第2章 認知症インタビュー
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重要な概念
・認知症の早期診断は、気づかぬうちに存在する症状に挑戦するものであり、患者、介護者、医師はしばしばそれらの症状を見落としたり、無視したり、否定したりする。
・認知症の早期診断は、可逆的な原因、悪化要因、および関連する精神医学的問題を特定し、治療するために非常に重要です。
・認知症面接では、患者と介護者との信頼関係を築き、ベースラインの認知機能からの変化を特定する必要があります。
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認知症は初期段階では明らかな病気ではありません。臨床医は毎日、地域社会の人々と出会ったり、臨床現場で認知症とは到底思えない患者を診たりしています。カジュアルな会話では暴露されない可能性があり、特に社会的スキルがよく保たれている場合、高齢者のフレンドリーな笑顔と礼儀正しさで記憶障害を簡単にカバーできます。対照的に、典型的な「認知症」の人は、極度に虚弱で、高齢で、呆然としているか興奮していると想像されます。認知症のイメージをさらに歪めているのは、日常言語で狂気、病気、さらには倒錯を暗示するために認知症という用語が使用されていることです。認知症に対するこの限られた見方により、臨床医は、問題に気づいていない人の重要な症状を無視し、虚弱または見当識障害に見える人は全員認知症であると想定する可能性があります。この章の目的は、認知症のプロセスを理解し、認知症に苦しむ何百万人もの人々に共感を呼び起こすことです。
驚くべきことに、現時点では、初期段階の認知症患者のほとんどが評価も治療も受けられていません。米国の500万人以上のアルツハイマー病患者のうち、正式に診断されているのは半数未満で、最適な治療を受けている人はさらに少ない。認知症は徐々に進行し、潜行的な経過をたどることが多いため、多くの罹患者とその家族は初期の障害を無視、否定、隠蔽、および/または補うことができます。アルツハイマー病や関連する認知症に対する恐怖は、明らかな兆候があるにもかかわらず病気の否定を強める可能性があります。初期の認知変化に対する洞察力が乏しく、問題を認識して愛する人にそれを明確に説明する個人の能力が妨げられる場合があります。この問題をさらに悪化させているのは、臨床医が認知症患者の 4 分の 1 から 4 分の 3 を診断できず、高齢者専門医に紹介するまでに何年も待たされることがあるということです。
この評価は、病状や生活上の大きなストレス要因（配偶者やその他の身近な介護者の死など）によって、根底にある認知障害が明らかになる危機の状況で行われることが多い。家族は、愛する人の能力の突然の変化に不安を表明するかもしれません。多くの場合、この変化は突然ではありません。おそらく、状況の身体的、心理的、または社会的要求が、認知障害のある個人の欠陥を隠す能力を圧倒している可能性があります。家族の関心が高まり、影響を受けた個人の行動が精査されると、欠陥が明らかになります。臨床医は、評価、診断、教育、およびある程度の家族カウンセリングを提供する際に、これらすべてを考慮する必要があります。
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臨床ビネット
ソニアは75歳の女性で、愛想が良く、愛想の良い態度をしていました。彼女は退職して5年になる未亡人教師でした。彼女には二人の娘がおり、どちらも飛行機で行ける距離に住んでおり、何年も過保護な妹のローズと一緒に退職者向けコミュニティで暮らしていました。彼女は内科医からとても愛されており、特に診察のたびに、彼女と妹はいつも焼きたてのクッキーの皿を診療所のスタッフに持ってきてくれた。ソニアさんの娘たちは数年前から、彼女が電話で名前と出来事を取り違えていることに気づいていましたが、ローズさんは常に電話で彼女を正そうとしていました。かつて、娘の一人がソニアの医師の診察に付き添った。医師はソニアの高血圧、関節炎の症状、素晴らしいチョコレートチップクッキーを検査したが、彼女の記憶力については何の懸念も示さなかった。娘の懸念に応えて、医師は物忘れは「正常な老化」によるものであり、「異常なことは何もない」と特徴づけた。ローズさんはうっ血性心不全で突然入院し、合併症で突然亡くなった。ソニアさんの娘たちが町に到着すると、ソニアさんは乱れ、ひどく混乱し、脱水症状になっていることがわかった。彼らはソニアを内科医に連れて行き、何が深刻な問題なのか心配しながら考えました。
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精密検査の結果、軽度の脱水症状を除いては何も判明しませんでした。ソニアさんは今や自分のことはまったくできないようで、娘たちは適切な介護施設を探さなければなりませんでした。彼らは何が間違っていたのか理解できませんでした。
この事件の教訓は何でしょうか?ローズの死の数カ月あるいは数年前にソニアの精神状態を徹底的に評価していれば、重大な認知障害が明らかになっただろう。ローズは素晴らしい介護者で、ソニアの身だしなみを整え、食事を与え、整理整頓をすることができました。妹として、彼女は年上で賢明で成熟した妹であるソニアが障害を持っているとは信じたくありませんでした。ソニアの親切な人柄と外見のおかげで、多忙な医師の診察を受けるときも、どんな問題も目立たなくなりました。ローズがいなかったら、ソニアは衛生管理、適切な着替え、料理などの最も基本的な日常活動さえも計画することができませんでした。ローズの存在とサポートを失うストレスに、水分と食事の摂取不足が重なり、数日以内に脱水症とせん妄を引き起こしました。ソニアの娘たちは、適切な介護がなければ認知症がもたらす当然の結果を目の当たりにしていました。
*早期診断の重要性
次の理由により、早期診断が不可欠です。
1. 認知改善の可逆的な医学的原因を特定し、治療すること。
2. 認知症の診断を確立すること。これは、関係する家族には理解されない、異常で、問題を抱え、苦痛を与える行動の存在を説明するのに役立ちます。
3. 個人が財務および財産の計画、高度な医療指示、および人生計画を含む、最大限の意思決定能力を保持している間に、人生の重要な決定を下せるようにすること。この能力は認知症が進行するにつれて衰えていきます。
4. 関連する精神医学的問題、特にうつ病、興奮、精神病を特定して治療し、過度の機能障害、入院、早期の長期療養を防ぐ。
5. 運転などの活動に制限を設けることで、安全を最大限に高め、大惨事を回避する。狩猟;電動工具、銃器、重機の使用。そして幼い子供の世話。
6. 認知症の種類に応じて、認知症の進行を予防または遅らせたり、症状を改善したりするための治療を提供すること。
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キーポイント
アルツハイマー病患者を対象に認知増強薬の使用とプラセボの使用を比較した臨床試験では、プラセボを服用した被験者が後に実薬に切り替えても同じレベルの改善が得られないことが明確に証明されている。したがって、治療を受けなかった被験者が失った認知能力は永久に失われます。血管性認知症と同様、脳卒中による脳損傷は永続的な認知機能の低下につながる可能性があり、重要な危険因子を制御することで予防または最小限に抑えることができた可能性があります。各タイプの認知症の早期診断と治療は、認知症の経過を根本的に形作ることができます。
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*見ることと反応すること
臨床医が患者の潜在的な認知症の兆候や症状に気付いたとき、反応して精密検査を行うための適切な臨床閾値はどれくらいでしょうか?しばらくその人を観察するだけでよいでしょうか？アプローチの指針となるいくつかの提案を次に示します。
1. 65 (±5) 歳未満の成人では、認知症の兆候や症状は、特定と治療が必要な病気や薬剤の一時的な影響を反映していることが多くなります。見守って待つという選択肢は決してあってはならない。小児、青少年、若年成人の兆候や症状には、直ちに対応する必要があります。
2. 65 (±5) 歳以上の成人では、認知症の兆候や症状は、病気や薬の一時的な影響も反映している可能性がありますが、特に患者が高齢期に入るにつれて、実際の認知症の存在を反映することも多くなります。 80年代と90年代。スクリーニング検査や定期的な医学的検査や臨床検査（第 3 章から第 5 章を参照）で症状が明らかでない場合にのみ、数週間から数か月様子を見て待つことが適切な場合があります。ただし、スクリーニング検査で問題が示唆された場合は、認知症の精密検査を行う必要があります。
3. 「高齢者」（85 歳以上）では、個人、家族、臨床医は、認知症の潜在的な兆候や症状を解明するために、より保守的なアプローチを選択することがよくあります。しかし、これらの人々の多くがより長く健康的な生活を送り、アルツハイマー病の効果的な対症療法を受けていることから、認知症精密検査の範囲は決して恣意的に制限されるべきではありません。今日では、100歳の人の脳スキャンは無意味だと主張する人もいるかもしれないが、30年前には85歳の人についても同じ議論があったことを思い出すべきである。このように、年齢の壁は急速に下がっています。
*認知症の現象学
認知症の進行を観察者と患者の両方の視点から見ることができます。多くの場合、初期症状は微妙で見逃されがちです。また、観察者には症状が明らかであっても、患者が気づかない場合もあります。認知症への恐怖から、通常の記憶喪失に対して過剰に反応してしまう人もいます。認知症がどのように現れるかについての知識は、臨床評価に不可欠です。認知症を経験することがどのようなものかを理解することは、臨床医が認知症患者やその介護者に共感し、最適なケアを提供するのに役立ちます。
認知症はどのように現れるのでしょうか？表 2.1 にリストされているいくつかの兆候や症状は、認知症、特にアルツハイマー病の初期段階の存在を示している可能性があります。ただし、読者は、これらの症状が認知症の潜在的な初期の兆候や症状を表すものであり、特徴的なものではないという事実に留意する必要があります。認知症患者は全員、これらの症状の 1 つ以上を示しますが、認知症ではない多くの人も、これらの症状のいくつかを示すことがあります。認知症の診断を下す鍵は、症状のパターンと関連する所見を長期にわたって特定することにあります。これらの症状をスクリーニングするために使用できる基本的な質問は、付録 A の Pocket Card A.1 に記載されています。
認知症の人は何を経験しますか?アルツハイマー病についての考え方の 1 つは、人の心を多層のタマネギとして想像することです。幼少期から始まり、新たに獲得した記憶とスキルが蓄積されるにつれて、何年にもわたって連続的な層が追加されます。認知症は、タマネギの皮をゆっくりとむくのに似ており、最初に最近入手したものが失われ、次に遠い記憶やスキルが失われ、最終的には食事、歩行、会話といった最も基本的なスキルさえ失われます。認知症の初期段階では、多くの人は、記憶力の低下や日常的な物忘れが認知症の前兆であることを漠然としか感じていません。 「私はアルツハイマー病にかかっていると思う」という訴えは、認知症ではなく不安の兆候として解釈されることが多く、明確な予測値はありません。
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表 2.1.認知症の考えられる初期の兆候と症状
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認知症が始まると、自分の認知障害に対する個人の洞察は大きく異なります。それは初期症状の種類、自意識の程度、精神活動の要求によって形作られます。たとえば、会計士は、数値計算に従事していない人よりも、数学的能力の微妙な低下に気づきやすいかもしれません。性格の変化は通常、影響を受けた人には気づかれません。認知症が進行するにつれて洞察力は低下し、影響を受けた人は明らかな認知障害を発見して理解する可能性が低くなります。進行した認知症患者の不安、抑うつ、興奮は、通常、自分が認知症であるという自己認識によるものではなく、混乱、不快感、または混乱した思考の直接の経験によるものです。アルツハイマー病のより進行した段階にある人は、一般に、重大な記憶障害があることを否定し、一時的な洞察はすぐに忘れられてしまいます。この病気に関する直接の報告により、臨床医はこの痛ましいほど遅いプロセスについての見解を得ることができました。
*臨床面接から得た直接の情報
最初のインタビューは、血管性認知症と軽度から中等度の認知障害を持つ 85 歳の女性に対して行われました。彼女は自分の困難についてある程度の洞察を持っています。インタビューでは、患者の言語はそのままですが、彼女の説明の曖昧さに注意する必要があります。彼女は空っぽの記憶を探す経験とそれに伴う感情を明確に表現することができます（I、面接官、P、患者）。
I: 記憶力に問題があるのですか？
P: ああ、そうだね。通常、何かを思い出したいときは、自分の心の奥深く、記憶を掘り下げなければなりません。何か思いつくこともあれば、思いつかないこともあります。
I: 記憶力がそんなに悪いのはどんな感じですか? P: 寂しいですね。 痛い。ありのままを受け入れることもあれば、受け入れられないこともあります。私は自分の人生の一部を思い出すことができます。
私：今どこに住んでいますか？
P: それはおかしくないですか、覚えていないんです。それはひどいことではありませんか？探しています。私はどこかに住んでいることはわかっています…必要なときに私の記憶はどこにあるのでしょうか？それはすべて私の記憶の中で非常に間違っています。
2 番目のインタビューは、中等度の認知障害があり、認知症についての見識のないアルツハイマー病の 78 歳の女性との会話の記録です。彼女はすべての質問に答えようとしますが、多少の作文（質問に関係のない回答）、軽度の言語障害、そして答えられない質問をされることへのイライラが伴うことに注意してください。
I: 記憶力に問題がありますか?
P: いいえ、何もありません。全くない。私は 。 。 。何も忘れる必要はありません。そういう人たちと一緒にいると、よく眠れるようになる。 。 。
私：今どこに住んでいますか？
P: 夫と一緒だと思います。
私：どこの都市に住んでいますか？
P: 分かりません！ （怒りの口調）私が足のことを話しているのは…ここで（彼女の開いた口を指差して）私の歯がとても乾燥しているので、間違いを犯すのは問題です。それは私が気をつけなければいけないことなのです。
I: あなたの記憶力を簡単にテストしたいと思います。次の 3 つの単語を繰り返していただけますか:「リンゴ、テーブル、ペニー」。
P: そうですね。アップル、テナ、ええと、これは私が世話をしなければならないことではありません。なぜなら私は夫とあまりにも長い間離れているからです…そして彼はぐっすり眠っています。いいえ、私がこれを（私を指して）するときはそうではありません。私には彼が見えないわけではない。私はそんなつもりはありません。
I: そうですね、お時間をいただきありがとうございます。
P: ああ、はい（満面の笑み）、はい、ありがとうございます。
*認知症のインタビュー
認知症の診断面接には主に 2 つの目的があります。一つ目は、患者と情報提供者との信頼関係を築くことです。相互的で友好的な協力は、すべての情報と臨床上の責任がそこから流れる臨床医と患者の良好な関係の基礎を築きます。 2 番目の目標は、関連するすべての病歴を取得して、機能のベースライン レベルを決定し、認知症が存在するかどうかを確認することです。このベースラインは、認知および機能の最新の持続的なレベルとして定義され、おそらく鑑別診断の最も重要な要素です。
すぐに 2 つの課題が現れます。第一に、すでに存在する認知障害の程度によっては、患者は面接の性質を理解できない可能性があり、および/または面接に対して混乱、疑い、憤り、否定、または抵抗という反応を示す可能性があります。その人にはインタビューに同意する能力さえない可能性があります。
2 番目の課題は、情報提供者が存在する場合、患者と同じ態度を示す可能性があることです。これら 2 つの課題により、面接官が信頼関係を確立し、必要な履歴を取得するという基本的な目標を達成する能力が制限されます。ただし、これらの課題から、臨床面接を導くための次の 4 つの原則が生まれます。
1. 患者の能力に応じた面接。面接官が患者の認知的長所と短所を理解し始めると、質問の種類と方法は、面接官の回答能力に合わせて調整される必要があります。
2. 患者の尊厳を守ります。各患者の理解度、洞察力、認知能力の既知または想定レベルに関係なく、あたかも患者が面接の状況を完全に認識しているかのように、常に各患者にアプローチしてください。患者の尊厳を保つことは、臨床面接の倫理基準において、また患者と介護者との信頼関係を確立し維持する上で最も重要である。そうしないと、簡単に両方の気分を害する可能性があります。
3. 患者の同意を得ます。可能な限り、臨床医は患者と話す許可を常に求めるべきであり、情報提供者とコミュニケーションをとる場合には同意を得るべきである。そのような許可の無視を促進する可能性のある過度にパターナリズム的な態度を取ることは避けるべきです。インフォームドコンセントや守秘義務の違反は、患者には軽微なものとして認識される可能性があり、臨床医に否定的な印象を与えたり、面接の不遵守につながる可能性があります。
4. 境界を尊重します。面接に時間制限を設けたり、質問への回答を拒否したり、情報提供者へのアクセスを制限したりする患者と情報提供者の権利を尊重する。これを尊重することで、最終的には必要な情報を入手する最良の機会が得られます。
これらの原則は明白に思えるかもしれませんが、実際には、多忙な臨床現場では常に注意を払う必要があります。信頼関係を構築する上での彼らの役割を過小評価することはできません。それらを注意深く守ることは、本書で論じられている評価と治療の原則を強化することになります。特に、以下を含む患者の尊厳のいくつかの重要な要素を保護する必要があります。
・患者の自主性、意思決定能力、プライバシー、秘密保持を尊重します。
・患者が自分の強み（母国語でコミュニケーションする能力など）を発揮し、自分の経歴や価値観に適した人生を肯定する活動（宗教行事など）に参加する機会。
・当惑、屈辱、不適切な露出からの自由。
・（患者への）個人の価値観や理解度に応じた、医学的、社会的、精神医学的要因に関する情報の提供。
これらの要素はすべて、患者の存在の認識や患者の意識に関係なく、適切に配置される必要があります。
または、そのような要因を損なうが外部の観察者には明らかな状況に対する彼女の認識。
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臨床ビネット
W 博士は、多忙な診療所の老年精神科医でした。認知症の評価のためにシャピロ氏と面談した際、シャピロ氏の許可を得ることなく部屋のドアを開けたままにし、側近と姪を部屋に入れた。この補佐官は、姪の前で、廊下で待っている別の患者の聞こえるところで、シャピロ氏がいくつかの恥ずかしい行動をとったことについて話し合った。シャピロ氏はインタビューの性質を完全に理解しておらず、何度かイディッシュ語でW博士に「デア・ボイチ・トゥテ・ミル・ヴェイ！」と叫んだ。 （「お腹が痛い！」） W 博士は、シャピロ氏が単に補佐官が説明したとおりに行動しているだけだと思い、イディッシュ語を知らなかったので、シャピロ氏に微笑んで叫び声を無視しただけでした。
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W博士はシャピロ氏について十分な経歴を得ることができたが、このインタビューに対する彼の品位のない態度は不適切であり、最終的にはシャピロ氏の暴挙はしばしば腹痛や便秘によって引き起こされていたという事実を見落とした。 W 医師が処方した向精神薬よりも、便軟化剤の方が興奮に対するより良い治療法だっただろう。よりリラックスしたプライベートな環境でシャピロ氏に適切な通訳を提供すれば、患者として自分の状況について何か意味のあることを伝えることができただろう。
認知症の評価にはさまざまな患者が来院するため、面接では、認知障害、感覚障害、精神障害など、これらの患者の特別なニーズをすべて考慮する必要があります。表 2.2 は、認知症の可能性がある高齢者への認知症面接の手順を概説しています。ここには、今説明した要素を最大化するための便利なヒントがいくつか含まれています。
表2.2
表 2.2.認知症面接ガイド
1. 準備。到着前に、時間、場所、所要時間、質問の種類、医師の専門分野、目的などの予約の性質について患者に必ず説明してください。このプロセスは、方向性を高め、快適さとコンプライアンスを最大限に高め、インフォームドコンセントを確保し、不安を最小限に抑えるために、予約時に繰り返す必要があります。情報提供者に患者の同行を依頼し、情報提供者に患者の日常生活に適した予約時間を選択するよう依頼します（例：患者が通常昼寝をしている時間帯を避けるなど）。面接環境は静かでプライバシーが保たれ、患者が方向感覚を失ったり動揺したり、参加能力を損なう可能性のある気を散らすものがないことを確認してください。
2. はじめに。患者の潜在的な認知限界に関係なく、患者に正式な紹介を提供します。この自己紹介には、必ずあなたの名前、役職、専門分野、面接の目的を含める必要があります。患者によっては、場所や時間帯についてさらに多くの手がかりが必要な場合がありますが、患者を幼児化したり、あまりにも詳細な情報で圧倒したりしないように注意してください。 3. 感覚チェック。感覚障害、特に聴覚障害と視覚障害に常に注意してください。言葉が話せない患者が失語症であるとは考えないでください。単にあなたの声が聞こえないだけかもしれません。聴覚障害が要因である場合は、常に良い方の耳に向かって大きな声で話してください。患者が使用できる増幅ヘッドセットを用意します。患者の注意を維持するために、アイコンタクトや手足への優しい物理的接触を使用してください。物理的な接触は視覚障害者にとっても役立ちます。
4. 患者と情報提供者または介護者との信頼関係を築きます。頻繁に満面の笑みを浮かべ、アイコンタクトを良好に保ちます。穏やかでありながら聞き取りやすい声のトーンを使用してください。彼らの生い立ちや家族について尋ねます。一人の認知症患者としてではなく、豊かな人生を送っている人として各患者にインタビューします。情報提供者や介護者に話し、その人自身の経験やストレスについて尋ねてください。共通の関心のある分野を見つけて話し合ってください。リラックスした態度で相手の話を聞き、インタビューが終わるまでに、必要な場合の連絡方法を情報提供者が知っていることを確認してください。質問を募り、すべてに答えます。
5. より重度の認知症の人のための面接のヒント。非言語的行動は、患者が提供できる最良の（そして唯一の）情報である可能性があります。単一のアイデアを含む単純な言葉での質問を使用します (例: 悲しいと思いますか? 怖れていますか?)。質問は自由回答ではなく、「はい」または「いいえ」で答える必要がある場合があります。質問を急かさないでください。応答が遅れるまで辛抱強く待ちます。必要に応じて言語翻訳を提供します。
