第6章 認知分析療法における患者と治療者による執筆
◆はじめに
認知分析療法 (CAT) では、療法の変化は、希望と士気を回復できる信頼できる人間関係の効果的な利用に依存すると理解されています (Frank 1961)。これらはほぼすべての心理療法に共通する側面であり、それほど障害のない多くの患者にとっては、これ以上特別なことは必要ありません。しかし、人格の制限と歪みの範囲が増大するにつれて、患者の自己破壊的な考え方や行動の封じ込め、制限的で防衛的な解決策からの解放、そして治療の協力関係の維持がより困難になる。正式な心理療法を受けている患者の大部分を占めるこれらの患者のために、CAT は文章をかなり活用しています。
セラピストの存在下で過ごす時間は、特に CAT の場合のように、治療時間が限られている場合には、患者の人生のほんの一部であり、通常 16 ～ 24 回のセッションが必要です。セラピーの重要な仕事は、根本的な問題に焦点を当て、記憶に残り、感情に大きな影響を与えるものでなければなりません。患者とセラピストが到達した具体的な理解を文書や図に記録し、熟考と探索を導くために文書を使用することは、アプローチの重要な要素です。彼らは、セラピストが緊密で修復的な、非共謀的な関係を築くのをサポートします。これらは、患者が内省と制御の能力を拡張するための心理的ツールを表します。
◆背景考察
人間の遺伝子型は少なくとも125,000年間変わっていません。この期間にわたって、人間のユニークなシンボル作成能力とシンボル使用能力は、人工物や音声に現れ、物理的世界、社会的世界、そして思考のプロセス自体に適用されてきました。わずか 10,000 年前に外部で書かれた記号が追加的に開発されたことにより、蓄積された知識の貯蔵庫の成長速度が大幅に加速されました。その結果、新しい種類の人々の新しい種類の精神が出現しました。
ある意味、個人の発達はこの進化を再現しています。乳児とその養育者との間の感情的に多様で激しい相互作用は、音、身振り、儀式、リズム、顔の表情の相互使用に依存しており、それらの一部は生得的なものであり、一部は養育者と乳児の相互作用の中で生み出されるものである。これらの模倣手段を通じて、音声が現れるずっと前にコミュニケーションが確立されます。このような非言語コミュニケーションは音声と並行して行われ、特に感情を伝えるのに役立ちます。
患者とセラピストの間の会話は事実と感情に関するものであり、常に表情豊かに伝えられます。声の調子、ためらい、繰り返しはすべて、話された言葉を強調したり矛盾させたりする可能性があります。語られていないことは受け入れられないと感じられる可能性が高いため、治療では、言われていることと矛盾する非言語コミュニケーションに名前を付けて考慮することが重要です。その点で、書くことは対面での会議を完全に置き換えることはできません。しかし、それは単なる事実ではありません。書くことは表現力を豊かにすることもでき、それ自体が思考の一部だからです。経験や信念を説明したり探求したりするという行為は、患者自身の感情やプロセスに対する患者の認識と理解を高めることができます。患者の中には、距離を置き間接的に書くことで、対面では不可能な方法で苦痛な記憶や感情を説明できる人もいます。
精神分析療法士は通常、患者から書面での連絡を受けることに慎重で、手紙を書くことにはさらに消極的である。病気や地理的距離などの外的要因によって正当化される場合を除き（Ryle 1983 を参照）、執筆の使用は、治療の延長としてではなく、治療の実際の作業からの逸脱、または回避として考えられていました。これに対する明るく面白い例外を見つけるには、フィクションに目を向ける必要があります。一冊に及ぶ『ゼノンの告白』は、彼の精神分析医である S 博士によって、非正統的であると認められる動きで引き出されました (Svevo 1958)。しかし、本書が示すように、今日では、動的療法士も認知療法士も、創造的、伝記的、探求的な文章を患者に勧めたり、さまざまな形式の日記をつけることを提案したりする傾向がはるかに高くなっています。 CAT では、セラピストと患者の両方による執筆が重要な役割を果たします。
◆CATで書くことの用途
セラピストによる執筆
セラピストから患者への書面によるコミュニケーションは、透明性と記憶に残りやすく、議論や修正が容易です。これらの利点は、CAT の開発の初期段階で認識されていました。さらなる発展は、ブルーナー (1986) が述べた、知識を伝達する 2 つの異なる相補的な方法の重要な区別に沿ったものであり、これを彼はナラティブとパラダイムと呼んだ。物語的様式は、経験が観察され、構築され、意味が理解されるさまざまな方法に関係しますが、パラダイム的様式は科学的思考に正式に組み込まれており、一貫性、検証可能性、抽象化、中立性を目的としており、書かれた言葉やその他の表現に大きく依存しています。シンボル。
CAT の実践では、物語的なコミュニケーションとパラダイム的なコミュニケーションの両方のモードが採用されており、その目的は、患者が苦痛の根底にある特異な意味や思考、感情、行動の機能不全パターンを認識、理解、修正するために、意識的で客観的な思考を適用できるように支援することです。
話し言葉の記憶は短期記憶能力によって制限されており、常に先入観によって歪められがちです。これらの要因は、感情を揺さぶる話題についての確立された信念や仮定に疑問を投げかけたかもしれない治療上の会話の内容を思い出す患者の能力を特に制限する可能性があります。さらに、精神的現象と行動的現象の間の相互作用やその順序を理解するために必要な説明は必然的に複雑になり、音声だけで表現したり保持したりできる範囲を超えていることがよくあります。セラピストが患者に手紙を書いたり、話された内容を書面で要約したりすると、はるかに高いレベルの共通理解が達成され、そのような文書は修正、再相談、議論が可能な記録を提供し、正確さを助け、内面化を助けるプロセスとなります。
◆患者様からの書き込み
患者による表現力豊かな探究的な文章は、それを受け取る準備ができており、適切な細心の注意を払って応答するセラピストに提供することができます。同化されていない記憶や感情を外面化して形を与えることで、この種の文章を書くことは直接的な治療効果があり、それを読むことでセラピストはより深いレベルの理解を得ることができます。 CAT では、そのような執筆は受け入れられますが、日常的に要求されるわけではありませんが、自伝的な執筆、自己説明、その他の集中的なタスクが一般的に使用されます。
◆CAT演習におけるライティングの具体的な使い方
CAT の実践では、初期のセッションは、患者の苦痛を引き起こしたり維持したりする自己管理や人間関係を決定する、再発する機能不全のプロセスを書面で説明する共同開発で最高潮に達します。 CAT の初期開発では、問題のある経験や行動が修正されないことの根底にある 3 つの一般的なパターンが、罠、ジレンマ、障害として特定されました。これらは、後にプロシージャと呼ばれるようになるものの例でした。それらは反復的で主に自己強化的なシーケンスであり、その記述は文脈、目的、認知的、感情的、行動的特徴と行動の結果を結びつけます。後者には、特に他者の反応が含まれます。このように、環境、精神、行動の要素を 1 つの記述単位に組み合わせることが、CAT 再定式化の際立った特徴です。
セラピストにとって関心のある手順は、患者の自己管理と、他者との関係の形成と維持に関わる手順です。役割手順を制定する際の目的は、相手から期待または望ましい反応を引き出すことです。このような相互的な役割手順は、オブジェクト関係のアイデアの修正された説明を表しており、CAT の性格モデルの「構成要素」です。それらは、言語生活以前の早い時期に形成され、安定しています。なぜなら、それらは内省に直接利用できないことと、私たちが通常、期待される返礼を他人から引き出すことができる（または引き出しているように見える）ためです。これらの安定の源は、ほとんどの心理的苦痛の根底にある有害な相互役割手順の持続の原因となります。したがって、有害な相互役割手順の患者のレパートリーの共謀的な強化を認識し、説明し、回避することは、治療における重要な課題である。文章の主な用途は、患者の自己観察を導き、治療者の正確な理解と非共謀をサポートするために、これらのパターンの説明を記録することです。
心理療法ファイル
心理療法ファイルは、CAT で日常的に使用するために開発された最初の文書です。これは、患者に治療を構築するための考え方を紹介し、最初のセッションから積極的に取り組んでもらうように設計されました。このファイルは何年にもわたって追加および修正されており、奇妙なコラージュですが、大多数の患者には受け入れられ、役に立ちます。バージョンは Ryle (1990、1995、1997) および Ryle and Kerr (2002) にあります。このファイルは、自分の個人的なパターンを認識することを学ぶことが、問題を引き起こす人々を制御するための第一歩であると提案する段落で始まります。次に、認知療法の実践に基づいた方法での気分や症状の自己モニタリングについて説明します。これに続く 3 つのセクションでは、問題手順が改訂されない原因となる一般的なパターンである罠、ジレンマ、障害について説明します。トラップとは、否定的な仮定が、仮定の明らかな確認を引き出すアクションを生成するパターンです。ジレンマとは、行動や役割の選択肢が二極化されたものに限定されているように見える誤った二分法です。障害には、不合理な罪悪感や他者の予想される反応による、適切な目的の放棄または取り消しが含まれます。これらの各パターンの概要を説明し、その後にいくつかの例を示します。患者は、これらのそれぞれが自分にどの程度当てはまると認識しているかを評価してもらいます。最後に、「困難で不安定な精神状態」というセクションでは、境界性人格問題を持つ患者に典型的な経験や行動について説明しています。
ファイルはスコアを生成するアンケートではないことを強調しておく必要があります。それは、患者側の内省と患者とセラピストの間の議論を促し、生み出す構造化された質問です。通常、最初のセッション後に患者が記入し、次のセッションに持ち込んで話し合います。この議論では、患者が当てはまると特定した各特徴の例について議論します。このプロセスは、多くの場合、重要な方法で病歴を拡張し、ほとんどの患者が自分のパターンを正確に特定していることを実証します。ファイルについてのこの議論は、治療の課題を、患者が問題を維持するために行動、人間関係、思考の観点から行うことの認識と制御であると定義するのに役立ちます。したがって、治療の課題とプロセスについての共通の理解を生み出し、患者を積極的に参加させる上で重要な役割を果たします。
◆構造化された探索
2 つの技術が CAT の発展に貢献しており、特定のケースでは依然として価値があるかもしれません。それは、個人情報源アンケート (Ryle 1990) とレパートリー グリッド技術です。前者は、個人に、自尊心の最も顕著な源泉を特定し、そのような源泉が利用可能または達成されたときにどのように感じるかを、さまざまな説明に照らして評価するよう求めます。それは、依存している情報源の一部がマイナスの影響を及ぼしていることを明らかにし、通常は患者を驚かせ、治療の必要がある場所を示します。患者が選択した個人または関係を要素として使用するレパートリー グリッド研究は、CAT の開発において大きな役割を果たしました。臨床使用は Ryle (1975、1990、1995、1997) に記載されています。要素が境界線患者の部分解離状態である「状態グリッド」の使用は、Ryle and Kerr (2002) に記載されています。このケーススタディが示した、境界線患者の解離した自己状態を特定して説明することは、CAT モデル (Ryle 1997) における治療における重要なステップであり、8 項目の性格構造質問票 (PSQ) の使用によって支援されます (Pollock) et al. 2001)、解離状態の存在の信頼できる指標となる高いスコア。 PSQ は、さまざまな状態の特性を確立できる体系的な調査の基礎を提供します。
患者が完了する追加の標準手順（州説明手順）が現在試験的に導入されています。これは、状態の持続期間とそれに伴う自他意識、気分、症状、および急速さ、挑発などに関する状態間の切り替えの観点から、状態の特徴に関する情報を提供します。
これらのさまざまな手順はすべて、会話で引き出せるよりも詳細な情報を提供します。それらはすべて口頭でさらに検討できる問題を指摘しており、すべて患者に関連性の高い集中的な内省を促します。
◆日記をつけてセルフモニタリングする
CAT の時間制限 (そして、日記をつけるのは鼻をかんでからハンカチを見るようなものであるというスペインのことわざ) を念頭に置き、CAT での日記のつけ方と自己モニタリングは、特定の問題に言及するように設計されています。治療の初期段階では、症状や望ましくない行動に焦点が当てられ、通常、それらを監視することで症状の発生頻度が減り、先行する出来事やそれに伴う思考や行動が特定されます。日記、伝記の執筆、自己モニタリングは、人間関係や自己管理において明らかな、患者が繰り返す機能不全の処置を書面で図式的に説明する構築に貢献します。再策定が完了すると、意識的な改訂の可能性を生み出すために、制定されたこれらの手順の認識に焦点が移ります。
CAT の初期のセッションは、患者の病歴と現在の問題を書面と図表で再定式化することに専念します。目的は、個々の患者の問題のある処置の原因と症状を要約することです。これらについて説明します。
・過去の経験、それがどのように扱われたか、そしてそれが現在の生活にどのような影響を与えたかを説明する手紙（物語の再構成）。
・言葉と図で現在のパターンのモデルを提供する（模範的な機能を果たす）。
患者と協力して開発された 2 つの説明形式は、治療の共通の課題を定義します。変化には、患者が内省能力を拡張するためにこれらの概念的なツールを使用することが含まれると見られており、そこからやがて、有害な処置の制御と置き換えが開発される可能性があります。同じツールは、セラピストが否定的な役割手順を強化する可能性のあるテクニックや反応を回避するのをサポートします。経験によれば、パラディグマティックツールの開発は、患者が防衛的に使用したり、セラピストが執拗に適用したりしない限り、治療の探索的側面を阻害するのではなく、補助するものである。セラピストが直面している課題は、治療の探索的側面によって動員される、変化する感情を伴う物語や経験にパラダイム的思考を患者が適用できるよう支援する最善の方法を見つけることです。
臨床現場では、治療の最初の数回（通常は 4 回）が患者を知り、再処方を構築することに費やされることが最初の面談で明らかにされます。明確な目的は、評価面接中に学んだことを要約し、明確化および拡張し、精神療法ファイルの議論や構造化された調査からのデータを利用して、患者の問題と問題の手順についての暫定的な書面による説明を作成することです。そして患者の自己監視と日記の付け方。セラピストの最初の目的は、患者の苦痛を聞いたことを実証し、それについて思慮深く共感を持って説明することです。これに基づいて、問題がどのように引き起こされ、維持されてきたのかについての非非難モデルが提案されます。これらには、患者の自己および他者に対する破壊性の説明が含まれ、重要なことに、これが治療関係においてどのように現れるかを予測します。
再定式化には 2 つの部分があります。 1 つ目は手紙の形で、患者の生活史を物語的に再構築したもので、2 つ目は、問題が未解決でニーズが満たされていない現在行われている手順を言葉と図を使って説明しています。
・改革レター
これらの手紙はセラピストによって書かれたものであり、暫定的なものです。患者にとって意味をなさない場合は、議論され、修正されます。通常、彼らは患者を治療に導いた理由についての陳述で始まります。次に、生活史の重要な側面が要約され、その目的は、現在の問題の発生に関与したと思われる経験を強調することです。次に、初期の経験から引き出された「結論」（つまり、価値観、仮定、手順）の概要が説明され、ほとんどの場合、背景、患者の無力さ、未熟さを考慮すると理解できるものであり、したがって患者の不合理な罪悪感に異議を唱えるものであることが提案されています。 。
現在の問題の手順は、幼少期に経験した相互的な役割パターンの継続、または自己永続化した制限的、対症療法的、防御的な代替手段として説明されています。断片化の証拠が明らかな場合は、部分的に解離した相互役割パターン (自己状態) の予備的な説明が提案されます。これらの特徴がセラピストとの関係にどのようにすでに現れているか、または将来影響を与える可能性があるかが次に説明されます。治療の目的は、これらの有害な処置を認識して制御すること、そして断片化した患者の場合はそれらを統合することであると特定されています。
以下は、セルフカット、他人への暴力、アルコール乱用、うつ病を理由に紹介された 19 歳の元学生に宛てたそのような手紙の簡略な例です。
親愛なるマーク様
これが私が約束した手紙です。あなたの人生と現在の困難について私が理解していることを記録しようとしています。議論し、不正確または不明瞭な場合は変更を加えます。
あなたは長い間落ち込んで怒っていたようです。これは幼児期に始まりましたが、3年前にあなたの叔父が亡くなったときに悪化しました。彼はあなたにとってとても大切で、大酒飲みでケンカばかりしていたあなたの両親がめったに提供してくれなかったサポートを提供してくれました。あなたは、彼に別れを告げることを許されていなかったと感じたため、この死に特に動揺しました。あなたと彼との関係は、あなたが肉親で見たり経験したことの、ほぼ唯一の例外でした。そこであなたは、人間関係には必然的に対立や虐待のパターンが含まれると考えるようになりました。このような背景からすれば、他人があなたを拒否したり、あなたのニーズを無視したりしたとき（または、他人がそうすることをあなたが認識したり期待したりしたとき）、手に負えない悲しみや怒りに圧倒されることがあるのは驚くべきことではありません。あなたはこれらの感情を避けるためのさまざまな方法を開発したようです。弟のために役立つと気分が良くなり、弟が愛情を返してくれることもあります。しかし、多くの場合、自分の感情を隠して平気なふりをするだけです。ここ数年、あなたは気を紛らわす方法として週に数回アルコールを使用しており、その自傷行為が原因で大学を中退しなければならなくなりました。しかし、時には激しい怒りに陥り、物を壊したり、自分自身を傷つけたり、時には兄を攻撃して傷つけたりすることもあります。心の奥底では、あなたは常に脅威を感じています。おそらくそれが、ナイフを部屋に隠しておかなければならないと感じる理由を説明しているのかもしれません。もう 1 つの問題は、心理療法ファイルであなたが特定した問題です。物事がうまくいくと、あたかも自分にはそのような価値がないかのように、それを妨害する様子を見たでしょう。この不合理な罪悪感と、自分の気持ちを表に出すことができないため、他人に助けや配慮を求めることができず、本当の（そして通常の）感情的なニーズが満たされることがありません。さらに、あなたの暴力と飲酒により、多くの人があなたを拒絶します。
セラピーに来るということは、自分にはニーズがあることを認めることを意味します。今後 20 週間にわたる私たちの目標は、あなた自身と他の人たちの両方に、これらの通常のニーズを認識してもらうためのより良い方法を見つけられるように支援することです。まず、お酒や麻薬を飲んで頭が真っ白になったり、怒りや危害を加えたりする恐ろしいスイッチを引き起こす思考や出来事を特定する必要があります。これには、前回のセッションで描き始めた図の開発と使用が含まれます。また、飲酒やその他の薬物の使用を監視し、大幅に減らすことも意味します。私たちは私たちの間に何が起こるかにも注意を払わなければなりません。あなたにとって来るのは大変でしたし、今のところ話を聞いてもらえるのは嬉しいことですが、おそらく、つらい気持ちを話し合うことで「私は大丈夫」というふりをすることがありますし、またあるときには私に対する失望があなたの怒りを引き起こすかもしれません。これらを認識し、一緒に対処することで、混乱を招くスイッチをより適切に制御できるようになります。 24回のセッション後にセラピーのサポートを失うと、過去のすべての喪失や剥奪に関して経験したのと同じような感情に陥るかもしれませんが、セラピーの取り組みと理解によって、今回は前に進むことが可能になると私は信じています。そしてより満足のいく生き方を見つけてください。
Mark のシーケンス図を図 6.1 に示します。
◆シーケンス図
比較的単純な治療法は、文書化された少数の問題手順 (罠、ジレンマ、障害) に関連して実施されることがよくありますが、これらを根底にある相互役割レパートリーに関連付けることによって、これらをより完全に理解できる可能性があります。たとえば、患者は、心理療法ファイルを読む中で、憂鬱な思考、喜ばせようとすること、自尊心の低さという 3 つの罠、完璧になろうとするが怒りを感じるか、努力せずに罪悪感を感じるという 2 つのジレンマに気づくかもしれません。 「もし私がしなければならないなら、私はしません」そして、まるで罪を犯しているかのように自己破壊の罠。これらのそれぞれの説明は、患者自身の言葉と詳細な経験を反映するように修正されており、簡単にアクセスでき、役に立ちます。しかし、それらは多くの重複を示しており、罪悪感を持った努力や消極的な抵抗に関連した（他人や自分自身からの）批判的な拒絶など、すべてが単一の中核となる相互的な役割手順の現れである可能性があります。中核的な相互役割レパートリーに関するこの定式化は、より一般的な理解を提供し、また、説明された役割のいずれかに招待されたり、演じていると見なされたりする準備ができていることをセラピストに警告します。つまり、転移と逆転移の可能性のある相互作用へのガイドを提供します。したがって、患者が変化する際に経験する困難は、罠、ジレンマ、障害といった低レベルの自己強化パターンという観点からだけでなく、患者の人間関係やセルフケアがどのように行われ、患者の歴史的役割の観点から解釈されるのかという観点からも理解することができます。レパートリー。
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6.1 マーク暫定自己状態図
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もちろん、この高次の理解は馴染みがなく、複雑です。相互的な役割が維持される方法を説明するには、自分と他者がどのように認識されるか、他者との関係がどのように評価されるか、個人の行動の仕方が期待される相互作用をどのように引き出すか、そして他者の反応がどのように解釈されるかを詳しく説明することが含まれます。これを散文で説明すると、理解するのも覚えるのも難しい複雑な文が生成される可能性がありますが、順序図は重要なシーケンスを要約する簡潔で典型的な概念的ツールを提供できます。
図 6.1 は、Mark の暫定的な自己状態シーケンス図であり、その再定式化レターは上に示されています。これは、解離した自己状態の観点から主な構造を要約しています。ボックスは、部分的に解離した 3 つの自己状態を表します。この段階では詳細がすべて示されているわけではなく、全体的なパターンを明らかにすることが目的です。その後のセッションの過程で、自分自身や他者に対するさまざまな役割の手順の制定や引き起こされる結果の詳細が追加され、治療が継続するにつれて、システムを修正する新しい手順が示される場合があります。自己状態 B (置き去りにされた) は、マークの叔父の死によって典型的に表されましたが、彼は他にも多くの喪失を経験しており、置き去りの兆候に非常に敏感でした。自己状態 C は幼少期のパターン全体から派生し、A は叔父から受け、弟に提供することができた世話から派生しました。マーク自身が他者に対して見捨てたり拒絶したりする役割をどこまで果たせるかを探り、それがどのようにして彼がセラピーを辞めることにつながるかを予測することが重要であろう。彼が自分自身に向けてそれらを演奏していることは明らかでした。この図は、実際の、あるいは知覚された放棄や拒絶に直面したとき、彼の満たされていない欲求の感覚が、暴力で表現されるかもしれないが、通常はすべてがうまくいっているふりをしたり、酒で頭が真っ白になったりすることで置き換えられる、対処できない感情をどのように生み出すかを説明しています。これらの手順のいずれも、彼のニーズを満たすことはできませんでした。図の構築と使用については、Ryle and Kerr (2002) に詳しく説明されています。
◆途中の文字
再定式化は通常、前向きで効果的な治療関係を生み出しますが、初期の理想化が十分に挑戦されていないため、または確立された破壊的な手順の出現につながる避けられない失望や欠点のため、セッション10回目あたりで雰囲気が変わるのが一般的です。これまで協力的だった患者はセッションを欠席したり、遅刻したり、沈黙したり、合意された宿題を完了できなかったり、最初は熱心で希望に満ちたセラピストは退屈したりイライラしたりします。このような時点で、セラピストが（監督の助けを借りて）これまでの治療で起こったことと再処方時に特定された手順を結び付ける短い手紙を書くことが役立つことがよくあります。通常、セラピストは共謀的な立場に引き込まれており、最も一般的には否定的な感情を共有して回避していることが判明します。このような中間書簡は、この共謀の承認を伴う可能性があり、患者が理解されていると知りながら、否定的な感情を直接表現することが可能となり、反敵心を呼び起こすことはない。
◆不送信レター
通常、再処方は早期に協力関係を強化するのに役立ち、その結果得られる安全性により、患者は過去の喪失や過去のトラウマに関連する感情や記憶にもっと完全にアクセスできるようになります。このような場合、患者に、手紙を送ることが目的ではなく、不完全に吸収されている感情を探求し表現する方法として、関係者に手紙を書くことを提案することが役立つことがある。過去の喪失に対する哀悼が不完全な場合、これらの手紙は悲しみを表現することもあれば、悲しみを邪魔する怒りの感情を認めることもあります。手紙を書くことは、手紙を埋めたり燃やしたりするなど、喪失を最終的に受け入れることを表明する儀式の形式に関連している可能性があります。過去の虐待者への手紙は、単純で直接的な怒りの表現であることが多いですが、怒りがもう終わったことを示すものや、場合によっては、虐待者自身の経験を十分に理解した上で許しを伝えるものもあります。
◆お別れの手紙
すべての治療法において、中絶は困難なプロセスです。時間制限のある仕事の目的は、すべてのセラピーに言えることですが、過去の損失を補うことはできませんが、真の人間関係と新たな理解を提供し、それに基づいて対処可能な失望を提供できる経験を提供することです。終わりの事実と意味は最初から議題になっていただろう。自分が役に立たない依存に陥る可能性を認識し、恐れている患者にとって、時間制限は安全をもたらしますが、それでも最後には悲しくなり憤慨することがよくあります。
CAT セラピストは患者に別れの手紙を書き、最後のセッションまたは最後から 2 つ前のセッションで話し合います。これは、記憶と感情へのアクセスの向上、および再定式化の際に特定された問題手順の認識と修正の観点から、何が達成できたのか、何が達成できていないのかについての冷静な評価を提供するはずです。書簡では、解雇に関連する肯定的な感情と否定的な感情の両方を認めて「許可」する必要があり、まだ作業が必要な主な問題が何であるかを示唆する必要があります。短期間のセラピーでは、経験したことを吸収する時間がほとんどなく、変化が定着するかどうかは、多くの場合、内面化されたセラピストとの会話の形で行われる、患者の継続的な内省能力に依存します。過去に問題のある役割手順に対して役に立たない見返りを提供してきた現在の関係を断ち切ったり条件を変更したりすることは、痛みを伴い、時間がかかる可能性が高いことを指摘すると役立つかもしれません。
これらの手紙は通常、すでに話し合われたことを繰り返しますが、達成されたことと達成されていないことを淡々と書き記し、終わりに関連する感情に名前を付け、さらに取り組む必要がある領域を指摘することによって、患者が対処する可能性を低くします。否定か理想化のどちらかで終わります。現実的に内省する能力を強化する方法として、この段階で患者も手紙を書くことは有益ですが、場合によっては、解雇に関する感情的な動揺が大きすぎる場合もあります。
以下は、セラピストからの別れの手紙の短縮版です。
親愛なるサラ様
これは、あなたの 907 療法が何を達成したかを私がどのように見ているかを要約する約束の手紙です。あなたは落ち込んで、自分が何者であるか分からず、非常に不幸な子供時代と、最近の一連のボーイフレンドとの傷と失望の困難な記憶を抱えてやって来ました。私たちが会い始めたとき、あなたはピートと新しい関係を築いたばかりでした。以前のものよりは良いと感じましたが、すぐによくあるパターンに陥り、近くにいるとあまりにも暴露されているように感じて、後退したり、怒って彼を無視したりするようになりました。私たちの写真関係も同様のパターンを引き起こしました。しかし、あなたは粘り強く進み、このパターンがいかに過去の遺産であり、子供時代の苦痛な無視と満たされていないニーズに由来するものであることがより明らかになったとき、あなたは自分の反応をコントロールし、現実で可能なことを維持することに取り組み始めました。現在。ゆっくりと、あなたは自分の感情を子供っぽいと無視することなく認め、愛を必要としている人たちを攻撃したいという古い衝動に抵抗できるようになりました。母親を訪ねることは重要な瞬間でした。自分の感情をコントロールすることで、あなたは子供時代がどれほど苦痛だったかを彼女に直接伝えることができました。そして驚いたことに、彼女は耳を傾け、さらなる教育を求めるあなたの計画をサポートすることができました。今、あなたは自分の将来を自分で決めることができると感じ始め、見慣れない幸福の瞬間さえ経験しました。治療を終了するということは、まだやるべきことがたくさんあり、それは魔法のような治療法ではなかったために、ある程度の悲しみと失望、そしておそらく怒りに直面することを意味します。しかし、皆さんは学んだことをしっかりと持ち、その経験を忘れずに、私たちが作成した文書や図を活用し続けることができると私は信じています。皆さんと一緒に仕事ができてとても楽しかったです。3 か月後のフォローアップミーティングを楽しみにしています。
◆まとめ
この章では、心理療法におけるライティングの利点と限界が考慮され、CAT におけるセラピストと患者によるライティングのさまざまな使用法が説明され、図示されています。患者の苦痛の根底にあるプロセスについて合意に基づいた説明を作成することは CAT の特別な機能であり、これらを説明するための文書や図の使用が開発されてきました。その理由は、より高い精度が得られること、およびそのような概念的ツールが繰り返しの相談に利用できるためです。
多くの心理療法士は患者の探索的な文章を歓迎しますが、心理療法の過程で達成された概念的な理解を明確に表現した説明が、内省のための新たな基礎を提供する方法についてはあまり認識されていません。記憶と感覚。これまで説明してきた根底にあるプロセスを探求し説明するさまざまな方法は、多くのダイナミックセラピストにとって構造化されすぎて「認知的」に聞こえるかもしれませんが、実際にはそれらは感情を封じ込めて許容し、詳細な理解を生み出し、患者の自己理解を広げます。これらはもっと広く活用されるべきだと私は信じています。
どのようなモデルであっても時間制限内で作業するセラピストは、介入が正確で患者の重要な問題に焦点を当てていること、そして患者の理解が治療上の会話の積極的な部分となることを目指す必要があります。この章で説明するライティングの使用法は、その多くは他の治療モデルにも応用でき、この目的の達成に貢献できます。
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