14 興奮と精神病の治療
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重要な概念
・興奮と精神病の治療の最初のステップは、根本的な原因を特定し、それに対処することです。 2 番目のステップは、環境計画または行動計画を実行することです。これら 2 つのステップが失敗した場合。 3番目のステップは、適切な精神薬理学的治療を行うことです。非定型抗精神病薬は、一般的に興奮と精神病の両方に対して最も効果的な精神薬理薬です。
・治療が失敗した場合は、診断、原因、および薬物療法の適切性の再評価が必要です。単独または組み合わせにかかわらず、代替の薬物療法の試験が正当化されることがよくあります。行動上の緊急事態には次のことが必要です
即座に注意を払い、その人を落ち着かせ、あらゆる引き金を取り除くことに努めます。必要に応じて、迅速に効果のある薬剤を提供します。
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第 13 章で説明されているように、興奮と精神病の評価は治療の基礎となります。臨床医が利用可能なすべての臨床情報を総合し、治療の方向性を考案することを検討し始めるときは、次の原則に留意する必要があります。
*一人で行動しないでください。チームのアプローチは、興奮と精神病に対処する最良の方法です。チームメンバーには、医師、心理学者、看護師、ソーシャルワーカー、その他の医療提供者やサポートスタッフが含まれる場合があります。チームは協力して原因を特定し、最も適切かつ現実的な対象症状と介入を選択することができます。
*環境と行動への介入の力を認識する。行動戦略を効果的にするために、綿密な戦略を立てる必要はありません。認知症や興奮を抱える多くの人にとって、適切な構造を備えたケア環境が最も効果的な介入となる場合があります。臨床医は、患者が認知症の重度の段階にある場合でも、重度の認知症の人が環境や自分の行動に無頓着であると想定すべきではありません。
*忍耐強く、時間、労力、創造性を発揮してください。介入は常にすぐに機能するとは限らず、機能するには何度も試行と修正が必要になる場合があります。粘り強くやってください。 1 つのアプローチが機能しない場合は、別のアプローチを試してください。各患者に対して同じアプローチに依存しないでください。
*おやつを治療に入れる
興奮と精神病の治療にアプローチする 1 つの方法は、次の記憶術 TREAT に要約されています。
・対象症状：対象となる症状を定義します。
・可逆的な原因：可逆的な原因を治療します。
・環境：環境を最適化し、行動計画を実行します。
・薬剤：必要に応じて適切な精神薬理剤を選択します。
・再試行：改善が不十分な場合は再試行してください。
各ステップについては、次のセクションで詳しく説明します。治療プロセスの概要は、付録 B のポケット カード B.3 に記載されています。
※対象となる症状
臨床医は、自分が治療しているのが単なる「興奮」や「精神病」以外にどのような問題があるのかを判断しなければなりません。評価中に得られる問題行動の正確な記述により、問題の原因に向けた治療が可能になります。たとえば、個人の興奮は、繰り返しの叫び声、殴打、および入浴への抵抗で構成されている可能性があり、これら 3 つの対象行動にはそれぞれ異なるアプローチが必要となる場合があります。場合によっては、それぞれの行動を個別に追跡して、改善が起こっているかどうかを評価することができます。たとえば、被害妄想のために叫んだり殴ったりしている男性の治療は、複数の対象行動のうちの 1 つまたは 2 つだけを改善するだけで、全体的な鋭敏さのレベルを低下させるのに十分です。しかし、彼の興奮を全体的に軽減することは、十分な目標である可能性があります。
*可逆的な原因
興奮と精神病の可逆的原因を特定することの重要性については、第 13 章で説明します。可逆的原因の治療または緩和中、行動の原因が軽減するのを待ちながら、行動的および薬理学的治療戦略の使用が必要になる場合もあります。
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臨床ビネット
重度のアルツハイマー病を患う87歳の男性マディソン氏は、介護中に突然好戦的な態度を示し始め、頻繁に叫び声をあげるようになった。尿検査の結果、基礎的な感染症が示唆され、抗生物質による治療が開始されました。しかし、治療初日、着替え中に看護師に襲い掛かろうとして車椅子から転落し、腕を打撲した。その後、彼は気分を落ち着かせるために低用量の抗精神病薬の投与を開始した。抗生物質の投与後、抗精神病薬は中止されましたが、それ以上の行動上の問題はありませんでした。
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環境
環境計画または行動計画は、破壊的な行動の頻度と強度を減らす非薬理学的な方法です。一部の計画は、空腹、喉の渇き、衣服の汚れによる不快感の軽減、過度の暑さ、寒さ、騒音の軽減など、注意を必要とする患者のニーズを特定して対応することで機能します。認知症の人はストレス閾値が低下していることが多いため、わずかな動揺や満たされていないニーズでも過剰な反応を引き起こす可能性があります。他の計画では、刺激や強化を使用して、望ましい方向への行動を形成します。これらのアプローチのいくつかの例を、以下の臨床場面で説明します。
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臨床ビネット
問題: 介護と暴言に対する抵抗
グリーンさんは朝、スタッフが服を着せようとするのに抵抗した。側近が朝食の準備をさせようとすると、彼は戦闘的になり、暴言を吐くようになった。それ以外の日は、彼は比較的落ち着いていました。スタッフは早朝が彼にとって特に困難な時間帯であると判断し、朝食後まで着替えを延期する決定が下された。この変更により、朝の闘争が軽減されました。スタッフは彼の暴言を無視し、彼がもっと理路整然と話したときは賞賛した。グリーンさんの家族は後にスタッフに対し、グリーンさんは認知症を発症する前はいつも朝、仕事の準備をする前にコーヒーを飲みながら新聞を読んで数時間を過ごすのが楽しかったと語った。スタッフはグリーンさんにカフェイン抜きのコーヒーと朝食と一緒に紙を提供し始めた。行動的アプローチが、かつてグリーンさんにとって非常に馴染みのあるリラックスできる日課であったものを再現したため、ケアに対する彼の抵抗力は著しく改善されました。
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臨床ビネット
問題: 侵入的な徘徊、興奮、身体的攻撃
アレンさんは常にナースステーションに入り、フロントデスクにあるものを取ろうとしていました。彼女は答えが与えられているにもかかわらず、繰り返し質問しました。スタッフが彼女を追い払うと、彼女は激怒し、スタッフを罵ったり、物を傷つけたりし始めました。その後、スタッフらはアレンさんが一流企業の役員秘書だったことを知り、彼女の行動が「仕事」をしようとするものではないかと疑問に思った。アレンさんに対応するために、看護ステーションの机の一角をアレンさんの作業スペースとして指定し、予備の書類、テープディスペンサー、封筒、雑誌を用意しました。アレンさんがデスクに近づくたびに、彼女は「スタッフから、自分の「デスク」に座って仕事を手伝うように頼まれた。この要求は、書類を動かしたり、スタッフに提案したりするのが好きだったアレンさんを屈服させた。彼女はまた、頻繁にデスクに立ち寄る看護師や他のスタッフとの口頭での冗談を楽しんだ。
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これらの各エピソードでは、行動計画は患者の以前のライフスタイルと性格特性を考慮しており、引き金を減らし、構造を強化し、行動をより刺激的なものに向け直すために、より柔軟なスケジュールや環境を提供しようとしました。 – 穏やかで生産的な方向性。行動計画には、スタッフの多大な創造性、柔軟性、忍耐力が必要です。環境および行動戦略のいくつかの例を表 14.1 に示します。ただし、場合によっては、その環境が単に特定の人にとって安全でない、または十分に構造化されていない場合、移動を検討する必要があります。
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表14.1.共通のターゲット行動のための環境および行動戦略
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認知症の程度に応じて、行動計画の一環としての個別の心理療法が役立つ場合があります。重度の短期記憶障害があると、個人が洞察力や認知スキルを獲得し、それを将来のセッションに持ち込む能力が制限されます。より実践的なアプローチには、社会化、不安の軽減、および初歩的な問題解決を提供する継続的な支持的精神療法が含まれます。神経心理学的検査は、個々の心理療法の実現可能性と最適なアプローチを決定するのに役立ちます。
コンサート、音楽療法、軽い運動、ガーデニング、ペットセラピー、アロマセラピー、その他の方法を含む治療プログラムによって、行動障害が改善される場合があります。このようなアプローチは、幸福感を高め、心身を落ち着かせリラックスさせ、動揺する考えや状況から気を紛らわせることを期待して、認知症患者の感覚と心理社会的強みの両方を活用しようとします。
最後に、行動面でのアプローチでは、介護者に休憩時間を提供するだけでなく、介護者のスキルに関する教育や実践的なトレーニングを提供することも考慮する必要があります。休息をとり、リラックスし、有能で、より希望に満ちた介護者は、間違いなく認知症患者の行動障害の軽減にプラスの影響を与えるでしょう。
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ヒント
行動テクニックの使用は非常に複雑に見えるかもしれませんが、常に常識を使用することから始めます。患者とその状況について考え、次の基本的な質問をいくつか自問してください。 患者は何を必要としていますか?何が彼または彼女を悩ませているのでしょうか？何をすれば彼または彼女の気分が良くなるでしょうか?最良の環境および行動計画は、多くの場合、臨床医が問題を抱える患者を慰め、ケアできる実践的、直観的、共感的な方法に基づいています。
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興奮と精神病を治療するための精神薬理学的アプローチ
興奮と精神病を治療するための精神薬理学の使用は、理想的には、徹底的な評価が完了し、可逆的な問題があれば対処され、環境および行動戦略が実行された後に行われます。適切な薬理学的薬剤の選択は、次のようないくつかの要因によって決まります。
・対象となる症状は何ですか？
・症状の根底にある精神疾患を合併していませんか？
・過去に特定のエージェントがうまく機能した、またはうまく機能しなかったことがありますか?
・患者は薬物相互作用のリスクを引き起こす他の薬を服用していますか?
・避けるべき副作用は何ですか？
特に重要なのは、興奮や精神病の根底にある精神疾患や症状群の存在です。たとえば、精神病症状にはほとんどの場合抗精神病薬の使用が必要ですが、興奮や精神病に関連する抑うつ症状には抗うつ薬の使用が示唆されます。すべてのケースがこれらのカテゴリのいずれかにきちんと当てはまるわけではありませんが、これらは、最初に臨床症状にアプローチするための手段を提供し、症状が持続する場合にそれを再評価するための方法を提供します。
ほぼすべての種類の精神薬理薬が興奮の治療に使用されていますが、精神病の治療には抗精神病薬のみが使用されています。興奮と精神病の両方を伴う臨床症状には、少なくとも抗精神病薬の使用が必要です。臨床医が第一選択薬を選択するときは、その人が過去に服用したものがうまくいったのか、効かなかったのか、または副作用を引き起こしたのかを常に判断する必要があります。臨床医はまた、各薬剤の可能性のある副作用を予測し、それらが患者に及ぼす影響を考慮する必要があります。例えば、より刺激性の高い薬剤は多動患者には望ましくないが、より鎮静剤は歩行が不安定で転倒の危険性が高い患者には危険である可能性がある。主要な肝アイソザイムを強く誘導または阻害する薬剤は、ワルファリン、抗けいれん薬、三環系抗うつ薬などの薬剤の有効性を妨げたり、毒性を引き起こしたりする可能性があります。脆弱性糖尿病患者の場合、耐糖能異常のリスクを引き起こす薬剤は、細心の注意を払い、注意深く監視した上でのみ使用する必要があります。重度の心臓病の患者には、心拍数を大幅に上昇させたり、血圧を変化させたり、心臓の伝導を遅らせたりする可能性のある薬を処方すべきではありません。
潜在的な精神薬理学的薬剤の範囲は多岐にわたり、以下が含まれます。
・抗不安薬
・抗うつ薬
・β遮断薬
・認知増強剤
・気分安定剤
・抗精神病薬
ここでは各カテゴリーを概説しますが、読者はこの章の終わりまでに、最も広範囲で効果的な選択肢は非定型抗精神病薬であることに気づくはずです。表 14.2 には、興奮と精神病の治療に使用される主な精神薬理学的薬物と投与戦略のリストが含まれています (認知増強剤の投与は第 8 章に、抗うつ薬の投与は第 15 章に示されています)。この表は一般的な慣行に基づいた用量のガイドラインを示していますが、状況に応じて臨床的にはより高い用量またはより低い用量が使用される可能性があることに読者は留意する必要があります。
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表14.2.認知症に関連する興奮および精神病に推奨される精神薬理学的薬剤
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キーポイント
興奮や精神病に対する投薬管理の目標は、患者が耐えられる所定の用量の薬剤で症状の寛解を達成することです。最初の用量が投与された後、薬剤によって異なりますが、理想的には数時間から数日以内に興奮の改善が起こるはずです。ただし、抗精神病効果が現れるには数週間かかる場合があります。症状の改善が始まった後、副作用を引き起こさずにこの利点を最大化するためにさらなる漸増が必要になる場合や、副作用のために用量を調整する必要がある場合があります。このプロセスには数週間かかる場合があります。
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抗不安薬
抗不安薬には、ベンゾジアゼピンおよびブスピロン（BuSpar）が含まれます。ベンゾジアゼピンは、抑制性神経伝達物質であるガンマアミノ酪酸または GABA の効果を高めることによって作用すると考えられています。認知症や興奮状態の人を治療する上で、それらは迅速（数分から数時間以内）かつ安全に効果があり、投与や調剤が簡単であることなど、いくつかの利点があります。ベンゾジアゼピンは、(a) 一時的な興奮、不安、またはパニックの治療に最適です。 (b) 興奮、不安またはパニック症状、躁病、および不眠症の初期だが短期間の治療（1～4週間）。 (c) 行動上の緊急事態。しかし、長期にわたって興奮をコントロールするには、臨床医は患者を他の精神薬理学的薬剤、特に気分安定剤や抗精神病薬に切り替える必要があります。その理由は、ベンゾジアゼピンには、過鎮静、運動失調、転倒、前向性健忘、錯乱、機能低下などの副作用が蓄積する可能性があり、虚弱な高齢の認知症患者が特に脆弱である。これらの副作用は、クロナゼパム (クロノピン) やジアゼパム (バリウム) などの長時間作用型ベンゾジアゼピンの使用で特に懸念されます。逆に、トリアゾラム (ハルシオン) やアルプラゾラム (ザナックス、ニラバム) などの短時間作用型薬剤は、逆説的な興奮やリバウンド症状と関連しています。
最も一般的に使用されるベンゾジアゼピンには、ロラゼパム (Ativan)、アルプラゾラム、ジアゼパム、オキサゼパム (Serax)、クロルジアゼポキシド (Librium)、およびクロナゼパムが含まれます。一般的な睡眠薬には、トリアゾラム (ハルシオン)、フルラゼパム (ダルマン)、テマゼパム (リストリル) などがあります。ロラゼパムは、その代謝がより単純で、半減期が短く（短すぎない）、医師や看護師の間でよく知られているため、一般に、長期介護施設、病院、救急科の現場で最も広く処方されている薬剤です。
ブスピロンは部分セロトニン作動薬として作用する新しい抗不安薬で、作用の発現は抗うつ薬と同様で、改善までに 10 ～ 14 日以上かかります。したがって、ベンゾジアゼピンのように必要に応じて使用することはできません。主に全般性不安障害の治療に使用されてきましたが、うつ病や強迫性障害の治療において他の抗うつ薬を増強することもあります。一般に、忍容性は良好で、一般的な副作用には吐き気、嘔吐、頭痛、めまいなどがあります。興奮の治療に使用する場合は、5 mg を 1 日 2 回から開始し、5 mg から 10 mg ずつ増量し、1 日あたり 30 ～ 60 mg の範囲で 2 回または 3 回に分けて投与します。認知症における最も一般的な用量範囲は、1 日あたり 20 ～ 30 mg である傾向があります (10 mg を 1 日 2 ～ 3 回、または 15 mg を 1 日 2 回)。ブスピロンは、症状の根底に明らかな不安要素がある、軽度から中等度の興奮を伴う患者に使用するのが最適です。一般に結果は控えめであるため、多くの臨床医はブスピロンを他の薬剤、特に選択的セロトニン再取り込み阻害剤 (SSRI) 抗うつ薬と組み合わせて使用しています。
*抗うつ薬
抗うつ薬は、認知症に伴ううつ病や、うつ症状を伴う興奮（例：イライラ、消極性、すすり泣き、睡眠障害、食欲低下など）の治療に一般的に使用されます。うつ病とは関係のない行動上の問題の治療に使用される SSRI 抗うつ薬の作用機序は、攻撃性、衝動性、精神病、睡眠障害と関連しているセロトニン作動性活動の欠乏を逆転させる能力に関連している可能性があります。ノルアドレナリン作動性およびドーパミン作動性の機能を強化する抗うつ薬に対する同様の有効性は確立されていません。どのような抗うつ薬でも、特にドーパミン作動性活性が増加する場合には、過剰な刺激により実際に興奮や精神病を引き起こすリスクを考慮する必要があります。そのため、臨床医は、特にブプロピオンなどの刺激性抗うつ薬を使用した治療の最初の数週間は、患者の興奮や落ち着きのなさの増加を常に注意深く監視する必要があります。 SSRI は一部の患者にとって過剰な刺激となる場合もあります。明らかに、同じ懸念が精神刺激薬にも当てはまります。精神刺激薬は、無関心、過度の疲労、成長障害の治療に使用されることがあります（第 15 章を参照）。
トラゾドン (デジレル) は、その鎮静作用により、興奮に対する抗うつ薬として最も広く研究されています。トラゾドンは、1 日あたり 25 ～ 50 mg の用量で開始し、その後 2 回または 3 回に分けて 100 ～ 300 mg まで増量します。トラゾドンの最も一般的な副作用は鎮静であり、この特性は興奮や不眠症の治療に利用されます。あまり一般的ではない副作用はめまいです。頭痛;起立性調節;心臓の過敏性（高用量）。そして、まれに持続勃起症もあります。他の抗うつ薬の投与戦略は第 15 章に記載されています。
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ヒント
特に不快感を言葉で表現できない患者の場合、興奮を引き起こしている可能性のある根本的な痛みを特定し、積極的に治療することが重要です。神経因性疼痛患者の場合、選択的セロトニンおよびノルエピネフリン再取り込み阻害剤デュロキセチン（サインバルタ）は、大うつ病と糖尿病性末梢神経障害に伴う疼痛の両方に適応があるため、役立つ可能性があります。ガバペンチン (ニューロンチン) も別の選択肢です。どちらの薬剤も、神経因性疼痛に対して過去に広く使用されていたアミトリプチリン（エラビル）やイミプラミン（トフラニール）などの三環系抗うつ薬と比較して、高齢患者にとってより安全です。認知症患者の痛みを軽減し、活動レベルと社会的交流の両方を増加させることがわかっている最も単純な薬剤は、アセトアミノフェン（タイレノール）です。
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*ベータブロッカー
ベータ遮断薬は、認知症や脳損傷の患者の興奮や攻撃性を軽減するために使用されることがあります。それらの使用の理論的根拠は、攻撃性はノルアドレナリン作動性刺激に対する反応性の亢進に関連しているという考えに基づいています。非定型抗精神病薬が登場する前は、単剤または補助剤としての使用がより一般的でしたが、現在では第 3 選択または第 4 選択として使用されています。ベータ遮断薬は、抗精神病薬の副作用として起こるアカシジア（運動の落ち着きのなさ）の治療にも使用できます。重度のアカシジアを治療せずに放置すると、興奮を引き起こす可能性があります。ベータ遮断薬の副作用はまれに発生しますが、それらは用量に関連しています。最も一般的なものは、低血圧、徐脈、うつ病、嗜眠、気管支けいれん、血糖調節異常、見当識障害、および性機能障害です。これらの副作用を考慮すると、β遮断薬は糖尿病、喘息、慢性閉塞性肺疾患、うっ血性心不全のある人には特に注意して使用する必要があります。
*認知増強薬
アルツハイマー病やその他の認知症における行動上の問題はコリン作動性欠損に関連している可能性があり、アセチルコリンエステラーゼ (AChE) 阻害剤の役割が示唆されています。行動上の問題を引き起こす過剰なグルタミン酸活性の役割は、あまり明らかではありません。ドネペジル（アリセプト）、リバスチグミン（エクセロン）、ガランタミン（ラザダインER）を用いた研究では、これらのAChE阻害剤を服用している人は、プラセボを服用している人に比べて、時間の経過とともに行動上の問題が徐々に少なくなり、顕著でなくなることが示されています。同様の所見が、NMDA 受容体アンタゴニストのメマンチン (Namenda) でも見られました。これらの発見にもかかわらず、データは、認知増強薬が行動障害に対して非常に強力な効果を示しておらず、もちろん精神病症状に対しても効果を示していない。これらのデータが不足しているため、中等度から重度の興奮や精神病に対する第一選択薬として認知増強薬を使用すべきではありません。むしろ、軽度の興奮に対して、または他の精神薬理学的薬剤、特に抗精神病薬との併用に役立つ可能性があります。臨床現場では、AChE阻害剤とメマンチンを組み合わせるのが一般的です。
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ヒント
認知増強薬、特に AChE 阻害剤が興奮に対する第一選択薬となり得る唯一の状況は、レビー小体型認知症 (DLB) 患者の場合です。これらの患者は、ほとんどの向精神薬、特に抗精神病薬に対して非常に敏感であることが多く、これはおそらく側頭皮質におけるコリン作動性欠損がより顕著であるためと考えられます。投与戦略については第 8 章を参照してください。
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*気分安定剤
気分安定剤は、双極性障害、再発性うつ病、衝動制御障害、脳障害に伴う攻撃性の治療に使用されてきました。リチウムは最初の気分安定剤であり、30 年以上にわたって精神科治療の定番となっています。いくつかの抗けいれん薬は、発作障害、神経障害性疼痛、片頭痛の治療に使用されるほか、気分安定剤としても使用されます。認知症の人にとって、気分安定剤は、躁状態やその基礎となる双極性障害、重度の衝動性、攻撃性、脱抑制を伴う興奮の治療に役立つ可能性があります。認知症の場合、気分安定剤は精神症状を直接治療しませんが、関連する興奮を軽減する可能性があります。双極性障害では、気分安定剤は躁病症状と精神病症状の両方を治療できます。
炭酸リチウム（Eskalith、Lithobid）は、副作用と治療範囲が狭いため、興奮状態の認知症の高齢者には使用されないことがよくあります。それが使用される場合、投与は150 mgから1日1〜2回で開始され、その後臨床効果に応じて漸増され、通常は1日300〜1200 mgの範囲で発生します。特にリチウム濃度に影響を与えることが知られている用量の変更や薬剤の追加後は、血中濃度を定期的にチェックすることが不可欠です。
血中濃度は 1L あたり 0.6 ～ 1.0 mEq の間に維持する必要がありますが、人によってはこれより低い濃度でも反応する場合があります。より高いレベルは、個人を危険なほど毒性に近づける可能性がありますが、双極性障害の治療には時々必要となります。炭酸リチウムの一般的な副作用には、鎮静、震え、下痢などがあります。胃腸の副作用は、通常の炭酸リチウムから徐放性製剤または徐放性製剤、あるいは液体クエン酸リチウムに切り替えることで対処できる場合があります。腎臓と甲状腺の検査は、両方の臓器に損傷を与えるリスクがあるため、薬の投与を開始する前に検査してベースラインを確立し、その後は 4 ～ 6 か月ごとに検査する必要があります。多くの薬剤、特に非ステロイド性抗炎症薬は、通常、リチウム濃度を上昇させることにより、リチウム濃度に影響を与える可能性があります。
ジバルプロエクスナトリウム（デパコート、デパケン、デパコートER）として調剤されるバルプロ酸は、症例シリーズとプラセボ対照試験の両方で、認知症に伴う興奮の治療における臨床効果と比較的安全なプロファイルの両方を実証しました。また、他の精神薬理学的薬剤、特に抗精神病薬を増強するのに効果的であることも示されています。 Divalproex には、腸溶性コーティングされた徐放性錠剤、スプリンクル、シロップなど、さまざまな製剤があります。投与は 125 mg を 1 日 2 回経口で開始し、125 mg ずつ増量して、通常の範囲である 1 日 375 ～ 1500 mg を 2 回または 3 回に分けて投与します。徐放性デパコス ER は 1 日 1 回投与され、即時放出製剤から変換する場合は 20% 高い用量になります。それぞれの用量を増やしてから 5 ～ 6 日後、最後の用量から少なくとも 12 時間後、次の用量までに最低血中濃度を測定する必要があります。目標は 1 mL あたり 40 ～ 90 mg の範囲のレベルである必要があります。患者の状態が安定したら、バルプロ酸レベルを 4 か月ごとにチェックする必要があります。最も一般的な副作用には、胃腸不耐性、鎮静、運動失調などがあります。肝毒性、血小板減少症、膵炎はあまり一般的ではありませんが、重大な副作用です。このため、臨床医は必ずベースラインの肝機能検査、アミラーゼレベル、全血球検査を実施し、患者がバルプロ酸による治療を継続している間、4 ～ 6 か月ごとにこれらのレベルを監視する必要があります。まれではありますが、起こり得る副作用として、筋肉の硬直や異常な動きが含まれる場合があります。
カルバマゼピン（テグレトール）は、バルプロ酸と同様に、症例シリーズとプラセボ対照試験の両方で興奮の治療に有効であることが実証されています。投与量は 1 日あたり 50 ～ 100 mg から開始され、典型的な用量範囲は 1 日あたり 100 ～ 500 mg です。認知症の高齢者にとって安全な濃度は 1 mL あたり 3 ～ 8 mg の範囲ですが、血中濃度ではなく臨床効果に応じて用量を漸増する必要があります。一般的な副作用には、鎮静、運動失調、胃腸不耐症、振戦などがあります。あまり一般的ではありませんが、重大な副作用には、抗利尿ホルモン不適切分泌症候群 (SIADH)、肝毒性、骨髄抑制、スティーブンス・ジョンソン症候群などがあります。カルバマゼピンレベルを治療開始から最初の 6 ～ 8 週間は 1 ～ 2 週間ごと、患者が安定してからは 4 か月ごとにチェックすることに加えて、肝機能検査と全血球検査をベースライン時にチェックし、その後は 6 か月ごとにチェックする必要があります。カルバマゼピンは、それ自体の肝臓代謝と、ワルファリンやバルプロ酸などの他の多くの薬剤の肝臓代謝を強力に誘導する可能性があり、それによってカルバマゼピン自体または他の薬剤の治療効果が低下します。逆に、カルバマゼピンの血漿レベルは、経口抗真菌薬、マクロライド系抗生物質、カルシウムチャネル遮断薬、フルオキセチン、シメチジン、その他の薬剤によって上昇する可能性があり、薬物毒性のリスクが増加します。これらすべての組み合わせでは、血中濃度をさらに監視する必要があります。
ガバペンチン、ラモトリジン（ラミクタール）、トピラメート（トパマックス）などの他の抗けいれん薬は、興奮の治療において限定的な効果を示しています。ガバペンチンは一般にバルプロ酸と同様に耐容性が高く、鎮静や運動失調などの副作用も同様です。ある小規模な臨床試験では、1日あたり200～1200mgの用量範囲のガバペンチンが行動障害の治療に中等度の効果があることが判明した。ラモトリギンの使用に関する主な懸念は、生命を脅かす重度の皮膚発疹が発生する可能性があることですが、発疹が発生した場合、そのほとんどは良性であることが判明します。トピラマートは、体重増加を促進しないという利点もあり、若い人には忍容性が高いようですが、認知症の人への使用に関するデータはほとんど発表されていません。トピラメートによる認知機能の鈍化の可能性もあり、認知症患者にとっては間違いなく問題です。
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ヒント
外傷性脳損傷の患者では、興奮の治療に使用される向精神薬、特に抗けいれん薬やベンゾジアゼピン薬が認知機能や機能の回復を損なう可能性があることに留意してください。
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*抗精神病薬
抗精神病薬は、興奮と精神病の両方の治療に最もよく研究され、最も広く使用されている薬です。研究者らは、過度のドーパミン作動性活動が興奮と関連していることを長年知っており、すべての抗精神病薬はドーパミン受容体をブロックすることによって作用すると考えられています。 1980年代後半までは、現在従来の抗精神病薬と呼ばれている薬剤が、認知症患者の精神障害、興奮、精神病の治療のための唯一の選択肢でした。最も一般的な従来の薬剤には、クロルプロマジン (ソラジン)、チオリダジン (メラリル)、ペルフェナジン (トリラフォン)、およびハロペリドール (ハルドール) が含まれます。従来の抗精神病薬は広く使用されているにもかかわらず、認知症における興奮と精神病に対する従来の抗精神病薬を用いた有効性研究は印象に残るものではなく、一般的な改善率がプラセボよりもわずか18％高いことが明らかになった。従来の抗精神病薬が適切に投与されている場合でも、錐体外路症状（EPS）や抗コリン作用の副作用が頻繁に発生し、加齢と曝露に伴って遅発性ジスキネジア（TD）のリスクが増加するため、その使用は高齢で虚弱な人にとってかなりのリスクをもたらします（第3章を参照） EPS と TD の臨床定義については 4)。高齢者ではEPS率が70%に達する可能性があり、最初の1年でTDのリスクが高まる
露出率はほぼ 40% です。これらの要因にもかかわらず、従来の抗精神病薬は、多くの臨床医がそれらに精通していることもあり、依然として広く使用されている。
非定型抗精神病薬は、1980 年代後半にクロザピン (クロザリル) とともに初めて導入され、現在 6 種類が米国食品医薬品局 (FDA) によって米国での使用が承認されています。これらの抗精神病薬は、以下に示すように、以前の薬剤との明確な違いと利点がいくつかあるため、「非定型」と分類されています。(a) ドーパミン受容体とセロトニン受容体のサブセットをブロックします。 (b) EPS 率は著しく低く、TD 率は無視できる程度です。 (c) いくつかの研究では、特に統合失調症の陰性症状（例：感情的および社会的引きこもり、感情の鈍化、言語の低下）に関して、精神病の治療において全体的に改善された有効性が示されていることが示唆されています。これらの薬剤は統合失調症と双極性障害に対してのみ FDA によって承認されていますが、認知症に伴う興奮や精神病の治療において研究されており、広く使用されています。
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キーポイント
現在、認知症に伴う興奮や精神病の治療に FDA の適応がある向精神薬はありません。これは、部分的には、対象となっているびまん性の臨床症状と、これらの行動障害（例えば、認知症またはBPSDの行動および心理症状、アルツハイマー病またはPADの精神病）を研究する際に使用される用語の不均一性によるものと考えられる。しかし、認知症に関連する興奮や精神病をうまく治療するために、この章で説明されている非定型抗精神病薬や他の向精神薬の適応外使用を裏付ける膨大な量の研究、事例研究、専門家による臨床ガイドライン、その他の証拠が発表されています。そして代替手段はありません！ここで向精神薬を使用することの潜在的な利点と、副作用のリスクおよび症状を積極的に治療しない場合の結果を比較検討する必要があります。
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臨床ビネット
ベンソンさんはアルツハイマー病を患い、繰り返し攻撃的な行動を起こす82歳の男性で、老人ホームで暮らしていた。彼の娘は、彼の破壊的な行動を治療するために向精神薬を投与することは潜在的な副作用の心配があるので、使用しないようにと主張し、次のことを指摘した。多くのスタッフが彼が身体的に攻撃的だったと報告しているにもかかわらず、彼女は他の入居者の挑発的な行動を非難し、脅威を最小限に抑えた。彼女は、父親に向精神薬が投与されたら弁護士を呼ぶと脅した。ある特定のエピソードの中で、ベンソン氏は衝動的に別の居住者を攻撃し、彼女を地面に押し倒しました。彼女は股関節を骨折し、外科的修復のために入院した。ベンソンさんに襲われた住民は手術後、肺炎を発症し死亡した。その後、彼女の家族は老人ホームを過失で訴えた。
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このビネットに示されているように、行動障害は患者とスタッフの両方に危害を及ぼす重大なリスクを引き起こす場合があるため、何らかの積極的な治療で対処する必要があります。向精神薬を使用せずにこれを行うことは困難であり、場合によっては不可能です。この章で説明する合理的なアプローチでは、行動技術、投薬が必要な場合の賢明な投与、患者の経過と潜在的な副作用の綿密なモニタリングが使用されます。非定型抗精神病薬は、鎮静、めまい、歩行障害、転倒、EPS、体重増加、頭痛、中性脂肪およびコレステロール値の上昇、血糖機能障害、糖尿病のリスク増加、さらには逆説的な興奮など、多くの一般的な副作用を引き起こす可能性があります。 EPS は依然として高齢者にとって最も懸念される副作用であるが、治療用量では、すべての非定型抗精神病薬中の EPS の割合はプラセボの使用で見られる割合よりも有意に大きいわけではない。これらすべての薬剤について、治療を開始する前に患者のベースライン体重、空腹時血糖値、脂質パネル（トリグリセリド、HDL、LDL、総コレステロール）を記録することが重要です。これらのレベルは、抗精神病薬治療の最初の 3 か月間は毎月、その後は四半期ごとに再検査する必要があります。治療中の重大な代謝変化には、抗精神病薬が原因であると思われる場合には、場合によっては用量を減量したり、別の薬剤に切り替えたりして対処する必要があります。
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ヒント
メタボリックシンドロームの患者は、心血管疾患による罹患率と死亡率のリスクが大幅に高くなります。抗精神病薬は、脆弱な人のメタボリックシンドロームを悪化させたり、引き起こしたりする可能性があります。治療前に患者がメタボリックシンドロームを患っているかどうかを判断するには、国立コレステロール教育プログラムの基準に基づいて、次の要素のうち 3 つ以上について患者の医療記録を確認します。 (a) 腹部肥満 (男性ではウエスト 40 インチ以上、男性ではウエスト 35 インチ以上)女性のウエスト）、（b）トリグリセリドレベル150mg/dl（c）HDLコレステロール?40mg/dl（男性）または?50mg/dl（女性）、（d）血圧?130/85mmHg、 (e) 空腹時血糖値は 110 mg/dl 未満です。非定型抗精神病薬を服用しているメタボリックシンドロームの人は、治療中ずっと注意深く監視する必要があります。
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前述したように、クロザピンは市場に出回った最初の非定型薬剤でした。その有効性にもかかわらず、強い鎮静効果、大幅な体重増加、抗コリン作用、血糖調節異常、糖尿病、無顆粒球症を引き起こす可能性があります。これらの副作用と、1～2週間ごとに全血球計算を行う必要があるため、認知症の高齢者への使用は制限されています。リスペリドン（リスパダール）の使用は、1 日あたり 0.5 ～ 1.5 mg を単回投与または分割投与で目標用量範囲とし、認知症に伴う興奮や精神病の治療のために広く研究されています。リスペリドンは、認知症患者に一般的に使用される非定型薬剤の中で最も鎮静作用が弱いものの 1 つであり、耐糖能異常や糖尿病のリスクとの強い関連性はありません。特定の副作用との明確な関連性はありませんが、用量に関連したプロラクチンレベルの上昇が発生する可能性があります。閉経後の女性にとって、プロラクチンの増加ではなくエストロゲンの減少が、骨粗鬆症の増加と骨折のリスクの主な原因です。市場に登場した 3 番目の非定型抗精神病薬であるオランザピン (ジプレキサ) は、認知症における興奮や精神病の治療にも使用されており、目標用量範囲は就寝時の 1 回または分割用量で 5 ～ 15 mg です。臨床試験では、オランザピンは EPS と関連していませんでした。クロザピンを除く他の非定型薬剤と比較して、鎮静、体重増加、抗コリン作用、糖尿病のリスクが高くなります。クエチアピン（セロクエル）は通常、1 日あたり 50 ～ 200 mg の用量範囲で就寝時の 1 回または分割用量で使用されますが、600 mg もの用量が必要な場合もあります。臨床試験で最も一般的な副作用は鎮静やめまいでした。耐糖能異常や糖尿病のリスクは最小限です。
アリピプラゾールは、ドーパミン-セロトニン系安定剤と呼ばれる新規の非定型抗精神病薬である。これは、これらの神経伝達物質のレベルが高すぎる場合には機能的なドーパミンまたはセロトニンアンタゴニストとして作用し、低すぎる場合には機能的なアゴニストとして作用すると考えられるためである。認知症患者に対しては、1日当たり5～20mgの用量範囲（単回または分割用量）で有効であることがわかっており、EPSのリスクはある程度あるものの、体重増加や耐糖能異常のリスクは最小限に抑えられています。認知症患者の治療におけるジプラシドン (Geodon) の用量範囲は体系的に研究されていませんが、臨床医は通常 1 日あたり 20 ～ 160 mg を処方します。臨床医は、ジプラシドンの副作用プロファイルが良好で体重増加のリスクが最も低いという事実にもかかわらず、心臓伝導遅延のリスクが高まるため、高齢の患者にジプラシドンを使用することに消極的である。最近のデータでは、心臓の副作用の明らかなリスクは裏付けられていません。
*非定型抗精神病薬に関する FDA の警告
抗精神病薬が広く使用されていることから、認知症患者の興奮や精神病の治療に抗精神病薬を使用することの安全性に関するFDAの2つの警告について、臨床医と介護者の両方の間で大きな懸念が持たれています。最初の警告は、リスペリドン、オランザピン、およびアリピプラゾールの臨床データに基づいており、いくつかの研究で、実薬を投与されている認知症患者は、プラセボよりも有意に多くの脳血管有害事象（一過性脳虚血発作、脳卒中、および可逆的な脳卒中様事象を含む）を経験したことを示している。 2番目の警告はすべての非定型抗精神病薬に関するもので、薬物治療を受けた認知症患者の死亡率はプラセボ治療を受けた患者よりも1.6～1.7倍高かったという17件の研究のレビューに基づいている（死亡率は約4.5％対プラセボ）。 2.6%）。ほとんどの死亡は心血管疾患（心不全、突然死など）または感染症（肺炎）でした。
これらの警告は、特定のコンテキスト内で表示される必要があります。脳血管の有害事象と死亡率の明らかなリスク増加は統計的に有意ではありましたが、それでも非常に小さく、すべての研究で見られたわけではありません。脳血管の有害事象を説明するための有意な心臓またはその他の変化は、研究全体にわたって対象者に見出されなかった。他の遡及研究では、従来の抗精神病薬とベンゾジアゼピンの両方で脳血管有害事象の発生率が高いことが判明しています。臨床医はこれらの潜在的なリスクを認識し、リスクと利益の分析を文書化し、これらの薬剤を使用する前に常に患者と家族からインフォームドコンセントを求め、認知症による精神病の治療には経験的に裏付けられた代替手段がないことを常に認識しなければなりません。
*オムニバス予算調整法のガイドライン
老人ホーム患者の場合、精神薬理学的薬剤の使用は、1987 年のオムニバス予算調整法 (OBRA) で制定された老人ホーム改革修正によって定められたガイドラインに従わなければなりません。これらの改革はいくつかの結果から生じました。
明確な正当化、文書化、および十分な精神医学的監督なしに、長期ケアの現場で多くの精神科薬が過剰に使用されているのではないかという懸念が長年にわたって高まってきた。向精神薬の OBRA ガイドラインは付録 B のポケット カード B.4 にまとめられており、投与ガイドラインはポケット カード B.5 にリストされています。 OBRA コンプライアンスを維持するために、臨床医は向精神薬を使用する臨床的根拠を非常に熱心に文書化する必要があります。特に、処方量が通常よりも多い用量で、漸減せずに長期間続く場合はそうです。またはユニークな表示のために。長期介護施設の認定を維持するには、OBRA ガイドラインの遵守が必要です。
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キーポイント
患者が所定の薬剤で改善した後、通常、減量を検討する前に、用量を 4 ～ 6 か月間維持する必要があります。適切な場合は、徐々に減量し、症状の再発を観察します。再発した場合は、長期の治療が必要になる可能性があります。
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*行動の危機への対処
行動的危機とは、患者や他者の安全に対する差し迫った脅威となる、身体的暴力、自殺行為、または非常に危険な行動をとっている個人を指します。このような行動は、その人が最小限の監視のもとで自宅で生活している場合、または周囲の家庭環境や近所が安全でない場合に特に危険です。このような状況が発生した場合、臨床医は常に患者の近くにいるとは限らず、不適切なタイミングで呼び出される可能性があります。臨床医が現場に到着すると、混乱したり制御不能になったりして、家族やスタッフの間の緊張が高まっているように見えるかもしれません。臨床医は一歩下がって状況を冷静に評価することを忘れないようにしなければなりません。急性興奮状態の認知症患者は、恐怖や無視の感情に反応することが多いため、臨床医は患者が安全でケアされていると感じられるよう努めるべきです。医師は、患者が過剰投薬や不適切な入院をしたり、自分が罰されたと感じたりする結果となる可能性のある過度に反応的な方法で危機に対応することは避けるべきです。臨床医の側のイライラ、否定的、受動的攻撃的な行動は、通常、状況を悪化させるため、専門家らしくなく、非倫理的で、非現実的です。臨床医が落ち着いていて、プロフェッショナルで、自信を持っていると感じ、そう見えると、患者はその落ち着きの一部を内面に取り入れ、介護者やスタッフもそれを見倣おうとします。
行動上の緊急事態へのアプローチは、興奮と精神病の通常の評価と治療の加速化された、より強力なバージョンを表します。行動上の緊急事態には、次のようにニーモニック CALM を使用して対処できます。
*個人を落ち着かせます。
*環境を評価する。
*危険な場所や状況へのアクセスを制限します。
※必要に応じて投薬を行ってください。
行動上の緊急事態には即時介入が必要であり、まず個人を落ち着かせ、危機を引き起こしている状況を排除することを目的とすべきである。臨床医が現場にいる場合は、心配そうな表情と友好的な態度で患者に近づき、なだめながらも毅然とした口調で穏やかに話す必要があります。その後、本人の注意をそらし、より安全な場所や状況に誘導するか、介護者やスタッフにそうするように指示する必要があります。適切な状況では、食べ物や飲み物を提供するか、個人のその他のニーズに対処する必要があります。環境内の有害な誘因としては、大声または煩わしい声や騒音、不快な物理的刺激（例：汚れた衣服や寝具、不十分または過剰な照明や熱）、不快な臭い、他の興奮している人、さらには怒りやストレスを感じている介護者がいる場合などがあります。破損している場合は、特定して改善する必要があります。次に、臨床医は、患者が危険な状況に戻れないようにする必要があります。これには、自殺や殺人の脅迫が行われた場合には鋭利な物体や凶器の可能性があるものを撤去したり、逃亡の危険がある場合にはドアや窓へのアクセスを制限したりすることが含まれる場合があります。家庭環境では、介護者が援助を受けられなかったり、安全でない地域、交通量の多い地域、または患者が徘徊すると危険な水域の近くに住んでいたりするため、介入はさらに困難になる可能性があります。第 16 章には、認知症患者のための家の検査と安全対策について詳しく説明されています。生命を脅かす状況では、救急隊員を呼んで救急外来または精神科施設に患者を搬送する援助を求めるべきです。
行動的アプローチによって危機がすぐに解決されない場合は、精神薬理学的薬剤を使用して個人を迅速かつ安全に落ち着かせることができます。臨床医はしばしば化学物質による拘束を試みますが、その多くは高齢で虚弱な認知症の人には不適切です。その代わりに、ほとんどの高齢者臨床医は、限られた数の薬剤を列挙した表 14.3 に概要を示したレジメンに基づいて、アプローチをシンプルにしています。ロラゼパムは、より単純な代謝と適度な作用持続時間を持ち、ほとんどの環境でなじみがあり入手しやすい薬であるため、速効性ベンゾジアゼピンという点では最良の選択であると考えられます。短時間作用型ベンゾジアゼピンも長時間作用型ベンゾジアゼピンも、望ましくない副作用を伴う可能性があります。たとえば、ジアゼパムは作用の発現が非常に速いですが、体内に長時間留まるため、副作用が蓄積するリスクが高まります。アルプラゾラムも即効性があり、比較的よく効きますが、逆説的な興奮と関連しており、半減期が短いため、血中濃度が低下すると数時間以内にリバウンド症状を引き起こす可能性があります。これらの忠告にもかかわらず、患者がすでに服用している、または過去に反応したベンゾジアゼピンを選択することが常に最善です。
抗精神病薬に関しては、非定型薬剤が好ましい。しかし、筋肉内製剤が必要な場合、多くの臨床医は従来の薬剤ハロペリドールに慣れているため、依然としてそれを使用しています。非定型薬のうち、オランザピン、ジプラシドン、アリピプラゾールには注射剤があります。筋肉内ハロペリドールまたは他の従来の抗精神病薬が使用されている場合、経口投与が可能になった時点で患者は非定型薬に切り替える必要があります。錠剤を吐き出した患者には、リスペリドンの液体製剤、またはオランザピン（Zyprexa Zydis）またはリスペリドン（Risperdal M-tab）の経口溶解錠剤を投与することができます。
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臨床ビネット
アルツハイマー病を患う 86 歳の女性、ホーさんは娘と暮らしていました。ある晩、娘は母親の精神科医に電話をかけた。精神科医が折り返し電話をしたとき、彼女は涙を流していました。彼女は、母親が杖で彼女を攻撃し、玄関の窓を割ったと報告した。
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表14.3.行動上の緊急事態に対する薬*
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臨床ビネット
血管性認知症、インスリン依存性糖尿病、末梢血管疾患を患う 78 歳の男性であるフェス氏は、左下肢の切断後にリハビリテーション施設に入院しました。精神科医は緊急に病棟に呼び出されたが、そこでフェス氏が裸で床に座っており、周囲に糞便と尿がまみれているのを発見した。彼は叫んで周囲のスタッフに殴りかかり、足の断端から大きな包帯を剥がそうとしていました。
計画: 精神科医は、不安と怒りの表情を浮かべた5人の看護師がフェス氏を取り囲み、落ち着くように声をかけているのを観察した。彼らは彼に鎮静剤を注射する準備ができていた。精神科医はスタッフ2名を除いてそのエリアを撤去するよう求め、スタッフには落ち着いて静かにフェス氏に近づき助けを求めるよう求めた。数分後、フェス氏は落ち着き、泣き始めた。それからスタッフは彼をそっとタオルの上に乗せ、体を拭き、ガウンを着せた。それから彼らは周囲の床を掃除し、彼の傷をきれいにして回復させました。化学物質による拘束や精神科への入院は必要ありませんでした。その代わりに、精神科医は単に次の 24 時間で薬の増量を処方しただけだった。
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*性的攻撃性
性的に攻撃的または不適切な行為には、わいせつな性的コメントや要求が含まれます。公共の場でのヌードやマスターベーション。攻撃的な愛撫、痴漢、または強制的な性的行為。これらは認知症患者の約 5% に存在しますが、認知症ユニットの割合は 25% に達する場合もあります。認知症におけるこのような行動は、前頭葉および側頭葉の障害、躁病、精神病、脳卒中、頭部外傷と関連していることがよくあります。これらの行動は、介護者に不釣り合いな量の懸念と不安を引き起こしますが、他の興奮した行動と同じ方法でアプローチし、扱うことができます。評価では、その行動が過剰な性欲、性的衝動の抑制の解除、満たされていない性的ニーズ、または混乱によるものであるかどうかを判断しようとします。例えば、職員をまさぐったと報告されている認知症の男性は、単に車椅子の高さから手を伸ばしたり注意を引いたりして職員の腰や胸の部分を殴っただけかもしれないし、あるいは実際に痴漢をしたのかもしれない。性的衝動を満たそうとしている。
これらの行動の治療は、制限を設定し、個人をより適切な行動に向け直す行動テクニックから始める必要があります。こうした行動を不用意に強化してしまうこと（例えば、スタッフが卑猥なコメントを見て笑うなど）を排除することも重要である。状況によっては、その人は、パートナーによって満たされる物理的な刺激や親密さに対する満たされていないニーズを表明している可能性があります。例えば、他の入居者を愛撫しようとする認知症の人には、配偶者との面会中に抱擁やマッサージを通じて身体的刺激を増やすことができるだろう。性欲の過剰または抑制に関連すると思われる問題行動は、SSRI などの性的副作用のある抗うつ薬に反応する可能性があります。まれに、臨床医が性的衝動を抑えるためにエストロゲンやメドロキシプロゲステロン (プロベラ) などの抗アンドロゲン ステロイド ホルモンを使用することがあります。攻撃的、脱抑制的、多動的、または性的過剰な行動は、非定型抗精神病薬や気分安定剤によく反応することがよくあります。
※治療が失敗した場合
時には、全員が最善を尽くしたにもかかわらず、行動障害や精神病症状が持続したり、悪化したりすることがあります。このような状況は、介護者や臨床医にとってイライラさせられるものです。
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臨床ビネット
スピッツ氏はウェルニッケ・コルサコフ脳症を患う78歳の男性で、陽気だが混乱した人物で、ほとんどの時間、海を行ったり来たりして日々を過ごしていた。特別治療室の廊下。しかし、月に1、2回、突然、予期せぬ形で他の入居者や職員に暴力を振るうことがありました。ある時は、歩行器を使っていた女性入居者を押し倒し、大腿骨頸部骨折を起こしそうになった。またある時は、側近の顔を平手打ちし、地面に押し倒そうとした。その後、彼はこれらのエピソードの記憶がなく、そのようなことをするつもりはなかったと否定した。ベンゾジアゼピン、気分安定剤、抗精神病薬、およびそれらの組み合わせを含む向精神薬の複数の試験では鎮静が得られましたが、これらの一時的な行動は消えませんでした。
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臨床ビネット
アルツハイマー病を患う102歳の老人ホーム入居者シュレックさんは、看護ステーションの前で車椅子に座り、息子ジョニーの名前を繰り返し呼びながら日々を過ごしていた。また、「ジョニー、助けてほしい」や「ああ、ああ、ああ」を何時間も繰り返すこともありました。彼女は質問されると少しの間立ち止まりましたが、その後再び話し始めました。彼女の認知障害は重度だったので、彼女の行動を理解することができず、それを止めるものは何もないようでした。職員らは彼女の発声が投薬による治療に値するかどうかについて葛藤したが、他の入居者、家族、職員からの発声がどれほど破壊的であるかについての複数の苦情に対応しなければならないというプレッシャーを感じていた。ロラゼパム、SSRI抗うつ薬、抗精神病薬の試験は効果がありませんでした。
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これらの症例は、治療抵抗性の症状に関わる障壁の一部を示しています。場合によっては、症状は一時的ではあるものの重度であり、その予測不能性により環境計画や行動計画が制限されることがあります。繰り返しの言葉遣いや発声、侵入的な徘徊、薬の服用や治療や施設の規則への協力の拒否などのその他の行動は、患者や他者に危害を及ぼすことはないかもしれませんが、他の患者にとっては非常に迷惑となる可能性があります。へこみ、介護者、スタッフ。このような場合、スタッフは向精神薬の使用が正当であるかどうか確信が持てないことがよくあります。その他の状況では、後見や義務付けられた治療計画を得るために、長期にわたる法的手続きや家族の協力とリソースの利用が必要になります。薬物による治療が特に難しい行動には、一時的で衝動的な攻撃行動が含まれます。繰り返しの破壊的な発声。そして孤立した妄想。臨床医が治療抵抗性の症状に直面した場合、いくつかの措置を講じることがあります。
・根本的な医学的問題、特に問題の引き金となっている可能性のある薬の副作用や痛みを再評価します。
・診断を再評価する。適切な薬で治療されていない潜在的なうつ病、パニック障害、または躁状態はありますか?
・目に見えないきっかけとなる環境を見直す。環境計画または行動計画を再評価します。おそらく要素を追加または変更する必要があります。
・生活環境の安全性と適切性を再評価する。スタッフが行動訓練を受ける、より構造化された環境（自宅から長期介護施設へ、または開放病棟から施錠病棟へなど）に患者を移動させることを検討してください。
・介護者の能力や適切性を再評価する。もしかしたら、彼らは訓練が不十分であったり、疲れ果てていたり、落ち込んでいたり、虐待していたりするのかもしれません。それを解決できる薬はありません。
・投薬試験を再評価する。適切な用量が十分な期間にわたって使用されましたか?患者は投薬を遵守しましたか?介護者は正しく調剤しましたか?患者の中には薬を服用していると偽って主張する人もいます。可能であれば血中濃度をチェックしてください。
・向精神薬の逆説的な効果を常に考慮してください。実際に症状を悪化させているのでしょうか？
・患者の根底にある性格特性についてさらに詳しい情報を得る。機能不全特性の長年にわたる歴史は、初期の評価では十分に認識されなかった永続的な問題を引き起こす可能性があります。
*増強戦略
単一薬剤が効かない場合、興奮や精神病を治療するために、以下の薬理学的増強戦略のいくつかが考慮されます。
・AChE 阻害剤および/またはメマンチンをまだ行っていない場合は追加します。
・抗精神病薬とベンゾジアゼピン。
・抗精神病薬と抗うつ薬またはトラゾドン。
・抗精神病薬と気分安定剤。
・抗うつ薬と異なる受容体プロファイルを持つ抗うつ薬（例：SSRI とミルタザピン）。
・抗うつ剤とブスピロン。
・気分安定剤と他の気分安定剤（例：ディバルプロエクスとリチウム）。
・気分安定剤と抗うつ剤。
場合によっては 3 つ以上のエージェントが使用されることもあります。副作用のリスクが高まるため、2 つ以上の抗精神病薬または複数のベンゾジアゼピンの併用は避けるべきです。クロザピンは通常、最後の手段の薬です。集中治療の現場では、ハロペリドールの静脈内投与も使用され、成功を収めています。ただし、用量に関連した心室性不整脈、特にトルサード・ド・ポワントのリスクに留意する必要があり、心臓モニタリングの使用が必要になる場合があります。電気けいれん療法は、治療抵抗性の躁病または精神病性うつ病の存在が疑われる場合に適応となりますが、どのカテゴリーにも明確に当てはまらない重度の興奮に対しても考慮される場合があります。他のすべての戦略が重度の興奮を制御できない場合、臨床医は、より集中的な行動および薬理学的管理のために、その患者を認知症病棟や精神病院などのより構造化された環境に移すことを検討する必要があります。
臨床医は、最良の薬物療法の試験であっても、反応率は決して 100% ではないことを覚えておく必要があります。実際、80% に達することはほとんどありません。現実的には、興奮や精神病を患う患者の 20% ～ 40% は、たとえ最良の状況であっても薬物療法に反応しません。したがって、診断と環境、行動計画、およびチームの関与を再評価することが、前進するために重要です。時間が経つにつれて、関係者全員が協力することで、通常は大幅な改善が達成されます。結果がどうであれ、臨床医は決して諦めてはなりません。
