10 レビー小体型認知症
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重要な概念
・レビー小体型認知症 (DLB) は、おそらくアルツハイマー病 (AD) に次いで 2 番目に多い認知症の一般的な形態として認識されつつあります。
・DLBは、変動する認知症状を特徴とする進行性の認知症です。幻視、パーキンソニズムなど。
・DLB の病理学的特徴は、レビー小体 (LB) と呼ばれる異常な細胞質内タンパク質沈着物の存在です。
・DLB、AD、認知症を伴うパーキンソン病（PD）は共通の臨床的特徴が多く、区別するのが難しい場合がある
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血管性認知症は伝統的に認知症の 2 番目に一般的な形態と考えられてきましたが、DLB が実際にはより一般的である可能性を示唆する証拠が増えています。 LB は、認知症患者全体の 15% ～ 25% の脳の皮質下ニューロンと皮質ニューロンの両方で見られる異常な球状の細胞質内タンパク質沈着物です。 1912 年にドイツの神経学者フレデリック H. レヴィによって最初に同定されたこれらの神経封入体は、1980 年代初頭にいくつかの有力な症例報告が現れるまで、正式には認知症の一種と関連していませんでした。これらの病理学的所見に関連する臨床像は、アルツハイマー病と血管性認知症の両方の臨床像によく似ていますが、時間の経過とともに、研究者は明確な特徴を特定し、それらをより一貫した診断像に整理し始めました。 PDに関連する認知症との臨床的および病理学的な重大な重複も観察されており、多くの研究者がDLBが実際にPDの変種であるかどうか疑問を抱いています。この章では、DLB の現在の診断像を説明し、他の主要な形態の認知症と比較し、評価と治療へのアプローチを検討します。
*診断
DLB の最初の症例報告では、筋肉の固縮と機能と認知の低下の変動エピソードを伴う進行性認知症の患者が報告されており、これらはしばしば精神病症状と関連していました。その後、蓄積されている文献は、行動障害や精神症状を制御するための抗精神病薬によるDLB治療の最も困難な側面の1つとなっていることが、硬直、混乱、鎮静を特徴とする急性障害のエピソードを引き起こす可能性があることを報告しました。さらなる臨床観察と研究により、DLB のコンセンサスガイドラインが開発されました。これらの概要を表 10.1 に示します。表に示されているように、DLB の中核的な特徴は、変動する症状、幻視、およびパーキンソニズムです。平均発症年齢は50～80歳です。
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表10.1レビー小体型認知症の可能性および可能性の臨床診断に関するコンセンサス基準 1. 正常な状態を妨げるほどの進行性の認知機能低下
社会的および職業的機能。顕著なまたは持続的な記憶障害は、必ずしも初期段階で発生するとは限りませんが、病気の進行とともに明らかになります。注意力、前頭葉/皮質下のスキル、視空間能力に顕著な神経心理学的欠陥が発生する可能性があります。
2. おそらく DLB には次のコアが少なくとも 2 つ必要です
DLB の可能性には少なくとも 1 つが必要です: (a) 注意力と覚醒度の顕著な変動を伴う変動する認知、(b) 典型的によく形成され詳細な反復性の幻視、および (c) パーキンソニズムの自発的運動特徴。
3. 診断を裏付ける特徴には、繰り返しの転倒、失神、一過性の意識喪失、抗精神病薬過敏症、体系化された妄想、他の治療法での幻覚、およびうつ病が含まれます。
4. 以下の症状がある場合、DLB と診断される可能性は低くなります。
脳卒中を伴う脳血管疾患、および症状の原因となる可能性のある別の疾患が存在する場合。
略称：DLB、レビー小体型認知症。
McKeith IG、Galasko D、Kosaka K らから変更。レビー小体型認知症 (DLB) の臨床および病理学的診断に関するコンセンサス ガイドライン: DLB 国際ワークショップに関するコンソーシアムの報告書。神経学 1996;47:1113-1124;そしてマッキースIG、ペリーEK、ペリーRH。第 2 回レビー小体型認知症国際ワークショップの報告: 診断と治療。レビー小体型認知症に関するコンソーシアム。神経学 1999;53:902-905。
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DLB 患者の 80% に変動する認知症状が見られ、注意力や覚醒力の低下、傾眠、機能低下などが数時間から数週間続く場合があります。このようなエピソードの間は、せん妄やその他の精神状態変化の急性原因を除外することが重要です。幻視は DLB 患者の約 50% に見られ、症状が悪化するにつれて悪化することがよくあります。幻覚は典型的には再発性であり、よく形成されており、動物や人間からなる場合もあります。それらは、陽電子放射断層撮影スキャンで明らかな視空間障害、視覚失認、後頭代謝障害と関連している可能性があります。幻聴、幻覚、幻触はあまり一般的ではありませんが、診断上も重要です。
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臨床ビネット
ジェイコブズ氏（78 歳男性）は、突然の混乱と日中の傾眠のため、かかりつけ医に運ばれました。彼は眠りが浅く、夜に小さな人影が家の中を走り回っているのを見ると訴えていました。最近の出来事について妻に尋ねると、ジェイコブズ氏は明らかに胃腸炎に罹ったクルーズから戻ってきたところだと報告した。彼は船の診療所から制吐剤を処方されており、それを5日間服用していた。徹底的な身体的および精神的状態の検査の後、主治医はせん妄を疑い、精密検査のためにジェイコブズさんを入院させた。病院で興奮と幻覚がひどくなったため、ジェイコブズさんにはハロペリドールが数回筋肉注射されました。 24 時間以内に彼の状態は急激に悪化し、ほぼ緊張状態になりました。彼はすべての薬を中止し、水分補給を行ったところ、4 週間にわたって精神状態と機能がゆっくりと改善し、ほぼ以前のベースラインに戻りました。しかし、3 か月後、妻は幻覚を繰り返す彼を医師に連れて行きました。
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ジェイコブズ氏はせん妄を患っているように見えましたが、実際にはDLBの初期段階にあり、幻視を伴う認知と機能の変動的な低下の典型的なパターンを示していました。このエピソードは、実際には抗精神病薬であるプロクロルペラジン（コンパジン）などの制吐薬によって引き起こされ、後にハロペリドールの投与によって悪化した。すでに述べたように、抗精神病薬過敏症は DLB の重要な特徴です。
DLB の 3 番目の中核的特徴はパーキンソニズムであり、筋肉の固縮、硬直して遅い歩行、前かがみの姿勢、運動緩慢、仮面顔貌、安静時振戦を特徴とします。 DLB では、通常、パーキンソニズムの発症から 12 か月以内に認知症が発症します。認知障害より 1 年以上前にパーキンソニズムの病歴がある場合は、認知症を伴う PD を示唆します。
その他の診断上の特徴には、繰り返しの転倒、失神発作、一過性の意識喪失、レム睡眠行動障害、精神病、うつ病などがあります。繰り返し転倒する症状は、錐体外路固縮や運動緩慢を引き起こした皮質下の脳損傷の存在に関連している可能性があります。 LB 疾患の脳幹への拡大が失神のエピソードの原因である可能性があります。ただし、DLB のこれらの特徴は他の形態の認知症にも見られるため、診断上の有用性は限られています。
*レビー小体型認知症の病理学的特徴
DLB の病理学的所見には、大脳萎縮および脳の皮質下領域と皮質領域の両方における LBS の存在が含まれます。 AD と同様に、老人斑も見られますが、神経原線維変化の存在は最小限です。 LBS は、α-シヌクレインやユビキチンを含む繊維状タンパク質顆粒のコアと、それを取り囲む神経フィラメントの輪で構成されています。それらはニューロンの核の周囲または樹状突起の中に存在します。 LB の顕微鏡による視覚化は、ユビキチンと α-シヌクレインの両方に対する抗体を用いた免疫細胞学的染色によって実現されます。組織病理学的研究により、DLB と PD の両方において、視床下部や黒質、青斑核、マイネルト基底核などの主要な脳幹核を含む皮質下領域に高濃度の LB が存在することが示されています。しかし、DLB のみを有する患者では、LB は皮質領域、特に前頭葉と側頭葉、および関連する辺縁構造にも見られます。
*レビー小体型認知症の分類
臨床症状と病理組織学的所見との相関関係についてはさらに多くのことが分かってきており、一部の研究者は、LB の位置と認知症の程度に基づいて DLB を次のタイプに分類しています。
1. びまん性LB認知症：LBSは脳幹と皮質に位置しており、中等度から重度の認知症と関連しています。パーキンソン病の特徴はあまり目立たない。
2. 移行性LB認知症：LBSは主に脳幹にあります。皮質にあるものはさらに少なくなります。これらは軽度から中等度の認知機能障害と関連しています。
3. 脳幹 LB: LB は脳幹のみに存在します。これらは、軽度から軽度の認知障害を伴う PD と関連しています。
4. 大脳LB: LBSは大脳皮質のみに存在します。これらはアルツハイマー病に似た軽度の認知症と関連しています。
5. LB と AD の混合型、または AD の LB 変異型：LB、老人斑、神経原線維変化は大脳皮質に存在し、AD に似た認知症と関連していますが、注意力、言語能力、気分、感情、視空間能力などのより顕著な障害を伴います。
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キーポイント
DLB を特定し、他の形態の認知症と区別するのが難しいだけでなく、DLB の形態が多様であるため、さらに混乱が生じる可能性があります。この認知症の診断基準は 1996 年まで発表されず、この病気についての理解が深まるにつれて診断基準も進化する可能性があることに留意してください。最近まで、LB を視覚化するのが困難だったため、診断は限られていました。このプロセスは、過去 15 年間の抗α-シヌクレイン免疫染色の開発によって促進されました。
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**評価と鑑別診断
*評価
DLB の評価は、第 1 章から第 5 章で概説した認知症の一般モデルに従います。DLB に対する独自の診断検査は存在せず、一般に、神経画像検査も脳波検査も役に立ちません。最初のステップは、表 10.1 に示す診断のためのコンセンサスガイドラインと病歴を比較することです。神経心理学的検査により、認知障害のより詳細なプロファイルが得られます。 DLBを持つ人は、記憶の想起と言語の流暢さ、注意力（指の幅など）、視空間能力、および実行機能に早期の障害を示します。言語機能障害は初期の段階ではそれほど顕著ではありません。
*鑑別診断
DLB のコア機能は非常に特殊であるにもかかわらず、プレゼンテーションとコースの両方で AD に似ていることがよくあります。しかし一般に、DLB には常に存在する錐体外路の特徴と、薬物過敏症（特に抗精神病薬に対する）の再発エピソードが、より一般的な AD 症状と区別するのに役立つはずである（詳細については、第 7 章と第 8 章を参照）詳細)。より困難な課題は、認知症を伴う DLB と PD を区別することかもしれません。
*パーキンソン病
PD は、黒質と呼ばれる特定のドーパミン作動性皮質下構造の変性によって引き起こされる運動障害です。 PD の典型的な症状は、固縮、運動緩慢、歩行と姿勢の障害、安静時振戦です。認知症は長い間、PD の特徴であり、臨床的には第 1 章と第 9 章で説明した皮質下のパターンを示します。認知症は最終的に PD 患者の 20% ～ 45% を悩ませ、高齢になるにつれて有病率は増加します。 PD における認知症のその他の危険因子としては、重度の運動障害、うつ病の既往歴、レボドパに対する反応不良などが挙げられます。 PD に関連するうつ病および精神病の発生率は 40% にも上ります。幻覚と妄想はどちらも一般に、主にレボドパなどの抗パーキンソン病薬の結果として、中脳辺縁系経路における過剰なドーパミン作動性活動によって引き起こされます。
PD および認知症患者の 25% が DLB を患っていると考えられています。コンセンサスガイドラインでは、パーキンソニズムが認知症の症状に12か月以上先行する場合、診断は認知症を伴うPDであると述べられています。認知症がパーキンソニズムに先行する、またはパーキンソニズムと並行する場合、診断は DLB となります。臨床的には、認知症を伴う PD の症状を DLB と区別することは、いくつかの例外を除いて困難な場合があります。 PD における錐体外路症状 (EPS) はより顕著になる傾向があり、レボドパやその他の抗パーキンソン病薬に反応します。対照的に、DLB患者は、レボドパに対して反応したとしても反応が乏しい。 PD患者は、DLBに特徴的な変動する症状エピソードを示す傾向がなく、より強力な薬剤でEPSが増加する可能性を除けば、抗精神病薬に対して同じタイプの感受性を示さない。さらに、ミオクローヌスは DLB でより一般的ですが、振戦は PD でより一般的です。
*錐体外路特徴を伴うその他の認知症
顕著な錐体外路の特徴により DLB と臨床的に類似している他の認知症には、進行性核上性麻痺 (PSP)、皮質基底核変性症 (CBD)、および多系統萎縮症 (MSA) が含まれます。 PSP と CBD はどちらも重大な前頭葉機能障害を伴うため、第 11 章で説明します。MSA は、パーキンソニズム、上部運動ニューロン障害、小脳機能障害、および自律神経失調症 (尿失禁、性機能障害など) を特徴とする変性神経障害です。 、起立性低血圧）。平均発症年齢は50代半ばで、平均生存期間は6～7年です。ニューロンの喪失と神経膠症は、大脳基底核と脳幹核全体に見られ、視床核、オリーブ橋小脳路、中間外側柱、および錐体路がさまざまに関与します。病理組織学的所見には、グリア細胞および程度は低いが、LB と同様にタンパク質ユビキチンおよびα-シヌクレインに対して陽性染色されるニューロンの細胞質封入体が含まれる。 MSA患者の一部には、前頭葉障害を伴う軽度から中等度の認知症が見られます。これは通常、DLB や AD よりも深刻ではありません。 MSA そのものに対する効果的な治療法は存在しないため、現在の治療戦略は症状に対処することに重点を置いています。
*処理
DLB に対する治療法は存在しません。代わりに、治療はさまざまな臨床症状、特に精神病や行動障害を改善する方法に焦点を当てるべきです。 DLB の臨床的複雑性を考慮すると、さまざまな認知、機能、行動の症状に対処するための学際的なアプローチを推進することが重要です。さらに、DLB患者に見られる薬剤に対する感受性について介護者を教育し、重度の機能喪失にすぐにつながる可能性のある副作用に対する警戒を高めることが重要です。
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臨床ビネット
ベンソンさんは、DLB の 75 歳の男性で、介護施設で暮らしていました。彼はスタッフに対して落ち込んでイライラしているように見えました。彼のケアマネージャーはアルツハイマー病患者に対する経験が豊富で、同様の薬理学的アプローチが役立つと考えていました。彼女は主治医に、ベンソン氏に抗精神病薬と抗うつ薬の両方を投与するよう勧めた。この療法を開始して間もなく、ベンソン氏は重度の混乱と硬直状態になり、入院しなければなりませんでした。
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アルツハイマー病や血管性認知症と同様、DLB には中枢性コリン作動性欠損症が関与している可能性があり、これが DLB 患者の一部がアセチルコリンエステラーゼ (AChE) 阻害剤に強く反応する理由を説明している可能性があります。その利点は、認知、行動、無関心、精神病、せん妄、睡眠障害など、あらゆる領域で確認されています。 AChE 阻害剤のドネペジル (アリセプト)、リバスチグミン (エクセロン)、およびガランタミン (ラザダイン ER) の用量範囲は第 8 章に記載されています。一般に、DLB 患者は低用量から開始し、アルツハイマー病患者よりもゆっくりと漸増する必要がある場合があります。特異な反応を監視し、早期に発見するためです。問題となる副作用には、吐き気、嘔吐、下痢のほか、唾液分泌過多や鼻漏などのコリン作動性作用が含まれる場合があります。
DLBにおけるグルタミン酸受容体拮抗薬メマンチン（ナメンダ）の使用を調べた一連の小規模症例では、ほとんどの患者で症状の安定化または軽度の改善が見られましたが、一部の症例では悪化したようです。 AChE阻害剤と同様に、メマンチンの投与量は非常に少量（1日1回2.5～5mg）から開始し、逆説的または特異な反応を注意深く監視しながら毎週または隔週ベースで増量する必要があります。メマンチンを投与されている DLB 患者は、非 DLB 患者よりも顕著な鎮静や錯乱の症状がないか特に注意深く監視する必要があり、これらの副作用は通常軽度で自然に制限されます。
DLB 患者のほぼ 50% が抗精神病薬に対する感受性を示しているため、DLB のすべての症例において、臨床医は興奮と精神病の治療に当面の課題に直面しています。この過敏症は、認知力と機能の急激な低下、パーキンソニズムの増加、注意力と眠気の低下、そして時間の経過とともに死亡率が大幅に増加することを特徴としています。これらの反応は通常、治療開始から数週間以内に起こり、軽度から重度まであり、後者は感受性の高い人の約 3 分の 1 に起こります。従来の抗精神病薬は最も高い割合で反応を引き起こすため、避けるべきです。非定型抗精神病薬はリスクが低いため好まれますが、その使用は依然として急性反応について注意深く監視する必要があります。ただし、DLB に関連する興奮や精神病の治療に明確な効果を示した非定型薬剤はないことに留意してください。同様に、特定の薬剤が他の薬剤の使用に比べて利点を提供することは示されていません。したがって、DLB の場合、AChE 阻害剤は、行動障害、さらには精神病症状の治療に適した第一選択となります。
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キーポイント
PD に伴う認知症患者は、抗精神病薬に対して同様の感受性を示さず、多くの場合、運動症状を大幅に悪化させることなく精神病や興奮の症状を治療できます。
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バルプロ酸（デパコート）などの気分安定剤や、ロラゼパム（アティバン）やクロナゼパム（クロノピン）などのベンゾジアゼピンを低用量で使用することも、行動障害、特にレム睡眠行動障害などの夜間行動障害の治療に使用できますが、同じ注意が必要です。他の向精神薬と同様に。過剰な鎮静と転倒の増加のリスクは、後者の薬物療法では特に懸念されます。一部の DLB 患者にとっては、25 ～ 100 mg の範囲の低用量トラゾドン (デジレル) がより良性の薬剤となる可能性があります。精神病と興奮に対する行動的および薬理学的治療戦略は、より詳細な投与戦略とともに第 13 章と第 14 章で概説されています。無気力、うつ病、睡眠障害の治療法については、第 15 章で概説されています。
*予後
一般に、DLB 患者の多くはかなり困難な人生を歩み、認知能力と運動能力の両方が年間約 10% 低下することに直面しています。臨床症状が出てからの平均寿命は約 8 年ですが、もっと早く亡くなる個体もいます。 DLB患者はAD患者よりも急速に衰退することが示唆されているが、これは十分に裏付けられていない。このような低下は、部分的には薬理学的試験による医原性合併症によるものである可能性がある。いずれにせよ、より良い臨床経過への鍵は、AChE阻害剤の成功裏の使用、行動障害の賢明な管理、傷害による損傷の予防であると思われる。運動症状、介護者のサポートと教育まで。介護者は、アルツハイマー病協会の地方支部とレビー小体型認知症協会 (www.lewybodydementia.org) の両方に問い合わせるべきです。介護者を支援するためのさらなる提案については、第 16 章を参照してください。
