15 うつ病と無関心の評価と治療
－－－－－－－－－－－－－
重要な概念
・認知症患者のほぼ50％にうつ病症候群が見られる。
・うつ病は認知症の新たな発症を伴う場合もあれば、以前の病気の再発を示す場合もあります。
・標準治療には、精神療法と抗うつ薬が含まれます。睡眠障害と食欲の低下は、頻繁に対象となる症状です。
・無関心は認知症に関連する一般的な症候群であり、意欲の欠如を特徴とします。無関心の存在はうつ病の根本的な診断を意味するものではありません
－－－－－－－－－－－－－
うつ病は、認知症に関連する重大な精神医学的問題として、興奮と精神病に次ぐものです。これは、認知症患者の主な病気として、また、第 13 章と第 14 章で説明されている興奮および精神病の状態に関連して診断されます。うつ病の最も重篤な形態である大うつ病性障害は、15% から 15% の間で罹患していると推定されています。全認知症患者の30％。しかし、認知症の人に観察されるすべてのタイプの抑うつ症状の合計率は 50% 近くです。パーキンソン病患者や過去 2 年以内に脳卒中を起こした患者では、この割合がさらに高くなる可能性があります。
あらゆる種類の認知症による脳の損傷は、うつ病に対する脆弱性を生み出します。アルツハイマー病（AD）では、うつ病は、予想よりも大きな神経細胞の喪失と、気分の調節に関与する重要な脳幹核、特に青斑核のプラークともつれの密度の増加と関連している。ノルアドレナリン作動性の中枢。アルツハイマー病におけるセロトニン作動性機能の喪失は、うつ病のリスクをさらに高める可能性があります。血管性認知症では、脳の左前頭部が損傷した後にうつ病がより多く発生します。さらに、小血管脳血管疾患とうつ病との関連性により、特に発症年齢が高い人において、血管性うつ病の診断が示唆されている。うつ病は、認知症患者を苦しめる多くの病状や、降圧薬、抗パーキンソン病薬、ベータ遮断薬、コルチコステロイド、血糖降下薬、麻薬性鎮痛薬、鎮静催眠薬などの多数の薬剤との関連性も指摘されている。これらの関連にもかかわらず、非常に多くの他の要因が同時に存在する可能性があるため、特定の病気または投薬とうつ病との間の明確な原因関係を確立することは困難です。
*うつ病とは何ですか?
うつ病という用語が認知症の文脈で使用される場合、それは大うつ病エピソード、または「特に指定されていないうつ病性障害」というラベルの下に含まれることが多い非定型またはそれほど重症ではない形態のうつ病を指す場合があります。抑うつ症状を伴うその他の関連症候群には、気分変調性障害、適応障害、抑うつ性パーソナリティ障害、死別、双極性障害などがあります。精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版、テキスト改訂 (DSM-IV-TR) の基準に従って大うつ病エピソードのある個人を診断するには、個人は悲しいまたは憂鬱な気分を持っている、および/または少なくとも 2 週間、ほぼ毎日、ほぼ毎日、ほぼすべての活動における興味や楽しみが大幅に減少すること、および以下の特徴のうち 4 つ以上が減少すること。
1. 体重または食欲の著しい変化。
2. ほぼ毎日の不眠症または過眠症。
3. 精神運動興奮または精神運動遅滞。
4. ほぼ毎日の疲労またはエネルギーの喪失。
5. 無価値感、または過剰または不適切な罪悪感。
6. 思考力や集中力の低下。
7. 死についての繰り返しの考え、自殺念慮、自殺の計画や未遂。
潜在的な診断上の差異を説明する試みとして、DSM-IV-TR は AD またはうつ病を伴う血管性認知症の診断を提供します。研究者らはまた、上記の基準を含むが、過敏性および社会的孤立または引きこもりの症状を追加する、アルツハイマー病のうつ病と呼ばれる新しい診断名を提案している。
－－－－－－－－－－－－－
キーポイント
認知症では躁症状が見られ、その重症度は、軽度の多動性や圧迫された発話から、重大な衝動性、脱抑制、興奮、精神病まで多岐にわたります。これらの症状は、以前の双極性障害の再発、または多くの病状や薬物療法に続発して新たに発症したことを示している可能性があります。二次性躁病はアルツハイマー病と血管性認知症の両方に関連していることが報告されていますが、この関連性の正確な性質はまだ解明されていません。
－－－－－－－－－－－－－
*認知症におけるうつ病の評価
うつ病の症状の評価は、通常、次の重要な質問から始まります。「これは本当にうつ病なのか、それとも単なる認知症なのか?」認知症、うつ病、またはうつ病を伴う認知症を区別することは、これら 3 つの症状すべてに無気力、興奮、社会的引きこもり、集中力の低下、認知障害、体重減少、睡眠障害が含まれる可能性があるため、症状が重複しているため困難な場合があります。さらに複雑なのは、仮性認知症と呼ばれる、可逆的な認知障害を伴ううつ病の存在です。仮性認知症は認知症のように現れることが多いですが、適切な治療を実施するには認知症と区別する必要があります。これらの診断を区別するには、2 つの基本的な戦略を使用できます。
*ステップ1
最初のステップは、履歴を再調査して次のことを判断することです。
・現在の認知障害はうつ病の症状が出る前から存在していましたか？答えが「はい」の場合、診断はうつ病に伴う認知症である可能性が高くなります。
・明らかな認知障害がなくてもうつ病の症状はあるのでしょうか？ 「はい」の場合、診断は認知症を伴わないうつ病である可能性が高くなります。
・認知障害はうつ症状の発症後に急激に始まったのでしょうか？ 「はい」の場合、診断は仮性認知症である可能性が高くなります。
・検査の結果、そのうつ症状は本当にうつ病ではないのでしょうか？ 「はい」の場合、診断はうつ病を伴わない認知症である可能性が高くなります（無気力も考慮してください）。
うつ病の症状は、不安障害、人格障害、薬物乱用などの他の精神疾患の再発と関連している場合もあります。
*ステップ2
第 2 ステップは、精神状態検査で手がかりを探すことです。認知症に伴う抑うつ症状は、若い人や認知症でない人に見られる典型的な症状とは異なることがよくあります。
*感情と気分。認知症やうつ病を患う人の多くは、必ずしも明らかな悲しみを抱えているわけではありません。代わりに、彼らは特徴のないイライラ、理不尽さ、または消極性を示します。
－－－－－－－－－－－－－
ヒント
認知症の後期段階では、言葉による感情の報告に一貫性がなくなる可能性があります。たとえば、ある瞬間には悲しいと感じていると表現する人もいますが、1 時間後にはそのような感情を報告しません。一時的なイライラのために断続的にイライラする人もいますが、数時間または数日後には元の状態に戻ります。真のうつ病の症状も変動する可能性がありますが、時間の経過とともに現れ続け、日常生活の機能やケアに明らかに悪影響を及ぼします。
－－－－－－－－－－－－－
*対応スタイルと態度。単独で認知症を患っている人は、質問に答えようとすることが多く、答えがわからない場合には会話をすることがあります。重度のうつ病の人は、答えを出そうとしてもうまくいきません。
※感想内容。うつ病の症状には次のようなものがあります。鎮痛剤による治療にもかかわらず、身体症状や痛みに夢中になる。亡くなった親族、個人的な損失、または死に関する過度の考えやコメント。そして体性妄想。
*行動。興奮や身体的攻撃が存在する場合は、常に根底にあるうつ病の検索を促す必要があります。臨床医は、例えば、一日中自分の部屋に閉じこもったり、社会的接触を拒否したりするなど、孤立した行動にも注意する必要があります。介護の不履行。リハビリの進行が遅い。成長の失敗（「食欲不振および/または成長の失敗」というタイトルのセクションを参照）、および食べることを拒否したり、重要な薬や処置を拒否したりするなど、間接的に生命を脅かす行動。
－－－－－－－－－－－－－
臨床ビネット
ヴァインズ夫人は中等度から重度の血管性認知症と失語症を患う 82 歳の女性で、長期介護施設で暮らしていました。彼女は車椅子で生活しており、ほとんど言葉が通じず、スタッフのケアに完全に依存していました。彼女は嚥下障害のため栄養チューブを装着していました。スタッフは、彼女が入浴中に笑顔を見せなくなり、泣き出すようになったことに気づき、精神鑑定を求めた。時々、明らかな理由もなく彼女が部屋でうめき声を上げているのが聞こえました。ヴァインズ夫人は自分の気持ちを伝えることができず、認知障害のため感情を完全に理解することさえできませんでした。彼女は言葉を話さないため、臨床面接ではほとんど情報が得られませんでした。しかし、行動の変化や泣くエピソードは、根底にあるうつ病を示唆していました。その証拠は、抗うつ薬の使用後にこれらのエピソードが停止したときに起こりました。
－－－－－－－－－－－－－
ヒント
突然、頻繁に泣いたり笑ったりする発作を起こす人は、感情表現の制御ができなくなっている根本的な脳損傷がある可能性があります。この状態には、仮性球麻痺、感情失禁、不随意感情表現障害 (IEED) などのいくつかの名前があり、認知症、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症、その他の神経変性状態を持つ人によく見られます。多くの罹患者はうつ病と誤ってレッテルを貼られているが、時には驚いたことに反応して泣き出す発作が自発的に現れること、および他のうつ病の症状がないことは、IEEDの可能性を示しているはずである。
他の影響を受けた人は、刺激的または感情的だが面白くない状況（葬式など）で抑制の利かない笑いを示します。これらのエピソードは非常に当惑する可能性があり、それを目撃した人々がその感情が不本意なものであることに気づいていない場合、社会的排斥につながる可能性があります。治療には抗うつ薬や抗精神病薬の使用が含まれる場合がありますが、その反応はさまざまです。
デキストロメトルファンと低用量のキニジン（デキストロメトルファンレベルを高める代謝阻害剤として）を組み合わせた新規薬剤で、臨床試験でIEEDを患う一部の患者に大きな効果があることが実証されている。
－－－－－－－－－－－－－
*その他の評価ツール
うつ病と認知症の鑑別診断は主に精神状態の検査に依存しますが、いくつかの評価ツールが役立つ場合があります。最も有用な神経心理学的検査には、記憶の獲得と回復に関する検査が含まれます。うつ病はこれらのテストのスコアを下げる可能性がありますが、認知症は根本的にテストのスコアを低下させます。認知症とうつ病が同時に発生すると、記憶力テストのスコアがさらに悪化する可能性があります。
脳の構造スキャンは、AD と晩年うつ病を区別するのに特に有用ではありません。なぜなら、どちらもびまん性萎縮、心室拡大、白血病などの同様の非診断所見を伴う可能性があるからです。陽電子放射断層撮影スキャンは、うつ病では前頭脳と右半球における脳のグルコース代謝の低下を示す可能性があり、一方、アルツハイマー病では頭頂葉の代謝低下が観察されます。
高齢者うつ病スケール (GDS) は、個人がまだ比較的信頼できる歴史家である (つまり、ミニメンタル テストで少なくとも 15 点を獲得できる) 場合に、病気の初期段階で役立つ自己報告手段です。国家試験）。しかし、中等度から重度の認知症段階では、ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）と認知症におけるコーネルうつ病評価尺度の方がより実用的です。なぜなら、それらは臨床面接と観察と介護者の意見に基づいているからです。入力。一部の臨床医は、観察と半構造化された患者面接の両方を組み込んだ 24 項目の認知症気分評価スケールも使用しています。うつ病の症状チェックリストを含む、認知症に伴ううつ病の評価プロセスの概要は、ポケット カード C.I および C.2 の付録 C に記載されています。うつ病スケールの出典は、この本の「推奨読書」セクションにあります。
*うつ病と認知症のリスク
エミール・クレペリンは、1900年代初頭に出版された精神病理学に関する古典的な教科書の中で、うつ病とその後の認知症の発症との関連性を初めて示唆しました。それ以来、因果関係はわかっていませんが、いくつかの大規模な研究でこの関連性が確認されました。ある理論では、うつ病中にコルチコステロイドまたはストレスホルモンのレベルが通常よりも高くなると、最終的には脳に損傷を引き起こす可能性があると示唆されています。うつ病と認知症の関連性を示す他の証拠は、遅発性うつ病と、アルツハイマー病発症の危険因子である APOE e4 対立遺伝子との間に見出された関連性からもたらされています。
仮性認知症とは、うつ病に関連し、治療により改善する認知障害の症候群を指します。認知障害は通常は軽度で、注意力、想起力、運動速度、構文の複雑さに問題があります。認知障害のない大うつ病と比較して、仮性認知症を伴ううつ病はより重度になる傾向があります。それはしばしば再発します。そして、さらに運動発達遅滞、絶望感、無力感、精神病を伴います。失語症や失行症は通常は見られません。うつ病の病歴が存在することがよくあります。うつ病の高齢者の 20% ～ 60% が可逆性認知症症候群を発症します。仮性認知症の人で真の認知症を発症するリスクの増加は印象的で、うつ病で入院した人を対象としたある研究では、うつ病のみを患っていた人の12％と比較して、仮性認知症の患者の43％が後に不可逆的な認知症を発症した。
－－－－－－－－－－－－－
ヒント
臨床面接では、仮性認知症の人は精神状態検査にあまり協力的でなく、楽しい刺激や興味深い刺激に対する反応が鈍いことが多い。さらに、彼らの能力はモチベーションのレベルによって変動する可能性があります。認知症の人は、変動がほとんどなく、より一貫した認知障害を示します。
－－－－－－－－－－－－－
*認知症に伴ううつ病の治療
認知症に伴ううつ病を治療する場合、いくつかの特有の課題に直面します。認知障害の程度によっては、さまざまな形態の心理療法の有効性が即座に制限されます。ある診察から次の診察まで洞察を保持できない場合、洞察指向の治療は不可能になります。進行性失語症では、セラピストとのコミュニケーションがますます困難になります。過剰に学習した対処スキルであっても、実行機能の障害によって損なわれる可能性があります。その結果、うつ病を克服するためのトークセラピーに必要な心理的スキルは時間の経過とともに消えていきます。ただし、軽度から中等度の認知症の人に役立つように認知技術や行動技術を適応させることは可能です。さらに、介護者の問題解決スキルを向上させることは、うつ病の認知症患者にとって有益となる可能性があります。その他の有益な精神療法としては、個人療法やグループ療法、構造化された活動、レクリエーション療法、音楽療法、介護者のサポートの強化などがあります。
－－－－－－－－－－－－－
臨床ビネット
老人ホームで暮らす認知症の78歳の男性ジャクソンさんは、慢性的な孤独感に悩まされ、泣き叫ぶ、食欲不振、社会的孤立を特徴とするうつ病状態に発展した。彼の記憶力の低下により、ソーシャルワーカーとの毎週のミーティングを思い出すことは不可能でした。彼がジャズが好きで、小さなバンドで演奏していたことを知っていたスタッフは、彼が音楽療法士と会うように手配しました。彼はセッション間でセラピストのことを思い出せなかったが、音楽といくつかの打楽器を演奏する機会には明らかに反応した。彼の家族も、より頻繁に彼を訪問するよう手配した。ジャクソン氏は数週間で緩やかに改善した。
このような治療アプローチの結果はさまざまですが、常に治療に組み込む必要があります。重度の認知症患者は現在を生きており、活動ごとに記憶や新しいスキルを保持しません。代わりに、セラピーは慰めとサポートを提供するだけでなく、社会的、身体的、感覚的な刺激を提供して、基本的なニーズを満たし、長年保持してきた興味や個性の強みを活用します。
－－－－－－－－－－－－－
*抗うつ療法
抑うつ症状が非薬物療法で十分に反応しない場合、または症状が重篤で生命を脅かす可能性がある場合には、抗うつ薬が必要になります。認知症患者の治療には、若い人や認知症のない人に使用されているのと同じ薬が使用され、すべての高齢者患者と同じ格言「低く始めて、ゆっくりと、でも行きましょう。」すべての高齢者患者と同様に、さらに、治療用量に漸増するには数週間かかり、完全な治療反応が得られるまでには 6 ～ 8 週間かかります。また、薬剤が異なれば、効果と副作用の両方の点で非常に異なる結果がもたらされる可能性があるため、これは介護者と医師にとって重要です。これらの副作用はコンプライアンスを低下させ、さらには認知機能障害を悪化させる可能性があるため、この章では各種類の抗うつ薬の投与戦略を表 15.1 に示します。認知症患者については、付録 C のポケット カード C.3 にまとめられています。
－－－－－－－－－－－－－
表15.1.推奨される抗うつ薬の投与量 （略）
－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－
ヒント
認知症患者の多くは、特に長期介護の現場では、抗うつ薬による無期限の治療を受けています。新しい老人ホームのガイドラインでは、定期的な監視と抗うつ薬使用の理論的根拠の文書化、および 1987 年のガイドラインのオムニバス予算調整法 (OBRA) で規定されている抗精神病薬の場合と同様の、段階的な用量漸減の検討が求められていることに留意してください。
－－－－－－－－－－－－－
選択的セロトニン再取り込み阻害剤。選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）は、認知症に伴ううつ病の治療における第一選択薬と考えられています。名前が示すように、SSRI はセロトニンの再取り込みをブロックすることによって機能します。これらは、最も広く処方されている精神科治療薬であり、投与が容易で、優れた安全性プロファイル、および三環系抗うつ薬（TCA）（かつてはゴールドスタンダードと考えられていた）と同等の有効性を備えているため、明らかにすべての高齢者集団で最も広く使用されている抗うつ薬です。同じ程度の副作用。現在市販されている SSRI には、フルオキセチン (Prozac)、フルボキサミン (Luvox)、セルトラリン (Zoloft)、パロキセチン (Paxil、Pexeva)、シタロプラム (Celexa)、およびエスシタロプラム (Lexapro) があります。認知症に伴ううつ病の治療において、他の SSRI よりも優れた有効性を示す SSRI はありません。
SSRI は刺激効果があるため、通常 1 日 1 回午前中に投与されますが、パロキセチンには鎮静効果がより高いため、夕方にも投与されます。他の抗うつ薬と同様、臨床効果は 10 ～ 14 日後に現れますが、完全に現れるまでには 6 ～ 8 週間かかる場合があります。 2〜3週間までに最小限の反応が見られるか、まったく反応が見られない場合は、開始用量を増やすことができます。
すべての SSRI に共通する副作用としては、不眠症、食欲不振、体重減少、下痢、興奮などが挙げられ、鎮静や体重増加を経験する人もいます。 SSRI であるセルトラリン、シタロプラム、およびエスシタロプラムは、肝臓のアイソザイムとの相互作用が少ない傾向があるため、薬物間相互作用が少ない可能性があります。フルオキセチンとその半減期がさらに長いその活性代謝物であるノルフルオキセチンは、半減期が長いため、コンプライアンスが問題となる場合に使用されることがあります。毎週摂取するフルオキセチンの形も入手可能です。一部の患者ではコンプライアンスが向上する可能性があります。逆に、副作用や薬物間相互作用が発生し、血中濃度がゆっくりと低下する間に解決が遅れる場合、この長い半減期が問題となる可能性があります。パロキセチンは半減期が短く、活性代謝物がないため、中止するとすべての SSRI の中で最も早く体から排出されます。すべての SSRI で離脱は可能ですが、パロキセチンで離脱症状が報告された症例の数が多いのはこのためと考えられます。フルボキサミンは主に強迫性障害の治療に使用されますが、顕著な鎮静や疲労といった副作用の可能性があるため、高齢者への使用は推奨されません。
ミルタザピン (レメロン) ミルタザピンは、セロトニンとノルアドレナリンの放出を刺激する新しい抗うつ薬です。また、3 つのセロトニン受容体 (5-HT2A、5-HT2c、および 5-HT3) に対して拮抗作用があります。したがって、不安、イライラ、性機能障害、吐き気、嘔吐といった SSRI の一般的な副作用を回避しながら、セロトニン作動性機能を強化します。ミルタザピンは、その選択的プロファイルにより、うつ病に伴う不眠症、食欲不振、体重減少の症状を対象とするためによく使用されます。ミルタザピンは、他の抗うつ薬、特に SSRI とベンラファクシンを増強し、前述の一般的な SSRI の副作用を逆転させるためにも使用されます。用量は就寝前に7.5～15mgから開始し（鎮静効果があるため）、1日あたり15～45mgの範囲まで15mgずつ増量して漸増します。ミルタザピンは忍容性が高い傾向にありますが、鎮静と体重増加という一般的な副作用があります。ミルタザピンには、経口溶解錠剤 (Remeron SolTab) もあります。
ベンラファクシン (エフェクサー) ベンラファクシンは、セロトニンとノルアドレナリンの両方の再取り込みを阻害します。投与量は、通常のベンラファキシンの場合は 25 mg ～ 50 mg を 1 日 2 回、徐放性製剤の場合は 37.5 mg を 1 日 1 回で開始します。用量は 1 日あたり 75 ～ 225 mg の範囲に調整する必要があります。ベンラファクシンの主な副作用には、鎮静、頭痛、吐き気、不眠症、血圧上昇などがあります。治療の開始後および用量の増加ごとに、患者の血圧を 1 週間毎日監視する必要があります。典型的な血圧上昇は通常小さく (平均 5 ～ 10 mm Hg)、徐放製剤によって部分的に緩和される可能性がありますが、人によっては血圧上昇が高くなる場合があります。したがって、高血圧の基礎疾患がある人は注意深く追跡する必要があります。ベンラファクシンは、SSRI 不反応者にとって優れた第一選択薬または第二選択薬であり、ミルタザピンとブプロピオンを増強するためによく使用されます。
ブプロピオン (ウェルブトリン) ブプロピオンは、ノルアドレナリン作動性とドーパミン作動性の両方の伝達を強化すると考えられていますが、正確なメカニズムは不明です。ブプロピオンにはドーパミン作動性の特性があるため、疲労に伴う無関心やうつ状態の治療に役立つ刺激効果があることがよくあります。しかし、この刺激効果は、一部の認知症患者において不安や動揺を引き起こす可能性もあります。即時放出型ブプロピオンには 75 mg 錠と 100 mg 錠があり、通常は 1 日 2 回 37.5 mg ～ 50 mg から開始し、1 日 3 回 75 mg ～ 100 mg の範囲に増量されます。ブプロピオンの徐放性または SR 製剤には、100 mg、150 mg、および 200 mg の錠剤があります。投与量は 1 日 1 回 100 mg から開始し、1 日 2 回 100 mg ～ 150 mg の範囲に増量されます。ブプロピオンの徐放性または XL 製剤には、150 mg および 300 mg の錠剤があります。投与量は1日1回150mgから始まり、1日1回300mgまで増量できます。一般的な副作用には、興奮、不眠症、特に脚の筋力低下などが含まれます。発作のリスクがわずかに増加することが報告されており、患者に発作の病歴がある場合、または脳卒中などによる潜在的な発作焦点がある場合に特に関連する可能性があります。このリスクの増加を避けるために、即時放出型ブプロピオンの単回投与量は 150 mg 以下に制限されるべきです。
ネファゾドン (セルゾーン)/トラゾドン (デジレル) ネファゾドン (セルゾーン) は SSRI ですが、5-HT2A 受容体拮抗作用があります。わずかに鎮静作用があり、不眠症や不安の症状をターゲットにする場合があります。投与量は 50 mg を 1 日 2 回から開始し、1 日あたり 200 ～ 300 mg の範囲まで 50 mg ずつ増量して滴定します。一般的な副作用は、鎮静、吐き気、口渇、めまいなどです。最近、まれではあるが重篤な副作用として肝不全が報告され、ネファゾドンは欧州市場から削除されました。関連する薬剤であるトラゾドン（デジレル）は、治療用量が過剰な鎮静作用を伴うため、抗うつ薬としては広く使用されていません。この章の後半で睡眠障害の治療法として説明します。
デュロキセチン (サインバルタ) デュロキセチン (サインバルタ) は、セロトニンとノルエピネフリンの二重再取り込み阻害剤 (SNRI) です。それは、大うつ病と糖尿病性末梢神経障害に伴う痛みの両方の治療に適応がある。投与量は1日20mgまたは30mgから開始し、1日60mgまで増量できます。最も一般的な副作用には、吐き気、口渇、便秘、食欲低下、疲労、鎮静、発汗の増加などが含まれます。第 14 章で述べたように、デュロキセチンまたは他の薬剤による積極的な痛みの治療は、興奮、不安、抑うつなどの認知症に関連するさまざまな症状を改善することができます。
三環系抗うつ薬。 TCA はかつて抗うつ薬治療の主流でした。しかし、今日では、他の新しい薬剤の選択肢が同等の効果を持ち、安全性が向上し、副作用のプロファイルが優れているため、高齢者におけるそれらの使用は劇的に減少しています。現在の長期ケアのための OBRA ガイドラインとビール基準は、起立性低血圧、鎮静、強力な抗コリン作用、心臓伝導の遅延などの一般的な副作用プロファイルのため、TCA の使用を推奨していません。抗コリン作用の副作用は、アミトリプチリン（エラビル）、イミプラミン（トフラニール）、ドキセピン（シネクアン）、クロミプラミン（アナフラニール）で特によく見られるため、認知症患者への使用は禁忌となっています。認知症高齢者における TCA の使用は、他の TCA と比較して問題となる副作用のリスクが低いため、一般にノルトリプチリン (パメロール) とデシプラミン (ノルプラミン) に限定されます。神経科医は、神経障害性疼痛や片頭痛の治療に低用量の TCA を使用することがありますが、たとえ低用量であっても、鎮静、抗コリン作用、混乱を引き起こす可能性があります。
したがって、TCA は、他の抗うつ薬が効かなかった認知症患者、または TCA に対する特に良好な反応歴のある認知症患者のために予約されています。ただし、TCA を処方する前に、ベースライン心電図を取得する必要があります。既存の心臓伝導遅延（例、心臓ブロック、脚ブロック、0.44 を超える QTc 間隔）の存在は、通常、TCA の使用には禁忌です。ノルトリプチリンまたはデシプラミンによる治療の場合、就寝時に 10 ～ 25 mg を開始し（鎮静の可能性を考慮して）、その後 25 ～ 50 mg の初期用量に漸増する必要があります。さらなる漸増を検討する前に、患者は治療効果と副作用の両方について 2 ～ 3 週間観察されるべきです。ノルトリプチリンの治療範囲は 1 日あたり 50 ～ 150 mg (治療上の血中濃度は 1 mL あたり 50 ～ 150 ng) です。デシプラミンの場合、1 日あたり 50 ～ 200 mg (治療上の血中濃度 115 ～ 200 ng/mL、または 155 ng/mL 以上)。血中濃度は定常状態、つまりプラトー用量に達してから約 5 ～ 7 日後にチェックする必要があります。目標は治療範囲内のレベルを達成することですが、これらの範囲が認知症患者に特に適用できるかどうかは不明です。
同じ時点で、伝導遅延を調べるために心電図検査を再度実行する必要があります。抗コリン作用の副作用、特に口渇、便秘、かすみ目、および尿閉がないか患者を注意深く監視する必要があります。
モノアミンオキシダーゼ阻害剤。モノアミンオキシダーゼ阻害剤（MAOI）は優れた抗うつ薬ですが、衰弱させる副作用や生命を脅かす薬物間相互作用、薬物と食物の相互作用を引き起こす可能性があるため、高齢者には使用されることがほとんどありません。具体的には、MAOI と他の抗うつ薬の組み合わせ。多くの市販の風邪薬や咳止め薬などの交感神経興奮薬。そしてチラミンを含む食品は高血圧の発症を引き起こす可能性があります。 MAO の医学的複雑さと典型的な認知症患者における複数の薬剤の使用を考慮すると、MAO の使用は推奨されません。現在使用されている MAOI は、トラニルシプロミン (Parnate)、フェネルジン (Nardil)、およびセレギリン (Eldepryl) です。セレギリンはパーキンソン病の治療にも使用され、潜在的な抗酸化特性によりアルツハイマー病の治療法として研究されています。 1日あたり10mgという高い用量では、危険なMAOI副作用の高いリスクはないようです。セレギリンは、EMSAM と呼ばれる経皮送達システムで利用できる最初の抗うつ薬です。初回用量は 24 時間あたり 6 mg の皮膚パッチで提供され、24 時間あたり 9 mg および 12 mg まで増量できます。 ?経皮システムは胃腸への曝露を制限するため、24時間あたり6 mgのパッチを使用している場合、患者はMAOI食を摂取する必要はありません（ただし、高用量の場合は、すべての食事療法および薬物間予防措置を講じる必要があります）。 EMSAM の副作用としては、局所的な皮膚反応、頭痛、不眠症、下痢、起立性低下などが考えられます。
精神刺激薬。精神刺激薬はすべてアンフェタミンの一種で構成されており、ドーパミン作動性機能を高めることによって作用します。これらは主に、生涯を通じて注意欠陥多動性障害（ADHD）を治療するために使用されます。成人では、食欲抑制剤として使用されることもあり、高齢者の場合は、無関心、発育不全、晩年うつ病の治療に使用されます。高齢者に最も一般的に処方される興奮剤はメチルフェニデート（リタリン）です。他の 2 つのあまり一般的ではない処方薬は、デキストロアンフェタミン (デキセドリン) とペモリン (サイラート) です。認知症における覚せい剤の使用に関する文献はさまざまですが、
**********************************
いくつかの研究では、メチルフェニデートが高齢の医学的病気の患者のうつ病症状の治療に有益であることが判明しています。かつては覚醒剤がこれらの人々にとって人気の治療法でしたが、うつ病の治療における実証済みの有効性、興奮作用、および比較的安全性のため、現在では主に SSRI とブプロピオンに取って代わられています。
すべての精神刺激薬は作用の発現が速く、半減期が短く、作用持続時間が短いです。たとえば、作用の発現はメチルフェニデートの投与後 1 時間以内に観察され、その半減期は 2 ～ 4 時間です。その効果は3～6時間持続します。高齢者の場合、朝に2.5～5mgから投与を開始します。 2 ～ 4 時間以内に効果が現れるかどうかを確認し、朝と正午に 5 ～ 10 mg に増量してください。一日の後半に投与すると、不眠症を引き起こす可能性があります。通常、変化は最小限ですが、滴定の最初の 1 週間は脈拍と血圧を監視する必要があります。一日中興奮作用をもたらす制御放出メチルフェニデートおよびアンフェタミン製剤も ADHD 患者に利用可能ですが、これらは晩年うつ病では研究されていません。ノルアドレナリン作動薬アトモキセチン（ストラテラ）は、ADHD の治療法として承認されていますが、晩年うつ病についても研究されていません。
精神刺激薬の潜在的な副作用としては、不眠症、不安、神経過敏、食欲不振、体重減少、めまい、頭痛、心拍数や血圧の上昇などが挙げられます。あまり一般的ではありませんが重要な副作用は、興奮と精神病です。興奮剤は、ワルファリン (クマジン)、抗けいれん薬、TCA の血清レベルを上昇させる可能性があり、一部の麻薬の効果を増強する可能性があります。歴史的にアンフェタミンは乱用薬物であったが、高齢者向けの投与では身体的依存の可能性が極めて低いため、臨床現場ではこれに対する懸念が過度に高まっている。
*治療抵抗性
第一選択薬の投与を開始し、用量を最大にして6～8週間の試験を継続した後に個人が部分的に反応したか、まったく反応しなかった場合、いくつかの戦略が検討される可能性があります。まず、臨床医は診断を再評価し（たとえば、これは実際にはうつ病ではなく無気力なのでしょうか？）、痛み、薬の副作用、薬物乱用など、治療されていない併存する医学的および精神的状態がないかどうかを探す必要があります。環境も再評価されるべきです。抑うつ症状を永続させる継続的なストレス、虐待、無視、喪失、または構造の欠如はありませんか?また、臨床医と介護者は、より構造化された環境への移行が正当化されるかどうかを検討する必要があります。この章の前半で概説したように、個人またはグループの精神療法 (認知症の初期段階) から治療活動まで、何らかの形の治療活動をまだ行っていない場合は追加することを検討してください。
治療抵抗性に対する薬理学的アプローチの観点から見ると、最初の戦略は、同じクラス（例：ある SSRI から別の SSRI へ）または全く異なるクラス（例：SSRI からミルタザップなどの SNRI へ）のいずれかの別の抗うつ薬に切り替えることです。 – イネまたはベンラファクシン）。第三に、抗うつ薬を別の薬剤で増強することを検討する必要があります。よく使用される組み合わせには、SSRIS とミルタザピン、ベンラファクシン、またはブプロピオンが含まれます。ミルタザピンとベンラファクシン。またはSSRIと非定型抗精神病薬または気分安定薬の併用。既存の抗うつ薬にリチウム、ベータ遮断薬、TCA、甲状腺ホルモンを追加するなどの古い戦略も検討できますが、副作用のリスクを慎重に検討する必要があります。薬剤耐性の症状、生命を脅かす抑うつ症状（特に重度の精神病の場合）、または難治性の躁病の場合、年齢に関係なく、選択される治療法は電気けいれん療法です。
*死別
うつ病を発症する主な危険因子の 1 つは、配偶者や愛する人の喪失に対する悲しみです。実際、未亡人や夫を亡くした人のほぼ 25% が、数か月続く悲しみの後にうつ病を発症しており、男性の方がより深刻な影響を受けます。死別自体は病的な状態とはみなされず、悲しみの形は文化によって大きく異なる可能性があります。ただし、大うつ病エピソードと一致する症状が、死別後 2 か月を超えて持続する場合は、治療を考慮する必要があります。より複雑な死別がうつ病に発展したことを示すいくつかの要因には、自殺念慮、重度の罪悪感、重度の機能障害、精神病などが含まれます。認知症は、死別のことを日ごとに覚えていない場合、死別の感情を和らげる可能性がありますが、認知症の人は過去の死別について、あたかもそれが今起こったかのように聞く経験があるため、その出来事が起こってからかなり経ってから顕著な悲嘆反応を引き起こす可能性もあります。重度の認知症状態であっても、親しい人の喪失に反応してうつ症状を示すことがあります。
*睡眠障害
晩年によく見られる睡眠障害には、睡眠時無呼吸症候群、レストレスレッグス症候群、概日リズム障害、周期的四肢運動障害、急速眼球運動行動障害などがあります。残念ながら、これらの状態は重大な罹患率や死亡率を引き起こす可能性があるにもかかわらず、しばしば見落とされます。睡眠障害は認知症で特によく見られ、うつ病の中核症状として現れることもあります。後者の場合、症状には通常、入眠困難や、夜中や早朝に頻繁に目が覚めることが含まれます。個人のうつ病が改善するにつれて、根本的な問題が認知症または主要な睡眠障害によるものでない限り、睡眠も改善されるはずです。残念ながら、認知症患者では、特に興奮の既往歴がある場合には一晩の睡眠ポリグラフィー検査を受けることが困難であるため、これらの障害は必ずしも容易に診断できるわけではありません。場合によっては、医師が介護者や看護師の観察に基づいて診断を下すこともあります。
治療の最初のステップは、睡眠の正常な神経生理学的プロセスを促進するために睡眠衛生を改善することです。睡眠衛生には、睡眠環境と睡眠習慣の両方が含まれます。いくつかの戦略を表 15.2 に示します。これらの戦略は簡単で副作用がなく、多くの場合、追加の介入なしで睡眠を改善します。睡眠衛生に重点を置くことに加えて、適切な睡眠を回復するために薬物療法が必要になることもよくあります。うつ病の場合には、ミルタザピンなどの鎮静作用のある抗うつ薬で十分な場合があります。ただし、臨床医は、他の抗うつ薬、特に SSRI が不眠症を引き起こす可能性があることを心に留めておく必要があります。それ以外の場合、うつ病に関連する睡眠障害の治療の主力には、OBRA 投与ガイドラインの範囲内での鎮静催眠薬の短期使用 (10 ～ 14 日間) が含まれます (OBRA の詳細については、第 14 章を参照)。最も安全で効果的な薬剤には、ゾルピデム (Ambien)、ザレプロン (Sonata)、エスゾピクロン (Lunesta)、および低用量の抗うつ薬トラゾドンがあります。ザレプロンは十分に短時間作用型であるため、誰かが目覚めた場合でも、翌朝に過剰な鎮静の危険を伴うことなく、夜中に再度投与することができる場合があります。エスゾピクロンとゾルピデム徐放剤（Ambien CR）は作用時間が長く、入眠と睡眠維持の両方が困難な人には効果的かもしれません。睡眠不足に伴う重大な不安や不安な反芻がある場合には、抗不安薬ロラゼパム（アティバン）が役立つ場合があります。これらの薬剤の推奨用量を表 15.3 に示します。
メラトニンは不眠症、特に概日リズム障害に関連する治療において研究されていますが、晩年におけるメラトニンの有効性についてはコンセンサスが得られていません。その代わりに、不眠症に対する最新の選択肢はメラトニン受容体作動薬ラメルテオン（ロゼレム）です。既存の催眠薬グループとは異なり、ラメルテオンは完全な効果が現れるまでに数週間かかる場合があります。認知症の場合、多くの老年精神科医は、逆説的効果を引き起こす可能性があるため、トリアゾラム（ハルシオン）やアルプラゾラム（ザナックス）などの短時間作用型ベンゾジアゼピンと長時間作用型ベンゾジアゼピンの両方の使用を推奨しません。テマゼパム（リストリル）やフルラゼパム（ダルマン）などは、二日酔いの影響、混乱、転倒の危険性が高まる可能性があるためです。しかし、より制限的な健康保険の処方により、多くの患者や臨床医は、これらの古くて安価な睡眠薬を選択するようになりました。ジフェンヒドラミン（ベナドリルやその他の薬剤に含まれる）も、過剰な鎮静、めまい、錯乱など、問題となる抗コリン作用や抗ヒスタミン作用の副作用を考慮すると避けるべきです。
－－－－－－－－－－－－－
表15.2.認知症の睡眠衛生を改善するための戦略
午後や夕方には刺激物を避ける（コーヒー、紅茶、カフェインを含むその他の飲み物や食べ物、刺激性の抗うつ薬、ドーパミン作動薬など）
寝る前のニコチンやアルコールの摂取は避ける
就寝前の重い食事や軽食は避ける
夕方と就寝時のリラックスした一貫したルーチンを維持する 夕方と夜間の過剰な照明と騒音を最小限に抑える
薬を投与するために患者を起こさないようにする
ベッドは睡眠のみに使用してください。読書やテレビ鑑賞など、ベッド上での活動を避ける
日中の昼寝を最小限に抑える
日中の太陽光への曝露を最大限に高める
身体運動を含む適切な日中の活動を提供する 就寝前の膀胱排出と睡眠中の膀胱制御を促進する
特に就寝前に利尿薬の過剰使用を避ける
－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－
表15.3.推奨される催眠薬の投与量 （略）
－－－－－－－－－－－－－
ヒント
睡眠薬は高齢者に最も頻繁に処方される薬の 1 つであり、適切な適応症なしに過剰量、長期間にわたって服用されることがよくあります。臨床医は、特に耐性症状のある人に対して、睡眠衛生と睡眠研究を強調することを忘れてはなりません。睡眠障害の本当の影響を評価するには、日中の機能を検査する必要があります。不眠症を訴える患者であっても、過剰な鎮静を行わずに日中は元気に活動している患者は、実際には十分な睡眠をとっている可能性があります。睡眠薬が 10 日から 14 日を超えて必要な場合や、特定の薬剤を何か月、場合によっては数年間服用している慢性不眠症の患者の場合、医師はその使用を定期的に再評価し、定期的な睡眠薬の使用を検討する必要があります。投与量を徐々に減らします。
－－－－－－－－－－－－－
*食欲不振および/またはFAILURE TO THRIVE
認知症患者、特にうつ病患者によく見られる問題は、食欲不振と体重減少です。これらの問題は、次のような一連の出来事を引き起こします。栄養失調;腎機能の低下。免疫反応の抑制。医学的問題の悪化。感染;皮膚潰瘍の治癒が遅れる。そして最終的には早死にする。この急激な身体的および認知的低下は、FAILURE TO THRIVEと呼ばれることもあります。
症状は軽度から重度まであり、特に大腿骨頸部骨折を負った後、施設に入所または入院している高齢者の間でより一般的です。認知症に関連したうつ病は、この致命的な症候群の明らかな原因であることが多いにもかかわらず、介護者や臨床医が認知症の末期段階が始まっていると信じて運命論的な態度をとるため、これらの個人に対する積極的な抗うつ薬治療はしばしば見落とされます。食欲不振やFAILURE TO THRIVEには、いくつかの戦略が役立つ可能性があります。
・咀嚼、嚥下（嚥下障害）、消化の困難を評価します。
・薬物療法を含む、食欲不振の併存する医学的原因を評価します。
・抗うつ薬によるうつ病の経験的治療を検討してください。
・刺激性の抗うつ薬や精神刺激薬による無気力の治療を検討します。
ミルタザピン (15 ～ 45 mg) を毎日使用するか、酢酸メゲストロール経口懸濁液 (1 日あたり 400 ～ 800 mg または Megace ES 625 mg) の使用を検討してください。
最後の推奨事項で示されているように、酢酸メゲストロールは食欲を改善し、認知症、がん、エイズなどによる身体的消耗や悪液質のある高齢者の体重増加を引き起こすことがわかっています。このような状況では、原因を評価し、経口サプリメントについて提案するための栄養相談が常に重要です。
*自殺
認知症に伴ううつ病における自殺の可能性は、すべての臨床医にとって最も深刻な懸念事項の 1 つであるはずです。高齢の白人男性、特に 80 歳以上の白人男性は、米国で最も自殺のリスクが高いグループを代表しており、自殺率は若い人の 4 ～ 5 倍です。 65 歳以上の自殺者全体の 80% は高齢男性であり、最も一般的な方法は銃によるものです。このグループにおける自殺の最も重大な原因はうつ病であるが、その他の重要な危険因子には、最近の重大な喪失に対する死別、一人暮らし、社会的支援の欠如、薬物乱用、精神病、パニックの症状、激しい痛み、慢性疾患。自殺のリスクは、新たに認知症と診断され、診断についてある程度の洞察を持っている人にとって特に懸念すべき事項です。長期介護施設の入居者や、自殺計画を実行するための認知能力や身体能力が欠けている、より重度の認知症の人では、自殺のリスクが減少します。しかし、そのような個人は、代わりに間接的に生命を脅かす行動を示す可能性があり、これは自傷行為を引き起こし、最終的には死に至る、反復的な能動的または受動的な行動として定義されます。間接的な生命を脅かす行動の例としては、食べ物、水、薬、重要な医学的検査や治療の拒否、および危険な行動（例：危険な場所への立ち入り、異物や有害物質の飲み込み）などがあります。
－－－－－－－－－－－－－
臨床ビネット
シンガー氏は 85 歳の男性で、中等度の認知症、糖尿病、偏執的な妄想の病歴がありました。アパートから老人ホームに移された後、彼は食事と薬の服用を拒否し始めました。彼は看護師による血糖値の検査も拒否した。抗うつ薬の投与を開始したにもかかわらず、急速に脱水症状と腎不全を発症し、入院が必要となった。その後、肺炎を発症し死亡した。
－－－－－－－－－－－－－
認知症の段階に関係なく、自殺の脅迫、しぐさ、自殺企図、または間接的に生命を脅かす行動が発生した場合は、直ちに臨床評価を行い、自殺予防策を講じ、うつ病の積極的な治療を行う必要があります。自殺予防策には、鋭利な物体やその他の潜在的に危険な物の除去、医薬品の保管、リスクが軽減したと臨床医が示すまでの 24 時間監視が含まれます。深刻な状況が発生した場合は、常に即時の評価を促し、その後安全な精神科施設に入院する必要があります。
**無関心 （アパシー）
※アパシーの概要
無気力は、モチベーションの欠如による目標に向けた活動の低下を特徴とする症候群です。対照的に、うつ病は単なるモチベーションではなく、気分の障害です。無関心の存在はうつ病の根本的な診断を意味するものではありませんが、この 2 つは同時に発生する可能性があります。無関心は実際、認知症で最も一般的な行動上の問題であり、AD 患者の 60% ～ 90% に見られます。これは患者のケアを妨げ、社会活動や治療活動への参加を制限するため、介護者や臨床医にとって非常に重要です。無気力は、脳卒中や、前頭葉皮質（特に背外側領域）、視床、線条体、扁桃体などの脳の 1 つまたは複数の領域への損傷によって生じる可能性があります。前頭葉、または前頭葉に白質とつながっている皮質下核への直接的な損傷は、おそらく無関心が見られる最も一般的な状況です。無気力は、精神疾患に見られるものや、投薬や代謝障害の結果として生じるものなど、これらの脳構造の機能障害によって生じることもあります。より一般的な薬理学的原因の 2 つは、ベータ遮断薬と抗精神病薬です。
無気力とうつ病は臨床的には区別できないように見えることがあります。多くの介護者は、患者が興味や意欲を持たない、会話を始めなかったり質問に詳しく答えなかったり、社交性が低く、性格があまり良くないため、愛する人が頑固で、あるいは憂鬱になっていると不満を漏らしています。活動に参加する気がない。介護者は、影響を受けた人に対して過度にイライラして怒り、絶えず不平を言ったり小言を言ったりすることがあります。しかし、介護者は、無関心が原因の場合、いくらおだてても本人のやる気を引き出すことはできないことに気づいていません。その時点で、臨床診断と治療が重要になります。
－－－－－－－－－－－－－
臨床ビネット
ホフマン氏は 84 歳の AD 患者で、40 年間連れ添った妻と暮らしていました。ホフマン夫人は比較的健康で体力もあり、友人との交流やさまざまな活動、地域社会との関わりを楽しんでいた。彼女は、夫が一日中テレビの前に静かに座っていて、めったに話しかけてくれないため、夫にイライラしていると医師に話した。彼女は彼を日帰りプログラムに連れて行こうとしたが、彼は積極的に参加しなかった。彼女は彼を社交的なイベントに連れて行ったが、彼は友人と意味のある会話をしようとしなかった。彼女は、彼がどこか満足げに椅子に座り、窓の外を見つめているのをよく見かけた。彼女は彼が自分自身を助けようとしないことに腹を立て、彼が重度のうつ病になるのではないかと心配しました。
－－－－－－－－－－－－－
ホフマン氏がうつ病なのか、それとも単に無関心なのかという疑問に答えるには、いくつかの臨床上の鍵が役立ちます。臨床医がその人の最近の精神病歴を評価するとき、うつ病には一般的だが無気力症では稀な次の症状のいくつかを探す必要がある：自殺念慮、身体性愁訴、不安または抑うつ的な反芻、幻覚または妄想。感情はまた、この 2 つの状態を区別することができます。うつ病では、感情はあからさまに悲しい、落ち込んでいる、涙ぐんでいる、不安定、イライラしている、怒りっぽい、または不安であるように見えますが、無気力の場合、感情は穏やかまたは中立的、平坦で鈍くなる傾向があります。 。認知症のあるうつ病の人は、精神状態の検査中、質問に対して動揺したり、せっかちになったり、イライラしたりして、答えることを拒否することがあります。逆に、無関心な人は、精神状態の検査中に座って見つめていることが多く、自発的な発話や運動動作はほとんど見られません。質問に対する返答は 1 つか 2 つの単語だけで構成されることが多く、しつこく質問してもそれ以上の詳細は呼び出されません。無関心な人は、会話には動機が必要なので、めったに会話をしません。
*無関心の治療
無関心の可逆的な原因を治療すると、多くの場合、臨床的改善がもたらされます。認知症に関連する特定の脳損傷による無気力は、環境的、行動的、または精神療法的介入に反応しにくいため、治療がより困難です。その人にはそのような治療に従事する十分な動機がありません。代わりに、何らかの改善を試みるために精神薬理学的治療を使用する必要があります。通常、ブプロピオンや SSRI などの刺激性抗うつ薬が治療法として選択されますが、特にブプロピオンはそのドーパミン作動性の特性により選択されます。さらに、精神刺激薬は一部の人のモチベーションと活動レベルを高めることが示されています。アセチルコリンエステラーゼ (AChE) 阻害剤とメマンチン (ナメンダ) の単独および併用も、認知および機能とともに無関心の症状を改善することが臨床試験で示されています。ブロモクリプチン (Parlodel)、アマンタジン (Symmetrel)、ペルゴリド (Permax) などの厳密なドーパミン作動薬は、その有効性について説得力のある証拠が不足しており、複数の潜在的な副作用 (例: 低血圧、口渇、吐き気、腹痛など) があるため、使用頻度は低いです。嘔吐、睡眠障害、精神病)。
