例
P：（当たり障りのない声で）それで私はワシントンに行き、一日かけて必要なデータを集めた。
その夜、列車で帰りました。
T：（Tは黙って、なぜこの患者は彼を退屈させるのだろうと思っている。彼が言っていることに問題はない。たいていの患者は日常生活の詳細を話す。彼は3ヶ月も治療に通っているのだから、何か得るものがあるに違いない)
P：マージョリーがいて…。(黙り込む）。
T：（マージョリーは…。彼女は去年彼と別れた人だよ。もしかしたら、彼女が
「生きる気持ちの鍵 “なのかもしれない。） 彼女と再会してどうだった？
P：思い出したんだね。
T：サプライズ？
P：そう。みんなはしない。
T：それは気になりますよね。
P：そうでもないよ。慣れているから。
T：どうしてそんなに慣れたんですか？
P：（思わずうずくまる。セラピストが久しぶりに見た、本当の感情の表れだ）。
T：（もはや退屈は感じず、彼の反応が患者の CCRT パターンに関係しているのではと疑っ ている）あなたがそれに慣れたのには、それなりの理由があるのでしょう。自分の話を覚えていてくれることを期待し続けるのは、むしろフラストレーションがたまるだろう。
P：そうですね。(体の姿勢がわずかに緩む）。
T：（セラピストは、患者の当たり障りのない自己表現方法を理解する方法を見つけたことを喜んでいる。直接そのことを口にしたら、患者が侮辱されるに違いないと感じ、直接そのことを口にしたくなかった。彼は、失礼になるのではないかという自分の心配が、この問題をもっとよく見ることを止めていたことに気づく。そして、患者のCCRTパターンについて考え始める)。
セラピストの逆転移的な反応は、何か積極的なものが欠けていることを彼に知らせた。彼は 「生きた問題 」にたどり着くために、患者の話の隙を利用した。それによって彼は患者のCCRTを考えることができた。この場合、それは
W：（願い）［暗黙のうちに深く埋もれている］認められたい、覚えていてほしい。
RO：（他者の反応）［予想される］認知されない、記憶されない
RS：（自己の反応）感情的反応なし、影響なし
セラピストはまた、患者の淡々としたプレゼンテーションを、情動に対する防衛と考えることもできる。他者からの失望的な反応を受け入れると、本人が感じるであろう痛みに対する防衛が、すべての感情に対する防衛になっていたのである。
探求を深める
表現ワークは、患者の問題のパターンが徐々に浮かび上がってくることによって深まっていく。これには、人間関係やストレスや感情の扱い方のパターンも含まれる。症状に焦点をあてた治療とは異なり、ダイナミックな治療では、どんな情報でもその発見のプロセスに役立つという前提でスタートする。濁流で金を採掘するのと同じように、ナゲットは見つけるまでどこにあるかわからない。
治療の中間段階では、患者とセラピストは、患者の人生においてどのような力が問題を引き起こしているのかについて、より深い理解を得る。それは、転移やCCRTパターンの理解を通して、人間関係の問題を検討することによって行われる。患者 の感情は、その感情とのつながりを理解することで、意味を持ち始める。過去と現在の生活が明らかになる。患者の内的葛藤との関連性が理解されれば、症状の出現は新たな意味を持つようになる。Symptom-Context法はそのプロセスに役立つ。
探索的ワークの後期になると、患者は自分の人生における過去のパターンを理解し、もはや自分の機能を停止させるような内的葛藤を経験していない。彼女は、対処するための新しい方法を見つける準備ができたので、古いパターンが表面化する可能性のある残りの方法を通して作業を続けるかもしれない。
セラピーの過程で自然にそうなる患者もいる。また、過去のパターンや葛藤にエネルギーが縛られなくなった今、新しい対処法を開発しようと積極的に努力する人もいる。ワークのこの段階では、以前は対処できなかったような状況でも、患者は自分が「解放されている」ことに気づくかもしれない。
終了段階
治療の終わりは、そのとき訪れる。最良の終わり方とは、治療の必要性がなくなることであり、患者が、最初に治療を受けるきっかけとなった症状や混乱がなく、前向きに感じられる方法で自分の人生と関わっているときである。また、治療が終わると同じ問題に再び陥ることがないように、自分の核となるテーマをマスターしていなければならない。新しい対処法を開発し、自分の人生をどうにかできると感じられるようになっていなければならない。
現実には、治療の「途中下車」は人それぞれである。症状が緩和して終わる人もいれば、治療が難航して終わる人もいるし、深い問題が解決するまで残る人もいる。もちろん、「終了 」が問題がなく、完全な自信を持つことを意味するのであれば、「終了 」などというものは存在しないが、精神分析に基づく治療が終了するということは、患者が自分自身をよりよく知り、自分自身と自分の感情を受け入れ、自分自身に本当にチューニングを合わせたら何が見つかるか、何を感じるかに怯えていないことを意味するはずである。その代わり、心理的には、古い悪魔が手なずけられ、現在の彼女をもはや 「脅かす 」ことのない場所にいるはずである。前に進む準備ができている。
治療の終了は、治療の終了日を決めるような単純なものではない。その代わり、それはプロセスであり、治療を終了する際にはかなりの感情が湧き上がってくる。患者は通常、分析者に愛着を抱いており、その人を手放すことに多くの感情がある。治療をやめることへの不安の表れとして、古い葛藤や症状が再浮上することもある。しかし、このような経験は短期間のはずであり、患者が本当に終わらせる準備ができていれば、それらをコントロール下に戻すことができるはずである。この段階では、分析が終わった後の状況について患者が抱いている空想を探ることが重要である。そうすることで、患者と分析医が患者の希望や恐れを共有し、患者がより自信を持てるようになる。オープンドア」の方針は、終了の姿勢としてしばしば有用である。つまり、セラピーは、患者が必要に迫られたときに戻ることのできる場所なのである。それまでの間（それは永遠に続くかもしれない）、患者は治療を受けているのである。
心理療法のメカニズム
もし誰かが精神力動的治療のセッションを壁越しに聞いていたとしたら、その人は 「メカニズム 」を聞いているわけではないだろう。その代わりに、誰かが自分の人生について話し、逸話、思い出、感情、恐れを語るのを聞くだろう。セラピストはそのような悩みに対して、時には内容に対して、時には感情に対して、そしてしばしばその両方に対して返答する。心理療法の本質的なメカニズムは対人関係のプロセスであるからだ。治療の2つの中心的要素、治療関係と探索的作業は、どちらもその働きに貢献している。
治療関係
援助同盟は治療関係にとって極めて重要である。それは治療者と患者との間のパートナーシップであり、治療行為に関わるものである。患者によっては、セラピストが手助けをしてくれる（Helping Alliance 1）と経験する人もいれば、患者とセラピストのパートナーシップ（Helping Alliance 2）と経験する人もいる。どちらの形態も、ポジティブなアライアンスであれば、あるいは患者が助けを与えてくれると感じるものであれば、治療にとってよい結果につながるという研究結果がある。
セラピストがコミュニケーションのチャンネルを明確に保つ努力をすることで、ヘルピング・アライアンスは強化される。これは、患者がセラピストを自分の本当の悩みを共有するパートナーだと感じられるように、積極的に患者の話に耳を傾けることを意味する。また、アライアンスに問題が生じたらそれに気づき、対処しようとすることである。
誤解や否定的な反応が生じた場合、断絶と修復のプロセスがアライアンスに利益をもたらすことがある。このプロセスは、患者にとって何が問題であったかを話し合い、実際に生じた困難を認め、うまくいかなかったことに関する患者の感情を受け入れることからなる。災難を受け流したり、過剰に反応したりすることなく、災難を見つめることができることは、患者にとって有益な経験となる。Safran & Muran (1996)は、特に人間関係に否定的な期待を抱いている患者にとって、実際にそれが治療結果に有益であることを発見した。
例
P：（Pは前回のセッションをキャンセルした。定時に到着して、座る。） それで。
T：（待つ。彼女は、患者が椅子の肘に意識を集中して、イライラしているように見えることに気づく。
)。
P: たいしたことはありません。仕事は忙しい。他に新しいことは？いろいろありました、
そうだね。
T：（彼女はなぜそんなに言い逃れするのだろう、セラピーについて何か悩んでいるのだろうか、と。前回のセッションをキャンセルしたのだから、両方に理由があるかもしれない)。ここ数週間来ていないんですよね？
P：（肩をすくめる）
T：ここで話していないことがたくさんあったんでしょうね。
P: まるでそれが重要であるかのように。
T: 僕は今、君の人生においてかなり役に立たないような気がするよ。
P：（また肩をすくめる）
T: でも、ほんの数週間前、君が本当に重要なことについて話していたのを覚えているよ。その間に何があったんだろう？僕が何かしたに違いない、あるいは何か言ったに違いない。
P：何かした。
T：よし、僕は何をしたんだ？
そのセラピストがしたことは、患者のセッション中に電話を取ることだった。普段は絶対にしないことだが、彼女は病気で家にいた自分の子供のことが心配だったのだ。セラピストは、自分が電話に出たことを認めた。セラピストは、自分が電話に出たことを認めた。患者の気持ちを聞いた後、セラピストは、自分が患者に興味がないと感じさせたことを謝罪した： 「それを感じる必要があるのは、ここだけです」。何回かのセッションの後、この断裂の修復が始まった。その患者は、セラピストが自分の間違いを認めるまで、自分はセラピーをやめていただろうと考えていたと言ったからである。この出来事はまた、患者の他者への否定的な期待や自分自身への期待に対す るCCRTのワークを通して、患者の転移への期待に取り組むきっかけとなった。防衛的な反応。そしてそれは、セラピストが私生活と職業生活の間の狭い橋について考えるきっかけとなった。
先に述べたように、セラピストの共感はセラピスト関係のもう一つの重要な側面である。患者が経験する情動状態を理解することは、パートナーシップをより深いものにする。「効果的な心理療法を行うためには、精神分析理論の知識や患者の知的理解だけでは不十分であることは、経験豊富な精神分析家のほとんどが認めるところである。援助するためには、患者を別の方法で、つまり感情的に知る必要がある」（Greenson, 1978, p.147）。
探索的作業 (The Exploratory Work)
治療における探索的な(exploratory)作業、つまり表現的な(expressive)作業は、保護された場所での対話という人間的なプロセスで成り立っている。それは、患者にとっての「時間の節約」によって、侵入から守られている。それは、秘密を守ることによって、他人の耳から守られている。また、治療契約の性質上、患者の幸福以外のいかなる意図からも守られている。表現ワークにおける患者の役割は、「思いついたことを口にする 」ことである。セラピストの役割は、傾聴と応答の連続であり、それによって患者の問題の原因が徐々に理解されていく。精神分析では、分析者による転移の解釈が極めて重要である。
転移とCCRT
転移は精神分析の基礎となる概念である。それは、人間関係における古い体験が、現在の生活の中で浮かび上がってくるときの、深いパタンを反映している。あたかも誰かが森に足跡をつけ、暗闇の中で道を探し始めたように、人は気づかぬうちに自分の関係や反応のパターンを辿っていることに気づく。見慣れない道を照らし、新しい道を歩くのはそう簡単ではない。古い道は習慣や歴史の影を縫うように続いている。転移の分析がランタンを提供してくれる。
精神分析における転移とその役割については多くのことが書かれているが、その内実はまだ謎めいている。中核的葛藤関係主題法（CCRT）は、プロセスのさまざまな要素を説明することによって、この概念を解明する。CCRTの各パターンは、患者の願望（W）、現実または予期される他者からの反応（RO）、自己からの反応（RS）からなるエピソードの繰り返しで構成されている。フロイトが転移の概念を最初に思いついたときに述べたように、人は1つまたはいくつかの中心的なパターンを持つ傾向がある。実際、Luborsky & Crits-Christoph (1998)は、CCRTが、フロイトが転移パターンに与えた中心的な定義特性に対応することを発見した。このように、CCRTは転移の操作的バージョンなのである。
患者のCCRTを理解する際、セラピストは 「spheres of convergence 」を探す。この用語は、患者の人生の3つの基本的な領域、すなわち、現在の人間関係、過去の人間関係、治療関係(his current relationships, his past relationships, and the therapeutic relationship)のそれぞれにおいて、CCRTのテーマが共通していることを指している。現在の人間関係も過去の人間関係も中心的な関係であり、典型的には過去の家族、現在の患者にとって身近な家族や他者との関係である。
患者とセラピストは、このパターンが現在に侵入している方法に気づくことで、その影響を変え始めることができるようになる。臨床では、患者に解釈を与えすぎないことが重要である。そのため、セラピストは通常、患者が話していたトピックに関連する領域を一度にひとつずつ取り上げていく。治療が進むにつれて、パターンが明らかになれば、患者は球体間のつながりに気づく準備ができるかもしれない。
例
P：会議から抜け出したかったけど、動けなかった。もし私が椅子から降りて倒していたら、どんなに格好悪かったか。(笑）とにかく、誰かが椅子を動かすのを見るまで、私はそこに座っていた。唯一の問題は、どうやってこの仕事に耐えるかということだ。
T：その行き詰まった感じ、閉じ込められた感じにどうやって耐えるつもりですか？
P：その通り。ああ、そう言われてみれば、前の仕事でもそう感じていたっけ。
いつ終わるの？
T：いつになったら罠じゃない仕事があるの？
P：探してくれる？(笑）。
T：何があなたを罠にはめた気分にさせるのか、考えてみましょう。そうすればわかるかもしれない。
この一連の流れの中で、患者は自分の感情の状態に積極的に気づき、それ には何らかのパターンがあることに気づく。セラピストは、このパターンを仕事という文脈で見る準備ができたという患者のサインを拾う。スーパービジョンでは、スーパーバイザーが、患者がセラピーに対して同じような感情を抱く可能性を指摘する。結局のところ、彼は部屋に閉じ込められ、椅子に座り、ミーティングを受けているのだ。セラピストはその可能性を覚えておき、そのテーマが治療の中で活発になるかどうか耳を傾けておくことにした。
症状と症状コンテクスト法( the Symptom-Context Method )
治療の過程で症状が現れたとき、患者とセラピストはその意味を調べる機会を与えられる。その文脈を見ることで、症状を解読し、何がその症状を噴出させているのかを見つけることができる。症状は、患者の意識にない力、しばしば内なる葛藤を表す言語と考えることができる。文脈は、その症状が意味することのヒントを与えてくれる。文脈には、患者の人生における出来事だけでなく、それに対する感情も含まれる。セラピーのセッションでは、患者が今話していた内容が、直接的な文脈となる。
この方法は、臨床的に多くの用途がある。患者が突然自分が話していることを忘れてしまう「瞬間的な忘却」の場合、文脈に注意を向けることで、患者とセラピストは、記憶の喪失を促すような感情的な混乱があったかどうかを発見することができる。不安障害や心的外傷後ストレス障害のように、症状が侵入的で恐怖を感じる患者には、臨床的に別の使い方ができる。症状の意味を理解することで、その症状の恐ろしさが軽減され、言葉に変換することでその症状が変化し始める。
例
P：また始まった。. . . のどがふさがるような感じがします。(患者は初期の性的虐待について話していたところでした)。
T：それについてどう思いますか？
P：（しわがれた声で）彼が私にしたこと。(のどにかかわる性的虐待のことです)。話せません。
この患者は治療歴が長いので、自分の症状を理解するために症状-文脈法を容易に使うことができる。彼女は、虐待の感情や記憶を引き起こす状況が身体症状も引き起こすということを徐々に発見し、その時点に達した。
変容
表現ワークの目標は、一種の個人的変容である。以前は対立していた、あるいは意識していなかった自己の部分を理解することで、患者は自分のニーズや感情を扱う新しい方法を見つけることができる。これは段階的なプロセスである。患者が自己理解を深めるにつれて、自分が 「自分のやり方でやってきた 」ことに気づくようになる。彼女は自分の期待をより肯定的なものへとシフトし始め、恐怖から自分を守るのではなく、自分が本当に望んでいるものへと向かう方法を見つけることができるようになる。それまで働いていた不適応な防衛機制の力が弱まる。本章で前述したように、CCRTに関する研究は、これが成功した治療における経過であることを示唆している。患者はいつもと同じことを望み続けるが、他者や自己からの否定的な反応パターンが変化していく。
アプリケーション
私たちは誰を助けることができますか？
精神分析は、心理療法の一形態として、また人がどのように心理的に機能するかを理解するための概念体系として機能します。治療の一形態として、精神分析療法は、サリバンが「生活上の問題」と呼ぶ、仕事や恋愛の困難を抱える多くの患者に特に適している。多くの場合、幸福や成功のための意識的な目標を妨げるような、一般化された行動パターンを示す。このような困難はたいてい複雑で、明らかな原因がない。精神分析的アプローチは、多くの場合、意識的でない葛藤や人間関係のパターンにたどりつくことで、原因を見極める助けとなる。たとえばある男性は、同じような女性と何度も恋に落ち、結婚するかもしれない。しかし彼は過去の経験から、こうした関係が悲惨な結末を迎えることを知っている。あるいは、仕事で成功しても、そのあとにはさらに大きな失敗が待っているように、無意識のうちに人生をアレンジしている女性もいるかもしれない。
ストレスと苦痛 (Distress)
うつ病、不安神経症、軽躁病など、ストレスや苦痛のさまざまな症状を持つ人も、ダイナミック・アプローチが適している。ダイナミック・セラピストは、その症状を全人格的な文脈で理解しようと試みる。生物学的、性格的素因、過去の歴史、現在の状況、意識されていない文化的な意味などを考慮する。例えば、産後うつ病に罹患している女性は、遺伝的脆弱性、ホルモンの変動、ストレスや睡眠不足など、生物学的にうつ病になりやすい体質を持っているかもしれない。精神力動的セラピストは、自分の過去と現在の状況の両方に目を向けながら、自分の赤ちゃんを世話することの個人的な意味を探求する手助けをするだろう。このプロセスを通じて、彼女は、赤ん坊との感情的なつながりを作る能力を妨げていた、自分自身が満たされていない養育願望に対する無意識の不安に気づくかもしれない。このような感情を解消すれば、落ち込むことなく、子供と前向きな絆を結び、さらに子供を授かることができるだろう。
精神分析的治療は、自分の問題をより深く理解したい人にとって有益である。精神医療に携わる人は、他の人の困難をよりよく助けるために、高いレベルの洞察力と自己認識を望むことが多い。精神分析は、無意識のうちに抱えている問題に迫ることができるため、一般的に悩みを感じているが、その理由がわからないという人にもかなり役立つ。
パーソナリティ障害
精神分析的治療は、おそらくパーソナリティの問題や障害に対して選択される治療法であろう。これは、精神分析家が、パーソナリティ障害を理解し治療するための健全な理論と技術を開発してきたのに対し、他の多くの学派の心理療法はそうではなかったからである。このような障害は、その名が示すように、特定の症状や病態ではなく、患者の人格に浸透している問題を含んでいるため、治療が困難である。パーソナリティ障害では、患者の防衛や根底にある感情への働きかけを含め、深いレベルでこれらの問題に対処するための集中的で長期的な治療が必要となる。
応用範囲
人とその問題について考えるシステムとして、精神力動モデルは幅広い応用範囲を持っている。患者のパーソナリティ構造を理解することは、セラピストがどのタイプの治療介入が最も効果的であるかを決定するのに役立つ。精神力動的診断マニュアル（Psychodynamic Diagnostic Manual：PDM）（2006年）は、心理的困難を心理力動的に分類するシステムであり、その過程で使用することができる。予測的心理検査によって、性格構造、潜在的葛藤領域、思考障害の有無に関する情報が得られることもある。
支持的-表現的（SE）心理療法では、セラピストは患者のニーズを満たすために、治療の2つの基本的要素である支持的関係と表現的作業のバランスをとる。そうすることで、セラピストは患者の病理のレベルに合わせて治療を行うことができる。
精神分析は現在、一時は治療不可能あるいは 「分析不可能 」と見なされたかもしれない多くの患者にとって有用である。精神分析のバリエーションは、現在、かつてないほど広範な人々や状況を理解し、変化をもたらすために用いられている。特に対象関係論は、治療可能な状態の幅を大きく広げ、精神分析をより多くの人々や状況に有用なものにしている。たとえば、カーンバーグ（1975）は、自己愛性スペクトラムや境界性スペクトラムのパーソナリティ障害患者に働きかける対象関係論的アプローチを確立した。
精神分析的な定式化は、都心部での生活の力学と、それが心理療法に及ぼす影響を解明するために用いられてきた(Altman, 2009)。関係論的アプローチは、身体的、感情的、性的虐待など、慢性的な関係性トラウマの長期的影響に苦しむ人々にとって、特に有用であることがわかっている(Davies & Frawley, 1994)。また、ゲイやレズビアン、高齢者、慢性的な医学的疾患を持つ人たちの特別な問題に対処するために、他の精神力動的なセラピー・アプローチも用いられてきた（Greenberg, 2009）。
子どもと家族の治療
家族の問題は、精神力動的アプローチを用いてさまざまな方法で対処することができる。精神分析の視点は、対象関係論的夫婦療法（Scharff & Scharff, 1997）のような家族療法のある流派に影響を与え、個人と家族・夫婦のアプローチを組み合わせることによって統合的な方法で利用されてきた（Gerson, 2009; Wachtel & Wachtel, 1986）。カップルや家族が一緒に問題の原因を発見しようと努力するとき、その問題のいくつかが、自分たち自身の個人的な歴史、葛藤、脆弱性の結果として生じていることに気づくことが多い。そのようなパターンを一緒に理解することは、現在の相互作用を過去のパラダイムからシフトさせる機会となる。
プレイセラピーは、メラニー・クラインの「遊びは大人の自由連想と同じで、子供にとって重要なもの」という概念に基づいた、ダイナミックコンセプトを子供に応用したものです。このようなセラピーは、患者に、問題を自由に演じ、害を及ぼさない方法で感情を表現する機会を与えます。象徴的な遊びにより、子供は言葉では脅威に感じるかもしれないテーマを表現することができます。親を窓から放り出すことも、子供が家を乗っ取ることも、動物同士で戦うこともできますが、実際に怪我をする人はいません。親と子供との関係を改善するために親と協力する場合、ダイナミック理論を適用することができます。親のみ、または親と子供の両方で、セラピストは現在の子育て関係を親の過去の関係から切り離す手助けをすることができます。Case Studies in Psychotherapy 巻に抜粋されているセルマ・フライバーグの研究は、この種の取り組みの比類のない例を示しています。
治療の組み合わせ
他の心理療法と同様に、ダイナミック療法は、心理療法だけでは効果がないほど重篤な症状に対して、薬物療法と組み合わせることがあります。これは、重度のうつ病やその他の重度の気分障害の場合によく見られます。薬物療法は心理療法に代わるものではなく、薬物療法と心理療法を併用すると、どちらか一方だけの場合よりも効果的であることが多いです。症状の意味と症状が果たす心理的機能を理解することは、依然として重要な課題です。ダイナミック療法を志向するセラピストの中には、即時の症状に対処するためのリラクゼーションや呼吸法などのツールと、症状の意味を理解するための症状文脈法とを組み合わせる人もいます。
治療
フロイトは、精神分析について書くことをチェスのゲームの説明に例えました。ゲームのルールを定式化し、開始段階を説明し、チェスのゲームを終わらせるために何をしなければならないかを議論するのは簡単です。しかし、その間に何が起こるかは無限に変化します。精神分析についても同じことが言えます。すべての患者 (およびすべてのセラピスト) が異なるため、2 つの治療は同じではありません。それでも、動的治療には固有の動作原理と治療技術があり、それらはすぐには目に見えませんが、それでも機能します。次の症例の断片は、それらがどのように混ざり合っているかを示しています。
例
P: ずっと話そうと思っていたことがあるんです… 夜… (患者の声は柔らかく、セラピストは注意深く耳を傾けます。数分後、患者は再び話し始めます。) ケイティはサッカーチームに選ばれました。 (彼女の声は明るくなりました。) それは素晴らしいことですが、運転ばかりです。あの車で走った距離です。
T: (T は、話そうと思っていたことがどうなったのか疑問に思っています。患者は突然ギアを変えたようです。彼女は自分の考えにダジャレがあることに気づき、まさにそれについて尋ねることにしました。) セッションの始めに何について話したのか、まだ疑問に思っています。車と同じように、ギアを変えたようです。
P: (微笑む) 私はオートマチック車です。でも、おっしゃる通りです。では、何を避けていたのですか? (患者は治療を長く受けているので、避けることには理由があることを知っています。) まあ、私があなたに話したら、「彼女は太った豚だ」と思うでしょう。
T: 君がデブ豚だと思うなら、君が口をきかなくなった理由も分かるよ。 P: まあ、君はそう思わないかもしれないけど、僕はそう思うよ…。さて、問題はこれ。ジョン（彼女の夫）は早く寝るんだ。彼は9時に2階に上がるんだ。電車に乗るために5時に起きるからね。そして僕はそこにいる。子供たちを寝かしつけたばかりで、一晩中が待っている。自分の時間が欲しいと何度も言っているけど、それが現実なんだ。どうすればいい？
T: 君はどうする？
P: 何もしない。キッチンカウンターを掃除する。テレビは低い位置に置いて、誰にも迷惑をかけないようにする。さて、食べよう。（患者は恥ずかしそうにしている）昨夜、オレオを1箱丸ごと食べたんだ。包み紙を捨てれば誰にも違いが分からないように、丸ごと食べたんだ。
T: 話すのは大変だったに違いないね。
P: 思ったほど悪くはなかったよ。
T: それで、あなたは私がどう思うか気になっているに違いありません。
P: ええ、あなたは私を批判しないと思いますが、… 誰が批判しないでしょうか? どうしてそんな馬鹿げたことをするのか? つまり、私は減量しようとしているのです。あのゴミを食べない良い理由です。何かを出版したいなら、執筆に取り組むべきです。時間を無駄にしない良い理由です。日中は自分の時間がなく、やっと子供たちは寝て、ジョンもそこにいます。私はそれで幸せだと思うでしょう。
T: すごく自分に腹を立てているみたいですね。
P: そうです。
T: そして、私もあなたを批判するだろうと思っているんですね。あなたと私が批判している限り、「なぜ」にたどり着くのは難しいですが、きっとそこには感情が隠れているのでしょう。
P: (うなずいて) 寂しい。
T: (共感しながら) 寂しい。
P: (T を見て、窓の外に戻る) 家は満員なのに、空っぽです。 . . . ええ、わかりました。家を埋めようとしているのですが、オレオでは埋められません。 (T を見て、2 人とも笑顔になります。) … 私の時間は終わりですか?
T: 実は、あと 10 分あります。
P: ああ、それはとても奇妙ですね。もう終わったと思っていました。
T: えっと、今話したことで、私があなたを捨てる覚悟ができているように感じたのかしら。
P: つまり、感情を抱くってこと？
T: 感情を抱くってこと…
P: 寂しい、全部残されて腹が立つ。
T: 残される？
P: ええ、それ。（彼女の目から涙があふれてくる）ジョンと結婚したとき、もうそれで終わりだと思ったの。彼はしっかり者よ。
T: でも、彼は寝てあなたを置き去りにして、朝早く起きてまた同じことを繰り返すの。P: （うなずく）さて、もう時間切れ？
このセッションで患者はいくらか楽になりました。彼女はセラピストに、ようやくまた書き始めたと話しました。しかし、1か月後、オレオが戻ってきました。
P: また食べ始めました。以前よりはうまくいっていたのですが、先週、昔の習慣、つまり夜食に戻ってしまいました。
T: 今週、何か大変だったことがあったかな？
P: いいえ。実は良いことがありました。ケイティは私たちが望んでいたサマープログラムに参加できました。ジョンは仕事で昇進のオファーを受けました。シャンパンを買うことができました。
T: あなたの人生は？
P: ええ、それが私の人生です。私と私のオレオです。（セラピストの目を見つめる）私が子供の頃も同じでした。学校から家に帰ると誰もいませんでしたが、いつも食べ物がありました。
T: 当時は何を食べていましたか？
P: いつも何かありました。冷蔵庫や戸棚を見てください。何か。でも、本当においしいものを食べたかった。
T: オレオとか、もしかして？
P: 今は捨ててる。友達のアンドレアはお弁当にジャンクなものを全部入れてたから、私も食べたいと思った。
この一連の症状は多重定義です。セッションが進むにつれて、患者の感情、現在および過去と症状とのつながりがさらに明らかになります。このような階層化は、それ自体が精神分析の原則です。関連する感情の層がさらに集まると、症状の引き寄せ力が増します。
次に注目すべきは、セッションの一連の症状です。患者の感情的テーマは、彼女の最も自発的な発言を結び付けます。たとえば、感情的な内容を明らかにした直後、彼女はセッションが終わるだろうと考えています。セッションが終わるという感覚は、現実的な時間感覚からではなく、内なるテーマから来ています。置き去りにされたという気持ちについて話すと、セラピストに置き去りにされるのではないかという恐怖が引き起こされました (セッションを終わらせることで)。この場合の彼女の反応は不安になることでした。彼女が報告する自宅での一連の症状では、彼女は食べることでその気持ちを隠しています。
セラピストは、患者のプロセスにおける回避にすぐに気付きます。それは防衛の一形態であると考えられます。患者とセラピストは 9 か月間一緒に仕事をしてきたので、両者の間には気楽な関係があります。患者はまた、以前の例を通して、自分が心地よく感じないことを避けているかもしれないことをすでに学んでいます。患者とセラピストは、このやり取りでパートナーとして機能し、話題を変える本当の理由を発見しました。彼らの援助同盟は、患者が、明らかにするのが恥ずかしい話題を扱う際にセラピストを信頼するのに役立ちました。セラピストの防衛分析も同様でした。彼女が車のギアを変えることについて冗談を言ったとき、彼女はまた、患者の難しい感情に対する防衛方法を指摘していました。セラピストが患者を「太った豚」だと思うなら、患者が食事について話さないのは「当然」だとコメントしたとき、彼女は防衛の機能の 1 つを指摘していました。
幼少期、現在、夫、セラピストとのやり取りから、CCRT パターンが示唆されています。考えられる CCRT パターンは次のようになります。
W: (暗示) 親しくなる
RO: 立ち去る、近くにいない
RS: 食べる、代わりのもので空間を埋める、感情を避ける (セッションの初めの頃は感情を避ける傾向がありましたが、後になって不安になります。不安は実際には食べ物の回避と使用の背後にあるため、これは実際には改善の兆候です)。
症状-文脈法は、患者とセラピストが過食の文脈を調べるときに機能します。これにより、患者の感情状態に関する手がかりが得られます。セラピストが採用するもう 1 つのテクニックは、患者の感情に反応することです。セラピストは対話をゆっくりにして、患者の感情状態に共感する時間を作ります。
変化の可能性は、患者がセッションに肯定的な反応を示し、2 回目にはより楽に資料に取り組めるようになったことからも窺える。患者の感情や経緯をより深く理解するには、さらなる研究が必要である。しかし、ここで得られたのは治療のほんの一部に過ぎず、良いスタートを切ったと言える。
精神分析の状況
恥、恐怖、自尊心、政治的正しさ、社会的順応性など、これらは患者が自分の真実を認めるのを妨げる力である。何を言っても間違いではない精神分析の状況は、こうした抑制の層を徐々に解いていく。「精神分析の状況の特別な条件は、患者の無意識の主観的生活の最適な展開を促進するように設計されている」（Rubin、1996、p. 24）。
分析医が患者の経験のあらゆる層に耳を傾けると、患者も同じように耳を傾け始めます。論理、一貫性、他者の承認は、精神分析の議論の目標ではありません。精神分析には独自の論理があり、心と無意識の精神が、目覚めている理性的な自己と混ざり合います。患者が自分のさまざまな部分を受け入れるようになると、より大きな柔軟性が生まれます。
転移が解決されるにつれて、患者は新しい方法で他者と関わることができることに気付くかもしれません。転移は、行動の繰り返しが出来事の想起に取って代わる記憶の一形態として理解できます。記憶の声が聞こえるようになると、患者が同じ経路を繰り返し続ける力は弱まります。転移の分析は、患者が空想と現実、過去と現在を区別するのに役立ちます。転移の分析は、患者が自分がどのように誤解または誤って解釈したかを理解するのに役立ちます。患者は、以前のように自動的に反応するのではなく、衝動や不安を評価できるようになり、衝動や不安に基づいて行動したり、覆い隠したりしなくなります。皮肉なことに、意識の中に非論理的で非合理的な自分の部分のためのスペースを作った後、患者はより成熟した現実的なレベルで決断を下す準備が整います。
証拠
精神分析は、心理療法の中では「恐竜」のようなもので、数個の化石が残っているだけで、それを蘇らせる科学はないと考えられがちです。しかし、これは事実ではありません。精神分析はさまざまな形で積極的に実践されているだけでなく、数十年にわたって精神力動的研究が続けられてきました。研究は力動的治療の有効性を支持しており、特にその基礎となる原則の働きを支持しています。臨床研究では、力動的治療が他の心理療法よりも一貫して成功することを示唆していませんが、その有効性は確認されており、その作用メカニズムの研究は、その最も基本的な方法を確認しています。
心理療法の研究
心理療法の研究は、他の形式と比較してどの形式の療法が最も良い結果をもたらすかに焦点を合わせることがよくあります。特定の治療法に忠誠を誓う研究者は、しばしば自分の好むアプローチを支持する結果を得ます。しかし、心理療法の研究をメタ分析に統合すると、結果は異なります。データを集約する大規模なメタ分析では、2 つの発見がもたらされます。最初の発見は、しばしば無視されますが、2 番目の発見よりも重要である可能性があります。
最初の発見は、心理療法が効果的であるということです。心理療法を受けた患者の 3 分の 2 から 4 分の 3 が回復し、非常に高い成功率を示しています (Lambert & Bergin、1994)。優れた「トーク セラピー」が大多数の患者に役立つという発見は、向精神薬に注目が集まる中で見過ごされがちです。支持的表現的、または動的心理療法は、このレベルの成功を達成する治療法の 1 つです。
2 つ目の発見は、どの療法も一貫して他の療法より優れているわけではないということです。統計的に有意であるには小さすぎる差は、研究者の忠誠心の影響を考慮して研究が補正されている場合は特に、標準です (Luborsky 他、1999)。これは、アリスと不思議の国の話にちなんで「ドードー鳥の発見」と呼ばれています。その話では、ドードー鳥がレースに参加した全員に賞品を与え、「全員が勝者であり、全員が賞品を得る」と宣言します。
ランナーはそれぞれ自分が勝者になるべきだと本当に思っているのに、なぜ全員が賞品を得るのでしょうか。最も可能性の高い理由は、よく行われている心理療法にはいくつかの基本的な要素が共通しているからです。その中でも目立つのが、援助同盟です。動的心理療法では、患者とセラピストの同盟の重要性を強調し、他の治療法では、テクニックの側面として説明されていなくても、クライアントとセラピストのパートナーシップに依存しています。明示的であろうと暗黙的であろうと、援助同盟は治療を前進させる鍵となります。研究では、セラピストの共感も治療の成果の向上に関係していることも明らかになっています。共感は精神力動療法のもう 1 つの側面であり、明示的であるかどうかにかかわらず、他の治療法にも存在する可能性があります。
その他の共通する特徴としては、治療の構造と枠組み、患者が徐々に習得する説明システムなどがあります。これは、治療形態間に意味のある違いがないという意味ではありません。本書の各章を読んでいくとわかるように、重要な違いはあります。しかし、メタ分析は、違いが心理療法自体の効果を圧倒することはないことを示しています。ドードー鳥の賞は、すべての優れた治療に共通する一般的な (「g」) 要因に与えられます。
エビデンスに基づく実践
さまざまな治療の有効性に関するより明確なエビデンスを集めるために、研究者は経験的に裏付けられた治療法 (EST) を確立し始めています。研究者は、治療と治療対象の障害の種類に関する正確なガイドラインを確立することにより、心理療法を比較する研究に客観性をもたらすことを意図しています。しかし、このアプローチの結果を現実の生活に関連付ける際には落とし穴があります。ほとんどの EST は、特定の障害に対して特定のテクニックを使用する短期治療であり、対象者の問題はその障害の基準のみに当てはまります。これにより、明確な研究設計が可能になりますが、現実には、混合した問題を抱えている人々が頻繁に存在し、そのような人々は研究の対象になりません (Westen、Novotny、Thompson-Brenner、2004)。
現実世界でのもう 1 つの違いは、心理療法の実践方法から生じます。EST の研究では、治療は「純粋培養」法に従いますが、実際には、優れたセラピストは個々の患者に合わせて治療を調整します。支持的表現療法では、その調整は、患者のニーズに合わせて支持的要素と表現的要素のバランスをとるという形をとります。Thomson-Brenner と Weston (Westen ら、2004 年で説明) は、異なる志向を持つセラピストは、患者のニーズに応じて、セッション中の活動の度合いを変える傾向があることを発見しました。ダイナミック セラピストは、感情的に制限された患者を扱う際に、より構造化的なテクニック (CBT に関連するテクニック) を使用すると報告しました。また、CBT セラピストは、感情的に制御不能なクライアントに対して、関係パターンを調査する介入 (ダイナミック セラピストに関連するテクニック) を使用すると報告しました。これは、現実世界では、治療形態の違いが、EST 研究で示唆された違いほど明確ではないことを意味します。
効果的な心理療法
セリグマン (1995) は、心理療法の現実世界への影響という問題を単純な方法で考察しました。彼は実際の患者にアンケートを取り、さまざまな要因についての印象を尋ねました。これらの要因の 1 つは治療期間でした。患者は、短い治療よりも長い治療の方が効果的だと言いました。
セリグマンもすぐに同意するでしょうが、この種の研究も完全な答えではありません。しかし、このアプローチは、関連性があり意味のある研究を使用して心理療法を見る別の方法を提供します。
動的心理療法は、人全体とその問題のパターンを治療することを目的としています。特定の症状だけを研究すると、動的治療における重要な力が見落とされる可能性があります。動的概念と方法は、さまざまな種類の研究を通じて発見された研究証拠によって裏付けられています。
精神力動の概念と方法の証拠
転移。精神分析の主要概念である転移に関する証拠は、中核対立関係テーマ (CCRT) 法の研究を通じて蓄積されてきました (Luborsky & Crits-Christoph、1998 年、Luborsky & Luborsky、2006 年)。CCRT は転移の操作バージョンであり、心理療法のプロセスに関する研究で研究することができます。以下にいくつかの調査結果を示します。
同じ CCRT パターンが、さまざまな人々に関する患者の物語に見られます。セラピストと他の人の CCRT パターンの間には類似点があります。CCRT の解釈は、自己 (RS) と他者 (RO) の習慣的な反応を明らかにするときに治療に役立ちます。
無意識の心。神経科学の研究は、暗示的記憶と明示的記憶の研究を通じて、無意識のプロセスの概念に科学的裏付けを与えてきました。明示的記憶という用語は、情報の意識的な検索を指し、暗示的記憶は、心に浮かばないが行動を通じて示される記憶を指します (Westen、1999)。暗示的記憶は、新しい関係における行動を通じて示される転移パターンにリンクされた種類の記憶です。別の形式の記憶である連想記憶は、類似性によって物事のネットワークをリンクします。このプロセスは、セラピストが非論理的で感情的なリンクによって思考の流れをたどる場合など、無意識の意味への動的調査で追跡されるプロセスに似ています。
Schore は、初期の脳の発達における初期の関係の役割を研究しました。彼は、右半球の感情的理解の処理が言語的理解に先行することを指摘しています。ショアは、「言語発達段階以前に発達する右脳の暗黙の自己システムは、動的無意識の生物学的基質を表している」という仮説を立てています (ショア、2005、pp. 830-831)。
症状に意味を見出す。症状の意味は、症状とその文脈とのつながりを追跡する症状文脈法によって見出すことができます (Luborsky、1998 年、Luborsky と Luborsky、2006 年)。研究者は、心理療法の資料のうち心理的症状を含むサンプルと含まないサンプルを比較します。この方法により、3 つの注目すべき発見が得られました。
症状は無力感の後に現れます。
絶望感、コントロールの欠如、無力感は症状と関連しています。症状の文脈は、症状のない文脈とは大きく異なります。
現在における過去の役割。過去の人間関係の問題が現在まで続くという考えは、精神分析の基本です。愛着パターンの世代間伝達に関する愛着研究 (Main、Kaplan、Cassidy、1985 年) は、この仮説を検証しています。愛着研究者たちは、関係性の「内なる作業モデル」が愛着体験を通じて発達し、子どもの安心感や関係性における機能に影響を与えるというボウルビーの概念も検証しています。
短距離走者と長距離走者
短距離走者と長距離走者のどちらが優れているかを調べようとしたらどうなるでしょうか。各タイプのランナーを 1/4 マイル走った時点で停止させ、心拍数と距離を走った速さをテストします。勝者は本当に勝者になるのでしょうか、それとも単に研究設計に最も適合したランナーになるのでしょうか。心理療法の有効性を研究するには、実際の人々とその問題の複雑さと、治療形態間の自然な違いの両方を念頭に置く価値があります。長距離走者の場合と同様に、精神力動的療法のパフォーマンスは、時間の経過とともに測定するのが最善です。
研究によると、症状の緩和は、複数の「効果の高い」療法によって達成できる可能性があります。しかし、精神分析は症状の緩和だけを目的としているわけではありません。患者は、悩まされている症状のためにあらゆる形態の治療を受けますが、その症状から解放されるはずです。しかし、力動的心理療法は、別のものも提供します。それは、古いパターンにとらわれなくなった、変化した自己意識です。
多文化世界における心理療法
文化は私たちのすべての仮定に浸透しており、心理療法の理論を検討する際、理論家と患者の両方が文化の影響を受けていることを忘れがちです。言葉のない言語がないように、文化のない思考というものは存在しません。文化内であっても、存在する可能性のあるさまざまなサブカルチャーのため、文化の名前だけでは全体像を語れない場合があります。ある人の経験には、さまざまな文化や大陸にわたる複数の経験が含まれる場合があります。別の人の文化的物語は、同じ家族内の異なる信念と背景の混合である可能性があります。患者とセラピストが文化の断片やステレオタイプに基づいてお互いについて仮定を立てると、誤解の可能性が倍増します。
理解の探求はどのようにして行われるのでしょうか。患者と分析者は、どの点で意見が異なり、どの仮定を共有していないかさえわからない場合、どのようにして共通の旅を進むことができるのでしょうか。アルトマン（2009）は、文化を診察室における第3の力と呼び、分析者と患者がすでに2人組の心理学で働いている場合、人種、階級、文化の問題が関係性において第3の重要な要素を生み出すと主張しています。
精神分析の文化的前提
精神分析の初期の頃は、文化の違いの問題は重要視されていませんでした。それどころか、フロイトは「普遍的な人間」に当てはまる心理学を創り出そうとしました (Davidson, 1988)。彼自身の文化的前提が彼の理論を制限したのでしょうか? Rendon (1993) は次のように書いています。「精神分析は民族中心主義的でした。」フェミニスト作家たちは、この偏見に異議を唱えてきた（ベンジャミン、1988年、チョドロウ、1989年）。チョドロウ（1999年）は、文化や性別に関する個人的な信念が無意識の空想とともに主観的な経験にどのように影響するかを分析した。アルトマン（2009年）は、人種と階級が発達する自己にどのように影響するかを検討しながら、「黒人であること」や「白人であること」にしばしば帰せられる仮定に異議を唱えている。リアリー（1995年）は、人種と民族性はタブー視されることが多く、あまりにもしばしば未調査のままになっていると指摘している。
人類学者は、1918年に出版されたフロイトの『トーテムとタブー』の時代遅れの仮定を批判したが、それ以来、人類学と精神分析は相互に作用し合い、人類学者は、この偏見を批判してきた。人生史や自伝を詳しく調べ、精神分析医は非西洋人の性格構造の違いを研究する際に文化を考慮に入れます (Wittkower & Dubreuil, 1976)。
文化の違いと精神分析の概念に関する研究
20 世紀中期から後半にかけて、精神分析学者と人類学者の協力関係が生まれ、理論と視点が混ざり合うようになりました (Mead、1957)。既知の民族誌データをすべて集めた Human Relations Area Files (HRAF) のデータを活用して、心理人類学者 (Whiting & Child、1953、Whiting & Whiting、1975) は、文化を超えたフロイト理論を研究し、早期の社会化体験が人格の発達に与える影響を示しました。人類学者と精神分析学者の Herdt と Stoller (1990) は、ジェンダー アイデンティティとエロティシズムを異文化間で研究しました。
Tori と Bilmes (2002) は、この概念が西洋諸国にのみ関連しているかどうかを確認するために、タイの心理的防衛を研究しました。これらの研究者は、研究対象となったタイの人々が自我防衛メカニズムを利用しているという証拠を発見したが、米国と比較すると、タイで最も一般的な防衛手段には違いがあった。しかし、これらの違いにもかかわらず、基本的な概念は、異なる文化の人々が感情に対処する方法を理解する上で依然として有用であることが証明された。
非言語行動の違い
非言語行動の解釈の違いは、治療において誤解を招く可能性があります。米国のほとんどの人にとって、直接のアイコンタクトは一般的に誠実さとつながりを意味しますが、他の文化では意味が異なります。たとえば、アジア文化では、目をそらすことは、地位の高い人に対する敬意の表れである可能性があります (Galanti、2004)。同様に、精神分析におけるソファの使用や、自分の考えを話すことへの期待は、文化によって非常に異なる意味を持つ場合があります。文化の違いは、治療の基本構造に意味の層を追加します。
精神分析法と文化的意味
精神分析法の調査は、異なる文化の影響が患者と治療の両方に及ぼす影響、たとえば異文化への適応と転位の複雑な影響などを明らかにするために使用できます。「… 多元的な社会では、対立と症状は、文化的価値観における 2 世代または 3 世代の相違の産物であることが多い」(Davidson、1998、p. 88)。
異なる背景を持つ患者の治療に関する最近の著作では、患者の問題の中に喪失と転位の経験が隠れている可能性があること、およびそれを解決する価値が明らかにされています。
ある国から別の国への移住は、複雑で多面的な心理社会的プロセスであり、個人のアイデンティティに重大かつ永続的な影響を及ぼします。自分の国を離れることは、大きな喪失を伴います。慣れ親しんだ食べ物、地元の音楽、疑問の余地のない社会習慣、さらには自分の言語さえも諦めなければならないことがよくあります。新しい国では、味の変わった食べ物、新しい歌、異なる政治問題、なじみのない言語、知られていない祭り、知られざる英雄、精神的に得体の知れない歴史、視覚的になじみのない風景が提供されます。しかし、さまざまな喪失とともに、精神的な成長と変化の新たな機会が生まれます。(Akhtar、1995、p. 1051)
文化の違いは、分析医に、セラピーで探究する必要がある領域を知らせることがあります。
ケース例
このケース例は、治療の重要なセッションに古典的な精神分析アプローチを適用した例です。同じセッションでも、他の精神分析の視点を持つセラピストは多少異なる方法で対処します。いくつかの違いを明確にするために、ケースの説明に続いて、関係分析者の視点と CCRT の使用から得た視点を示します。
精神分析セッション
患者は中年のビジネスマンで、結婚生活は不和と口論が繰り返されていた。性的能力は弱く、早漏に悩まされることもあった。あるセッションの初めに、彼は長い休日の週末の後に治療に戻らなければならないことに不満を言い始めた。彼は「両親に会いに行くのは楽しくなかったけれど、治療に戻ったことが嬉しいかどうかはわからない。とにかく自由でいなければならない気がする」と言った。そして、彼は帰省について説明を続け、それが憂鬱だったと語った。彼の母親は相変わらず威圧的で、攻撃的で、操作的だった。彼は父親を気の毒に思った。少なくとも夏には、父親は庭に引きこもって花の手入れをすることができたものの、母親はタカのように彼を見守っていた。 「彼女は口が悪くて残酷な人です。父に会うたびに、父はどんどん小さくなっていくようです。もうすぐ父は消えて、何も残らなくなります。彼女は人に対してもそうします。いつも、彼女が私の上に浮かんでいて、今にも襲い掛かってきそうな気がします。彼女は私を妻と同じように威圧しています。」
患者は続けた。「今朝は激怒しました。車を取りに来たら、誰かが車を囲むように駐車していたのです。車を取り出すのに長い時間と労力がかかりました。とても不安で、首の後ろから汗が流れ落ちていました。
「都会に縛られているように感じます。開放的で新鮮な空気が必要です。足を伸ばしたいです。田舎に住んでいた家を手放してしまったことを後悔しています。この街から離れなければなりません。今、別の家を買う余裕は本当にありませんが、少なくとも家を探せば気分は良くなるでしょう。
「ビジネスがもっとうまくいけば、もっと簡単に動けるのに。9時から5時までオフィスに閉じ込められているような気分は嫌です。友人のボブは正しい考えを持っていました。早期退職の計画を立てたのです。今では、好きなように出入りできます。旅行もしますし、上司も、責任を問われる取締役会もありません。仕事は好きですが、あまりにも多くの制約を課しています。仕方ありません。私は野心家です。どうしたらいいでしょうか？」
この時点で、セラピストは、資料全体を通して、患者がさまざまな方法で、閉じ込められることを恐れ、閉じ込められているような感覚を抱いていることを説明していたという事実に患者の注意を促しました。患者はこう答えた。「時々閉所恐怖症の症状が出ます。症状は軽く、少し不安になるだけです。首の後ろが汗ばんできます。エレベーターが階間で止まったり、電車が駅間で立ち往生したりすると、それが起こります。どうやって脱出するか心配になります。」
患者が閉所恐怖症を患っているという事実は、分析で新たに発見された。分析医は、患者が分析に対して閉所恐怖症を感じていることに気づいた。分析医が課した分析状況の条件は、患者にとって窮屈に感じられた。さらに、分析医は、これらの考えが母親に脅され、支配されているという考えと結びついていることに気づいた。
患者は続けた。「Xさんと不倫を始めることについて、私も同じ気持ちです。彼女もそうしたいし、私もそうしたいと思うでしょう。関係を持つのは簡単です。関係を断つのが心配です。いったん不倫関係に陥ったら、どうやって抜け出せばいいのでしょうか？」
この資料では、患者は、閉鎖空間に閉じ込められることと、分析に閉じ込められること、そして女性との不倫に閉じ込められることを関連付けています。
患者は続けた。「私は本当に臆病者です。今まで関係を持ったり結婚したりできたのが不思議です。20代になるまで性交がなかったのも不思議ではありません。母はいつも私にこう言っていました。『女の子と関わるのは気をつけなさい。彼女たちはあなたを困らせるでしょう。彼女たちはあなたの金を狙ってくるでしょう。彼女たちとセックスをすると病気に感染するかもしれません。公衆トイレに行くときは気をつけなさい。感染症に感染するかもしれません』などなど。母は、すべてが危険なように言っていました。これで怪我をするかもしれないし、あれで怪我をするかもしれない。2匹の犬が性交しているのを見たときのことを思い出します。2匹はくっついて離れることができず、雄犬は痛みで悲鳴をあげていました。そのとき私が何歳だったかさえ覚えていません。たぶん5歳か6歳か7歳だったかもしれません。でも私は間違いなく子供で、怖かったのです。」
この時点で、分析医は、患者が閉ざされた空間に閉じ込められるという恐怖は、女性の体内にペニスを入れたら引っかかってしまう、抜けなくなる、失ってしまうかもしれないと想像する無意識の幻想の意識的な派生であると示唆している。この解釈を行う際に彼が使用した基準は、資料の連続的な配置、同一または類似のテーマの繰り返し、そしてさまざまな要素がデータを包括する 1 つの共通仮説、つまり女性の体内に入るとペニスが危険にさらされるという無意識の幻想に収斂していることである。この解釈の目的は、彼の母親と関係を持つという幼少期の無意識の幻想と、彼女の威圧的な性格から生じる、彼女の中に入ろうとすれば彼に襲い掛かってくるという付随する恐怖へと向かうことである。この場合、これらの願望には危険の脅威が伴っていた。つまり、女性の体の中にはライバルの父親の表象が潜んでいて、母親の体の囲いの中に入った小さな男の子やそのペニスを破壊するという幻想があった。
セラピストが、患者がこれらの無意識の幼少期の葛藤の持続的な影響に気づくのを手助けするにつれ、患者は自分の勃起不全の原因や、女性、特に妻との激しい関係、男性との個人的および職業的な交流の抑制について、ある程度の洞察を得ることになる。この患者にとって、分析医との決まった約束を守らなければならないこと、自分の車が他の2台の車の間に挟まれていること、当局に対して責任があること、エレベーターや電車に閉じ込められることはすべて、不安を引き起こす危険な状況として経験された。意識的には、彼は規則による制限や特定の空間への閉じ込めを経験していた。無意識的には、彼は自分のペニスが女性の体の中に閉じ込められていることを経験するという観点から考えていた。これが神経症のプロセスの本質です。幼少期の無意識の空想が持続することで、出来事の選択的かつ特異な解釈につながる精神状態が強制されます。
衝動理論と関係理論
このケースの分析者 (ジェイコブ・アーロウ) は、衝動理論のレンズを通して物事を見ています。彼は、患者の問題はエディプス葛藤の心理性的不安に起因していると考えています。患者の症状の背後には、抑圧された性的衝動と攻撃的衝動があります。これらの衝動に屈するのではなく、彼は葛藤を象徴的に表すために閉所恐怖症という症状を発症し、衝動の抑圧と表現を同時に可能にしています。この分析者は、患者の経験を解釈して以前は無意識だったものを意識化する客観的な観察者としての役割を認識しています。そうすることで、彼は「一人称モデル」内で作業し、患者が自分の問題を深く理解できるようにする洞察を提供します。
関係分析家は、同じ資料を現実と長年の関係パターンの交差点と見なすでしょう。彼女は、治療に対する患者の感情に時間を費やすことで、現在関係パターンが活性化された方法に応答を集中させる可能性が高くなります。たとえば、患者が週末の後に分析に戻りたくないと話したとき、彼女はその感情について尋ね、患者が彼女と一緒に経験していることに「懐中電灯を当てて」いたでしょう。彼女は、エディプス理論に従って解釈するのではなく、患者の初期の関係を探索する記憶として興味を持ち、患者の過去と現在の感情を理解するためにそれらを使用したでしょう。彼女は、患者の初期の経験で何がイライラさせられたのかに共感することで、患者の初期の世界を「感じ取ろうと」したでしょう。
彼女は、参加者であると同時に観察者でもある2人モデルで作業します。彼女の焦点は、患者の過去と現在の関係にあります。
CCRT のレンズを通して見る
CCRT のレンズを通してセッションを見ると、領域の収束が明らかになります。患者は、母親、仕事、分析医、妻との関係において同じテーマを述べています。この収束により、患者と分析医がパターンを見るのに良いタイミングとなります。テーマがセッション自体に反映されているという事実は、分析医に対する患者の感情をさらに探究する必要があることを意味します。セッションをそのように考えると、治療する分析医にとってそうであったように、セッションは極めて重要なセッションであるように見えます。しかし、極めて重要なように見えるのは、エディプス的素材ではなく、CCRT パターンの収束です。
この患者が伝える CCRT パターンは次のようになります。
W: (暗示) 自由で独立すること
RO: 支配的、閉じ込める
RS: 怒る、不安になる、無力になる
母親を支配的であると患者が認識していることは、彼の葛藤パターンの重要な原動力のようです。患者の症状であるインポテンスと閉所恐怖症は、どちらも CCRT パターンの表れであるように思われます。患者のインポテンスは、他者 (女性) を支配的であると認識していることと関連しているようで、患者自身の反応は怒りと閉じ込められていると感じることです。患者の閉所恐怖症も、閉じ込められることへの恐怖を伴う症状であるため、象徴的に CCRT パターンに関連しているように思われます。症状-文脈法は、感情、思考、それに先立つ出来事など、症状の文脈を判断するために使用できます。
この精神分析セッションのテーマをたどったとき、この患者にとって、分析医との決まった約束を守らなければならないこと、車が他の 2 台の車の間に挟まれていること、当局に対して責任があること、エレベーターや電車に閉じ込められることはすべて、不安を引き起こす危険な状況として経験されていたことに私たちは気づきました。古典的分析や関係分析のレンズを通して見るか、CCRT を通して見るかに関わらず、転移のパターンがプロセスの鍵となります。さまざまな技法では、患者がその影響に折り合いをつけるのを助けるために、さまざまな言語とアプローチを使用します。
要約
精神分析は、論理の法則に従わない人間の行動を説明し、治療する方法として始まりました。なぜ人々は、原因がはっきりしない身体的症状を伴う精神的苦痛の状態にとどまるのでしょうか。当時ヒステリーと呼ばれていた患者に催眠術を初期に使用したことから、フロイトは精神的苦痛の症状を治療する方法を開発し始めました。彼の理論と技術は、臨床経験とともに進化しました。心理療法は、記憶を取り戻して健康を取り戻すほど単純ではないことが多いことに気づいたフロイトは、患者の抵抗に気づき、それを探求し始めました。そこから、防衛理論と症状の原因としての内なる葛藤の理論が発展しました。彼は、無意識の心が初期の関係パターン、つまり転移の保持者であると仮定しました。
フロイト以来、精神分析の考え方と治療法はさまざまな形で進化し続けています。彼の初期の発見から 1 世紀が経ち、それらは交互に異議を唱えられ、追随され、拒絶され、拡張されてきました。古典的な精神分析の伝統はフロイトの当初の考え方に最も近いままですが、他の理論家や実践家は焦点と手法を変えてきました。これには自我心理学者、自己心理学者、対象関係学派、現在の対人関係分析家や関係分析家が含まれます。精神分析の概念は、臨床研究、その内部の仕組みに運用上の地位を与える方法、特に CCRT と症状文脈法を通じて評価されてきました。
精神力動的治療は、治療関係と探索的作業という 2 つの基本的な治療要素を利用します。さまざまな治療形態が精神分析の中核から発展してきました。それらには、精神分析と力動的精神療法の両方の形態が含まれます。これには、力動的アプローチで治療できる患者の範囲を広げる支持的表現的 (SE) 精神療法が含まれます。すべての治療法において中心となるのは、古い人間関係のパターンが現在の人間関係のシステムを「混乱させる」力を持っていること、そして自己の無意識的な側面が症状の形で現れる力を持っていることに対する、基本的な精神力学的信念です。
心理学の歴史におけるフロイトの重要な貢献の 1 つは、人間には表面的なもの以上のものがあり、自分自身に対してさえも、自分自身について何かを隠すことができるという洞察でした。これは 1 世紀前と同じように、今日でも真実です。精神力動的治療は、患者が自分の行動を理解し、より明確な個人的な道筋を築く方法を提供し続けています。精神分析の考え方は、新しいアイデアや臨床研究に取り組むことで進化し続けています。しかし、おそらく最も重要なのは、その起源のきっかけとなった源泉、つまり患者によって豊かになっていることです。
