5 認知症精密検査 III: 医学的、精神医学的、神経心理学的検査
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重要な概念
・臨床検査と脳スキャンは、認知障害を引き起こしている、または悪化させている治療可能な医学的要因を特定するための認知症精密検査の必須の要素です。
・神経心理学的（NP）検査と機能検査は精神状態検査に基づいており、認知障害のパターン、程度、影響をより明確に把握できます。
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病歴と精神科の病歴と検査に加えて、認知症精査の他の 3 つの基本的な要素は次のとおりです。臨床検査、脳スキャン、および NP 検査です。症状に応じて、腰椎穿刺や脳波検査（EEG）などの追加の診断手順も精密検査に含まれる場合があります。この章では、各要素の理論的根拠を説明します。
*臨床検査
標準的な認知症精密検査における必須の臨床検査を表 5.1 に示します。これらの状態には必ず医学的原因があるため、これらの検査は精神状態の急激な変化やせん妄の場合に特に重要です（せん妄と認知症の詳細については第 13 章を参照）。このような場合、完全な血球計算と尿検査は、根本的な要因として感染症を除外するのに役立ちます。急性およびより慢性的な認知障害のその他の原因は、異常な電解質です。腎臓、甲状腺、肝機能検査で見つかった変化。低カルシウム血症および高カルシウム血症状態。空腹時血糖とヘモグロビン Alc は、血管性認知症の主な原因である糖尿病を特定し、治療を追跡するために使用されます。あまり一般的ではありませんが、除外すべき認知症の原因としては、ビタミン B12 と葉酸の欠乏が挙げられます。
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表5.1.認知症精密検査における標準臨床検査
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表 5.2 は、認知症の症状が急激に進行した場合、若年者および/またはその他の健康な人に発症した場合、または異常な症状に関連している場合にオーダーされる可能性のある追加の臨床検査を示しています。これらの症状の多くは第 12 章で説明されています。たとえば、鉱業や化学産業で働いている人は、何らかの重金属にさらされている可能性があり、それに応じて検査を受けることができます。薬物乱用の疑いがある場合には、常に尿中薬物スクリーニングを実施する必要があります。特にニューイングランドや中西部北部で屋外でハイキングに時間を費やした人は、ダニ刺されやライム病について常に尋ねられるべきです。ヒト免疫不全ウイルスは、認知症がこの状態の初期症状である可能性があるため、鑑別診断に常に含めるべきです。腰椎穿刺は、髄膜炎や脳炎が疑われる場合の脳脊髄液の分析に必要であり、神経梅毒や多発性硬化症を除外するためにも使用されます。
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表5.2
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*脳スキャン
脳スキャンは、ほぼすべての認知症の精密検査で必須の機能であり、認知障害を引き起こしている可能性のある構造的病変の存在を除外するのに役立ちます。ほとんどの臨床医は、脳のコンピュータ断層撮影 (CT) スキャンを依頼することを選択します。これは、これが最も迅速、簡単、安価な検査であり、重大な脳卒中、出血、腫瘤を容易に特定できるためです。逆に、磁気共鳴画像法 (MRI) は、白質病変の特定において CT よりも優れています。小さな梗塞。亜急性出血。脳幹、皮質下領域、後部窩の病変。 CT とは異なり、MRI は白質と灰白質を区別でき、放射線被ばくは伴いません。しかし、MRI はより高価で、入手可能性が低く、時間がかかるため、必ずしも忍容性が高いとは限りません。 MRI を使用すると、信号受信を変更して、驚異的な組織分解能を備えた T1 強調画像や、組織のコントラストがより優れた T2 強調画像を生成して、病理学的変化を特定することができます。
構造スキャンの種類に関係なく、脳の次の解剖学的変化のいくつかは加齢に伴って必然的に発生します：全身性大脳萎縮、心室サイズの増大、脳室周囲および皮質下の石灰化および非特異的「スポット」の存在。これらの「斑点」には文献で多くの名前が付けられていますが（例、MRIで見られるような）高信号、未確認の明るい物体、白質軟化症、白質斑症などですが、いずれも以下の1つまたは複数による神経損傷の可能性が高い領域を示しています。次の要因：脳に対する老化の影響、慢性灌流低下、ラクナまたはアテローム性動脈硬化性損傷、神経膠症、局所的な浮腫、および脱髄。これらの斑点と認知症との関連性は、第 9 章の血管性認知症の議論で概説されています。
認知症の精密検査において、陽電子放射断層撮影法 (PET) や単光子放射型コンピュータ断層撮影法 (SPECT) などの機能的脳スキャンの重要性が高まっています。 PET と SPECT は両方とも、グルコース代謝または局所血流の関数として進行中の脳活動を測定するために、放射性同位元素の投与を必要とします。さらに、以前は死後染色によってのみ可視化されていたベータアミロイドなどの病理学的実体の量を測定するために、放射性標識結合剤を使用する新しい技術が開発されている。ただし、PET および SPECT スキャンは複雑であるため、ほとんどの場合、その使用は研究機関に限定されています。それにもかかわらず、技術が進歩するにつれて機能的スキャンはより一般的になるでしょうし、そのようなスキャンは認知症の精査においてより有用であることが証明されます。場合によっては、メディケアが診断用 PET スキャンの償還も提供するようになりました。
*脳波検査
脳波検査は認知症精密検査の日常的な部分ではありませんが、入手可能な病歴や検査だけでは次の質問に答えられない場合に役立つことがあります。
・患者には基礎的な発作障害があるか？
・認知症かせん妄か？
・その状態は真の認知症なのか、それとも仮性認知症（うつ病関連認知症）なのか？
・その人は睡眠障害を持っていますか？
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表5.3.認知症および関連疾患における脳波検査所見
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一般に、認知症におけるEEG活動は、デルタ周波数とシータ周波数の増加を伴う、脳活動のびまん性の低下によって特徴付けられます。老化、認知症、および関連症状に関連する脳波所見を表 5.3 にまとめます。
*神経心理検査
NP テストは、さまざまな認知スキルの定性的および定量的側面の両方を測定するために、訓練を受けた検査官による一連のテストの実施で構成されます。これは、より広範囲の認知領域にわたってより詳細な情報を提供することにより、精神状態の検査に基づいています。 NP テストは、患者の既存の認知力の強さと弱さを特徴づけるのに役立ち、それらを脳の構造や機能の他の側面と相関させます。得られた画像により、臨床医は可能な限り最良の診断画像を構築することができ、認知症を追跡するためのベースラインが提供されます。この結果は、個人の認知的変化が日常の活動にどのような影響を与えるかを理解するために、個人の機能的能力に関する情報も提供します。この情報は、臨床医が認知リハビリテーション、カウンセリングと心理療法、精神薬物療法、治療活動などの適切な治療介入を立案するのに役立ちます。 NP テストは、個人の意思決定能力を判断するために実施される能力評価の一部である場合もあります。
患者が 2 時間から 3 時間の検査セッションに耐えられる限り、初期段階および中期段階の認知症のほとんどのケースでベースライン NP 検査をオーダーする必要があります。臨床医が紹介を行うときは、常に認知症精密検査の概要を提供する必要があり、診断上の印象や検査によって回答される関連質問も含める必要があります。たとえば、臨床医は、質問に答えるのが難しい患者の失語症を除外したり、無関心かうつ病かを評価したり、前頭葉障害の証拠を探したりしたい場合があります。これらの診断仮説と質問に基づいて、検査者は実施するのに最も適切な検査を決定できます。検査者はまた、感覚、身体、認知、行動の制限を考慮してテストバッテリーを調整します。正確なテストを行うには、その人が最も使い慣れている言語でテストを実施するのが最善です。検査には数時間を要することが多いため、検査者は患者がどの程度耐えられるかを把握しておく必要があります。その後、試験官は試験を複数のセッションに分割することを決定する場合があります。その後の家族との面談、検査結果の分析、報告書の作成にはさらに数時間かかる場合があり、NP 検査がいかに労働集約的であるかを浮き彫りにしています。優秀な検査官は、患者を安心させ、患者の気持ちを引き出し、検査中と結果が確認された後のサポートを提供する方法を知っています。検査官は他の臨床医よりも患者と過ごす時間が長いため、検査中に特定の心理的ストレスや精神疾患を特定する最初の臨床医になることもあります。したがって、彼らの報告は常に真剣に受け止められ、彼らの推奨事項は治療計画に組み込まれるべきです。
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キーポイント
多くの臨床医は、大うつ病または精神病エピソードの急性期には NP 検査を延期します。気分障害や精神病がより慢性的な場合、検査は認知症による障害と精神疾患に続発する障害を区別するのに実際に役立ちます。
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臨床ビネット
85歳のキューバ移民であるパルドさんは難聴であり、補聴器の装着を拒否した。彼は記憶障害とイライラした気分を評価するためにNP検査を受けるよう紹介されました。神経心理学者のヘルナンデス博士は、パルド氏の流暢なスペイン語に比べて英語がわずかだったため、スペイン語で一連の検査を実施することに決めた。彼女はまた、すべての質問が確実に聞こえるように、アンプに接続されたヘッドフォンを彼に着用させました。彼がイライラしてせっかちな態度で発表したため、彼女はテストを数週間にわたって 1 時間のセッション 3 回に分割しました。
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臨床ビネット
テトリー夫人は82歳の女性で、原因不明の「精神的問題」、精神科治療の不履行、そして最近認知障害の発症を長い間抱えていたが、認知症かどうかを判断するために精神科医からNP検査を受けるよう勧められた。現在。神経心理学者のキンゼー博士は、テトリー夫人は非常におしゃべりで皮肉屋で妄想癖があり、推論や判断に明らかなギャップがあると指摘した。彼女の記憶はほぼ無傷でした。彼は、最初の検査セッションのほとんどを、介護施設でのケアに関するテトリー夫人の延々と続く苦情を聞くことに費やし、スタッフとのちょっとした言い争いの解決を手伝うと申し出た。 2回目の検査セッションでは、キンゼイ博士は前頭葉機能に焦点を当てたいくつかの検査を実施した。彼はテトリー夫人に3回目のセッションに戻ってもらい、その間に彼女の性格機能を評価するためにロールシャッハ・インクブロット・テストを実施した。全体として、テトリー夫人の診断像は、進行性認知症というよりは、パーソナリティ障害の前頭葉障害に傾いていました。テトリー夫人の精神科医はその結果に感銘を受け、前頭葉髄膜腫の存在が証明されたCTスキャンを依頼することにしました。
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多くの神経心理学者は、公開されているさまざまなバッテリーからテストを選択して変更する、NP テストに対する柔軟なアプローチを使用することを好みます。ウェクスラー成人知能スケール改訂版とウェクスラー記憶スケール改訂版のサブセクションは、両方ともさまざまな認知機能に関連するサブテストを含むため、ほとんどの NP テストの基礎を形成します。すべての NP テストには、第 4 章で引用した簡単な認知画面の 1 つが含まれます。そのうちの 2 つの最も一般的な選択肢は、Mini-Mental State Exam (MMSE) と Clock Drawing Test (CDT) です。前頭葉障害を評価するためのより具体的なテストには、ウィスコンシン カード ソーティング テストとトレイルメイキング テスト、パート A および B が含まれます。一部の試験官は、ハルステッド-ライタン神経心理バッテリー (HRNB) やルリアなどの標準化されたテストの固定バッテリーを管理します。 -ネブラスカ州神経心理バッテリー。ルリア・ネブラスカ州は HRNB よりも時間がかかりませんが、全体的に見ると、どちらのテストも多くの認知症高齢者にとっては難しすぎる可能性があります。代わりに、試験官は、それぞれからサブテストを選択するか (HRNB には多くの古典的な NP サブテストが含まれます)、または短いバージョンを使用するかを決定する場合があります。ロールシャッハ インクブロット テストや主題統覚テストなどの古典的な射影テストを含む性格評価が、NP テストに組み込まれることがあります。ただし、これらのテストには管理、採点、解釈に関する専門的なトレーニングが必要であり、非常に時間がかかる場合があります。
*機能テスト
認知症における NP の評価には、認知障害が日常生活活動 (ADL) として知られるスキル (例: 服装、身だしなみ、衛生状態、食事の準備、
第 5 章 / 認知症精密検査 III 65
食事、電化製品の操作、運転、買い物、小銭の支払い、小切手の振り方など）。神経心理学者に加えて、作業療法士、理学療法士、ソーシャルワーカー、レクリエーション療法士など、さまざまな臨床医が日常機能に関する観察や検査の実施に参加する場合があります。機能検査の重要な利点は、認知症に直面した患者の残された強みと弱みについて、患者と介護者の両方が話し合うのに役立つことです。
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臨床ビネット
アベルさんは78歳の農業従事者で、認知症の精密検査のために送られた退役軍人病院から160マイル離れた州の田舎に住んでいた。おそらくアルツハイマー病による中程度の認知障害があることが判明した。それでも彼は、田舎道なら簡単に移動できると主張して、車の運転を主張した。 NP テストでは、gset シフティングとして知られる、単一のタスクで競合する一連の命令の間で焦点を切り替える認知能力に欠陥があることが示されました。」実際的な用語に言い換えると、この欠陥は、エイブル氏は静かな田舎道ではかろうじてうまく運転できるかもしれないが、日中、他の車、歩行者、信号、さまざまな気象条件などの刺激が競合する交通量の多い道路を運転していれば、事故に遭ったり道に迷ったりするリスクがはるかに高くなるでしょう。退役軍人センターで機能運転評価を受けるよう指示されたが、他の特定の欠陥と同様に、反応時間のパフォーマンスが低かった。
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危険な行動、特に運転について個人に警告することは決して簡単ではありません。このような情報は、家族や介護者を障害者に対して対立させたり、お互いに対立させたりする可能性があり、臨床医が決して作りたくない状況です。機能検査は、本人の特定の作業における困難さが単に理論的なものではないことを家族に明確に示す上で鍵となる場合があります。
最も人気のある機能テストの 1 つは、日常生活動作スケール (IADLS) です。 IADLS は、認知症の初期段階で障害を受けることが多い次の 8 つの能力（電話の対応、財務、買い物、食事の準備、家事、洗濯、移動、薬の管理）を介護者面接で評価します。介護者が評価するその他の機能検査には、身体的自己維持スケール、進行性劣化スケール、認知症における日常生活活動の低下に関する面接、認知症における障害評価スケールなどがあります。 (具体的な引用については、巻末の「推奨読書」を参照してください)。
介護者の報告は制限されたり偏ったりする場合があるため、機能テストの別のアプローチは、ADL 機能のモデルを観察することです。認知能力テストでは、実際の状況を模倣し、観察して評価できる 6 つのタスクをクリニックで実行するよう個人に求めます。スコアリングは、情報処理の欠陥によって機能的パフォーマンスがどのように損なわれるかを調べるアレン認知障害理論に基づいています。これは、重度の障害から正常までの 6 つのレベルの機能障害を想定しています。各レベルの物語的な説明は、家庭と地域社会の両方で個人のパフォーマンスに何が期待できるかを示す実践的なガイドを提供します。
*認知症の病期分類
臨床医も研究者も、重症度の段階に基づいて個人の認知症をランク付けする尺度をよく使用します。このような評価は、次のようないくつかの目的に役立ちます。(a) 研究では、特定の時点または長期にわたって個人とコホートを比較するために使用できます。 (b) 診療所では、現在の機能、社会的支援の相対的な必要性、および病気の経過を予測するのに役立つ可能性があります。 (c) 長期ケアにおいては、ルームメイトやフロアの配置、活動の選択、特定のリハビリテーション療法の有用性など、臨床医が個人の心理社会的ニーズや看護ニーズを予測するのに役立ちます。 Global Deterioration Scale は臨床医が評価するスケールで、なしから重度までの 7 段階の衰退を示します。これらは表 5.4 にリストされています。簡易認知評価スケールは、患者および介護者との構造化された面接に基づいて臨床医によって評価され、見当識、集中力、記憶 (最近および過去)、機能を含む 5 つの軸で認知症を評価します。機能評価ステージングは、簡易認知評価スケールの機能軸の拡張であり、より重度の認知機能低下を持つ個人に多数の下位ステージを提供します。他の 2 つの尺度は、1 (正常) から 7 (ADL 機能に関して重度の無能力) までの段階を割り当てる臨床医ベースの手段である機能活動アンケートと、構造化された面接である臨床認知症評価尺度 (CDR) です。患者と介護者の両方が、6 つの認知および機能領域に基づいて個人を評価します。 CDR のステージは、ステージ 0 (健康)、0.5 (疑わしい認知症)、および 1 (軽度の認知症) から、最終的にはステージ 4 (重度) および 5 (末期) まであります。 CDR ステージ 0.5 は通常、軽度の認知障害を持つ個人を特定するための研究研究で使用されます。
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表5.4.全般的劣化スケール
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ヒント
ベッドサイドのNP検査は、認知症精密検査を凝縮したものです。それは簡単な精神状態検査とそれに続く認知スクリーニング、できればMMSEとCDTで構成されます（表5.5）。これは、医学的に障害のある人や忙しい診療所での迅速な認知評価に役立ちます。 MMSE と CDT はほとんどのデータを提供しますが、前頭葉機能などの特定の認知スキルに関する追加情報は、トレイルメイキング テスト、複雑な画像テスト、または神経心理学者が提案できるその他のテストからすぐに取得できます。前頭葉の評価の詳細については、第 11 章を参照してください。
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表5.5.ベッドサイドでの神経心理検査
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*全体的な調査結果の提示
認知症の精密検査が完了したら、臨床医は診断と治療計画を提案する必要があります。結果をできるだけ明確かつ一貫して提示し、あいまいな診断や矛盾した診断を回避することは、患者と家族の両方にとって重要です。 NP レポートの最後の数段落は、通常、臨床医の考えと一致する場合もそうでない場合もある診断を示唆しています。矛盾が存在する場合（つまり、神経心理学者はアルツハイマー病の診断を示唆しているが、臨床医はそれがレビー小体型認知症であると確信している場合）、検査官との話し合いが必要です。 NP テストのレポートは時々わかりにくい場合があります。結局のところ、規範スコアや、テスト結果、脳機能、現実世界のパフォーマンスの間の相関関係など、各テストの詳細を理解していなければ、その結果を診断上の印象や推奨事項に組み込むことは困難です。したがって、臨床医は検査の目的と性質について基本的な理解を持っている必要があり、検査官と直接コミュニケーションをとって検査の選択と結果の全体的な意味についてさらに洞察を得る必要があります。
臨床医は、患者と家族の両方に診断とその予想される経過について時間をかけて説明し、患者の現在の状態の長所と短所の両方を強調する必要があります。過度に技術的または定量的な説明は避けるべきですが、データは診断を裏付けるために使用され、日常生活の機能への実際的な意味に変換される必要があります。機能テストの結果はその点で役立ちます。臨床医は、可逆的な原因が疑われる場合、残余の疑問に対して追加の医学的または精神医学的な精密検査を推奨する場合があります。または、さらなる認知機能低下の予防策、安全上の問題への注意、病気の治療などの治療推奨を継続する場合もあります。問題行動や精神状態、ADLの支援、治療活動や社会的刺激の増加、自宅でのモニタリングの強化、より構造化された環境への配置などが挙げられる。これらの推奨事項が策定され、文書化され、患者、家族、介護者に伝達されると、認知症の精密検査は完了します。次のステップは推奨事項の実装であり、このトピックについては本書の残りの部分で説明します。
