以外のメンタルヘルス専門家の人材が限られていることである。 CBT や IPT などの最も効果的な心理療法には、十分な正式なトレーニングと監督が必要です。ほとんどのセラピストは善意を持っていますが、現在の最先端の方法についての厳しいトレーニングを受けていません。したがって、彼らは提供するケアにおいて、最先端の科学的根拠に基づいた方法を使用していません。国立精神衛生研究所（NIMH）所長のトム・インセル氏は、心理学やソーシャルワークの全臨床研修プログラムのうち、最先端の科学的根拠に基づいた治療法を重視しているのは半分にも満たないと指摘した。この問題をさらに悪化させているのが、国内の多くの地域、やはり大部分が田舎と都心部で、精神保健専門家が不足していることだ。その結果、現在多くの精神障害を持つ人々に提供されているケアのレベルは不十分、あるいは不適切ですらある。また、精神障害の治療に使用されるほとんどの治療法やリハビリテーション戦略は、本書で強調し、この分野の将来の基礎を形成すると私たちが信じているシステム神経生物学の進歩にほとんど根拠がないことも指摘しておきます。
難治性疾患に寄与する脳のメカニズム
私たちは現在、一部の精神疾患の慢性化と難治性に寄与している可能性のある脳のメカニズムを考察することに焦点を移したいと考えています。まず、人間の脳は可塑性が高く、経験に応じて変化する可能性があることを覚えておくことが重要です。実際、神経の可塑性は学習と記憶の基礎です。しかし、可塑性は両刃の剣であり、時間が経つにつれて、有益なことだけでなく、役に立たないことや有害なことさえも学びます。不適切な刺激に対する恐怖条件付けは、有害となり得る学習行動の明らかな例です。シナプスと脳回路の繰り返しの使用は、この可塑性のすべてではないにしても、多くの基礎となっています。回路が繰り返し使用されると、長期にわたる変化が生じ、同じ回路が将来機能的に接続される可能性が高まります。
人が精神（または神経）障害で病気になると、特定の脳ネットワークに変化が生じ、それが病気を引き起こすか、それに付随して起こります。病気が進行するにつれて、異常な回路は欠陥のある情報を送信し続け、時間の経過とともに、これらの異常な回路は特定の脳機能にとってますます「標準」になる可能性があります。たとえば、最初の一連のパニック発作は、大うつ病の有無にかかわらず、より広範で生活に支障をきたすような広場恐怖症に拡大する可能性があります。
最初に症状を引き起こした根底にある脳の病理（構造的および機能的）も時間の経過とともに進行し、異常な回路を強化して事態をさらに悪化させる可能性があります。その結果、2 つの大きな問題があります。病気の最初の原因とその結果は、病気が進行し、時間の経過とともに異常な機能がますます強化される経路の変更につながる可能性があります。これは、脳障害を患う期間が長ければ長いほど、その障害を回復することがより困難になることを予測しています。したがって、病気が長期間治療されなかったり、治療の遵守が不十分であったり、治療に対する反応が不十分であったりすると、脳疾患の治療がより困難になる可能性があります。この原則は精神医学に特有のものではありません。たとえば、局所発作が繰り返されると、脳内に「鏡」または二次病巣が生成されることで悪名が高く、一部の種類のてんかんの治療がますます困難になります。これは「点火」タイプの現象を反映している可能性があります。げっ歯類のキンドリングは、大脳辺縁系（通常は扁桃体または海馬）に最初に亜けいれん性の電気刺激を繰り返し（毎日）投与することによって観察できます。最終的には、亜けいれん刺激により本格的な全身発作が引き起こされます。臨床的には、この現象は部分複雑てんかんで最も頻繁に見られ、難治性患者に対する脳神経外科的介入が現在ほぼ日常的に必要となっている理由の 1 つであると考えられます。認知症障害、特にアルツハイマー病は、継続的な病気の進行がより重篤で難治性の症状に関連しているという原則の他の例を提供します。これらの疾患に関連する神経細胞の喪失のせいで、効果的な介入が最も期待できるのは病気の経過の早い段階です。これらの病気の進行が長くなるほど、特に成人の脳では、回復する可能性が低くなります。
これらの原則がすべての精神疾患にどのように直接関係しているかは明らかではありませんが、大規模な STAR*D 臨床有効性試験からの教訓は、多くのうつ病患者、特に治療抵抗性の患者にはいくつかの共通の特徴があることを示しています。発症（小児期または10代）、慢性症状、他の精神疾患や医学的疾患との高度な併存症。同様に、より議論の余地はありますが、長期間にわたる精神病の未治療は、統合失調症やおそらく他の精神病性障害の管理におけるさらなる困難と相関しているという証拠があります。たとえば、妄想性障害のある人は、病気の経過がかなり後期になるまで治療を受けないことがよくあります。これらの人々を現在利用可能な薬で治療するのは非常に難しい場合がありますが、病気の進行の早い段階で治療を受けていれば症状がより良くなるかどうかはわかりません。双極性障害に対する抗けいれん薬の使用は、この障害を持つ多くの患者で「焚きつけのような」（または行動的過敏化）現象が起こっているという仮説から生まれました。この考えは、時間の経過とともに病気の発症頻度が増加し、病気の発作が繰り返されると症状の重症度が増加することを示唆するデータに部分的に基づいています。動物モデルにおける大脳辺縁系の発火を防ぐ特定の抗けいれん薬の有効性は、双極性障害における最初の試験の基礎として機能しました。
未治療の病気の期間が長くなると、治療不応性の増加が予測される可能性があるため、精神疾患をできるだけ早期に認識し、治療の初期段階で最も効果的な治療法を積極的に使用することが重要になります。例えば、現在、統合失調症の初期段階、病気が結晶化して慢性化する前の段階で、おそらく入手可能な最も効果的な抗精神病薬であるクロザピンを第一選択として使用することを提唱する人もいる。いくつかの証拠は、この戦略が統合失調症の死亡率を改善する可能性があることを示唆しており、クロザピンはこの障害に関連する自殺を減少させると思われる数少ない治療法の 1 つです。完全な自殺のリスクを軽減する可能性のある他の治療法には、リチウムやおそらくECTが含まれます。一部の精神科医は、ECT 治療の有効性が高いことを考慮して、気分障害や精神障害に対する ECT の早期使用を検討すべきかどうかを尋ねています。議論の余地はありますが、早期の介入のために病気のリスクが非常に高い個人をターゲットにすることは可能かもしれません。そのような個人には、確かに青年や若年成人が含まれるだろうが、高い遺伝的負荷および/または社会的引きこもり、奇妙な思考、および/または認知障害を含む前駆症状を有する子供にも及ぶ可能性がある。精神病のリスクが非常に高い個人における長鎖オメガ 3 脂肪酸の有益な効果を示した最近の予備研究は、このタイプのアプローチの初期の概念実証です。病気に対する意味のあるバイオマーカーの開発は、この取り組みに役立つでしょう。
早期介入プログラムでは、特に子供や青少年を対象とした場合、数多くの倫理的問題を考慮する必要があります。重要なことは、早期介入は必ずしも薬物療法である必要はなく、小児および青少年に対する心理社会的介入が効果的であり、一部の障害には適切である可能性があることです。
接続ネットワーク、脳のメカニズム、および難治性疾患
このレベルの分析が臨床的思考と臨床実践に影響を与える可能性が最も高いと信じて、本書全体を通じて私たちは精神疾患における脳ネットワークの関与を理解することに重点を置いてきました。また、ニューラル ネットワークの研究から導き出されたいくつかの原則は、一部の患者が治療に抵抗する理由を理解するのに役立つと考えています。オイゲン・ブロイラーと彼の統合失調症の 4 つの A (両価性、感情の平坦化、自閉的思考、連合性弛緩) に敬意を表し、不応性の「5 つの A」と呼ばれるものを中心に議論を組み立てます (表 12-1)。これらのすべてではありませんが、いくつかは統合失調症の現在の陰性症状の 5 A (感情鈍麻、無意欲、非社会性、快感消失、および失語) を反映しています。以下で説明する難治性の 5 つの要因は、脳の機能不全が精神疾患にどのように寄与するかの側面を反映していると考えられます。この議論は推測にすぎませんが、脳機能の合理的な原則に基づいており、全体的な機能と結果の改善を目的とした治療およびリハビリテーションの取り組みのターゲットとなり得る機能に焦点を当てていると私たちは信じています。少なくとも、ここで挙げた点はさらなる研究の注目に値します。
病態失認
精神科医は、自分に何か問題があることに気づいておらず、治療を望んでいない患者に直面することがよくあります。この行動を説明するために、「否認」や「洞察力の欠如」など、さまざまな用語が使用されます。これらは有用な記述子となり得る一方で、否定は脳の機能不全の産物である可能性が高く、脳ネットワーク内の誤った情報が歪みや歪みの一因となるという考えに私たちは衝撃を受けます。
認知エラー。第 1 章で概説した片側反射症候群では、右大脳皮質の損傷により、左側の筋力低下が生じ、場合によっては左視野の欠陥が生じます。左半球が過剰に活動し、あいまいで欠陥のある情報を理解するために欠陥の言い訳を作り、その結果、患者は空間の左側を認識できなくなったり、体の部分が自分のものであると認識できなくなったりする。または彼女自身。この現象は「病態失認」と呼ばれることもあります。 E・フラー・トーリーは、著書『狂気の犯罪：重度の精神障害者の治療に失敗したアメリカが国民をどのように危険にさらすか』の中で、この観点から統合失調症と重度の精神障害について論じ、多くの患者が自らの異常な思考や病状を認識できないことが原因であると結論づけた。病態失認の一種です。これは単なる心理的防御機構ではなく、おそらく不注意の一形態を反映した脳の病理の現れです。
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表12-1 耐火性の「5A」
病態失認（切断問題）
注意の問題 (「否認」))
無ネルギー（エネルギーの問題）
肥満、体力低下、睡眠不足
モチベーション（目標の問題）
アルコール/薬物/「悪い考え」
非可塑性 (可塑性の問題)
知性と教育
非社交性（ソーシャルネットワークの問題）
慢性的な社会的ストレス、社会的孤立
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このコンセプトには大きなメリットがあると考えています。これは、多くの誤解や非難につながる問題を、より科学的に、そしておそらく治療的に扱いやすい方法で定義するのに役立ちます。片麻痺の神経学的症候群に対する脳ネットワークの寄与を研究した結果は、この点で有益です。特に、非優位半球における注意力と再配向ネットワークが損なわれているようであり、欠陥に注意を集中させる際に問題が生じます。 2 つの大脳半球間の処理の不均衡も重要な役割を果たしているようです。それほど深刻ではありませんが、注意を集中する際の同様の欠陥が、精神障害における否定に寄与する可能性があります。大うつ病における不注意とデフォルトネットワークに関する最近の研究結果についてはすでに議論しましたが（第7章）、統合失調症やおそらく不安状態の被験者はデフォルトモードの処理から注意を移すのに問題があるという証拠もあります。その結果、外部環境のより現実的かつ確率的な評価を犠牲にして、誤りが多い内部世界に過度に焦点を当てることになる可能性があります。新たに発症した精神病患者における後帯状回および右楔前部（デフォルトシステムの一部）の構造的変化に対する洞察の乏しさを結び付ける最近のデータは、この考えを暫定的に裏付けるものである。
精神疾患については、非優位半球脳卒中よりも推測的ですが、ネットワークと注意の向きを変えることの欠陥について考えることは、患者が洞察力を得たり、少なくとも治療の遵守を改善したりするのに役立つ新しい方法につながるかもしれません。自分の思考や気分に問題があると認識できない人には、治療の勧めや他の介入を最後までやり遂げる望みはほとんどないと私たちは主張します。興味深いことに、2 つの大脳半球のバランスを再調整すると、半側反射の症状が少なくとも一時的に改善される可能性があるという証拠があります。初期の試みでは、右耳に温水をかけて損傷した右半球を温めて「活性化」させるか、冷水を左耳にかけて過活動な左半球を抑制するという方法がとられました。どちらのアプローチも一時的な改善につながりました。興味深いことに、前頭前野領域を標的としたrTMSは、脳領域全体の皮質組織化に寄与するガンマ周波数リズムを強化する可能性がある。皮質領域間の接続をリセットするのに役立ちます。
脳のエラーを修正する能力には、多くの場合、前頭前皮質 (PFC) の高次認知中枢が認知、感情、モチベーションの欠陥を無効にするトップダウンの処理が含まれます。このタイプの処理には、保存されている認知マップと比較して現在の思考を評価し、思考とナビゲーションの修正を開始する統合器としての海馬も含まれます。セルラーおよびネットワークの観点から見ると、このような処理はエネルギーを大量に消費します。脳はその機能を維持するために心拍出量の約 20% ～ 25% を日常的に使用しており、長距離 (PFC から皮質下構造までなど) での通信は局所的な領域内処理よりも多くのエネルギーを必要とします。さらに、エネルギー利用は脳領域全体に均等に分散されておらず、ネットワークは特定の処理タスクへの関与に応じて代謝と血流を増減させます。これは機能的神経画像化の基礎です。したがって、エネルギーの効率的な使用を妨げる病気や状態は、知覚の問題を監視し修正する脳の能力に悪影響を与える可能性があります。
なぜこれが精神医学において重要なのでしょうか?重度の精神障害を持つ人の多くは、健康的なライフスタイルと全体的な体力を維持することが困難です。フィットネスの低下は疲労とエネルギーの非効率な使用に関連しています。一部の精神疾患に関連する症状には、肥満、糖尿病、高脂血症などがあります。場合によっては、こうした代謝の問題は座りっぱなしで引きこもりがちなライフスタイルが原因ですが、向精神薬、特に抗精神病薬や気分安定剤によって引き起こされる体重増加によってさらに悪化する可能性があります。肥満、糖尿病、高脂血症、および喫煙の多量は、慢性精神障害を持つ人が人口基準に基づいて予想されるよりも平均で 20 ～ 25 年早く死亡するという観察に寄与する主な要因です。少なくとも、これは深刻な公衆衛生上の問題です。これらの代謝の問題は、エネルギーを効率的に利用する脳の能力にも影響を及ぼし、その結果、効果的なトップダウン処理に問題が生じる可能性があると私たちは主張します。
エネルギー使用に関する問題にさらに加えて、多くの精神疾患がさまざまな程度の睡眠障害に関連しているという事実があります。睡眠の機能は完全には理解されていませんが、グリアのエネルギー貯蔵の回復と記憶の固定（おそらくシナプスのリセットを含む）に役割を果たしているようです。ニューロンの主な燃料であるグルコースは、グリア内のグリコーゲンの蓄積を介して限られた量で貯蔵されます。ニューロンには事実上グリコーゲンが含まれておらず、グリアはグルコース、乳酸、おそらくピルビン酸などの代謝中間体をニューロンに送り、グリコーゲン貯蔵を利用してイオン恒常性などの自身の機能をサポートすることに加えて、ニューロンの処理を促進します。グリアのグリコーゲン貯蔵量は覚醒中に枯渇し、睡眠中に補充されます。不眠症が薬理学的に矯正されたとしても、通常の睡眠サイクルは完全には回復しないことがよくあります。ほとんどの向精神薬は、レム睡眠相および/またはノンレム睡眠（特に深い）睡眠相を変化させます。睡眠の減少や睡眠アーキテクチャの不均衡は学習を妨げる可能性があり、トップダウン処理やエラー修正の問題をさらに引き起こす可能性があります。重要なのは、体力の低下、肥満、不眠症が介入の潜在的なターゲットであり、多くの主要なセンターが現在、精神科リハビリテーションの取り組みの一環としてライフスタイルの変数を重視していることです。
モチベーション
目標設定に関与する脳システムは、腹側被蓋野からのドーパミン入力を使用して、側坐核、PFC、海馬、その他の領域の活動を調節します。このシステムは脳内の報酬処理と密接に絡み合っており、強化ベースの学習にとって重要です。多くの精神疾患の臨床的改善は、推奨される治療法を受け入れ、従うという患者の動機に大きく依存します。動機付けに関与するネットワークは、疾患の根底にある機能不全の回路の一部であるため、これは大きな問題となる可能性があります。したがって、この回路を侵害する要因は、効果的な治療計画の実施および遵守にとって壊滅的な影響を及ぼす可能性があります。これは、患者が薬物やアルコールを乱用している場合に最も顕著です。アルコールを含むほぼすべての依存性薬物は、最初はドーパミン報酬系を標的にしており、時間が経つにつれて、これらの薬物はこのシステムの機能をハイジャックする可能性があります。実際、乱用薬物は患者の生活における主要な動機要因となり、原発性精神疾患の症状悪化などの臨床転帰に重大な悪影響を及ぼします。気分障害や精神障害には、さまざまな程度の薬物乱用が伴うことが多く、通常、薬物乱用には少なくともアルコールやマリファナの乱用が含まれますが、コカインや他の興奮剤、ヘロインなどのアヘン剤も含まれる場合があります。ニコチン依存症は一般的であり、統合失調症患者の 80% 以上が罹患している可能性があります。ニコチンはこの点で興味深いです。ニコチン依存性がドーパミン/モチベーションシステムに影響を与えることは明らかですが、他の依存性薬物と同じ長期的な神経認知への有害な影響を引き起こすかどうかはあまり明らかではありません。ただし、ニコチン依存症が個人を気分やその他の依存性障害にかかりやすくする可能性があることを示唆する証拠もあります。他の証拠は、統合失調症患者が自己治療や注意力の欠陥を改善する方法としてニコチンを使用している可能性があることを示唆しています。それにもかかわらず、ニコチン依存症の長期的な健康への悪影響は明白です。
薬物乱用障害自体は、典型的には再発を繰り返す慢性疾患です。気分、不安、精神障害と組み合わされると、薬物乱用の再発と寛解の経過はさらに問題となり、服薬不履行、罹患率、死亡率の共通の原因となっています。言うまでもなく、個人が薬物やアルコールを乱用している限り、精神疾患の永続的な改善はほとんど期待できません。これらの理由から、一部の規制機関や第三者機関が「依存症」障害と「精神」障害の治療を分離するという古風な慣行（例：「精神科」と「化学依存」の単位）は全く意味がありません。
モチベーションに関する問題を複雑にする人間の心の興味深い側面は、人間の抽象的な思考自体が動機や報酬となる可能性があることです。これについては、抽象的な宗教的または政治的信念のために個人が進んで命を捨てる「利他的」自殺の形態について議論したときに以前に言及しました。
人間は自分自身の考えに誘惑される可能性があり、これにより治療の遵守やモチベーションに大きな問題が生じる可能性があります。この問題は精神病的思考で最も顕著であり、異常な抽象的思考が、実質的で時には圧倒的な反対の証拠に直面しても真実であると考えられます。同様に、ある種の強迫観念には、関連する不安にもかかわらず、動機付けと魅惑的な性質があります。例としては、特定の人物や場所についての執拗な反芻や、性的なテーマへの大きな関心などが挙げられます。パーソナリティ障害の特徴である、自分は正しく、世界以外は間違っていると個人が思い込むと、パーソナリティ特性もモチベーションの問題に寄与します。興味深いことに、新しさの追求、危害回避、報酬依存、持続性といった気質特性の根底にある脳システムは、動機や習慣のシステムと神経回路を共有しています。
動機付けシステムを調整する方法をより深く理解することは、患者が治療の推奨事項を最後まで実行できるようにするのに有益です。他の精神疾患患者の薬物乱用によって動機付けシステムが奪われている場合、薬物乱用障害に早期かつ積極的に対処することが重要です。これには 2 つの目的があります。第 1 に、薬物乱用を排除することで、動機付けシステムが徐々に利用可能になり、一次精神疾患の治療を支援できるようになります。第 2 に、薬物乱用に対処するために使用される効果的な戦略は、一次精神疾患にも有益な効果をもたらす可能性があります。 – 心房疾患。後者の例としては、薬物乱用の治療に一般的に使用される動機付け面接戦略に関連する利点が挙げられます。少なくとも、乱用薬物の排除は、根底にある精神病理学にプラスの影響を与えることが期待されます。
非可塑性
精神医学的治療とリハビリテーション戦略は、人間の脳の可塑性と、経験の結果として学習、記憶、修正する能力に依存します。この可塑性を制限または損なう要因は、精神障害の転帰に悪影響を及ぼします。知能自体は重大な精神障害から身を守ることはできませんが、計画性、先見性、意思決定、抽象化などの高次の認知機能の領域の制限を含め、一般的な知能が低い人はリスクが高くなります。場合によっては、認知機能障害は、衝動制御の問題やトップダウン処理の困難と関連しています。多くの場合、既存の認知障害が精神疾患を発症する素因となっているかどうか、あるいは精神疾患がその症状の 1 つとして認知機能障害を引き起こしているかどうかなど、認知問題の時間的順序を判断することが困難な場合があります。明らかなことは、認知障害は精神的な柔軟性を妨げ、障害や長期的な予後不良の主な要因の 1 つであるということです。
それにもかかわらず、人間の脳はすべて可塑性であり、すべての人間は学習することができます。この事実は楽観的な見方をする理由となります。行動上および精神上の問題が知識や教育の欠陥を反映している限り、介入と改善の期待があります。ソーシャルスキルトレーニング、ストレス管理、強化学習、職業再構築などの戦略は、精神科ケアの重要な要素であり、慢性精神障害を持つ個人のリハビリテーションの取り組みの基盤となります。これらのアプローチは、自尊心を高め、社会的能力と自立に向けて取り組みながら、個人の病気のレベルに応じた心理社会的介入を対象とするクラブハウス モデルで非常に効果的に使用されることがよくあります。これらのアプローチの変形は、軽度の精神障害の治療にも重要です。
重度の精神障害に苦しむ人々に対処する際の大きな困難の 1 つは、これらの病気に伴う認知の柔軟性の欠如です。これは、既存の認知障害または病気に関連した認知障害を反映している場合があります。場合によっては、これは固定的な（習慣的な）思考や行動、つまり、特に曖昧な状況で問題に対処するために、限られた比較的厳格なアプローチのレパートリーを採用する傾向を反映しています。この問題は精神科 (および一部の神経科) 診断にまたがっており、多くの場合、洞察力の欠如に関連しています。たとえば、精神障害のある人は、自分の周囲で起こっている出来事をかなり厳格に解釈する傾向があり、世界についての妄想的な考えを反映していることがよくあります。同様に、固定観念的で厳格な思考は、気分、不安、人格障害を伴う可能性があります。気分障害や不安障害では、凝り固まった思考が根底にある感情状態を反映していることがよくありますが、パーソナリティ障害では、他者との付き合い方に対する長年の習慣的なアプローチが反映されています。習慣的な反応をデフォルトの反応モードとして使用する傾向は人間の脳にとって自然なことであり、目標指向の行動に必要な遅くて要求の高い処理と比較して、エネルギーと時間を効率的に節約するメカニズムです。心理療法の効果的な形式、特にCBT、IPT、弁証法的行動療法は、多くの場合、柔軟性のない思考をターゲットにしており、これらの問題に対処する治療戦略の重要な要素として機能します。
非社交性
人間は本質的に社会的な動物であり、これは脳の働きに反映されています。遺伝学が脳の機能に役割を果たしているのは明らかですが、私たちの精神発達の多くにはエピジェネティックな基盤があり、他者や環境と相互作用するにつれて進化します。多くの研究が、文化と社会的相互作用が脳の活動と成長に及ぼす影響を強調しています。私たちの生活の社会的側面は、私たちの精神的な努力の多くを占めます。たとえば、人間の会話の約 70% は他の人間に関するものであると推定されています。これを「ゴシップ」と呼ぶ人もいます。こうした会話は、私たちが自分の人生を評価し、どのように行動すべきか、誰と交流すべきかについて決定を下すための方法です。友人からアドバイスを受けると、私たちは通常、そのアドバイスを意思決定に利用しますが、その重要性を軽視するという証拠があります。つまり、他人からのインプットは私たちに大きな影響を与えますが、私たちは必ずしもそれを認識しているわけではありません。 Steven Quartz と Terry Sejnowski が著書『Liars, Lovers and Heroes』で指摘しているように、人の社会的関係の質は、人生全体の満足度を最もよく予測するものの 1 つです。人間は社会的に孤立するとうまく機能しませんが、それでも人口の約 25% が一人暮らしです。この孤立感は、特に年齢が上がるにつれて、女性よりも男性の方が深刻になるようです。有意義な活動や社会的交流が失われるなど、退職は人間にとって困難な時期です。
主要な精神疾患の悲劇的な側面の 1 つは、被害者を孤立させることです。診断の有無にほぼ関係なく、重篤な病気を患っている人は他人との接触を避ける傾向があります。これは、精神病性障害に関連する妄想的思考、気分障害に関連する意欲やエネルギーの低下、不安障害に関連する社会的恐怖や回避行動、または薬物乱用障害を持つ人の一人での飲酒や薬物使用の好みなどから生じる可能性があります。場合によっては、精神疾患に関連する社会的偏見がこの問題をさらに悪化させることもあります。また、社会的交流における慢性的な困難、治療の不履行、不適切な行動などがこれらの問題をさらに悪化させ、さらに深刻な孤立につながる場合もあります。その結果、多くの精神障害を持つ人々が社会的ネットワークを奪われ、事実上、改善のための主要なライフラインの1つを失うことになります。最近の多くの研究では、肥満になるか、体重が減るか、喫煙するかなど、全体的な健康状態を判断する上でソーシャル ネットワークが重要であることが文書化されています。これはさらに進み、人間のソーシャル ネットワークの狭い世界の性質が、人が雇用されているかどうか、または失業中の場合は仕事を見つけるかどうかを決定することがよくあります。ここでは、私たちの地元の社会的クラスターはいくつかの側面で役立ちますが、1970年代にマーク・グラノヴェッターが示したように、私たちの親密なソーシャルネットワークを他のあまり馴染みのないグループに結び付ける弱いつながりは、私たちの生活の特定の側面ではさらに大きな助けとなる可能性があります。新しい仕事を見つけるのと同じように。
ソーシャル ネットワークは、グループのメンバー間で信頼と協力を育むことに依存しています。これは、特定の精神障害のある人にとっては特に難しいかもしれません。信頼と社会的協力の発達は進化の観点から見て興味深い現象であり、これはかなりの研究の主題となっている。過去 10 年間にわたる興味深いアプローチの 1 つは、精神疾患を持つ人を含む個人が特定の種類の対話型経済ゲームをプレイしながら社会的に参加している間に、機能的な神経画像処理を実行する取り組みです。たとえば、Read Montague らはこの手法を使用して、複数ラウンドの経済交流ゲームに参加している境界性パーソナリティ障害 (BPD) を持つ人々を研究しました。これらの研究では、境界性パーソナリティ障害の人は社会的なジェスチャーを認識することが困難であり、ゲーム中に信頼関係が崩れた場合に協力を再確立することが困難であることが判明しました。興味深いことに、行動観察は、特に内受容神経系データや自律神経系データの処理に役立つ前島皮質領域における脳活動の変化と相関していた。対照被験者では、島活動は、ゲーム中に提供された金額と受け取った金額の両方と強い線形関係を示しました。 BPDの被験者は、支払われた支払いに反応してのみ島活動の増加を示しました。彼らは受け取ったオファーに応じなかった。この種の社会的相互関係の欠陥が病気の原因、結果、または相関関係を反映しているかどうかは不明ですが、この研究は、境界性パーソナリティ障害における社会的処理の欠陥について考え、この障害を持つ個人を支援する戦略を設計する上で重要な意味を持っています。また、パーソナリティ障害を持つ人が示す対人問題の一部を決定する際に、神経処理の影響が果たす役割を強調している。
この議論の要点は、人間の社会的ネットワークの質を向上させる取り組みが、治療順守や障害の程度などの精神障害の転帰に大きな影響を与える可能性があることを強調することである。さまざまな治療コミュニティが、グループ支援、教育の機会、雇用訓練、ソーシャルスキル訓練、グループ運動施設を提供することで、これを支援できます。全国精神疾患同盟（NAMI）、必要に応じて信仰に基づく組織、アルコホーリクス・アノニマスやその派生団体などの回復に基づくグループなどの地域組織とのパートナーシップも役立つ場合があります。
精神医学はシナプス可塑性をどのように活用できるのでしょうか?
精神症状や精神障害には脳ネットワークの機能不全が関係しており、単なる細胞、シナプス、分子の問題ではありません。それにもかかわらず、シナプス可塑性と神経新生の研究は、分子メカニズムとシナプスメカニズムを介して精神障害を持つ個人の転帰を改善する重要な機会を示しています。これらのいくつかについてはこの章ですでに言及しましたが、ここで簡単に要約します。現代医学では見落とされがちですが、ライフスタイルや社会的介入を含むこれらの変数は、精神医学におけるリハビリテーション戦略を考える基礎となるべきであると私たちは考えています。予見可能な将来に精神疾患の治療法が実現する可能性は低いですが、症状と機能の改善が臨床的に期待されるはずです。以下の点の一部は、「より良い脳を構築する方法」を説明する際に Steven Quartz と Terry Sejnowski が行ったコメントに由来しています。
脳は学習する必要がある
脳には、生涯学習の機会と興味深い問題に取り組む機会が必要です。現在の証拠は、仕事や認知ゲームに精神的に取り組み続けている人は、受動的にテレビを見たりインターネットをサーフィンしたりして時間を費やしている人よりも、より順調に老化することを示唆しています。これにより、介入の対象が容易になります。
脳には斬新さが必要です
時間が経つにつれて、人間は習慣的で固定的な行動に引き寄せられるようになります。たとえば、職場で車を駐車する場所を考えてみましょう。車は毎日非常に狭い半径内で見つかる可能性が非常に高いです。固定された習慣的な行動は、特にストレスを感じているときに役立ち、安心させてくれますが、精神的な柔軟性には必ずしも良いとは限りません。複雑で新しい、しかし過度にストレスを感じない活動に取り組む能力は、認知機能を助けることができます。げっ歯類でさえ、脅威のない方法で探索できる新しい環境にさらされると、より良い行動をとります。
社会的交流は重要です
人間は積極的な対人関係を必要とします。このような交流は、学習や新しさの機会だけでなく、社会的支援や幸福感の源も提供します。これは脳の機能に影響を与えます。繰り返しになりますが、齧歯動物であっても、ストレスのないグループで飼育すると、より良い成績を収めることができます。重要なのは、社会的接触が積極的であるということです。支配されたり脅されたりする立場にあることは、げっ歯類にとっても同様に人間にとっても役に立ちません。精神疾患に関与する社会的要因に関する古い文献では、この積極的な接触の必要性が強調されており、生活状況における高度な「感情表現」、特に家族との対面でのやりとりにおける否定的なコメントは、しばしば精神疾患の再発を予測することがわかっています。精神病。
ライフスタイルの変数は結果に大きな非線形的な影響を与える可能性があります
食事、運動、睡眠、ストレスの軽減は神経新生に効果があり、脳の機能、自尊心、自制心にも影響を与えます。最近の研究はこの主張を裏付けており、運動トレーニングプログラムに参加した統合失調症の被験者は、3 か月間にわたって海馬容積と短期記憶機能の大幅な増加を示すことが示されています。ニコチン (おそらくカフェインも) を排除し、アルコールも適度に摂取することを控えることは、当然の結果です。興味深いことに、適度なアルコール摂取は禁酒よりも優れているようで、これはおそらく、他の潜在的な健康上の利点に加えて、社会的潤滑剤としてのアルコールの役割を示しています。他の乱用薬物にはこのような利点はないようです。
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留意事項
多くの精神疾患は慢性的な問題です。症状は寛解したり再発したりすることもありますが、多くの場合、精神科治療を受ける頃には、長期にわたる治療を受けていることになります。活動性症状が部分的または完全に軽減したとしても、初期の症状による社会的影響があり、苦痛を引き起こしたり、目標を達成する能力を低下させたりする可能性があります。精神疾患の長期経過とその影響を理解することは非常に重要であり、精神科医は治療の初期段階でコンプライアンスの低下、罹患率、死亡率を高める要因に介入の対象を絞ることが不可欠である。病気が長く続いて治療が遅れるほど、良い結果が得られる可能性は低くなります。
特定の精神症状や精神障害の根底にある脳のメカニズムをより深く理解することを目的とした研究は、これらの障害に関連する偏見を軽減し、長期的に変化をもたらす介入の開発に役立つ知識を提供するのに役立ちます。結果。
精神科治療が効果を発揮するには、脳の可塑性が必要です。そこで、精神科医は、
この可塑性に影響を与え、強化する介入の専門家にならなければなりません。これらには、薬物療法、脳刺激法、伝統的な心理療法が含まれる可能性がありますが、ライフスタイルや社会的ネットワークの変数も含まれる必要があります。異常な脳システムの知識に基づいた脳再訓練技術に基づく新しいアプローチも、将来の治療の方向性として大きな可能性を秘めています。
推奨される読み物
モンタギュー、R. (2006)。なぜこの本を選んだのでしょうか？私たちがどのように意思決定を行うか。ニューヨーク：ダットン・プレス。 Quartz、S.R.、Sejnowski、T.J. (2002)。嘘つき、恋人、ヒーロー: 新しい脳科学が明らかにする、私たちがどのようにして自分になるのか。ニューヨーク：ウィリアム・モロー。
Zorumski、C.F.、Rubin、E.H. (2010)。精神医学をわかりやすく解説 – 患者と家族のためのリソース。ニューヨーク：オックスフォード大学出版局。
その他の参考文献
Amminger, G.P.、Schafer, M.R.、Papageorgiou, K.、Klier, C.M.、Cotton, S.M.、Harrigan, S.M.、他。 （2010年）。精神病性障害の予防を示す長鎖オメガ 3 脂肪酸: ランダム化プラセボ対照試験。一般精神医学アーカイブ、67、146-154。クリスタキス、N. A.、ファウラー、J. H. (2007)。 32 年間にわたる大規模なソーシャル ネットワークにおける肥満の蔓延。ニューイングランド医学ジャーナル、357、370–379。
クリスタキス、N. A.、ファウラー、J. H. (2008)。大規模なソーシャル ネットワークにおける喫煙の集団的な力学。ニューイングランド医学ジャーナル、358、2249-2258。
Famy, C.、Streissguth, A.P.、Unis, A.S. (1998)。胎児性アルコール症候群または胎児性アルコールの影響を伴う成人の精神疾患。アメリカ精神医学ジャーナル、155、552-554。 Fournier, J.C.、DeRubeis, R.J.、Hollon, S.D.、Dimidjian, S.、アムステルダム、J.D.、Shelton, R.C.、他。 （2010年）。抗うつ薬の効果とうつ病の重症度 – 患者レベルのメタ分析。米国医師会雑誌、303、47-53。
Fratiglioni, L.、Paillard-Borg, S.、Winblad, B. (2004)。晩年に活発で社会に統合されたライフスタイルは、認知症を防ぐ可能性があります。ランセット神経学、3、343-353。 G. O. ギャバード、J. ケイ (2001)。統合治療の運命: 生物心理社会的精神科医に何が起こったのでしょうか?アメリカ精神医学ジャーナル、158、1956-1963。
ギルバート博士、キリングスワース博士、エアー博士、ウィルソン博士 (2009)。隣人のアドバイスの驚くべき力。科学、323、1617-1619。
グラノヴェッター、M. (1973)。弱い絆の強さ。アメリカ社会学ジャーナル、78、1360-1380。インセル、T.R. (2009)。科学的な機会を公衆衛生への影響に変換します。一般精神医学アーカイブ、66、128-133。
King-Casas, B.、Sharp, C.、Lomax-Bream, L.、Lohrenz, T.、Fonagy, P.、Montague, P. R. (2008)。の
境界性パーソナリティ障害における協力関係の破壊と修復。科学、321、806-810。 Koenen, K.C.、Moffitt, T.E.、Roberts, A.L.、Martin, L.T.、Kubzansky, L.、Harrington, H.、他。 （2009年）。小児 IQ と成人の精神障害: 認知予備力仮説の検定。アメリカ精神医学ジャーナル、166、50-57。
J.A. リーバーマン (2006)。抗精神病薬の有効性の比較。一般精神医学アーカイブ、63、1069–1072。
マーシャル、R.S. (2009)。片麻痺に対するリハビリテーションのアプローチ。神経科医、15、185-192。モーガン、K.D.、ダザン、P.、モーガン、C.、ラピン、J.、ハッチンソン、G.、サックリング、J.、他。 （2010年）。初発精神病における洞察力、灰白質、認知機能。英国精神医学ジャーナル、197、141-148。
新人、J. W.、ヘンネケンス、C. H. (2007)。重度の精神疾患と心血管疾患のリスク。アメリカ医師会雑誌、298、1794-1796。
Pajonk, F.-G.、Wobrock, T.、Gruber, O.、Scherk, H.、Berner, D.、Kaizl, I.、他。 （2010年）。統合失調症における運動に反応した海馬の可塑性。一般精神医学アーカイブ、67、133-143。
Redgrave, P.、Rodriguez, M.、Smith, Y.、Rodriguez-Oroz, M. C.、Lehericy, S.、Bergman, H.、他。 （2010年）。大脳基底核における目標指向型および習慣的な制御: パーキンソン病への影響。 Nature Reviews Neuroscience、11、760-772。ピデリアス・リスを売り込む
A.J. ラッシュ (2007)。 STAR*D: 私たちは何を学びましたか?アメリカ精神医学ジャーナル、164、201-204。
Tiihonen, J.、Lonnqvist, J.、Wahlbeck, K.、Klaukka, T.、Niskanen, L.、Tanskanen, A.、他。 （2009年）。統合失調症患者の死亡率の11年間追跡調査：集団ベースのコホート研究（FIN11研究）。ランセット、374、620-627。
トーリー、E.F. (2008)。狂気の罪: 重度の精神障害者の治療を怠ったアメリカがいかに国民を危険にさらしているか。ニューヨーク: W.W.ノートン＆カンパニー。
Van den Heuvel, M.P.、Stam, C.J.、Kahn, R.S.、および Hulshoff Pol, H.E. (2009)。機能的な脳ネットワークと知的パフォーマンスの効率。神経科学ジャーナル、29、7619-7624。
