第 3 章 認知症 workup I:History
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重要な概念
認知症の精密検査
・標準的な病歴聴取と精神病歴聴取のすべての要素に、介護者と家庭での評価を加えたものが含まれます。
・認知症の危険因子を判断し、認知障害により危害、虐待、搾取の危険にさらされている個人を特定するために、年齢別および認知症別の一連の調査を組み込む必要がある。
・認知症だけでなく、環境やライフスタイルなど、個人の心身の状態全体にアプローチします。
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シャーロック・ホームズのミステリーの著者であるサー・アーサー・コナン・ドイルが医師であったことは驚くことではありません。医学的診断の探求は、偉大なミステリーの手がかりの探求と似たプロセスであるためです。同様に、認知症の精密検査は、診断を確定するために個人の生理学的、心理学的、社会的機能の側面に関する手がかりを収集する必要がある医学ミステリーとみなすことができます。この章で説明するよく組織されたアプローチは、臨床医が複雑な高齢者の症例において重要な診断要素を迅速に特定するのに役立ちます。
包括的な認知症精密検査については、その全体が第 3 章から第 5 章で説明されており、次の構成要素が含まれています。
・病歴および精神科の病歴と症状の検討。
・社会環境と介護者の状況の評価。
・身体的および神経学的検査。
・簡単な認知機能スクリーニング検査を伴う精神状態検査テスト;
・診断医学検査：臨床検査、脳スキャン、脳波検査など。
・神経心理学的検査および機能検査。
認知症精密検査に必要な基本情報は、付録 A のポケット カード A.1 から A.5 にリストされています。
**歴史
*歴史の構成要素
あらゆる歴史において最初に収集されるデータは、明らかに、現在発生している問題とその歴史です。多くの場合、臨床医は認知症患者から重要な病歴を得ることができないため、情報提供者や入手可能な医療記録に頼らなければなりませんが、それ自体が限られている可能性があります。
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臨床ビネット
オルセン氏は82歳の第二次世界大戦退役軍人で退職した農家で、田舎の自宅から160マイル離れた退役軍人病院で治療を受けていた。主治医の紹介で妻とともに認知症外来を受診した。インタビュー中、彼は歯の検査を受けるために来たと述べた。彼は重大な記憶障害があることを否定し、「時々少し忘れっぽい」とだけ認めた。彼の妻は彼を非常に物忘れが激しいと説明し、よく眠れなかったと述べました。彼は納屋の近くで奇妙な音が聞こえると主張し、夜に外を徘徊することもありました。彼女は、彼が車を運転し、今でも作業場で電気大工道具を使用していると述べた。彼の主治医からのメモには、彼が予定を覚えたり薬を管理したりするのに妻に依存していると書かれていました。娘に電話をかけたところ、より広範囲にわたる記憶障害、車の中での迷子、交通事故、作業場での軽傷、興奮のエピソードなどが明らかになった。オルセン氏がショットガンを手に納屋の周りを回り、架空の見知らぬ男に向かって叫んでいるのを妻に発見され、家族が夜中にオルセン氏を落ち着かせるために何度も自宅に行かなければならなかった。
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オルセン氏は特殊な人物ではない。実際、彼自身が自分の病歴を説明しようとしたことと、妻から重要な詳細が語られなかったことは、多くの人がタイムリーに認知症の診断を受けられない理由を示しています。状況について最も正確な説明を提供できる情報提供者を追跡するには、かなりの時間とエネルギーが必要になる場合があります。認知症精密検査のスケジュールを立てるとき、臨床医は、最良の情報提供者が同席することを確認し、ギャップを予測するために事前に病歴を求め、データ収集の訓練を受けたスタッフがいる認知症クリニックに紹介する必要があります。
現在の行動の説明は、日常生活の機能や性格の微妙な変化から、明らかで破壊的な問題まで多岐にわたります。患者と情報提供者は、現在の記憶力や思考の困難について、それがどのくらい続いているか、進行しているかどうかも含めて説明するよう求められるべきである。回答が焦点を絞っていない場合、面接官は、物忘れ、見当識障害、物の置き忘れ、慣れ親しんだ環境での迷子、馴染みのある人や物を認識できない（失認）、日常生活の困難（失行）などのエピソードについて、より具体的な質問をする必要があります。言葉を見つけることの問題（失語症）、およびタスクを計画または整理することの困難（実行機能障害）。
臨床医は、何らかの医学的または精神医学的要因が症状の発症に直接先行していたかどうか、または症状を悪化させたと思われるかどうかを常に判断する必要があります。特に関連する要因としては、頭部外傷、脳卒中、発作、大うつ病の病歴、中枢神経系への副作用が知られている薬剤の使用などが挙げられます。頭部外傷や脳卒中は、それ自体が認知症を引き起こす可能性があり、危険因子として機能し、さらにはアルツハイマー病 (AD) の引き金となる場合もあります。特定する必要がある潜在的な血管危険因子には、高血圧、高コレステロール、タバコとアルコールの使用、末梢血管疾患、アテローム性動脈硬化性心疾患、一過性虚血発作などがあります。発作は潜在的な代謝障害または脳病変を示唆している可能性があります。大うつ病は、重度ではあるが可逆的な認知変化を引き起こす場合があり、それが疑似認知症に反映され、認知症のリスクが高まる可能性があります（第 15 章を参照）。他の重要な精神症状には、興奮、うつ病、精神病、不安、無関心、性格の変化、およびその他の異常または特徴的ではない行動が含まれます。強い抗コリン作用、抗ヒスタミン薬、その他の副作用のある薬剤を使用すると、認知機能が損なわれ、うつ病、精神病、またはせん妄を引き起こす可能性があります (表 3.1 に完全なリストが含まれています)。病歴の中で、現在服用しているすべての処方薬、市販薬、漢方薬のリストを入手することが不可欠です。
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表 3.1.認知症で問題となる薬の副作用
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キーポイント
抗コリン作用は、錯乱やせん妄と強い関連があるため、高齢者にとって最も懸念される薬の副作用と考えられます。抗コリン作用は、記憶形成に重要な神経伝達物質アセチルコリンの作用に対抗します。抗コリン作用。誰かが単一の原因物質を過剰に摂取したり、複数の物質を一緒に摂取したりして相加効果を発揮する場合、特に有害になります。抗コリン作用を持つ一般的に処方される薬剤を表 3.2 に示します。
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*社会歴と家族歴の関連性
社会史は、変化の背景を提供し、現在の欠陥との比較を可能にする、病前の社会的、職業的、および知的機能の全体像を確立することができます。例えば、数学的スキル（小切手帳の残高照合、店での商品の支払い、計算の実行など）に関連する認知障害は、大学教育を受け、会計士として働いていた人ではおそらくより顕著になるだろう。同様に、常にパーティーの主役だった人や完璧な販売員だった人では、認知症に伴う無関心がより顕著になります。認知症の家族歴が正確な診断を決定するのに役立つことはほとんどありませんが、少なくとも方向性を提供する可能性があります。たとえば、一親等血縁者の脳血管疾患の病歴は、認知症の血管病因の可能性が高いことを示唆している可能性があります。家族の精神病歴は、うつ病、不安、躁病などの精神症状に対する個人の脆弱性を判断するのに役立ちます。
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表 3.2.抗コリン作用の副作用のある薬
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*システムのレビュー
現在の症状や訴えを識別するために、各個人と情報提供者は「頭からつま先まで」質問されるべきです。
患者の認知障害に関連している可能性があります。認知症の可逆的な原因を特定する必要があり、システムの見直しにより、日常的な病歴や身体検査だけでは特定できない初期の問題の手がかりが得られる可能性があります。
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ヒント
システムのレビューにおいて、失禁、手足の脱力、見当識障害、めまい、音声の不明瞭などのエピソードを含む、微妙な神経学的症状に注意を払うことは、特に有益である。このような要因は、認識されていない一過性虚血発作や、より広範な精密検査が必要な他の脳血管イベントを示している可能性があります。第 9 章では、認知症の血管危険因子に焦点を当てます。
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システムのレビューでは、睡眠、食欲、心理的ストレスに関する情報も取得する必要があります。強い適応反応を引き起こす可能性のある主要なライフイベントには、退職、経済的損失、近親者や介護者の死、転居、家族の離散、身体的外傷などがあります。認知症の人は、このような大きなストレスや、フェンダー曲げ、親しい友人との喧嘩、恥ずかしい社会的無分別、または失禁のエピソードなど、頻繁に報告されない小さな出来事に対して過剰に反応したり、不適切な反応を示したりすることがあります。記憶障害のある人でも、単一の出来事や特定の人物について強迫的に心配することがあります。これらの反応は認知症の可能性を知るための重要な手がかりとなります。
*環境の評価
認知障害のある人は、自傷行為、他者への危害、身体的および精神的虐待、ネグレクト、社会的および経済的搾取のリスクが高まる可能性があります。私が目撃したいくつかの状況を考えてみましょう。
・早期ADの79歳の男性が娘への委任状に署名し、娘はすぐに残りの貯金を新居の資金として「借りた」。
・重度のアルツハイマー病を患う84歳の男性は、軽度の認知症で偏執的な妻が家のメンテナンスや個人の衛生管理をする能力がなく、社会福祉員が努力しているのではないかと恐れていたため、不潔で害虫が蔓延るアパートに介護の援助も受けずに住んでいた。迫害する
彼ら。
・軽度の認知症を患う86歳の男性の車が、駐車場から暴走してゴミ箱に突っ込んだ際、ベビーカーを押している女性にぶつかりそうになった。
・血管性認知症の75歳の男性は、双極性障害の既往歴があり、最近薬の服用をやめた娘が失禁した後に激怒し、暴行を加え、肋骨を骨折し、顔面に複数の打撲傷を負った。彼女のソファで放尿。
・親切な夫婦が運営するグループホームに住む中度の認知症の車椅子の78歳の男性は、2階建ての家に車椅子でアクセスできないため、ほとんどの時間屋内に閉じ込められていた。家には煙感知器や防火設備がなかった。
これらの厄介な例は、潜在的な認知症患者の介護ニーズと社会環境の安全性および適切性の両方に関する情報を収集する必要性を示しています。次の質問が役に立ちます。
・自宅やその他の生活環境は、十分な広さ、清潔さ、服装、衛生への配慮、栄養、薬の適切な管理を提供していますか？
・バスルーム、階段、キッチン、その他の家庭内の場所は、個人の身体的限界や感覚障害を考慮していますか?
・個人は適切な身体活動や療法、感覚刺激、活動に参加する機会を受けていますか?
・個人は危険な状況にさらされていますか?
・その人は推奨されたアドバイスに反して運転したり、電化製品や機械を使用したりしていますか?
・その人は薬を飲むのに援助が必要ですか？
認知症の精密検査の一環としてのこれらの質問の重要性を決して過小評価してはなりません。認知症の人が安全でない環境に戻されれば、どんなに素晴らしい精密検査や治療計画も無意味になってしまいます。第 16 章には、家庭環境を「認知症にしない」方法について介護者を教育するための情報が含まれています。
地域に住む個人にとって、主な介護者、通常は高齢の配偶者や娘が評価と治療に不可欠な存在です。介護者に障害があれば、認知症の人も過度に障害を負う可能性があります。さらに、認知症患者の介護の負担は、特に認知症に関連する行動上の問題がある場合、うつ病、医学的疾患、さらには介護者の死亡率を高める可能性があります。したがって、認知症の精密検査では、介護者の身体的および心理的健康にある程度の注意を払う必要があります。
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臨床ビネット
サンダース夫人は、乳がんとうつ病の病歴を持つ 67 歳の未亡人女性でした。彼女はアルツハイマー病を患っていた 101 歳の母親デロリスの主な介護者を務めました。記憶力が乏しいことに加えて、デロリスは頻繁に偏執的で興奮しており、娘に対して言葉で、時には身体的に虐待するようになりました。娘が法外な要求に応じることを拒否したとき、デロリスさんは時々杖を何度も玄関ドアに叩きつけ、自分が人質に取られていると叫びました。近隣住民は何度か警察に捜査を求めた。サンダース夫人はこの状況にますます無力になり、落ち込んでいたが、母親を養護施設に送ることを考えて悩んだ。彼女は自殺と、同時に母親の命を絶つことさえ考えましたが、自分にはそれをする「勇気がない」と考え、常にその考えを無視していました。彼女は慢性的な腰痛と下痢により衰弱を感じていたが、医学的評価では明らかではなかった。
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サンダース夫人は、うつ病、恐怖、身体的苦痛、社会的引きこもり、さらには自殺や殺人の両方を考えることさえありましたが、介護者としての彼女の状況は珍しいものではありません。サンダース夫人とその母親に会った臨床医の中で、慎重かつ計画的な調査や他の家族の情報提供者との相談なしに、彼女の絶望の深さを推測できた人はほとんどいなかっただろう。第 13 章と第 14 章では、興奮と精神病の評価と治療について説明していますが、臨床医はそのような状況に気づいた場合、改善するために多くのことができます。
理想的には、介護者は臨床医に対して十分な信頼と安心感を持ち、自分の状況を正確に描写することができます。次の質問により、介護者から情報を引き出すことができます。
・当事者の障害についてどのように理解していますか？
・この状況についてどう思いますか？押し下げられた？希望がなくなった？無力？辞任しましたか？
・現状で一番負担になっているのは何ですか？
・どのような社会的サポートがありますか？それらはどれほど役に立ちますか?
・衛生管理、掃除、食事の準備など、介護の具体的な仕事を手伝ってもらえますか？援助は十分ですか？
・自分の時間はありますか？もしそうなら、どうやって過ごしますか？十分ですか？
・現在、医学的または精神的な問題を抱えていますか?もしそうなら、助けを得ていますか？
・地元のアルツハイマー病協会や支援グループと連絡をとりましたか?
・今後のことはどう考えていますか？
これらの質問に対する答えによって、臨床医は、介護者が病気の過程をどの程度理解しているのか、またそれが自分の生活にどのような影響を与えるのかを知ることができます。介護者にとって、これらの質問をして気遣いを示すだけで治療効果が得られる場合もあります。さまざまな環境で介護者と協力する方法の詳細については、第 16 章を参照してください。
