第 18 章 認知分析療法の監督におけるライティングの使用
◆はじめに
心理療法士の監督はトレーニングの重要な側面であり、最も経験豊富な実践者や専門家団体によって、心理療法士の監督を継続的に利用できることが価値があると考えられています。監督には主に 3 つの目的があります。
1 セラピストの治療モデルの理解と応用を発展させるよう努めること。
2 セラピストが自分の逆転移反応に気づき、それを利用できるように支援する。
3 再発する問題がセラピストの困難に起因するか、特に障害のある患者に起因するか、またはモデルの不満足な側面に起因するかに注意します。
この章では、これらの機能がどのように全体的または部分的に書面によるコミュニケーションを通じて実行されるのか、またこれにより電子メールによる教育と監督がどのように実行されるのかについて説明します。セラピストとスーパーバイザーの間の書面によるコミュニケーションの保持は、セラピーのプロセスや結果に関する研究が行われる場合にも価値があり、セラピストのモデルの遵守とモデルの実施スキルの評価に役立ちます。
◆対面指導とオーディオテープの使用
精神力動療法における伝統的なスーパービジョンのスタイルは、セラピストがセッションの詳細な口頭報告を個人またはグループのスーパービジョンに提出することに依存していました。これには、患者がもたらしたエピソード、物語、夢を説明した内容の明確な要約、患者の気分、スタイル、非言語コミュニケーションの詳細な説明、治療中のセラピストの話したり感じたりした反応の説明が含まれるべきです。セッション。監督者が熟練しており、監督者との関係が特異性、誤り、脱落を公然と認めることができるようなものである場合、この監督方法は強力な学習経験となり、優れた治療が確実に行われるようになります。しかし、これは常に当てはまるわけではなく、理論が比較的曖昧であること、モデルの正統性に関して「正しい」説明を提示したいという監督者の願望を反映していること、そして記憶が曖昧であることなどにより、多くの問題が発生する可能性があります。特にセッション中にメモを取ることは通常推奨されないため、これは信頼できません。さらに、注意力と記憶力は常に選択的であり、訓練生は気付かなかったことを報告することができません。このため、正確かつ詳細な監督を行うには、録音を行うのが最も効果的です。セラピストは、少なくとも試してみるまでは、これを嫌がることがよくあります。一方、著者の経験によれば、患者は通常、自分のセッションをオーディオテープに録音してもらうことに喜んでおり、特にテープを聞いたり、自分のコピーを作成したりする権利が提供された場合はそうです。
テープを聞くことはセラピストの自己監督の基礎であり、ランダムまたは選択された転写された抜粋をより詳細に研究して監督に持ち込むことができます。選択された抜粋は、セッションの特定のフェーズまたは特定のトピックに焦点を当てている場合があります。グループスーパービジョンでは、セッションの口頭報告の文脈で議論するために、抜粋のコピーをすべてのメンバーに提供できます。もちろん、セッション全体をオーディオテープで聞くのが最も有益ですが、日常的に使用するには時間がかかりすぎます。ただし、トレーニング中、セラピストはセッション全体を書き起こしてコメントすることができ、特にセラピーが行き詰まっているように見える場合、またはセラピストが何らかの点で失敗しているように見える場合には、スーパーバイザーが詳細な批評を書くこともあります。
◆ライティングを用いた認知分析療法監修
認知分析療法 (CAT) モデルの多くの機能により、監督下での書き込みへの依存が現実的になります。モデル自体には（マニュアル化されていない）明確なガイドラインがあり、セラピストと患者による文書の広範な使用が含まれます。このような書き込みはコピーすることができ、交換の側面の直接的な証拠を提供します。研修生がキャリアの初期段階にある場合、監督の仕事の一部は教育的なものであり、モデルを理解して遵守するように努めます。この点での失敗は不慣れなことが原因である場合もありますが、多くの場合、認識されていない逆転移の現れです。
CAT では、セラピストの執筆をガイドする確立されたルールまたは慣習があります。たとえば、再定式化レター (第 6 章で説明) は次のように構成する必要があります。
・最初に患者に提示される手紙は暫定的なものであり、議論の後に改訂される可能性が強調されるべきである。
・今回の協議に至った主な問題点を簡潔にまとめる。ストーリーを詳しく説明する必要はありませんが、その意味と意味は簡単に表現されるべきです。
・ほとんどの場合、幼少期の記憶は、性格や人間関係のパターンを形成した経験を示しています。これらは、単純ではあるが暫定的に説明することができ、記憶が必ずしも正確であることを示唆しない方法で表現する必要があります。たとえば、「いつも批判されていると感じていて、両親を説得するために一生懸命努力して成果を上げなければならなかったとあなたは私に言いました」と書くことによって。 「あなたの両親は批判的で要求が厳しかった」ではなく、「愛」を大切にしてください。
・この初期の経験に応じて開発された手順を説明する必要がある。ほとんどの場合、それらは防御としてではなく、対処するために必要な手段であったと説明できます。
・これらの対処法が治療者との関係においてどのように現れるかを示す必要がある。
再策定レターに加えて、送信拒否レター、途中レター、およびさようならレター（詳細については第 6 章で説明）はすべて、正式な要件がどの程度遵守されているか、および内容がどの程度慎重に提示されているかを示す直接の証拠を監督者に提供します。患者の書き込みは監督者にコピーすることもできます。
終了は決して簡単ではありません。セラピストの別れの手紙草案を患者に読み上げる前に監督内で話し合うことができるという事実は、監督者が当たり障りのない、または過度に楽観的なものではなく、何が達成できたのか、何が達成できなかったのかを正確に説明できることを意味します。解雇に対する患者の実際の、または潜在的な反応は、中傷や理想化を助長しない方法で名付けられています。
◆遠隔監視
対面での監督を補うためにオーディオテープやトランスクリプトを使用することで、トレーナーと監督者との面談が不可能な場合には、そのような記録に依存する道が開かれました。 CAT のトレーニングに対する需要は急速に高まっており、既存のトレーニング サイトでは手が届かない多くのトレーニング生がいるにも関わらず、英国のさまざまな地域および海外で多数のコースが設立されることで満たされています。
当初、遠隔監視は、監視者がサービスに一定期間従事した後に離れた場合、および監視者と監視対象者の間に個人的な関係がすでに存在していた場合にのみ提供されていました。現在では、それが不可能な場合には、事前の関係が確立されていない場合でも、遠隔監視が提供される場合があります。このような場合、研修生が基本的な専門資格を持ち、適切な CAT テキストを読み、入門ワークショップに参加していることが重要です。監督者がセッション中の出来事や感情について適切な報告を提供できること、また監督者が適切で有益なコメントを提供できることが確認されることを確認するために、明確な約束が行われる前に試用期間を設ける必要があります。そのような研修生は、臨床全体の責任を引き受ける専門サービス内で働く必要があります。
セッションの一部の記録の「マイクロスーパービジョン」には、報告されたイベントとセッション中の制定事項を再定式化図の適切な部分に詳細にリンクすることが含まれており、研修生のモデルの同化を強化し、図が確実に利用可能で共有されるようにすることができます。治療的言説の一部（例えば、Ryle 1997: 73-5 および 112-14 を参照）。
次に、問題にどのように対処できるかを 2 つの図で示します。セラピストは毎週のセッションの概要と、手紙や図の草稿のコピーを提供していました。研修生や患者を特定できる可能性のある詳細は変更されています。
◆境界性パーソナリティ障害の女性患者を担当するセラピストAさん（女性）
この例は、技術的な問題と逆転移の問題の両方にどのように対処できるかを示しています。最初の 5 つのセッションの報告書を検討した後、監督者は次の問題を強調する解説を書きました。
・セラピストは、感情の正確な命名には注意を払っていたが、その感情を、それらが関連付けられている相互の役割パターンに関連付けていなかった。
・患者が新たな理解を認識した後に混乱と自己批判の期間が続き、その後彼女は頭が真っ白になるか多動になるというシーケンスが複数回観察され、明確に説明された。しかし、この一連の流れは、手紙や仮の図には詳しく書かれておらず、説明されてもいなかった。
・図が複雑すぎて、明確な順序や相互パターンに基づいていませんでした。
過去のカウンセラーに対する患者の批判にもかかわらず、彼女が同意した宿題を完了できなかったことや2つのセッションを途中でキャンセルしたにもかかわらず、この図には否定的な処置は記録されておらず、特に受動的抵抗の蔓延するパターンについては言及されていない。
・セラピストは、セッションを受けられなかった場合、さまざまな代替時間を提供することで対応したが、この方法で彼女に対する恐怖と敵意がどの程度表現されているのかを調査していなかった。
・転移と逆転移の問題が不備な CAT ツールと共謀的反応にどのように反映されているかを示すこの証拠に直面して、2 つの相補的なジレンマ (1 つは患者を説明し、もう 1 つはセラピストを説明) の観点から簡単な作業の再定式化が提案されました。患者のジレンマは「恐怖にさらされて圧倒されるか、手の届かない無力なままになるかのようだ」であり、療法士のジレンマは「愛想よく共謀するか残酷に侵入してくるかのどちらかに違いないような」というものだった。
◆境界性パーソナリティ障害の青年を担当するセラピストBさん（男性）
この例では、最初の 4 つのセッションの監督で主に重点を置いたのは、適切な図の作成と使用でした。次の 4 つの問題が解決されました。
・患者には物品を破壊したり、学友に身体的危害を加えた経歴があったが、再処方の手紙や図には暴力への言及はなかった。
· セッション中、患者は対照的な状態の間で非常に急速な変化 (「渦巻き」) を示しました。これらを理解して図を構築するには、短いシーケンスの詳細な分析を可能にするためにセッションのペースを制御する必要があることが示唆されました。
· セラピストは、展開図に記載されている手順が、患者がどのように行動し、他の人がどのように反応したかの説明を提供するだけでなく、その図が患者がどのように「テンプレート」を表しており、それを通して患者がどのように行動するかについても説明する必要があることが示唆されました。出来事を歪めて解釈する。
・混乱のエピソードと出現した図を結び付ける日記をつけることが宿題として交渉された。
◆メルボルン研究
メルボルン（オーストラリア）で行われた、境界性パーソナリティ障害がある、または境界性パーソナリティ障害を発症する可能性が高いと考えられる青少年におけるCATの影響を評価するランダム化対照研究に参加することにより、遠隔監視の体系的な経験が得られました。このプロジェクトは精神科医のアンドリュー・チャネン博士が指揮し、セラピーは3人の臨床心理士（ルイーズ・マカッチョン、ヘレン・ニスティコ、ドミニク・ジェルマーノ）によって提供されるが、いずれもCATの訓練を受けたことはなく、全員が経験豊富な臨床医であった。最初の 2 回の 5 日間のワークショップ (メルボルンとロンドンで 1 回) の後、英国の CAT スーパーバイザー (アンソニー・ライル、エヴァ・バーンズ、ドーン・ベネット、ジャッキー・ウィザーズ) によってセラピストのトレーニングと監督が行われました。
研究プロジェクトの開始前に、各セラピストは監督の下で 1 つの症例を治療しました。紹介と評価のデータ、週次セッション報告書、手紙と図のコピーが上司に電子メールで送信され、数日以内にコメントが得られました。さらに、セラピストたちは毎週集まり、グループまたは個別に電話でスーパーバイザーと相談しました。
セッションの書面による説明の送信と文書のコピーに加えて、セラピストには、セッションの最も重要な側面について患者と4～5分間レビューしてセッションを終了するよう求められた。この要約の音声録音は電子メールで送信されました。この目的は、報告された出来事や転移の実行が図を参照することでどのように理解されるかをセラピストに繰り返したり、初めて言及したりする機会を提供することを目的としていました。セッションレポートに関するコメントと、セッション終了後の総括がどの程度適切に行われたかについての評価は、電話協議の前に電子メールで送信された。評価されることは監督者にはあまり評判が良くありませんでしたが、監督者の意見では、当初はそのようなつながりを作る際に重大な問題があることが明らかになりました。さらに、音声の抜粋は、セラピストと患者の両方の口調とスタイル (そしてアクセント!) のサンプルを監督者に提供しました。
この電子メールによる監督の範囲の印象を与えるために、1 年目の終わり頃に 3 人のセラピストに宛てた一連の監督電子メールで取り上げられたトピックを以下にリストします。いずれの場合も詳細は変更されます。プロジェクトの初期には、CAT の「技術的な」手順、特に手紙の書き方や図の作成により多くの注意が払われました。これらのスキルが統合され、電子メールによる関係が発展するにつれて、転移と逆転移のテーマがより注目されるようになりました。
監修テーマ
以下の例は、監督において取り上げられるテーマの範囲を示しています。
・サービスの構造にいくつかの機能の重複が含まれる場合、管理と治療の役割を明確にする必要性。
・他人からの搾取や利用を常に受け入れていた境界線患者の再処方レター草案を改訂して、これらの経験に対する彼女の積極的な貢献をより明確に示す必要がある。
・初期のセッションに対する患者の理想化を詳しく説明し、予想される失望に言及することで、患者が至福に楽観的な反応を示した場合には、慎重になる必要がある。
・静かな服従とますます深刻な自家中毒の間を繰り返す患者に直面し、患者の絶望を明確に名指しする一方で、患者の不安を引き起こし制御する行動に焦点を当て、他の関係機関と連携する必要がある。
・境界線にある思春期の若者にとっては「うつ病」よりも「絶望」や「空虚」の方が適切な表現であると示唆。
・中絶前のセッションでの患者の非常に前向きな気分（それはセラピストによって共有されていた）がどのように認識され、実際の変化に関連していたかを承認を得て指摘したが、報告がなかったり、疑いや疑問の予期があったために疑問も持たれていたことを、承認を得て指摘した。失望;
・制御不能な怒りの病歴を持つ患者の図案にこれがどのように含まれていなかったかを指摘し、この欠落を以前に特定されたセラピストの逆転移傾向と関連付けた。
・再策定書簡草案の「気分変調症に苦しんでいる」という表現を、直接的で専門的ではない言葉を使って修正すべきであると提案。
・図を作成しようとするのは時期尚早であると提案する。最初に必要だったのは、異なる年齢での 2 つの主要な遺棄と患者の現在の処置上の問題との関係を明らかにするために、評価と再定式化レターを完成させることでした。
◆まとめ
CAT モデルは、患者とセラピストが文字を使用するため、遠隔監視に関してはほとんどの治療モデルよりも利点があります。特に認知分析療法における文章の使用では、セラピストの再定式化と別れの手紙と図は、形式的な要件がどの程度遵守されているか、そして患者とセラピストの共同作業の結果がどの程度正確かつ敏感に記録されているかの直接的な証拠を提供します。
監督者が研修生に手紙を書くことの価値は、セラピストが患者に手紙を書くことの価値と同等です。特に、監督者によるコメントは必然的に口頭でのコメントよりも焦点が絞られて正確であり、繰り返し読むことができるため、通常は書き言葉の方が重要であると考えられます。これは技術的な障害、または認識されていない逆転移によるものであるため、聞き取り、理解するのが難しい場合があります。
もちろん、良い仕事を認めたり賞賛したり、関係の感情的な影響を報告したりするための場所もあります。これまで転移や逆転移に取り組んだ経験がほとんどない研修生は、患者と自分自身の両方に対する治療関係の力を認識することが難しい場合があります。
直接の接触に基づいてスーパーバイザーと研修生の間で良好な協力関係を築くのは明らかに容易ですが、研修生が優れた基本的な臨床スキルを備え、オープンな関係を確立できる限り、文書によるスーパービジョンにはいくつかの利点があり、比較的小さな損失。これにより、地理的に離れた研修生も満足のいく指導と監督が可能になります。
参考文献
Ryle, A. (1997) 認知分析療法と境界性パーソナリティ障害: モデルと方法。チチェスター: ワイリーです。
