12 心理療法における緊急事態
自殺傾向、殺人傾向、および入院
問題を抱えた人々を治療するということは、時には緊急事態が発生することを意味します。この章では、最も一般的な緊急事態のいくつかとその対処方法について説明します。
**緊急事態と機密保持
人々は問題に他に対処する方法がわからないときに治療に参加するため、多くの臨床医は、新しいクライアントごとに自殺願望や殺人願望がないかどうかをチェックします。その後、セラピストはそのような考えや衝動の兆候に耳を傾け続け、それらを見つけた場合はそれについて尋ねます。
第 3 章で説明したように、セラピストは、クライアントの書面による許可がない限り (たとえば、クライアントの別の医師と相談しているため)、またはクライアントが緊急事態に陥っている場合を除き、クライアントのことをオフィス外の誰とも話すべきではありません。自分自身または他の誰かに対する危険。クライアントまたは他の誰かが差し迫った危険にさらされている場合にのみ、セラピストは秘密を破ることができます。
**自殺の評価
自殺願望のあるクライアントは通常、自分の精神状態を暴露するようなコメントをします。コメントの背後にあるアイデアは、「受動的」または「能動的」に分類できます。
受動的観念化とは、明確な行動を示さずに死にたいという願望です。例えば：
・生まれてこなければよかった。
・もう気分の悪さに耐えられない。
・そのまま眠って目を覚まさなくなればいいのに。
・時々、私がいないほうが世界は良くなるのにと思うことがあります。
・家族にとってとても重荷だと感じているので、死んでしまいたいと思っています。
積極的なアイデア発想はより直接的です。その人は、自己破壊的な行為をしたいと述べています。例えば：
・手首を切りたくなる.
・錠剤の過剰摂取がいかに簡単かについてよく考えます。
・口に銃を突っ込んで頭を吹き飛ばしたい。
多くの人は、誰かに自傷行為を考えているかどうか尋ねると、そのような考えが浮かぶのではないかと心配していますが、そうではありません。自殺願望を抱いているクライエントにとって、特に落ち着いていて、「はい」と言った場合に何をすべきかを知っている人から尋ねられると、安堵することがよくあります。
そこで、セラピストのキャラクターにクライアントに、自分を傷つけたり、自殺したりすることを考えているかどうかを直接尋ねてもらいます。ほとんどのクライアントは、「いいえ、私は決してそんなことはしません。」または「はい、考えたことはありますが」と言います。彼らは通常、次のようなことをリストします。
宗教的信念、その子供、または他の家族がそれをしない理由として私がそれをすることは決してありません。
時々、自殺を考えていると言う人がいますが、行動を起こさない理由については説明しません。次にセラピストは、リスクがどの程度差し迫ったものであるかを評価します。クライアントは、実際には死にたくないので、通常、これらの質問に非常に正直に答えます。彼らは自分たちの心理的問題によって引き起こされる痛みを止めてもらいたいと考えており、死に代わる方法を切望しています。そうでないと感じる人は、通常、最終的にセラピストのオフィスに行くことはなく、ただ自殺するだけです。
セラピストは次の質問をして評価を続けます。
1. クライアントには計画がありますか?クライアントが何について曖昧であった場合
彼がそうするかもしれないなら、セラピストは「あなたならどうするか考えましたか？」と尋ねることができます。または「計画はありますか？」多くのクライアントは「ノー、計画がない」と答えるでしょう。 「たくさんの薬を飲もうと思ったんです」などと言う人もいます。
クライアントが計画を持っている場合、セラピストは次の質問に進む必要があります。
2. クライアントには手段がありますか?次のステップは、クライアントが自殺に必要なものを持っているかどうかを尋ねることです。たとえば、錠剤の過剰摂取を考えている場合、その錠剤を購入しましたか?もし彼が自分自身を撃つことについて話しているなら、彼は銃を手に入れることができるでしょうか？
3. クライアントは時間を設定していますか?クライアントが計画と
つまり、セラピストは自殺する時期を計画しているかどうかを尋ねます。いつ、どこで、綿密に取り決めをする人もいます。彼らはホテルの一室で自殺したり、友人や家族が発見する必要がないように銃で自殺する直前に警察に通報したりするかもしれない。
多くのクライアントは、予約のように時間が決められていませんが、セラピストに「もう我慢できない」、またはオフィスを出たら自殺すると言います。その時点でセラピストはクライアントを入院させる必要があることを知っていますが、それでも飛び起きて電話に走ろうとはしません。
セラピストのキャラクターを席に座らせておくことは、彼女に必死で電話をかけさせるほど劇的ではないかもしれませんが、入院という考えにどのように対処するかを示すことで、クライアントのキャラクターについて興味深いことを明らかにすることができます。そして、必要であれば、非自発的入院は非常に劇的なものになる可能性があります。
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Q&A
Q: キャラクターを自殺に追い込むには何が必要ですか?何かきっかけとなるような出来事があったのだろうか、それとも誰かが自分の人生を反芻し、最終的には自殺することが単に正しいことだと判断する可能性が高いのだろうか?
A: 先週や先月ではなく、今死にたいと思うのには必ず理由があり、そのようにして、それを引き起こす出来事が常にあります。ただし、そのイベントは小さなものかもしれません。おそらくその人は気分の悪さに疲れきっていて、もう気分は良くならないという結論に達しているのかもしれません。その場合、非常に小さなことが、よく言われる最後の手段になる可能性があります。
時々、自殺を考えていることを知らせるために他の人に連絡を取ろうとする人がいますが、そのヒントはあまりにも微妙です。誰も気にしていないように感じることが最後のストローです。たとえば、広告看板を吊るすためにロープを使用する小売店で働いている人がいるとします。彼は、一緒に働いている人々のそれぞれに、イエスかノーかを伝える権限のない人々も含めて、そのロープの一部を家に持ち帰ってもよいかどうか尋ねるかもしれません。なぜそれが欲しいのか誰も尋ねようとしないなら、彼は自分が生きようが死んでも誰も気にしないと思い込み、その夜首を吊って自殺するかもしれません。
思い返してみると、彼が自殺しようとしていたことは誰の目にも明らかだが、その前に少し奇妙な行動をとっただけでは、通常、本人が期待するほど注意を引くことはない。自殺願望のある人は非常に動揺しており、そうでないときに自分の意図が明らかになるだろうと考えています。
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**入院が必要な場合
まず、セラピストは入院が良い考えであると考える理由を説明し、入院がどのようなものになるかについての不安を和らげます。彼女の目標は、クライアントに自発的に行くと言わせることであり、ほとんどのクライアントはそうします。友人や家族が顧客を送迎できる場合は、その人がオフィスに来て迎えに来ます。そうしないと、救急車で運ばれてしまう可能性があります。
多くの人は、他の義務があるため病院に行くことができないと言っています。彼らはその夜の夕食を作る責任があります。彼らは翌朝締め切りの論文を持っている。クライアントは自殺について話しているだけなので、奇妙に思えるかもしれませんが、人が自殺するとき、彼は論理的に考えていません。
ほとんどの場合、他の義務を心配する人には、病院に行くことがより重要であると伝えるだけで十分です。結局のところ、クライアントが足を骨折した場合、他の義務にもかかわらず行かなければならないでしょう。精神医学的な理由で行く場合も同様です。セラピストに主張してもらうと、クライアントの責任が軽減されるため、安心することができます。
非自発的入院は、ほとんどの人が考えているよりもまれです。これほど気分が悪いクライアントは、本当に気分が良くなりたいだけであり、病院に行くことで気分が良くなるのであれば、病院に行く準備はできています。また、本当に死にたい人は誰にも言わないことも覚えておく必要があります。彼らはただそれをやるだけです。あなたのキャラクターが自殺願望があることに誰かが気づいたとしたら、それはその人が自分自身を維持するのに苦労しているからです。自殺する人は、他に解決策が見当たらない状況に達したために自殺をします。
クライアントが本当に病院に行きたくなくて、本当に自殺の危険にさらされているというまれな状況では、セラピストは法的および倫理的にクライアントの安全を守るためにできる限りのことをする義務があると説明できます。非自発的入院。それから彼女は、もし彼が行くことを拒否したら警察が彼を病院に連れて行く責任がある、つまり彼はパトカーの後部座席に乗せられる可能性が高いと説明した。結局のところ、ほとんどの人は、自発的に行動する方がはるかに簡単であることに同意します。
**安全計画
途中のどこかの時点でクライアントが自殺はしないと言ったら、セラピストは「家に帰っても安全でいられますか？」と尋ねることができます。本当に困っている人は、「いいえ」「分からない」「私はそうは思わない」と言うでしょう。しかし、多くのクライアントは、一定期間、たとえば 1 週間は安全であることに同意するでしょう。
クライエントが自殺はしないと言い、セラピストがそれを信じた場合、彼女の次の仕事は、クライエントの意図が変わった場合に備えて安全計画（場合によっては「無害契約」を含む）を整備することである。
図12.1。自殺傾向の評価。
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安全計画やノー害契約は口頭で締結することもできますが、自殺願望が悪化するとクライアントはまともに考えることが難しくなる可能性があるため、何か書面にしておくと役立つ場合があります。また、家に帰れば大丈夫だとセラピストを騙そうとしたクライアントは、自分自身を傷つけないことを誓う無害契約に署名することに二の足を踏む可能性があります。
一部のセラピストは、特にセラピストがクライアントに契約書を手書きさせるのではなく、事前に印刷されたフォームを使用する場合に、効果がないと信じているため、ノー害契約書の使用に反対します。また、クライアントが自殺した場合、ノーハーム契約はセラピストに法的保護を提供しません。
セラピストがクライアントに、自分自身を傷つけないように書面で同意するよう求めるかどうかに関係なく、安全計画を作成することは常に良い考えです。クライアントとセラピストは一緒に、クライアントの気分が悪くなり始めた場合にすべきことの順序付きリストを作成します。たとえば、彼のリストの最初のことは、信頼できる友人に電話することかもしれません。それが役に立たない場合、2番目のことは、誰かに家に来て泊まってもらうことかもしれません。ほとんどのリストには、セラピストに電話して緊急治療室に行くというオプションも含まれています。
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こんなことが起こらないでください!
フィクションの中で、セラピストは一般の人たちと同じように自殺念慮に反応し、パニックに陥ることがよくあります。映画「ステイ」では、サム・フォスター医師は、新しいクライアントが自殺を考えていると明らかにするまで、完璧に有能なセラピストでした。それからフォスターは緊張して電話に出て、遅ればせながら依頼人に「自殺すると言ったら、ある行動」を取らなければならないと伝えた。その後、フォスターは精神科病棟で働く友人を訪ね、「非自発的入院に関するプロトコルを確認する」。
これはさまざまなレベルで非現実的です。まず、セラピストは自殺念慮や自殺行動に対処するために常に十分な訓練を受けているため、自殺念慮や自殺行動に動揺することはありません。同様に、すべてのセラピストは、無意識のコミットメントの手順を知っています。第二に、病院に電話する前に危険性を評価しなければなりません。その理由の一つは、患者を入院させるのが難しい場合があること、そして病院（特に保険会社！）がその人が危険性があるとセラピストに主張するためです。差し迫ったリスク。最後に、緊急事態であることを本当に確信せずに誰かに電話することは、機密保持に違反します。
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**殺人鑑定
殺人意図の評価は、自殺意図の評価と同様です。セラピストはまず意図を確立し、次にクライアントが行動するための計画、手段、設定された時間を持っているかどうかを尋ねます。クライエントが殺人的思考に基づいて行動する合理的な可能性があるとセラピストが信じる場合、セラピストには 2 つの義務があります。まず、クライアントが自主的に、または必要に応じて非自発的に入院するのを確認すること、そして第二に、潜在的な被害者に警告し、警察に通報することです。この「警告義務」（「保護義務」と呼ばれることもあります）は、クライアントの機密保持に優先する数少ない状況の 1 つです。それでも、セラピストは、絶対に必要な情報以外の情報を共有しないように注意しなければなりません。
セラピストはまた、記録保持と法的目的のために自分の行動を文書化する必要があります。セラピストが潜在的な被害者に警告し保護するために本当に全力を尽くした場合、誰かが彼女を訴えようとしたときに、この文書は彼女を守るのに役立ちます。
**ストーリー内の情報の使用
実生活ではどうなるかよくわからないときに、自殺傾向や殺人傾向の評価をストーリーに含めるのは堅苦しく感じるかもしれませんが、そうすることでキャラクターに関する多くの重要で興味深い情報を明らかにすることができます。たとえば、キャラクターが自分自身を撃つつもりであるだけでなく、車の中に銃を所持しており、セッション後に野原まで車で出て行って実行するつもりであることがわかれば、セラピストは直ちに行動を起こす必要があります。
誰かが自殺に向けてどのようなアプローチをとるかによっても、その人についてのことがわかります。また、自殺をいつどこで行うつもりなのかもわかります。たとえば、誰かが銃を使おうとしていて、その手段を持っている場合、その銃はどこから来たのでしょうか?それは誰のものですか?そもそもなぜ購入されたのでしょうか？男性は銃などの暴力的手段を使用する傾向が高いのに対し、女性は薬を服用したり手首を切るなど、気分を変えられることをする傾向が高いです。米国では女性の方が自殺未遂が多いが、自殺を遂げる可能性は男性の方が高い。
ほとんどの自殺志願者は、自分の死が他の人にどのような影響を与えるかについてよく考えています。掃除を簡単にするためにプラスチックを敷く人もいます。 「よりクリーン」だと信じている方法を使用する人もいます。 （念のために言っておくと、「きれいな」方法は存在しない。一酸化炭素中毒でさえ、体内の細胞が窒息して細胞が破裂し、体に打撲傷と膨満感が残ることになる。）時には、自殺するために飛行機に乗ったり、長距離を運転したりする人もいる。家族に見つからないようにホテルに避難する必要があります。メモを書く人（そして、書かない人もたくさんいます）は、愛する人に「気分は悪くないでください」「もうこれ以上続けることはできない」と言うことがよくありますが、これは、家が全焼した人に「大したことではない」と言っているようなものです。いつもそうなんです。
**入院
*歴史的なスナップショット
1357 年、ロンドンのベスレム病院 (最終的には「ベッドラム」と呼ばれるようになりました) が初めて精神疾患を患う患者を入院させました。しかし、彼らはひどく無視され、鉄の首輪と壁に固定するための腰の周りの別の輪で暗い独房に鎖でつながれることがよくありました。彼らは動物と同然に見られていたため、十分な食べ物や暖をとるための毛布も与えられず、藁しか入っていない独房を誰も掃除しなかった。 1700 年代と 1800 年代には、訪問者が 1 ペニーを払って病院内を歩き回り、患者をからかったり、棒で突いたりすることができました。
1756 年、フィラデルフィアのペンシルベニア病院は、精神患者のための米国初の病棟を提供しました。最初の専用の精神病院は、1773 年に建設されたバージニア州ウィリアムズバーグの公立病院でした。治療は拷問に相当し、出血や水膨れ、氷水による患者の爆破、電気ショック、薬物などが含まれていました。
フィリップ・ピネルがパリのラ・ビセートル病院の管理者から、精神病患者は犯罪者や野獣としてではなく、優しさと尊敬に値する病人として扱われるべきだという仮説を検証するため、しぶしぶ許可を得たのは 1792 年のことだった。初めて患者は適切な治療を受け、日当たりの良い部屋、新鮮な空気、運動の機会が与えられました。突然、暴力を振るう患者たちが協力的になり、精神病院ははるかに快適な場所になりました。このアプローチは非常に成功したため、イギリス人のウィリアム・テューク (同時期) やアメリカ人のドロテア・ディックス (1840 年代) などの他の改革者も同様の議題を推進することができました。
ディックスは、患者に物を作ったり作ったり、庭を作ったり農作業をしたり、家畜の世話をしたり、ミュージカルなどの社交行事を楽しんだりする機会を患者に与える自給自足のコミュニティを提唱した。患者とスタッフはしばしば友情を築き、患者の回復を助けました。このモデルは、抗精神病薬と抗うつ薬が脱施設化に貢献した1950年代半ばまで、米国の多くの場所で続いた。
世界中に広がった脱施設化運動は、精神病院を閉鎖し、病院よりも孤立が少ないと考えられている人々を地域社会に解放した。残念ながら、これらの人々の多くは自分自身のことを十分にケアできず、路上生活をしている人も少なくありません。
現代の精神科施設のほとんどは、短期モデルで運営を続けています。患者が入院するのは、自分自身または他人にとって明らかに差し迫った危険がある場合に限られます。
*現代の病院
精神科の短期入院は他の入院と同様です。医師、セラピスト、看護師は、症状をできるだけ早く軽減し、その間患者を安全な環境に保つために懸命に取り組んでいます。
通常の勤務時間は 72 時間であるため、精神科病棟の職員はその時間内に患者の状態を安定させるよう努めています。初日には、患者の問題を複数の医療専門家が評価します。その専門家には、看護師やメンタルヘルス担当者、精神科医、ソーシャルワーカーや心理学者が含まれることがよくあります。専門家全員が同時に対応できる場合は、協力して作業することができます。多くの場合、それぞれが別々に摂取を行います。
評価の後、誰かが患者を精神科病棟内に案内し、追加のセラピストを紹介します。セラピストの専門分野はユニットによって異なりますが、レクリエーション療法、音楽療法、芸術療法などが含まれる場合があります。いずれの場合も、セラピストと看護師はグループケアと個別ケアの両方を提供します。
治療計画は2日目に作成されます。 3 番目は、精神科医が薬の効果を評価します。理想的には、患者は安全に過ごすことができ、4日目には退院できる状態になります。
患者が長期入院する場合、その入院期間は通常、保険会社によって決定されます。それでも病院スタッフは、保険に割り当てられた数日が経過する前に患者を退院させるよう努めている。
米国では、行きたくないからといって治療を強制することはできません。自分自身または他人にとって差し迫った危険にさらされているか、精神疾患のために食料、衣服、住居、身の安全などの基本的な個人的ニーズを提供できない必要があります。
親は、子供がまだ未成年である場合に限り、これらのことが必ずしも真実ではなくても、自分の意志に反して子供を犯すことができます。成人には法的に治療を拒否する権利があります。統合失調症や双極性障害などの重篤な障害を持つ人は、自分がどの程度病気なのかについての洞察が欠けている可能性があるため、親族が最善を尽くしているにもかかわらず、多くの人が治療を受けずにいます。
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病院での典型的な一日
病院によって業務内容は異なりますが、あなたの話の典型的な 1 日は次のようになります。
午前8時 朝食
午前9時からコミュニティミーティング。患者たちはお互いの名前を覚え、共有をめぐる争いや喫煙特権の拡大要求など、前日の問題について全員で話し合います。このミーティングの終わりに、セラピストは正式な一日の活動を発表します。
午前9時30分からグループセラピー。グループで取り上げられるトピックの例としては、対処、問題解決、コミュニケーション スキルなどが挙げられます。グループのメンバーは、芸術やレクリエーション療法などの活動に参加することもあります。
午前10時、フリータイム。患者は本を読んだり、テレビを見たり、仕事をしたりするかもしれません
パズルをしたり、ゲームをしたり。
11:00 グループセラピー
午後12時30分ランチ
午後1時グループセラピー
午後3時シフトチェンジ
午後4時グループセラピー
午後5時30分夕食
午後7時～午後9時訪問時間。面会時間は組織的な騒乱に発展する可能性があり、スタッフは友人や家族がタバコや麻薬などを密輸したり、部屋で性行為をするためにふらふらしたりしないようにしなければならない。すべての訪問者は公共エリアに留まる必要があります。
午後9時30分リラクゼーショングループ
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**病棟の安全と安心を保つ
人が民間の短期精神科病棟に入院する場合、いくつかの例外を除いて、その設備は病院の他の施設と同様です。最も注目すべき点は、このユニットが慎重に自殺防止対策が施されているため、患者がトイレのタンク内のパイプを含め、何かで切ったり首を吊ったりすることができないことです。なぜトイレのタンクにパイプがあるのですか？なぜなら、患者は非常に創造的であり、シーツや衣服をパイプに結び付けたり、その布を首に巻き付けたり、気を失うまで前かがみになったりしようとした人もいるからです。明らかに、誰かが気を失ってしまうと、首の周りにあるものに重みがかかり、死亡する可能性があります。
病院が病棟の自殺を防止する他の方法をいくつか紹介します。
・本体のガラスや鏡は割れないものにしてください。
・外の窓などの本物のガラスは、誰かが突き破ることができないバーや分厚い金属製スクリーンでブロックしてください。 (スクリーンが窓自体から 6 ～ 8 インチ離れたところにある場合もあります。)
・クローゼットの衣類フックは、過度な重量がかかると壊れたり、下に折れたりするものを使用してください。
・クローゼットの洋服掛け、浴室のタオル掛けを撤去します。
・シャワー栓は吊り下げられない、平らで丸いものを使用してください。扉にはピアノ蝶番を使用。通常のヒンジ、特に大きくて重い施設のドアでは、飛び出てしまいます。また、ドアが開いているときにドアと枠の間に隙間が残ります。ピアノのヒンジは床から天井まで伸びており、ぴったりと取り付けられているため、シートをヒンジやドアに巻き付けて首を吊ることは不可能です。
・スプリンクラーヘッドなどは吊り下げられないようにしてください。
空室は外部から閉鎖され施錠される可能性が高く、患者が部屋に閉じ込められたり立てこもったりしないようにするための措置が講じられることになる。シャワーのドアも含め、患者が内側から鍵にアクセスできるドアはありません。消防法では、ドアがスイングして部屋に入ることが義務付けられているが、患者がベッドなどの物を使ってドアをバリケードで閉めることが可能であれば、ホールに向かって開く2番目の鍵のかかったドアを通常のドアに設置することができる。
スタッフも不定期に15分間隔などで頻繁に巡回して全員の安否を確認している。
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こんなことが起こらないでください!
映画『悪魔の弁護人』では、シャーリーズ・セロン演じる悪魔のような幻覚から逃れようと必死に、割れやすいガラスのドアの後ろに立てこもり、割れた鏡で喉を切りつけます。叫び声、怒鳴り声、ガラスが割れる音にもかかわらず、彼女が失血死した後に初めて、病院の別の場所から来たと思われるスタッフが姿を現した。
これはさまざまなレベルで非現実的です。まず、精神科病棟にはスタッフがいつでもすぐに対応できます。第二に、患者はスタッフを締め出したり、自分自身に危害を加えたりする方法を非常に創造的に見つけることができるため、病院はこれを防ぐためにすでに広範な措置を講じているでしょう。第三に、ほとんどの病院では、スタッフが監視できる共用エリアのみへの面会を許可しています。確かに、スタッフは雑誌を読んだり、お互いにおしゃべりしたり、暴挙に出た患者に対応したりすることもありますが、患者の手にあるガラスの潜在的な危険性についても良心的です。したがって、誰かが持ってきた大きくて割れやすい鏡を患者が持つことは許されないでしょう。
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**ナースステーション
精神病棟に入るには、ブザーを鳴らして入るか、鍵を持った人に入れてもらう必要がある。防犯カメラは常に外側のドアの上に設置されており、廊下にも設置される場合がありますが、患者のプライバシーを尊重するため、病棟自体には決して設置されません。病棟から戻るには鍵も必要です。
プライベートまたは公共の場では、ナース ステーションには開いたままにできるドアがあり、開いたままにできるスライド式 (割れない) ガラス窓がある場合もあります。法医学の現場では、精神的な問題を抱えた患者は通常、暴力犯罪の裁判を待っているか、心神喪失を理由に無罪が宣告されているかのどちらかである。したがって、ナースステーションの安全性ははるかに高く、ドアは重くて施錠されており、窓には物を行き来するための小さな開口部しかありません。
ナースステーション内にはコンピューターを含む作業エリアがあります。一部の病棟では、隠しホワイトボードに、患者の名前と医師、移動権限、患者が参加すべきグループ活動、投薬に関する注意事項、U（予測不可能）、W（退院中）などの略記など、各患者に関する情報がリストされています。薬物またはアルコール）、S（自殺の危険性）、または E（逃走を試みた）。法医学部門では、その人が心神喪失の理由（NGRI）により無罪判決を受けたか、裁判を受ける能力が一時的（「回復可能」）または長期（「回復不能」）にないと宣告されたかを記載する欄もあるかもしれない。多くの病院は、患者のプライバシーへの懸念からホワイトボードの使用を中止しました。代わりに、コンピューターを使用して関連情報を追跡します。
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こんなことが起こらないでください!
心神喪失による無罪（NGRI）の申し立てのおかげで殺人犯が「免れた」と不満を漏らす登場人物を見つけるのは珍しいことではない。 『ストーキングマン』では、小説家ウィリアム・J・コフリンの登場人物の一人が、殺人犯が弁護士に「逃がしてもらった」ために「比較的気楽な病院の世界を満喫」できるようになったと憤慨している。 「心神喪失による無罪、それが陪審の評決だ」と登場人物は不平を言う。 「心神喪失の問題に関しては法律がめちゃくちゃだ…我々は精神異常者を連れてくるために身を粉にして…その野郎は自由になるか病棟の周りに座り込んで看護師たちを罵倒するかのどちらかだ。」
ここでの最初の問題は、NGRI が一般的な嘆願ではなく、たとえ使用されたとしても成功することは非常に稀であるということです。多くの州が従うムナイトン・ルールでは、NGRIと認定されるには、被告が精神を病んで自分が何をしているのか理解できなかった、またはそれが間違っていると理解できなかったことが必要であると定められている。通常、それは、その人が犯罪を犯したとき、非常に信じられないほど精神異常であり、その精神異常による幻覚や妄想に浸っていたため、自分のしていることが間違っているという概念がなかったということを意味します。ご想像のとおり、そのようなことはそれほど頻繁には起こりません。さらに、ほとんどの被告は裁判を受ける頃にはより合理的な精神状態になっているため、陪審員はその人物が犯行中にそれほど非合理的であったとは信じがたいと考える。
第二の問題は、心神喪失を理由に無罪を宣告された人々が家に帰らず、宮殿のような邸宅に送られ、そこで芸術療法や音楽療法を受けたり、一日中自分の気持ちを話したりすることもないことである。彼らは、重い鉄製のドア、有刺鉄線、防弾ガラス、そして厳格な規則を備えた、事実上刑務所のような施設に安全に保たれている。最後に、NGRI 後の精神科施設での一般的な入院期間は、刑務所に行った場合にかかる期間よりも長くなります。
上記のコフリンの一節に関する最後の問題。登場人物は「精神病質の怪物」について不平を言っていますが、実際には「精神病質の怪物」を意味しています。興味深いことに、サイコパスが自分を守るために弁護士を解雇し、その後NGRIの嘆願書を提出することは珍しいことではありません。もちろんこれは失敗します。なぜなら、第 10 章で議論したように、サイコパスは犯罪中に自分が何をしているのか、そして自分の行動がどれほど間違っているのかを常に正確に知っているからです。
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**隔離、拘束、および強制投薬
アメリカ精神科看護師協会は、隔離と拘束に関する規則を定めているが、これは「緊急事態が本人、スタッフ、その他の人々に重大かつ差し迫った危険をもたらす」場合にのみ、また「他のそれほど制限的でない非物理的な方法がすべて失敗した場合にのみ使用される。」 」さらに、「関係するスタッフは十分な訓練を受けており、これらの措置を開始する能力があるとみなされる[必要がある]」。
誰かが圧倒されていると感じていて、単に静かな場所が必要な場合を除いて、隔離の使用は「治療の失敗」とみなされます。物理的であれ化学的であれ、拘束具の使用は常に治療の失敗とみなされます。したがって、スタッフは隔離や拘束を避けるようあらゆる努力を払っています。彼らは次のようなことをします。
・座って何が彼を動揺させているかについて話したいかどうか尋ねます。
・何か食べたいものはないか尋ねる。食事前は血糖値が低くなるため、食事の直前には外出を控えたり、外出を控えたりする状況が多くなります。患者が何かを食べると気分が良くなることがあります。
・患者を落ち着かせるために、Ativan などの PRN (「必要に応じて」) 薬を提供します。
この種の努力が失敗した場合、スタッフは、患者がコントロールできない場合には、隔離されたり拘束されたりする必要があると説明する。そうした対策が必要になった場合には、セキュリティが助けを求められます。
その後、医師または認定独立開業医 (LIP) が 1 時間以内に患者を対面で評価する必要があります。隔離や拘束は、必要な限り 4 時間ごとに再度指示する必要があります。隔離されたり拘束されたりしている患者はごくわずかです。
*隠遁
隔離は罰として意図されたものではありません。その目的は刺激を軽減することです。隔離室には担架以外は何もない。誰かが隔離部屋に入れられた場合、拘束されていないと仮定して、担架は取り外され、マットレスとシーツだけが床に残されます。ドアには割れない窓があり、スタッフは最初の 1 時間は患者を観察することができます。その後も本人の様子が正常であれば、スタッフは防犯カメラによる監視に切り替えることができる。
*物理的および化学的拘束
上で述べたように、初期の精神病院では患者を拘束するために鎖を使用することがよくありました。その後、1700 年代後半から 1800 年代前半にかけて、より「人道的な」拘束方法として拘束衣が発明されました。実際、この時代の精神病院は過密で人員が不足していることが多く、困難な患者は数日とは言わないまでも数時間拘束されたまま放置されることもあった。時間が経つにつれて、手足のこわばりや腫れにより、そのような拘束は非常に苦痛になります。
米国の精神科施設では拘束衣はもう使用されていないが、緊急事態では他の物理的および化学的拘束が使用される可能性がある…ただし、それは緊急事態が続く限りのみである。身体的拘束には、手動拘束 (スタッフが患者を物理的に掴む)、歩行用拘束 (1 つ以上の手足を固定する)、または 4 点拘束 (手首と足首にストラップを巻いて完全に固定する) が含まれます。患者が拘束されている間、スタッフはバイタルサインと循環を監視し、1時間ごとに手足を解放して運動させなければなりません。安全上の理由から、これらの演習期間中は警備員が常に室内にいます。
フィクションでは隔離や拘束は乱用的に使われることが多いですが、実際には乱用を防ぐために数多くの手続き上および法的布告が定められています。もちろん、それは隔離や拘束が決して乱用されないという意味ではありませんが、ほとんどの病院スタッフは、絶対に必要な場合を除いて、それらを使用する価値よりも迷惑であると感じています。
米国精神科看護師協会によると、化学的拘束には「患者の状態に対する標準的な治療法や用量ではない」薬物や医薬品が含まれ、「患者の行動を管理したり、人の動きの自由を制限したりするために」使用される。抗精神病薬のハルドールと抗不安薬のアティバンは、このような緊急事態によく使用されます。どちらも強力な鎮静剤です。
差し迫った脅威がない場合、強制投薬は使用できません。言い換えれば、スタッフは患者が暴力的になりそうだという理由で患者に注射をすることはできず、その人が危険になるのを待たなければならないのである。
*強制投薬
別の状況下では、患者に薬を強制することができます。スタッフは、なぜその薬が絶対に必要なのかを説明し、患者が十分な情報に基づいて決定を下す能力をいかに欠いているかを証明する報告書を裁判所に提出することができる。裁判所が命令を認めれば、病院は患者が暴力を振るう寸前でなくても、患者に薬の服用を強制することができる。このような裁判所命令により、スタッフは薬を投与するために身体拘束をすることさえ許可されるが、通常、ほとんどの患者は裁判所の決定を知るとすぐに薬を飲み始める。心理学者のジョン・ティリーは、「大勢のスタッフに手荒く扱われたり、ベッドに縛り付けられてお尻に注射を打たれるよりは、ただ薬を飲むほうがもう少し威厳がある」と述べています。
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結論
おめでとうございます。神経衰弱から精神異常者殺人者まで、あらゆるものについて正確に書くためのツールが手に入りました。あなたは、多くの作家が犯す間違いと、それを回避する方法についてよく知っています。あなたはセラピストのキャラクターを本当に萎縮しているように考えさせ、聞こえるようにする方法を知っています。心理学者と精神科医の違いや、倫理上の失策によってセラピストが刑務所に入れられる可能性があることはご存知でしょう。寡黙なキャラクターに心を開かせる方法、そして彼らが意図しているかどうかに関係なく、他の人にどのような印象を与えているかを知っています。あなたは、真にサイコパスな悪役を作成する方法を知っています…あるいは、行き過ぎた状況を作成する方法を知っています。統合失調症と双極性障害、精神病と精神病質、ADDとADHDの違いはご存知でしょう。また、最新の電気けいれん療法や薬物療法がどのように作用するか、キャラクターの入院生活がどのようなものになるかについても知っています。時々、不正確な決まり文句に陥る方が簡単でドラマティックに見えるかもしれませんが、時間をかけて本物の詳細でストーリーに肉付けすることで、緊張感が高まり、キャラクターがより面白くなり、視聴者/読者からの信頼が得られることをご存知でしょう。
『作家のための心理学ガイド』で学んだことについてさらに詳しい情報やもう少し助けが必要な場合は、いくつかの提案をここに挙げます。まず、この本の後ろのページには、私が依拠した多くの参考文献をリストした参考文献が掲載されています。次に、私の ArchetypeWriting.com サイトにアクセスしてください。このサイトには、追加の心理学とライティングのヘルプが含まれているほか、質問を書く際に自分の心理学を提出できる Q&A セクションもあります。
