17 法的および倫理的問題
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重要な概念
・認知症の人が生活のさまざまな側面に関して合理的な決定を下すことができなくなると、法的および倫理的な問題が発生します。
・意思決定の指針となる倫理原則には自律性、慈善、正義、秘密保持が含まれる。
・認知症に関連する主要な法的および倫理的問題には、能力の判定、真実の診断、遺伝子検査、インフォームド・コンセントと研究への参加、運転、拘束具の使用、性的関係、事前指示、および終末期ケアが含まれる。
・認知症ケアにおける法的および倫理的問題の議論は、個人の認知機能障害の程度と代理意思決定者が利用できるかどうかを知ることから始めなければなりません。
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認知症の最初の兆候や症状から、医師、介護者、患者は特有の重要な法的および倫理的問題に直面しなければなりません。これらの問題は、病気がどのような形であれ、個人の意思決定能力や自立した機能を損なうために生じます。特に終末期の問題は、過去数十年でより顕著かつ複雑になっています。医学の実践は、重度の身体的および精神的機能不全にもかかわらず、認知症患者の寿命を延ばす能力をますます達成しています。臨床医がこれらの問題を理解し、効果的かつ適切に介入できるかどうかは、認知症の診断とその病期分類につながる徹底的な評価にかかっています。患者と家族の両方の意思決定に影響を与える宗教的、文化的、哲学的要因を認識すること、そして家族や他の代理意思決定者との個人的な関わりも大切です。
*倫理原則
以下の倫理の基本原則のいくつかがこの章の基礎となっています。
・自律性または自己決定性。可能な限り、個人は自らの決定を下し、他の人から尊重される権利を有します。
・慈善。臨床医には患者の利益のために行動する責任があります。善意から必然的に非悪意、つまり患者に危害を加えないことになります。
・正義。臨床医と医療機関は、ケアとリソースの配分について決定を下す際に、患者を公平に扱う必要があります。
・機密保持。臨床医には、すべての医療記録と通信の完全性と機密性を確保する責任があります。この原則は、1996 年に制定された医療保険の相互運用性と責任に関する法律 (HIPAA) に医療に関するプライバシー規定が盛り込まれたことにより、ここ数年でますます注目を集めています。
これらの原則を実践し守るために臨床医が持つべき重要な美徳としては、正直さ、共感、尊厳の尊重、思慮深さ、相互コミュニケーションへの取り組みなどが挙げられます。
*能力と能力
能力とは、何かを理解したり実行したりする個人の相対的な認知能力を表す臨床用語であり、コンピテンシーは、個人のこの能力についての裁判官の判断を指します。この 2 つの用語は同じ意味で使用されることがよくありますが、法的な区別を理解する必要があります。どちらの用語も、次のような特定の目的に関して常に使用される必要があります。
・医療に関する決定を下す（例：治療を求めるか拒否する、研究に参加する）。
・財務または財産に関する決定を下す（例、財産の管理、金銭の贈与、遺言の作成）。
・自立して生活し、個人的な義務を遂行する（例：自分の住居を選択する、自分で食事や衣服を着る、薬を飲む、運転する、投票する）。
・法的手続きへの参加（例：契約の締結、訴訟を起こすか訴えられる、裁判を受けるか証言する、陪審員を務める、結婚する）。
そうでないことが証明されない限り、すべての人は有能であるとみなされ、認知症の診断が自動的に誰かが無能であることを意味するものではありません。個人は、ある領域では能力を保持しても、別の領域では保持できない場合があります。臨床医、介護者、その他の関係者が個人の精神的能力に疑問を呈すると、争いが起こり、さらなる調査が必要となる。臨床医は、認知症と診断されても、有能であっても優柔不断であったり支援に抵抗感があったり、間違った決断を下す可能性があることを心に留めておかなければなりません。これらのさまざまな可能性を整理し、個人の意思決定能力を判断することは、すべての法的および倫理的問題の第一歩です。
能力とコンピテンシーの両方において、個人が自分自身で決定を下す能力には、次のような特徴が含まれていることが必要です。
・決定に関係する関連事実についての理解または知識を得る。
・自分には選択の余地があるという事実、異なる選択の結果がどうなるか（リスクと利益など）、さまざまな事実の重要性を認識する。
・選択について合理的に考え、事実と選択肢を組織的に検討、比較、検討する能力。
・実際に意思決定をし、表現する能力。
これらの能力はすべて存在し、特定のドメインで一貫した方法で発揮される必要があります。ある日は選択を検討できても、次の日には検討できない人は、一貫して有能な決定を下すことができません。しかし、個人は、誰かに贈り物をすることについて考え、選択を表明する能力を持つことができますが、安全運転や陪審員を務めることについてはそうではありません。同様に、個人の選択能力（例：誰にお金を贈るか）は限られているかもしれませんが、その決定を明確にして実行するために他者に頼ることがあります（例：いくらのお金を、どのくらいの金額で贈るか）。
臨床医が患者とその家族に何ができるか、何ができないかをアドバイスするため、能力の決定は常に非公式に行われますが、コンプライアンスはさまざまです。正式な能力評価の概要を表 17.1 に示します。能力の法的判断は裁判官によってのみ決定でき、その判断は部分的には臨床医の精神的能力の評価に基づいています。ある個人が 1 つ以上の分野で無能であると判断された場合、その人に代わって意思決定を行う代理人が割り当てられます。州によっては、後見人、後見人、受託者など、この代理意思決定者に対してさまざまな法的用語が使用されます。代理意思決定者は、無能力になる前に個人自身が指名することもできる。通常、個人は、後見人弁護士の形式を使用して、医療に関する決定や財務問題を処理する家族を指名します。事前指示に関するセクションでは、医療代理についてさらに詳しく説明します。
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表17.1.認知症における能力評価
1. 患者および情報提供者から精神病歴および病歴を入手します。
2. 精神状態検査を実施します。
3. 現在の問題に関して患者に質問します。
・状況の基本的な事実を教えてもらえますか？
・自分の選択が何であるかを説明できますか?
・自分の選択する能力と、それぞれの選択のリスクと利点を理解していますか?選択をしなかった場合の結果を知っていますか？
・自分の推論を、体系的かつ適切かつ一貫した方法で説明できますか？
・選択を表現できているか？
4. MMSE などの認知スクリーニングを管理します。
5. 当面の問題に関連した簡単な機能評価を実施します (たとえば、財務上の問題については、資産にアクセスして操作する方法について説明してもらいます)。
6. 関係する特定の領域に関連して、自律的かつ合理的な方法で意思決定を行う能力を判断します。
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MMSE、ミニメンタルステート検査。 （略）
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臨床ビネット
78歳の男性ニコラスさんは、信号無視で別の車に衝突する自動車事故に巻き込まれ、3人が負傷した。その後、警察が尋問しようとしたとき、彼は地面に座り込むなど異常な行動をとった。彼は逮捕されたが、なんとか友人に連絡して保釈してもらった。彼の弁護士が自宅を訪問したところ、乱雑で荒れ果てた家が明らかに火災の危険があることが判明した。ニコラスさんは自宅に留まり、運転を再開することを主張した。彼の弁護士は、ニコラス氏がもう一人暮らしをすることも、車を運転することも、さらには裁判を受けることもできるないのではないかと考えていた。彼が最初の審理のために裁判官の前に連行されたとき、精神鑑定が命じられた。
裁判所によって任命された精神科医のスチュワート博士は、彼の主治医であり遠縁のいとこであるニコラス氏と面談した。インタビュー中、ニコラス氏は短期記憶が乏しいことを示し、自動車事故に関する事実の説明はよく言っても曖昧だった。彼はその後何が起こったのかを要約することができず、自分に対する告発の重大さを理解していなかった。彼は一人暮らしができており、家の劣悪な状態や栄養失調にも気づいていないと報告した。彼はミニ精神状態試験で 30 点満点中 20 点を獲得しました。スチュワート博士がニコラス氏に有罪判決を受けた場合はどうなるのかと尋ねたところ、ニコラス氏は事件の事実と潜在的な法的影響を合理的に結びつけることができなかった。法医学報告書に基づいて、裁判官はニコラス氏には裁判を受ける能力がないと宣告し、後見人を任命するよう命じた。彼はまた、老人精神科病院でのさらなる評価を義務付けた。 4週間の滞在の後、その間にアルツハイマー病（AD）の可能性があると診断され、ニコラスさんの後見人はニコラスさんを老人ホームに移した。
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*真実を伝える診断
家族は、予後を考慮して、自分が認知症、特にアルツハイマー病であることを愛する人に常に知ってもらいたいとは限りません。また、彼らは、末期疾患の診断や家族の危機や悲劇について認知症患者に告げないことも選択している。そのような情報を差し控える理由には、個人を深刻な感情的反応から守りたいという願望や、個人が完全に理解していない情報を伝えても何も得ることはできないという信念などがあります。
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臨床ビネット
エメットさんは 83 歳の男性で、妻とともに介護施設で暮らしていました。地元の退役軍人病院の主治医であるライルズ博士は、エメット氏の記憶力が損なわれているように見えることについて、エメット氏と妻に懸念を表明した。その後、ライルズ博士はエメットさんの息子と娘から電話を受け、エメットさんやその妻にアルツハイマー病のような病気にかかっているかもしれないことを言わないよう求められ、「彼らは今幸せで、晩年を一緒に楽しんでいます。甘やかさないでください」と言われました。それ。”
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臨床ビネット
ハラ夫人は中等度から重度の認知症を患う 92 歳の女性でした。彼女の一人娘は亡くなりましたが、彼女の家族は、たとえ彼女がそれを理解したとしても、その出来事が彼女にとってあまりにも動揺する可能性があるため、彼女に知らせないようスタッフに頼みました。看護スタッフは後に、ハラ夫人が数週間ごとに娘がいつ来るかを尋ねていたと報告した。
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このような場合やその他の場合に情報を提供するか差し控えるかは、認知症の程度、特に個人の短期記憶と洞察力に応じて異なります。初期段階の認知症の人は診断についてある程度の記憶と洞察力を保持しているため、ほとんどの臨床医や認知症関連団体は診断について正直であることを推奨しており、病気の性質、予後、利用可能な治療法や治療法についての情報を提供することを推奨しています。サポートが提供されるべきです。同様に、ほとんどの臨床医は、家族に重要な家族の危機や悲劇について初期段階の認知症患者に伝えるよう勧めています。誠実であることには、次のような多くの利点があります。
・認知症の症状や、他の愛する人の感情的な反応に対する個人の不安や混乱を和らげる可能性があります。
・個人がその能力を失う前に、医療、財産計画、人生計画について重要な決定を下すことができるようになります。
・支援グループや調査研究など、治療の選択肢について決定を下す機会が本人に与えられます。
・愛する人の喪失を悲しんだり、危機や悲しみに陥っている人たちに支援を提供したりすることができます。
個人の認知症が進行するにつれて、これらの利点はすべて失われます。次に臨床医は、患者に何を伝えるのが適切なのか、どの程度知る必要があるのかを含めて判断する必要があります。
*悪いニュースを伝える
認知症の診断、末期疾患、あるいは家族の危機や悲劇に関する情報を伝えることは、細心の注意を払い、人道的で、思慮深い方法で行われなければなりません。臨床医は、個人がどの程度、どのレベルの詳細を理解できるかを判断できるように、個人の相対的な認知能力を事前に知っておく必要があります。臨床医は、認知症が進行した段階であっても、その人が感情的な反応を示さないと決して想定すべきではありません。協力的な家族、友人、スタッフが同席するか、すぐに対応できるようにする必要があります。臨床医が、うつ病や自殺傾向の病歴を持つ個人に起こる可能性のある、または喪失が非常に深刻な場合（例えば、主な支援者であった一人っ子の喪失）など、個人からのトラウマ的な反応を予想する場合、彼または彼女は、数時間以内に相談に応じられるメンタルヘルスの医師を確保する必要があります。臨床医はプライバシーを守るために、適切な時間と場所を選択する必要もあります。機密保持。そして、情報を関連付け、処理し、その影響に対処するための十分な時間が確保されます。このような情報は、電話で、廊下で、一日や仕事の終わりに、あるいはサポートの立ち会いなしで決して提供されるべきではありません。必要な詳細は、患者が理解したり要求したりしないような過剰な説明をすることなく提供されるべきです。代わりに、臨床医は、個人の質問に応じて追加の詳細を提供する準備をしておかなければなりません。情報が認知症の人に伝えられなければ、その人は個人や家族の決定に参加する自主性や、死への備えや喪失を悲しむ権利が奪われる可能性があります。認知症が進行した段階であっても、ニュースに反応したり悲しんだりする能力は保たれている場合もありますが、臨床医や家族は、本人が真に理解も維持もしていない場合、そのような痛みに耐えることに何か固有の善があるのか疑問に思うかもしれません。情報。
*アルツハイマー病の遺伝子検査
現時点では、個人がアルツハイマー病になるかどうかを完全に予測できる遺伝子検査やバイオマーカーは存在しません（詳細については第 7 章を参照）。ほとんどの若い人にとって、遅発性アルツハイマー病になるリスクを高める唯一の要因は、家族歴と APOE β 4 対立遺伝子の存在です。しかし、リスクの増加はアルツハイマー病を発症するという意味ではなく、明確な予防戦略が存在しないため、APOE β4 対立遺伝子のホモ接合性であることがわかっても何の役にも立ちません。むしろ、リスクの増加を知ると、過度の心配や良性の記憶喪失に対する過剰反応につながる可能性があります。さらに、そのような情報が悪者の手に渡ると、表向きは差別や保険の拒否につながる可能性があります。唯一の例外は、若年性アルツハイマー病の既知の遺伝子変異を持つ家族グループに属する個人です。しかし、これらの家族の個人は通常、自分たちのリスクが増加していることを知っています。
個人が依然として遺伝子検査を要求する場合は、結果の処理を支援するために、検査前と検査後の両方の遺伝カウンセリングを受ける必要があります。しかし、現時点では、ほとんどの人が検査を受けることを選択しておらず、アルツハイマー病協会やほとんどの臨床医も検査を推奨していません。もちろん、より正確な診断検査と、アルツハイマー病を確実に予防または治療する方法が利用可能になれば、この状況は変わるでしょう。
*拘束具の使用
かつてはほとんどの老人ホームで、興奮した人が椅子やベッドから落ちたり、チューブを抜いたり、他の人に暴行を加えたりするのを防ぐために、身体拘束が一般的に使用されていました。身体拘束の種類には、椅子やベッドに結び付けるコード付きのベスト、柔らかい手首拘束具、ラップバリア付きの椅子などがあります。しかし、時間の経過とともに、臨床医や研究者は、拘束が必ずしも転倒、怪我、興奮の発生を減少させるわけではなく、実際には怪我の増加や向精神薬の過剰使用につながる可能性があることを認識するようになりました。さらに、拘束は個人にとって過度に動揺し、恐怖を与え、懲罰的なものとなる可能性があり、過度の動けなさ、機能の喪失、スタッフへの過度の依存を引き起こす可能性があります。適切な評価と監督なしに身体的および化学的拘束を受けている個人に対しても大きな懸念が表明された。その結果、ほとんどの長期介護施設は現在、拘束が不要になっています。患者ではなく椅子に取り付けられたバリアとなるソフトラップ拘束具のようなものが適切と考えられる唯一の状況は、車椅子から放り出されるような動作を衝動的かつ反復的に行う人に限られます。このような状況で怪我をするリスクは非常に大きいため、バリアの使用が正当化される可能性があります。ただし、患者は厳重な監督下に置かれなければなりません。
化学的抑制としての向精神薬の使用も同様の問題を引き起こすが、1987 年総予算調整法のガイドラインには適切な制限が規定されている (第 14 章を参照)。一般に、ベンゾジアゼピンや抗精神病薬、特に注射剤の使用は、緊急の場合を除いて推奨されません。このような状況では、精神科医または医学的に訓練を受けた臨床医の知識と指導のもとで使用する必要があります。定期的に注射薬を必要とする人は、入院精神科施設でより適切に治療されるべきです。
*治療と研究のためのインフォームドコンセント
インフォームド・コンセントは医師と患者の関係の基礎の 1 つです。臨床医の責任は、患者に自分の状態とさまざまな治療選択肢のリスクと利点をできる限り正直かつ完全に伝え、それに基づいて治療に対する自発的な同意を得ることであります。適切な情報には、診断の名前と特徴が含まれます。その予後。期間、リスク、利点を含むさまざまな治療オプション。そして治療をしなかった場合の結果。さらに、認知症とその関連症状を調査する研究研究に患者が参加する際には、インフォームド・コンセントが頻繁に求められます。誰が治療法を決定するかに関係なく、医師が個人の認知能力のレベルで診断、治療、および/または研究プロトコルについて話し合うことが重要です。自分の状態や治療の選択肢を理解し、評価し、合理的に考える能力のない患者では、この責任を常に果たせるとは限りません。代わりに、患者は、医師の推奨のみ、診断の理解に対する感情的な反応、または歪曲されたまたは妄想的な信念に基づいて、治療を拒否したり同意したりする場合があります。より深刻な状態では、言葉で一貫した方法で応答する能力さえ欠如している可能性があります。
これらすべての個人について、意思決定を行うには代理人が必要です。理想的には、潜在的な対象者は、治療と研究の両方の指示を含み、代理人を指定するリビングウィルを持っているはずです。残念ながら、これほど完全な事前指示書を持っている人を見つけることはまれです。ほとんどの州では、研究への同意は法定後見人または耐久性のある個人によって提供されることが望ましい
医療に関する委任状。また、配偶者や子供などの指定されていない代理人が、その後に近親者となる兄弟や親しい友人が与えることもあります。代理母側のインフォームド・コンセントでは、代理母が研究の理由、そのリスクと利点、そして患者が危険にさらされることを恐れることなく、いつでも同意を拒否または撤回できる能力を十分に理解している必要がある。代替治療を拒否した。連邦ガイドラインの下では、研究研究は、研究計画とヒト被験者の使用を承認し、その投与を監視する治験審査委員会の後援の下で実施されなければならない。
*臨床ビネット
血管性認知症と興奮を抱える88歳の男性、アナグマ氏は、いくつかの抗精神病薬の治験に失敗した。彼の精神科医のマイロ博士は、まだ市販されていない新しい抗精神病薬の臨床試験に彼を参加させたいと考えていました。マイロ医師は、アナグマさんの父親が重度の認知症とそれに伴う興奮と診断されたことについて息子に連絡しました。彼は、実験薬とプラセボの10週間の試験を伴う研究でアナグマ氏をスクリーニングし、6週間後に改善が見られない場合には非盲検薬を使用するという選択肢を提案した。彼は、潜在的なリスクと利点、潜在的な傷害に対する補償、代替治療、機密保持、同意の任意の性質、治験責任医師とそのスタッフとの連絡方法など、インフォームドコンセントに詳細に記載されているプロトコールをレビューしました。アナグマさんの息子は、父親を登録するための同意書に署名することに同意した。マイロ医師はその後、アナグマさん自身に、気持ちを落ち着かせる薬を投与し、毎週見舞いに行くつもりだと説明した。 「ああ、すごいね。よく会いに来てね！」とアナグマさんは言いました。
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すべての研究がすべての認知症患者に適切であるわけではありません。一般に、研究が対象者に害を及ぼすリスクが最小限であれば、それが対象者に具体的に利益をもたらすかどうかに関係なく、必要に応じて代理意思決定者の関与を得て、すべての認知症患者を倫理的に考慮することができる。ただし、危害を及ぼすリスクが存在する場合、登録の決定は対象者にとっての潜在的な利益を考慮する必要があります。このような特典が存在する場合には、登録することが望ましいと考えられます。利益が不明確な場合、登録は、本人が同意できるか、研究固有の事前指示を実行した個人に限定されるべきです。
研究におけるプラセボの使用には、特定の倫理的問題が生じます。なぜなら、患者は治療効果の可能性なしに研究全体にわたって苦しみ続ける可能性があるからです。一般に、標準治療がすでに存在する場合、プラセボの使用は推奨されません。たとえば、認知症に伴ううつ病の治療法が認められている場合、患者にそれを拒否し、代わりにプラセボで苦しむことを許すことは倫理的ではありません。難しいのは、治療の標準を定義することです。たとえば、認知症に伴う興奮の治療に米国食品医薬品局 (FDA) によって承認された抗精神病薬はありませんが、いくつかの抗精神病薬は一般に「承認適応症」ベースで使用されており、その有効性を裏付ける文献は増えています。したがって、標準治療は存在すると主張する人もいるが、データが十分ではなく、標準治療を確立する FDA の承認がないため、この文脈での抗精神病薬のプラセボ対照試験が必要であると主張する人もいる。
*運転
高齢化が進むにつれ、高齢ドライバーの数が大幅に増加しています。高齢のドライバーはより安全にダイバーになる傾向がありますが、16 歳から 19 歳の若い男性を除いて、若いドライバーよりも 1 マイルあたりの死亡者数が多くなります。安全運転に不可欠な認知能力の低下を考慮すると、認知症の高齢ドライバーは、通常の加齢に伴う自動車事故の危険因子を超えた特別な危険をもたらします。これらの通常の危険因子には、聴覚と視力の低下が含まれます。身体的な病気と障害。反応時間が遅くなる。複数の薬剤、特に鎮静催眠薬の影響。運転障害の臨床予測因子には、個人の短期記憶の低下やミニ精神状態検査スコアの低下が含まれます。視空間処理および前頭葉機能における神経心理学的欠陥は、視野内の最も重要な要素を迅速かつ正確に識別して注意する個人の能力を損なうため、運転時に特に懸念されます。
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キーポイント
認知症患者における運転障害の兆候には、遅すぎる運転が含まれます。方向転換、車線変更、または出口の困難。交通標識や交通規則を遵守しない。馴染みのある場所で迷子になる。道路上の物体、他の車両、歩行者に対する反応が鈍くなる。車を走行させたままにするか、停止後にキーをイグニッションに差し込んだままにする。夜間にヘッドライトを点けるのを忘れたり、ガソリンタンクを満タンにするのを忘れたりします。不適切または不十分な駐車。
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これらの危険因子にもかかわらず、個人が運転免許を取得した後の再検査（視力検査は別として）は、ほとんどの州では義務ではありません。さらに、高齢者は通常、たとえ運転をやめるように言われても消極的ですが、多くの人は夜間、高速道路、または不慣れな道路での運転の頻度を減らすことで行動を和らげています。自発的に、または強迫されて運転をやめることは、高齢者にとって壊滅的なことになる可能性があります。なぜなら、それは、高齢者の自尊心を傷つけ、個人の独立性を奪い、他者への依存を高め、外出や用事が困難になるからです。
認知症と診断されたからといって、自動的に運転ができなくなるわけではありませんが、制限、監督、代替交通手段の必要性を強く示しています。最終的には個人が運転をやめなければなりません。臨床医が患者の運転能力について懸念がある場合は、通常の頻度、時間帯、天候と道路状況、目的地、車両の種類と状態など、運転のパターンについて患者と信頼できる情報提供者に尋ねるべきです。および乗客の交通違反や交通事故の履歴。少なくとも、臨床医は常に何らかの形の機能評価、具体的には州の自動車局の資格のある代表者による路上テストを推奨するべきである。一部の州では、再検査のために障害のある運転者を報告することを医師に義務付けている。問題は、この規定により、医師は患者と医師の秘密を破ることが求められ、その結果、患者が医師を信頼できなくなったり、経過観察のために戻ってこなくなったりする可能性があることです。さらに悪いことに、その人は自分の限界について正直に言えなくなる可能性があります。いずれにせよ、個人が障害のある運転者になったときに介入しないと悲惨な結果が生じる可能性があるため、介入の目的は患者と他の人の安全を確保することです。
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キーポイント
米国神経学会は、認知症が進行する可能性を考慮して、初期段階の認知症の運転者は路上での再検査と、少なくとも6か月ごとの定期的な再評価を受けることを推奨しています。中等度から重度の認知症の人は、運転能力に重大な障害があり、事故率が増加していることを考慮すると、まったく運転すべきではありません。
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残念ながら、かなりの割合の認知症患者が臨床医の推奨を無視し、あらゆる状況下で運転を続けています。さらに憂慮すべきは、こうした個人やその介護者の多くが、病気の経過中ずっと運転を続けられると信じているという事実である。その結果、臨床医による運転者の評価や患者の運転完全中止の推奨は、臨床医、介護者、患者の間で衝突を引き起こすことがよくあります。これらに対処するために、臨床医は可能な限り多くの裏付けデータを用意し、リスク管理のために推奨事項を慎重に文書化する必要があります。障害のある人は、特に州法で義務付けられている場合には、州の自動車局に報告する必要があります。極端な場合には、介護者にその人の車のキーを取り上げるよう指示する必要があるかもしれません。軽度の障害のある人の場合、臨床医は常に妥協点を考慮する必要があります。たとえば、運転は天気が良く、道路状況が良い場合は日中に制限し、よく知られた渋滞の少ない道路のみで行う必要があります。臨床医や介護者は、患者が立ち往生しないように代替交通手段を手配する際にも積極的な役割を果たす必要があります。その人が運転を続ける場合は、潜在的な制限を認識している介護者を除き、人（特に子供）を乗せることを許可されるべきではありません。
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臨床ビネット
数年前から歩行が遅くなり、記憶喪失を患っている90歳の男性、マルケットさんは、週に数回、車を運転して妻を買い物や用事に連れて行っていた。彼は一方通行の道を逆走していたため、警察に止められた。彼の運転記録を調べたところ、彼は以前にも高速道路を時速40マイルで走り、一時停止の標識を無視したとして告発されていたことが判明した。マーケットさんはその切符を弁護士の甥に紹介し、処理してくれるように頼んだ。甥は以前から叔父に認知症の疑いがあったため、切符を手伝う条件としてマルケットさんに認知症の検査を受けさせるよう主張した。検査の結果、比較的重度の認知障害があることが判明し、これに基づいて甥はマルケットさんの車のキーを奪った。しかし、彼は週に数回、マルケット夫妻を用事に連れて行く運転手を手配した。甥が運転手に支払うために自ら負担した名目料金は、叔父が自分や妻、あるいは他の人を傷つけたり殺したりするのではないかという不安に対して、甥が得られる安心感に値するものだった。
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運転に関する同じ懸念は、銃器の所持と使用、育児、一部のスポーツ（自転車、スキーなど）、ボートやその他のレクリエーション用車両の運転、電動工具や庭の設備を使用します。これらの活動はすべて、認知症の初期段階では制限と監督が必要となり、認知症の進行の後半では禁止が必要になる場合があります。
*性的関係
認知症の人は、パートナーと性的関係を結ぶ権利を持ちます。ただし、両者が関係の性質を理解し、同意する能力があることが前提となります。この問題は、配偶者やパートナーが他のパートナーの同意能力に疑問を抱いた場合、または長期介護の現場で認知症の 2 人が性行為を行った場合に、人間関係においてよく発生します。後者の状況は、特に個人に配偶者がいる場合に、ユニットにかなりの不安を引き起こすことがよくあります。このような状況では、精神医学的または心理学的相談は、各個人が同意を提供する相対的な能力を判断するのに役立ちます。前に述べたように、その人は他の多くの分野で能力が欠けているかもしれませんが、それでもセックスに同意することはできるかもしれません。懸念が生じた場合、臨床医はその人に質問して、性的パートナーのことを知っているかどうか、そのリスクを含めた関係の性質を理解しているかどうか、そして望まない親密な関係を断ることができるかどうかを判断する必要がある。さらに、
個人の現在の性的行動は、その人の過去の行動や既知の個人的価値観と比較されるべきです。
*事前指示
事前指示書は、個人が精神的に無能力になった場合に、その個人に対してどのように医学的決定を下すべきかを示すために個人が作成し、署名する法的文書です。これらは、個人がまだ意思決定を行う能力があるときに実行されなければなりません。事前指示は認知症患者に特有のものではなく、1990 年の患者自己決定法制定以来、医療機関はすべての患者に認知症患者に関する情報を提供することが義務付けられている。事前指示は次のもので構成されます。
・個人が精神的に無能力になった場合に、その個人に代わって意思決定を行う代理人を指名する代理指令。代理人は、健康管理または医療代理のための永続的な委任状として指定できます。代理人として指定されるのが最も多いのは配偶者と成人した子供であり、次に両親、兄弟、その他の親族が続く。
・個人が意思決定を行う意思能力がない場合に、医療に関する決定に関する個人の希望を明記するリビングウイル。
生活の中で議論される可能性のある医療問題には、次のようなものがあります。
・医療上の決定の指針となる宗教的原則や個人的哲学の表明。
・心肺停止の場合には心肺蘇生法と人工呼吸器を使用する。
・食べたり飲んだりできない場合は、静脈内水分補給と栄養チューブの使用。
・昏睡状態または持続的な植物状態の場合の人工生命維持装置の使用。
・調査研究への参加。
・臓器や組織の提供と解剖の許可。
理想的には、すべての人がリビングウィルを含む文書を作成し、そのガイドラインに基づいて医療に関する決定を下す代理人を指定する必要があります。リビングウィルがなければ、指定された代理人が患者の希望と矛盾する決定を下す可能性があります。指定された代理人がいない場合、リビングウィルは近親者によって解釈されなければならず、そのガイドラインを尊重するか否かを選択することもできます。
個人に事前の指示がなく、近親者がいない場合、または家族が何をすべきか確信が持てない場合、その個人に対する医学的決定は、その個人の既知の価値観または宗教的信念に基づいて行われることがあります。終末期ケアに関して、あるいは最終的には最も合理的と思われるアプローチに基づいて行われます。
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臨床ビネット
軽度の記憶障害のある75歳の女性ユージーン夫人は、娘に「野菜のように生かされるのが怖い」と話し、娘が意思決定できなくなったときに不必要な介入を避けてほしいと語った。ユージーン夫人は、息子が最近頭部に怪我を負ったばかりで、息子の判断を信頼できなかったため、息子に決断を下してほしくなかった。ユージーン夫人は母親のために意思決定をする権利を持ち、末期状態に陥った場合に人工生命維持装置を装着しないという希望を明記した生前遺言書に署名し、娘を医療に関する永続的な委任状に指定した。決断。
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臨床ビネット
ストーン氏は85歳の退職男性で、末期の認知症を患っていた。嚥下能力が低下し、食事を拒否するようになった。認知症を発症する前、彼は医師に生命維持装置や人工栄養を決して与えないよう頼んでいた。しかし、彼は自分の願いを書き留めたり、障害が発生した場合の決定を誰かに任命したりすることはありませんでした。息子は、生き続けるために栄養チューブを入れるよう主張した。息子の希望に基づき、ストーン氏は栄養チューブを留置した。主治医はストーン氏がこの決定に反対するだろうと信じていたが、彼はそうではなかった。
この趣旨の書面による声明は提出されず、近親者である息子の希望を尊重する義務があった。
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*終末期ケア
アルツハイマー病やその他の進行性認知症は、経過が長いにもかかわらず、末期の病気です。アルツハイマー病患者は、生後 6 か月から 12 か月の間に、コミュニケーション能力、歩行能力、嚥下能力を失い、着実に植物状態に入ります。多くの場合、感染症や栄養失調によって死亡します。しかし、医療技術は過去数十年で大幅に進歩し、現在ではさまざまな介入によりこの終末期が何か月も長引く可能性があります。臨床医や介護者はこの段階での痛みや苦しみを予防しようと努めていますが、多くの人は、本人の生活の質がほとんど認識されていない場合、死の過程を延長することの価値に疑問を抱いています。生命の神聖さが最も重要であり、寿命を延ばすためにあらゆる努力が払われるべきだと信じている人もいます。
このような状況では事前指示が重要な役割を果たし、すべての長期介護施設は、心肺停止から回復する可能性は低いため、末期認知症の状況では蘇生を行わない、つまりDNRの命令について家族が決定することを求めている。スリム。ただし、介護者は、DNR 命令は緊急事態における心肺蘇生法の使用にのみ適用され、他の医療介入の使用も引き続き提供できることを理解する必要があります。例えば、感染症、怪我（大腿骨頸部骨折など）、悪性腫瘍など、重なり合った病状をどのように積極的に治療するかについて医師が介護者と話し合うことが重要である。末期認知症における最も一般的なアプローチは、咳、小さな傷や裂傷、便秘、下痢、皮疹など、過度の痛みや不快感を引き起こす可能性のある軽微な問題や、より深刻な急性の問題に対して根本的な治療を提供することです。重大な苦痛を引き起こす問題ですが、肺水腫に対する利尿剤の使用や喘息発作に対するネブライザー治療など、簡単な治療で軽減できる問題です。骨折、悪性腫瘍、肺炎、心筋梗塞など、侵襲的治療や手術を必要とするより深刻な問題では、治療アプローチは緩和的なものとなることが多くなります。その目的は、問題を治すことではなく、痛みを和らげ、快適さを提供することです。この問題は、中等度の介入で治癒できるものの、数日以内に死に至る可能性がある肺炎などの急性感染症の場合、より議論の的になります。事前の指示があっても、そのような状況に対する感情的な反応により、意思決定が複雑になる可能性があります。
同様の倫理的問題は、認知症の人に嚥下障害があり、窒息や誤嚥性肺炎を引き起こす危険性がある場合にも発生します。以前は、できる限り経口栄養が試みられ、経鼻胃または静脈内栄養で一時的に補われることもありました。しかし、1980 年代以降、経皮内視鏡的胃瘻造設術 (PEG) チューブの開発により、腹壁を通って胃に直接永久栄養チューブを留置することがより一般的になりました。これらのチューブにより、無期限の栄養補給が可能になります。末期認知症ではない多くの人にとって、経管栄養は寿命を延ばすことができ、脳卒中や食事が不可能になった別の病気から回復する際の生存の架け橋にもなり得ます。
しかし、末期認知症患者の場合、延命効果はそれほど明確ではありません。誰かに食事を与えずにその人を死なせるという考えは、多くの臨床医や介護者を非常に不快にさせます。研究によると、末期認知症における経管栄養は必ずしも個人の生活の質を高めたり、生存期間を延長したりするわけではない。実際、腹部の膨満やけいれん、誤嚥、卵管部位の痛みや感染、吐き気や嘔吐、下痢、興奮などの不快な症状を伴う場合があります。経管栄養による人工的な水分補給と栄養補給がなければ、通常は数日以内に死亡します。飢餓は苦痛であると想像されていますが、必ずしもそうではありません。これはおそらく、天然のエンドルフィンの生成と補助的なモルヒネの入手可能性のせいでしょう。ほとんどの家族の目標は、痛みと苦しみの緩和、そして人生最後の日々の最適な快適さであるという認識により、ホスピスケアが末期認知症において役割を果たすことが増えてきています。
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臨床ビネット
ブレイヤーさんは中等度から重度の認知症を患う90歳の男性で、重度の貧血が指摘されていた。グアイアエ便は肉眼的に陽性反応を示し、その後の腹部コンピューター断層撮影検査により結腸に悪性腫瘍の可能性があることが判明した。さらに、ブレイヤー氏は過去 1 年間に 2 回肺炎を患っていました。過去 6 か月間で彼の認知力は大幅に低下しており、養護施設のスタッフとまだ会話することはできましたが、会話の内容は混乱し、まとまりがありませんでした。彼の主治医であるグリーン博士は、癌の治療法について話し合うために家族会議を開くよう要請した。家族はグリーン医師と会い、手術と追跡化学療法の選択肢を提示した。家族はブレイヤーさんをそのような目に遭わせることを望まず、その代わりに適切な疼痛管理とホスピスケアで彼が快適に過ごせるよう求めた。彼らはDNR命令に同意し、肺炎が再発した場合に備えて投薬や静脈内水分補給を行わないことを要求した。彼らは、ブレイヤー氏が数年前に入院したときに署名したリビングウィルに基づいて決定を下した。
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*法的保護のためのガイド
この章の情報に基づいて、すべての人は、認知症が発症する可能性がある前に、または遅くとも認知症の初期段階で、介護者の支援を受けながら、以下の予防的な法的措置をいくつか実行することを検討する必要があります。
1. 事前指示。個人はリビングウイルを作成し、医療に関する決定と研究のための永続的な委任状を指定する必要があります。委任状はリビングウィルのガイドラインに従う必要があることを明記する必要があります。
2. 財務および不動産の計画。個人は遺言書を準備する必要があり、認知症の初期段階にある場合は、能力表明（ビデオテープを使用）を含めることを検討する必要があります。配偶者または指定された個人と共同の銀行口座を開設し、その個人が金融資産の管理を代理し、その個人が年金やその他の収入源を直接入金できるように手配する必要があります。必要に応じて、政府の給付金を管理するための代表受取人を指定する必要があります。これらの手順により、悪用を防ぐことができます。
3. 個人は、家族や指定された代理人に自分の希望を確認し、彼らが自分の哲学を理解し、解雇についての留保を表明できるようにする必要があります。特定の人に不信感を抱いている場合は、意思決定への関与を制限するために必要な措置を講じる必要があります。
事前の指示や不動産計画については、これらの分野の専門知識を持つ有能な専門家に相談することを検討する必要があります。アルツハイマー病協会は、最初の目的地として最適です。法的問題については、全米高齢者法律弁護士アカデミーが電話 (520-881-4005) またはウェブサイト (www.naela.com) を通じて情報や紹介を提供します。 Caring Connections の Web サイト (www.caringinfo.org) またはそのホットライン (800-658-8898) で、事前指示に関する詳細情報を入手できます。
上記の 3 つのステップは、特に医療機関が入院のたびに事前指示に関する情報を提供するようになったため、急速にすべての成人の標準になりつつあります。危機の時や人生の終末期における意思決定は、強い感情、家族間の争い、予期していなかった状況によって影響を受ける可能性があることを個人が心に留めておくことが重要です。リビングウィルと代理人の指定を含む事前指示書は、介護者をこのような厳しい苦境を乗り越えさせることができるが、それには家族と臨床医の間のオープンで正直なコミュニケーション、そして介護者の詳細を含む個人の価値観と倫理への訴えを組み合わせる必要がある。
