14 精神医学の未来
精神医学はその歴史の中で重要な時期にあります。今後数年間で、この分野に関連する 2 つの主要な取り組みが実現します。それは、米国精神医学会の診断と統計マニュアルの第 5 版 (DSM-5) とヒューマン コネクトーム プロジェクトです。前者は DSM-IV を拡張し、精神障害を分類するための最新の概念と基準を備えた診断システムを導入します。後者は、国立衛生研究所による科学的取り組みであり、脳画像処理と神経生理学的手法を使用して、脳の領域とネットワークの接続と機能をマッピングします。私たちは両方の取り組みに興味をそそられていますが、どちらが精神医学の将来により大きな影響を与えるだろうかと考えています。現在の科学の状況を考慮すると、コネクトーム プロジェクトは精神疾患とその治療に対する考え方を根本的に変える可能性があり、したがってこの分野に長期的に大きな影響を与える可能性が高いと考えられます。現在の科学の現状を考慮すると、DSM-5 は小さな前進にすぎないと考えています。さらに、コネクトームプロジェクトからの発見と行動遺伝学の進歩が完全に消化され、プロセスに組み込めるようになるまで、DSM-6 の作業を進めるべきではないと考えています。
本書を執筆する際の私たちの主な目的の 1 つは、臨床神経科学の一分野としての精神医学の計り知れない可能性を強調し、脳ネットワーク生物学のより深い理解が精神疾患の理解にどのように関連しつつあるのかを説明することです。これは進行中の作業であり、この分野がどのように進化するかは、私たちも含めて推測の余地があります。しかし、明らかなことは、精神疾患は 1 つまたは少数の神経伝達物質系、または 1 つまたは複数の遺伝子の欠陥の結果ではないということです。これらの障害は、孤立した脳構造の変化によって生じるものではありません。精神疾患を理解する鍵は、脳のネットワークがどのように機能するか、どのネットワークがどの病気に関与しているか、異常な処理がどのようにして精神疾患の兆候や症状を引き起こすかを解明することにあります。人間の脳が環境とどのように相互作用するかを理解することは、これにとって重要な要素です。人間の脳がどのように情報を処理し、意思決定を行うかに関する情報の爆発的な増加は急速に進んでいますが、まだ初期段階にすぎません。脳機能の画像化および研究方法は将来ますます洗練され、人間の研究と動物の細胞、分子、およびシナプスの研究を結びつける能力も高まるでしょう。現在のモデルよりも人間の病気とより関連性の高い動物モデルが開発されるでしょう。光活性化タンパク質やシグナル伝達分子の発現を利用して動物の神経系を調査する光遺伝学などの分野の進歩は、ネットワーク神経科学についての考え方に革命をもたらしています。光遺伝学的研究は、おそらく特定の脳システムの活動を操作する方法として光活性化分子を使用することにより、さまざまな精神神経疾患におけるネットワーク機能を変更する革新的な方法を提供する可能性も提供します。これらの概念の原理証明はすでに動物モデルで発見されており、がん生物学などの他の分野でも前進しています。精神医学に特に関連しているのは、光遺伝学的な方法を使用してパーキンソン病のげっ歯類モデルにおける特定の大脳基底核経路を操作する最近の取り組みである。これらの研究は、「間接」経路（D2ドーパミン受容体を使用する経路）の刺激により運動機能障害が生じ、「直接」経路（D1受容体を使用）の刺激により運動機能が改善されるという、2つの線条体経路の解離を実証した。この研究は、同じネットワーク内であっても、特定の神経経路がどのように臨床機能不全に関与し、治療目的で操作できる可能性があるかを理解することの重要性を強調しています。
システム神経科学の研究は、神経回路がどのように機能するのか、また広範な障害においてどのように異常が起こるのかを解明する希望をもたらしています。同様に、人間の遺伝学の進歩により、遺伝子とその産物が複雑な脳疾患にどのように寄与するかが解明され始めています。人間の神経画像処理と遺伝学の力をどのように組み合わせて、人間の脳システムの活動を解明できるかを想像するのは今や容易です。これには、多数の被験者を使用して脳ネットワークをマッピングする実現可能性を実証した最近の多施設研究が含まれます。接続ネットワークの変動、病気における接続ネットワークの関与、ネットワーク機能への特定の遺伝子の寄与を解明するには、大きなサンプルサイズが必要になると考えられます。この研究は、治療介入の潜在的な新しい標的を提供する細胞神経科学および分子神経科学の進歩の基礎として機能するでしょう。多くの精神疾患は、（すべてではないにしても）ほとんどの一般的な慢性病状と同様に、多くの遺伝子が関与しており、それぞれが疾患の遺伝性にわずかしか寄与していないことが明らかになってきています。遺伝子コピー数の変化をもたらす、よりまれで最近の突然変異の役割を理解することの潜在的な重要性は認識され始めたばかりであるが、これはシグナル伝達カスケードがどのように病気に寄与するかを説明する可能性を秘めている。糖尿病や肥満などの一般的な代謝疾患について学んでいることから類推すると、それぞれの遺伝的発見は、メカニズムの理解、診断の精度の向上、および新しい治療法の標的化に役立つ小さな一歩にすぎないと期待されます。ただし、遺伝子研究の結果はモノリシック症候群を細分類するのに役立つ可能性があり、これは治療戦略に影響を与える可能性があります。たとえば、若年者成熟期発症型糖尿病（MODY）のさまざまなサブタイプを持つ個人は、グルコキナーゼ遺伝子に変異があるかどうか、また、変異がある場合はその変異が酵素にどのような影響を与えるかに部分的に応じて、血糖値を制御するために異なるアプローチを必要とします。動力学。これは、遺伝学がどのように個別化医療を推進できるかを示す興味深い例です。また、遺伝的発見により、一部の科学者は、肥満の一部の形態は、遺伝的および環境的寄与が強い脳および神経行動障害として概念化するのが最も適切である可能性があると結論付けています。これは間違いなく、すべての精神疾患に当てはまります。
精神医学は岐路に立たされている。この分野のある部門では科学の進歩を受け入れ、それらの進歩が臨床実践に影響を与える方法を模索しています。別の部門は、より伝統的な見解を保持し、個人、家族、社会に人文主義的な焦点を当て、時には神経科学の進歩を臨床ケアとは正反対（または少なくとも無関係）であると見なしています。どちらの側にも主張すべき点はありますが、この二分法は誤りであり、現場にとって破壊的であると私たちは考えています。 2 つの見解は必ずしも対立するものではなく、相互に排他的でもありません。臨床的に重要な神経科学と遺伝学の進歩を患者とその家族のケアに適用することで、個人をより効果的に支援する精神科医の能力を向上させたいと考えています。少なくとも、精神疾患を脳の機能障害として理解することで、精神疾患に今なお関連付けられている多くの罪悪感や偏見を軽減することができます。
病気。
私たちは、医学分野として存続可能で適切であり続けるためには、精神医学がそれ自体を再定義し、幅広い神経科学や遺伝学を含む複数の科学的および臨床的領域の進歩を活用する必要があると信じています。さらに、この分野は、公衆衛生および医療経済学の分野から得られる新しい情報、つまり精神医学がどのように概念化され実践されるかに大きな影響を与えるはずの新しい情報に細心の注意を払う必要がある。残念なことに、現在の臨床実践の多くは科学の進歩と乖離しており、（ほとんどではないにしても）多くの精神科医は脳を「ブラックボックス」として扱っています。私たちの意見では、将来の研修医はこの本で議論されている概念に慣れる必要があり、科学が進歩するにつれてこれらの概念がどのように進化するのかを理解するには、神経科学と遺伝学に精通することが、現代科学の臨床実践への応用を強化するための近道となります。
精神医学と臨床神経科学
精神医学が体系的に自らを臨床神経科学の一分野とみなして、その兄弟分野である神経学、特に認知と行動に焦点を当てた神経学の側面とのより緊密な臨床的および科学的関係を模索することが最も重要である。精神疾患は脳の疾患であり、精神科医は精神疾患を脳および神経回路の機能不全の症状として考えることを学ばなければなりません。システム神経科学と臨床精神医学の言語は融合する必要があります。これは、異常な脳回路と機能の観点から症状と症候群を概念化することを意味します。脳内の固有接続ネットワーク (ICN) は、臨床医が徴候、症状、障害を説明するための適切な基盤を提供すると主張します。病気の表現型表現が臨床的に最も意味のあるのは、このレベルです。例えば、形式的思考障害（特に、話がずれたり、脱線したり、支離滅裂などの重篤な形態）を示す患者は、自分の思考を目標に向けた発話に変換する際に顕著な問題を抱えています。言語 ICN に関連する回路の一次または二次欠陥が原因である可能性があります。欠陥の根底にあるメカニズムはまだよく理解されていないかもしれませんが、ICN の観点から問題を概念化することは、治療にすぐに実践的な意味をもたらします。
言語機能の異常は、おそらく特定の形態の失語症患者向けにすでに開発された方法を使用して、認知的介入とリハビリテーションの対象となり得る。このようなリハビリテーションのアプローチは、神経科学に由来する原則が教育活動に強い影響を与えているディスレクシアの最近の進歩によって示されているように、利益をもたらす可能性があります。読書に関する集中的な矯正指導は、脳の構造と接続性を良い方向に変えることが示されています。最近のデータは、失読症のある人の言語機能の行動的測定（つまり臨床評価）は、教育努力後の読解力の向上を予測する指標としては不十分であることを示しています。むしろ、読書課題中の右前頭前野の活性化パターンと、右上縦束（弓状束を含む）の白質の完全性が改善の予測となります。これらの研究は、リハビリテーションのプロセスにおける脳画像の潜在的な有用性を強調しています。読み書き能力が脳機能に及ぼす影響を調査した最近の研究にも注目してください。これらの研究は、成人期に読み書き能力が達成された場合でも、読み書き能力に応じて左（優位）半球で言語が処理される方法に大きな変化が生じることを実証しました。これらの変化には、側頭扁平部の音韻処理の強化だけでなく、書かれた文章による言語処理ネットワーク全体の関与の強化も含まれます。興味深いことに、読むことを学ぶと左半球の顔の知覚の低下も伴い、代償効果または競争効果が示唆されます。
同様に、統合失調症の人は、おそらくこの障害の最も信頼できる認知的特徴である作業記憶に欠陥があることが繰り返し示されています。これらの欠陥は、治療的介入、特に社会的および職業的リハビリテーションを中心とした介入の対象となり得る。外傷性脳損傷患者と同様に、主要な欠陥を修正することは不可能かもしれませんが、欠陥を回避する戦略、特に現実世界の問題への適用に焦点を当てた戦略を開発することは可能であり、個人の能力を向上させる可能性があります。より生産的な生活を送るために。統合失調症患者の認知制御を強化するために学習戦略を使用した最近の研究は、この方向への希望に満ちた一歩である。いくつかの精神疾患におけるデフォルトネットワークの研究では、統合失調症、大うつ病、そしておそらくは不安障害を患っている人は、特定の認知作業を行っているときに、内受容の世界から外受容の世界に注意を再集中させる能力に欠陥があることが証明されています。これらの問題は、神経学における無視症候群で観察される欠陥を彷彿とさせますが、ある種の「不注意」を表している可能性があり、精神科医が「否認」や「洞察力の欠如」と呼ぶものの原因となっている可能性があります。内的世界と外的世界の間を移動することに問題がある人は、思考の欠陥を認識することにも問題がある可能性があることは想像に難くありません。課題指向の注意を集中させることの欠陥（精神医学用語ではなくシステム神経科学で概念化されている）が精神疾患を横断しているという事実も、認知行動療法が幅広い疾患に効果があるという繰り返しの観察を説明できるかもしれない。これらの欠陥を単に病気の治療不可能な症状として無視するのは不適切です。シナプス可塑性の研究から学んだ原理に基づいて、認知障害の薬理学的治療法を開発するための真剣な取り組みが進行中であり、そのような治療法は、心理療法、行動面、および教育的取り組みの重要な補助手段となる可能性があります。また、動物における恐怖条件付けに関する進化する研究は、記憶の再固定の過程で感情的な記憶を書き換える脳内の記憶ネットワークの能力に基づいて、人間のストレス誘発学習を消滅させるための新しい心理療法アプローチにつながる可能性がある。ここでは、感情的記憶の想起と消去の際の自律神経の覚醒を抑制するβ遮断薬の有用性を実証した研究によって証明されているように、標的薬理学と高度な認知的および行動的介入の組み合わせが最も効果的であることが証明される可能性がある。経頭蓋磁気刺激や経頭蓋直流刺激などの標的脳刺激法を使用する他の戦略も、異常な ICNS を操作するための可能なアプローチです。
精神科の診断と治療
第 5 章では、認知、感情、または動機のネットワークの次元に沿って精神疾患を再概念化し、それによって疾患を人間の心の機能的作用とより密接に連携させる可能性を提起しました。私たちは、この計画が診断と治療についての考え方に実際的な影響を与えると信じています。たとえば、「大うつ病」と診断された人は著しく不均一であり（第2章）、この不均一性を考慮に入れないと診断が不正確になり、治療効果が低下する可能性があることを私たちは強調してきました。うつ病の治療に関しては、すべてに当てはまるものはありません。少なくとも、別の精神疾患がない場合の非精神性大うつ病（古い診断システムでは「原発性」うつ病と呼ばれる）は、精神病を伴う大うつ病や精神疾患を背景に生じる大うつ病とは異なると主張するでしょう。既存の動機障害（例：薬物乱用またはパーソナリティ障害）、感情障害（例：社交不安障害）、または認知障害（例：認知症、外傷性脳損傷、または強迫性障害）。抗うつ薬はこれらすべてのサブタイプのうつ病の治療に使用できますが、その有効性はサブタイプによって異なり、病気の重症度によっても異なる可能性があります。既存の機能障害や併存する機能障害に対処するには、他の薬理学的アプローチやリハビリテーション的アプローチが必要になることが多く、これが治療の結果に影響を与える可能性があります。
診断について考えるこのアプローチを超えて、精神医学が構造的および機能的神経画像研究の結果を最終的に使用して、より効果的な治療戦略を考案できるようになるのではないかと私たちは考えています。たとえば、すべてではありませんが、大うつ病患者の一部には、海馬容積の変化、前帯状皮質下皮質のサイズの変化、および/または新皮質の薄化が見られます。うつ病の異なるサブタイプは、構造変化の異なるサブセットに関連しているのでしょうか?これらの構造変化は脳のネットワークやさまざまな治療に対する反応にどのような影響を与えるのでしょうか?個々の患者において、これらの変化を確実かつ有効に検出できるでしょうか?このようなアプローチの臨床的有用性を実証する研究は正当であり、時宜にかなったものであると思われます。現時点では、診断および治療のアプローチにはこれらの考慮事項が欠けています。同様に、うつ病患者に観察されるデフォルトのネットワーク機能の変化の影響についても疑問に思います。すべてのうつ病患者にこのような変化が見られるのでしょうか?脳の構造的な変化はデフォルトのネットワーク機能にどのような影響を与えるのでしょうか?これらの変化は治療戦略にとって何を意味するのでしょうか、また「不注意」（デフォルトモードからの移行の失敗）の問題は治療の対象になり得るのでしょうか？今日はこれらの質問に答えることはできませんが、精神疾患とその治療を将来理解するために重要であると考えています。
これまでの議論は、おそらく本書で私たちが提案していることに沿って、精神医学的機能不全を再考する必要があることを示しています。ポール・ホルツハイマーとヘレン・メイバーグが指摘しているように、うつ病の「症候群」（症状の集まり）は、臨床的に焦点を当てるのは間違っているかもしれません。本当の問題は、気分状態が神経リズムとしてどのように制御されるかという欠陥である可能性が高いです。この議論では大うつ病に焦点を当ててきましたが、本書の前半で概説したように、他の精神疾患についても同様の考慮事項を提起することができます。
精神科およびリハビリテーション医学
これまでの議論の直接の帰結として、精神医学は自らをリハビリテーション医学、特に認知リハビリテーションのアプローチや目標とより緊密に連携していると考え始めなければならないということになる。近い将来、精神疾患の「治療法」が見つかる可能性は低いでしょう。私たちはこれを特に否定的または異常なこととは考えず、むしろ、てんかん、糖尿病、および多くの心血管疾患を含む、医療におけるほぼすべての一般的な疾患の標準であると考えています。治療法を提供できないにもかかわらず、精神科医は症状や機能を軽減できるさまざまなツールを持っており、特にこの分野が神経リハビリテーションの進歩を活用すれば、これらのツールは時間の経過とともに改善されるでしょう。私たちの見解では、精神科治療の主な目標は、良くても再発し、最悪の場合は慢性化し、さらには悪化する病気に直面して、症状を最小限に抑え、機能を最適化することです。治療には、症状を可能な限り改善するだけでなく、患者と家族が障害に対処できるよう支援する努力も含まれるべきです。後者を達成するための戦略には、心理療法の実践で行われることが多く含まれており、機能を強化するために最先端の証拠に基づいた方法を使用することに重点が置かれなければなりません。精神医学には、認知行動療法 (CBT)、対人関係療法、弁証法的行動療法、特定行動療法などを含む、さまざまなツールが用意されています。科学的根拠に基づいたサポートを備えた新しい治療法が将来的に進化し、実用化されることはほとんど疑いの余地がありません。これらのアプローチに加えて、リハビリテーション医学、作業療法、そしておそらく理学療法の専門家とより良く連携することも、特に多くの主要な精神疾患に関連する認知障害に関して、機能の改善に役立つ可能性があります。我々はまた、リハビリテーション目的で神経回路を変化させる方法として、低侵襲性の脳刺激技術、特に経頭蓋磁気刺激の可能性にも注目している。
また、一部の人が「TLC」（「治療的ライフスタイルの変更」）と呼ぶものの、食事、日常生活活動、睡眠衛生、社会的交流、運動、環境の充実を対象とした介入の利点も強調します。これらの介入は体と脳の両方に良く、全体的な健康状態に大きな影響を与える可能性があります。食事と活動レベルは明らかに重要です。肥満は米国の主要な問題であり、うつ病と双方向の関係を示しており、うつ病のリスクを高め、うつ病の結果として生じます。また、人間の加齢に伴い、体力と運動能力が認知能力に大きくプラスの影響を与えることを示唆する証拠もあります。したがって、ライフスタイルの変化はリハビリテーションのプロセスに重要な貢献をする可能性があり、特にタバコや違法薬物の使用を排除し、アルコール消費を最小限に抑える取り組みと組み合わせる場合、予防プログラムの基礎を形成する可能性があります。
さまざまな症候群における神経系の欠陥についてさらに学ぶにつれて、より具体的なリハビリテーション戦略を開発できるようになります。これらの戦略の中には、患者が脳システムの機能不全を回避する方法を学ぶのを助けるコンピュータベースの技術が含まれる場合があります。このアプローチの初期の例は、慢性不眠症を治療するためのインターネット ベースの CBT の使用です。このようなテクノロジーベースの方法のさらなる利点は、より幅広い患者にケアへのアクセスを提供できることです。最先端の治療の専門知識を持つセラピストの確保が現在および将来的に制限されることを考えると、これは特に重要です。 CBT は慢性不眠症の治療において研究に基づいた最高の実績を持っていますが、あまり活用されておらず、多くの場合、より簡単に実行できるものの、場合によってはずさんな薬理学的アプローチの代わりに使われています。よく訓練されたセラピストの不足と限られた償還が、この活用不足に大きく貢献しています。インターネット ベースのアプローチが効果的であることが証明できれば、この難題を解決する最も費用対効果の高い方法の 1 つとなる可能性があります。慢性不眠症は、脳機能と精神医学的転帰の両方に非常に関連しています。重度の不眠症は、歯状回および海馬の CA3 領域の縮小と関連しており、特に併存疾患のある人の場合、うつ病の治療成績の悪化につながります。
私たちは、個々の精神科医がおそらくすべてのリハビリテーション戦略を自分で管理するわけではないことを強調したいと思います。したがって、他の分野の専門家との協力的な練習の取り決めが重要になります。これらには、心理学、ソーシャルワーク、さまざまな種類のカウンセリング サービスなどの従来のパートナーが含まれます。プライマリケア医学、神経内科、リハビリテーション医学、およびそれらに関連する関連医療分野の医師とのパートナーシップや共同診療の取り決めの改善も、ますます重要になるだろう。
精神科とプライマリケア
精神医学とプライマリケア医学の関係には、いくつかの理由から特別な注意が必要です。肥満、糖尿病、高脂血症、ニコチンおよびアルコール依存症は、多くの精神障害患者にとって大きな問題であり、精神医学的転帰と平均余命に悪影響を及ぼします。これらの問題の原因は多因子であり、遺伝学、病気の影響、ライフスタイルの変数、向精神薬の副作用などが含まれます。これらの要因は、慢性精神障害を持つ人が予想よりも何年も早く死亡するという観察において重要な役割を果たしています（人口ベースの研究と公的データベースからのいくつかの推定によれば、平均で20〜25年）。これらの理由から、精神科医はケアのプライマリケアの側面により直接的に関与する必要があります。これは伝統的に精神科診療の焦点ではなかったが、精神疾患に関連する否定と偏見のため、特定の患者のケアに関与する医師は精神科医だけになる可能性がある。多くの患者は、精神科医からの紹介があっても、追加の医師の診察を受ける可能性は低いです。こうした患者を精神科治療のために定期的に来院させることは、多くの場合非常に困難です。精神科医不足が深刻化しているため、プライマリ・ケア・チームが精神科医の支援を受けながら、より質の高い精神科医療を提供するモデルを開発することが重要であると考えています。私たちは、精神科医とかかりつけ医が協力して、患者とその家族にワンストップショッピングのようなサービスを提供している地域保健センターの取り組みを称賛します。これらのモデルは、実際に標準となるように拡張する必要があります。うつ病や慢性疾患の患者に対する共同治療の利点を調査した最近の研究は、この考えを裏付けるものとなっています。また、十分なサービスを受けられていない地方や都市部の人々にリーチし、最前線の医療提供者に専門的なサポートを提供するには、相談と遠隔精神医療のためのより良いモデルを開発する必要がある。
精神医学と公衆衛生
精神疾患は重要な公衆衛生上の問題であり、重大な障害や死亡の原因となっています。西洋経済では、認知症疾患を含む精神疾患が全障害のほぼ 50% を占めています。今後 10 年から 20 年の間に、大うつ病は心臓疾患に次いで、世界中で病気の負担の 2 番目に大きな原因になると推定されています。多くの主要な精神疾患は、比較的早い年齢で発症し、その持続期間が続くことが、これらの疾患に関連する障害と高い経済的費用の大きな原因となっている。精神疾患に関連する認知障害は、特に統合失調症や重度の気分障害などの疾患において、機能不全に寄与する重要な要因であると考えられます。繰り返しになりますが、このことにより、認知機能障害の改善または最小限に抑えることを目的としたリハビリテーションの取り組みがさらに重要になります。精神疾患が公衆衛生に及ぼす影響を変えたいと願うのであれば、気分、不安、活動性の精神病症状だけに焦点を当てることはもはや通用しません。
前述したように、重度の精神障害も死亡率に重要な役割を果たしています。自殺が大きな要因であることは明らかですが、自殺が唯一の原因ではありません。米国では自殺により年間 30,000 人以上の命が奪われています。これは成人の死因のトップ10に近い位置にあり、青少年のリストでははるかに上位にあります。気分障害、薬物乱用障害、統合失調症は、自殺に関連する主な障害であるが、不安障害やパーソナリティ障害も、特にうつ病や薬物乱用を伴う場合、自殺のリスクに寄与する。精神疾患に関連した暴力、多くの場合、精神疾患患者が被害者となることも、死亡率増加の重要な要因です。暴力行為や事故死を伴う薬物使用は、死亡率の負担を増大させます。精神疾患、特にうつ病を併発すると、心臓病、糖尿病、がん、エイズなどを含む多くの一次医学的疾患の転帰を悪化させます。主要な医学的疾患の文脈におけるうつ病は、単なる「病気に対する反応」ではなく、むしろそれ自体がリスクをもたらし、時には他の病気のリスクを高める前例として機能する病気の重症度のマーカーであることを強調することが重要です。 。このように、一般および専門の内科および外科において精神科が果たすべき役割は大きい。米国における主な医学的死因の多くは、薬物依存、特にニコチンとアルコールへの依存が直接の原因となっています。これら 2 つの合法薬物を合計すると、トップ 10 リストに挙げられている他のどの原因よりも多くの死亡原因を占めています。しかし、どちらも、特にニコチン依存症は、医療現場ではほとんど無視されているか、無視されないとしても、第三者支払者からの償還率が最も悪い疾患の一つであり、医療管理における優先順位が低いものとなっている。
精神疾患が公衆衛生に及ぼす影響を考えると、精神科医は障害や死亡に寄与する要因を理解し、軽減することに臨床努力を向けることが不可欠となっています。ここで最も効果的な戦略には、早期発見と予防が含まれる可能性があります。先に述べたように、脳障害は治療せずに放置すると時間の経過とともに悪化したり、難治性になったりします。したがって、治療努力は、病気の経過の初期、おそらく前駆段階または高リスク段階で実施される場合に最も効果的です。たとえば、疫学研究によると、一度タバコを100本吸った人はニコチン依存症となり、長期（生涯ではないにしても）喫煙者になる可能性が高くなります。別の言い方をすれば、5箱のタバコは多くの人を一生夢中にさせるのに十分だということだ。喫煙と飲酒は通常、思春期初期に始まるため、小学校または高校初期レベルでの介入が重要です。良い点としては、子供や青少年を対象とした禁煙キャンペーンが人口の喫煙率を下げるのに効果的であるという証拠があります。喫煙率は（50％近くから減少して）人口の約20％から25％で安定しているように見えますが、これらの発見は、大規模な予防努力が比較的成功し得るという重要な概念の実証として役立ちます。しかし、人口の少なくとも 20% が依然として喫煙しているという事実は、その取り組みがまだ十分に成功していないことを意味しています。その他の希望に満ちたプロジェクトには、反社会的行動の危険にさらされている子供たちを対象とした環境強化プログラムを対象とした取り組みが含まれています。ここで、小児期の恐怖条件付けの低下が成人期の犯罪行動に関連していることを示唆する調査結果は、介入の可能性を示唆しています。一部の予防または早期介入戦略では、精神科医またはセラピストとの対面での接触を必要としない場合があります。たとえば、不眠症や摂食障害に向けた治療を提供するインターネットベースの方法を開発する取り組みが進行中です。精神保健専門家によるフォローアップ訪問と組み合わせたそのような介入は、一部の個人にとって適切な場合があります。特に、睡眠障害はすべての主要な精神疾患に付随し、情緒不安定、認知機能障害、トップダウン処理の欠陥の一因となるという事実を考慮すると、睡眠を改善するための非薬理学的アプローチを含むより効果的な戦略が必要とされている。慢性不眠症に対する効果的なCBTの開発は、希望に満ちた前進である。これはさらに多くの研究が必要な分野です。
ニコチン依存症と反社会的行動に関する調査結果は、成人の精神医学的問題を発達の観点から見ることの重要性と、予防努力における児童および青少年の精神科医の重要性も強調している。成人の精神障害の多くは、発達の観点から理解するのが最もよいでしょう。気分または前駆的な精神病症状は、多くの場合、小児期または青年期に最初に現れます。同様に、統合失調症を発症した人は、多くの場合、言語的推論、作業記憶、注意力の問題など、小学校時代に初めて認知的欠陥を示します。これらの病気の症状は、早期発見とおそらく予防介入の可能性をもたらします。このようなアプローチは、オーストラリアの PACE (個人評価および危機評価) プログラムや他の国々の同様のプログラムに例示されているように、精神病性障害に対してすでに進行中です。うつ病のリスクが高い青少年にCBTを使用した最近の研究も、非精神性障害に対するそのような取り組みの初期の試みを提供する。どの時点で薬理学的介入を実施すべきかはあまり明確ではないが、臨床医は予防研究の進歩を常に把握し、リスクと利益の比率を慎重に検討する必要がある。予防と早期介入のための最良のアプローチを検討する実証研究が必要であり、特に小児や青少年における現在の薬物療法のリスクと限界を考慮すると、医薬品は二次的な役割を果たす必要がある可能性があることを強く強調したいと思います。
早期介入プログラムは、脳の可塑性が極めて高い時期にある個人を対象としています。したがって、環境の充実、学習、ライフスタイルへの介入の効果は、大きく持続的な影響をもたらす可能性があります。幼少期の逆境と多くの精神障害との間には非特異的な関係があるため、介入プログラムは家庭環境や家族関係も対象とする必要があります。前述したように、人口の喫煙を減少させる早期介入プログラムの有効性は、これらのアプローチにある程度の裏付けを提供します。人口、特に子供や青少年の肥満率の上昇は、慢性疾患の被害を防ぐために、ライフスタイルに基づいた広範な予防努力が必要であることを示しています。重要なことは、早期発見と介入への取り組みは、急速に進化する精神医学の神経科学と密接に関係しているということです。たとえば、最近の研究では、安静状態の接続性の 5 分間のスキャンに基づいて、単一個人の脳ネットワークの成熟段階を予測できる能力が強調されています。これらのデータの解釈は、成熟に伴う短距離ネットワーク接続から長距離ネットワーク接続への予測可能な開発の進行に基づいています。これらの発見は、発達の比較的早い段階で脳の接続の問題を特定し、特定の介入が接続にどのような影響を与えるかを判断するための枠組みを提供します。また、小児および成人の精神疾患の特定の段階で機能不全に陥っているネットワークのもつれを解くという希望も与えている。認知制御回路と比較した感情および動機付けの回路の発達と成熟状態を理解することは、多くの精神疾患の病因を説明したり、特定の病気の発症における思春期の役割について説明したりする際に重要となる可能性がある。。
将来の精神科医の育成
次世代の精神科医をどのように訓練するかを考えると、いくつかの傾向が明らかになるように思えます。まず、精神科サービスの需要が高まっています。米国の人口は高齢化しています。加齢に伴い、特定の神経精神障害、特にアルツハイマー病のような神経変性プロセスが関与する病気のリスクが増加します。さらに、小児や青少年における気分障害や精神病性障害などの重度の精神疾患についての認識が高まっています。精神障害はすでに人口の約4人に1人から3人に1人が罹患していると推定されており、生涯の観点から考えると有病率はさらに高くなる可能性がある。精神障害のある人のうち実際にケアを受けているのはほんのわずかで、受けている人でも不適切または不適切なケアを受けていることがよくあります。恵まれないグループや少数派グループのメンバーは、精神科治療を受ける可能性がさらに低く、ましてや質の高い治療を受けることはできません。簡単に言うと、質の高い精神科サービスに対する満たされていないニーズがすでに存在しており、このニーズは今後さらに高まるでしょう。 2 番目の大きな傾向は、人口全体とともに精神科医の平均年齢も上昇していることです。 1960年代と1970年代に訓練を受け、現在は退職し始めている精神科医の喪失を埋め合わせるのに十分な数の研修医がこの分野に参入していない。精神科は現在医療不足の分野であり、今後さらに不足は深刻化するだろう。第三に、精神障害を持つ個人のケアを支援できる神経内科医やプライマリケア医の供給が不十分です。この結論は単に人材力の観点から導き出されたものであり、他のほとんどの専門医が研修中に精神医学の正式な訓練をほとんど（通常はまったく）受けていないという事実は考慮されていない。ケアの提供を支援する医師以外のメンタルヘルス専門家もいますが、これらの人々の多くは訓練や専門知識に限界があるため、その数も不十分です。
こうした傾向により、将来の精神科医は複雑で要求の厳しい臨床負荷に対処する準備ができていることが不可欠となっています。彼らは、臨床神経科学と、急速に進化する診断と治療の状況に対するその影響について、より深い知識を持っている必要があります。これは、部分的には、神経画像診断と認知神経科学に重点を置き、神経内科医との共同トレーニングを増やすことによって達成できます。将来の精神科医に、精神医学のプライマリ・ケアの側面に関するトレーニングと、プライマリ・ケア・チームとの共同診療の取り決めの経験を提供することが重要である。特に、精神科医がおそらく電子的方法を介して直接的ではあるが時間制限のある相談や対話を提供する状況においては重要である。私たちは、精神科医がプライマリケア医やその他の精神保健専門家と連携して症例の大部分を担当し、重度または高度に難治性の障害を持つ個人に直接サービスを提供する臨床診療システムを構想しています。これはすでにある程度実現しつつあるが、正式な取り決めや償還モデルが欠如しているため、より広範な適用が妨げられている。同様に、精神科医は、リハビリテーション医学や作業療法、理学療法の専門家とより効果的に対話する方法を学び、これらの分野の進歩を活用して患者の機能的転帰を改善する必要があります。
最後に、精神医学は急速に進化していることを改めて強調します。ネイチャー誌の最近の社説は、現在の10年を「精神疾患の10年」と呼んでこのことを強調した。この精神に基づき、次世代の精神科医は、神経科学と遺伝学に基づいた診断と治療の進歩の世界に備えるための幅広い教育を受けなければなりません。したがって、これらの分野をすべてのトレーニング プログラムにさらに効果的に組み込む必要があります。 4 年間の研修は、この科学のあらゆる側面の専門家にするには短すぎますが、高度な生涯学習を必要とするキャリアにとって、基本原則の教育は非常に重要です。
科学的および臨床的な大きな変化に直面しても、精神医学は医療分野の中で最も患者中心であり、人道的なものであり続けなければなりません。医師と患者の関係は、すべての治療とリハビリテーションの取り組みにおいて、今もこれからも重要であるため、この焦点を決して失ってはなりません。したがって、精神科医は個人として患者と対話し続け、これらの個人が家族や社会的ネットワークの中で可能な限り最善の機能を達成できるよう支援しなければなりません。私たちは、将来、精神疾患に対する偏見が薄れることを願っていますが、期待はしていません。したがって、精神科医はケア提供者としての役割において、患者の代弁者であり続けなければならず、時には自分自身の有効な声を持たないが、聞いてもらう価値のある個人の代弁者としての役割も果たさなければならない。
推奨読書
Zorumski、C.F.、Rubin、E.H. (2010)。精神医学をわかりやすく解説 – 患者と家族のためのリソース。ニューヨーク：オックスフォード大学出版局。
その他の参考文献
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